Hiperonirismo e a microestrutura do sono : análise de microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono alfa-delta e movimentos periódicos do sono

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Universidade de Lisboa

Faculdade de Medicina de Lisboa

Hiperonirismo e a microestrutura do sono:

Análise de microdespertares, movimentos oculares rápidos,

sono alfa-delta e movimentos periódicos do sono

Sofia Bento Rebocho

Mestrado em Ciências do Sono (3ª Edição)

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A impressão desta dissertação foi aprovada pela Comissão Coordenadora do Conselho Cientifíco da Faculdade de Medicina de Lisboa em reunião de 22 de Setembro de 2009

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Universidade de Lisboa

Faculdade de Medicina de Lisboa

Hiperonirismo e a microestrutura do sono:

Análise de microdespertares, movimentos oculares rápidos,

sono alfa-delta e movimentos periódicos do sono

Sofia Bento Rebocho

Mestrado em Ciências do Sono (3ª Edição)

Dissertação orientada pela Prof. Doutora Teresa Paiva

Todas as afirmações efectuadas no presente documento são da exclusiva responsabilidade do seu autor, não cabendo qualquer responsabilidade à Faculdade de Medicina de Lisboa pelos conteúdos nele apresentados.

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Saber não ter ilusões é absolutamente necessário para se poder ter sonhos. Atingirás assim o ponto supremo da abstenção sonhadora, onde os sentimentos se mesclam, os sentimentos se extravasam, as ideias se interpenetram. Assim como as cores e os sons sabem uns a outros, os ódios sabem a amores, e as coisas concretas a abstractas, e as abstractas a concretas. Quebram-se os laços que, ao mesmo tempo que ligavam tudo, separavam tudo, isolando cada elemento. Tudo se funde e confunde.

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AGRADECIMENTOS

Apesar do processo solitário que implica a elaboração de uma dissertação, esta nunca seria possível sem o contributo de várias pessoas. É com muita satisfação que expresso aqui o mais profundo agradecimento a todos aqueles que tornaram a realização deste trabalho possível, estimulando-me a nível intelectual e emocional.

À Professora Teresa Paiva, orientadora desta tese, agradeço o apoio, disponibilidade, a partilha do saber e amizade. Acima de tudo, obrigada por me continuar a acompanhar nesta jornada, por ter acreditado e apostado em mim, e por estimular o meu interesse pelo conhecimento e pela vida académica.

À Drª Ana Rita Peralta, pelo apoio e disponibilidade demonstrada no planeamento do projecto de tese.

À Dr.ª Fátima Ferreira pela disponibilidade e ajuda na análise dos dados estatísticos.

Às minhas colegas de trabalho, Ana Coutinho e Isabel Barradas pela amizade, incentivo constante e pela boa disposição com que inundam o consultório, além de todo o trabalho extra que tiveram para recolher os processos da amostra.

A todos os meus colegas de mestrado pelo apoio, amizade e entre-ajuda que demonstraram ao longo destes anos. Saliento a Patrícia Correia e Lígia Ferreira, pelo tempo dispendido na resolução de muitas das minhas dúvidas, nomeadamente na árdua tarefa de estadiar os exames.

A todos os meus amigos, com especial agradecimento à Sílvia Santos, Filipa Pires, Margarida Valente e Patrícia Silva pela sua amizade, por todos os

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momentos de boa disposição e os constantes incentivos que me estimularam a trabalhar nos períodos mais difíceis.

A todos os que participaram na tese de forma directa, tanto os pacientes, como as pessoas que constituíram o grupo de controlo, sem os quais seria impossível construir esta dissertação.

Sou muito grata a todos os meus familiares pelo incentivo recebido ao longo destes anos, salientando por motivos óbvios, os magníficos pais e irmão que tenho. Sem a vossa educação, espírito de sacrifício e amor incondicional não teria chegado até aqui.

Por último ao João Santos, meu namorado, a pessoa que de mais perto acompanhou o meu percurso académico, com todos os altos e os muitos baixos que por vezes nos fazem pensar no pior. Obrigado pelo teu apoio, amor, e todas as palavras de carinho e incentivo.

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ABREVIATURAS

AASM – Academia Americana de Medicina do Sono

AIM - Activation, Input source, Modulation (Activação, Aferências, Modulação)* ASDA – American Sleep Disoders Association (Associação Americana de Distúrbios do Sono)*

CENC – Centro de Electrofisiologia e Neurologia Clínica ECG – Electrocardiograma

EEG – Electroencefalograma EMG – Electromiograma EOG – Electroculograma ES – Eficiência de sono

IAH – Índice Apneias/Hipopneias

LM – Legs Movement (Movimentos das Pernas)* MPS – Movimentos periódicos do Sono

PGO - Ponto Geniculo-Occipitais

PLM – Periodic Legs Movements (Movimentos Periódicos das Pernas)*

PLMS – Periodic Legs Movements in Sleep (Movimentos Periódicos dos Membros no Sono)*

PSG – Polissonografia

REM – Rapid Eye Movement (Movimentos Oculares Rápidos)* SNC – Sistema Nervoso Central

SPSS – Software Program Package for Social Sciences SWS – Slow Wave Sleep (Sono de ondas lentas)* TTS- Tempo total de sono

WASO – Wake time after sleep onset (Tempo total acordado durante o sono)*

* Na presente tese optou-se pela utilização de abreviaturas da palavra anglo – saxónica relativamente aos termos desta forma assinalados, por ser mais utilizado a nível mundial.

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RESUMO

Hiperonirismo e a microestrutura do sono:

Análise de microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono alfa-delta

e movimentos periódicos do sono

Sofia Rebocho1,, Teresa Paiva1, 2, Fátima Figueiredo 2

1- Centro de Estudos de Neurofisiologia Clínica. 2 – Faculdade de Medicina de Lisboa.

Palavras-Chave: Hiperonirismo, microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono

alfa-delta, movimentos periódicos do sono

Introdução: O hiperonirismo é uma queixa frequentemente encontrada em clínicas de

sono, em vários tipos de patologias, mas é um sintoma que tem merecido pouca atenção. Pode ser definido como a experiência subjectiva de vivência ou recordação de sonhos nocturnos excessivos, com consequente diminuição da qualidade do sono; este sonhar excessivo deve ser para além do mais frequente e persistente no tempo. Uma vez que frequência da recordação onírica tem sido associada com o nível de activação cerebral (AIM Model - Hobson), foi feita uma análise da microestrutura do sono nestes doentes, uma vez que esta pode fornecer correlações de maior activação cerebral. Foi também avaliado o historial clínico destes doentes de modo a traçar de modo objectivo as características clínicas do indivíduos com hiperonirismo.

Objectivos: Avaliar e descrever as características clínicas e demográficas dos doentes

com hiperonirismo, bem como comparar as alterações da macro e microestrutura do sono nestes indivíduos, em comparação com um grupo normal.

Metodologia: O estudo foi dividido em duas partes. Na primeira parte do estudo foram

incluídos 32 pacientes com queixas dominantes sobre os sonhos (10 homens e 22 mulheres), com idades compreendidas entre os 25 e os 73 anos (42,8 ± 14,1). Foram analisados os processos clínicos destes doentes, bem como vários questionários, que incluiram um questionário geral sobre o sono (CENC), a escala de Epworth, o

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questionário de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI), o SCL-90 e um questionário de frequência onírica. A análise dos questionários foi baseada em estatística descritiva e os resultados obtidos foram comparados com dez indivíduos normais (PSQI˂ 5 e Epworth ˂ 10) através do teste de Fisher e do teste de Mann-Whitney. Na segunda parte do estudo, foram analisadas as polissonografias de dez doentes com queixas de hiperonirismo (HO) e dez indivíduos normais (N), sendo cada grupo constituído por 4 homens e 6 mulheres, com idades compreendidas entre os 28 e 58 anos. Procedeu-se à análise em ambos os grupos da macroestrutura (TTS, ES, LS, LS REM, N1, N2, N3 e REM) e da microestrutura do sono (despertares, microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono alfa-delta e movimentos periódicos do sono). Para avaliar as diferenças entre os dois grupos foram usados o teste de Mann-Whitney e o teste de Fisher (valores significativos p<0,05). Os pacientes com síndromas de dor crónica, distúrbio de comportamento do sono REM, índice de apneia/hipopneia> 5/h, epilepsia, terrores nocturnos, narcolepsia e que apresentavam consumo de drogas ilícitas e uso de fármacos com acção no sistema dopaminérgico foram excluídos.

Resultados: Em relação à primeira parte do trabalho, foram encontradas diferenças

significativas em relação às cefaleias (HO= 20 vs N= 2; p=0.03), stress (HO= 16 vs N= 1; p=0.03) e ansiedade (HO= 21 vs N= 1; p= 0.00). Todos os indivíduos com hiperonirismo referiram fadiga diurna, enquanto que no grupo de controlo apenas foi referida por três indivíduos. Os primeiros apresentaram ainda resultados mais elevados em relação ao PSQI (HO= 10,8 vs N= 2,9; p= 0.00) e à escala de Epworth (HO= 9,6 vs N= 2,4; p= 0.00), existindo diferenças significativas entre os dois grupos. O questionário de frequência onírica mostrou ainda diferenças em relação à frequência dos sonhos (HO= 84,3% sonha quase todas as manhãs e 15,7% várias vezes por semana. No grupo de normais 10% referiram sonhar menos de uma vez por mês; 50% uma vez por mês e 40% duas a três vezes por mês). Em relação à positividade/negatividade e realismo dos sonhos os resultados foram semelhantes, aparentando apenas terem maior grau de criatividade e intensidade. Na segunda parte do trabalho, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em relação à eficiência do sono (HO= 90,2 vs N= 91,4; p= 0.677), latência do sono (HO= 15,2 min vs N= 12,1; p= 0.289), latência do sono REM (HO= 113 min vs N= 99 min; p= 0.290). Em relação à duração percentual das diferentes fases do sono também não se encontraram diferenças significativas (N1: HO= 8,9% vs N= 7,2%, p= 0.515; N3 : HO= 15,3% vs N= 16,4%, p= 0.647; REM: HO= 22% vs N= 19%; p=

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0.224), excepto para a fase N2 (HO= 53,8% vs N= 57,6%; p= 0.04). A análise da microestrutura do sono revelou diferenças significativas entre os dois grupos relativamente aos despertares (HO= 22,1 vs N= 14,5; p= 0.005), microdespertares (HO= 9,5/h vs N= 4,5/h; p= 0.000), movimentos periódicos do sono (HO= 1,98/h vs N= 0,48/h; p= 0.000) e densidade REM (HO= 8,36/h vs N= 5,34/h; p= 0.001). Verificou-se a presença de sono alfa-delta em quatro dos indivíduos (40%), não se registando nenhum caso nos indivíduos normais.

Conclusões: Os resultados indicam que as queixas relacionadas com o sonhar excessivo

são um problema clinico real, que afecta o dia-a-dia destes pacientes. Ao serem comparados com os indivíduos normais, verificou-se um conjunto de sintomas relacionados com fadiga e com uma privação parcial do sono. Enquanto a macroestrutura do sono parece não apresentar grandes alterações nos pacientes com queixas de hiperonirismo, a análise da microestrutura do sono, nomedamente dos despertares, microdespertares e densidade REM, revelou diferenças significativas entre os dois grupos, o que pode contribuir para uma fragmentação do sono e excesso de memórias oníricas com consequente redução da qualidade do sono. Os movimentos periódicos do sono, embora apresentem diferenças significativas entre os dois grupos, estavam dentro dos parâmetros da normalidade, e por isso não podem ser considerados como um mecanismo patogénico para esta queixa.

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ABSTRACT

Excessive dreaming and sleep microstructure:

Arousals, rapid eye movements, alpha-delta sleep and periodic limb movement analysis

Sofia Rebocho1,, Teresa Paiva1, 2, Fátima Figueiredo 2

1- Centro de Estudos de Neurofisiologia Clínica. 2 – Faculdade de Medicina de Lisboa.

Key words: Excessive dreaming, arousals, rapid eye movements, alpha-delta sleep,

periodic limb movements

Introduction: Excessive dreaming is a complaint frequently found in sleep laboratories in

several kinds of pathologies and is often an undervalued symptom in most of the cases. There is no objective description for the problem and little importance is given to the implications that such disorder brings to the daily life of the patients. It can be defined has a subjective experience or recall of excessive dreaming, with consequent reduction of sleep quality; this dreaming has to be frequent and persisting. Considering that the frequency of oneiric memories has been associated with the level of brain activation (AIM

Model), a sleep microstructure analysis was carried out knowing that it would bring more

brain activation correlations (e.g. Presence of microarousals, alpha band intrusions). The clinical files of patients having as primary complaint excessive dreaming were also evaluated, so that it could be possible to objectively describe the clinical features of these patients.

Objectives: To evaluate and describe clinical and demographic features of patients who

attended CENC’s lab having as primary complaint excessive dreaming, along with the changes of sleep macro and microstructure in these individuals comparing them with normal controls.

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Methodology: The study was divided into two parts. In the first, the sample included 32

patients (10 men and 22 women), aged from 25 to 73 years (42.8 ± 14.1) whose dominant complaints were related to dreaming (ED). Clinical files were duly analysed as well as several questionnaires answered by the patients. These questionnaires included a general questionnaire on sleeping (CENC), a questionnaire on dream frequency, the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Epworth Sleepiness Scale (ESS) and the Symptom Check-List-90 (SCL-90). The analysis of such questionnaires was based on descriptive statistics and the results obtained were then compared with a control group of 10 healthy subjects (N) by means of the Qui-Square test with the Fischer test and Mann-Whitney test. In the second part of the study, Polysomnographies of two groups of 10 subjects (4 men and 6 women) aged between 28 and 58 years were analysed. One of the groups included individuals with excessive dreaming complaints (ED) and the other group included normal subjects (N) with no complaints (Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) <= 5, Epworth Sleepiness Scale (ESS) <10). Sleep latency and efficiency, REM latency, N1, N2, N2 and REM percentages, awakenings, arousals, alpha delta sleep, periodic limb movements and REM density were analysed. The differences between the two groups were evaluated by means of the Mann-Whitney test and by applying the Qui-Square test with Fischer test (p value <0,005). Patients with chronic pain syndromes, suspicious of obstructive sleep apnea (AIH ˃ 5/h), epilepsy, night terrors, narcolepsy and individuals consuming illicit drugs or drugs acting in dopaminergic system, were excluded in both groups.

Results: Into the first part of the study, significant differences between the two groups

were found, regarding to headaches (ED= 20 Vs N= 2; p=0.03), stress (ED= 16 Vs N= 1; p=0.03) and anxiety p=0.00). Fatigue was mentioned by all patients with excessive dreaming (ED= 32 Vs N=3). These patients also presented a higher score in the PSQI (ED= 10.81 Vs N= 2.90; p=0,00) and ESS (ED= 9.59 Vs N= 2.40; p=0,00) questionnaires being considerably different between the two groups. The questionnaire on oniric frequency, also showed differences in dream frequency (ED = 84,3% dreamed almost every day and 15,7% dreamed several times per week. The normal group = 10% dreamed less than once a month; 40% 2 or 3 times a month; 50% once a month). There seemed to be no differences for dream positiveness/negativeness and realism, but the results showed a higher level of creativity and intensity in the study group. In the second part, regarding to sleep efficiency (ED= 90.2% Vs N= 91.4%; p= 0.677), sleep latency (ED= 15.21min Vs N= 12.12; p= 0.289) and REM sleep latency (ED= 113 min Vs N= 99 min;

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p=0.290), there are no statistically significant differences between the two groups. The duration and percentages of the sleep stages, were also not significantly different, except for N2 (ED= 53.8 Vs N= 57.6; p=0.04). In sleep microstructure, there were considerable differences between the two groups in relation to arousals (ED= 9.5/h Vs N= 4.5/h; p= 0.00), awakenings (ED= 22.1 Vs N= 14.5; p= 0.005), periodic limb movements (ED= 1.98/h Vs N= 0.48/h; p= 0,00) and REM density (ED= 8.36/h Vs N= 5.34/h; p=0.001). Alpha-delta sleep was present in 40% of the patients and in none of the controls.

Conclusions: The results indicate that excessive dreaming complaints are a real clinical

problem which affects the daily life of the patients. The differences relative to normal subjects configure a cluster of symptoms among which fatigue and symptoms related to partial sleep deprivation are present. While sleep macrostructure appears to be unchanged for the patients with excessive dreaming complaints, the sleep microstructure analysis revealed significant differences between the two groups, which may contribute to sleep fragmentation and the excess of oniric memories with the consequent reduction of sleep quality. Periodic limb movements although different between groups were within normal range, and therefore cannot be considered as a pathogenic mechanism for this complaint.

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ÍNDICE GERAL Pensamento... I Agradecimentos... II Abreviaturas... III Resumo... IV Abstract... V 1. Preâmbulo... 1 2. Introdução ... 3 2.1 Definição de sonhos/pesadelos... 3

2.2 Factores que influênciam a frequência onírica... 5

2.3 Modelos oníricos ... 6

2.4 Hiperonirismo ... 12

2.5 Densidade REM... 14

2.6 Movimentos periódicos dos membros do sono... 17

2.7 Sono alfa-delta... 20

2.8 Microdespertares... 21

3. Objectivos... 24

4. Metodologia ... 25

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4.2 Critérios de selecção... 26

4.3 Recolha de dados... 26

4.4 Tipo de estudo... 26

4.5 Instrumentos de colheita de dados... 27

4.5.1 História clínica... 27

4.5.2 SCL – 90... 28

4.5.3 Escala de Epworth... 28

4.5.4 Escala de qualidade do sono de Pittsburgh... 28

4.5.5 Questionário de frequência onírica... 29

4.5.6 Polissonografia... 29

4.5.7 Métodos estatísticos... 32

5. Apresentação dos resultados ... 36

6. Discussão dos resultados ... 67

7 . Conclusão ... 75

Referências Bibliográficas ... 77

Anexos ... 85 Anexo I – Consentimento Informado

Anexo II – Questionário do sono utilizado no CENC Anexo III – Escala de sonolência de Epworth Anexo IV – Escala de avaliação de sintomas SCL – 90 Anexo V – Questionário de frequência onírica Anexo VI – Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI)

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 Características continua básicas que constituem a

definição dos sonhos 4

Figura 2 Modelo espacial tri-dimensional do modelo AIM’s 10

Figura 3 Representação da posição da vigília, sono NREM e

REM no espaço tri-dimensional do modelo AIM, 10

Figura 4 Exemplo da classificação dos movimentos oculares

rápidos 17

Figura 5 Exemplo da classificação dos movimentos

periódicos dos membros no sono 19

Figura 6 Exemplo da classificação do sono alfa delta no

primeiro ciclo de sono 21

Figura 7 Exemplo da classificação dos microdespertares 23

Figura 8 Esquema representativo do local de colocação dos

électrodos de acordo com o sistema 10-20 30

Figura 9 Exemplo de um registo polissonográfico, estadiado

de acordo com as regras da ASDA 2007 (NREM2) 31

Figura 10 Exemplo de um hipnograma num indivíduo com

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ÍNDICE DAS TABELAS

Tabela 1

Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos em relação à idade dos indivíduos com hiperonirismo

37

Tabela 2

Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos em relação às queixas de hiperonirismo ao longo do tempo

38

Tabela 3 Representação da presença/ausência de

sintomas nos dois grupos estudados 40

Tabela 4

Teste de Mann-Whitney aplicado ao stress, cefaleias, ansiedade, dores, sonilóquia, ressonar, azia, esticões, boca seca e Medo 1 (medo de não adormecer)

40

Tabela 5 Tabela de frequência de respostas em relação

à frequência onírica 41

ao realismo dos sonhos 42

Tabelas7 Tabela de frequência de respostas em relação

ao positivismo/negativismo dos sonhos 43

ao grau de criatividade dos sonhos 44

Tabela 9 Tabela de frequência relativamente ao grau de

intensidade dos sonhos 46

Tabela 10 Tabela de frequência relativamente à

avaliação da fadiga ao longo do dia 47

Tabela 11

Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos, máximos dos questionário do PSQI e escala de Epworth nos dois grupos

(18)

estudados

Tabela 12 Teste de Mann-Whitney aplicado ao PSQI e

escala de Epworth 50

Tabela 13 Representação da diferença de sexos entre as

duas amostras 51

Tabela 14

Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos, máximos da idade e do IMC dos dois grupos estudados

52

Tabela 15 Teste de Mann-Whitney aplicado à idade e

IMC da amostra estudada 53

Tabela 16

Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos do TTS, ES, LS e LS REM

54

Tabela 17 Teste de Mann-Whitney aplicado ao TTS, ES,

LS e LS REM da amostra estudada 57

Tabela 18

Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos da percentagem de fase N1, N2, N3 e REM do sono

58

Tabela 19 Teste de Mann-Whitney aplicado à

percentagem de N1, N2, N3 e REM do sono 61

Tabela 20

Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos em relação aos microdespertares, despertares, densidade REM e MPS

62

Tabela 21

Teste de Mann-Whitney aplicado aos microdespertares, despertares, densidade REM e MPS

65

Tabela 22 Tabela representativa da percentagem de

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ÍNDICE DOS GRÁFICOS

Gráfico 1 Representação gráfica para descrever os indivíduos

com hiperonirismo em relação ao sexo

36

Gráfico 2 Representação do histograma para descrever a

amostra em relação à idade

37

Gráfico 3

Representação do histograma para descrever há quanto tempo a amostra tem queixas de

hiperonirismo

38

Gráfico 4 Gráfico representativo dos sintomas descritos no

processo clínico

39

Gráfico 5

Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica “Quantas vezes se lembra de ter sonhado nos últimos 6 meses?”

41

Gráfico 6

Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica “Como considera os seus sonhos em termos de realismo?”

42

Gráfico 7

Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica “Como considera os seus sonhos em termos de positivismo/negativismo?”

43

Gráfico 8

Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica “Como considera os seus sonhos em termos de criatividade?”

44

Gráfico 9

Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica “Como considera os seus sonhos em termos de intensidade?”

45

Gráfico 10

Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica “Como considera os seus sonhos em termos de intensidade?”

(20)

Gráfico 11 Representação do histograma para descrever a

amostra em relação à classificação do PSQI.

48

Gráfico 12 Gráfico representativo dos diversos itens do

questionário PSQI

48

Gráfico 13

Representação do histograma para descrever a amostra em relação aos resultados da escala de Epworth.

49

Gráfico 14 Representação do histograma para ilustrar as

diferenças dos dois grupos quanto ao sexo

51

Gráfico 15 Representação dos histogramas para ilustrar as

diferenças dos dois grupos quanto à idade.

52

Gráfico 16

Representação dos histogramas para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto ao Índice de massa corporal

53

Gráfico 17 Representação para ilustrar as diferenças dos dois

grupos quanto ao TTS

54

grupos quanto à ES

55

grupos quanto à LS

56

grupos quanto à LS REM

57

Gráfico 21

Representação para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto à percentagem de fase N1 do sono estudada

58

Gráfico 22

Representação para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto à percentagem de fase N2 do sono estudada

59

grupos quanto à percentagem de fase N3 do sono

(21)

Gráfico 24

Representação para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto à percentagem de sono REM

estudada

61

grupos quanto aos microdespertares

62

grupos quanto aos despertares

63

grupos quanto à densidade REM

64

Gráfico 28

Representação para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto aos movimentos periódicos dos membros no sono

65

Gráfico 29

Representação do histograma para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto à presença de sono alfa-delta