Hipertensão arterial: uma abordagem direcionada aos efeitos do treinamento, mecanismos hipotensivos e respostas a programas de exercícios

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Revisão

Hipertensão arterial: uma abordagem direcionada aos

efeitos do treinamento, mecanismos hipotensivos e

respostas a programas de exercícios

Arterial hypertension: effects of physical training, hypotensive

mechanisms and applicability of exercise programs

Kalline Russo*, Walace Monteiro**

*Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (LABSAU/UERJ), **Laborató-rio de Atividade Física e Promoção da Saúde - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (LABSAU/UERJ), Programa de Pós-gra-duação em Ciências da Atividade Física - Universidade Salgado de Oliveira (UNIVERSO)

Resumo

A Hipertensão Arterial (HA) é uma condição multifatorial, associada a uma pressão arterial (PA) maior ou igual a 140/90 mmHg ou ao uso de medicamentos anti-hipertensivos. No Brasil, estudos epidemiológicos estimam uma prevalência da HA em torno de 40% da população adulta com mais de 40 anos. Uma das principais formas de prevenção e tratamento da HA consiste nas modifi cações do estilo de vida. Dentre as modifi cações, destaca-se a prática regular de atividade física. Desta forma, os objetivos do presente artigo são: a) revisar os efeitos do treinamento físico na PA; b) apresentar os potenciais mecanismos hipotensivos como resposta ao exercício; c) apresentar e discutir as diferentes estratégias de atividades físicas envolvendo programas formais e não formais de prescrição de exercício. O primeiro objetivo aborda os efeitos agudos e crônicos das diferentes formas de treinamento (aeróbio, de força e fl exibilidade), assim como a infl uência das diferentes variáveis de prescrição nas respostas da PA. O segundo objetivo apresenta os principais mecanismos neuro-humorais e estruturais que tentam explicar a hipotensão como resposta à prática do exercício. Quanto ao enfoque do terceiro objetivo, são discutidas a aplicabilidade, vantagens e desvantagens de programas formais e não-formais de prescrição de exercícios.

Palavras-chave: hipertensão, exercício, hipotensão, fisiologia

cardiovascular, atividade física.

Abstract

Th e arterial hypertension (HA) is a multifactorial condition associated with blood pressure (BP) equal or higher than 140/90 mmHg or with the anti-hypertensive drugs. Epidemiological data estimate that 40% of the Brazilian adult population are older than 40 yrs. One of the alternative interventions to prevent and treat HA is the regular physical activity. Th us the purposes of the pres-ent paper are: a) to review the eff ects of physical training on the HA; b) to describe the main hypotensive mechanisms associated with the exercise; c) to present and discuss the diff erent strategies to prescribe physical activities for hypertensive subjects, especially supervised and non-supervised programs. Th e fi rst objective focuses the acute and chronic eff ects of diff erent training programs (aerobic, strength and fl exibility), as well the infl uence of the manipulation of diff erent prescription variables on BP responses. Th e second purpose presents the neuro-humoral mechanisms that explain the hypotension as consequence of regular exercise. Th e third purpose discusses the applicability, advantages and limitations of supervised and non-supervised exercise programs.

Key-words: hypertension, exercise, hypotension, cardiovascular

physiology, physical activity.

Recebido 20 de outubro de 2005; aceito 25 de novembro de 2005.

Endereço para correspondência: Walace Monteiro, Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (LABSAU/UERJ), Rua São Francisco Xavier, 524, 8º andar, sala 8133, Bloco F. Maracanã, 20599-900 Rio de Janeiro RJ, E-mail: wdm@uerj.br

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Introdução

A Hipertensão Arterial (HA) é uma condição multifato-rial, associada a uma pressão arterial (PA) maior ou igual a 140/90 mmHg ou ao uso de medicamentos anti-hipertensivos [1,2], apresentando dois estágios em virtude dos níveis de pressão sistólica e diastólica do indivíduo. Para adultos de dezoito anos ou mais, que não estão tomando medicamentos ou tenham doença aguda, esses estágios são caracterizados da seguinte maneira: o estágio 1, (PA sistólica de 140 mmHg a 159 mmHg e PA diastólica de 90 mmHg a 99 mmHg) e o estágio 2 (PA sistólica ≥ 160 mmHg e PA diastólica ≥ 100 mmhg3_{. Somado a isso, devido à incidência duas vezes maior} do risco de desenvolver HA em pessoas com PA sistólica de 120 mmHg a 139 mmHg e PA diastólica de 80 mmHg a 89 mmHg, uma nova categoria foi adotada para pacientes que apresentam esses valores de PA: a pré-hipertensão. Esta categoria foi introduzida reconhecendo a relação entre a PA e o risco de doenças cardiovasculares, sinalizando ainda, a necessidade de crescimento de educação para a saúde.

No Brasil, estudos epidemiológicos estimam prevalência em torno de 40% da população adulta com mais de 40 anos. Mas como o diagnóstico clínico requer avaliações sucessivas em diferentes ocasiões, a prevalência estimada da HA pode reduzir-se em 30% [4]. Além disso, a HA é um dos principais agravos à saúde no Brasil, pois eleva o custo médico-social, principalmente pelas suas complicações, como as doenças cé-rebro-vascular, arterial coronariana e vascular de extremidades, além das insuﬁ ciências cardíaca e renal [5].

Diante desse quadro, as estratégias de prevenção são di-recionadas para prevenir o desenvolvimento da hipertensão, ou a mudança de estágio da doença, como também o agrava-mento das condições de saúde do paciente por complicações facilitadas pela pressão arterial elevada. Autores como Appel

et al. [6] e He, Whelton [7], destacam que as modiﬁ cações

comportamentais reduzem a morbi-mortalidade e o ônus causado pela HA e doenças a ela relacionadas, pois, incidem na redução de outros fatores de riscos para doenças cardiovas-culares. Neste contexto, a adoção de um estilo de vida saudá-vel é essencial na prevenção da HA. Dentre as modiﬁ cações preconizadas no estilo de vida, destaca-se a prática sistemática de atividade física [8,9].Algumas modiﬁ cações no estilo de vida apresentam custo mínimo, o que viabiliza sua realização em grande escala. Por essas razões, algumas entidades como

a Organização Mundial da Saúde, a Sociedade Européia de

Hipertensão e o Programa Nacional de Educação para Pressão Arterial Elevada, recomendam a atividade física regular para prevenção e tratamento da HA [8].

Desta forma, os objetivos do presente artigo são: a) re-visar os efeitos do treinamento físico na PA; b) apresentar os potenciais mecanismos hipotensivos como resposta ao exercício; c) apresentar e discutir as diferentes estratégias de atividades físicas envolvendo programas formais e não formais de prescrição de exercício.

Exercício físico como estratégia de prevenção e

intervenção

Para facilitar o encadeamento de idéias, optamos por descrever esta sessão nos seguintes tópicos: exercício físico e seus efeitos agudos e crônicos na PA e aspectos metodológicos da prescrição de exercício.

Efeitos agudos e crônicos do exercício na PA

Como resposta aguda ao exercício aeróbio (EA), uma hipotensão pós-exercício tem sido observada. Essa ocorre em normotensos, hipertensos, adultos jovens e idosos, com a maior redução nos indivíduos com HÁ [8]. Além disso, estudos analisando os efeitos agudos do EA sobre a PA veri-ﬁ caram que as atividades dinâmicas reduzem a PA em pessoas com hipertensão, por uma maior porção de horas durante o dia [10]. Quanto aos efeitos da duração do esforço na PA, alguns estudos têm observado que a duração do exercício determina a magnitude e a duração da hipotensão pós exer-cício [11]. Esta hipotensão tem reduzido, em média, a PAS de 18 a 20 mmHg e a PAD de 7 a 9 mm Hg, em indivíduos com hipertensão. Nos normotensos, os efeitos reportados variam de 8 a 10 mmHg e 3 a 5 mm Hg, nas PAS e PAD, respectivamente, podendo persistir até 13 horas após a sessão de treinamento [12].

Em relação às respostas crônicas ao EA, foi destacado que sua prática regular pode reduzir a pressão sistólica/diastólica em 3/2 mmHg em adultos normotensos [13]. No que diz respeito à redução da PA em hipertensos, essa redução pode chegar a 6/7 mmHg, sendo a queda proporcional a PA inicial [14]. Como visto, os efeitos agudos na PA tendem a apresentar uma maior magnitude de redução, quando comparados aos efeitos crônicos ao esforço.

Paff enberger et al. [15] reportaram que exercícios clas-sificados como vigorosos, independentemente do tipo, continuado por anos após a faculdade, protege contra futura hipertensão. Haapanen et al. [16] observaram que o total de atividade física, também independentemente do tipo somada com a intensidade do esforço, é inversamente associado com o risco de futura HA em homens de meia idade. Hayashi et al. [17] em estudo com homens japoneses, reportaram que a duração da caminhada para o trabalho, adicionada à realização de atividade física no tempo livre, foi signifi cativamente asso-ciada com a redução do risco de hipertensão. Em contraste, nenhum dos estudos em mulheres observou signifi cativas e independentes relações entre o nível de atividade física e o risco para desenvolver a HÁ [16,18,19]. É importante obser-var, que características diferentes na PA em relação ao gênero podem ter infl uenciado nos resultados das pesquisas realizadas entre homens e mulheres. Segundo Hayes [20], diferenças em relação ao gênero vêm sendo notadas na fi siologia, genética e benefícios no tratamento de HA em estudos que incluem mu-lheres. Legato [21] verifi cou que mulheres podem tolerar a HA

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melhor do que homens. Outro fator mais bem tolerado pelas mulheres é a microalbuminuria, interpretada diferentemente dos homens. A microalbuminuria representa um dos maiores fatores de risco para doenças cardiovasculares, associado com maior risco de mortalidade para hipertensos e principalmente diabéticos [22]. Por ﬁ m, algumas considerações importantes que diferenciam o tratamento da mulher hipertensa, como o uso de contraceptivo oral, podem precipitar ou acentuar o problema, além das alterações hormonais decorrentes da menopausa [21].

Em relação aos estudos dos efeitos crônicos do EA em populações da raça negra, poucos são os experimentos que investigaram os efeitos do exercício na PA. Parece ser aceito que a atividade física não foi associada com a incidência de HA em estudos envolvendo negros [19].As respostas da PA em população negra também diferem de homens de popu-lação branca, sendo encontrados valores de PA superiores em negros. Além disso, uma maior prevalência de HA e de complicações cardiovasculares são encontrados em homens negros, em comparação com os brancos [23].

Quanto à inﬂ uência do nível de condicionamento e a incidência de HA, Blair et al.[24], depois de controlar fatores como idade, gênero, índice de massa corporal e PA, reporta-ram que os indivíduos com baixos graus de condicionamento físico têm um maior risco relativo para desenvolver HA, quando comparado com pessoas bem condicionadas. Assim, os estudos até agora reportaram que altos níveis de atividade física, associados ao bom condicionamento aeróbio, associam-se com a redução da incidência de HA em homens brancos. Entretanto, são necessárias mais evidências em relação ao gênero e as características étnicas, para que se possam tecer conclusões mais deﬁ nitivas sobre o assunto [8].

Aspectos metodológicos da prescrição de

exercí-cios e respostas na PA

Nessa sessão serão discutidas as inﬂ uências da freqüência semanal, duração, intensidade e tipo de treinamento (aeróbio, força e ﬂ exibilidade) na PA. Forjaz et al. [11], analisaram

indi-víduos que realizaram duas sessões de exercício (25 e 45 min) no cicloergômetro em 50% VO₂máx, onde a PAS diminuiu signiﬁ cativamente no pós-exercício, sendo essa queda maior e mais prolongada após 45 min de exercício. Esses autores concluíram que o exercício com maior duração provoca hipo-tensão pós-exercício maior e mais prolongada. Posteriormente, através de uma meta-análise Fagard et al.[25], defenderam que uma freqüência de três a cinco dias por semana, com duração de 30 a 60 min por sessão e intensidade entre 40% a 50% do VO₂máx, parece ser efetivo para a redução da PA. Contudo, limitadas evidências também sugerem que sete ses-sões por semana podem ser mais efetivas do que 3 sesses-sões por semana [26]. Outros autores corroboram com a intensidade proposta por Fagard, e vão além, destacando que os exercícios com baixa e moderada intensidade parecem provocar maiores

reduções da PA [27-29]. Halbert et al. [30] complementam

essas informações observando que, aumentando a intensidade do exercício para 70% VO₂máx e aumentando a freqüência semanal acima de 3 vezes não tem nenhum impacto adicional na redução da PA.

Um dos aspectos que podem ter inﬂ uenciado nas dife-renças entre os estudos, pode estar relacionado às diferentes populações que compuseram as amostras dos estudos, envol-vendo indivíduos com distintos graus de condicionamento, composição corporal, além das diferenças metodológicas nos treinamentos propostos. Apesar da divergência quanto à freqüência semanal que provocaria um maior efeito hipo-tensivo, parece ser lógico assumir que uma margem mínima situaria em três dias e uma margem ótima de treinamento deve ser de cinco a sete sessões semanais. Obviamente, os aspectos clínicos do indivíduo bem como o risco de lesões impostas pela atividade aeróbia praticada devem ser levados em conta na escolha da freqüência semanal. Além disso, a interação duração-intensidade do esforço também deve ser considerada.

No que concerne aos afeitos agudos do TF na PA, os resultados das pesquisas parecem ser convergentes. Farinatti e Assis [31] veriﬁ caram as respostas cardiovasculares duran-te exercícios de força e aeróbio em indivíduos saudáveis. Realizaram-se testes de força com 1RM, 6RM e 20RM na cadeira extensora e exercício aeróbio em cicloergômetro na intensidade de 75 a 80% da FC de reserva. Os dados de PAS mostraram uma elevação conforme o número de repetições foi aumentando nos testes de força, o mesmo ocorrendo em relação à PAD. Quanto à comparação das respostas de PA obtidas na atividade aeróbia e nos testes de força, com exceção do trabalho envolvendo 20RM, o trabalho aeróbio exibiu maiores respostas de PAD. Já a PAS foi superior na atividade aeróbia do que nos testes de força. Esses dados chamam a atenção para o fato de que as respostas de PA tendem a ser menores no TF do que no treinamento aeróbio.

Quanto à inﬂ uência do número de séries sobre as respostas da PA, Gotshall et al. [32]analisaram os efeitos de 3 séries consecutivas de 10 repetições sobre a resposta da PA no exer-cício leg press. Em conclusão, quanto maior o número de séries

maiores as respostas obtidas para PA. Mais recentemente, Polito et al.[33] veriﬁ caram o comportamento das respostas

cardiovasculares durante 4 séries de 8 repetições máximas (RM) na extensão unilateral do joelho, realizadas com 1 e 2 minutos de recuperação. No que concerne às respostas de PA, verifi cou-se um efeito somativo do número de séries na PAS e PAD. Quanto à infl uência dos diferentes intervalos de recuperação, ao se adotar o período de 2 minutos, a PAS e PAD atingiram menores valores ao fi nal de cada série de 8 RM, em relação aos valores obtidos com 1 minuto de intervalo. A infl uência do fracionamento das séries através da alternância de grupamentos musculares requisitados na realização dos exercícios também vem sendo estudada. Veloso et al. [34]

veriﬁ caram as respostas cardiovasculares em diferentes

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ações de TF para ﬂ exão unilateral do quadril e abdução dos ombros até 90o_{. Os exercícios foram conduzidos de forma a} manter o mesmo volume de treinamento, variando-se o nú-mero de repetições contínuas. Os valores de PA revelaram-se signiﬁ cativamente maiores na forma contínua de execução, em comparação com a fracionada. Os autores concluíram que a forma contínua associou-se a maior sobrecarga cardiovascular, principalmente devido às respostas de pressão arterial.

A hipotensão pós-exercício com a prática do treinamento de força também vem sendo estudada. Em estudos realizados com jovens saudáveis e treinados Polito et al. [35] estudaram

o efeito de duas seqüências de TF realizados sobre intensidades diferentes, mas com o mesmo volume de treinamento, sobre as respostas agudas tardias de PAS e PAD. Os autores chegaram as seguintes conclusões: a) o TF exerceu o efeito hipotensivo sobre a PA, principalmente sobre a PAS; b) o declínio absoluto da PAS não foi inﬂ uenciado pelas diferentes interações de carga e repetições; c) a magnitude das cargas tendeu a favorecer a duração da redução da PAS e d) o número de repetições teve maior repercussão sobre a PAD que sobre a PAS, mas por curto período de tempo. Posteriormente, Simão et al. [36] também

verifi caram os efeitos hipotensivos de diferentes formas de treinamento. Inicialmente os autores compararam os efeitos do trabalho conduzido com séries consecutivas para cada exercício realizado com 6RM e 12 repetições com cargas correspondentes a 50% de 6RM. Depois foram comparados os efeitos dos tra-balhos de 6RM realizados em séries consecutivas com aqueles obtidos em 12 repetições com cargas correspondentes a 50% de 6RM, desta vez realizada em forma de circuito. Em conclu-são, não foram verifi cadas diferenças na magnitude do efeito hipotensor nas diferentes formas de treinamento. Contudo, o efeito tendeu a perdurar mais no trabalho de maior intensidade (6RM) e circuito, em comparação ao trabalho de 12 repetições. Outros estudos também verifi caram hipotensão pós-exercício [37-39]. Em contrapartida, algumas investigações verifi caram apenas discreta hipotensão pós TF. Fisher et al. [40],

estuda-ram mulheres normotensas e hipertensas. Após a realização de 15 repetições em cinco exercícios conduzidos em circuito, com carga equivalente a 50% de 1RM, verifi cou-se redução signifi cativa somente na PAS. Outros estudos não puderam demonstrar efeito hipotensivo signifi cativo após o exercício de força. Focht e Koltyn [41], por exemplo, observaram redução apenas na PAD 20 minutos após uma seqüência de exercícios realizada a 50% de 1RM. Os autores não verifi caram alterações no TF realizado na intensidade de trabalho equivalente a 80% de 1RM.

Em relação à resposta crônica do TF na PA de repouso, essa é uma questão que merece ser melhor investigada, pois os resultados das pesquisas são conﬂ itantes. Apesar disso, al-gumas evidências iniciais sugerem que o TF, em certos casos, pode exercer um efeito hipotensivo na PA de repouso [42-44]. É importante destacar que mesmo que o efeito não seja esta-tisticamente signiﬁ cativo, reduções de 3mmHg na PAS pode ser interessante para reduzir o risco de possíveis complicações

cardiovasculares [8,45]. Em interessante meta-análise sobre os efeitos do TF na PA, Kelley e Kelley [45]concluíram que o TF pode ser efi caz na redução da PAS e PAD em adultos. Mesmo nos estudos que não demonstraram redução da PA com o TF, verifi cou-se que essa forma de treinamento não traz como efeito crônico um aumento da PA. Tal fato se mostra interessante para o aprimoramento da aptidão física em hi-pertensos, o que justifi ca sua prática por indivíduos com HA. Contudo, os autores supracitados alertaram que as pesquisas necessitam de maior controle envolvendo as amostras, seus estados clínicos, bem como as características que envolvem o controle farmacológico dos indivíduos. Além disso, pode-se acrescentar que as variações das características metodológi-cas que regem a prescrição do exercício, também, merecem futuras investigações para que possam tecer conclusões mais consistentes. Em geral, as considerações metodológicas para a prescrição do TF em hipertensos envolvem 8 a 12 exercícios, realizados com 1 a 2 séries, executadas com 8 a 12 repetições 2 a 3 vezes por semana [8,29,46].

No que diz respeito ao exercício de fl exibilidade, não há evidências sobre possíveis infl uências desse treinamento na PA. Porém, como qualquer outro componente da aptidão física, a fl exibilidade deve ser treinada, tendo em vista que é um dos fatores que podem afetar a autonomia do indivíduo para realização de atividades do cotidiano [47]. Este aspecto se torna ainda mais importante quando se trata de idosos, sedentários e obesos. Muitos estudos sugerem métodos espe-cífi cos com essa fi nalidade. No entanto, podemos afi rmar que ainda há muitas limitações no conhecimento sobre o assunto. Ao contrário do treinamento aeróbio, a intensidade, duração e freqüência dos estímulos no treinamento da fl exibilidade ainda estão longe de serem defi nidos [48].

Mecanismos potenciais para redução da PA em

resposta a atividade física

Existem diferentes mecanismos que tentam explicar a hipotensão como resposta à prática do exercício. São eles os neuro-humorais e os estruturais.

Recentes estudos sugerem que a redução na PA depois de treinamento aeróbio é mediada pelo decréscimo do débito cardíaco e/ou da resistência periférica total. Porém, somente em alguns estudos com idosos, a hipotensão foi relacionada tanto por aumento da vasodilatação periférica quanto por diminuição no débito cardíaco [49]. Talvez, esse fato esteja relacionado às características da mostra, que tende a possuir uma FC mais baixa, devido ao envelhecimento. Todavia, uma redução no débito cardíaco não ocorre tipicamente depois de exercício crônico. Assim, o decréscimo na resistência periférica total aparece como mecanismo primário para reduzir a PA de repouso após treinamento [8].

Forjaz et al. [11] concordam com essa aﬁ rmação, e relatam

que a redução na resistência vascular pode estar relacionada à vasodilatação provocada pelo exercício físico, tanto na

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musculatura ativa, como inativa. Essa redução da resistência vascular, após esforço, é mediada por adaptações neuro-hu-morais e estruturais. O ACSM [8] destaca que as adaptações neuro-humorais dizem respeito às adaptações no sistema nervoso simpático, sistema renina-angiotensina, bem como nas respostas vasculares. Já em relação às adaptações estrutu-rais, estudos como o de Laughlin et al. [50] sugerem que o

treinamento modifi ca a estrutura vascular muscular, incluindo o remodelamento vascular como o aumento da fl exibilidade, aumento da área de passagem do fl uxo sangüíneo e/ou diâ-metro das artérias e veias, e ainda a angiogênesis.

Elevada atividade do sistema nervoso simpático é um ponto importante observado na hipertensão essencial [51]. Alguns estudos demonstram que em sujeitos hipertensos a atividade nervo simpática é mais elevada quando compa-rada com sujeitos normotensos [18,52,53]. Somado a este fato, é importante observar que a atividade nervo simpática e a subseqüente liberação de norepinefrina (NE) media a vasoconstricção e aumenta a resistência vascular, podendo ser relacionada à maior resistência vascular observada em hipertensos. Apesar de limitadas evidências, estudos como os de Jennings et al. [54], Meredith et al. [55], e Urata et al.

[56] observaram redução da quantidade de NE no plasma sangüíneo após treinamento aeróbio. Esta constatação foi relacionada ao decréscimo de sua liberação no plasma e não na sua remoção, sugerindo menor atividade do sistema nervoso simpático [55]. Sendo assim, menor quantidade de NE para as sinapses pode ser um mecanismo facilitador da redução da resistência vascular após treinamento, e ainda, outros efeitos associados com a inibição da produção simpática renal podem ser importantes no decréscimo da PA [8].

As adaptações vasculares também são prováveis contri-buintes para diminuição da PA após o treinamento. Alguns estudos vêm observando que o exercício altera as respostas vasculares para NE e para endotélio-1, que representam potentes vasoconstrictores. Um estudo realizado com ratos hipertensos espontâneos observou que exercícios crônicos desencadeiam um decréscimo da vasoconstricção por recep-tores α-adrenérgicos [57]. Além disso, as respostas vasculares para estimulação dos receptores α-adrenérgicos, pela NE, são atenuadas depois do treinamento [58,59]. Somado a isso, Maeda et al. [60] reportaram que o treinamento também

reduz os níveis de endotélio-1 em indivíduos hipertensos espontâneos. Se para agentes vasoconstrictores o exercício parece diminuir suas ações, para agentes vasodilatadores como o óxido-nítrico, o exercício tem demonstrado um aumento da produção, promovendo a função vasodilatadora em sujeitos saudáveis [61].

Outro fator importante, associado com a HA, é a hipe-rinsulinimia e insulino resistência que vem sendo associado com a ativação do sistema nervoso simpático [62-64]. Devido ao exercício estimular a sensibilidade à insulina, o esforço também pode ser um importante mecanismo mediador da redução da atividade simpática e PA [65].

Adaptação neuro-humoral, também é encontrada no sis-tema renina-angiotensina. A angiotensina II é um poderoso vasoconstrictor e regulador do volume sangüíneo. Reduções na renina e angiotensina II com treinamento podem ser con-tribuintes para a redução da PA em normotensos [8]. Níveis reduzidos de renina e angiotensina II, após o treinamento, vem sendo reportados [54,66]. Contudo, em sujeitos hiper-tensos, os exercícios não reduzem consistentemente o plasma renal [67,68] e os níveis de angiotensina II [69,70]. Assim, os estudos sugerem que o sistema renina-angiotensina II não contribui consideravelmente para a redução da PA após o treinamento [8].

Devido à multifatoriedade dos mecanismos e redundantes sistemas que contribuem para a redução da PA, conclusões deﬁ nitivas sobre a hipotensão pós exercício se fazem difíceis. Contudo, mesmo sem conclusões deﬁ nitivas, o fato é que, o exercício aeróbio desencadeia uma hipotensão pós-exercício, sendo esta de extrema importância no caso de pessoas com HA.

Tipos de programas de exercício

Pode-se dizer que a prescrição de atividades físicas para a prevenção e tratamento da hipertensão pode ser estruturada de acordo com duas vertentes metodológicas distintas: a) progra-mas de atividades físicas formais ou intra-muros; b) prograprogra-mas de atividades físicas não formais ou extra-muros [71].

Os programas formais são aqueles onde existe um rígido acompanhamento dos aspectos metodológicos que regem a prescrição do exercício, como intensidade e duração do esfor-ço. Neste tipo de programa, as variáveis clínicas e ﬁ siológicas são mais controladas. Para que tal controle seja alcançado, é necessária a participação de um proﬁ ssional especializado para acompanhar as sessões de treinamento, sendo geralmente realizados em clínicas e hospitais. Os programas intramuros apresentam como vantagem a maior monitorização clínica e funcional durante as sessões. Em contrapartida, tendem a provocar uma dependência dos indivíduos que a realizam. Já os programas não formais são aqueles onde a prescrição do exercício é organizada para levar o indivíduo a uma maior autonomia. Nesse tipo de programa, abre-se mão de um controle extremamente apurado em prol de uma maior possi-bilidade de realização das atividades por parte dos indivíduos. Os programas extramuros podem ser realizados em locais e horários que mais se ajustem as características do praticante. A metodologia de prescrição de exercícios é simples, de modo que o praticante tenha autonomia para realizar o controle do treinamento. Os programas não-formais envolvem recursos humanos e materiais reduzidos, podendo constituir uma interessante estratégia de saúde pública.

Sendo assim, é possível aﬁ rmar que os programas formais de exercícios seriam aqueles que deram origem à quase to-talidade das pesquisas relacionadas à hipertensão e exercício. Contudo, apesar da vantagem de possuir maior ênfase no

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controle das atividades, geralmente a prática regular do exercício não é incorporada na vida dos indivíduos quando recebem alta. Em contrapartida, programas não formais, apesar do menor controle das atividades, podem favorecer a adesão dos indivíduos por períodos prolongados de tempo, demonstrando também um grande potencial a ser explorado para pesquisas.

Como destacado por Bar-Eli [72], atribuições como liber-dade, escolha e responsabilidade sobre a atividade aumentam o engajamento dos pacientes em programas de atividade física. Há também, freqüentes relatos que evidenciam ser a falta de tempo para a realização de exercícios regulares, um dos principais motivos para a não realização dos exercícios [73]. Programas que permitam certa ﬂ exibilidade na escolha do momento de suas realizações mostram-se eﬁ cazes para uma maior adesão, tendo em vista, que em geral, os indivíduos têm uma precária organização do tempo [74].

Smith et al. [75] aﬁ rmam que a adesão tem se constituído

em motivo de preocupação entre médicos, professores de edu-cação física e outros proﬁ ssionais da área de saúde. Cox et al.

[76], por sua vez, observam que alguns estudos mostram que

pacientes têm adesão aumentada quando realizam programas de atividades físicas de leve a moderada intensidade, ou seja, em uma faixa de conforto. Somado a isto, Farinatti [71] relata que as evidências de que a intensidade do exercício é um fator secundário para os efeitos esperados sobre a pressão arterial, em comparação com a duração e a regularidade de sua prática, abrem a possibilidade de que se abdique do controle ﬁ siológico das atividades, em prol de outros objetivos como a adesão. Biddle e Mutrie [73] reforçam essa idéia, citando que uma ótima estratégia para uma adesão aumentada dos pacientes aos programas de treinamento é o automonitoramento.

Um interessante estudo sobre a inﬂ uência de programas não formais na aptidão física, PA e variáveis bioquímicas em pacientes hipertensos foi realizado por Pinto et al. [77] ao

investigar dois programas não-formais de atividade física os autores observaram que esses exercem efeitos positivos sobre a condição geral dos pacientes hipertensos. Isso foi observado principalmente no que diz respeito à composição corporal, em termos quantitativos e de distribuição regional. No que diz respeito à aptidão cardiorespiratória e PA, foram pouco conclusivos, já que houve diferenças signiﬁ cativas no sentido de melhora, porém não houve um padrão de comportamento que desse suporte a esses possíveis efeitos.

Posteriormente, Farinatti et al. [48] observaram a inﬂ

uên-cia de quatro meses de um programa domiciliar não-supervi-sionado (não-formais) de exercícios sobre a PA e aptidão física em adultos com hipertensão estágios I e II. Foram observados dois grupos: experimental e controle, compostos por indiví-duos de ambos os sexos. O grupo experimental submeteu-se a um programa domiciliar de exercícios, com atividades fundamentalmente aeróbias (60-80% da freqüência cardíaca máxima estimada para a idade, 30 minutos de caminhadas no mínimo três vezes por semana), além de exercícios de

ﬂ exibilidade. Orientações sobre a ﬁ cha de controle e variáveis intervenientes ao treinamento eram dadas a cada reavaliação. Os pacientes foram acompanhados por quatro meses, com reavaliações que se dava a cada dois meses. Em conclusão, programas domiciliares não supervisionados de exercícios, mesmo em curto prazo, podem exercer efeito positivo sobre a pressão arterial e aptidão física de pacientes hipertensos.

Apesar de alguns estudos demonstrarem que é possível obter efeitos positivos com programas não-formais de exer-cícios, futuras pesquisas necessitam ser desenvolvidas para avaliar os efeitos dessas intervenções nas variáveis de aptidão física e PA de hipertensos. Um desaﬁ o para a saúde pública é fazer com que o exercício seja praticado em grande escala. Nesse sentido, programas não-formais por sua fácil aplicação e baixo custo, emergem como uma interessante estratégia de prevenção e tratamento da HA.

Conclusão

A prática de exercícios constitui uma importante estratégia na prevenção e tratamento da HA. Ela é uma das principais modiﬁ cações de estilo de vida que contribui para reduzir di-versos outros fatores de risco associados às doenças cardiovas-culares. Além disso, níveis de condicionamento mais elevados estão associados a uma menor incidência de HA.

Para que o exercício possa exercer seus efeitos positivos, sua prática deve ser regular. Entre as diferentes formas de exercícios, a atividade aeróbia é aquela que apresenta um maior efeito hipotensor. As evidências científi cas sobre o efeito hipotensor da atividade aeróbia são mais consistentes do que aquelas obtidas para o TF. Porém, os resultados das pesqui-sas indicam que o TF deve ser incorporado como forma de aprimoramento da aptidão física relacionada à saúde, mesmo que seus efeitos hipotensivos na PA de repouso ainda sejam questionados. As características metodológicas que regem a prescrição do treinamento aeróbio para indivíduos hipertensos incluem: a) freqüência semanal: superior a 3 vezes, embora essa freqüência também se mostre sufi ciente para exercer efeitos hipotensivos; b) intensidade: 40 a 70% do VO₂máx; c) duração: de 30 a 60 minutos. Quanto ao TF, as considera-ções metodológicas para a prescrição em hipertensos devem envolver: a) número de exercícios: 8 a 12; b) número de séries e repetições: 1 a 2 séries, executadas com 8 a 12 repetições; c) freqüência: 2 a 3 vezes por semana. Aspectos como número de repetições e cargas, intervalos entre séries, bem como a forma de execução dos exercícios (fracionada ou contínua), infl uenciam nas respostas agudas da PA.

Os mecanismos hipotensivos ainda não estão bem esta-belecidos, merecendo estudos adicionais para que se possam tecer inferências consistentes sobre o assunto. Os principais mecanismos de hipotensão como resposta à prática do exercício podem ser caracterizados como neuro-humorais e estruturais. As adaptações neuro-humorais dizem respeito às adaptações no sistema nervoso simpático, sistema

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na-angiotensina, bem como nas respostas vasculares. As estruturais envolvem a modifi cação da estrutura vascular muscular, incluindo o remodelamento vascular como o aumento da fl exibilidade, aumento da área de passagem do fl uxo sangüíneo e/ou diâmetro das artérias e veias, e ainda a angiogênesis.

Por fi m, cabe ressaltar que os programas de prescrição de exercícios podem ser caracterizados em formais ou intra-muros e não-formais ou extraintra-muros. Os programas formais apresentam como vantagem o maior controle das atividades prescritas e das respostas fi siológicas, o que pode ser interes-sante de acordo com o risco do indivíduo. Em contrapartida, programas com essas características, não tem se mostrados efetivos para manter a adesão dos praticantes após a alta. Nos programas não-formais a prescrição é simples, existindo menor controle das atividades. Não é necessária a presença de um profi ssional especializado conduzindo todas as sessões de treinamento. Uma das maiores vantagens desse tipo de programa é a autonomia que ele tende a gerar nos praticantes. Cabe ressaltar que não existe a melhor forma de treinamento. Dependendo de aspectos como as características clínicas e funcionais, bem como as condições para a prática do exercício, a opção deve ser feita.

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