1 DIMENSIONAMENTO ADEQUADO DE ENFERMEIROS E
A RELAÇÃO COM A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA1
Magda Teresa Mercúrio2 Anair Lazzari Nicola3
INTRODUÇÃO
A qualidade na assistência em saúde nos remete a um atendimento livre de riscos, com disponibilidade de recursos e o seu uso eficiente, de modo a satisfazer as necessidades e expectativas do paciente.
Para o alcance destes objetivos são necessários recursos básicos que favorecem e influenciam diretamente os resultados do processo. Entre eles, os de maior relevância são os recursos humanos, recursos físicos, financeiros e materiais, que devem suprir as necessidades observando os quesitos qualitativos necessários.
O quantitativo de profissionais de enfermagem em cada categoria é considerado indicador de recursos humanos inerente à qualidade assistencial. Este indicador foi estabelecido pela equipe responsável pela elaboração do Manual de indicadores de enfermagem (NAGEH, 2006).
Para a efetivação de uma assistência de qualidade é necessário que se conheça os níveis de cuidado assistencial dos pacientes internados. Mensurar e avaliar os efeitos da assistência prestada ao paciente internado é de extrema relevância, pois possibilita a adequação do quantitativo de enfermagem às necessidades de cuidado do paciente, de maneira individualizada (KROKOSCZ, 2007).
Para isso, é necessário que os enfermeiros lancem mão do uso de ferramentas que auxiliem a gerenciar cada unidade de internação, bem como, as necessidades individuais
1 Extraído do Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Enfermagem da UNIOESTE, Campus de Cascavel em 2008.
2 Enfermeira. Rua Guimarães Rosa, 1088, Goioerê – PR. (44) 9101 5229. magdex@gmail.com 3 Enfermeira, Professora do Curso de Enfermagem – Campus de Cascavel. Cascavel – PR. (45) 3220
2 dos pacientes, direcionadas para a melhoria da qualidade da assistência, que com a busca de estratégias possibilitem uma maior satisfação e segurança da equipe de enfermagem e do paciente (NICOLA; ANSELMI, 2005).
Feldman e Cunha (2006) colocam que o nível de qualidade e o nível de satisfação são influenciados pela qualidade técnicocientífica dos profissionais, tipo de atendimento, acesso e organização dos serviços, ratificando o conceito de qualidade que se baseia no equilíbrio da tríade estrutura, processo e resultado de um sistema.
A participação da enfermagem na qualidade da assistência está relacionada com a forma pela qual o quadro de pessoal de enfermagem está organizado em termos quantitativos e qualitativos (PERROCA; GAIDZINSKI, 1998).
Estudo realizado por Nicola (2004) e Nicola e Anselmi (2005) no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, ao comparar o quadro de pessoal de enfermagem existente com o projetado, encontrou um déficit de 50% de enfermeiros e um excedente médio de 29,2% de auxiliares de enfermagem, nas três unidades de clínica médica e cirúrgica estudadas. Esse resultado possibilita inferir que determinadas ações de enfermagem em pacientes de maior complexidade e gravidade que deveriam ser executadas pelo enfermeiro, segundo a Lei do Exercício Profissional, dada a insuficiência desse profissional, estão sendo desenvolvidas pelo pessoal de nível médio.
Na enfermagem, alguns indicadores clínicos e de cuidados são utilizados para medir os níveis de qualidade do cuidado prestado; entre eles destacam-se: os índices de queda do paciente; índices de erros de medicação; índices de úlceras por pressão; satisfação do paciente; índices de infecção hospitalar (NAGEH, 2006).
As infecções hospitalares compõem a lista de indicadores de resultados utilizados na avaliação da qualidade da assistência. Segundo o Ministério da Saúde, as infecções hospitalares constituem risco significativo à saúde dos usuários dos hospitais, e sua prevenção e controle envolvem medidas de qualificação da assistência hospitalar (BRASIL, 1998).
Segundo Couto, Pedrosa e Nogueira (1999) para o gerenciamento da qualidade um dos objetivos de maior relevância é o controle das infecções hospitalares (IH).
3 Estudos demonstram que o provimento inadequado de enfermeiros está associado ao aumento de infecções e a ocorrência de eventos adversos evitáveis colocando em risco a segurança do paciente e a qualidade da assistência (JACKSON et al., 2002; GALLOTTI, 2003; HUGONNET; CHEVROLET; PITTET, 2007; KROKOSCZ, 2007). Diante disso e ao considerar que para assegurar a qualidade da assistência é imprescindível um quantitativo de pessoal adequado às necessidades individuais dos pacientes, este estudo se propôs a analisar o quantitativo de profissionais enfermeiros de um hospital universitário e relacionar com um dos indicadores de qualidade da assistência, o índice de infecção hospitalar, nos resultados da assistência.
OBJETIVOS
Analisar o quantitativo de profissionais enfermeiros de um hospital universitário e relacionar com um dos indicadores de qualidade da assistência, o índice de infecção hospitalar, nos resultados da assistência.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de abordagem exploratória, descritiva, transversal e retrospectiva. A amostra foi composta pelos casos de infecções hospitalares ocorridas nas unidades de clínica médica e cirúrgica no período de janeiro a dezembro de 2003, num total de 144 casos. As infecções foram identificadas segundo topografia como: infecções do trato respiratório, infecções do sítio cirúrgico, infecções primárias da corrente sanguínea, infecções do sistema cardiovascular, infecções do trato urinário e infecções de pele e partes moles, registrados como outros tipos de infecções. Do total de registros de infecção, foram analisados 124 prontuários. As informações foram coletadas nos registros de enfermagem de cada prontuário a fim de buscar a relação das infecções hospitalares com o cuidado direto do enfermeiro.
RESULTADOS
4 que somou 25% do total de infecções, predominando as pneumonias.
A maioria das pneumonias hospitalares é devida aos microorganismos que colonizam a orofaringe, e a aspiração destes representa o principal mecanismo de aquisição destas pneumonias. Para prevenir a aspiração traqueobrônquica, alguns cuidados de enfermagem são necessários, entre eles está a manutenção da cabeceira elevada, a aspiração de secreções traqueais, do tubo orotraqueal e da boca; a observação do posicionamento da sonda enteral; a higiene oral, entre outros (COUTO; PEDROSA; NOGUEIRA, 1999).
Segundo Fernandes, Fernandes e Ribeiro Filho (2000) alguns cuidados de enfermagem devem ser desenvolvidos para a prevenção de infecções respiratórias adquiridas no ambiente hospitalar. A falta de cuidados de enfermagem na assistência ventilatória gera danos, aumentando não só as IH como também favorecendo o desenvolvimento de úlceras por pressão, barotraumas, seqüelas traqueais de entubação, as desconexões acidentais de equipamento e, certamente, a mortalidade.
As conseqüências clínicas e econômicas da pneumonia associada à ventilação mecânica são incontestáveis. Hugonnet; Uçkay e Pittet (2007) encontraram que a baixa relação de enfermeiros por paciente aumenta o risco de pneumonias associada aos procedimentos de enfermagem.
O segundo tipo de infecção encontrado com maior freqüência foi a infecção do sítio cirúrgico, com 23 casos (16%).
De acordo com Amaral et al. (2001) a infecção de ferida operatória representa uma parcela significativa das infecções hospitalares, prolongando o tempo de permanência do paciente e elevando os custos hospitalares, a morbidade, os problemas psicossociais e a incapacidade.
Os cuidados de enfermagem se fazem importantes na prevenção destas infecções e também na garantia da qualidade da assistência perioperatória. Garantir o ensino apropriado para as necessidades do paciente e família quanto ao procedimento cirúrgico, ambiente, procedimento anestésico, procedimentos pré-cirúrgicos. Orientações quanto ao banho antes da cirurgia, preparação intestinal, tricotomia quando necessário,
5 vestimenta da instituição; avaliar o estado nutricional do paciente, nível de dor; garantir ambiente asséptico e livre de riscos de contaminação; gerenciar efetivamente os recursos humanos, equipamentos e suprimentos para o cuidado individualizado ao paciente; realizar monitorização fisiológica sobre os ganhos e perdas; monitorar sinais vitais; assegurar-se que as contagens de instrumentais e compressas está correta no trans-operatório são atribuições que competem ao enfermeiro e equipe sob sua supervisão e que ajudam e prevenir infecções (SMELTZER; BARE, 2005).
As infecções do trato urinário somaram 15,28% (22 casos). Segundo dados do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição pesquisada, a taxa de infecções de trato urinário por cateterização vesical esteve em torno de 1.69% no ano de 2003. Em torno de 80% das infecções do trato uninário adquiridas nos hospitais estão relacionadas ao uso do cateter vesical de demora. Estas podem ser ocasionadas devido a diversos fatores, entre eles: inadequada preparação da área periuretral pré-inserção do cateter, má técnica asséptica para introdução do cateter, trauma na uretra ou necrose por pressão no meato uretral (cateter calibroso), entrada de bactéria na junção do cateter e meato uretral, contaminação na região de conexão do tubo e cateter, contaminação dos vasos de coleção com refluxo para a bexiga (RODRIGUES et al., 1997).
O estudo de Sujijantararat; Booth e Davis (2005) mostra que com mais horas de enfermagem por dia há uma menor taxa de infecção hospitalar do trato urinário, ressaltando a importância do dimensionamento adequado de profissionais de enfermagem na redução das infecções do trato urinário adquiridas no hospital.
Segundo Veronesi e Focaccia (2002) alguns cuidados da equipe de enfermagem são imprescindíveis para prevenção da infecção do trato urinário como: lavar as mãos antes de manipular o paciente com cateterismo vesical; evitar, sempre que possível, a instalação de cateter vesical; utilizar técnica e equipamento estéreis para colocação de sonda vesical.
Os casos de sepse ou infecção da corrente sanguínea somaram 9,72% totalizando 14 casos. Shuldham et al. (2008) concluíram em seu trabalho que em unidades de cuidado intensivo e de atendimento a pacientes com alta dependência, os níveis de sepse
6 diminuíram com aumento das horas de enfermagem.
As infecções classificadas como outros somaram 22 casos, representando 15,28%. Estes casos correspondem principalmente às infecções de pele e partes moles, na sua grande maioria representada pelas úlceras por pressão, adquiridas durante a internação ou em internações anteriores e àquelas adquiridas na comunidade.
Segundo Amaral et al. (2001), as úlceras por pressão podem representar, dentre outros fatores, a falha na qualidade da assistência, refletindo em muitos casos os níveis de cuidados de enfermagem. E para que se garanta a qualidade assistencial a uma população é necessário que se conheça a carga de trabalho existente nas unidades de internação e as necessidades de assistência dos pacientes.
O estudo realizado por Nicola (2004), avaliou um média de 45 pacientes/dia e destes, 10,8 foram classificados na categoria de cuidados intensivos e semi-intensivos.
Diante do grande número de pacientes na categoria de cuidado intensivo que, segundo o Sistema de Classificação de Pacientes se refere a pacientes graves, com risco iminente de morte, com instabilidade de sinais vitais e com total dependência das ações de enfermagem e, portanto, requerem assistência prestada pelo enfermeiro.
A partir disso, podemos analisar a importância do papel do enfermeiro na unidade de internação não somente na prevenção de infecções, mas também de outras complicações, visto que um expressivo número de pacientes exige maior carga de trabalho e atenção de enfermagem.
O quadro 1 apresenta o déficit de enfermeiros nas unidades estudadas por Nicola (2004), o que pode interferir na qualidade da assistência e ampliar o risco de infecções relacionadas com o cuidado de enfermagem.
7 Quadro 1 - Quantitativo de pessoal de enfermagem existente e projetado, segundo
unidade de internação estudada e categoria profissional.
Fonte: Nicola (2004)
Todas as unidade estudadas (F2, G2 e G3) apresentaram déficit de 50% de enfermeiros e um quadro de auxiliares de enfermagem que supera o projetado. Na unidade F2, o número de auxiliares de enfermagem superou em 50% o projetado, na unidade G2 9,09% e na unidade G3 37,5%. Estas informações nos levam a pensar que devido a complexidade assistencial dos pacientes destas unidades, algumas atividades de responsabilidade do enfermeiro eram desenvolvidas por pessoal de nível médio, e outras atividades eram realizadas sem a devida supervisão e avaliação do enfermeiro. Podemos inferir, também, que as atividades de enfermagem que são realizadas sem o devido planejamento e coordenação do enfermeiro, compromete a qualidade da assistência e a sistematização da assistência.
Diante dessa escassez de profissionais enfermeiros, Nicola (2004) coloca que algumas dificuldades são enfrentadas pela gerência de enfermagem quanto à elaboração de escalas para alocação de enfermeiros em número suficiente para todas as unidades de internação, cobertura das ausências, desenvolvimento das atividades de planejamento, supervisão, sem falar na sobrecarga de trabalho destes profissionais que leva à insatisfação e ao absenteísmo, podendo gerar, inclusive, doenças relacionadas ao excesso de trabalho. Categoria profissional Unidade de internação Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Total Existent e Projetad o Existent e Projetado Existente Projetad o F2 4 8 15 10 19 18 G2 5 10 24 22 29 32 G3 5 10 22 16 27 26 Total 14 28 61 48 75 76
8 CONCLUSÕES
Para esta análise, tratando-se de uma pesquisa retrospectiva, as informações contidas nos prontuários são essenciais, porém os dados relacionados com a assistência de enfermagem não foram suficientes para subsidiar um julgamento da relação entre a assistência de enfermagem e as infecções hospitalares.
A qualidade da informação colabora na identificação da qualidade assistencial, pois, na ausência do registro da informação não é possível fazer inferências sobre as ações que foram realizadas. Não se pretende fazer apologia da informação como solução dos problemas relacionados com a assistência e, tampouco, afirmar que sem informação não se pode modificar o que aí está posto. Mas ressaltar que as informações existentes precisam ser conhecidas e analisadas, para aprimorar a qualidade da assistência.
Verificou-se que a infecção que foi mais freqüente nas unidades estudadas foi a infecção do trato respiratório e de acordo com a literatura tem uma estreita relação com a assistência de enfermagem.
A análise do déficit de enfermeiros nas unidades e o grau de necessidade de cuidados de enfermagem dos pacientes aponta para a necessidade de rever o número de profissionais enfermeiros nas unidades no sentido de adequá-los a demanda de assistência dos pacientes. Com isso, concluímos que muitas formas de infecções hospitalares podem ser prevenidas através da assistência de enfermagem adequada o que implica no quadro de pessoal necessário para o desenvolvimento adequado do cuidado.
REFERÊNCIAS
AMARAL, C.F.S. et al. Infecção Hospitalar. Coleção: Enciclopédia da saúde. v.1, Rio de Janeiro : Medsi, 2001.
BRASIL. Portaria n. 2.616, de 12 de maio de 1998. Expede na forma de anexos diretriz e normas para a prevenção e controle das infecções hospitalares: Diário Oficial da nião, Republica Federativa do Brasil, Brasília, jul. 1998.
9 COUTO, R.C.; PEDROSA, T.M.G.; NOGUEIRA, J.M. Infecção hospitalar: epidemiologia, controle, gestão para qualidade. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
FELDMAN, L.B.; CUNHA, I.C.K.O. Identificação dos critérios de avaliação de resultados do serviço de enfermagem nos programas de acreditação hospitalar. Rev Latino-am Enfermagem. v.14, n.4, p.540-5, jul-ago. 2006.
FERNANDES, A.T.; FERNADES, M.O.V.; RIBEIRO FILHO, N. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, 2000.
HUGONNET, S.A.; CHEVROLET, J.C.B; PITTET, D.A.
The effect of workload on infection risk in critically ill patients Critical Care Medicine. v. 35, n. 1, p. 76-81, jan., 2007.
HUGONNET, S.; UÇKAY, I.; PITTET, D. Staffing level: a determinant of late-onset ventilator-associated pneumonia. Critical Care, V. 11, N. 4, P. 1-7. 2007.
GALLOTTI, R. M. D. Eventos adversos e óbitos hospitalares em serviço de emergências clínicas de um hospital universitário terciário: um olhar para a qualidade da atenção. São Paulo, 2003. Tese (doutorado). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
JACKSON, M. et al. Nurse staffing and healthcare-associated infections: proceedings from a working group meeting. J Nurs Adm. v. 32, n. 6, p. 314-22, jun, 2002.
KROKOSCZ, D.V.C. Efeitos da alocação de pessoal e da carga de trabalho de enfermagem nos resultados da assistência em unidades de internação médico-cirúrgicas. São Paulo, 2007. Dissertação (Mestrado) Escola de Enfermagem. Universidade de São Paulo.
NAGEH. Manual de Indicadores de Enfermagem. Programa de qualidade hospitalar (CQH). São Paulo: APM/CREMESP, 2006.
NICOLA, A.L.; ANSELMI, M.L. Dimensionamento de pessoal de enfermagem no Hospital Universitário do Oeste do Paraná. Rev. Bras. Enf. v.58, n.2, p.186-90. 2005.
NICOLA, A.L. Dimensionamento de pessoal de enfermagem no Hospital Universitário do Oeste do Paraná. Ribeirão Preto, 2004. Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto.
PERROCA, M.G.; GAIDZINSKI, R.R. Sistema de classificação de pacientes: construção e validação de um instrumento, Rev.Esc.Enf.USP. São Paulo, v.32, n.2, p.153-68, ago. 1998.
10 RODRIGUES, E.A.C. et al. Infecções Hospitalares: prevenção e controle. São Paulo: Sarvier, 1997.
SHULDHAM, C. et al. The relationship between nurse staffing and patient outcomes: A case study. Int J Nurs Stud. n. 31, jul. 2008.
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem medico-cirúrgica. 10.ed. v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
SUJIJANTARARAT, R.; BOOTH, R.Z; DAVIS, L.L. Nosocomial urinary tract infection: nursing-sensitive quality indicator in a Thai hospital. J Nurs Care Qual. v.20, n.2, p.134-9, abr-jun. 2005.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2002.
