D E P A R T A M E N T O D E PA T O L O G IA E C L IN IC A S C IRÚR GICAS E O B ST É T R IC A D ir eto r : P ro f. D r. R e n é S tra u n a rd
SUTURA INTRADÉRMICA N A CIRURGIA DOS
PEQUENOS ANIMAIS
(S U B C U T I C U L A R S U T U R E I N T H E S U R G E R Y O F S M A L L A N IM A L S )
Er n e s t o An t o n io Ma t e r a An g e l o V. Sto pxc lia
Livre D ocen te V eterin ário Interno
4 e s ta m p a s (4 fig u r a s )
No fechamento da ferida operatória o cirurgião deverá restabelecer do me lhor modo a constituição anatôm ica e a função dos órgãos, artificial e tempo- ràriam ente divididos. Com o progresso da cirurgia, sobretudo após o advento da assepsia e da antissepsia, os cirurgiões se preocuparam em reduzir ao mínimo as complicações post-operatórias produzidas por deficiências da síntese dos te cidos. Atualm ente, realizar uma operação deixando cicatriz perfeita é o ideal em cirurgia, merecendo destarte grande im portância o capítulo que estuda a sín tese da pele.
0 cirurgião, ao executar um a operação, deve forçosam ente a b rir passagem através dos tecidos, resultando disso um a cicatriz perm anente na pele, sinal in delével da operação.
S ÍN T E S E D A P E L E
Na síntese da pele podemos usar gram pos ou fios.
E’ muito corrente o em prêgo dos gram pos de pressão ( “ serres-fines” ) ou dos gram pos de M ichel ( “ agrafes” ).
Os inconvenientes apresentados pelos “serres-fines” seja pela dificuldade na aplicação do penso curativo, seja pela dor contínua que produzem , determ inaram seu abandono.
Os defensores do em prêgo das “agrafes” baseiam seus argum entos no fato de elas não determ inarem lesões da cam ada basal da epiderm e, o que é muito im portante p ara o processo cicatricial. Isto, todavia, só acontece, segundo Mo n
t e i r o, quando não se apertam m uito os gram pos, pois, no caso contrário, che
gam até a determ inar pequenas áreas de isquem ia e destruição da pele. A ra pidez de sua colocação é talvez o m aior argum ento p a ra a predileção pelo seu
* T rab alh o a p r e se n ta d o ao V C o n g resso B r a sile ir a de M ed icin a V e ter in á r ia , rea lizad o em S ã o P a u lo , de 28-8 a 3-9-1950.
364 R ev. Fac. Med. V et. S. P au lo — V ol. 4, fase. 2, 1950
uso, porém , em cirurgia veterinária, êsse processo, a nosso ver, apresenta alguns inconvenientes, que passam os a exam inar: se forem pouco apertadas, soltam com facilidade; se m uito apertadas, podem p e rfu ra r a pele e revirar-se, irritando as cam adas mais profundas e, por conseguinte, dificultar a cicatrização “ per p ri mam ” , dando lugar a o utra mais grosseira. Não permiLem coaptação anatôm ica perfeita dos lábios da ferida. A retirad a feita no m ínim o sete dias após a a p li cação não é sim ples, determ inando reações bruscas do anima! pela dor que pro voca. O m aterial de sua fabricação varia conform e a procedência, e seu custo é relativam ente elevado.
Em conclusão, êsses fatores não as recomendam como processo ideal de sín tese da pele.
Os fios utilizados p a ra síntese da pele são de m aterial inabsorvível (crina, linho, sêda e alg o d ão ). Existem três tipos de suturas: contínua (serzid u ra), de pontos separados (sim ples, em “U ”, de D onati, com placas, botões ou p éro las), e
in trad érm ica; esta últim a será o objeto de estudo do presente trabalho.
S U T U R A IN T R A D É R M IC A
C h r i s t m a n n , O t t o l e n g h i , R a f f o e G r o l m a n , em seu tratado de Técnica Qui- rurgica ( 1 9 4 6 ) , esclarecem que esta sutura foi ideada por Chassaignac, em 1 8 5 1 , perm anecendo durante m uitos anos no esquecimento. Entretanto, foi novamente retom ada em 1 8 9 0 e difundida por Pozzi, Poncet, Zweifel, M arig e outros.
Bo s c h Ar a n a, e m 1 9 3 7 , apresenta minucioso estudo sôbre o assunto no seu livro de Técnica Q uirurgica Sincronizada.
A revisão bibliográfica revela grande escassez de dados referentes a seu em- prêgo em cirurgia veterinária. Excetuam-se observação de M o o r e ( 1 9 4 3 ) , que faz uso da sutura intradérm ica longitudinal no fechamento de incisão cutânea num a operação de cesariana em cadela; os casos relatados por M a t e r a ( 1 9 4 7 ) , referindo-se a cistotom ia em cadela e a esofagotom ias em cães, nos quais em prega a sutura intradérm ica ewi zigue-zague p ara fechamento da pele e ainda as observações dêste mesmo A. ( 1 9 4 8 ) , estudando a técnica das incisões da perede ventral, na laparotom ia do cão, onde cita a sutura intradérm ica em zigue-zague p ara o fechamento de 6 9 incisões sôbre um total de 8 0 .
A exiguidade de publicações referentes ao assunto, a falta de pormenores completos sôbre sua técnica nos com pêndios de cirurgia veterinária e ao sucesso obtido nos casos observados durante vários anos de prática, nos anim aram à pu blicação dêste trabalho.
A sutura intradérm ica executa-se por vários processos, segundo o tipo de pon tos em pregados, agrupando-se em duas categorias:
E. A. M atern e A. V . S to p ig íia — Su tura intradérm ica na cirurgia 365
] ) sutura intradérm ica de pontos separados; 2) sutura intradérm ica contínua:
a) em zigue-zague,
b) em pontos transversais, c) em pontos longitudinais.
A sutura intradérm ica contínua em zigue-zague merece nossa preferência pe los resultados satisfatórios obtidos na prática.
Descreveremos êste tipo, mais freqüentem ente usado por nós, fazendo-o, en tretanto, com algum as modificações que julgam os conveniente introduzir no mé todo apresentado em livros clássicos de Técnica Cirúrgica Hum ana.
Técnica da sutura intradérmica em zigue-zague — E’ uma sutura contínua reunindo as bordas cutâneas da incisão por meio de um fio duplo de algodão que atravsesa prim eiro a epiderm e e depois a derme de um e de outro lábio. Term inada a sutura, se vê apenas a passagem dos pontos na epiderm e, perm a necendo a incisão reduzida a uma linha, em cujas extrem idades se encontram a entrada e a saída do fio.
M aterial — Em prega-se uma agulha lanceolada, de tam anho médio, com fu n do oval fechado, ponteaguda. 0 fio de sutura utilizado é o de algodão preto, calibre n.? 16, de fabricação nacional, tipo com ercial, engomado (carretel, m arca C o rren te ).
Descrição do método — A 5 mm da extrem idade inicial da incisão intro- duz-se a agulha, e fazendo-a sair na derme pelo ângulo da incisão, puxam-se os 2 cabos do fio até atingir as proxim idades do ponto de entrada da agulha, onde ficarão prêsos por pinça de Kocher. Com um a pinça “ dente de rato” prende-se o lábio proxim al da incisão que, desta m aneira, m ostrará ao cirurgião o plano de secção. Introduz-se a agulha obliquam ente pela cam ada dérm ica, form ando com o eixo da ferida um ângulo de 45", de modo a sair na epiderm e distante 3 mm do ângulo inicial da incisão.
Virando-se a agulha, introduz-se de novo na epiderm e a 2 mm do ponto de saída an terio r; ao sair na luz da ferida a agulha será reintroduzida na derme do outro lado em sentido inverso e oblíquo ao anterior, puxando-a pelo lado oposto. Dêste modo se continua em zigue-zague até term inar a sutura na outra extrem idade da incisão (fig. 1).
Ao chegar à extrem idade final, passa-se a agulha pela borda interna do ân gulo term inal da incisão, introduzindo-a na derme e retirando-a pela epiderm e a uma distância de 5 mm desta extrem idade, na direção do eixo da incisão.
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Uma vez term inada a sutura serão feitas trações com o fio prêso pelas ex trem idades, p ara aju star perfeitam ente os lábios da ferida. Finalm ente, efetua-se um nó em roseta em cada extrem idade da sutura, utilizando-se somente uma pinça de dissecção e o fio da sutura. Sua técnica, em 4 tempos, é sim ples, rápida e elegante. A ilustração em anexo traduz com fidelidade seus tempos de execução (fig s .: 2, 3 e 4 ) .
Extração da sutura — Após 4-6 dias retira-se a sutura do seguinte modo: com auxílio de pinça de dissecção, puxa-se um pouco a extrem idade do fio, pon do-se à vista uma pequena parte oculta abaixo da pele. Com tesoura introduzida abaixo da roseta, corta-se o fio. Uma vez seccionado, puxa-se pela outra extre m idade e o fio sairá com facilidade.
M A T E R IA L D E N O S S A S O B SE R V A Ç Õ E S
No serviço da Clínica Cirúrgica da Faculdade de M edicina V eterinária da U niversidade de São P aulo, durante os anos de 1948 e 1949, e no prim eiro se mestre de 1950, tivemos oportunidade de realizar 241 operações em anim ais das espécies canina e felina, adotando-se sistem aticam ente a sutura intradérm ica em zigue-zague para o fechamento das feridas. A técnica e m aterial em pregados des crevemos anteriorm ente.
Do total mencionado, 206 casos referem-se a operações em cães e 35 em gatos e estão assim distribuídos:
O P E R A Ç Õ E S C ã e s G a t o s
O v a riecto m ia s ... 90 22
T u m ores m am ários ... 16 —
C esarian as ... 4 5 C esarian as com o v a riecto m ia ... 3 3 H ister ec to m ia s ... 5 —
H iste r e c to m ia s com o v a riecto m ia ... 5 —
H is te r o p e x ia s ... 2 —
H érn ia s ... ... 9 —
C isto to m ia s ... 3 —
L ap arotom ias exp lorad oras ... . 5 5 E so fa g o to m ia s ... 5 — G astrotom ias ... 5 — E n te r o to m ia s ... 7 — E n te r e c to m ia s ... 4 — E sp le n e c to m ia s ... 2 — P ro sta te c to m ia s ... 1 ■— T u m ores em geral ... 40
--206 35E. A. M atera e A. V. S top iglia — Sutura intradérm ica na cirurgia 367
Segundo nossas observações podemos apresentar as seguintes conclusões: 1) 0 fechamento da incisão é tão seguro que a m obilidade dos anim ais operados não o com prom ete;
2) os lábios da ferida operatória não ficam invertidos, não deixam espa ços mortos de perm eio, determ inando, por conseguinte, coaptação perfeita e ci- catrização “ per prim am ” ;
3) a cicatriz é linear e não acom panhada de m arcas ou sinais laterais, como ocorre em processos por gram pos;
4 ) a retirada dos pontos, feita entre o 4.9 e 6 .9 dia. é indolor, de exe cução fácil, dispensando instrum ental ap ro p riad o ;
5) o m aterial em pregado nesta sutura é de fácil aquisição e de baixo custo; 6) o tempo, p ara execução, um dos inconvenientes apontados por alguns autores, pode ser reduzido pela habilidade do cirurgião.
R ESU M O
Após considerações sucintas sôbre os processos de síntese da pele, os autores fazem um estudo sôbre a sutura intradérm ica.
Passam em revista a bib lio g rafia que puderam consultar sôbre o assunto e citam os vários tipos de sutura intradérm ica ideados pelos autores.
A seguir estudam a sutura intradérm ica em zigue-zague, descrevendo sua téc nica, o m aterial, o método e a extração da sutura.
Apresentam quadro com 241 operações praticadas em anim ais, sendo 206 em cães e 35 em gatos, usando sistem aticam ente a sutura em aprêço no fechamento das incisões cutâneas. Baseados nas observações discrim inadas e realizadas du rante cêrca de três anos de prática, concluem apontando as vantagens que decor rem de seu emprêgo.
SUM M AR Y
A fter short considerations about the methods of closing wounds of the skin, the authors make a study about the subcuticular suture.
Revising the bibliography which they were able to consult upon the subject they quote various methods subcuticular suture conceived by the authors.
368 Rev. F ae. Med. V et. S. P au lo — V ol. 4, fase. 2, 1950
Im m ediately after they study the zig-zag subcuticular suture and describe the technique, the m aterial, the method and the rem oving of the suture.
They presente table with 241 operations perform ed on enim als, 206 being on dogs and 35 on cats, using system atically the indicated suture to the closing up of the cutaneous incisions. Based on discrim inating observations carried out during three years of practice, they conclude by pointing out the advantages result ing of its use.
CITAÇAO B IB L IO G R Á F IC A
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E. A. M atera e A. Y. Stop iglia - Sutura intradérm icn na eirurgia
E s t a m p a I
Iîev. F ac. Med. V et. S. Paulo — V ol. 4 , fasc. 2, 1050
L . s t a m p a II
K. A . M a t e r n , e A . V . S t o p i g l i a S u t u r a i n t r a d é r m i c a n a f i i r u r g i a
E s t a m p a III
Iiev. Pa c. Mcd. V et. S. P aulo — Vol. 1, fase. 1950
E s t a m p a IV
