INTERACOES ENTRE INFEC@O
INTESTINAL E
DISTÚRBIOS DO ESTADO NUTRITIVO’
Italo Suassuna’ e Ivone Rocco Suassuna3
Neste estuclo da relacâ;o entre infeccões intestinais e a des- nutricão, analisam-se trbs possibilidades: a) que a des- nutri@o torna o inclivlduo mais susceptbel às doses usuais de agentes patogênicos entéricos ou mesmo às de baixa pato- genicidade; b) que ao contrário, 6 o processo da infeccão intestinal que eontribui conside&velmente para a des- nutricão; e c) que, se a infec&ío intestinal coincide apenas por acaso com a
fecciosa em paciente.
A dificuldade com que nos deparamos ao discutir êste tema, é bem salientada pela consideracao, de um lado, dos aspectos da desnutricão, sobretudo infantil-no dizer de Hughes (1964), o maior problema pediátrico do nosso século-e do outro, das infec@es entéricas, campo sobre o qual a literatura existente é notável pela diversidade de descobertas e conclusões (Hardy e Watt, 1944), a par de que pouco progresso tem havido na defini@o das relacões entre microrganismos parasitos e hospedeiros.
Tratando-se de diarréias, está implicita a importância avassaladora dos processos in- fantis e, nesse particular, a enorme gama de possibilidades etiológicas que foram anali- sadas em outra oportunidade (Góes, Suassuna e Suassuna, 1957) impóe que seja circunscrito e definido o campo a ser discu- tido. Surge assim como primeiro aspecto a ser considerado, a causa infecciosa das diar-
~Extensão de tema relatado no “Seminário sabre Problemas da Nutricáo em Medicina Tropical”, Pri- meiro Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Juiz de Fora, Minas Gerais, 1964.
2 Da Cátedra de Microbiologia e Imunologia da Fa- culdade de Ci&noias Médicas, Universidade do Estado da Guanabara, e Instituto de Microbiologia, Universi- dade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
* Do Instituto de Microbiologia, Universidade Fede- ral do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
desnutri@o, se hd um aumento da a@o in- conseqüência do estado de subnutr@o do
réias infantis e, em seguida, a influência direta ou indireta dos distúrbios de nutricão em quadros infecciosos que são clhricamente traduzidos por diarréia.
Etiologia infecciosa das diarréias
Do ponto de vista histórico, a nocão de “êrro dietético” dominou durante alguns anos o pensamento médico, influenciando nesse sentido a própria atividade da saúde pública no combate às diarréias (Penido, 1959). A admissão de fatôres nutricionais associados a conceitos etiológicos sobre a origem das diarréias deu origem ao uso e difusão de expressões tais como “distúrbios do intercambio nutritivo”, “dispepsia”, dis- túrbios gastroenterotróficos”, “toxicose”, etc., muitas delas ainda torrentes na linguagem médica, sobretudo na América Latina.
A ênfase sobre a pesquisa de uma causa determinada para a infeccão, principalmente nas pesquisas de autores americanos (Hardy e Watt, 1944)’ apontou de infcio a responsa- bilidade do gênero Xhigella. Essas descober- tas foram, em seguida, ampliadas com a demonstracáo do papel desempenhado por Salmonella, gratas sobretudo aos trabalhos
Suassuna e Suassuna .
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NUTRICIONAIS
505de pesquisadores uruguaios (Hormaeche et al., 1943, 1947). 0 estudo dos tipos entero- patogênicos de Escherichia col2 foi iniciado por autores inglêses (Bray, 1945; Bray e Beavan, 1948; Giles e Sangster, 1948; Giles, Sangster e Smith, 1949; Smith, 1955). Cumpre, entretanto, mencionar sôbre o assunto os trabalhos pioneiros de Varela, Aguirre e Carrillo (1946) e Varela e Olarte (1953), no México; e de Assis (1939a, 1939b, 1948), no Brasil.
A responsabilidade dos agentes acima ci- tados, flagrante em vários surtos epidêmi- cos e em certos ambientes, nem sempre pôde ser comprovada em outras situacões ou fases epidemiológicas diversas. Em alguns casos chegou-se à conclusão de que náo há con- ceitos que, do ponto de vista etiológico, possam ser indiscriminadamente aplicados ao problema das diarréias (Hardy, 1954), o que, também do ponto de vista epidemio- lógico, parece inteiramente aceitável.
Nos países em processo de desenvolvi- memo, a desnutricáo tem sido considerada fator capaz de modificar a etiopatogenia das diarréias infecciosas. 0 papel do fator des- nutricáo pode ser simplesmente atribuido às influências negativas-do ponto de vista do hospedeiro-que a debilidade orgânica geral exerceria sôbre o desenvolvimento da infeccáo. Essa idéia parece confirmar-se sobretudo no que diz respeito %s salmo- neloses, recentemente reexaminadas, por varios autores (Bennett, Jr. e Hook, 1959; Black, Kunz e Swartz, 1960; Hook, 1961; Heineman et aZ., 1964; Cohen et al., 1964). Inversamente, mas comprovando essa idéia, ainda nos casos de salmonelose, a ocorrência de infecpáo sem doenca parece relativamente frequente em amostras gerais de popula@o
(Monteverde e de Simone, 1949; Altmann e Gerichter, 1962; Richardson e Bokken- heuser, 1963.; Moore, Cruz e Pérez, 1964). Fato idêntico é assinalado também com tipos enteropatogênicos de E. coli (Stoppel- man e van der Plaats, 1955; Brokman, 1959), e até mesmo com Shigella (Moore et al., 1964).
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diarréias agudas; como é sabido, porém, náo é comum a associacáo dêsses agentes com os característicos distúrbios diarréicos agudos infantis. A propria Entamoeba histolytica náo parece desempenhar papel preponderante nesses casos, e tornou-se corriqueira a ob- servacáo de incidências muito altas de en- tero-parasitoses sem o aparecimento de diarréia (Higgins, Floyd e Kader, 1955; Pessoa, 1957,1959; Pierce et al., 1962; Moore e Cruz, 1963). Relativamente aos vírus, ad- mite-se ser ainda discutível sua importância (Yankauer e Ordway, 1964). Dados obtidos em varias áreas geográficas negam, de fato, a participacáo dos virus em diarréias agudas (Yow e Melnick, 1963; VOros, et al., 1964; Prakash et al., 1963; Roux et al., 1963; Mal- herbe, Roux e Kahn, 1963; Kahn et al.,
1963). Ainda com relacáo aos vírus, cumpre acrescentar que mesmo em se aceitando sua participa@0 como agente de diarréias agudas, uma percentagem considerável de casos permanece sem etiologia conhecida (Sabin, 1963). Alguns estudos sôbre a etio- logia das diarréias, em que bactérias, vírus, helmintos e protozoários foram igualmente considerados como agentes prováveis, reve- lam que pelo menos um quinto dos casos permanece de etiologia ignorada (Young et a&., 1962; Guardiola-Rotger et al., 1965; Ramos-Alvares e Olarte, 1964; Dammin, 1964).
Ao contrbio da escassez de descobertas de agentes específicos de entero-ihfeccáo em distfirbios diarréicos agudos esporádicos da infância, vem aumentando o número de in- formes sôbre infeccões respiratórias associa- das à diarréia, em populacóes infantis que apresentam sinais de carência nutritiva (Pretorius, Davel e Coetzee, 1956; Truswell, 1957; Moore e Cruz, 1963), ou mesmo em criancas em estado mais satisfatório de nutricáo (Higgins et al., 1955). Em muitos dêsses casos a diarréia parece benigna, e é possfvel que faca parte do cortejo sinto- mático da infecpáo respiratória, como se verifica em alguns relatos associados com agentes virais específicos (Makover, Skurska
e Sikorska-Mroziewcz, 1957; Lippi et al., 1964; Duncan e Hutchinson, 1961; Zakstels- kaya, Tyan-Mao e Feklisova, 1964). A consideracáo dêsses casos talvez imponha a diierenciacáo dos quadros diarréicos associa- dos a processos respiratórios, excluindo-se dos quadros puramente entéricos, ao mesmo tempo que levam, provàvelmente, a uma nova interpreta@0 de muitos dos casos referidos como “diarréia parenteral”, que subsistem em bases táo precárias (Brewis, 1956; Suassuna e Suassuna, 1960).
A experimenta@o em animais
Suassuna e Suassuna .
INFECCAO
INTESTINAL E DISTÚRBIOS
NUTRICIONAIS
507viajantes”, cuja mecanismo etiopatogênico permanece um enigma (Varela et aì., 1959; Bloss, 1964; Kean, 1963). Por outro lado, Schneider (1956) e Schneider e Zinder (1956) declaram que a influência de algumas dietas deficientes sobre a resistência às infeccóes só pode ser demonstrada quando entram em jogo populacóes heterogêneas de agentes agressores. Significativamente, no desen- volvimento de estados de desnutri@o em animais de laboratório, pode náo haver relacáo entre resistência (ou susceptibili- dade) a uma infeccáo e o crescimento resul- tante de dietas empregadas (Schneider e Webster, 1945). Todavía, a queda de peso provocada em camundongos pela adminis-
tracáo de endotoxina da flora entérica Gram-negativa será dificihnente recuperada com uma dieta deficiente em determinados ácidos aminados (Dubos, Costello e Schaed- ler, 1965).
Experiencias sôbre as interrela@es entre estado nutritivo e infec@es, quando levadas a efeito com animais, parecem náo permitir o estabelecimento de urna regra aplicável a todos os casos. Após ampla revisáo da litera- tura sobre o assunto, Scrimshaw, Taylor e Gordon (1959) condensam as informacóes disponíveis declarando que, a julgar pela mortalidade, há, em geral, sinergia entre infeccóes bacterianas ou parasitárias e es- tados de deficiência nutritiva, parecendo haver antagonismo quando sáo consideradas as infeccóes virais. Nao havendo explicacóes para a diferenca entre bacterias e vírus nesse particular, cumpre salientar as obser- vacóes experimentais de Hodges et al. (1962) com o homem, demonstrando que em certas carências de vitaminas a resposta em anticorpos correspondentes a antígenos de Salmonella typhi e toxina tetânica foi seriamente comprometida, ao passo que se pode considerar normal a resposta em anti- corpas correspondentes ao vírus pólio.
Observacões relativas ao homem
No homem sáo ainda menos claras as relacóes que se pode estabelecer entre estado
nutritivo e infeccóes entéricas. A impossi- bilidade da experimenta@0 faz com que apenas evidencias indiretas, colhidas na maioria dos casos pela observa@0 clínica, possam ser acumuladas. As observacóes resultantes da cruel experiência com pri- sioneiros de guerra, em campos de concen- trasgo, se tomadas para o julgamento de casos que ocorrem em populacóes infantis em estado de carência, apresentam a des- vantagem de haver sido, aquela experiencia, levada a efeito com adultos. Se bem que nos danos causados por uma reducáo con- siderável e constante das racóes alimentares, nao haja nada que seja ligado à idade, senão a rapidez da decomposicáo corpórea (Kerpel-Fronius, 1960), deve-se tomar em consideracáo outras influências superve- nientes à desnutricáo, tais como os fatôres emocionais, mais acentuados nos adultos e, no caso dos campos de prisioneiros, a quebra total das condipóes normais de higiene e o desgaste físico do trabalho forcado (David- son, Wilcke e Reiner, 1946).
Em casos de disturbios entéricos relacio- nados aos estados de carência nutritiva caberiam, a nosso ver, as seguintes in- dagacóes :
a) Se os estados de desnutricáo sáo capazes de abaixar a dose infectante do microrganismo patogênico (Hook, 1961), propiciando assim o aparecimento da do- enca. Esse aspecto traduzir-se-ia provàvel- mente pelo aumento da freqüência de in- feccóes cllnicamente evidentes, ou seja, pelo aumento da razáo dos casos clínicos para os portadores assintomáticos.
b) Se, pelo contrário, é a entero-infeccáo que costuma preceder os estados de carência, constituindo assim um dos seus fatares condicionantes de maior relêvo.
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mortalidade em conseqiiência de suas acões sinérgicas.
Para o exame de tais aspectos, convém destacar que urna das poucas observacões que se vêm firmando em bases suficiente- mente sólidas, é a de que um dos mais graves estados de desnutricão-a síndrome pluri- carencia1 hidropigênica, síndrome pluri- carencia1 infantil ou “kwashiorkor”-surge em geral coincidente com as diarréias agudas de infancia, isto é, nos mesmos grupos etários das populacões infantis estudadas. Variando de uma regiáo para outra, no que respeita à idade em que se manifestarn, ambos os distúrbios costumam ocorrer dentro dos poucos meses que se seguem ao abandono da amamentacáo (Béhar, Ascoli e Scrimshaw, 1958; Scrimshaw et al., 1962). Sem discutir os numerosos mecanismos de protecão eventualmente derivados do uso do leite materno, essa coincidência levou a que fôsse conceituada e definida urna “diarréia do desmame”, no capítulo geral das doencas diarreicas agudas infantis (Bruch et al., 1963; Gordon, Chitkara e Wyon, 1963 ; Gordon, 196413).
Condicionamento dos distúrbios diarréicos pela desnutrí$o
A possibilidade de que a carência nutri- tiva facilite o aparecimento da diarréia infecciosa é, como se sabe, urna velha idéia, que parece apoiar-se em dados como os de Costa, Costa e Brooking (1957), no Rio de Janeiro, que se referem a casos positivos para Xalmonella e Xhigella, com x dos mes- mos correspondentes a criancas nltidamente hipotrófiadas, e os de Carvalho et al. (1958), em Sáo Paulo, ServiGo de Pronto Socorro, que apresentam como raridade a crianca não distrófica, em 993 casos de dispepsia ou toxicose. Por outro lado, a diarréia é Uula constante no quadro chnico do “kwashior- kor” (Carvalho, 1947; Carvalho e Potsch, 1948 ; Hardy, 1959 ; Bowie, Brinkman e Hausen, 1963; Marques e Balassiano, 1966). Na Africa do Sul, Moodie (1961) assinala 73 por cento de casos de diarréia em criancas
que apresentavam a sfndrome pluricarencial, contra apenas 15 por cento de casos em criancas sem essa síndrome. Demonstra-se, por outro lado, a deficiência de formapáo de anticorpos, ou de outros fatôres sericos de defesa contra as infeccões, no “kwashiorkor” e em outros estados de carência experimen- tal (Olarte, Cravioto e Campos, 1956; Bu- diansky e Silva, 1957; Formal et al., 1959; H-ges et aZ., 1962; Axehod, 1963).
E curioso, no entanto, que náo se observe aumento de freqüência dos agentes entero- patogênicos habituais na diarréia que acom- panha o “kwashiorkor”. Na Africa do Sul, Coetzee e Pretorius (1956) encontraram mais
patogênicos intestinais em grupos usados como contrôle, do que na síndrome pluri- carencia1 bidropigênica. Carvalho (1947) e Carvalho e Potsch (1948), no Rio de Janeiro, embora se refiram à freqüência de diarréia com muco, pús e sangue nesses estados de pluricarência, só muito raramente encon- traram Xalmoneíla ou Xhigella, sendo ai% mesmo baixa a ocorrência de enteroparasitos para a área considerada. Moore e Cruz (1963) > em Costa Rica, não observaram relacáo entre a natureza clínica dos casos de diarréia, a hospitaliia@o e a mortalidade, quando confrontados com os diferentes graus de deficiência nutritiva, em determinada populacáo infantil estudada. Sòmente quando o deficit ponderal atingiu a mais de 25 por cento do pêso teórico, houve um aumento das hospitaliiacóes e casos fatais, sem aumento aparente da freqüência de diarréias. Há outros dados como os de Pretorius, Davel e Coetzee (1956) na Africa, Scrimshaw et al. (1956), na América Central, e Woiski et ab. (1963), no Brasil, que con- Firmam a baixa incidência de enterobac- térias patogênicas em estados graves de desnutricão. A soma dos dados disponfveis
levou Ordway (1960) a concluir que a des- peito de julgamentos-plausíveis de um ponto de vista teórico-náo há evidencias que suportem a tese de que a infeccão intestinal ocorra com maior freqüência em indivíduos mal nutridos.
Xuassuna e Suaswna .
INFEC&iO INTESTINAL E DISTÚRBIOS
NUTRICION~4IS
509declara que a diarréia infecciosa aparece abruptamente em condicóes de boa nutricão, e apresenta-se clhricamente mais insidiosa e retardada, porém rebelde, em indivíduos mal nutridos. Estudos realizados na Jamaica demonstraram, justamente, que a salmone- lose em criancas em estado grave de des- nutricáo (marasmo e “kwashiorkor”) se reveste de características clínicas particu- lares, apresentando-se como um processo recidivante de longa duracáo, porém com elevada mortalidade final. Essa observacáo tem, possìvelmente, alguma relacáo com os casos ora discutidos no Brasil, sob a de- nominacáo de “febre tifóide prolongada” (Teixeira, 1959, 1963) ou talvez mais prò- priamente, ‘~salmonelose septicêmica pro- longada”, a julgar pela semelhanca dos casos apontados (Neves e Martins, 1965) com os descritos por Ifiische et al. (1954) em prisioneiros de guerra. Graham, Baertl e Gordano (1966)) todavia, distinguem a diarréia crônica da crianca mal nutrida, respondendo apenas $ corre@0 do regime alimentar, da diarréia aguda superposta, a ser tratada como a diarréia que ocorre em crianqas eutróficas.
A baixa incidência de agentes de reconhe- cida patogenicidade em pacientes desnutri- dos tem favorecido sugestóes sôbre a pato- genicidade dos germes usuais à composicáo da chamada flora normal (Scrimshaw e Béhar, 1956; Smythe, 1955; Bruch et aE., 1963; Gordon et al., 1963). Isto representa a adocáo de um conceito anterior de Hardy (1955)’ admitindo que a separa@%0 de microrganismos em patogênicos e náo patogênicos seria arbitrária, e claramente inaplicável às infeccóes entéricas. Tal possi- bilidade conjugar-se-ia, ainda, com a veicu- lacão dêsses germens, náo definidamente patogênicos, pelos alimentos preparados e consumidos em condicóes precárias de higiene pelas populacóes mal nutridas
(Sabin, 1963 ; Gordon, 1964). Essas suges- tóes, procurando condicionar a infeccáo entérica a um estado de carência prévia, no caso específico do “kwashiorkor” e de outros est.ados graves de carência, sáo ainda endos-
sadas por Dean (1956)) Sénécal (1959)) Bowie, Brinkman e Hausen (1963) e Dam- min (1964). Dubow (1964) admite que me- canismo semelhante possa operar na etiologia das diarréias benignas, mesmo em criancas em bom estado de nutricáo.
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FIGURA 1 - Freqüência de casos de “diarréia inespecífica” em bercário, antes e após o emprêgo de esteriliza- 5% terminal das mamadeiras (Orlandi, 1966).
ABR OUT
1960 1960
casos de diarréia, já que os mesmos dados podem, igualmente, justificar a interpreta@0 contrária, de que o aparecimento dos micror- ganismos em aprêco seja resultante, e não causa, do distúrbio inicial.
Nâ;o obstante a dificuldade de julgamento acima referida, parecem favoráveis à parti- cipacão de uma flora “não especifica” na etiologia dessas diarréias, dados como os de Orlandi (1966), que se referem ao desapareci- mento das diarréias em um servico de pre- maturos, quando processada a esterilizacão terminal das mamadeiras (figura 1). Kerpel- Fronius (1960) demonstra a eficácia do cloranfenicol, tanto nas diarréias “não es- pecíficas,” como nas associadas com os tipos enteropatogênicos de E. coli. Sobretudo são significativas as verificacóes de Kirby, Hall e Coackley (1950) demonstrando que, em- bora varios fatôres de resistência à infeccão tenham sido atribtidos $ transmissão pelo leite materno (Arnon, Salzberger e Olitzki,
1959; Lavergue, 1958-1959), tal resistência
não parece operar, quando o leite é prèvia- mente obtido por expressão, ao invés da amamentacão direta, isto é, quando o leite é manipulado e se expóe às contaminacóes do meio ambiente.
Um mecanismo etiopatogênico, que se
ABR OUT " ABR
1961 1961 1964
Xuassuna e Xuassuna . INFECf.$O ISTESTINAL E DISTÚRBIOS NCTRICIONAIS Fjll
em leitóes (Thomlinson, 1963), parece com- patível com o desencadeamento do fenômeno de Shwartzman, conforme mencionam al- guns dêsses autores (Thomlinson e Buxton, 1963). Salsamoto e Kama (1956) advogam um mecanismo de choque alérgico-pro- vàvelmente de origem alimentar-para justi- ficarem as características clínicas de certas formas de disenteria bacilar, conhecidas no Japão como “ekiri”, notáveis por seu aspecto superagudo e seu alto índice de mortalidade. Urna sensibilidade às endotoxinas de ger- mens Gram-negativos é igualmente invocada como urna possibilidade etiopatogênica nas enterocolites necróticas de prematuros (Miz- rahi et al., 1965).
Um mecanismo indireto da a@o pato- gênica dos diversos agentes de infeccão entérica tem o mérito de justificar o fato de que, não só as chamadas diarréias “não especificas” (Graham, Baertl e Cordano, 1964), como aquelas produzidas por Xul- monella (Black, Kunz e Swartz, 1960; Cohen et al., 1964), Shigella (Hardy e Watt, 1944) ou tipos enteropatogênicos de E. coli (Murahovschi et al., 1963; Murahovschi e Ciochetti, 1963) curam-se espontâneamente, desde que seja corrigido o distúrbio meta- bólico. A êsse respeito, Yankauer e Ordway
(1964) chegam a negar a eficiencia do trata- mento específico por antibióticos, enquanto Graham et aì. (1966) sustentarn a suficiência apenas de dietas adequadas e da reidratacão nos casos não complicados. Entretanto, o que de igual modo náo entraria em desa- cardo com a etiopatogenia em apreco, Kerpel-Fronius (1960) e Murahovschi e Ciochetti (1963) apresentam dados que parecem indicar a utilidade dos antibióticos em diarréias, com ou sem agentes etiológicos conhecidos.
A infeqão entérica como agente desencadeante de estados agudos de desnutrigüo
Baseados em evidências epidemiológicas, pretendern alguns autores, que a precedencia de urna infeccáo entérica seja um dos fatôres
mais importantes associados à gênese de estados agudos de desnutricão. As evidências mais importantes sáo revistas por Scrim- Shaw, Wilson e Bressani (1960). Béhar et al. (1958), superpondo as curvas anuais de hospitalizacóes por diarréias agudas e por “kwashiorkor”, observaram que o pico principal da incidência da diarréia precede de tr$s meses, em média, aquele relativo a síndrome pluricarencial. Moodie (1961) admite que o fator precipitante en x dos casos de “kwashiorkor”, estudados na Africa do Sul, tenha sido a diarréia, enquanto que &-ca de M das salmoneloses, estudadas por Jelliffe et al. (1954) na Jamaica, foi admitido como apresentando desnutricáo aguda de- sencadeada por aquela infeccáo. Ainda recentemente, mais da metade dos casos de “kwashiorkor” estudados por Marques e Balassiano (1966), no Rio de Janeiro, apresentaram inicialmente a diarréia, em- bora com freqüência também elevada, de infeccões respiratórias. A possibilidade de infeccóes gastrointestinais por Xtaphylo- coccus desenvolverem um estado de carência (síndrome de Leiner) é apresentada, com verossimilhanca, por Quarti (1959). Ordway (1960), embora apresente dados sugestivos, colhidos em Beirut, aceita apenas a ocor- rência de um ciclo vicioso, em que a desnu- tricão condiciona a diarréia, e esta, por sua vez, agrava as condicóes de carência. Sénécal (1959), em Dakar, póe em dúvida algumas
512 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Dicienzbre 1966
período de desmame, são menos óbvias as relacões entre estado de desnutricão e a precedência de processos diarreicos agudos.
A infec$ío entérica superposta a estados de desnutri$o
Entre os aspectos que vimos discutindo, parece haver uma certa convergência dos pontos de vista, para a afirmativa de que a mortalidade por doenca diarréica cresce proporcionalmente à gravidade dos estados de desnutricão nas populacões atingidas.
É
ùnicamente no sentido do aumento da mortalidade, ou da gravidade do processo infeccioso, que parece, assim, haver siner- gismo entre infec@o e desnutripáo. Encon- tram-se referências comprobatórias em Bé- har et al. (1958), Groupe d’&ude des Maladies Diarrhéiques (1960), Scrimshaw, Wilson e Bressani (1960), Gordon, Chitkara e Wyon (1963), Moore e Cruz (1963), Grounds (1964), Koornhof et al. (1964), Kerpel-Fronius, Kaiser e Angyal (1964), Scrimshaw e Béhar (1965), al6m de outros, e enfatizado sobretudo por Gordon (1964b) quando conceitua a “diarréia do desmame”, a qual tem nesse sinergismo, um aspecto mareante de sua etiopatogenia. 0 sinergismo parece justificar-se plenamente no nIve celular, quando se somam as desordens bioquímicas dos estados de carencia com os da desidratacáo pela diarréia infecciosa (Frenk et al., 1957; Metcoff et al., 1957; Torres-Pinedo, 1963). Nessa situacáo, parece que mesmo as doencas provocadas por virus-ao contrário dos dados provenientes da experimenta&0 com animais-podem vir a ter urna configura@0 clinica mais grave nos indivíduos malnutridos (Becker et al., 1963).Os fahes ambientais
Admitindo como pacífico êsse sinergismo, desde que o fator infeccioso encontre um organismo desnutridío, é pertinente, no entanto, o comentário de que o hospedeiro humano, desnutrido ou náo, e o microrga-
nismo agressor, de baixa ou de alta viru- lência, sáo componentes de um binamio. Considerando os têrmos desse binômio iso- ladamente, de formas diversas cada um deles pode, e deve, responder a um número de in- fluencias ambientais, que regem indireta- mente seus comportamentos, e levam 8 colocar o problema em aprêco no âmbito, muito mais amplo, da medicina social e da ecologia humana. Em condi@es adequadas, a mortalidade infantil por diarréia pode ser isoladamente correlacionada ao níve’l eco- n&nico das popu.la@es, $ superpopulapáo e limitacóes de moradia, ?L disponibilidade de cuidados médicos, ao volume do suprimento de água potável, B populacáo de mOscas, enfim Bs condi@ies de higiene e ao nível cultural das populacões estudadas (Hollister et al., 1955; Truswell, 1957; Beck, Muñoz e Scrimshaw, 1957; Derham e Rogerson, 1957; Schliessman et al., 1958; Manceau, Albuquerque e Maroja, 1959; Moore e
Cruz, 1963; Armijo, 1964). A própria epi- demiologia das infeccóes específicas pode diferir, de uma regiáo para outra, em funcáo dêsses fatôres. A shigelose, que no Rio de Janeiro (Suassuna e Suassuna, 1963) respeita a sua característica distribuicáo etária (Floyd, Higgins e Kader, 1956), ocorre no Ceará, em número considerável, em idades inferiores a seis meses (Rouquey- rol, 1962).
Suassuna e Suassuna . INFECCAO INTESTINAL E DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS 513
tanto, incapaz de cuidar de si própria como o faz seu próximo mais afortunado. Em ver- dade, se tivéssemos de discutir pobreza com relacão às doencas infecciosas, a tarefa teria sido bem mais fácil”.
Resumo
Nesta análise da relacão entre as infeccóes intestinais e a desnutri@o, faz-se uma breve aprecia&0 dos antecedentes históricos que levaram à determinacáo, hoje aceita, dos agentes da diarréia infecciosa.
Quando à interacáo dêsses agentes com a desnutricáo, os dados obtidos das experi- ências com animais náo sáo suficientes para confirmá-la claramente.
No tocante à, acáo dos agentes patogênicos entéricos nos indivíduos subnutridos, obser- vada nas infec@es naturais, analisam-se
três possibilidades: a) que a desnutri$Xo
torna o individuo mais susceptível às doses usuais de agentes patogênicos entéricos ou mesmo aos de baixa patogenicidade; b) que ao contrário, é o processo da infeccáo intes- tinal que contribui consideravelmente para a desnutricáo; e c) que, se a infecgão intes- tinal coincide apenas por acaso com a des- nutricão, se ha um aumento da acáo infec- ciosa em conseqüência do estado de sub- nutricáo do paciente.
Os dados publicados sobre êsses problemas mostram que náo há aumento da incidência de agentes patogênicos intestinais conhe- cidos nos grupos humanos desnutridos. Isso parece indicio de que a prevalência da
diarréia nesses grupos seja resultado de uma perturba@o da capacidade patogênica de sua flora intestinal precipitada pela sub- nutri@,o ou por uma dieta desequilibrada. Essa possibilidade náo foi ainda suficiente- mente estudada e certos dados importantes sáo difkeis de interpretar. Dando-se-lhe, porém, a devida atencáo, bem como ao mecanismo etiopatogênico da diarréia resul- tante do desequilíbrio da flora, os fenômenos de hipersensibilidade relacionados com a maior absorcão de endotoxinas intestinais parecem suficientes para explicar muitas características clínicas, epidemiológicas e patológicas da diarréia endêmica nas popu- lacões subnutridas.
.& vista dos dados existentes, náo é possí- ve1 deixar de tomar em consideracáo a possibilidade de que as infeccões entéricas contribuam grandemente para o desenvolvi- mento do estado de desnutricáo, porém o autor 0 faz com cautela, runa vez que 0 fenômeno náo parece registrar-se com fre- qüência em certas regiões.
Finalmente, parece claro que se processa uma acáo sinérgica da desnutrir$o e das infeccóes entéricas no sentido de agravar as condicoes físicas do paciente e aumentar o coeficiente de mortalidade. Assinala o autor, no entanto, que a desnutri@o e as infec@es intestinais são ambas prevalentes nos grupos de populacáo pobres, cujas padrões de higiene pessoal e ambiental sáo baixos ou muito baixos, e que êsse fator, em si, con- tribui para a falta de resistência e a alta mortalidade.
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Correlación entre Infecciones IntestinaIes y Malnutricibn (Resumen)
En este examen de la relación que existe entre agentes patógenos intestinales, 0 incluso a los las infecciones intestinales y la malnutrición agentes patógenos poco virulentos; b) que, por el se resumen brevemente los antecedentes históricos contrario, es el proceso de infección intestinal el que llevaron a identificar los agentes patógenos que contribuye significativamente al desarrollo de que hoy consideramos son causantes de las la malnutrición; y c) que en los casos en que la diarreas de tipo infeccioso. infección intestinal coincida, por casualidad, con En cuanto a una posible correlación entre un estado de malnutrición determinar si se estos agentes y Ia malnutrición, los datos obteni- produce una intensificación de la acción infecciosa dos en los experimentos realizados con animales como resultado del estado de desnutrición del no bastan para establecer de un modo con- huésped.
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producida por una perturbaci6n local de la flora intestinal posiblemente pat6gena, precipitada por un estado de nutrición deficiente o de dieta desequilibrada. Todavfa carecemos de una detiitiva evaluación de esta posibilidad y existen dificultades para la interpretación de los datos pertinentes. No obstante, si prestamos la debida atención a esta posibilidad, asf como al mecanismo etio-patogénico de la diarrea derivada de un desequilibrio de la flora, los fen6menos de hipersensibilidad relacionados con un aumento en la absorción de endotoxinas intestinales, bastan al parecer para explicar muchas de las caracterfs- ticas clfuicas, epidemiológicas y patol6gicas de la diarrea endémica en poblaciones de nutrición insuficiente.
intestinales pueden ser un importante factor contribuyente al desarrollo de estados de mal- nutrición, pero es preciso examinarla atenta- mente ya que este fenómeno no parece ocurrir con frecuencia en determinadas zonas geo- gráficas.
BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Diciembre 1966
Interaction of Intestinal Infections and Malnutrition (Summry) Con la información que hoy poseemos, no cabe
silenciar la sugerencia de que las infecciones
Finalmente, parece claro que la malnutrición y las infecciones intestinales, producen un efecto sinergético que conduce a la creciente deterio- ración del huésped malnutrido y a una elevada mortalidad. Se señala, sin embargo, que tanto la malnutrición como las infecciones intestinales prevalecen en los grupos más pobres de la población, los que tienen un nivel bajo o muy bajo de higiene personal o ambiental, y este factor, por sí solo, contribuye a una débil resis- tencia y a una elevada mortalidad.
In this discussion of the relationships between enteric infections and malnutrition, the historical background which led to establishing the pres- ently accepted agents of infectious diarrhea is briefly reviewed.
As to the interaction of these agents with mal- nutrition, data derived from animal experimente apparently do not sufhce to make it clear whether defrnite relationships exist.
Regarclmg the action of enteric-pathogens in undernourished persons, as observed through the occurrence of natural infections, three possi- bilities are examined: (a) that mahmtrition makes hosts more susceptible to the usual infecting doses of enteric pathogens, or even to the so-called “Iow-grade” pathogens; (b) that, to the contrary, it is the intestinal infective process which contributes signifrcantly to the development of malnutrition; and (c) that, if intestinal infection only haphaeardly coincides with malnutrition, whether there is an increase in the infective action as a res& of the under- nourished state of the host.
Published data bearing on these problems show that there is no increased incidence of known intestinal pathogens in human groups suffering from mahmtrition. This has led to the suggestion that the prevalence of diarrhea reeognized in these patients should be interpreted as being due Lo a local disturbance of the potentially patho-
genic intestinal flora, precipitated by under- nutrition or an unbalanced diet. Definite evalua- tion of this possibility is still lacking, and there are diiculties in interpreting some of the relevant data. However, if due attention is given to this possibility, as well as to the etio-patho- genic mechanism of diarrhea derived from the unbalanced flora, hypersensitivity phenomena related to increased absorption of intestinal endotoxins are apparently suflicient to explain many of the clinical, epidemiological, and patho- logical features of endemic diarrhea in under- nourished populations.
The suggestion that enteric infections can be a major contributing factor in the development of states of malnutrition cannot be ignored in view of the available data, but it is examined with a conservative view, since thii phenomenon does not seem to occur frequently in some geographic areas.
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Interaction des Infections IntestinaIes et de la Malnutrition (Résumé) Au cours du présent examen de la corréIation
qui existe entre les infections entériques et la malnutrition, l’auteur fait un bref historique du problème qui a permis de déterminer les agents de la diarrhée infectueuse reconnus actuehement.
Quant a l’interaction de ces agents avec la malnutrition, les données provenant d’expériences faites sur des animaux ne suflisent évidemment pas pour établir clairement s’il existe une cor- rélation bien determinee.
En ce qui concerne l’action des microbes patho- genes entériques ches les personnes sous-ali- mentées, ainsi qu’on l’observe par la fréquence d’infections naturelles, l’auteur examine trois possibilités: a) que la mahmtrition rend les hôtes plus susceptibles aux doses infectieuses habituelles de microbes pathogènes entériques, ou même à des agents pathogènes dits de “caté- gorie inférieure”; b) que, au contraire, c’est le processus intestinal infectueux qui contribue pour une bonne part au développement de la malnutrition; et c) que, si l’infection intestinale ne coïncide que de faFon fortuite avec la mal- nutrition, s’il se produit une intensihcation de l’action infectieuse en raison de l’état sous- alimenté de l’hôte.
Il ressort des données publiées concernant ces problèmes qu’il n’existe pas d’incidence accrue de microbes pathogènes intestinaux parmi les groupes humains qui souffrent de malnutrition. Ceci a fait penser que I’apparition de diarrhée reconnue chez ces malades devrait être inter- prétée comme étant imputable à une perturbation
locale de la flore intestinale virtuellement patho- génique, précipitée par la sousnutrition ou un régime non equilibré. Une évaluation précise de cette possibilité manque encore et il existe des dithcultés dans l’interprétation de certaines des données pertinentes. Toutefois, si l’on tient dfiment compte de cette possibilíte, ainsi que du mécanisme étio-pathologique de la diarrhée produite par une flore non équilibrée, les phéno- mènes d’hypersensivité rattachés à une absorp- tion accrue d’endotoxines intestinales sufhsent probablement pour expliquer un grand nombre d’aspects cliniques, épidémiologiques et patho- logiques de la diarrhée endémique parmi les populations sous-alimentées.
L’opinion que les infections entériques peuvent constituer un facteur important dans le dévelop- pement d’états de mahmtrition ne peut être écartée en présence des données dont on dispose: elle est cependant examinée avec prudente, ce phénomene ne semblant pas se produire fréquem-
