Contributo para a tradução e adaptação cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o português europeu

Texto

(1)Ana Rita Sousa Santos. Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Universidade Fernando Pessoa. Escola Superior de Saúde. Porto. 2012.

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(3) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Ana Rita Sousa Santos. Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Universidade Fernando Pessoa. Escola Superior de Saúde. Porto. 2012.

(4) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Ana Rita Sousa Santos. Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Porutguês Europeu. ___________________________________. Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para a obtenção do grau de licenciatura em Terapêutica da Fala.

(5) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Resumo:. Neste estudo propõe-se uma revisão sobre os constituintes anatómicos e fisiológicos da fonação, bem como a explicitação do mecanismo de fonação, dos diversos conceitos de voz normal e voz disfónica, e os fatores que a influenciam. Foram abordadas diversas patologias vocais considerando as referências bibliográficas encontradas, e aplicada uma metodologia descritiva, na qual visa todos os processos de obtenção do questionário VoiSS original e outros questionários de auto perceção vocal já editados. A escala VoiSS foi traduzida e adaptada para Português Europeu, e contou com a contribuição de profissionais convidados, peritos na área de voz, para determinar a uniformidade deste instrumento sob a perspetiva adaptativa do mesmo. Todos os parâmetros sobre os quais não se atingiu concordância no painel de peritos, foram modificados até alcançarmos a unanimidade.. Posteriormente foi aplicado a um grupo de 20 sujeitos com patologia vocal, comparando-se os diferentes resultados pela frequência e foi testada a sua consistência interna através do α de Cronbach, concluindo-se que foi possível dar um contributo válido para a tradução e adaptação cultural da escala VoiSS para o Português Europeu.. Abstract:. This study proposes a review of anatomical and physiological constituents of speech, as well as the explanation of phonation, the various concepts of normal and dysphonic voice, and the factors that influence it. Addressed several vocal pathologies considering the references found, and applied a descriptive methodology, with covers all the processes of obtaining VoiSS original questionnaire and others self-perception questionnaires already edited. The scale VoiSS was translated and adapted to European Portuguese, and included the contribution of invited professionals, experts in voice, for determining the uniformity of the instrument under the same adaptive perspective. All the parameters on which no agreement was reached on the panel of experts, have been modified to achieve unanimity. Later it was applied to a group of 20 subjects with vocal pathology, comparing the results for different frequency and was tested for internal consistency by Cronbach’s α, concluding that it was possible to make a valuable contribution to the translation and cultural adaptation of VoiSS scale for European Portuguese..

(6) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Dedico este trabalho à minha família, principalmente aos meus pais por todo o apoio dado no decorrer deste curso, e ao meu namorado e amigos, que me ajudaram em todas as etapas para que conseguisse concluir a minha graduação com êxito..

(7) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Agradecimentos. À minha orientadora, Terapeuta Elisabete Ferreira, por toda a compreensão e paciência durante a execução deste trabalho, bem como a sua ajuda indispensável para a sua devida conclusão. À minha coorientadora, Mestre Susana Vaz Freitas, pela disponibilidade e tempo despendido, bem como os seus valiosos conhecimentos, essenciais neste estudo. Ao professor Ian Wilson, pela autorização dada para a utilização da sua escala, e pela sua resposta rápida. Ao terapeuta André Araújo, terapeuta Ricardo Santos e Mestre Susana Vaz Freitas, pela ajuda essencial na formação do painel de peritos para a revisão da escala VoiSS traduzida. À mestre Vânia Peixoto e mestre Susana Vaz Freitas pela rápida autorização para a aplicação da escala VoiSS traduzida e adaptada na Clínica Pedagógica de Terapia da Fala da Faculdade Fernando Pessoa. À terapeuta Sara Araújo por toda a ajuda prontamente disponibilizada para a aplicação da escala no Hospital Cuf do Porto. A todos os pacientes com patologia vocal que aceitaram participar neste estudo. À empresa Jaba Translations e à tradutora Lisbeth Ferreira por toda a ajuda disponibilizada na tradução e retroversão, respetivamente. Ao meu namorado, Luís Vicente, por todas as horas passadas a ver-me trabalhar, por todo o apoio e pela paciência. À Gisela Almeida pelo apoio e por todas as horas a ajudar-me e corrigir-me. Ao João Ribeiro e ao Carlos Nunes pela paciência inesgotável. Ao José Moreira, Cláudia Vicente, Alberto Loureiro e Joana Silva pelo apoio. Principalmente aos meus pais, por me fazerem capaz de realizar este trabalho e por todo o apoio ao longo da graduação..

(8) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Índice. Introdução ...........................................................................................................................................................1 I.. A Voz ....................................................................................................................................................2 1.. Anatomofisiologia da laringe ........................................................................................................2. 2.. Mecanismo de fonação ..................................................................................................................7. 3.. Conceito de voz ............................................................................................................................ 10. 4.. Conceito de Disfonia ................................................................................................................... 12 4.1.. 5.. Fatores que influenciam as alterações vocais.................................................................. 14. Patologias vocais .......................................................................................................................... 18 5.1.. Nódulos ................................................................................................................................ 18. 5.2.. Pólipos .................................................................................................................................. 19. 5.3.. Edema de Reinke ................................................................................................................ 20. 5.4.. Quisto.................................................................................................................................... 20. 5.5.. Sulco ou fenda vocal........................................................................................................... 21. 5.6.. Paralisia da prega vocal ...................................................................................................... 21. 5.7.. Laringite ............................................................................................................................... 22. 5.8.. Outras Patologias ................................................................................................................ 22. VoiSS – Vocal Symptom Scale ..................................................................................................... 23. II. 1.. Mecanismo de produção do VoiSS........................................................................................... 23. 2.. Outros instrumentos de auto perceção vocal............................................................................ 27. III. 1.. Metodologia .................................................................................................................................. 32 Justificação do tema ..................................................................................................................... 32.

(9) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. 2.. Objetivos do estudo ..................................................................................................................... 33. 3.. Desenho da investigação............................................................................................................. 34. 4.. Caracterização da população e da amostra............................................................................... 34. 5.. Métodos e Materiais de Recolha de dados ............................................................................... 35. 6.. Procedimento ................................................................................................................................ 35. 7.. Recursos necessários ................................................................................................................... 37. 8.. Calendarização ............................................................................................................................. 38. 9.. Limitações do estudo ................................................................................................................... 38. Resultados........................................................................................................................................................ 39 Discussão ......................................................................................................................................................... 42 Conclusão ........................................................................................................................................................ 46 Bibliografia ...................................................................................................................................................... 48.

(10) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Índice de Tabelas Tabela I – Domínio Incapacidade................................................................................................................ 39 Tabela II – Domínio Emocional .................................................................................................................. 40 Tabela III – Domínio Sintomas Físicos ...................................................................................................... 41.

(11) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Introdução. Este estudo surge na sequência de uma reflexão do investigador, sobre a carência de escalas de auto perceção de sintomas vocais, bem como outros instrumentos de auto perceção da voz em Portugal. Com o crescente conhecimento das potencialidades da Terapia da Fala, os profissionais de outras áreas da saúde começam a reencaminhar utentes. A voz é uma das áreas da Terapia da fala em franca expansão e que despertou curiosidade no investigador, uma vez que esta é a forma de expressão e de comunicação por excelência do ser humano. Este “instrumento humano” pode ter diferentes apresentações, de forma a conferir a especificidade de uma impressão digital, caracterizando cada pessoa. Qualquer alteração neste âmbito poderá atingir níveis de disfuncionalidade pessoal e social que causam muitas limitações nas atividades de vida dos indivíduos.. Assim a problemática abordada neste estudo qualitativo designa-se por: “ Tradução e adaptação cultural da escala de auto perceção de sintomas vocais, VoiSS – Vocal Symtom Scale”, e pretende-se que esta possa ser aplicada como instrumento de rastreio ou atuação em voz, na deteção de problemas vocais e na sua dimensão na opinião do sujeito com patologia.. As dificuldades na elaboração deste trabalho, atendendo à inexperiência da investigadora nesta área, serão motivo de aprendizagem. Todos os esforços desenvolvidos irão no sentido de que este estudo vá de encontro às expectativas do investigador e sirva as finalidades para as quais foi criado.. Este estudo encontra-se dividido em três capítulos: dois de fundamentação teórica e o estudo empírico, que inclui a metodologia e todo o trabalho de campo. O primeiro e segundo capítulos integram vários itens, onde será exposta a revisão bibliográfica considerada essencial para a compreensão da problemática em estudo. O terceiro capítulo versa os procedimentos metodológicos que sustentam o mesmo. Serão apresentados e interpretados os resultados obtidos, baseando-se nos dados recolhidos através de um questionário sociodemográfico, com as informações essenciais para o tratamento complementar necessário aos questionários que se pretende adaptar. Para a efetivação deste trabalho foi utilizada uma técnica de tradução, revisão da tradução por três profissionais da área de especialização de voz, retroversão e, por fim, a aplicação de um pré-teste a uma pequena amostra cujos critérios de inclusão compreendem a manifestação da patologia laríngea. Posteriormente foi realizada a discussão dos resultados de forma a dar resposta aos objetivos traçados. 1.

(12) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. I.. A Voz. 1. Anatomofisiologia da laringe. A laringe é um órgão ímpar localizado na região cervical ventral mediana (Dedivitis cit. in Dedivitis & Barros, 2002, p. 5), que contém um esqueleto de onze cartilagens. Três cartilagens ímpares que constituem a estrutura mais importante, a cartilagem tiroideia, a cricoideia e a epiglote; e quatro pequenas cartilagens pares simétricas, as cartilagens aritnoideias, corniculadas de Santorini, cuneiformes de Morgani & Wrisberg e as triticiadas (Anexo 1: Fig. 1 – Cartilagens da laringe), e o osso hióide (McFarland, 2008, p. 80).. Este órgão, para além de permitir a função respiratória e esfincteriana, proporciona a passagem de ar procedente dos pulmões, inibe a passagem de saliva e/ou alimentos para as vias aéreas inferiores, e atua como coadjuvante na função fonatória, sendo essencial no posicionamento das pregas vocais, lâminas elásticas tensas que promovem movimentos vibratórios à passagem do ar. É um órgão composto por estruturas musculocartilaginosas, membranosas e ligamentosas, localizando-se na terminação superior da traqueia, com dimensões variáveis conforme a idade e o sexo do indivíduo (Pinho & Pontes, 2008, p. 8-10).. A laringe é um órgão disposto na porção frontal inferior da faringe e na extremidade superior da traqueia, podendo ser considerado como o principal órgão da voz. A sua constituição é complexa, incluindo cartilagens, ligamentos, músculos, nervos, mucosa, entre outras estruturas (Allali & Le Huche, 2005, p. 21). Estende-se da terceira ou quarta até à sexta vértebra cervical, possuindo um comprimento aproximado de 5 cm. Está situada na porção anterior do pescoço, à frente da faringe e por cima da traqueia, sendo sustentada superiormente pelo osso hióide, um osso em forma de ferradura, situado no pescoço em posição horizontal, ao nível da terceira vértebra cervical (McFarland, 2008, p. 80).. O hióide é um osso flutuante, que não se articula com qualquer outro. É mantido em posição por um sistema complexo de músculos e de ligamentos que o ligam à língua, ao mento, ao osso temporal, aos músculos extrínsecos da laringe, ao esterno e às clavículas, permitindo a mobilidade desta estrutura, possibilitando também a sustentação da musculatura extrínseca da laringe (McFarland, 2008, p. 84). 2.

(13) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Existem três tipos de articulações na laringe que variam em função da sua mobilidade, a articulação fibrosa (imóvel), a cartilaginosa (ligeiramente móvel) e a sinovial (livremente móvel) (McFarland, 2008, p. 85).. As duas articulações mais importantes da laringe são a articulação crico-tiroideia, que une o pequeno corno tiroideu (corno inferior) à faceta articular da cricoideia (articulação sinovial), e a articulação crico-aritnoideia, que une a base da aritnoideia e o bordo superior da cricoideia (articulação sinovial completa) (McFarland, 2008, p. 85).. O duplo movimento associado à articulação crico-aritnoideia é a rotação sobre o eixo vertical (em direção ao interior da cricoideia para aproximar as pregas vocais ou em direção ao exterior da cricoideia para afastar as pregas vocais) e movimentos no eixo horizontal a fim de modificar o comprimento das pregas vocais (McFarland, 2008, p. 85).. As cartilagens da laringe estão ligadas entre si e às estruturas adjacentes com a ajuda de um grupo de ligamentos e membranas, existindo dois tipos de ligamentos e de membranas na laringe: os extrínsecos e os intrínsecos. Os ligamentos e membranas extrínsecos são os ligamentos tiro-hioideus ou hio-tiroideus e a membrana tiro-hioideia ou hio-tiroideia (cuja membrana suspende a laringe e ocupa o espaço entre o osso hióide e o bordo superior da cartilagem tiroideia, tornando-se mais espessa na linha mediana, formando o ligamento tiro-hioideu mediano; posteriormente, a membrana volta a espessar-se para formar os ligamentos tiro-hioideus laterais), o ligamento hio-epiglótico (ligamento ímpar elástico que liga a face anterior da epiglote e o bordo superior do corpo do osso hióide), e a membrana cricotraqueal (que liga o bordo inferior da cartilagem cricoideia ao bordo superior do primeiro anel traqueal) (McFarland, 2008, p. 86).. Os ligamentos e as membranas intrínsecos permitem agregar as cartilagens da laringe entre si e ajudam-nas a regular a extensão e a direção dos seus movimentos, formando uma camada que recobre e suporta a laringe, proveniente de um tecido conjuntivo denominado membrana elástica da laringe (folha fibro-elástica contínua que reveste toda a laringe). A porção inferior é precisa e intitulase de cone elástico. A porção superior é menos definida e designa-se como membrana quadrangular (McFarland, 2008, p. 87).. 3.

(14) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. O cone elástico ou a membrana crico-vocal é uma lâmina contínua inferior às pregas vocais, que liga as cartilagens tiroideia, cricoideia e aritnoideias entre si, formando uma cavidade afunilada (Pinho & Pontes, 2008, p. 11). Estende-se em direção ao cimo do bordo superior da cartilagem cricoideia até ao bordo mediano das pregas vocais, onde termina com o ligamento vocal. Este ramifica-se em duas porções, o ligamento crico-tiroideu mediano ou anterior (tecido amarelo, elástico, bem definido que se prolonga do bordo superior do arco cricoideu ao bordo inferior da cartilagem tiroideia) e as membranas crico-tiroideias laterais (mais finas que o ligamento crico-tiroideu mediano, destacam-se do bordo superior da cartilagem cricoideia e dirigem-se superiormente e para a linha mediana terminando como dois prolongamentos livres e espessos denominados ligamentos vocais. Estes estendem-se das apófises vocais das cartilagens aritnoideias ao ângulo da cartilagem tiroideia, sustentando desta forma as cordas vocais) (Pinho & Pontes, 2008, p. 11; McFarland, 2008, p. 87).. A epiglote é uma lâmina fina de cartilagem do tipo elástico, cujo formato é similar a uma folha em que o suporte é vertical, localizando-se dorsalmente na base da língua e ventralmente no ádito laríngeo. A sua base apresenta uma forma de semicírculo e o seu vértice está fixo na cartilagem tiroideia, imediatamente superior à inserção das pregas vocais. As suas bordas fixam-se pelas pregas faringoepiglóticas nas paredes laterais da faringe e pelas pregas ari-epiglóticas nas cartilagens aritnoideias (Barros & Dedivitis, 2002, p. 7).. A estrutura mais importante para a fonação são as pregas vocais, que na realidade são dois pares, que se dispõem paralelamente e se estendem numa direção antero-posterior. As falsas pregas vocais (ou pregas ventriculares) são superiores às pregas vocais verdadeiras e cobertas por mucosa, não possuindo função na fonação. Os dois pares de pregas vocais estão separados por uma pequena fissura denominada ventrículo (McFarland, 2008, p. 88).. As pregas vocais apresentam-se como dois lábios horizontais posicionados na extremidade superior da traqueia, formando saliências na parede interior da laringe, uma à direita e outra à esquerda. Unindo-se frontalmente, as pregas podem abduzir e aduzir uma da outra na parte posterior, e aproximando-se podem vibrar devido à ação do sopro pulmonar (Allali & Le Huche, 2005, p. 21).. O sopro pulmonar ou sopro fonatório é a expiração, precedida pelo impulso respiratório (necessário ao armazenamento de ar nos pulmões), produzida através da depressão da caixa torácica, da ação dos músculos abdominais ou do uso de flexão torácica, auxiliado pelo diafragma (lâmina muscular 4.

(15) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. localizada entre o tórax e o abdómen) que o regula permitindo uma saída de ar doseada, criando a pressão necessária para a vibração das pregas vocais (Allali & Le Huche, 2005, p. 21).. As verdadeiras pregas vocais, o ventrículo e as falsas pregas vocais condicionam regiões anatómicas importantes da laringe, como a região supra-glótica que é superior ao ventrículo, a região infraglótica que compreende o bordo inferior da verdadeira prega vocal até ao bordo inferior da cartilagem cricoideia, e a região glótica (glote) que corresponde ao espaço entre as verdadeiras pregas vocais, quando estas se encontram afastadas (McFarland, 2008, p. 88-90).. A prega vocal do adulto é uma estrutura composta por cinco camadas de tecidos, sendo estas a camada mais externa (cápsula fina de epitélio), estratificada em camadas, com uma espessura de 0.05 mm, que é uma camada bastante rígida que serve para manter a forma das pregas vocais; sob o epitélio encontra-se a lâmina própria, uma estrutura também ela composta por três camadas com uma espessura de cerca de 1 mm; seguida da camada superficial ou espaço de Reinke, composta por fibras laxas que formam uma matriz gelatinosa, sendo a camada mais ativa na vibração das pregas vocais; a camada intermédia que é composta por fibras elásticas; e a camada profunda, composta por fibras de colagénio e possui a consistência de um feixe de fios grossos. Cada subcamada é diferente em termos de rigidez, as camadas intermédias e profunda constituem o ligamento vocal (McFarland, 2008, p. 90).. O músculo vocal (o tiro-aritnoideu) está situado inferiormente ao ligamento vocal, as suas fibras musculares constituem grande parte das pregas vocais (McFarland, 2008, p. 93).. As cinco camadas estão agrupadas em três partes, a superfície ou revestimento (a camada superficial da lâmina própria), a transição (as camadas intermédia e profunda da lâmina própria), e o corpo (o músculo vocal) (McFarland, 2008, p. 93).. Existem dois tipos de músculos que afetam a função da laringe. Se por um lado os músculos intrínsecos têm as suas duas inserções no interior da laringe, por outro, os músculos extrínsecos têm uma inserção sobre a laringe e no seu interior (McFarland, 2008, p. 93).. Os músculos intrínsecos da laringe possuem uma atuação predominante sobre o ajuste da fonte glótica e tensão das pregas vocais, promovendo o controlo da frequência e intensidade da voz. 5.

(16) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Podemos considerar a divisão de Pinho & Pontes (2008, p. 17) em músculos abdutores (cricoaritenoideus posteriores), músculos adutores (aritenoideus transverso e oblíquo, crico-aritenoideus laterais, e tiro-aritenoideus externos) e tensores (tiro-aritenoideus internos e cricotiroideus) (Anexo 2: Fig. 2 – Músculos intrínsecos da laringe).. Os músculos abdutores, ou seja os crico-aritnoideus, são músculos pares, com origem na cartilagem cricóide e inserção em diversos ângulos no processo muscular da cartilagem aritenoideia (Pinho & Pontes, 2008, p. 18). Estes músculos promovem a abertura das pregas vocais permitindo a respiração, bem como a abdução, elevação, alongamento e contração da espessura das pregas vocais (Sataloff cit. in Pinho & Pontes, 2008, p. 18) e o arredondamento da sua margem livre quando está em atividade, promovendo a tensão nas pregas vocais e mucosa de revestimento (Hirano cit. in Pinho & Pontes, 2008, p. 18).. Os músculos aritenoideus transverso e oblíquo, crico-aritenoideus laterais e tiro-aritenoideus internos, ou seja, os músculos adutores, controlam o encerramento da glote. Os músculos aritenoideus promovem a adução glótica, revelando um papel importante também no mecanismo esfincteriano da laringe, o transverso insere-se na margem lateral e posterior da cartilagem aritnoideia continuando até aproximar as suas bases, os oblíquos inserem-se na face postero-lateral de uma cartilagem aritnoideia até ao ápice da outra, cruzando-se (Pinho & Pontes, 2008, p. 25-26). Os músculos crico-aritnoideus laterais provocam a adução das pregas vocais quando se contraem, aduzindo a porção média da glote, inserem-se na margem superior da cartilagem cricoideia até às cartilagens aritenoideias (Pinho & Pontes, 2008, p. 36).. Os músculos tiro-aritenoideus são adutores e tensores, promovendo o encerramento glótico e regulando a tensão longitudinal da superfície mucosa das pregas vocais. A sua inserção é pouco nítida, encontrando-se paralelo ao ligamento vocal, mas sem se inserir neste, ocorrendo a inserção de algumas fibras no cone elástico. O tiro-aritenoideu externo promove a resistência glótica, controlando a intensidade, e o tiro-aritenoideu interno promove a contração das pregas vocais e o controlo de frequência, atuando com o crico-aritnoideu (Pinho & Pontes, 2008, p. 37).. Os músculos tensores promovem o controlo da variação de frequência (Pinho & Pontes, 2008, p. 25). Os músculos cricotiroideus promovem o estiramento das pregas vocais, e quando se contraem reduzem a quantidade de massa muscosa livre para vibrar, provocando a aproximação das 6.

(17) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. cartilagens tiroideia e cricoideia. Estes inserem-se no arco lateral da cartilagem cricoideia, divergindo até à cartilagem tiróide em duas porções, a oblíqua e a reta (Pinho & Pontes, 2008, p. 46).. Os músculos extrínsecos são oito, quatro infra-hioideus (ou depressores da laringe), e quatro suprahioideus (ou elevadores da laringe) (Anexo 3: Fig. 3 – Músculos do pescoço: observação anterior) (McFarland, 2008, p. 96).. Os quatro músculos infra-hioideus têm como função protuir, retrair e permitir a depressão da laringe. São estes o tiro-hioideu (situado por baixo da porção superior do esterno-cleido-hioideu, estende-se da cartilagem tiroideia até ao osso hióide, diminuindo a distância entre estes, em função da ação simultânea dos outros músculos, o tiro-hioideu permite a depressão do osso hióide ou a elevação da cartilagem tiroideia), o esterno-cleido-hioideu (que se estende do esterno até ao osso hioide e possibilita a depressão do osso hioide e da laringe), o omo-hioideu (permite a depressão do osso hioide), e o esterno-tiroideu (situado descendentemente ao esterno-cleido-hioideu, permite a depressão da tiroide e da laringe (McFarland, 2008, p. 96).. Os quatro músculos supra-hioideus têm como função a abertura da cavidade oral decaindo a mandíbula; ascender o osso hióide e movimentos de elevação, protusão e retração da laringe. São estes o milo-hioideu, o génio-hioideu, o estilo-hioideu e o digástrico. Estes músculos têm uma inserção quer no crânio quer na mandíbula, e uma outra sobre o osso hióide (McFarland, 2008, p. 98).. De uma forma geral a inervação da laringe recorre a nervos motores, sensitivos, vasculares e sensoriais, ocorrendo muitas anastomoses entre eles. O principal é o nervo vago onde se inserem os ramos laríngeo superior e inferior, recebendo também o simpático cervical. Cada nervo laríngeo recorrente homolateral inerva todos os músculos, exceto o crico-tiroideu, que recebe o seu impulso motor da divisão externa do laríngeo superior contra lateral (Dedivittis cit. in Dedivitis & Barros, 2002, p. 29).. 2. Mecanismo de fonação. 7.

(18) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. A emissão da voz é um fenómeno que comporta grandes variações. Além das consideráveis diferenças de uma pessoa para outra, a voz apresenta-se num mesmo indivíduo sob múltiplos aspetos (Allali & Le Huche, 2005, p. 11).. A fonação é um “ato físico de produção do som por meio de interacção das pregas vocais com a corrente de ar exalada. Os puffs de ar são libertados em frequência audível (fonte glótica), ressoando nas cavidades supraglóticas do trato vocal (Aronson cit. in Pinho & Pontes, 2008, p. 8).. A laringe é um órgão extremamente complexo, responsável por atividades fisiológicas importantes e diversas. As funções básicas da laringe (proteção, respiração e fonação) são o resultado de vários reflexos inter-relacionados que ocorrem no tronco encefálico. Algumas atividades, como as relacionadas com a função de proteção, são estritamente reflexas e involuntárias. Outras, como as ligadas à respiração, podem ser iniciadas voluntariamente, apesar de ainda serem involuntariamente reguladas. Já a fonação constitui, em muitas ocasiões, uma atividade voluntária ou ocorrer por mecanismos reflexos (Pinho & Pontes, 2008, p. 8).. Fisiologicamente, uma voz normal ocorre quando há equilíbrio entre as forças mielásticas e aerodinâmicas da laringe, estando a qualidade vocal inter-relacionada com as modificações ocorridas no trato vocal. Portanto, a produção da voz depende da complexa e interdependente atividade de todos os músculos à sua produção, como também da integridade de todo o aparelho fonador (Souza, 2010, p. 16).. A vibração das pregas vocais (fonte glótica) é responsável pela conversão da energia aerodinâmica em energia acústica. Esta depende de um componente mioelástico e outro aerodinâmico. Sob controlo neuromuscular, as pregas vocais são aduzidas na linha, média assumindo a postura fonatória. A atividade neuromuscular é fundamental no controle da massa, tensão e elasticidade das pregas vocais, que constituem o componente mioelástico. A partir daí, o fenómeno vibratório ocorre basicamente por forças aerodinâmicas relacionadas com o fluxo aéreo expiratório (Pinho & Pontes, 2008, p. 9).. Durante a adução ocorre a resistência das pregas vocais ao fluxo de ar expelido, criando uma pressão subglótica crescente. Quando a pressão de ar supera a resistência glótica afastando as pregas vocais, diversas forças interagem prontamente para promover o fechamento glótico. As principais são: a 8.

(19) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. elasticidade das pregas vocais (regulada pela musculatura intrínseca da laringe), o efeito de Bernoulli (conexão entre a velocidade do fluxo de ar e o estreitamento glótico, que causa o efeito de sucção das pregas vocais) (Pinho & Pontes, 2008, p. 9).. Com a passagem de ar vindo dos pulmões inicia-se o ciclo glótico com as pregas vocais aproximadas. A pressão causada por este fluxo de ar (pressão subglótica) afasta a superfície das pregas vocais permitindo a sua vibração, pois quando estas se encontram fechadas não há fluxo aéreo (Barros & Dedivitis, 2002, p. 41).. Os músculos intrínsecos da laringe controlam a frequência e a intensidade da voz por promoverem a tensão das pregas vocais, modificações da massa vibrante e variações na pressão aérea subglótica. A adução sustentada das pregas vocais, promovida pela atividade intrínseca da laringe, é necessária para se construir a pressão subglótica imprescindível à produção de voz (Koyama et al. cit. in Pinho & Pontes, 2008, p. 16).. Cada músculo intrínseco da laringe tem determinada direção de tração, controlando de forma equilibrada a posição das cartilagens e produzindo uma variedade de movimentos e forma às pregas vocais. Outro aspeto a ser considerado é que alguns dos músculos intrínsecos da laringe são compostos por diferentes compartimentos que funcionam independentemente (Pinho & Pontes, 2008, p. 17).. Quando em atividade, os músculos crico-aritenoideus posteriores causam abdução, elevação, alongamento, estiramento da espessura das pregas vocais e o arredondamento da sua margem livre, mantendo tensos o corpo das pregas vocais e a mucosa de revestimento (Hirano cit. in Stevans & Hirano, 1981, p. 181).. Os músculos aritenoideus são responsáveis pela adução da parte posterior das pregas vocais e possuem um papel fulcral na fonação e atuação sobre o mecanismo esfincteriano da laringe. Estes músculos são o aritnoideu transverso e músculos aritnoideus oblíquos, ambos atuam na adução glótica (Pinho & Pontes, 2008, p. 25).. 9.

(20) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Embora a adução completa das pregas vocais não possa ser alcançada apenas pela atividade dos aritnoideus, mas sim pela atividade sinérgica de vários músculos (Narsi et al. cit. in Pinho & Pontes, 2008, p. 26).. 3. Conceito de voz. Segundo os vários estudiosos sobre esta temática (Behlau, 2001, p. 64; Sonnien & Hurne cit. in Behlau, 2001, p. 86) não existe uma definição exata sobre o conceito de voz normal. Tal inferência deve-se particularmente ao facto do conceito de voz ser descrito subjetivamente, baseado em sensações dos órgãos de outros sentidos, mais do que por definições concretas. Para além destas referências também é necessário considerar os fatores culturais, linguísticos e históricos referentes ao conceito, pelo que embora tenham ocorrido diversas tentativas ao longo das últimas décadas, estas fracassaram em definir padrões e limites. Behlau (2001, p. 64) afirma ainda que este conceito tem vindo a sofrer alterações, correlacionando-o cada vez mais com o meio e cultura no qual o indivíduo está integrado.. Existem diversas definições para designar a voz na sua totalidade, sendo que poderão ser positivas ou negativas, sugerindo desta forma a agradabilidade da voz ou o seu contrário (Fawcus, 2004, p. 47). Aronson (cit. in Behlau, 2001, p. 65) indica que para enquadrar a normalidade da voz poder-seão utilizar três questões referentes à inteligibilidade da fala, das suas propriedades acústicas e das necessidades profissionais e sociais do falante. Fawcus (cit. in Behlau, 2001, p. 65) ainda propõe uma questão complementar referente ao grau de desconforto/esforço efetuado pelo sujeito.. Podemos seguir várias tendências quando queremos referir-nos a uma voz normal. Segundo Greene & Mathieson (cit. in Behlau, 2001, p. 65) a voz normal deverá ser vulgar, não demonstrando qualquer parâmetro que a saliente, principalmente no seu tom, adequando-se ao sexo e idade do sujeito, agradável de ouvir, harmonizada e clara, adaptada ao contexto e sem desvio de ressonância. Moore (cit. in Behlau, 2001, p. 65) afirma que, devido à complexidade da sua definição, não é possível especificar uma voz normal, mas antes vários tipos de vozes, como a das crianças, a dos homens e das mulheres, por exemplo, sendo que os ouvintes é que definem o critério que separa a voz normal da voz patológica.. 10.

(21) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Na perspetiva de Angelis et al. (2005) para definir a normalidade da voz deverá ser compreendido o seu complexo funcionamento, pelo que uma voz considerada normal deverá possibilitar uma comunicação clara, conferir agradabilidade ao ouvinte e ao seu meio social e ser produzida por órgãos fono-articulatórios íntegros. Green (cit. in Souza, 2010, p. 16) preconiza os mesmos conceitos, relacionando a voz com o comportamento humano, pelo que implica ainda as influências dos fatores culturais, emocionais e raciais.. Behlau et al. (cit. in Souza, 2010, p. 17) indicam que o conceito de voz normal deveria ser substituído por voz adaptada, considerando esta como uma produção sem esforço e com conforto, sendo aceitável socialmente. Este conceito considera-se um ato fonatório equilibrado, no qual a voz consiga difundir o propósito do falante, não demonstrando características negativas, tais como ruído, rouquidão, soprosidade ou alterações de articulação (Behlau et al., 2004, p. 187).. Foi também sugerido por Souza (2010, p. 17) o termo voz equilibrada, devido à sua produção estar interligada com o equilíbrio das forças mioelásticas e aerodinâmicas da laringe (manutenção da harmonia muscular), propiciando uma emissão de voz confortável, tanto para o falante como para o ouvinte, sendo o melhor termo o de eufonia. Caso a harmonia seja quebrada encontrar-nos-emos face a uma disfonia, seja esta devido a incoordenação pneumofoarticulatória, alterações inadequadas do trato vocal, entre outras. Para este conceito é necessário que a vibração das pregas vocais demonstre regularidade, pois de contrário ocorrerá desequilíbrio, podendo este originar lesões de massa ou tensão (Bonilha & Deliyski, cit. in Souza, 2010, p. 21).. Podemos então considerar que, segundo Behlau (2001, p. 64) o termo eufonia caracteriza-se pela obtenção de um som referido como de boa qualidade para os ouvintes, que se caracterize pela harmonia muscular, a qual não causa dificuldade ou incómodo na sua produção, contrapondo-se com o termo disfonia, que caracteriza assim o desrespeito pelas propriedades mínimas de harmonia e conforto. No entanto, os mesmos autores afirmam que estes conceitos são complexos, e portanto negociáveis. Desta forma, Johnson et al. (cit. in Behlau, 2001, p. 65) enunciaram alguns modelos gerais de normalidade vocal, tais como a qualidade vocal agradável (implicando a existência de caráter musical e ausência de ruído ou atonalidade), ajustamento da frequência ao sexo e idade do sujeito, intensidade adaptada ao meio ambiente e moldagem da flexibilidade, no sentido do uso adequado de variações de frequência e intensidade, de forma a transmitir todos os sentidos pretendidos no decorrer do discurso. 11.

(22) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Ramig & Verdolini (cit. in Fawcus, 2004, p. 47) descreveram o distúrbio vocal como uma anormalidade de frequência, intensidade e/ou qualidade, podendo ser consequência de distúrbios laríngeos, respiratórios ou do trato vocal. Porém, devido à sua subjetividade, esta definição dependerá grandemente do ouvinte e do tipo de perceção que este terá, considerando que será um profissional da área a providenciar um diagnóstico, possuindo um ouvido treinado, sendo que é de maior importância detetar se, na perspetiva do paciente, também existe um distúrbio vocal.. 4. Conceito de Disfonia. Os distúrbios vocais devem considerar, numa abordagem generalista, as expectativas do paciente em relação ao seu sexo e idade no grupo cultural onde se encontra inserido (Aronson cit. in Fawcus, 2004, p. 49), sendo necessário também ponderar as preferências e tendências individuais do sujeito, bem como o seu nível de perceção de outras vozes e da sua comparação (Fawcus, 2004, p. 47).. Segundo Aronson (cit. in Fawcus, 2004, p. 55): “Existe um distúrbio da voz quando a qualidade, a frequência, a intensidade ou a flexibilidade diferem da voz dos outros da mesma idade, sexo e grupo cultural.”.. Foi conceituado por Behlau & Pontes (cit. in Behlau, 2001, p. 66) que a disfonia é um distúrbio da comunicação oral, em que a voz é incapaz de realizar o seu papel básico na transmissão da mensagem verbal e emocional do indivíduo, representando toda e qualquer alteração ou dificuldade na produção vocal que entrave a emissão natural de voz, manifestando-se através de várias alterações, como esforço na emissão, desvio da qualidade vocal, perda de volume, fadiga vocal, entre outras.. Segundo Vaz Freitas (2010, p. 136) a alteração vocal é suscetível a modificar os vários parâmetros com os quais se caracterizam mais usualmente uma voz (intensidade, altura tonal e timbre), assim como variações a nível esquelético (como de coordenação músculo-esquelética), que são passíveis de ocorrer sem uma manifestação auditiva.. O termo disfonia é originário do grego dvis (difícil, alteração de) e phonige (voz) (Rivas & Fiuza cit. in Torres, 2007, p. 389; Perelló cit. in Torres, 2007, p. 389).. 12.

(23) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Segundo Costa et al. (cit. in Vaz Freitas, 2010, p. 136), este conceito caracteriza-se, tal como já foi mencionado, por um desvio ou dificuldade na produção natural da voz, que poderá ter uma consequência significativa no uso profissional desta, pois confina a comunicação oral.. Vaz Freitas (2010, p. 136) acrescentou, também, que este conceito acarreta vários sintomas, tais como “(…) desvios na qualidade vocal, esforço na emissão do som, fonoastenia, perda de potência/projecção vocal, baixa resistência vocal e sensações desagradáveis na emissão.”. Podemos então considerar, tal como Souza (2010, p. 16), que a disfonia se pode exteriorizar verificando-se várias transformações, tais como esforço de emissão, alteração na qualidade vocal, carência de volume e projeção, prejuízo de robustez vocal e sensação incómoda na emissão.. Tal como foi afirmado por Boone & MacFarlane (cit. in Souza, 2010, p. 17), a disfonia é compreendida como uma mudança na vocalização normal, normalmente decorrente de variação na estrutura e/ou funcionamento, em qualquer parte do trato vocal.. De uma forma simplificada, Tarneaud (cit. in Souza, 2010, p. 17; Pinho, 1998, p. 17) sintetiza que a disfonia pode ser descrita como: “(…) dificuldade na emissão da voz com suas características naturais (…)”, sendo esta uma definição simples e clara, usada até à atualidade.. Podemos caracterizar a voz disfónica auditivamente, pois esta apresenta sinais claros de desequilíbrio em comparação com a voz normal, sendo mencionados como rouquidão, soprosidade, aspereza, esforço na emissão, e outras alterações que desviem o som natural da voz. O sujeito com disfonia nem sempre distingue a sua patologia, somente quando esta começa a ter impacto no dia-adia e na execução da sua profissão, bem como a sua agravante poderá produzir alterações orgânicas (Behlau et al., 2004, p. 6).. Segundo Behlau & Pontes (cit. in Paraízo et al., 2008) a disfonia é considerada uma perturbação da comunicação, que ocorre devido à dificuldade da voz cumprir a sua função primária, ou seja a difusão do discurso verbal e emocional do indivíduo.. 13.

(24) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Herrero & Velasco (2002, p. 90) definem mais cientificamente a disfonia como sendo: “(…) a alteração de uma ou mais das características acústicas da voz (…)”.. A perturbação poderá ser passageira ou permanente, notável para o sujeito ou pelo seu ambiente e, geralmente, adquirindo alterações de timbre, intensidade e altura tonal (Le Huche cit. in Herrero & Velasco, 2002, p. 90).. Para Torres (2007, p. 390), a disfonia é a modificação total da função vocal do sujeito, que confina a comunicação com alterações objetivas e/ou subjetivas, de uma ou mais particularidades acústicas da voz.. Consideramos a modificação máxima das características da voz como afonia, ou seja, a sua perda total (Herrero & Velasco, 2002, p. 91). Torres (2007, p. 390) também distingue disfonia como sendo a alteração de um ou mais parâmetros vocais, de afonia, a sua perda total.. 4.1. Fatores que influenciam as alterações vocais. Iremos agora considerar os fatores de afetação da voz, que poderão ser orgânicos, funcionais, adquiridos, fisiológicos, psicológicos, ambientais, entre outros (Perelló cit. in Torres, 2007, p. 391; Gallardo & Gallego cit. in Torres, 2007, p. 391; Dinville cit. in Torres, 2007, p. 391; Poch cit. in Torres, 2007, p. 391). Estes fatores podem determinar o aparecimento da patologia ou mantê-la, bem como agravar o quadro clínico (Le Huche & Allali cit. in Torres, 2007, p. 391).. Podemos considerar existirem três condições que afetam as pregas vocais: as anomalias estruturais, as alterações nos padrões de movimento e a inexistência de irregularidades aparentes da estrutura orgânica ou função (Fawcus & Freeman, 2004, p. 47).. No sentido de compreender as queixas do paciente é fundamental pesquisar as mesmas, procurando a causa, pesquisando a fisiologia, considerando a consciência vocal do próprio paciente, e orientando o profissional que o acompanha para compreender todas as características vocais, por exemplo uma das manifestações de patologia vocal mais comum é a rouquidão (Colton e Casper cit. in Souza, 2010, p. 19).. 14.

(25) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Fundamentalmente, os sinais percetivos das patologias vocais estão diretamente relacionados com as características da voz do sujeito recebidas pelo ouvinte, relacionando-se estas com a frequência (pitch que pode ser grave ou agudo), intensidade (loudness que pode ser adequado ou não ao ambiente) e qualidade de voz (rouca, soprosa, áspera, …) (Souza, 2010, p. 19), tal como afirmam também Fawcus & Freeman (2004, p. 55) acrescentando a vulnerabilidade física das pregas vocais associadas ao stress, infeções do trato respiratório superior ou até mesmo fatores de personalidade, as causas podem ser muito diversificadas.. Fawcus & Freeman (2004, p. 47) consideram que a auto perceção vocal do paciente é um dado essencial, o qual não tem recebido a atenção devida na literatura, enquanto a voz não for percecionada pelo sujeito como normal, não pode ser considerada como tratada.. A perceção ocorre relatando características vocais, sendo as mais comuns a rouquidão, soprosidade, aspereza, diplofonia, voz tenso-comprimida ou tenso-estrangulada e tremor. A voz caracterizada como rouca considera-se como a alteração da adução ideal das pregas vocais, por qualquer motivo (Boone & Mac Farlane, cit. in Souza, 2010, p. 20), ocorrendo irregularidade na vibração da mucosa (Souza, 2010, p. 20), sendo a característica percetual considerada primária numa voz patológica, ocorrendo em qualquer patologia com impacto nos ciclos vibratórios das pregas vocais, como no caso das lesões estruturais (Oliveira, 2010, p. 743). A soprosidade ocorre quando as pregas vocais não produzem uma boa coaptação, originando um escape de ar e ruído de fundo audível (Pinho cit. in Souza, 2010, p. 20; Behlau et al. cit. in Souza, 2010, p. 20), caracterizando-se também pela falta de intensidade, muitas vezes presente em fendas glóticas, lesões nas pregas vocais (como por exemplo nódulos), doenças neurológicas degenerativas ou em padrões vibratórios assimétricos (Oliveira, 2010, p. 743). A aspereza, que é a diminuição ou ausência de vibração da onda mucosa, provocando uma voz estridente, metálica ou até mesmo irritante, sendo uma voz tensa e com ataques glotais bruscos (Boone & Mac Farlane cit. in Souza, 2010, p. 20), está presente em alterações estruturais mínimas (como por exemplo estrias) ou leucoplasias, podendo ser resultado de maus usos e abusos vocais por parte do paciente (Oliveira, 2010, p. 743). A diplofonia é uma característica na qual se percecionam duas vozes distintas, ocorrendo a vibração das pregas vocais em frequências diferentes decorrentes, por exemplo, de diferenças de massa, tamanho ou tensão, ou de paralisia da prega vocal (Oliveira, 2010, p. 743). A voz caracterizada como tenso comprimida ou tenso estrangulada é originada pela vibração limitada da mucosa das pregas vocais e tensão exagerada do vestíbulo laríngeo (Oliveira, 2010, p. 743), causando uma voz desagradável originada 15.

(26) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. provavelmente por uma patologia laríngea ou distúrbio neurológico (Colton e Casper cit. in Oliveira, 2010, p. 743). O tremor é caracterizado pelo controlo involuntário da frequência e intensidade da voz, ocorrendo variações maioritariamente rítmicas, que causam a sensação de instabilidade, podendo ocorrer devido a doença neurológica (Oliveira, 2010, p. 743).. Podemos, então, considerar várias classificações para os diferentes tipos de disfonias. Segundo Pinho (1998, p. 3) podem ocorrer três etiologias: as funcionais, as orgânicas secundárias e as orgânicas primárias. As primeiras são a ocorrência de patologia vocal sem alterações orgânicas relevantes, podendo ter a sua origem em maus usos e abusos vocais, desajustamentos fónicos (no caso de uso intensivo da voz) ou transtornos psicodisfónicos (referentes à imagem vocal, corporal e social, positivas ou negativas) (Pontes cit. in Pinho, 1998, p. 3). As orgânicas implicam alterações no trato vocal, sendo que diferem das secundárias por estas decorrerem do mau uso e abuso vocal. As disfonias orgânicas secundárias consideram-se como uma transição das disfonias funcionais e orgânicas, como os nódulos, pólipos e edemas (Pinho, 1998, p. 5).. Já Behlau (2001, p. 66) refere que a classificação usualmente empregue faz duas divisões das disfonias, em orgânicas e funcionais. Le Huche (cit. in Behlau, 2001, p. 67) sugeriu o termo disfonia disfuncional como classificação das alterações do comportamento fonatório, sendo este por falta de adaptação ou coordenação dos órgãos produtores de voz.. Atualmente o termo funcional tem sido substituído pelo comportamental ou, na presença de lesões tecidulares, em comportamental-orgânico (Behlau, 2001, p. 67), tal como Brandi (cit. in Behlau, 2001, p. 67) refere a categoria de disfonias “comportamentais”.. Nos estudos de Fawcus (cit. in Behlau, 2001, p. 67) é considerada, essencialmente, a avaliação clínica para a classificação das disfonias em três grupos: irregularidades estruturais, alterações do movimento e inexistência de alterações orgânicas e funcionais. Este autor caracteriza as irregularidades estruturais como reações tecidulares na laringe decorrentes de mau uso e abuso vocal ou por traumatismos físicos originados por entubações, infeções ou tumores. As alterações do movimento são mencionadas como mudanças nas pregas vocais, sem alterações das estruturas, podendo ser devidas a patologias do sistema nervoso central. Face à inexistência de patologias orgânicas e mudanças funcionais não são encontradas lesões nas estruturas mas existe alteração vocal, inserindo-se nesta categoria as disfonias funcionais, psicogénicas ou histéricas. 16.

(27) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Podemos considerar, também, a classificação de Greene (cit. in Behlau, 2001, p. 67) que divide as disfonias baseando-se na cinesiologia laríngea em hipercinésicas, quando ocorre esforço vocal, e hipocinésicas, quando ocorre insuficiência muscular, sendo esta classificação mencionada ainda por Brackett (cit. in Behlau, 2001) pelos termos hipervalvular e hipovalvular. Estes termos foram criticados por Aronson (cit. in Behlau, 2001, p. 67) por serem simplistas e exclusivos, reduzindo a complexidade dos distúrbios laríngeos, mas dando realce excessivo à aproximação do bordo livre das pregas vocais.. Behlau & Pontes (cit. in Behlau, 2001, p. 69) sugerem um agrupamento de três categorias etiológicas baseando-se na causa destas: as disfonias funcionais, disfonias orgânico funcionais e disfonias orgânicas. Considera-se, assim, as disfonias funcionais como decorrentes do comportamento vocal, nomeadamente uso inadequado da voz, desajustamentos vocais e distúrbios psicogénicos; as disfonias orgânico funcionais são fundamentalmente de origem funcional com lesões secundárias, representando uma fase seguinte do desenvolvimento da disfonia funcional; e as disfonias orgânicas são independentes do uso da voz e causadas por processos diversos, não especificados, externos ao sujeito patológico.. Pontes et al. (cit. in Behlau, 2001, p. 70) alteraram a classificação original de Behlau & Pontes. Mantendo o seguimento do modelo original renomearam as duas primeiras categorias das disfonias funcionais e modificaram algumas subcategorias, organizando as disfonias funcionais em primárias e secundárias.. Devemos também considerar outra classificação, esta já adjacente às mencionadas anteriormente, que divide as disfonias em agudas e crónicas tendo como parâmetro a sua duração, sendo o período de 15 dias o limite entre as duas (Behlau, 2001, p. 65).. Mais recentemente, podemos considerar a classificação de Behlau et al. (2004, p. 8), que optou por simplificar as anteriores de uma forma didática, em funcionais e orgânicas.. É importante mencionar o Manual de Classificação dos Distúrbios Vocais – CMVD-I, que começou a ser desenvolvido pela ASHA sob a direção da Profª Dr.ª Christy Ludlow em 1995. Este pretende classificar os distúrbios vocais e facilitar, desta forma, o trabalho dos diferentes profissionais da área. Este manual utilizou como modelo o DSM (Diagnostic and Statistic Manual), 17.

(28) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. não sendo tão rígido pois não pretende diagnosticar, mas apenas categorizar as perturbações vocais. Este usa cinco dimensões, embora no âmbito desta investigação apenas sejam de interesse duas, a dimensão 3 e a dimensão 4. A dimensão 1 expõe as categorias das situações que podem contribuir para um problema vocal. A dimensão 2 refere o nível de certeza do diagnóstico efetuado. A dimensão 3 explicita a severidade da perturbação, em termos médicos e vocais, considerando desta forma sinais, sintomas e qualidade de vida, com recurso a uma escala de quatro pontos (normal, discreta, moderada e acentuada). A dimensão 4 resume-se à auto perceção do paciente acerca do impacto da voz na sua qualidade de vida, usando-se para o efeito um questionário, como por exemplo o VoiSS. A dimensão 5 expõe o curso clínico, médico e vocal, da evolução da patologia. Esta escala possui também a classificação dos distúrbios vocais em doenças estruturais da laringe, inflamações laríngeas, trauma ou lesão da laringe, condições sistémicas que afetam a voz, distúrbios aerodigestivos não-laríngeos que afetam a voz, transtornos psiquiátricos e psicológicos que afetam a voz, distúrbios neurológicos que afetam a voz, outros distúrbios que afetam a voz e distúrbios vocais não diagnosticados ou de causa não especificada de outra forma (Behlau & Gasparini, 2007, p. 7275).. Existem ainda outras classificações que não serão exploradas devido a limitação de texto do projeto, como a classificação de Arias et al. (cit. in Torres, 2007, p. 394), Puyuelo & Llinas (cit. in Torres, 2007, p. 394), Gallardo & Gallego (cit. in Torres, 2007, p. 394), Le Huche & Allali (cit. in Torres, 2007, p. 394), Bonet & Pere (cit. in Torres, 2007, p. 394), Bustos (cit. in Torres, 2007, p. 394), García & Cobeta (cit. in Torres, 2007, p. 394), Verdolini (cit. in Fawcus, 2004, p. 55), Herrero & Velasco (2002, p. 92), entre outros.. 5. Patologias vocais. Consideremos agora as patologias mais comummente encontradas na atividade clínica, não tendo sido encontrado, no entanto, nenhum estudo específico com a prevalência das diferentes patologias vocais em Portugal, baseando portanto esta referência na bibliografia encontrada conforme a relevância que os diferentes autores davam às variadas patologias vocais, tais como os nódulos, pólipos, quistos, edema de Reinke, entre outras, e também a presença das patologias na amostra usada durante esta investigação.. 5.1. Nódulos 18.

(29) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. Os nódulos são lesões inflamatórias normalmente alojadas no ponto médio a anterior das pregas membranosas (Verdolini cit. in Fawcus, 2004, p. 65). Torres (2007, p. 399) afirma:. (…) Nódulos vocais são pequenos engrossamentos, localizados na mucosa da borda livre de ambas as pregas vocais, no chamado “ponto nodular” (união do terço médio com o anterior), que é a área de maior impacto durante a fonação (…). É uma patologia comummente encontrada, provocando espessamento epitelial da mucosa, mas podendo também afetar a submucosa (Herrero & Velasco, 2002, p. 93). Estas lesões poderão ser revertidas com a correta reabilitação, visto que são em grande parte decorrentes de mau uso e abuso vocal, apresentando sintomas de rouquidão variável, afonia, dificuldade em emitir som, soprosidade e tensão (Behlau et al, 2004, p. 8).. Entre outras definições encontradas, explicando minuciosamente a estrutura de origem e progressão dos nódulos (as quais não serão mencionadas neste texto em extensão), poderemos evocar as definições de Le Huche e Allali (cit. in Torres, 2007, p. 399), Dworkin & Meleca (1997, p. 67), Pinho (cit. in Cielo et al, 2008, p. 543), Braga et al. (cit. in Cielo et al, 2008, p. 543), entre outras (Anexo 4: Fig. 4 – Nódulos bilaterais).. 5.2. Pólipos. O nódulo pode evoluir se as suas causas etiológicas prevalecerem, originando um pólipo, não existindo características histológicas que distingam as duas patologias, embora o nódulo regrida espontaneamente, o mesmo não acontece com os pólipos (Garcia & Cobeta cit. in Torres, 2007, p. 402). São protusões no ponto médio das pregas membranosas provocadas pela força exagerada de impacto das pregas vocais e a alta viscosidade tecidular (Verdolini cit. in Fawcus, 2004, p. 65). Segundo Hirano (cit. in Neves et al., 2004) localizam-se na linha média da prega vocal, caracterizando-se por sangramento intratecidual, degeneração hialina, trombose, edema, multiplicação de fibras colagénias ou infiltração de células inflamatórias na camada superficial da lâmina própria, demonstrando grande diversidade de tamanho, coloração e formato. Lourenço & Costa (cit. in Torres, 2007, p. 402) encontraram outras localizações na face superior do bordo livre, subglote e comissura anterior. Segundo Behlau et al. (2004, p. 9) apenas ocorrem numa prega vocal, enquanto os nódulos podem ser bilaterais, sendo a sua origem de uma combinação de fatores como o mau uso e abuso vocal, contacto com substâncias irritantes, por exemplo, apresentando sintomas 19.

(30) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. de rouquidão constante e acentuada, afonia (falta de voz) e fonoastenia (cansaço no decorrer da fonação) (Anexo 5: Fig. 5 – Pólipo laríngeo fibrótico na prega vocal direita).. 5.3. Edema de Reinke. Outra patologia muito prevalente, principalmente em indivíduos com hábitos tabágicos, é o edema de Reinke, que está distribuído ao longo das pregas membranosas (Verdolini cit. in Fawcus, 2004, p. 65) ocorrendo um acumular de secreção na camada superficial da lâmina própria, principalmente provocada pela tosse (Kleinsasser, cit. in Behlau, 2001, p. 185). Torres (2007, p. 404) salienta a alteração edematosa do epitélio superficial da mucosa com vasodilatação do espaço de Reinke, que provoca o edema transformando a face superior e o bordo livre das pregas vocais, podendo ser uni ou bilateral. Esta lesão ocorre geralmente em ambas as pregas vocais, podendo ser tratada com terapia vocal em estádios iniciais e com cirurgia em estádios avançados, provocando voz grave e rouca, principalmente em mulheres, e pigarro constante (Behlau et al., 2004, p. 10) (Anexo 6: Fig. 6 – Edema de Reinke bilateral assimétrico).. 5.4. Quisto. Um quisto são protusões que ocorrem ao longo das pregas membranosas, usualmente no seu ponto médio, formando sacos com fluido do epitélio (Verdolini cit. in Fawcus, 2004, p. 65). Podem também conter substância semissólida dentro dos sacos, produzindo padrões vibratórios assimétricos e mais inflexíveis em amplitude, ou mesmo ausentes no lado afetado, originando incompetência glótica (Dworkin & Meleca, 1997, p. 84). É uma lesão pequena e circular, que dificilmente se distingue dos nódulos, sendo normalmente unilateral, tratada com terapia e/ou cirurgia e apresentando sintomas de rouquidão, aspereza, fadiga vocal (fonoastenia) e soprosidade (Behlau et al., 2004, p. 10).. Podemos encontrar diversos tipos de quistos, entre estes os quistos epidermóides, fistulados, glandulares ou os pseudoquistos. O quisto epidermóide, profundo ou de inclusão epitelial, localizase na camada superficial da lâmina própria com inclusão profunda, usualmente sem ligação ao epitélio, podendo ocorrer ou não adesão ao ligamento vocal. O quisto fistulado localiza-se na lâmina própria superficialmente, normalmente sem adesão ao ligamento vocal. O quisto glandular ou quisto mucoso possui paredes revestidas de epitélio glandular compostas por duas camadas, podendo ser 20.

(31) Contributo para a Tradução e Adaptação Cultural da “VoiSS – Vocal Symptom Scale” para o Português Europeu. visto como uma glândula com drenagem obstruída. O pseudoquisto é uma lesão que ocorre no bordo livre da prega vocal, sendo usualmente circunscrita e unilateral (Behlau et al., 2001 cit. in Behlau, 2001, p. 256-257) (Anexo 7: Fig. 7 – Quisto epidermóide unilateral).. 5.5. Sulco ou fenda vocal. O sulco ou fenda vocal é uma redução do bordo livre da prega vocal longitudinal, que provoca uma atrofia de espaço de Reinke e da conexão entre a mucosa e o ligamento vocal, comprometendo a normal vibração das pregas vocais (Ford et al. cit. in Santos et al., 2007, p. 227). Ocorre paralelo à margem da prega vocal, sendo normalmente de origem congénita ou decorrente do uso intenso da voz (Verdolini cit. in Fawcus, 2004, p. 65). É visível como uma reentrância na prega vocal, que provoca a sua rigidez e diminuição de espessura, podendo ser tratado por terapia e/ou cirurgia, demonstrando rouquidão, aspereza, quebras de vozeamento (falhas vocais), aumento de pitch, diminuição de loudness e dificuldade em manter o uso continuado da voz (Behlau et al., 2004, p. 10). (Anexo 8: Fig. 8 – Fenda triangular médio-posterior).. Segundo Pinho (1998, p. 13):. Existem nove tipos de fenda glótica, a saber: triangular posterior grau I, triangular posterior grau II, triangular em toda a extensão, fenda em ampulheta, fenda fusiforme em toda a extensão, fenda fusiforme anterior, fenda fusiforme central, fenda duplo fuso e fendas parciais.. Sulco ou Fenda Vocal Triangular Posterior Grau I. Ampulheta Em toda a extensão. Fusiforme. Em toda a extensão. Grau II. 5.6. Paralisia da prega vocal. 21. Anterior. Duplo Fuso Central. Parciais.