CURSO INTENSIVO EM GERIATRIA

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CURSO INTENSIVO EM GERIATRIA

PATO LO G IA

U R O LÓ G ICA EM

G ER IATR IA

Raquel Oliveira Rodrigues Especialista em Urologia no CHVNG/E Carolina Marramaque Interna de Urologia no CHVNG/E 02/05/2021

OBJECTIVOS

-Reconhecer características do envelhecimento e da população geriátrica

importantes na abordagem de doentes com patologia urológica

-Reconhecer a importância de realizar uma Avaliação Geriátrica Global com vista à

personalização das estratégias terapêuticas

-Abordagem de doentes idosos com cinco situações frequentes em consulta, em

instituições geriátricas e em urgência que demonstram a necessidade de

sistematização de passos na avaliação e na orientação

-Reconhecer características do envelhecimento e da população geriátrica importantes na abordagem de doentes com patologia urológica

-Reconhecer a importância de realizar uma Avaliação Geriátrica Global com vista à personalização das estratégias terapêuticas

-Abordagem de doentes idosos com cinco situações frequentes em consulta, em instituições geriátricas e em urgência que demonstram a necessidade de sistematização de passos na avaliação e na orientação

CONTEXTUALIZAÇÃO

CONTEXTUALIZAÇÃO

-A percentagem de doentes idosos na Urologia é de cerca de 50%, sendo que no internamento este número aumenta para mais de 70% acima dos 70 anos

-Patologia urológica mais frequente no idoso: a incontinência urinária, o cancro urológico (da próstata, bexiga, rim, trato urinário alto), a uropatia obstrutiva baixa condicionada pelo aumento benigno do volume prostático (hiperplasia benigna da próstata), a síndrome de bexiga hiperativa, a síndrome de bexiga hipoativa, a disfunção sexual, o hipogonadismo e a infeção do trato urinário

CONTEXTUALIZAÇÃO

AS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS

Iatrogenia

Polimedicação

Insuficiência Cerebral

Delirium, Demência e depressão

Instabilidade Postural Quedas, Fracturas Imobilidade Isolamento Úlceras Obstipação Incontinência Urinária, Fecal

SÍNDROME DA

FRAGILIDADE

CRITÉRIOS DE BEERS E UROLOGIA

• nitrofurantoína Evitar o uso prolongado como profilaxia

Evitar com ClCr< 60 ml/s

Potencial tóxico pulmonar Sem eficácia com ClCr baixas Alfa-bloqueantes

• Doxazosina • Prazosina • Terazosina

Evitar o uso como anti-hipertensores

Alto risco de hipotensão ortostática

Androgéneos • Testosterona • Metiltestosterona

Evitar a não ser no caso de hipogonadismo sintomático

CI em Homens com Cap*

Potencial problemas cardíacos* Estrogéneos Evitar os estrogénios orais e em

patch

O uso vaginal tópico é aceitável

Potencial carginogénico – orais e patch

O uso tópico é seguro em mulheres com CaMama principalmente se doses de estradiol < 25mcg 2xsemana

CRITÉRIOS DE BEERS E UROLOGIA

• Delirum Evitar os anticolinérgicos • Demência Evitar os anticolinérgicos • Obstipação crónica Dariferacina

Cloreto de tróspio Oxibutinina

Solifenacina Tolterodina Fesoterodina

Evitar o seu uso a não ser que não haja alternativas.

O seu efeito na obstipação é variável – considerar agente alternativo se se desenvolver

obstipação-• Incontinência urinária Estrogéneos orais/Patch Agravamento da incontinência • LUTS/HBP Anticolinérgicos inalatórios,

fármacos com elevada carga anticolinérgica exepto os antimuscarínicos para IU

Diminuição fluxo urinário RUA

CRITÉRIOS DE BEERS E UROLOGIA

F á r m a c o s a c e i t á v e i s e m U r o l o g i a q u e e s t ã o i d e n t i f i c a d o s n o s c i t é r i o s d e B e e r s c o m o p o t e n c i a l m e n t e d e s a d e q u a d o s

A U A B e e r s C r i t e r i a P a p e r G r o u p

• Nitrofurantoína Tratamento agudo da cistite não complicada em que risco de resistência as quinolonas seja elevado ou para o tratamento de ITU’s por microorganismos multirresistentes com TSA positivo para nitrofurantoína

• Alfa-bloqueantes Tratamento de LUTS – monotorização de benefício/risco e efeitos 2rios

• Estrogeneos Tópicos para o tratamento da vaginite atrófica Redução de risco de ITU’s de repetição em mulheres pós-menopáusicas

• Anti-muscarínios Trial apropriado em doentes com IU após falência de medidas gerais

Trial apropriado em Homens com LUTS mistos e elevado incómodo de sintomas de

CASO 1

Alda Antunes, 74 anos de idade, referenciada à consulta de Urologia por ITU’s de repetição Doente traz UC do exterior com isolamentos persistentes de E.Coli.

Doente está bastante preocupada porque já fez 6 ciclos de ATB , inicialmente medicada com Fosfomicina 2 saquetas (2 ciclos) e posteriormente fez ciclos de quinolona, AmoxiClav, e nitrofurantoína, com duração de 7-10 dias.

Teve 2 episódios de diarreia com os ciclos ATB.

CASO 1

Refere ITU diagnosticada em consulta de re-avaliação de diabetes.

Nega sintomatologia acompanhante de novo: disúria, poliaquiúria, febre, urgência.

Refere disúria ocasional, auto-limitada, tem urgência urinária ocasional, por vezes com incontinência – usa um penso por dia, mas esta sintomatologia não a incomoda. Noctúria – 2x.

Obstipação

EO: Doente COC, apitética.

Combur: Sem leucocituria, nitritos +

CASO 1

E agora? Que fazer a seguir?

Esta doente não tem ITU’s de repetição – Tem Bacteriúria assintomática

O que eu fiz? – estriol tópico – melhoria da disúria ocasional, Recomendaçõe gerais – diminuir ingesta de xantinas e cafeína. Evitar líquidos a partir das 19h e aumentar o aporte de fibra

MITOS URBANOS

• As ITU’s nos idosos são sempre graves

• Bacteriúria = a ITU

• Nos idosos estados confusionais agudos associam-se quase sempre a ITU’s

• Os antibióticos são fármacos inócuos

• Infeção implica invasão da mucosa vesical - ≠ colonização

Bacteriúria assintomática (BA)

• Presença de bactérias na urina - ≥1 espécie > 10

_{UFC/ml nas UC.}

• Sem sinais e sintomas associados

ITU’s no idoso /ITU’s associadas a catéter

• BA é frequente nos idosos

• A prevalência da BA aumenta com o aumento da idade

• 25-50% em doentes instituicionalizados

• Estudos não demonstram associação entre BA e eventos adversos

• Prevalência é de ~ 100% nos doentes cronicamente algaliados

ITU’s no idoso /ITU’s associadas a catéter

• A pesquisa/tratamento de bacteriúria por “rotina” não está indicada nos idosos • ATB diminui a BA aos 6 meses MAS não há benefício em relação à morbilidade,

mortalidade e/ou incontinência urinária

• Muito frequente a atribuição de sintomas inespecíficos a ITU’s no idoso

• Aumento da resistência bacteriana em PT e na Europa a um ritmo alarmante, em especial às fluoroquinolonas e cefalosporinas – grande aumento do consumo

ITU’S NO IDOSO

Critérios mínimos para iniciar ATB para ITU em idosos

(Infectious Diseases Society of America)

• Disúria de novo ou aumento doloroso do volume TT ou prostático • Febre + 1 sintoma específico do trato urinário

• 2 sintomas específicos do trato urinário de novo

• Doentes que vão ser submetidos a instrumentalização do trato urinário – pex RTU-P, URS …

ITU’S NO IDOSO

E SE…

Sintomas não específicos

• Confusão • Letargia • Anorexia

• Alterações comportamentais: agitação, agressão

+

Bacteriúria

+

ITU’S NO IDOSO

• Introdução de novos fármacos ou dose • Desidratação • Dor • RUA • Pneumonia • Infeção de feridas • Obstipação • Hipoglicemia …

ITU’S NO IDOSO

Para se diagnosticar infecção do trato urinário bacteriémica assintomática (ABUTI) todos os critérios têm que ser preenchidos:

1. Ausência de febre ou sinais e sintomas do trato urinário

2. UC positiva - ≥105 UFC/ml em jacto médio ou cateterismo vesical (nota – fungos não são aceites como uropatogéneos)

ITU’S NO IDOSO

GUIDELINES PARA O TRATAMENTO DA ITU:

• Não existe guidelines para o tratamento de ITU’s na população

geriátrica

• Extrapolação de dados – em estudos desenhados com mulheres

saudáveis?

experiência clínicia?

Fármacos

–

Problemas na população geriátrica

• 1ª linha

2ª linha

Fosfomicina

Quinolonas

TMP/SMX B-lactamases

nitrofurantoína

• Basear em ATB local

• TMP/SMX – se resistências baixas ou

UC sensível

• B lactamases – opções seguras nos

idosos

CASO 2 -

Instituição geriátrica

-Homem de 77 anos, reformado (carpinteiro), institucionalizado há 1 ano devido ao grau severo de dependência, sem capacidade familiar para apoio domiciliário. Pedida observação por maior prostração e recusa alimentar com 8 horas de evolução.

CASO 2 -

Instituição geriátrica

CASO 2 -

Instituição geriátrica

-EO:

CASO 2

P: Hidratação pela via subcutânea Avaliação de feridas/úlceras e eventual optimização terapêutica. Medidas de conforto.

CASO 2

P: Hidratação pela via subcutânea Avaliação de feridas/úlceras e eventual optimização terapêutica. Medidas de conforto.

CASO 2

ITU ASSOCIADA A CATÉTER VESICAL

Pesquisa de sinais e sintomas compatíveis + Urocultura positiva • Piúria • Sedimento • Cheiro intenso • Alterações no Combur NÃO FAZEM O DIAGNÓSTICO!

CASO 2

ITU ASSOCIADA A CATÉTER VESICAL

Pesquisa de sinais e sintomas compatíveis + Urocultura positiva • Piúria • Sedimento • Cheiro intenso • Alterações no Combur NÃO FAZEM O DIAGNÓSTICO!

CASO 2

ITU ASSOCIADA A CATÉTER VESICAL

DEFINIÇÃO

Infeção sintomática em doente cujo trato urinário está ou esteve

algaliado nas últimas 48h e apresenta ≥1 espécie > 10

_UFC/ml

nas UC.

• Algaliação

• Cateterismo intermitente

• Cistostomia suprapúbica

CASO 2

ITU ASSOCIADA A CATÉTER VESICAL

• QUE SINTOMAS VALORIZAR NA CA-UTI?

Os doentes algaliados não apresentam os sintomas clássicos de disúria, polaquiúria ou urgência!

Critérios Loeb:

• Demência de instalação rápida • Tremores/arrepios

• Febre

CASO 3 – Serviço de Urgência

Homem de 78 anos de idade, autónomo, HTA, HBP, DRC – ClCr 55 ml/min

Recorre ao SU por febre, dor perineal e desconforto supra-púbico e agravamento no padrão

urinário habitual com sensação de esvaziamento incompleto e necessidade de utilização

da musculatura abdominal

CASO 3 – Serviço de Urgência

EO:

Doente ansioso

TA: 170/85mmHg

T: 38,2ºC

Abdomen: mole e depressível, desconforto à palpação do hipogastro

CASO 3 – Serviço de Urgência

AVALIAÇÃO DO DOENTE

EO:

Estado geral; TA; T aur

Abdómen: Globo vesical?

TR

Hemograma + BQ+PCR – Leucocitose 16x10^3 com 90% neutofilia, PCR 27

Urocultura

Exames de imagem estão reservados para a falência de resposta à terapêutica

O uso do PSA não faz qualquer sentido nem é substituto do TR

CASO 3 – Serviço de Urgência

Tratamento:

Internamento com início de ATB com Ceftriaxona ev – Sem necessidade de ajuste à

função renal

Monotorização da resposta

Após defervescência passar para ATB oral de acordo com TSA de UC – ajuste à

clearence renal

PROSTATITE AGUDA

DEFINIÇÃO

• Prostatite aguda apresenta-se como uma ITU aguda

• Etiopatogenia: refluxo urinário através dos orifícios das glândulas prostáticas • Fatores de risco: HBP, instrumentação do trato urinário, biópsia prostática prévia,

cateterização prolongada

• Enterobacteriaceas (++ E.coli)

PROSTATITE AGUDA

DEFINIÇÃO

• Apresentação inicial: 96% com tríade (dor perineal/retal, aumento prostático e

"dificuldade" miccional)

• 92% com febre

• TR: Próstata quente, tensa e dolorosa

PROSTATITE AGUDA

• Alívio de retenção urinária

:

uma tentativa com sonda vesical (calibre reduzido).

Cistostomia

Tratamento dirigido:

• Doente com necessidade de internamento

Inicia com cefalosporina 3ª geração

ev/fluoroquinolona/aminopenincilina largo espectro – passa para via oral após

defervescência

• Tratamento ambulatório

:

Fluoroquinolona, Cotrimoxazol, Cefalosporina 2ª Geração

CASO 4

-Mulher de 86 anos, reformada (empregada doméstica), autónoma, com queixas de urgência urinária, por vezes associada a incontinência com cerca de 2-3 anos de evolução, agravamento progressivo. Refere que por vezes, quando tem urgência já não “chega a tempo” à casa de banho.

Por vezes tem pequenas perdas com os esforços físicos violentos (tosse, espirros) Tinha vergonha de falar no assunto, mas foi encorajada pela vizinha

-AP: HTA, Obesidade grau 2, Gonartrose bilateral, insónia intermédia -MH: Losartan50mg id, Indapamida2,5mg id, Paracetamol500mg 2id

CASO 4

Temp 36,5ºC; PA 122/71mmHg; FC 68bpm; FR 22cpm; Sem dor; SpO2 98% aa Abdómen: inocente

Exame ginecológico: mucosa atrófica da vagina, perdas ligeiras com a tosse

CASO 4

O que fazer?

█

Mirabegrom

█

Cloreto de tróspio

HC

█

Estriol tópico

exclusão de complicações

█

Enviar para consulta de Urologia

CASO 4

- História clínicia dirigida - RMD: 3-3 h

- RMN: 2 x

- Bebe água e chá ao longo do dia (incluindo à noite) e toma um café com leite pela manhã. - A casa de banho fica fora do quarto, na outra ponta do corredor.

CASO 4

P: Medidas gerais – evicção de produtos com xantinas e cafeína, diminuição ingesta hídrica ao final do dia, avaliar e eventualmente tratar a insónia da doente.

Treinos vesicais e exercícios RPP Melhoria acesso à casa de banho Cloreto de tróspio 12 em 12 h

CASO 4

Reavaliação (3 meses) -» Melhoria subtotal da sintomatologia, mantendo incontinência para grandes esforços, mas satisfeita com os resultados.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

•

15-30% dos idosos em ambulatório

•

> 50% dos idosos institucionalizados em algum ponto da vida

•

Fator de risco para admissões em lares

•

Impacto significativo na QoL

•

Predispõe a úlceras de pressão, infeções do trato urinário, quedas e

fraturas

•

Aumento indireto da mortalidade

•

A IU é anormal em qualquer idade

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

• Mobilidade adequada

• Cognição preservada

• Motivação

• Destreza manual

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

IU TRANSITÓRIA (AGUDA)

IU ESTABELECIDA (CRÓNICA)

•

IUU

•

IUE

•

IUM

•

Incontinência por overflow

•

Incontinência funcional

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

• Diuréticos (++ ansa) IUU e IU regurgitação • Colinérgicos (pex donepezilo) Urgência e IUU

• Sedativos  awarness  contratilidade – IU funcional ou IU regurgitação • Álcool Sedação + poliúria – IU funcional, IUU

• Cafeína poliúria  atividade detrussor • Alfa-adrenérgicos

• Outros pex : IECA …

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

IU de urgência :

•

Forma mais comum de incontinência

urinária no idoso

•

IUU/Contrações não inibidas do detrusor

(+++)

•

Associado ou não a Contratilidade

diminuída

• Envelhecimento

• Lesão neurológica (AVC,

Parkinson,...)

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

IU de esforço :

• 2ª causa mais comum na mulher idosa

• Frequentemente associada a IUU

• Nos homens apenas secundária

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

IU de Mista :

• Muito frequente na mulher idosa

• Apresenta características de ambos os compontentes

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

IU de regurgitação:

• Hipocontratilidade detrussor e/ou obstrução

• + nos homens

• Perdas contínuas/frequentes

• Sintomas de armazenamento + sintomas de esvaziamento

• RPM aumentado

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

IU Funcional:

•

Diagnóstico de exclusão

•

Incapacidade de utilizar a casa-de-banho de forma

independente

•

Alterações mobilidade, alterações cognitivas, barreiras

físicas.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Diagnóstico

• História clínica detalhada (diários miccionais) • Exame físico com Exame ginecológico/GE • Urofluxometria nos homens

• RPM

• Sumaria de urina

• Avaliação status cognitivo e neurológico • Avaliação mobilidade e destreza manual

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Tratamento da IU no idoso

•

Abordagem Multifactorial

•

Abordagem Individualizada

• Com exclusão (ou identificação e otimização) de

causas temporárias

• Caracterização do tipo de incontinência e

interferência com QoL

• Precaução com interações medicamentosas

• Adequação ao estado funcional do doente

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Medidas Gerais

• Desimpedir o caminho para a casa de banho

• Apoio no quarto – pex urinol, penico, cadeira-sanita • Produtos de apoio à mobilidade

• Fisiatria – recuperação status funcional • Visitas frequentes a casa de banho

• Uso de produtos para incontinência – cueca-fralda, penso, etc – conforto do doente

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Tratamento:

IUE:

• Só tratar quando a IU tiver repercussão na QoL! • Medidas gerais

• Perda de peso

• Evitar uma elevada ingestão de líquidos

• Adaptação de terapêuticas que agravam as perdas • Diuréticos

• Tx farmacológico

• Estrogénios tópicos/Prasterona • Reforço do pavimento pélvico

INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESFORÇO

TRATAMENTO

Medicina Física e de Reabilitação

• Exercícios de reforço do pavimento pélvico

Exercícios de Kegel Cones vaginais

• Estimulação eléctrica vaginal/anal

• Ensinados e monitorizados por um Fisioterapeuta

• Particularmente úteis nas formas leves

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE

ESFORÇO

TRATAMENTO

Tx Cirúrgico

• Colpossuspensão

• Slings pubovaginais

• Slings uretrais sintéticos

• Retropúbicos

• Transobturadores

INCONTINÊNCIA URINÁRIA URGÊNCIA

Tratamento:

IUU:

Só tratar quando a IU tiver repercussão na QoL! • Medidas gerais

• Evitar uma elevada ingestão de líquidos • Abstenção de bebidas alcoólicas

• Abstenção de bebidas ricas em xantinas cafeína

• Adaptação de terapêuticas que agravam as perdas

• Tx Comportamental:

• “Bladder training”

• Técnicas de inibição da urgência

• Medicina Física e de Reabilitação

• Exercícios de reforço do pavimento pélvico

• Tx farmacológico

• Anti-colinérgicos

• Simpaticomiméticos(agonistas β₃ • Desmopressina

Tratamento:

A realização de um diário miccional permite a identificação de padrão urinário e de perdas para optimizar a terapêutica

- Miccções programadas –muito usadas em lares. São dependentes do cuidador´. De dia habitualmente de 3 em 3 horas. (boa opção para doentes com alterações da função cognitiva) De noite, verificar se o utente quer ser acordado para urinar

- Treinos vesicais – promove o retorno de função vesical normal através de técnicas de inibição da urgência. Função cognitiva e mobilidade preservada

- MFR

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Fármaco IH IR Comentários

Darifenacina

Emselex®, 1cp, dia

Ligeira- sem ajuste Moderada

75mg/dia

Grave – não usao

Sem ajuste renal Seletivo para a bexiga.

Menos efeitos 2rios cognitivos em idosos cognitivamente preservados Tolterodina Detrusitol® - 1 a 2 cp/dia Moderada/Grave -1 cp/dia <30ml/min – 1 cp/dia

Eficácia em idosos “frail”.

Aparentemente poucos efeitos cognitivos em idosos vulneráveis. Pouco lipofilica – baixa capacidade de penatração da BHE Oxibutinina

Ditropan®, 1cp 12/12h até 8/8h Lyrinel®, 1cp/dia

Pouco estudado Pouco estudado – não usar

As formulações de libertação prolongada têm menos efeitos 2rios

Solifenacina

Vesicare®, 1cp (5 ou 10mg)/dia

Moderada – 5mg Grave – não usar

<30ml/min –5 mg Tem maior afinidade para o receptor muscarínico M3 vesical que os restantes

Tróspio

Spasmoplex®, 1cp 12/12h

Não estudado – usar com cautela

20-30ml/min – 1 cp/dia

Em teoria não atravessa a BHE

Eficácia e segurança – comparável

No. micções diárias ↓ em 17-22% (de 12 para 10)

No. ep. de IUU diários ↓ em 59-77% (de 4 para 2)

No. ep. urg diários ↓ 30-45%

Diferem na taxa de efeitos laterais

CI – glaucoma de ângulo fechado

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Simpaticomiméticos (agonistas β

)

Mirabegrom

Betmiga®, 1cp/dia 25-50 mg/dia

Insuficiência Hepática - moderada – 25 mg/dia, - grave – não usar

Insuficiência Renal – < 30ml/min – 25mg/dia Menos efeitos secundários – Aumento da FC, HTA CI – HTA mal controlada

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA

Injeções e instilações intravesicais

Toxina botulínica A

Neuromodulação

Estimulação sagrada

Estimulação percutânea do nervo tibial

Cirurgia (último recurso)

Enteroplastias de aumento Derivação urinária

…

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA URGÊNCIA

Bloqueio irreversível da junção neuro-muscular

• Duração de ação limitada: 8-12 m • Seguro (ITU 15-20%, RUA 4-10%)

• Eficaz

• Realizado em Ambulatório • Possibilidade de re-intervenção

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

UI e Demência

• Urinar pelo relógio

• Roupas fáceis de despir

• Simplificar os passos envolvidos – apoio visual • Reforço positivo

• Não insistir se eles disserem “acabei de ir” tentar dentro de 5 min • Informação ao cuidador informal/instituição

CASO 5

-Homem de 70 anos reformado (serralheiro), Na consulta de HTA refere queixas urinárias.

- Refere sensação de jacto fraco, hesitação, aumento do tempo miccional. Nega sensação de esvaziamento incompleto.

- Refere noctúria: 3 x

- TR: próstata médias dimensões , insuspeita

-AP: HTA, Obesidade, SAOS, dislipidemia, varizes dos MI’s -MH: Losartan50mg id, Indapamida2,5mg id, sinvastatina

CASO 5

Que exames solicitar

O que fazer?

█

Ecografia VP com cálculo do RPM

█

Diário miccional

s

█

PSA

█

Nenhuma das anteriores

CASO 5

PSA: 3.5 ng/ml

Ecografia VP com RPM: Bexiga de paredes finas e regulares, sem imagens

endoluminais, próstata de 42gr. RPM de 50 cc para um volume inicial de 420 cc.

CASO 5

O que fazer?

█

Tansulosina

█

Iniciar medidas gerais

█

Tratar e identificar outros fatores

PATOLOGIA PROSTÁTICA

Hiperplasia benigna da Próstata é um diagnóstico

histológico

• Aumento do número de células epiteliais e do estroma (++) na região prostática periuretral • Os androgénios não causam HBP, mas são

necessários para o seu desenvolvimento • DHT +++ vs. Test

• Componente hereditário (AD) em 50% dos doentes operados por HBP antes dos 60 anos (vs. 9% > 60 anos)

PATOLOGIA PROSTÁTICA

Hiperplasia benigna da Próstata é um

diagnóstico histológico

• Ocorre principalmente na zona de transição

• O tamanho da próstata aumenta lentamente

• 25mL aos 30 anos • 45mL aos 70 anos

• A presença de cápsula prostática é fundamental para o

desenvolvimento de sintomas urinários

PATOLOGIA PROSTÁTICA

• LUTS – Low urinary tract symptoms

Irritativos

Obstrutivos

Noctúria

• LUTS moderados a severos

• 20% aos 40 anos

• 30% aos 50 anos

• 40% aos 60 anos

• 50% aos 70 anos

PATOLOGIA PROSTÁTICA

particularmente no idoso

• Hiperatividade do detrusor • Hipocontratilidade vesical

• Multiplas co-morbilidade associadas

• Diminuição da produção de hormona anti-diurética

MCDT’S

PSA – se alterar a nossa atitude.

MCDT’S - ECOGRAFIA

VESICAL E PROSTÁTICA (sempre)

• Aferição do volume prostático • Alterações vesicais

• Resíduo pós-miccional (RPM)

A Ecografia Transretal não está indicada na maioria dos casos.

APARELHO URINÁRIO ALTO, se: • Hematúria

• RPM elevado • Litíase urinária • Insuficiência renal

PATOLOGIA PROSTÁTICA

Diário miccional

• Quantificar objetivamente o número de micções durante o dia e durante a noite

• Documentar os volumes de líquidos ingeridos e das micções – cálculo da capacidade cistométrica

• Recomendado em doentes com sintomas de armazenamento e noctúria

PATOLOGIA PROSTÁTICA

• <10ml/s – Prob obstrução ~90% • 10-15ml/s – Prob obstrução ~30% • >15ml/s – Prob obstrução <10%

PATOLOGIA PROSTÁTICA

• NÃO indicado na maioria dos doentes com HBP/LUTS,

particularmente quando Qmax <10ml/s

INDICAÇÕES

• Falha de tratamentos invasivos prévios (ex. RTUP) • Volumes miccionais médios <150mL

• Resíduos pós-miccionais >300mL • LUTS obstrutivos e > 80 anos • LUTS obstrutivos e < 50 anos

NOCTÚRIA

Necessidade de acordar durante a noite para urinar – precedida e seguida pelo sono É uma condição multifatorial

Comum a ambos os géneros

A Maioria dos casos de noctúria são devidos a poliúria nocturna (Vs pex HBP) Associada a morbilidade e mortalidade direta e indirecta.

NOCTÚRIA

• Desmopressina

• Terapia para condição clínica específica • Reduzir a ingestão de líquidos em caso de polidipsia • Tratar a diabetes mellitus/insípida

• Terapia para BHA/HBP • Terapia para outras

condições clínicas específicas

Modificação de comportamentos

Poliúria nocturna Poliúria global Capacidade da bexiga

reduzida

O tratamento deverá ter como alvo a abordagem dos fatores causadores subjacentes, que poderão ser comportamentais, condição(ões) sistémica(s), perturbações do sono, perturbações do trato urinário inferior ou uma combinação de fatores

• Desmopressina

• Terapia para condição clínica específica • Reduzir a ingestão de líquidos em caso de polidipsia • Tratar a diabetes mellitus/insípida Modificação de comportamentos

PATOLOGIA PROSTÁTICA

Os LUTS são dinâmicos e flutuam com o tempo

30% estabilizam 15% melhoram

PROGRESSÃO

MTOPS: 15% agravamento sintomático em 4 anos Olmsted: 30% agravamento sintomático em 7 anos

PLESS: 10% de probabilidade de cirurgia desobstrutiva aos 4

PATOLOGIA PROSTÁTICA

COMPLICAÇÕES

• Litíase vesical – 2% • ITUs de repetição – 5% • Incontinência urinária – 6%

• Hidronefrose – 7,5% → Insuficiência renal aguda – 2,5% • Hematúria recidivante – 2,5%

• Retenção urinária aguda – 5%

• Precipitada (anestesia, medicação,...) vs. Espontânea • Cx 25% vs. 75%

LUTS COMPLICADOS TR suspeito Hematúria Dor Itu’s de repetição Rpm aumentado Dx neurológica EXAMES RECOMENDADOS

História clíncia – LUTS gravidade e incómodo (scores) EO com TR Ecografia VP Sumaria de Urina PSA* Tabelas volume/frequência+ Fluxometria

LUTS sem incómodo

WW

LUTS com incómodo Noctúria predominante Tabela frequência/volume POLIÚRIA 24H > 3 Litros Diminuição ingesta hídrica/alterações estilo de vida Poliúria noturna >33% volume/noite Procurar causas Diminuir ingesta fim da

tarde

SEM POLIÚRIA

Tratamento Alteração estilo de vida

Fármacos

FALÊNCIA

PATOLOGIA PROSTÁTICA

particularmente no idoso

• Hiperatividade do detrusor • Hipocontratilidade vesical

• Multiplas co-morbilidade associadas

• Diminuição da produção de hormona anti-diurética

PATOLOGIA PROSTÁTICA

TRATAMENTO APENAS QUANDO

SINTOMÁTICO !

PATOLOGIA PROSTÁTICA

TRATAMENTO

HBP pouco ou moderadamente sintomática (IPSS <20)

Alteração do estilo de vida

• Redução/eliminação da ingestão de café e álcool • Micção com técnicas de relaxamento perineal • Micção em 2 tempos

• Compressão uretral (milking) no final da micção • Técnicas de distracção nos episódios de urgência • Treino vesical

PATOLOGIA PROSTÁTICA

• Tratamento farmacológico se queixas significativas

(moderadas/severas)

• Alfa-bloqueante

• Inibidor da 5 alfa-reductase (5 ARIs) • Anticolinérgico

• Agonistas B3

• Inibidores da 5-fosfodiesterase • Terapêutica combinada

PATOLOGIA PROSTÁTICA

• Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale,...

• Grande variabilidade farmacocinética (diferentes extratos de plantas,

diferentes concentrações das substâncias ativas dentro da mesma planta,...)

• Efeitos anti-inflamatório e anti-androgénico in vitro

• Mas não confirmados in vivo...

Cochrane analyses: Serenoa repens was not superior to placebo, finasteride or tansulosine.

PATOLOGIA PROSTÁTICA

ALFA-BLOQUEANTES

• Inibidores selectivos receptores adrenérgicos α₁

• Alfuzosina, doxazosina, tansulosina, terazosina, silodosina • Eficácia idêntica

•  IPSS 30-40 % •  Q_máx 20-25 % • Efeitos 2os_:

• astenia, hipotensão ortostática, anejaculação • Síndrome da Íris Flácida Intra-operatória (IFIS) • Sem alteração da progressão dos sintomas

PATOLOGIA PROSTÁTICA

•  70-95% dos níveis séricos de di-hidrotestosterona (DHT) •  18-28% do volume prostático

•  50% PSA

• Eficácia idêntica - efeito mais tardio (6-12M) Vol >40mL •  IPSS 15-30 %

•  Q _máx 1.5-2mL/s

•  risco cirurgia (34%) / retenção urinária aguda (57%) • Efeitos 2os _:

•  líbido, disfunção eréctil

PATOLOGIA PROSTÁTICA

PATOLOGIA PROSTÁTICA

• Tratamento dos LUTS de armazenamento • Efeitos 2os_:

• Hipertensão 7%, nasofaringite, cefaleia • Obstipação e xerostomia idêntica a placebo

• Seguros nos doentes com síndrome demencial/confusional

PATOLOGIA PROSTÁTICA

INIBIDORES DA 5-FOSFODIESTERASE

• Tadalafil 5mg id - único licenciado

• Papel particularmente relevante nos doentes com HBP/LUTS e Disfunção erétil • Reduz tónus muscular prostático; reduz hiperatividade autonómica, aumenta a

vascularização pélvica, reduz inflamação crónica,...

• 3214 homens – monoterapia com melhoria IIEF e IPSS •  IPSS 22-37%

• Não altera o Qmax

• Contraindicado em doentes que utilizem nitratos, doxazosina ou terasozina; EAM recente (3m), AVC recente (6m).

PATOLOGIA PROSTÁTICA

– MToPS e CombAT

– IPSS, Q_máx vs monoterapia

–  risco cirurgia (até 70%) / retenção urinária aguda (68%)

– Efeitos secundários combinados de ambas as monoterapias

– Melhoria apenas com tratamento > 1 ano

– Possibilidade de suspensão do alfa-bloqueante após 6-9 meses – nos doentes com LUTS moderados

PATOLOGIA PROSTÁTICA

Alfa-bloqueante + anti-colinérgico

• Particularmente eficaz na redução dos LUTS de

armazenamento e em doentes com próstatas de baixo volume

• Aumento do resíduo pós-miccional clinicamente não significativo

• Estudos todos realizados em doentes com resíduos baixos

PATOLOGIA PROSTÁTICA

INDICAÇÕES FORMAIS

• Retenção urinária refratária • Ureterohidronefrose

• Insuficiência renal obstrutiva • ITU recorrentes

• Hematúria macroscópica recidivante • Litíase vesical

• Divertículos vesicais

TRATAMENTO CIRÚRGICO

PATOLOGIA PROSTÁTICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Resseção transuretral da próstata vs. Prostatectomia retropúbica • < ou > 60-70cc

PATOLOGIA PROSTÁTICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

CASO 5 - Urgência

• Novas abordagens

Homem, 69 anos de idade, motorista da Uber.

Recorre ao SU por dor abdominal + incapacidade de urinar.

Desde há dois anos: •Frequência •Noctúria – 2-3x •Hesitação •Jacto fraco Importância de perguntar sintomas urinários prévios.

CASO 5

• Dor suprapúbica intensa

• Sem irradiação

• Sem factores de alívio ou exacerbantes.

CASO 5

▪ HTA

▪ POAD

▪ Dislipidémia

▪ AAS

▪ Sinvastatina

▪ Ramipil+HCTZ

▪ Paracetamol em SOS

CASO 5

Bexiga palpável até ao umbigo, solida à percussão.

Dor supra-púbica

Sem outras organomegálias.

TR: tónus esfincteriano

normal, fezes moldadas na

ampola, prostata globosa,

fibro-elástica, regular,

indolor.

CASO 5

A importância do toque rectal:

- O toque rectal exclui apenas as causas prostáticas. V/F?

A importância do toque rectal:

- O toque rectal exclui apenas as causas prostáticas. V/F?

Próstata aumentada,

quente e dolorosa.

Próstata ligeiramente

aumentada, pétrea.

Prostatite aguda

CaP

Diminuição do tónus

esficteriano

Causas neurológicas

Fezes duras e globosas na

ampola rectal

Fecaloma

Próstata globosa, regular,

indolor, fibro-elástica

HBP

CASO 5

RUA?

Hx + EO + TR

Dx maligna?

Fecaloma?

Dx neurológica?

Fármacos

Excluir?

– Algaliação

–Pedir Ecograria RV

H+BQ

- colocação de cistostomia

Como actuar agora?

█

– Algaliação

█

–Pedir Ecograria RV

█

H+BQ

CASO 5

RUA?

Hx + EO + TR

Dx maligna?

Fecaloma?

Dx neurológica?

Fármacos

Excluir?

Algaliação

•Estudo analítico: H+BQ.

CASO 5

Importante vigiar o volume de urina drenado inicialmente.

Volumes > 800 ml podem significar agudização de RUC

Hematúria, Hipotensão, Poliúria pós-obstrutiva –

complicações potenciais - +++ agudicação RUC

RUA:

•H+BQ – normais

•Bom estado geral

•Alta com SV para o domicílio + tansulosina

•Follow-up

• Homem, 77 anos de idade, recorre ao SU por dor

supra-púbica e incapacidade súbita em urinar após ter sido

medicado sintomatologicamente para ITU

 Homem de 74 anos de idade, recorre ao SU por não conseguir

urinar. Refere que já urinava mal com jacto fracto,

poliaquiuria, nictúria, sensação de esvaziamento incompleto,

e necessidade de utilização da musculatura abdominal

Mulher de 68 anos, reformada (montadora de calçado), autónoma, vive com o marido, recorre por incapacidade de urinar nas últimas 8 horas.

-AP: Perturbação depressiva major; Hérnia discal L4-L5 (seguida em Neurocirurgia, recusa cirurgia). Prolapso do pavimento pélvico -MH: Duloxetina60mg id, ADT25mg id, Tramadol+Paracetamol 325/37,5mg 2id

Retenção urinária

• RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA (RUA)

- patologia associada a dor agonizante - associada a um desejo miccional intenso - bexiga facilmente palpável – Cheia

• RETENÇÃO URINÁRIA CRÓNICA

- incapacidade de esvaziamento completo da bexiga. RPM elevado - Indolor

- Pode associar-se a estados urémicos/repercussao no aparelho urinário superior

Retenção urinária

• Rara nos indivíduos jovens

• Probabilidade aumenta 1-3 x por cada 10 anos. • 2 tipos: A RUA precipitada/RUA espontânea • Etiologia vai depender muito da faixa etária

Retenção urinária

- Pós anestesica

- Consumo excessivo fluidos/álcool

- RT pélvica

- Hiperdistensão vesical

- Itu

- Inflamação prostática

- Fármacos

simpaticomiméticos/anticolinergic

os

- Pós-op

- Imobilização após procedimentos

cirurgicos

Retenção urinária

• 40% dos casos

O que mudou

?

História clínica detalhada!

Retenção urinária

- Progressão de HBP (+++)

Factores de risco:

-Idade > 70 anos

-IPSS elevados

-Volumes prostáticos > 30 mL

-Fluxos baixos - <12ml/seg

Retenção urinária

• Obstrutiva (aumento da resistência uretral)

- Mecânica: HBP, CaP, abcesso próstata,

estenose uretra …

- Dinâmica – aumento do tónus muscular

• Neurológica: (ausencia de enervaçao

sensorial/motora)

- >50% dos doentes com AVC; 45% dos doentes

com DM

• Miogénica: (hiperdistenção vesical)

RUA é habitualmente combinação entre

factores mecânicos e factores dinâmicos

Retenção urinária

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

Sinais de alarme!! Perda de peso

Dores ósseas

Síndrome da cauda equina Hematúria…

Sintomas agudos:

• Dor abdominal intensa • Incapacidade de urinar

Sintomas precedentes:

• LUTS irritativos – ITU • LUTS mistos

Retenção urinária

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

EXAME OBJECTIVO:

• Globo vesical, sólido à percursão • Agitação; sudorese, síncope…

• Verificar genitais – estenose da uretra, fimose cerrada, carúncula, prolapsos…

• TR: Verificação do tónus esfincteriano, exclusão de fecalomas, tamanho/consistência/sensibilidade prostática

Retenção urinária

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

TRATAMENTO NOSOLÓGICO

• Evicção de fármacos que possam precipitar e/ou manter uma RUA e/ou aumento do RPM

• Tratamento de condições precipitantes

• Evitar a obstipação – hidratação oral, aumento do aporte de fibras, exercío físico, laxantes

• Evitar a sobredistenção vesical – atenção à imobilidade, diuréticos, cerveja, diminuição da

sensibilidade vesical

– urinar pelo relógio

• Redução de prolapsos órgão pélvicos aquando da micção–

Contemplar uso de peçario,

• Cateterismos intermitentes (dificuldade mobilidade, alterações cognição…)

• Cateterismo crónico

Obrigado!

Raquel Oliveira Rodrigues