VALIDAÇÃO DA VERSÃO BRASILEIRA DA VOICE SYMPTOM SCALE – VoiSS
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências.
VALIDAÇÃO DA VERSÃO BRASILEIRA DA VOICE SYMPTOM SCALE – VoiSS
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências.
Orientadora: Profa Dra Mara Behlau
Moreti, Felipe Thiago Gomes
Validação da versão brasileira da Voice Symptom Scale – VoiSS. / Felipe Thiago Gomes Moreti. -- São Paulo, 2011.
xiii, 74f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana.
Título em inglês: Cross-cultural adaptation and validation of the Voice Symptom Scale – VoiSS into Brazilian Portuguese.
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DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Chefe do Departamento:
Profa Dra Maria Cecilia Martinelli
Professora Associada Livre-Docente da Disciplina de Distúrbios da Audição
Coordenadora do Programa de Pós-graduação:
Profa Dra Brasília Maria Chiari
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VALIDAÇÃO DA VERSÃO BRASILEIRA DA VOICE SYMPTOM SCALE – VoiSS
Presidente da banca: Profa Dra Mara Behlau
BANCA EXAMINADORA
Profa Dra Brasília Maria Chiari
Profa Dra Elisabete Carrara de Angelis Profa Dra Marcia Helena Moreira Menezes
Suplente: Profa Dra Maria Inês Rebelo Gonçalves
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Dedico este mestrado aos meus pais, Valdeci Moreti e Maria Aparecida Gomes
Moreti, pelo amor, carinho e dedicação incondicional, por todo o apoio que sempre tive,
por todos os momentos vividos, bons e ruins, mas que sempre me fizeram aprender e
crescer... Por tudo... Por eles existirem e me amarem...
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Agradecer é saber reconhecer e valorizar alguém especial que soube ajudar na hora certa. É perceber que nunca estamos sozinhos, que sempre precisamos das pessoas e, portanto, devemos sempre agradecê-las.
Em primeiro lugar agradeço à Dra Mara Behlau, minha orientadora, pelo investimento eterno, generosidade, carinho, acolhimento, ensinamentos. Para mim, Dra Mara Behlau é um exemplo de profissional para todas as gerações da Fonoaudiologia. Mara, meu muito obrigado e minha eterna gratidão, hoje e sempre, pelas inúmeras oportunidades profissionais, pessoais e de formação que você sempre me proporciona, no CEV, na CLINCEV, na UNIFESP, na SBFa e na minha vida!
Agradeço imensamente à minha querida amiga Fabiana Zambon, que tive o enorme prazer de dividir o desenvolvimento desta dissertação de mestrado. Fabiana é muito mais que uma amiga! Dividimos momentos gloriosos, alegres, tensos e angustiantes durante os nossos mestrados, mas sempre estivemos juntos, um ajudando o outro! Fabi, muito obrigado por sua amizade e cumplicidade. Nossa trajetória é de sucesso e juntos vamos cada vez mais longe!
À querida amiga Dra Glaucya Madazio, pelo imenso prazer de dividir as atividades do CEV durante o ano de 2011, meu muito obrigado de coração. Glaucya é um exemplo profissional, docente e pessoa maravilhosa, sempre muito competente, divertida e iluminada! Glau, obrigado por tudo, sempre!
Agradeço também à querida Dra Gisele Oliveira, co-autora da publicação desta validação. Gisele é sempre muito disciplinada, determinada e competente em tudo que faz e sua generosidade para ajudar seus alunos não tem tamanho. Gigi, muito obrigado por trazer a luz nos momentos de dúvida durante o meu mestrado!
À Dra Brasília Maria Chiari, coordenadora do Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP e banca desta dissertação minha gratidão de coração, por me acolher sempre que precisei, estendendo-me a mão amiga nos momentos de grandes mudanças profissionais. Profa Brasília, não tenho palavras para agradecer o que a senhora faz por mim!
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Endo Amemiya que juntamente com os fonoaudiólogos Juvenal de Moura, Ana Celiane Ugulino, Ana Cláudia Guerrieri, Thays Vaiano, Carolina Newman, além das alunas do 4º ano de graduação em Fonoaudiologia da UNIFESP de 2011, ajudaram em diversas etapas desta pesquisa.
Aos colegas fonoaudiólogos e médicos do Setor Interdisciplinar de Laringologia e Voz da UNIFESP, a “Casinha da Laringe e Voz”, pela constante troca de conhecimentos e aprendizados.
À Dra Renata Azevedo, pelos ensinamentos na área de voz e orientação nos ambulatórios durante o meu mestrado.
Às professoras Dra Elisabete Carrara de Angelis, Dra Marcia Menezes e Dra Maria Inês Gonçalves pelas imensas contribuições como banca desta dissertação de mestrado.
Minha eterna gratidão aos queridos bolsistas do CEV, amigos que sempre me ajudam a fazer do CEV um lugar de gente feliz: Sabrina Paes, Luana Curti, Flávia Pereira da Costa, Guilherme Pecoraro, Gabriela Rodrigues, Isabella Bonzi vocês são peças fundamentais para minha alegria diária no CEV!
Agradeço imensamente a Sra Claudia Santos, secretária do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP, por toda a ajuda com as documentações e informações aos pós-graduandos.
À Maria Aparecida dos Santos, Valéria Oliveira e Thalita dos Santos, por facilitarem meu dia a dia na CLINCEV neste ano.
Agradeço aos meus pais, Valdeci Moreti e Maria Aparecida Gomes Moreti, e ao meu irmão Rodrigo Tadeu Gomes Moreti, pelo amor incondicional de sempre!
A todos os meus amigos, em especial aos queridos Ricardo Barison, Paula Barison, Adriana Nobeschi, Cecília Stelzer Nogueira e Claudia Akemi Furushima Porto, que compartilharam, de perto ou longe, meus momentos felizes e angustiantes na construção de mais este degrau na minha formação acadêmica.
Ao estatístico Jimmy Adans, pela análise estatística desta pesquisa e pela disponibilidade de sempre para realizar as análises estatísticas de meus trabalhos.
Aos pacientes e voluntários desta pesquisa, por viabilizarem sua realização.
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“Mestre não é quem sempre ensina,
mas quem, de repente, aprende”
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Dedicatória ... v
Agradecimentos ... vi
Listas ... x
Resumo ... xiii
1 INTRODUÇÃO ... 1
1.1 Objetivos ... 6
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 7
3 MÉTODOS ... 17
4 RESULTADOS ... 26
5 DISCUSSÃO ... 37
6 CONCLUSÕES ... 49
7 ANEXOS ... 51
8 REFERÊNCIAS ... 64 Abstract
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Tabela 1. Resultados dos testes de KMO e Bartlett para as questões da ESV do grupo com queixas vocais (N=160) ... 25 Tabela 2. Médias dos escores dos grupos com queixas (N=160) e sem queixas vocais (N=140) de acordo com a autoavaliação ... 29 Tabela 3. Consistência interna da ESV para os escores limitação, emocional, físico e total (N=86) ... 29 Tabela 4. Escores parciais e total da ESV para a reprodutibilidade teste e reteste (N=86) ... 30 Tabela 5. Sensibilidade individual das questões da ESV à presença de queixas vocais ... 30 Tabela 6. Escores parciais e total da ESV e valores médios da análise
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OBJETIVOS: validar o protocolo Voice Symptom Scale – VoiSS para português brasileiro e realizar a análise fatorial de suas questões. MÉTODOS: Participaram 300 indivíduos, 160 com queixas vocais, sendo 104 do sexo feminino e 56 do masculino; e 140 indivíduos sem queixa vocal, sendo 91 do sexo feminino e 49 do masculino, com semelhança estatística em relação à faixa etária, distribuição do sexo e níveis profissionais. A tradução e validação foram realizadas de acordo com os critérios do Scientific Advisory Commitee of the Medical Outcomes Trust: etapa 1- Tradução e adaptação linguística e cultural (Tradução do instrumento e Avaliação da equivalência cultural); etapa 2- Validade de construto (Validade de conteúdo e Validade de construto); etapa 3- Confiabilidade (Consistência interna e Reprodutibilidade teste-reteste) e etapa 4- Sensibilidade (Individual das questões do protocolo e Mudança com tratamento. A análise fatorial, demonstrada possível pelos testes de KMO (0,814) e Bartlett (p<0,001), foi realizada após a conclusão da validação do protocolo para o português brasileiro. RESULTADOS: Tradução e adaptação linguística: não houve intercorrências no processo de tradução e nem necessidade de retirada ou modificação de nenhuma questão do protocolo, chegando-se a versão traduzida e culturalmente adaptada, chamada Escala de Sintomas Vocais – ESV, com 30 questões. Validade: a validade de conteúdo foi assegurada pela etapa anterior e a validade de construto foi garantida pela diferença estatisticamente significante na comparação do escore total com os dados da autoavaliação vocal nos grupos com e sem queixas vocais (p<0,001). Confiabilidade: a ESV apresentou altos níveis de consistência interna (Alfa de Cronbach para o escore limitação=0,950; emocional=0,810; físico=0,913; total=0,960, todos com p<0,001) e excelente reprodutibilidade teste-reteste (limitação p=0,265; emocional p=0,481; físico p=0,585; total p=0,905). Sensibilidade: as 30 questões da ESV mostraram-se sensíveis a indivíduos com queixas vocais. Os escores parciais e total da ESV, assim como a avaliação perceptivo-auditiva vocal, foram estatisticamente diferentes nos momentos pré e pós-terapia fonoaudiológica (limitação, físico, total e avaliação perceptivo-auditiva com p<0,001; emocional com p=0,008). A análise fatorial indicou uma divisão das 30 questões da ESV em nove fatores, obtendo-se um total de 67,75 da variabilidade cumulativa, um valor considerado bom. Os nove fatores foram nomeados da seguinte forma: 1- emocional (cinco questões); 2- funcional (seis questões); 3- rendimento vocal (seis questões); 4- secreção (três questões); 5- som da voz (duas questões); 6- sensação na garganta (três questões); 7- agradabilidade vocal (três questões); 8- instabilidade vocal (uma questão); 9- voz no canto (uma questão).
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como um estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não se refere simplesmente à ausência de doença, sendo o bem-estar do indivíduo a prioridade desta definição. O conceito de saúde foi ampliado nas últimas décadas para que se pudesse incluir o aspecto qualidade de vida, que é definida como sendo a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no que se refere ao contexto cultural e sistemas de valores, nos quais ele vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e interesses. Por ser um conceito amplo, pode ser afetada de inúmeras maneiras de acordo com a saúde física, o estado psicológico, o nível de independência, as relações sociais e as crenças pessoais do indivíduo, além das características relevantes do seu meio-ambiente. Na avaliação da qualidade de vida, é imprescindível que a percepção do sujeito seja o foco do instrumento de análise. Desta forma, as principais ferramentas de verificação de consequências de um problema de saúde são questionários para quantificar a avaliação do indivíduo sobre o impacto de uma alteração em suas relações sociais, profissionais e financeiras (World Health Organization, 1997).
Uma disfonia representa uma dificuldade ou desvio na produção vocal que pode gerar grandes prejuízos na qualidade de vida do indivíduo. Como não oferece risco iminente de morte, seu tratamento geralmente é eletivo. Por ser um fenômeno multidimensional, a avaliação vocal deve incluir história pregressa da queixa, exame otorrinolaringológico e avaliação fonoaudiológica perceptivo-auditiva e acústica (Behlau, Hogikyan, Gasparini, 2007; Gasparini, Behlau, 2009). Apesar dos grandes avanços científicos e tecnológicos, sabemos que uma alteração vocal ainda não pode ser precisamente quantificada, pois nenhum método objetivo de avaliação reflete o impacto do distúrbio vocal ou do seu tratamento na vida do paciente.
qual definiu o termo como um distúrbio caracterizado por alteração na qualidade vocal, na frequência ou intensidade, ou no esforço vocal que limite a comunicação ou cause impacto negativo na qualidade de vida relacionada à voz, ou seja, um decréscimo autopercebido no estado físico, emocional, social ou econômico do indivíduo devido a um distúrbio vocal. Tais definições ressaltam o fato de que um problema de voz afeta os indivíduos de modo diverso e particular (Behlau, Oliveira, 2009; Schwartz, Cohen, Dailey, Rosenfeld, Deutsch, Gillespie et al 2009). Desta forma, reforça-se o conceito de qualidade de vida em voz, cuja avaliação é feita por protocolos de autoavaliação que procuraram quantificar e demonstrar o impacto de uma disfonia na percepção do paciente (Behlau, Hogikyan, Gasparini, 2007; Verdonck-de Leeuw, Kuik, De Bodt, Guimaraes, Holmberg, Nawka et al 2008).
A maioria dos questionários que avaliam qualidade de vida na área da saúde foi desenvolvida originalmente na língua inglesa, sendo direcionados à população que fala essa língua. Além do idioma, existe o aspecto cultural e, desta forma, até mesmo países que compartilham a mesma língua podem requerer que os protocolos sejam culturalmente adaptados, para utilização em suas populações. Sendo assim, para que esses instrumentos possam ser utilizados em outros idiomas, eles devem ser traduzidos e adaptados de acordo com regras internacionais e, em seguida, devem ter suas propriedades de medida demonstradas num contexto cultural específico. O instrumento deve ser culturalmente adaptado, assim como, sua tradução deve ser cuidadosamente realizada e testada, evitando a simples tradução literal que exclui os contextos culturais e sociais, para que ao final do processo haja certeza de que a tradução e a validação do protocolo sejam adequadas para a população, idioma e cultura em questão, seguindo as regras internacionais de adaptação linguística e equivalência cultural, validade, reprodutibilidade, sensibilidade e confiabilidade (Scientific Advisory Committee of Medical Outcomes Trust, 2002).
propostas serem variadas, o objetivo é sempre o de oferecer informações e medidas valiosas da impressão do próprio paciente sobre seu problema vocal, completando as informações obtidas pelos métodos tradicionais de avaliação clínica da voz.
No Brasil, houve um grande avanço validação dos protocolos de autoavaliação da qualidade de vida em voz para o português brasileiro, adaptando-se os instrumentos internacionalmente reconhecidos para avaliação da qualidade de vida em voz para a população e cultura em questão. Atualmente, já existem versões brasileiras dos instrumentos Voice Handicap Index – VHI (Jacobson, Johnson, Grywalski, Silbergleit, Jacobson, Benninger et al 1997), Voice-Related Quality Of Life – V-RQOL (Hogikyan, Sethuraman, 1999), Vocal Performance Questionnaire – VPQ (Carding, Horsley, Docherty, 1999) e Voice Activity and Participation Profile – VAPP (Ma, Yiu, 2001), validados para o português brasileiro respectivamente como Índice de Desvantagem Vocal – IDV (Behlau, Alves Dos Santos, Oliveira, 2011), Qualidade de Vida em Voz – QVV (Gasparini, Behlau, 2009), Questionário de Performance Vocal – QPV (Paulinelli, Gama, Behlau, 2011) e Perfil de Participação e Atividades Vocais – PPAV (Behlau, Oliveira, Santos, Ricarte, 2009).
processo de desenvolvimento (Branski, Cukier-Blaj, Pusic, Cano, Klassen, Mener et al 2010).
Recentemente, estudos têm destacado a importância de se analisar os sintomas vocais em conjunto a outros dados de impacto da disfonia, sendo que associar essas duas informações em um único instrumento oferece uma vantagem sobre os protocolos de autoavaliação que não investigam tais sintomas (Wilson, Webb, Carding, Steen, MacKenzie, Deary, 2004; Jones, Carding, Drinnan, 2006; Webb, Carding, Deary, MacKenzie, Steen, Wilson, 2007; Steen, Webb, Deary, MacKenzie, Carding, Wilson, 2008; Carding, Wilson, MacKenzie, Deary, 2009). Desta forma, para avaliar um indivíduo disfônico, é imprescindível investigar a presença dos sintomas vocais e seus impactos no uso da voz para as atividades rotineiras e laborais.
Muitas ferramentas de autoavaliação vocal foram produzidas a partir de informações de clínicos, doença-específica ou simplesmente combinam aspectos gerais de qualidade de vida com sintomas vocais. Além disso, a determinação do conteúdo final e as características psicométricas de alguns instrumentos não são claramente descritas e isso pode vir a contestar sua validade e utilidade, além de terem sido desenvolvidos e aplicados em pequenos tamanhos de amostra (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003).
1.1 Objetivos
Os objetivos da presente pesquisa são:
1. Validar a versão brasileira do protocolo Voice Symptom Scale – VoiSS, denominada Escala de Sintomas Vocais – ESV:
a. Realizar a tradução e adaptação cultural do instrumento;
b. Demonstrar as medidas psicométricas de validade, confiabilidade e sensibilidade.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A proposta deste capítulo é abordar uma seleção de referências bibliográficas que tragam a VoiSS como objeto de pesquisa, sua aplicação, comparação com outros protocolos de qualidade de vida em voz, com outras formas de avaliação clínica da voz ou ainda em indivíduos com diferentes patologias de base para uma alteração vocal.
2.1 Desenvolvimento da Voice Symptom Scale – VoiSS
O processo completo de desenvolvimento da Voice Symptom Scale – VoiSS está registrado em três artigos. O primeiro deles aborda um levantamento com 133 pacientes disfônicos utilizando um questionário aberto, em que os indivíduos foram convidados a fazer uma lista dos problemas que ocorrem devido ao seu distúrbio de voz. As respostas foram categorizadas utilizando a Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (World Health Organization, 1980). Um total de 467 problemas foram listados, sendo 60% relacionados ao domínio deficiência/limitação, 26% ao domínio incapacidade e 14% relacionados à desvantagem. As seis principais deficiências/limitações relacionados com alteração de voz estão associadas a sintomas no trato vocal. As principais dificuldades relacionadas a incapacidades foram falta de projeção e clareza na voz, mais frequentemente relatadas nas atividades relacionadas ao canto e as desvantagens relatadas abrangeram dificuldades psicológicas, emocionais e relacionadas com atividades laborais e os efeitos sobre a família e amigos (Scott, Robinson, Wilson, MacKenzie, 1997).
distúrbios vocais, baseada no estudo de 1997; 2- lista protótipo dos problemas vocais levantados na etapa anterior administrada em 168 indivíduos com disfonia, com análises estatísticas qualitativas e quantitativas de redução dos itens, mantendo apenas os mais robustos; 3- escala reduzida e modificada de 44 itens administrada em 180 pacientes disfônicos, que não participaram das etapas anteriores. Análises estatísticas específicas chegaram a um protocolo final de 43 itens, chamado Voice Symptom Scale – VoiSS, com cinco subescalas previstas: problemas de comunicação, infecções de garganta, sofrimentos psicossociais, som e variabilidade da voz e secreção (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003).
A formatação VoiSS tinha, então, 43 itens e cinco subescalas, contudo, após comparação com o Voice Handicap Index – VHI (Jacobson, Johnson, Grywalski, Silbergleit, Jacobson, Benninger et al 1997) em 319 indivíduos disfônicos (99 homens e 220 mulheres) com relação às propriedades psicométricas e análises fatoriais, o número de questões foi reduzida a 30 e os fatores a três: Limitação (15 itens), Emocional (8 itens) e Físico (7 itens), todos com boa consistência interna (Alfa Cronbach 0,89 para o fator limitação; 0,90 para o fator emocional; 0,73 para o fator físico). A VoiSS foi submetida a análises específicas de consistência interna, permanecendo apenas questões psicometricamente mais robustas. Desta forma, a versão final da VoiSS ficou com 30 questões, como o VHI. Análises de componentes principais confirmou que ambos os instrumentos refletem e quantificam anormalidades referidas na voz (Wilson, Webb, Carding, Steen, MacKenzie, Deary, 2004).
Em resumo, a VoiSS foi desenvolvida a partir da análise dos dados de mais de 800 sujeitos, sendo considerado um protocolo psicometricamente robusto e extensivamente validado para autoavaliação vocal, apresentando em sua formação final 30 questões divididas em 3 subescalas distintas: limitação, emocional e físico.
2.2 Utilização da versão final da Voice Symptom Scale – VoiSS para demonstrar resultado de tratamento e comparações com outros protocolos de autovaliação vocal
a escala GRBAS (Hirano, 1981), para demonstrar a efetividade de tratamentos, na tentativa de comprovar a utilização da VoiSS para este fim.
Em um estudo com 53 pacientes tratados de T1a ou carcinoma glótico in situ entre 1997 e 2003, divididos em dois grupos de acordo com o tratamento: 23 indivíduos no grupo de ressecção endoscópica e 30 pacientes no grupo de radioterapia. Foram utilizados três protocolos de autoavaliação vocal: Voice Handicap Index – VHI (Jacobson, Johnson, Grywalski, Silbergleit, Jacobson, Benninger et al 1997), Vocal Performance Questionnaire – VPQ (Carding, Horsley, Docherty, 1999) e Voice Symptom Scale – VoiSS (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003), além da avaliação perceptivo-auditiva da voz com a escala GRBAS. Aspectos gerais de qualidade de vida foram avaliados com os protocolos Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS (Zigmond, Snaith, 1983), University of Washington Quality of Life Questionnaire – UW-QOL (Hassan, Weymuller, 1993) e Functional Assessment of Cancer Therapy Head and Neck Questionnaire – FACT-HN (D’Antonio, Zimmerman, Cella, Long, 1996). A avaliação com a escala GRBAS, os protocolos de qualidade de vida, o VHI e o VPQ não mostraram diferenças estatísticas entre os grupos. A subescala emocional da VoiSS foi o único parâmetro que diferenciou estatisticamente os grupos, com melhores escores para o grupo de radioterapia (Loughran, Calder, MacGregor, Carding, MacKenzie, 2005).
Com relação à efetividade de uma abordagem de tratamento, um estudo utilizou Exercícios de Função Vocal (EFV) e higiene vocal (HV) com 20 professores com problemas de voz autorrelatados, randomizados em dois grupos: grupo controle sem tratamento (N=11) e grupo de tratamento (N=9), por 6 semanas. Todos os indivíduos passaram por avaliação endoscópica da laringe antes da randomização. Dois questionários de qualidade de vida relacionada à voz foram utilizados: Voice Symptom Scale – VoiSS (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003) e Voice-Related Quality Of Life – V-RQOL (Hogikyan, Sethuraman, 1999) além de uma escala analógica visual para conhecimentos vocais, desenvolvida especialmente para este estudo. O Teste T-Student Não Pareado revelou melhoria estatisticamente significante na VoiSS e na escala analógica visual para conhecimentos vocais no grupo pós-tratamento, que não ocorreu com o protocolo V-RQOL (Gillivan-Murphy, Drinnan, O’Dwyer, Ridha, Carding, 2006).
protocolo de autoavaliação vocal Voice Symptom Scale – VoiSS (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003) e a avaliação perceptivo-auditiva com a escala GRBAS para realizar tais comparações. Houve correlação altamente significativa entre a intensidade quantificada pela GRBAS e os escores total, limitação e emocional da VoiSS, sendo que um efeito cada vez mais negativo na qualidade de vida parece estar relacionado com o aumento da intensidade da disfonia (Jones, Carding, Drinnan, 2006).
Um estudo avaliou a confiabilidade e validade de três protocolos de autoavaliação vocal: Vocal Performance Questionnaire – VPQ (Carding, Horsley, Docherty, 1999), Voice Handicap Index – VHI (Jacobson, Johnson, Grywalski, Silbergleit, Jacobson, Benninger et al 1997) e Voice Symptom Scale – VoiSS (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003) em 181 pacientes com disfonia. Os escores dos protocolos foram comparados entre si e com avaliação perceptivo-auditiva das vozes através da escala GRBAS. Para a reprodutibilidade teste-reteste, 50 indivíduos preencheram os questionários duas vezes, com o intervalo de uma semana. 170 indivíduos concluíram o processo completo e os dados mostraram que os três protocolos de autoavaliação vocal possuem altos níveis de consistência interna e reprodutibilidade teste-reteste. Os critérios de validade foram bons entre os protocolos e menos correlacionados com as medidas da GRBAS (Webb, Carding, Deary, MacKenzie, Steen, Wilson, 2007).
escores foram altamente correlacionados. Não houve nenhuma evidência forte favorecendo algum dos três questionários de autoavaliação vocal (Steen, MacKenzie, Carding, Webb, Deary, Wilson, 2008).
A Voice Symptom Scale – VoiSS (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003) também passou a ser utilizada em doenças-específicas, como em um estudo com 43 pacientes asmáticos, comparando seus escores com a avaliação perceptivo-auditiva com a escala GRBAS. Os escores da VoiSS foram estatisticamente significantes em 17 pacientes com estrutura e função laríngea normais quando comparados a 26 pacientes com anormalidades laríngeas funcionais ou estruturais. A avaliação perceptivo-auditiva com a escala GRBAS não diferenciou estes dois grupos, sendo que apenas 13 pacientes tiveram desvios vocais classificados como discretos (ou mais desviados) como indicativo de problema vocal. Pacientes que fazem uso de corticoesteróides inaláveis tiveram relação estatisticamente significante com o grau geral do desvio vocal na avaliação com a GRBAS, sem correspondência com a VoiSS. Apenas um paciente tinha evidência de candidíase laríngea e dois tinham alguma evidência de anormalidade laríngea sugerindo miopatia induzida por esteróides. A morbidade vocal é comum em pacientes asmáticos, mas não deve ser imediatamente atribuída ao uso de esteroides inaláveis ou candidíase. A VoiSS é considerada uma ferramenta prospectiva para o médico otorrinolaringologista e/ou fonoaudiólogo para triagem de pacientes com asma (Stanton, Sellars, MacKenzie, McConnachie, Bucknall, 2009).
A validade de critério é mais difícil de ser provada e um problema central com os instrumentos disponíveis é que eles foram derivados a partir da prática clínica, o que ocorre com o VHI e o VPQ; já a VoiSS é superior a todas as outras escalas de autoavaliação, pois 800 sujeitos participaram do desenvolvimento final desse instrumento. A VoiSS mostrou possuir 3 subescalas distintas: limitação, emocional e físico, ao contrário da análise do VHI, que não mostrou a separação entre as subescalas e, por essa razão, o VHI-10 foi proposto e reflete a presença de um único fator de mensuração. Em relação à sensibilidade à mudança, vários estudos realizaram esta análise, que mostrou produzir grandes efeitos tanto com a terapia de voz como com a cirurgia. O quesito utilidade aponta o VHI-10 e o VPQ como protocolos curtos, convenientes, que apresentam alta consistência interna e unidimensionais para medir o grau de desvio vocal. Não se encontrou benefícios em aplicar a versão completa do VHI (30 itens), que deve ser utilizado apenas em situações específicas e, nestes casos, a VoiSS parece ser mais útil pelo fato de ter 3 subescalas distintas psicometricamente comprovadas (Carding, Wilson, MacKenzie, Deary, 2009).
2007). A qualidade destes questionários foi variável, com respeito ao desenvolvimento do instrumento, sendo que nenhum deles preencheu todos os critérios atuais recomendados. Dos nove questionários analisados, apenas cinco usaram entrevistas com pacientes; dois desses foram desenvolvidos a partir de anamneses analisadas retrospectivamente e três utilizaram primária e unicamente a opinião de especialistas. Os dados sobre quantos pacientes foram entrevistados no início do processo geralmente foi omitido das publicações, sendo que a VoiSS é o único instrumento com esse detalhamento. A maior parte dos instrumentos usou poucas entrevistas e não discutiu adequadamente a heterogeneidade da população de disfônicos. No que diz respeito à redução dos itens, os protocolos VHI, V-RQOL, VOS e VoiSS parecem preencher os critérios. Dos restantes, cinco usaram a opinião de especialistas como critério para reduzir os itens. Estes déficits provavelmente são a explicação de medidas psicométricas questionáveis. Um aspecto adicional é que parece haver uma tendência de se modificar os instrumentos que já existem para se aplicar a outras populações de pacientes, como populações pediátricas ou respondentes substitutos. A manipulação de instrumentos para outras populações, e até mesmo para serem utilizados com informantes substitutos, viola os critérios fundamentais para o desenvolvimento do mesmo, o que compromete todos os questionários pediátricos, já que foram desenvolvidos a partir da versão para o adulto. Um outro aspecto é que modificações na linguagem têm sido utilizadas para adaptar o instrumento a um subgrupo específico de pacientes disfônicos, como cantores, crianças e informantes substitutos. Para completar, um bom número de questionários foram traduzidos em outras línguas sem validação linguística apropriada. Desta forma, nenhum dos instrumentos de qualidade de vida utilizados atualmente na área de voz contempla todos os critérios descritos como essenciais para o seu desenvolvimento sendo que, dos nove questionários incluídos nesta revisão, a VoiSS foi o protocolo submetido ao mais rigoroso processo de desenvolvimento e validação (Branski, Cukier-Blaj, Pusic, Cano, Klassen, Mener et al 2010).
forte Mokken Scale, além de ser altamente confiável. Os resultados adicionaram informações sobre a fenomenologia estruturada dos problemas vocais, para estabelecer a relação entre limitação vocal e comprometimento psicossocial, sugerindo aplicações práticas na avaliação de vozes disfônicas (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, Watson, 2010).
Uma outra revisão de literatura foi realizada abordando a efetividade da terapia vocal nas disfonias funcionais. Os autores revisaram a importância dos protocolos de autoavaliação nos resultados de tratamento, enfatizando a Voice Symptom Scale – VoiSS (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003) como o protocolo mais robusto. Em todas as referências revisadas, encontraram apenas um ensaio clínico randomizado e concluíram que os estudos nesta área são pequenos e não controlados adequadamente, sendo a área carente de estudos metodologicamente sólidos sobre a efetividade da terapia vocal (Bos-Clark, Carding, 2011).
Pela segunda vez, a Voice Symptom Scale – VoiSS (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003) foi utilizado em uma população específica de pacientes oncológicos, para se determinar os efeitos da radioterapia na voz e deglutição, além do resultado funcional da restauração da voz após laringectomia total. No total, 258 pacientes responderam um conjunto de 3 questionários: Voice Symptom Scale – VoiSS (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003), MD Anderson Dysphagia Inventory – MDADI (Chen, Frankowski, Bishop-Leone, Hebert, Leyk, Lewin et al 2001) e University of Washington Quality of Life Questionnaire – UW-QOL (Hassan, Weymuller, 1993). Os escores indicaram melhores resultados na VoiSS e MDADI por pacientes que só fizeram a laringectomia, quando comparados com os pacientes que receberam radioterapia adjuvante. Pacientes com voz traqueoesofágica apresentaram melhores escores na VoiSS que pacientes que utilizam outras formas de comunicação. Desta forma, concluiu-se que a radioterapia tem efeitos altamente negativos sobre a voz e deglutição após a laringectomia total (Robertson, Yeo, Dunnet, Young, MacKenzie, 2011).
3 MÉTODOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (CEP-UNIFESP 1946/10 – Anexo 1). Todos os sujeitos envolvidos, ou seus responsáveis, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2), assentindo, desta forma, com a realização e divulgação desta pesquisa e de seus resultados conforme Resolução 196/96 (BRASIL. Resolução MS/CNS/CNEP nº 196/96 de 10 de outubro de 1996).
CASUÍSTICA
Foram considerados para este estudo 300 indivíduos divididos em dois grupos: indivíduos com queixas vocais e sem queixas vocais.
Grupo com queixas vocais: 160 indivíduos com queixa vocal (qualidade, rendimento e/ou desconforto vocal), sendo 104 do sexo feminino e 56 do sexo masculino, idades variando de 18 a 88 anos e média de 43,02 anos, com diagnóstico médico otorrinolaringológico de disfonia selecionados nos ambulatórios de Laringologia e Voz da UNIFESP, Centro de Estudos da Voz, Sindicato dos Professores de São Paulo e Instituto da Laringe.
Grupo sem queixas vocais: 140 indivíduos sem queixa vocal, sendo 91 do sexo feminino e 49 do sexo masculino, idades variando de 15 a 80 anos e média de 42,27 anos sem queixas vocais e/ou diagnóstico de disfonia, com as mesmas características demográficas do grupo experimental.
Figura 1: Organograma de distribuição dos indivíduos com e sem queixas vocais
funcional, cuja alteração vocal apresenta como base um desvio no comportamento vocal sem lesões laríngeas; organofuncional, na qual a alteração vocal está relacionada a lesões laríngeas decorrentes do comportamento vocal e orgânica, cuja alteração vocal é causada por uma série de processos que independem do comportamento vocal (Behlau, Madazio, Feijó, Pontes, 2001).
Quadro 1. Caracterização dos grupos com queixas vocais (N=160) e sem queixas vocais (N=140) de acordo com sexo, tipo de disfonia, nível profissional e autoavaliação
Grupos N Masculino % N Feminino % N Total %
Com queixas vocais 56 35 104 65 160 100
disfonia funcional 27 16,8 60 37,5 87 54,3
disfonia organofuncional 6 3,8 25 15,6 31 19,4
disfonia orgânica 23 14,4 19 11,9 42 26,3
profissão
nível I 9 5,6 7 4,4 16 10
nível II 13 8,2 45 28,1 58 36,3
nível III 5 3,1 15 9,4 20 12,5
nível IV 18 11,2 12 7,5 30 18,7
nível V 11 6,9 25 15,6 36 22,5
autoavaliação vocal
voz excelente 1 0,6 0 0 1 0,6
voz boa 16 10 27 16,9 43 26,9
voz ruim 39 24,4 77 48,1 116 72,5
Sem queixas vocais 49 35 91 65 140 100
profissão
nível I 8 5,7 6 4,3 14 10
nível II 12 8,7 41 29,2 53 37,9
nível III 4 2,8 13 9,3 17 12,1
nível IV 16 11,4 10 7,2 26 18,6
nível V 9 6,4 21 15 30 21,4
autoavaliação vocal
voz excelente 36 25,7 65 46,4 101 72,1
voz boa 13 9,3 26 18,6 39 27,9
voz ruim 0 0 0 0 0 0
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Grupo com queixas vocais: brasileiro, apresentar disfonia de qualquer grau ou tipo diagnosticada por avaliação médica otorrinolaringológica.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Grupo com queixas vocais: não ser brasileiro, não ter interesse ou disponibilidade de participar da pesquisa; apresentar distúrbios neurológicos, cognitivos e/ou psiquiátricos que inviabilizassem a aplicação do protocolo e/ou falta de compreensão das instruções do protocolo.
Grupo sem queixas vocais: não ser brasileiro, apresentar algum tipo de alteração ou queixa vocal ou respiratória; não ter interesse ou disponibilidade de participar da pesquisa; apresentar distúrbios neurológicos, cognitivos e/ou psiquiátricos que inviabilizassem a aplicação do protocolo e/ou falta de compreensão das instruções do protocolo.
ETAPAS DA VALIDAÇÃO
A tradução e a demonstração das propriedades psicométricas da validação foram realizadas de acordo com os critérios recomendados pelo Comitê do Conselho Científico da Associação de Resultados Médicos (Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust, 2002) (Figura 2).
1)Tradução e adaptação linguística e cultural
• Tradução do instrumento: o questionário Voice Symptom Scale – VoiSS (Anexo 3) foi inicialmente traduzido para a língua portuguesa por duas fonoaudiólogas, bilíngues, professoras de inglês, brasileiras, cientes do objetivo desta pesquisa. As tradutoras foram orientadas a realizar a tradução conceitual, evitando o uso do sentido literal das palavras ou frases. Tais traduções foram comparadas pelas tradutoras e pelos pesquisadores do estudo. Em caso de diferenças, foram feitas modificações por consenso, produzindo-se uma única tradução inicial. Ainda nessa etapa, esta primeira tradução foi vertida para o inglês por um fonoaudiólogo e professor de inglês, brasileiro que não participou da etapa anterior. Em seguida, ela foi comparada ao instrumento original e as discrepâncias existentes foram analisadas e discutidas por um comitê composto por cinco fonoaudiólogos especialistas em voz, com proficiência na língua inglesa e da mesma forma que na etapa anterior, realizaram mudanças por consenso, produzindo um protocolo final, chamado Escala de Sintomas Vocais – ESV.
Figura 3. Versão utilizada na etapa de avaliação da equivalência cultural da ESV
Nome completo: _______________________________________________ Data de nascimento: _____/_____/________
Data de hoje: _____/_____/________
Por favor, circule uma opção de resposta para cada pergunta. Por favor, não deixe nenhuma resposta em branco.
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicável Não
2. Você tem dificuldades para cantar? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicável Não
3. Sua garganta dói? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
4. Sua voz é rouca? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para ouví-lo? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
6. Você perde a voz? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
7. Você tosse ou pigarreia? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
8. Sua voz é fraca/baixa? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de voz? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
14. Você se cansa para falar? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
20. O som da sua voz muda durante o dia? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
22. Você tem o nariz entupido? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
24. Sua voz parece rouca e seca? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
25. Você tem que fazer força para falar? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
26. Com que frequência você tem infecções de garganta? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
27. Sua voz falha no meio das frases? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? Nunca Raramente vezes Às sempre Quase Sempre aplicávelNão
2) Validade de construto
• Validade de conteúdo: assegurada pelo processo de tradução e avaliação da equivalência cultural (etapa 1).
• Validade de construto: comparação dos escores do protocolo com um critério clínico externo, como a autoavaliação da qualidade vocal, por meio da aplicação do Teste ANOVA. Os indivíduos autoavaliaram suas vozes como excelente, muito boa, boa, razoável ou ruim. Para realização desta análise, as respostas foram reagrupadas em voz excelente (excelente e muito boa), voz boa e voz ruim (razoável e ruim).
3) Confiabilidade
• Consistência interna: utilização dos coeficientes de correlação de Cronbach para determinação da consistência interna da ESV.
• Reprodutibilidade teste-reteste: o protocolo foi aplicado em duas ocasiões em 86 pacientes com queixa vocal, em um intervalo de no mínimo 2 e máximo 14 dias. Usualmente, este é o período de reteste mais efetivo, para que seja curto o suficiente que não permita mudanças no paciente, e longo o suficiente para que o paciente não se lembre das respostas (Hogikyan, Sethuraman, 1999; Gasparini, Behlau, 2009). Para determinação da reprodutibilidade por meio dos dados do teste e do reteste, foi utilizado o teste T-Student Pareado. Neste teste a reprodutibilidade é demonstrada com valores maiores que o valor de significância adotado (5%).
4) Sensibilidade
• Individual das questões do protocolo: os 5 itens da chave de resposta da ESV (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre), foram agrupados em apenas 2 itens: “ausência” e “presença”, independente da frequência de ocorrência. O teste de Igualdade de Duas Proporções foi utilizado para comparação dos grupos com e sem queixas vocais.
confortáveis aos indivíduos, utilizando-se um microfone de cabeça posicionado a 5 centímetros e 45º da boca dos indivíduos. As emissões vocais foram gravadas e editadas pelo programa Sound Forge (versão 4.2). A avaliação perceptivo-auditiva foi realizada por uma fonoaudióloga especialista em voz com alta confiabilidade intra-sujeito (acima de 90%). As gravações vogais “é” pré e pós fonoterapia de cada um dos 18 sujeitos foram apresentadas aos pares para o avaliador, que não sabia qual era pré e qual era pós-terapia. A fonoaudióloga ouviu os pares de emissões de cada paciente com fone de ouvido e utilizou a escala analógica-visual de 100 milímetros para avaliar cada emissão de acordo com o grau geral do desvio da qualidade vocal. A oitava sessão de terapia não necessariamente correspondeu à alta fonoaudiológica.
ANÁLISE FATORIAL
A análise fatorial foi realizada no grupo com queixas vocais, para criar categorias, ou seja, agrupar algumas questões que compartilharam algum significado. Para que a ESV fosse submetida à análise fatorial, suas questões passaram por testes específicos cujos resultados garantiram e autorizaram a execução da análise fatorial, sem incidir em erros. Para tal, utilizou-se os testes de KMO e Bartlett, que demonstraram ser permitida a realização da análise fatorial para as questões da ESV (Tabela 1).
Tabela 1. Resultados dos testes de KMO e Bartlett para as questões da ESV do grupo com queixas vocais (N=160)
KMO and Bartlett's Test
KMO 0,814
Bartlett <0,001
Testes de KMO e Bartlett
Para esta análise fatorial, foi utilizado o método de rotação ortogonal Varimax com normalização Kaiser, lembrando que só consideram-se os eigenvalue (valor próprio) maior que 1, pois assim os fatores explicam a si próprios do porquê incluírem determinadas questões da ESV. Se fossem considerados valores menores que 1, os fatores não justificariam com precisão as questões incluídas neles.
4 RESULTADOS
Os resultados da presente pesquisa estão apresentados em dois tópicos: etapas da validação e análise fatorial.
ETAPAS DA VALIDAÇÃO
1) Tradução e adaptação linguística e cultural
• Tradução do instrumento: não houve nenhuma intercorrência no processo de tradução, retrotradução e versão final traduzida da VoiSS para ESV.
Figura 4. Versão final traduzida e culturalmente adaptada da ESV
Nome completo: _______________________________________________ Data de nascimento: _____/_____/________
Data de hoje: _____/_____/________
Por favor, circule uma opção de resposta para cada pergunta. Por favor, não deixe nenhuma resposta em branco.
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
2. Você tem dificuldades para cantar? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
3. Sua garganta dói? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
4. Sua voz é rouca? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para ouví-lo? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
6. Você perde a voz? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
7. Você tosse ou pigarreia? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
8. Sua voz é fraca/baixa? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de voz? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
14. Você se cansa para falar? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
20. O som da sua voz muda durante o dia? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
22. Você tem o nariz entupido? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
24. Sua voz parece rouca e seca? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
25. Você tem que fazer força para falar? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
26. Com que frequência você tem infecções de garganta? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
27. Sua voz falha no meio das frases? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? Nunca Raramente Às vezes sempre Quase Sempre
2) Validade de construto
• Validade de conteúdo: assegurada pelo processo de tradução e avaliação da equivalência cultural (etapa 1 do processo de validação).
• Validade de construto: na tabela 2 observam-se os valores referentes aos escores do grupo sem queixa vocal e do grupo com queixa vocal de acordo com a autoavaliação para determinação da validade de construto da ESV.
Tabela 2. Médias dos escores dos grupos com queixas (N=160) e sem queixas vocais (N=140) de acordo com a autoavaliação da voz
Grupos e escores
Autoavaliação
p-valor
Voz excelente Voz boa Voz ruim
Média DP N Média DP N Média DP N
Com queixas vocais
limitação 9 -x- 1 22,51 7,06 43 33,12 10,64 116 <0,001
emocional 1 -x- 1 4,23 3,54 43 10,63 8,14 116 <0,001
físico 11 -x- 1 10,09 3,65 43 10,59 5,49 116 0,852
total 21 -x- 1 36,84 10,02 43 54,34 18,99 116 <0,001
Sem queixas vocais
limitação 3,33 2,38 101 4,92 2,41 39 0 0 0 0,001
emocional 0,31 0,70 101 0,36 0,67 39 0 0 0 0,691
físico 2,84 1,70 101 3,49 1,92 39 0 0 0 0,054
total 6,48 3,05 101 8,77 3,17 39 0 0 0 <0,001
Teste ANOVA
3) Confiabilidade
• Consistência interna: na tabela 3 observam-se os dados da confiabilidade do protocolo por meio dos valores do coeficiente de alfa dos escores limitação, emocional, físico e total da ESV.
Tabela 3. Consistência interna da ESV para os escores limitação, emocional, físico e total (N=86)
Coeficiente Alfa de
Cronbach p-valor
Escores da ESV
limitação 0,950 <0,001
emocional 0,810 <0,001
físico 0,913 <0,001
total 0,960 <0,001
• Reprodutibilidade teste-reteste: na tabela 4 observa-se a reprodutibilidade do protocolo por meio da comparação de valores das avaliações teste e reteste.
Tabela 4. Escores parciais e total da ESV para reprodutibilidade teste e reteste (N=86)
Média Mediana DP Min Max N IC p-valor
Limitação
teste 27,2 27,5 10,3 9 56 86 2,2 0,265
reteste 27,4 27,5 10,5 8 57 86 2,2
Emocional
teste 7 5,5 6,2 0 31 86 1,3 0,481
reteste 6,9 5 6,0 0 30 86 1,3
Físico
teste 10,1 9 4,4 1 24 86 0,9 0,585
reteste 10 10 4,4 0 24 86 0,9
Total
teste 44,3 43 16 18 99 86 3,4
0,905
reteste 44,3 43,5 16 18 101 86 3,4
Teste T-Student Pareado
4) Sensibilidade
• Individual das questões do protocolo: Na tabela 5 observam-se os resultados de cada questão da ESV de acordo com os grupos com e sem queixas vocais.
Tabela 5. Sensibilidade individual das questões da ESV à presença de queixas vocais
Questões
Com queixas vocais Sem queixas vocais
p-valor
Não Sim Não Sim
N % N % N % N %
1 35 21,9 125 78,1 92 65,7 48 34,3 <0,001
2 4 2,5 156 97,5 85 60,7 55 39,3 <0,001
3 42 26,3 118 73,7 78 55,7 62 44,3 <0,001
4 10 6,3 150 93,7 97 69,3 43 30,7 <0,001
5 39 24,4 121 75,6 100 71,4 40 28,6 <0,001
6 38 23,8 122 76,2 109 77,9 31 22,1 <0,001
7 17 10,6 143 89,4 61 43,6 79 56,4 <0,001
8 35 21,9 125 78,1 105 75,0 35 25,0 <0,001
9 65 40,6 95 59,4 131 93,6 9 6,4 <0,001
10 60 37,5 100 62,5 134 95,7 6 4,3 <0,001
11 44 27,5 116 72,5 117 83,6 23 16,4 <0,001
12 120 75,0 40 25,0 130 92,9 10 7,1 <0,001
13 62 38,8 98 61,2 138 98,6 2 1,4 <0,001
14 29 18,1 131 81,9 93 66,4 47 33,6 <0,001
15 47 29,4 113 70,6 134 95,7 6 4,3 <0,001
16 21 13,1 139 86,9 90 64,3 50 35,7 <0,001
18 81 50,6 79 49,4 136 97,1 4 2,9 <0,001
19 26 16,3 134 83,7 88 62,9 52 37,1 <0,001
20 26 16,3 134 83,7 99 70,7 41 29,3 <0,001
21 95 59,4 65 40,6 125 89,3 15 10,7 <0,001
22 56 35,0 104 65,0 83 59,3 57 40,7 <0,001
23 57 35,6 103 64,4 139 99,3 1 0,7 <0,001
24 17 10,6 143 89,4 130 92,9 10 7,1 <0,001
25 32 20,0 128 80,0 123 87,9 17 12,1 <0,001
26 34 21,3 126 78,7 45 32,1 95 67,9 0,033
27 25 15,6 135 84,4 113 80,7 27 19,3 <0,001
28 86 53,7 74 46,3 133 95,0 7 5,0 <0,001
29 99 61,9 61 38,1 137 97,9 3 2,1 <0,001
30 123 76,9 37 23,1 139 99,3 1 0,7 <0,001
Teste de Igualdade de Duas Proporções
Legenda:
Não = resposta “nunca” na ESV
Sim = respostas “raramente”, “às vezes”, “quase sempre” e “sempre” na ESV
Questões:
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? 2. Você tem dificuldades para cantar?
3. Sua garganta dói? 4. Sua voz é rouca?
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para ouví-lo? 6. Você perde a voz?
7. Você tosse ou pigarreia? 8. Sua voz é fraca/baixa?
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone?
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de voz? 11. Você sente alguma coisa parada na garganta?
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço?
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? 14. Você se cansa para falar?
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? 16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? 17. É difícil falar forte (alto) ou gritar?
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? 19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? 20. O som da sua voz muda durante o dia?
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? 22. Você tem o nariz entupido?
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? 24. Sua voz parece rouca e seca?
25. Você tem que fazer força para falar?
26. Com que frequência você tem infecções de garganta? 27. Sua voz falha no meio das frases?
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? 29. Você tem vergonha do seu problema de voz?
30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz?
Tabela 6. Escores parciais e total da ESV e valores médios da análise perceptivo-auditiva pré e pós-terapia fonoaudiológica (N=18)
Média Mediana DP Min Max N IC p-valor
Escores da ESV limitação
pré-terapia 26,6 25,5 10,7 12 46 18 4,9 <0,001
pós-terapia 13,5 12,5 8,5 0 35 18 3,9
emocional
pré-terapia 4,8 2,5 6,3 0 24 18 2,9 0,008
pós-terapia 2,5 1 4,4 0 19 18 2
físico
pré-terapia 10,3 9 4,1 3 20 18 1,9 <0,001
pós-terapia 6,1 5,5 4,7 1 19 18 2,2
total
pré-terapia 41,8 39,5 16,5 18 78 18 7,6 <0,001
pós-terapia 22,1 18,5 15,2 2 67 18 7,0
Avaliação perceptivo-auditiva
pré-terapia 58,1 61,5 10,0 40 75 18 4,6 <0,001
pós-terapia 40,9 40,5 10,0 28 56 18 4,6
Tabela 7. Correlações de autoavaliação, escores da ESV (limitação, emocional, físico e total) em porcentagem e avaliação perceptivo-auditiva nos momentos pré e pós-terapia fonoaudiológica (N=18)
autoavaliação limitação emocional físico total
Pré-terapia limitação
Corr 0,569
p-valor <0,001
emocional
Corr 0,533 0,659
p-valor <0,001 <0,001
físico
Corr 0,039 0,185 0,202
p-valor 0,627 0,019 0,010
total
Corr 0,561 0,904 0,850 0,459
p-valor <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
perceptivo-auditiva
Corr 0,171 0,343 0,096 0,157 0,297
p-valor 0,499 0,163 0,706 0,535 0,232
Pós-terapia limitação
Corr 0,686
p-valor 0,002
emocional
Corr 0,406 0,660
p-valor 0,095 0,003
físico
Corr 0,574 0,688 0,280
p-valor 0,013 0,002 0,260
total
Corr 0,681 0,966 0,748 0,776
p-valor 0,002 <0,001 <0,001 <0,001
perceptivo-auditiva
Corr 0,422 0,355 0,193 0,053 0,272
p-valor 0,081 0,148 0,444 0,834 0,275
Correlação de Pearson
ANÁLISE FATORIAL
Na tabela 8 observam-se as cargas fatoriais de questão por fator para o grupo com queixas vocais e nomes para cada um dos fatores da versão brasileira da ESV.
Tabela 8. Cargas fatoriais de questão por fator para o grupo com queixas vocais (N=160)
Questões fator 1 fator 2 fator 3 fator 4 fator 5 fator 6 fator 7 fator 8 fator 9
28 0,790
29 0,775
10 0,748
30 0,738
13 0,732
17 0,778
8 0,748
1 0,684
5 0,659
16 0,617
9 0,446
27 0,654
25 0,642
6 0,560
14 0,556
15 0,532
23 0,486
19 0,842
7 0,812
11 0,674
4 0,861
24 0,844
26 0,827
3 0,751
12 0,555
21 0,731
18 0,609
22 0,483
20 0,761
2 0,616
Método de extração: análise de componentes principais Método de rotação: Varimax com Normalização Kaiser Rotação convergiu em 10 iterações
Fator 1 – Emocional
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de voz? 13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? 28. Sua voz faz você se sentir incompetente?
29. Você tem vergonha do seu problema de voz?
Fator 2 – Funcional
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas?
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para ouví-lo? 8. Sua voz é fraca/baixa?
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone?
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? 17. É difícil falar forte (alto) ou gritar?
Fator 3 – Rendimento vocal 6. Você perde a voz? 14. Você se cansa para falar?
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? 23. As pessoas perguntam o que você tem na voz?
25. Você tem que fazer força para falar? 27. Sua voz falha no meio das frases?
Fator 4 – Secreção
7. Você tosse ou pigarreia?
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? 19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta?
Fator 5 – Som da voz 4. Sua voz é rouca?
24. Sua voz parece rouca e seca?
Fator 6 – Sensação na garganta 3. Sua garganta dói?
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? 26. Com que frequência você tem infecções de garganta?
Fator 7 – Agradabilidade vocal
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? 21. As pessoas parecem se irritar com sua voz?
22. Você tem o nariz entupido?
Fator 8 – Instabilidade vocal
20. O som da sua voz muda durante o dia?
Fator 9 – Voz no canto
Tabela 9. Valor próprio de cada fator da componente principal no grupo com queixas vocais (N=160)
eigenvalue Porcentagem de Variância Porcentagem cumulativa
Fatores
1 - emocional 7,82 26,07 26,07
2 - funcional 2,71 9,03 35,10
3 - rendimento vocal 1,96 6,53 41,63
4 - secreção 1,87 6,22 47,84
5 - som da voz 1,45 4,85 52,69
6 - sensação na garganta 1,21 4,04 56,73
7 - agradabilidade vocal 1,16 3,86 60,60
8 - instabilidade vocal 1,09 3,63 64,23
5 DISCUSSÃO
A Organização Mundial da Saúde – OMS (World Health Organization, 1997) define saúde como um estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não se refere simplesmente à ausência de doença, sendo o bem-estar do indivíduo a prioridade desta definição. Medidas de sucesso de um tratamento específico dizem respeito a indicadores tais como morbidade, mortalidade, diagnóstico, etiologia da doença, seleção de tratamento e alívio dos sintomas sendo que qualquer mudança em um desses estados como efeito de um tratamento ou não tratamento é chamado de resultado.
O conceito de saúde foi ampliado nas últimas décadas para que se pudesse incluir o quesito qualidade de vida. Para a OMS, a avaliação da saúde e dos efeitos de tratamentos devem incluir não somente indicadores de mudanças na frequência e gravidade da doença, mas também uma estimativa do bem-estar, que pode ser medido por meio da avaliação da qualidade de vida, que é a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no que se refere ao contexto cultural e sistemas de valores, nos quais ele vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e interesses. É um conceito muito amplo, que pode ser afetado por inúmeras maneiras de acordo com a saúde física, o estado psicológico, o nível de independência, as relações sociais e as crenças pessoais do indivíduo, além das características relevantes do seu meio-ambiente (World Health Organization, 1997).
Na área de voz, a avaliação da qualidade de vida teve seu crescimento nos últimos 15 anos com o desenvolvimento de protocolos de autoavaliação do impacto de uma disfonia (Behlau, Hogikyan, Gasparini, 2007; Verdonck-de Leeuw, Kuik, De Bodt, Guimaraes, Holmberg, Nawka et al 2008). O impacto de uma alteração vocal na qualidade de vida depende da importância da voz para o indivíduo, estando relacionada a fatores particulares, e não necessariamente com o grau do desvio vocal (Behlau, Hogikyan, Gasparini, 2007). A avaliação da qualidade de vida na área de voz permite predizer resultados individuais, verificar a efetividade de programas de terapia, hierarquizar a abordagem terapêutica, identificando as necessidades e preferências do paciente (Higginson, Carr, 2001; Berlim, Fleck, 2003).
Rapidamente os protocolos de autoavaliação do impacto de uma disfonia ganharam força e se disseminaram pelo mundo nos últimos anos, em diferentes idiomas, com diferentes perspectivas de avaliação (Jacobson, Johnson, Grywalski, Silbergleit, Jacobson, Benninger et al 1997; Carding, Horsley, Docherty, 1999; Hogikyan, Sethuraman, 1999; Ma, Yiu, 2001; Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003; Verdonck-de Leeuw, Kuik, De Bodt, Guimaraes, Holmberg, Nawka et al 2008; Carding, Wilson, MacKenzie, Deary, 2009). Os protocolos de avaliação da qualidade de vida foram surgindo sem regras muito bem estabelecidas, por vezes excessivas, outras insuficientes, para seus desenvolvimentos e utilização em idiomas diferentes dos originais (Young, Kirchdoerfer, Osterhaus, 1996; Costet, Lapierre, Benhamou, Le Galès, 2005; Gauer, Picon, Vasconcellos, Turner, Beidel, 2005; Novak, Mah, Molnar, Ambrus, Csepanyi, Kovacs et al 2005; Toth, Sakagychi, Mikami, Hirose, Tsukuda, 2005), o que também aconteceu especificamente com os protocolos de autoavaliação do impacto de uma disfonia na qualidade de vida (Branski, Cukier-Blaj, Pusic, Cano, Klassen, Mener et al 2010).
Na tentativa de organizar e padronizar critérios para o desenvolvimento e utilização de protocolos de qualidade de vida em outros idiomas, o Comitê do Conselho Científico da Organização de Resultados Médicos publicou um artigo com normas para desenvolvimento e validação destes protocolos em outros idiomas diferentes do original, com critérios rígidos de adaptação linguística e equivalência cultural, validade, reprodutibilidade, sensibilidade e confiabilidade (Scientific Advisory Committee of Medical Outcomes Trust, 2002).
Desta forma, para a utilização destes protocolos em outros idiomas, faz-se necessária a validação para o idioma e cultura em questão, e não a simples tradução (Scientific Advisory Committee of Medical Outcomes Trust, 2002), pois cada país possui uma determinada cultura, com seus hábitos, comportamentos, crenças dos indivíduos, que se refletem nas questões dos protocolos de autoavaliação (Gasparini, Behlau, 2009).
A escolha da validação da Voice Symptom Scale – VoiSS para o português brasileiro deu-se pelo fato deste protocolo avaliar a questão da presença de sintomas vocais nos indivíduos disfônicos, além das questões relacionadas ao impacto de uma disfonia, o que fornece informações fundamentais para complementar a avaliação vocal. Além disso, o protocolo VoiSS teve uma base sólida de desenvolvimento, com suas propriedades psicométricas comprovadas (Scott, Robinson, Wilson, MacKenzie, 1997; Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003; Wilson, Webb, Carding, Steen, MacKenzie, Deary, 2004), é considerado o mais robusto protocolo de autoavaliação do impacto de uma disfonia da atualidade (Branski, Cukier-Blaj, Pusic, Cano, Klassen, Mener et al 2010) e é amplamente utilizado (Wilson, Webb, Carding, Steen, MacKenzie, Deary, 2004; Jones, Carding, Drinnan, 2006; Webb, Carding, Deary, MacKenzie, Steen, Wilson, 2007; Steen, Webb, Deary, MacKenzie, Carding, Wilson, 2008; Carding, Wilson, MacKenzie, Deary, 2009). Por fim, a VoiSS é o único protocolo de autoavaliação vocal que engloba questões relacionadas ao trato aerodigestivo superior, como pigarro, sensação de corpo estranho na garganta, catarro, nariz entupido, comumente associados às alterações de voz (Deary, Wilson, Carding, MacKenzie, 2003).
