Bol Of Sanil Pamm 93(l), 1982
Actualidades
La información disponible acerca de la
situación actual de los programas de con-
trol de la tuberculosis en la Región se ha
tomado de dos evaluaciones previas reali-
zadas por la Organización Panamericana
de la Salud, en 1973 y 1978 en América
Latina, y de un cuestionario que se envió
a todos los países de la Región en 1981. América Latina, con un 60% de la pobla-
ción total de la Región, notifica el 87%
de los casos nuevos y el 93% de los falleci- mientos por tuberculosis.
Todos los países de la Región han
adoptado la integración de las actividades
antituberculosas en los servicios generales
de salud de acuerdo con la estrategia re- comendada desde el comienzo del decenio de 1960 a 1970. En 1972, la Tercera
Reunión Especial de Ministros de Salud
de las Américas recomendó como objetivo
para el decenio la reducción de la morta-
lidad por tuberculosis en un 50 a 65%
mediante la combinación de la vacuna
BCG administrada a niños de menos de
15 años de edad, la detección de casos y el
tratamiento especializado de los pacientes
que recurrieran a los servicios generales
de salud. Los objetivos eran un 80% de
cobertura con BCG del grupo de 0 a 15
años de edad, la baciloscopia directa del
60 al 75% de los pacientes que consulta-
ran en los ambulatorios por síntomas res-
’ Organización Mundial de la Salud, Weekly Epidemblogicnl
Record, Vol. 57, No. 5, 1982.
piratorios que durasen más de cuatro se-
manas y el tratamiento, sobre todo ambu-
latorio, de todos los casos de tuberculosis
observados; actividades todas ellas in-
tegradas en los servicios generales de sa- lud.
Integración de las actividades de
control de la tuberculosis
La estructura del programa varía según el sistema de salud y la extensión del país.
En general, se distinguen tres niveles: un
equipo para la gestión administrativa de
la campaña en escala nacional, equipos
regionales, que en los países pequeños
suelen ser responsables de varios progra- mas, y el personal periférico de salud, que
se encarga de todas las actividades,
comprendidas las antituberculosas. Los
equipos administrativos pueden tener ca-
rácter ejecutivo 0 asesor, pero en la prác-
tica se ocupan de la dirección técnica y
operativa, la supervisión y la evaluación.
La red de laboratorios de salud compren-
de servicios de bacteriología para el
control de la tuberculosis, con uno o va-
rios laboratorios más completos que
puedan realizar cultivos y pruebas de sen-
sibilidad, y encargarse de la inspección de
la calidad de la baciloscopia en los servi-
cios periféricos.
El grado de integración de las activida-
des de control de la tuberculosis con las
actividades de los servicios generales de
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
EN LA REGION DE LAS AMERICAS’
CUADRO 1 -Proporción de servicios generales de salud con actividades antituberculosas integra. das, AMO, 1973,1978 y 1980.
AñO 1973 1978 1980
Número de palses 14a lSb 18’ Número de servicios de salud 16 534 22 953 23 888
% Yo %
Vacunach con BCG so,1 43,8 49,7
Detección de casos (bacilos-
copia y toma de esputos) 35.0 45,9 61,8 Examen microscópico para la
tuberculosis 14.0 14,2 16;9
Tratamiento antituberculoso 372 43,o 67,l a Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia. Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Haití. Honduras. MMco. Panamá, Paraguay. Re- pública Dominicana y Venezuela.
b Bolivia, Brasil, Colombia, Cacta Rica. Cuba. El Salvador. Guatemala, Honduras. México. Panamá, Paraguay, República Domioicana y Venezuela.
’ Argentina, Barbadas. Bolivia. Brasil, Colombia, Cuba. Chile, Ecuador, El Salvador, HaitI, Honduras, Mhico, Nicaragua, Pa- nam8, Paraguay. PerIi, urqllay y Venezuela.
salud varía asimismo de unos países a
otros, pero en conjunto progresa de forma
satisfactoria (cuadro 1). Sin embargo, se
han realizado menos esfuerzos en lo refe- rente a la inspección de la calidad del tra-
bajo mediante la supervisión y la eva-
luación. En la mitad aproximadamente
de los países se han establecido objetivos precisos para todos los servicios periféri- cos. En Estados Unidos de América y Ca- nadá, es decir en dos países dotados de re-
cursos considerables y con un problema
de menor magnitud, las recomendaciones
de las autoridades nacionales de salud y
de las asociaciones de tisiólogos son favo- rables a la integración.
Entre los principales obstáculos que se
oponen a la integración, casi las dos terce-
ras partes de los países mencionan la insu-
ficiencia de recursos para la supervisión,
la escasa capacitación del personal o la
inestabilidad de éste en el empleo. Otros
obstáculos, como la resistencia del perso- nal especializado y general de los servicios
de salud, y la irregularidad de los sumi-
nistros, aunque persisten en algunos
países, han disminuido en estos últimos
años (cuadro 2). La participación de los
países en el Fondo Rotatorio del Progra-
ma Ampliado de Inmunización ha facili-
tado la solución de los problemas finan-
cieros, y de importación y distribución de
la vacuna BCG, mientras que la inclusión
de esta vacunación en ese Programa ha
permitido aumentar la cobertura.
Detección de casos
En las recomendaciones regionales pa-
ra la detección de casos se insiste sobre to- do en la solicitud sistemática de muestras de esputo de todos los pacientes que acu- dan a los servicios generales de salud con
síntomas respiratorios. Esta recomenda-
ción ha sido aceptada por la mayor parte de los países, pero su puesta en práctica (cálculo del número de personas que hay que examinar y de los casos por descubrir en cada servicio de salud) ha progresado
lentamente durante el decenio.
Algunos países han comunicado estu-
dios acerca de la proporción de adultos
con síntomas respiratorios que asisten a
los servicios generales de salud y de la pre-
valencia de la tuberculosis pulmonar con-
CUADRO P-Proporción de países que comuni- can los problemas que se especifican para la in- tegración de las actividades antituberculosas de los servicios generales de salud, AMRO, 1973 y 1978.
1973 1978
(20 países) (17 países)
% %
Resistencia del personal
especializado 65 24
Resistencia del personal de los
servicios generales de salud 60 35 Insuficiencia de la formaciõn
o cambios frecuentes
del personal 60 59
Irregularidad en el
abastecimiento 50 35
Insuficiencia de recursos para
ACTUALIDADES 85
CUADRO 3-Proporción de pacientes con síntomas respirato- rios entre los adultos que acuden a consulta a los servicios gene- rales de salud, y prevalencia de la tuberculosis en este grupo, AMRO.
Pacientes Prevalencia con síntomas de la
PalS Lugar respiratorios tuberculosis
% %
Argentina Santa Fe 12,5 -
Colombia Risaralda 12,6 33
Costa Rica San José - 1,4
Guatemala Todo el pais 5.3 83
Honduras Todo el país 5.0 10,5
Mkico Estados donde la mortalidad por tuberculosis es
10 “‘.... 4,O 38
10-19.9 ~/0000
6.0 4,O
20 o~o.o. 7,O 5.0
Perú Lima 10.0 690
Tacna 11.0 6.0
Uwv7 Colonia, Mercedes,
Rocha 10-12 -
Venezuela Un estado 63 2.2
fumada por la baciloscopia en ese grupo.
Se ha encontrado que la proporción de
pacientes sintomáticos varía entre el 5 y el
12%, y que entre ellos del 1 al 10% resul- tan positivos (cuadro 3). Sin embargo, tal
como se realiza el programa, estas activi-
dades de detección de casos aún son poco
satisfactorias, si bien van mejorándose
continuamente. La proporción de casos
descubiertos por los servicios generales de
salud ha aumentado del 20y0 en 1972 al
61 y0 en estos últimos años (cuadro 4). Por
consiguiente, la proporción de casos bac-
teriológicamente confirmados ha ascendi-
do a casi el 80’% de todos los casos re-
gistrados, y los diagnosticados sólo por la
imagen radiológica ha descendido a me-
nos del 20%.
La distribución de los casos notificados
de tuberculosis por edades (cuadro 5) in-
dica que la proporción en el grupo de me-
nos de 15 años de edad ha disminuido li-
geramente al tiempo que aumentaba en
CUADRO 4-Dlstribuclán de casos notlflcados según los tipos de servlclos de salud que realizan el diagnbstlco, Amhica Latina, 1973 y 1979.
1972-1973 1977.1978 Número de países
Número de casos notificados por:
clínicas antituberculosas hospitales de tisiología o de
neumologia servicios generales otros servicios
14 12
110 346 41 280 57.1% 29.8%
21.0% M’%
20.3% 613%
1.6% 2.9%
CUADRO I-Distribución de casos de tubercu. losis pulmonar notificados por grupos de edad en las Américas.
1972-1973 1977-1978 1978-1980
Número de países 13 10 18
Número de casos 108 248 79 562 94 666 De O-14 años de edad 13.6% 10.7% 10.0% De 15 años y mis 63.4% 85.8% 85.4%
una tercera parte la proporción de adul- tos. Este fenómeno puede deberse a la in-
tensificación de las actividades de detec-
ción de casos en los adultos o a que se re- alizan registros más completos (ha dismi-
nuido en gran medida la proporción de
casos de edad “desconocida”), pero tam-
bién podría corresponder a una verdade-
ra reducción de la incidencia entre los
grupos de menor edad.
Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis ha
cambiado considerablemente en estos úl-
timos anos. En varios países se ha adopta-
do la quimioterapia breve para la totali-
dad o para una parte de los casos; de ma-
nera gradual se va reconociendo la utili-
dad y viabilidad del tratamiento plena-
mente vigilado, y la hospitalización ha
disminuido mucho, si bien en numerosos
países aún es excesivo el número de camas reservado a los tuberculosos.
En la mitad por lo menos de los países
de América Latina los medicamentos más
utilizados en el tratamiento de la tubercu-
losis son la estreptomicina, la isoniazida y
la tioacetazona, administrados todos ellos
durante la fase de tratamiento intensivo
de dos meses de duración, y dos de ellos
durante la fase de mantenimiento, de 10
meses. A continuación vienen el etambu-
tol y la rifampicina, pero no se puede cal-
cular cuál es la proporción de pacientes
tratados por médicos particulares (autori-
zados con frecuencia por sistemas de segu-
ridad social que son independientes del
Ministerio de Salud) que no siguen las
normas recomendadas.
Según los datos proporcionados por 13
países de la Región, el número de camas de hospital destinadas a la tuberculosis ha pasado de 26 888, en 1973, a 17 340, en 1978. En la mayor parte de los casos, esas
camas siguen perteneciendo a institu-
ciones especializadas. Sin embargo,
de necesidad los hospitales generales
pueden disponer de camas para pacientes
tuberculosos aunque no estén exclusiva-
mente reservadas para ellos.
Vacunación con BCG
Recientemente se ha incorporado la va-
cuna BCG al Programa Ampliado de In-
munización, de forma que a la cobertura
que ya se ha conseguido entre los recién nacidos se ha añadido la que se ha logra- do en niños de dos a seis meses de edad. En 1977-19’78, 14 países de América Latina que reunían unos 9 750 000 naci-
mientos de niños vivos comunicaron tres
millones de vacunaciones con BCG entre
recién nacidos, lo que supone una cober-
tura del 30% aproximadamente. La pro-
porción era del 21y0 en una encuesta re- alizada en 1972.
En 1980, un estudio realizado por el
Programa Ampliado de Inmunización en
18 países de América Latina reveló que la
cobertura de BCG en los niños de menos
de un año de edad era del 50 al 74% en cinco países y superior al 75% en cuatro más.
En muchos países, la vacunación 0 la
revacunación con BCG se practica tam-
bién cuando los niños ingresan en la es-
cuela y cuando terminan su escolaridad.
La meta general es vacunar a más del
80% de los niños de 0 a 14 años. En el momento actual, es difícil calcular a qué parte de ese grupo alcanza la cobertura
en la totalidad de la Región.
Capacitación
Todos los años la Región ofrece cursos
internacionales de formación en epide-
miología y control de la tuberculosis en
cinco países (Argentina, Brasil, Cuba,
Chile y México), y un curso regional sobre
bacteriología en CEPANZQ, Ramos
ACTUALIDADES 87
cuentan con el apoyo de consultores y be- cas OPS/OMS.
Cada año se capacita a más de 250 pro- fesionales. Además, en los países se im-
parten periódicamente cursos y semina-
rios sobre tuberculosis adaptados a las ne-
cesidades del personal y a los resultados
de la evaluación del programa.
Supervisión y evaluación
Tres países han señalado que en 1978
no pudieron proporcionar ninguna super-
visión para el programa antituberculoso,
nueve países facilitaron la supervisión
prevista y en otros cinco países la supervi-
sión se realizaba teniendo en cuenta las
condiciones de cada caso y sin una pro-
gramación previa.
Por lo general, la evaluación del pro-
grama se realiza en seminarios nacionales o regionales, y en ciertos países se publica
un informe anual. Sin embargo, la cali-
dad de la evaluación varía de unos países
a otros y no existe ninguna norma re-
gional generalmente aceptada.
Investigaciones
El tema prioritario de investigación pa-
rece ser la quimioterapia de breve dura-
ción. Algunos trabajos se han ocupado de
la tuberculina y sus derivados, y varios
países estudian la prevalencia de la infec-
ción entre los niños. Sólo en Estados Uni-
dos de América se realizan investigaciones
básicas. Recientemente se han iniciado
encuestas sobre protección de los niños
por la vacuna con BCG mediante estudios de contactos y estudios de casos y testigos.
Resumen y conclusiones
En resumen, la integración de las acti-
vidades antituberculosas en la Región de
las Américas progresa satisfactoriamente
y parece haber facilitado aumentos de la
cobertura y de los diagnósticos bacterioló-
gicos y una disminución de los tratamien-
tos hospitalarios. La duración del trata-
miento de la tuberculosis se ha reducido
gracias a la obtención de medicamentos
nuevos y más potentes. El tratamiento ba-
jo vigilancia intermitente ha resultado po-
sible y útil para vigilar las tomas de medi- camentos y reducir el costo de los trata- mientos de breve duración.
En el momento actual los principales
defectos de los programas parecen ser el
abandono del tratamiento por parte dei
enfermo y la pérdida del contacto de éste con los servicios de salud, la capacitación
del personal periférico de los servicios ge-
nerales y la supervisión. Probablemente la
estrategia más indicada para el futuro in-
mediato será el fortalecimiento de las
estructuras administrativas para mejor
supervisar y evaluar el programa, y para
la capacitación y apoyo del personal de
los servicios generales de salud.
NUEVA BALANZA PARA PESAR BEBES’
El aparato AHRTAG9 para pesar re- parteras de la comunidad, las enfermeras
cién nacidos, construido para ayudar a las de salud pública, el personal auxiliar de
salud de la comunidad y los nutricionis-
--
’ Traducido de: CAJAiVUS. Vol. 15, No. 1, 1982.
tas, consiste en una balanza tubular de
’ AHRTAG: Approptiate Health Resourcer and Technologies muelle, fabricada con plástico duro en
