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ALICE SARANTOPOULOS
DESENVOLVIMENTO DE UMA FERRAMENTA DE DIAGNÓSTICO DA IMPLANTAÇÃO DE LEAN NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
DEVELOPMENT OF A TOOL TO DIAGNOSIS THE IMPLEMENTATION OF LEAN HEALTHCARE
CAMPINAS 2014
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
ALICE SARANTOPOULOS
[DESENVOLVIMENTO DE UMA FERRAMENTA DE DIAGNÓSTICO DA IMPLANTAÇÃO DE LEAN NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
DEVELOPMENT OF A TOOL TO DIAGNOSIS THE IMPLEMENTATION OF LEAN HEALTHCARE
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Ciências Thesis submitted to the School of Medical Sciences of State
University of Campinas as part of the requirements for obtaining the Master`s degree in Science
ORIENTADOR: LI LI MIN
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA ALICE SARANTOPOULOS E ORIENTADO PELO PROF. DR. LI LI MIN.
CAMPINAS 2014
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RESUMO
O Brasil assumiu o desafio de ter um sistema universal, público e gratuito de saúde. Dos 190 milhões de brasileiros e brasileiras, 145 milhões dependem exclusivamente do sistema público de saúde (IBGE,2010). Para isso, os gestores da saúde necessitam estar cada vez mais comprometidos com a qualidade do serviço oferecido, atuando no sentido de eliminar os desperdícios. Para que haja melhoria contínua na saúde, a aplicação da filosofia Lean na gestão em saúde, conhecida com Lean Healthcare ou Gestão de Saúde Enxuta, chega ao Brasil para cortar desperdícios e custos, criar trabalho padronizado e sustentável e melhorar a experiência dos pacientes, agregando valor para os mesmos. Entretanto, no Brasil, pesquisadores têm encontrado dificuldade em avaliar a implementação de Lean na saúde, desse modo, o presente estudo visa traduzir para o português o questionário “Employee Perception to assess Lean Implementation Tool (EPLIT)”, adapta-lo para a área da saúde e validá-lo com especialistas da área para que seja possível avaliar a ferramenta de implementação de Lean na gestão em saúde em português e em inglês. Para tal, o trabalho foi dividido em três processos: tradução, validação e aplicação do questionário para o português, em segundo, adaptação para a área da saúde utilizando Delphi e aplicação, utilizando Teoria de Grey para análise dos resultados e em terceiro lugar, tradução do EPLIT-Saúde para inglês e validação, como extensão do trabalho juntamente com a aluna do programa Ciência sem Fronteiras na University of East London. A tradução do questionário EPLIT para o português se mostrou desenvolver boa performance quando aplicado à manufatura no Brasil. A versão do EPLIT- Saúde foi facilmente aplicável no hospital que utiliza a abordagem Lean, sendo uma importante ferramenta de diagnóstico situacional da instituição, de acordo com a visão do trabalhador.
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ABSTRACT
Brazil took on the challenge of having a universal, free public health system. Of the 190 million Brazilians, 145 million depend exclusively on the public health system. For this, health managers need to be increasingly committed to the quality of service offered, acting to eliminate waste. So that there is continuous improvement in health, the application of Lean philosophy in healthcare management, known as Lean Healthcare and Lean Management Health, arrives in Brazil to cut waste and costs, create standardized and sustainable work and improve the experience of patients, adding value therefor. However, in Brazil, researchers have found difficulty in assessing the implementation of Lean in health, thus this study aims to translate the questionnaire into Portuguese "Employee Perception to ASSESS Lean Implementation Tool (EPLIT)", adapting it to the area health and validate it with experts in the field so that you can evaluate the tool implementing Lean in healthcare management in Portuguese and English. To this end, the work was divided into three processes: translation, validation and application of the questionnaire to the Portuguese, second, adaptation for healthcare application using Delphi and using Grey theory to analyze the results and thirdly, translation the EPLIT-Health for English and validation, as an extension of the work along with the student's Science Without Borders at the University of East London program. The questionnaire translation into Portuguese EPLIT proved develops good performance when applied to manufacturing in Brazil. The version of EPLIT- Health was easily applicable in the hospital that uses the Lean approach, being an important tool for situational analysis of the institution in accordance with the vision of the worker. Software was created to facilitate the application of the questionnaire in different institutions.
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SUMÁRIO
DEDICATÓRIA
xiii
AGRADECIMENTOS
xv
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
xvii
INTRODUÇÃO
1
CAPÍTULO 1: Application of the Assessment Tool to
Understand
Lean
Implementation
through
Employee
Perception
25
CAPÍTULO
2:
Adaptation
and
application
of
the
questionnaire EPLIT into healthcare
41
CAPÍTULO 3: Translation of EPLIT - Saúde into English
Language
65
CONCLUSÃO
97
REFERÊNCIAS
99
ANEXOS
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xiv
Ao meu Deus que, com seu fôlego de vida, me sustenta e encoraja a
questionar a realidade, encontrar oportunidades e sempre melhorar. À
minha amada e sábia mãe Claire, por seu cuidado e dedicação desde meu
nascimento. Ao meu pai Ioanis, por sempre acreditar em mim e me orientar
em toda jornada profissional e ao meu noivo Isaac por me oferecer amor e
apoio incondicional.
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AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Li Li Min, por acreditar em mim e me confiar oportunidades das quais valorizo muitíssimo. Por me guiar com muita sabedoria e me ensinar princípios importantes e por continuar me dando a oportunidade de trabalharmos juntos no doutorado.
Ao Prof. Dr. Robisom Damasceno Calado, por facilitar meu aprendizado, guiando-me em todas as fases do mestrado. Ensinando e orientando-me sobre a Teoria do Sistema de Gray e sempre me encorajando a prosseguir com foco. À sua aluna Gisele Ferreira, que colaborou neste trabalho na tabulação de dados e me ensinou como manter a jovialidade mesma a tantas obrigações.
À minha amiga e companheira de trabalho e estudo Gabriela Salim Spagnol. Sem ela todo esse processo seria muito difícil, pois ela, em muitos momentos, me motivou, me deu suporte e me encorajou a prosseguir e a buscar o sonho que compartilhamos, de melhorar a saúde do nosso país e ser agentes de transformação! Fazendo de nossa união, uma sinergia. Agradeço pelos dias e noites de ajudas e intermináveis leituras e discussões, pelos projetos e artigos que escrevemos juntas, pelos eventos organizados e enfim, por todos os momentos que se fez presente na minha vida.
Aos meus eternos amigos da graduação, Carim, Ronan, Jéssica e Emily. Aos meus amados irmãos em Cristo e toda a Igreja, em especial à Lia, Paula, Júlia e Daniela, companheiras na tribulação e nas orações.
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À minha mãe e ao meu pai, por terem me suprido financeiramente, com muito amor e carinho, durante toda essa fase e por terem me encorajado e se orgulhado de mim durante minhas conquistas e a toda minha querida família.
Ao meu maravilhoso companheiro nas tribulações e nas alegrias, meu noivo Isaac! Que sempre me apoio e nunca colocou sobre mim pesos que não poderia suportar, pelo contrário, sempre me encorajou a prosseguir buscando meus sonhos, mantendo o coração voltado para Deus.
Ao meu amado Deus, que em todos os momentos ouviu minhas orações e me iluminou nos momentos de escuridão, me alegrou nos momentos de tristeza e me levantou quando estava caída. Por abrir as portas que me levam a depender ainda mais dEle e por me amar incondicionalmente.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EPLIT Employee Perception to assess Lean Implementation Tool
NHS National Health Service
TPS Toyota Production System
JiT Just-in-time
TQM Total Quality Management
RIE Evento de Melhoria Rápida
VSM Mapeamento de Fluxo de Valor
DNA Ácido Desoxirribonucléico
LESAT The Lean Enterprise Self-Assessment Tool MDE-S Method of diagnosis of a Healthcare enterprise SIC Statement of Informed Consent Form
GRA Grey Relational Analysis
TSG Theory of Grey System
PDSA Plan, Do, Check, Act
UK United Kingdom
UEL University of East London
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PREFÁCIO
Esse trabalho foi realizado com o objetivo de obtermos uma ferramenta de diagnóstico para a implementação de Lean na saúde e faz parte do Grupo de Inovação e Gestão na Saúde- CNPq (GIGS).
Muitas são as ferramentas diagnósticas utilizadas na manufatura. Porém na saúde, poucos são os instrumentos que colaboram no diagnóstico da implementação de Lean de acordo com a visão do colaborador. O questionário “Employee Perception to assess Lean Implementation Tool” foi desenvolvido para a manufatura e possui a característica de ser fácil e rápido de ser aplicado e de traduzir a percepção do colaborador sobre a implementação de Lean. Desse modo, a tradução e adaptação deste questionário para a saúde foi uma oportunidade encontrada para a realização deste trabalho.
No primeiro capítulo apresentamos uma revisão bibliográfica sobre Lean Manufaturing, Lean Healthcare e suas barreiras de implementação e diagnóstica da implementação de Lean na saúde.
No segundo capítulo são apresentados os resultados da tradução do EPLIT para o Português. Este trabalho foi submetido para o International Journal of Operation and Production Management.
No terceiro capítulo mostramos os resultados da adaptação do EPLIT-Português para a saúde e sua aplicação em dois hospitais, um com uma abordagem Lean e outro sem
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esta abordagem. Este artigo está sendo trabalhado para submissão na revista submetido para a revista Journal of Healthcare Management. O quarto capítulo relata uma parceria com a University of East London e a aluna Gabriela Salim Spagnol, estudante de enfermagem da Universidade Estadual de Campinas que estava no Reino Unido sob a supervisão do Prof. Dr. David Newbol no programa Ciência sem Fronteiras que resultou na tradução e validação do questionário EPLIT-Saúde para a língua inglesa, EPLIT-Healthcare. No final da dissertação são apresentadas as conclusões gerais sobre o trabalho.
O estudo em Lean Healthcare no Brasil pode ser considerado recente no que se diz respeito à aplicação prática e publicações. Os trabalhos do GIGS têm corroborado para que o Brasil alcance elevadas posições em quantidade de publicação em Lean Healthcare no mundo, neste ano (terceiro lugar de acordo com A base de dados Compendex, seguido dos Estados Unidos e Reino Unido, com total de 13 publicações em 2014).
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INTRODUÇÃO
Com mais de 190 milhões de habitantes, a população Brasileira só tende a crescer, (IBGE, 2010). Em 2050, estima-se uma população de 259,8 milhões de brasileiros com expectativa de vida, ao nascer, de 81,3 anos. (IBGE, 2004) Dentro essas perspectivas, o Brasil vem assumindo o desafio de ter um sistema universal, público e gratuito de saúde. Dentre os brasileiros, pelo menos 145 milhões dependem exclusivamente desse sistema. Isso significa, entre outras coisas, um milhão de internações por mês, três bilhões e duzentos milhões de procedimentos ambulatoriais por ano e 500 milhões de consultas médicas anuais (Brasil, Ministério da Saúde, 2005). Este cenário exige uma gestão que viabilize mudanças para a melhor da saúde.
Como exemplo de gestão na área da saúde, só nos primeiros seis meses de 2011 o governo brasileiro conseguiu economizar mais de R$ 600 milhões, isto devido a eficientes medidas implantadas como a compra centralizada de medicamentos, um maior controle nos repasses e a realização de auditorias permanentes. E ainda, a presidenta da república do Brasil reforçou em seu pronunciamento que vai tomar medidas para reduzir o tempo de espera no atendimento de emergência e internação, para acelerar a realização de exames e para aumentar o número de médicos (Russeff, 2011).
Para atingir estas metas, sabe-se da necessidade de aprimorar a gestão dos serviços de saúde. A filosofia Lean Thinking (traduzido como Pensamento Enxuto), aparece na saúde com um forte poder transformador (Toussaint, 2010). Lean Thinking é a dinâmica, baseada no conhecimento, e no processo focado no cliente através do qual
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todas as pessoas, em certa empresa, eliminam continuamente os desperdícios com o objetivo de criar valor para o cliente (Murman, 2002).
A aplicação da filosofia Lean na gestão em saúde, conhecida como Lean Healthcare ou Gestão de Saúde Enxuta, além de cortar desperdícios de recursos públicos e criar trabalho padronizado e sustentável, ela melhora a experiência dos pacientes, agregando valor para os mesmos. (Toussaint, 2010). Lean Healthcare é uma alternativa de gestão para o Sistema Único de Saúde (SUS) com sucesso comprovado em hospitais através de resultados qualitativos e quantitativos (Min et al., 2012).
Sabe-se, entretanto, que para qualquer implantação de novas metodologias ou ferramentas, é necessário que se faça um diagnostico preciso da situação atual dos serviços (Campos,1994). Trabalhos têm demonstrado a necessidade da elaboração de um questionário, com base nos princípios de Lean, para diagnosticar o estágio da implementação desses princípios em uma organização de serviços. (Selau et. al, 2009).
No Brasil já possuem trabalhos relatando a implementação de Lean, porem não há registros da aplicação de um questionário especifico para avaliar esta implementação na área da saúde. Nos Estados Unidos, foi desenvolvido um questionário chamado “Employee Perception to assess Lean Implementation Tool (EPLIT)” (anexo III) para saber qual é a percepção dos trabalhadores para avaliar as ferramentas de implementação de Lean nas empresas, em geral. Entretanto, é desconhecida a existência de um questionário com este mesmo objetivo com aplicação na saúde. Sendo assim, torna-se necessária a tradução e posterior adaptação do mesmo para a saúde e a tradução para o inglês para que essa ferramenta tenha um alcance maior.
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1.2- DE LEAN MANUFACTURING PARA LEAN HEALTHCARE
Nos Estados Unidos, 98 mil pessoas morrem por conta de erros médicos (Radley et al,2013). Esses erros custam para a nação de 17 a 29 bilhoes de dólares em saúde. Tais questões abordadas pelo serviço de melhorias da qualidade que são bem desenvolvidos no setor industrial, como, por exemplo: no serviço de transportes aéreos e da indústria de alimentos (Swank, 2003; Piercy and Rich, 2009), nos processos administrativos (Perdersen and Huniche, 2011); no sentido de reduzir os custos, melhorar a eficiência, confiabilidade e satisfação do consumidor (Kaplan, 2010).
Alinhado ao conceito de qualidade em serviço, muitas teorias têm sido adaptadas da indústria para a saúde (McCulloch et al., 2010; Holden, 2011. Kim et al., 2007). Um exemplo disso é o Lean Healthcare, que tem suas raízes na indústria automobilística japonesa. Durante a década de 70, devido a necessidade de se produzir mais carros, com mais confiança e em menos tempo, uma nova maneira de pensamento produtivo foi desenvolvido por Ohno (1988) chamado de Toyota Production
System (TPS), que em português significa, Sistema de Produção da Toyota. Neste
método, as atividades de produção começam de acordo com a necessidade que aparece mais a frente do processo produtivo, um princípio chamado Just-in-time (JiT). O Sistema de Produção da Toyota foi chamado de Lean, que significa enxuto, devido a busca pela completa eliminação dos desperdícios, chamados de “muda”, definido como tudo aquilo que não representa o valor agregado para o cliente (Virtue and Chaussalet, 2013).
Um processo ou atividade é considerado de valor agregado se está alinhado ao interesse do consumidor (National Research Council, 2004; Proudlove, 2008). Como
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definido por Krafcik (1988), “é necessário menos de tudo para criar uma determinada quantidade de valor, então vamos chamar de Lean”. Além de TPS, Lean também envolve conceitos de Total Quality Management (TQM), como a cultura da companhia de “aumentar a satisfação do colaborador através da melhoria contínua, na qual todos eles participam ativamente” (Andersson et al., 2006, p.284). O conceito Lean se tornou mundialmente conhecido através da publicação do livro “A máquina que mudou o mundo” (Womack et al. 1990). Ele traz grande detalhamento sobre o estudo feito durante cinco anos nas principais indústrias automobilísticas globais: européias, norte-americanas e japonesas. Os autores exploraram as principais diferenças entre o sistema de produção em massa praticada pela Ford Motor Company e General Motors e o sistema de produção enxuta característica da Toyota. Após este livro, Womack e Jones escreveram outro intitulado “Lean Thinking”, que explica os 5 princípios da implementação de Lean (Womack and Jones, 2003).
Tais conceitos começaram a ser utilizados na saúde com algumas adaptações. A fim de implementar esses princípios e ferramentas na saúde e em qualquer outro serviço, uma mudança cultural da instituição deve preceder qualquer ação. No Reino Unido, as últimas reformas do Serviço Nacional de Saúde, o National Health Service (NHS) defendeu essa ideia e se basearam em uma grande transformação cultural juntamente com uma mudança estrutural e de procedimentos para alcançar as melhorias de qualidade tão desejadas. Nos Estados Unidos, o crescente aumento do número de erros médicos tem impulsionado o serviço de melhoria a uma completa mudança de cultura organizacional. Um estudo (Scott et al., 2003) sugere que a cultura organizacional está associada com a eficácia de uma grande quantidade de indústrias,
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incluindo a saúde. Por exemplo, a ênfase no trabalho em equipe, respeito às pessoas e coordenação são relacionados com uma maior capacidade de implementar práticas de melhoria contínua da qualidade. Uma vez que os gestores e os funcionários adotaram a nova cultura, um senso de trabalho em equipe com o mesmo objetivo fazem as atividades de melhoria se tornar mais eficazes.
Nesse sentido, sabe-se que houve uma implementação crescente dos princípios e ferramentas Lean nos serviços de saúde, primeiramente nos Estados Unidos e Reino Unido e mais recentemente em outros países, desempenhando um importante papel no serviço de melhoria contínua da qualidade. De acordo com Womack e Jones (2003), a transição para Lean requer um significante investimento de tempo. O atual Sistema de Produção da Toyota já existe desde 1945 e foram muitos anos de desenvolvimento para se chegar onde está agora. Portanto, o senso de urgência nos serviços da qualidade da saúde é recente comparado às organizações de manufatura do mundo, na qual os colaboradores, há tempos, compreenderam a necessidade de mudança e adaptação para se tornarem mais competitivas (Young e McClean, 2009; Langley et al.,2009).
1.3- OS DESPERDÍCIOS NA SAÚDE E OS PRINCÍPIOS E FERRAMENTAS LEAN
Araujo (2005) relata que o setor de saúde no Brasil está marcado por custos crescentes na assistência e dificuldade de melhora na qualidade dos serviços. Relatos da literatura afirmam que a rede de hospitais do país, tanto pública como privada, é ineficiente na sua maior parte, gasta mal os recursos, encarecendo os custos hospitalares. Defendem que o modelo de gerenciamento deve passar por profundas
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mudanças. Mediante este cenário, Lean, se torna uma aliada à redução destes desperdícios de maneira padronizada e constante.
O primeiro passo para a redução de desperdícios é identificar as etapas que agregam valor em cada processo, identificados com precisão no mapa de fluxo de valor (Institute for Healthcare Improvement, 2005). Na Tabela 1, são exemplificados os sete desperdícios da saúde descritos na literatura (Ohno, 1998).
Table 1 – Os setes desperdícios e seus exemplos na saúde
Os Sete Desperdícios
Ohno
Definição Exemplos da Saúde relatados na literatura
Desperdício de Tempo Filas desnecessárias e espera de materiais, recursos e serviços, contrário ao abastecimento “just-in-time”.
No Canadá, por meio do uso de lembretes visuais e planilhas de processo padrão, as equipes de melhoria da qualidade foram capazes de alcançar grandes reduções na espera para reavaliação com médico. Estas melhorias necessitaram de custo e materiais mínimos, sem pessoal adicional. Desperdício de movimento Desperdício de movimento de paciente ou desalinhado com a demanda do serviço: muito rápido ou muito lento
Em Virginia Mason Center, a distância percorrida pelos colaboradores reduziu em 44% (Institute for Healthcare Improvement, 2005).
Desperdício de inventário
Mantendo altos níveis de inventário/estoques ou de pacientes
Por exemplo, uso da maca para manter os pacientes que já poderiam ser liberados ou mais pedidos de material para compensar a oferta irregular.
Desperdício de processamento
Processamento desnecessário
Por exemplo, reprocessamento de exames por causa de erros de leitura, preenchimento de formulários semelhantes em diferentes departamentos para o mesmo paciente, reagendar consultas perdidas.
7 Desperdício de serviços, produtos defeituosos Defeitos no processo e nos serviços,
Reclamações sobre a assistência e produtos, desde que não supram as expectativas do cliente (falta de valor para o consumidor). Desperdício de transporte Movimento desnecessário de material e pessoal
Em Virginia Mason Center, houve uma redução de 72% da distância percorrida de um produto após 2 anos de implementação do Lean (Institute for Healthcare Improvement, 2005)
Desperdício de superprodução
Em caso de trabalhos em equipe ou não a produção deve estar alinhado com o tempo e quantidade de serviço solicitado
Encaminhamentos desnecessários, testes, internações, aquisição de materiais em excesso.
Os desperdícios podem ser reconhecidos e eliminados utilizando as ferramentas Lean (descrito Figura 1). (Virtude e Chaussalet, 2013).
A fundação da “Casa Lean” representada na figura 1, desenvolvida por Spagnol (2014) diz respeito à implementação de Lean que se baseia nos princípios fundamentais: eliminar o desperdício, criar fluxo e ter respeito pelas pessoas que são os agentes de mudança. As ferramentas se constituem a estrutura da casa para alcançar a melhoria contínua, tendo as necessidades do cliente como o principal objetivo.
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FONTE: Spagnol (2014).
Fig. 1 “Casa Lean" para os princípios e ferramentas Lean.
Para praticar estes princípios, muitas ferramentas são usadas. As ferramentas mais populares incluem Kaizen, que é muitas vezes referida como um evento melhoria rápida, ou Rapid Improvement Event (RIE), mapeamento de fluxo de valor, ou Value
Stream Mapping (VSM) e os cinco S (são usados para reorganizar o local de trabalho).
RIE é uma oficina de cinco dias, que tem por objetivo traçar problemas nos processos existentes e sugere pequenas e rápidas mudanças (Fillingham, 2007; Snyder et al, 2005.). Ocorre geralmente em três fases, começando com um período de preparação, seguido pelo evento e de três a quatro semanas de seguimento para implementar as mudanças.
VSM ajuda na eliminação de atividades desnecessárias pela participação ativa de todos os envolvidos nas diversas etapas ao longo da jornada paciente no hospital, para mapear como o processo opera. Em seguida, os envolvidos identificam os
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desperdícios, atrasos, falhas no processo, desenham o mapa do estado futuro e enfim, implementam as melhorias planejadas (McCulloch et al, 2010; Papadopoulos, 2010). Além disso, Kollberg et al, (2007) afirmam que o mapa deve analisar a acessibilidade do paciente aos serviços de saúde e sua interação com a organização de saúde. Por fim, o mapa de fluxo de valor deve ser de acesso visual para a equipe de saúde e incluem todas as etapas de cada processo, devendo ser realizado toda vez que a busca da melhoria do processo for necessária.
Além dessas ferramentas, outras existem para auxiliar na melhoria do fluxo (trabalho padronizado, gestão visual, takt time, kanban, gestão de desempenho entre outras) e auxiliar na análise e solução de problema/riscos/desperdícios (Solução de problemas, poka-yoka, kaizen, trabalho colaborativo entre outras).
No entanto, não basta utilizar as ferramentas Lean, antes disso, os funcionários devem compreender e aplicar os princípios Lean (descritos na Tabela 2) que fundamentam o uso das ferramentas apresentadas na “Casa Lean”.
Table 2 – Os cinco princípios Lean de Womack e Jones e definição
1-Valor Definido de acordo com a visão do consumidor e identificação de desperdícios. 2-Mapa do
fluxo de valor
1) Definição do produto/serviço – Desde seu conceito, planejamento detalhado e produto/serviço final 2) Gestão da Informação 3) A transformação física - desde o conceito inicial até a entrega do produto/serviço ao consumidor;
3-Fluir Nesta fase é preciso eliminar fortemente os obstáculos e entrar em um processo de reformulação, com a introdução de novos tipos de organizações e tecnologias, eliminando interrupções, desvios, retornos ou de espera.
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prevenção de desperdícios, como a produção de bens obsoletos ou indesejados, elaboração de sistema de controle de estoque desnecessário e superprodução. 5-Perfeição Remoção da causa raiz do problema de maneira contínua e sistemática para
alcançar o objetivo final de zero defeitos, menor tempo, menos passos e menos desperdícios nos serviços ao cliente.
Fonte: Womack e Jones (2003)
O pensamento Lean pode ser encontrado em diversos estudos de caso relatados na literatura no setor de saúde (McCulloch et al, 2010; Holden, 2011; Kim et.al., 2007), que mostram o impacto positivo sobre a produtividade, custo, qualidade e tempo, devido ao uso desses princípios e ferramentas aplicados em toda a organização. Além disso, em um serviço de saúde, o paciente procura a cura ou alívio da dor e é isso que define o valor na área da saúde. O processo para atingir esse objetivo final é conhecido como o fluxo de pacientes na área de saúde, que deve ser contínuo, sem esperas, filas ou gargalos, que são considerados desperdícios. (Vries e Huijsman de 2011; Kenney, 2011). De acordo com Womack e Jones (2003), a aplicação de Lean na saúde deve ter o foco no paciente e inclui o tempo e o conforto como principais medidas de desempenho do sistema. Tendo equipes qualificadas para cuidar do paciente e uma participação ativa do paciente no processo do cuidado, é enfatizada. A melhoria da qualidade deve ser uma busca de todos os colaboradores. Todos devem ser capacitados para enxergar problemas, desperdícios e melhorá-los (McCulloch et al, 2010; Joosten et al, 2009.). Essa autonomia do colaborador aumenta sua satisfação no trabalho por fornecendo feedback imediato sobre os esforços realizados (Womack e Jones, 2003). O foco em zero defeitos, diminuição de desperdícios, melhorias contínuas e fluxo contínuo, faz Lean ser totalmente aplicável à saúde.
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1.4 - AS BARREIRAS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DE LEAN
Baseado na revisão da literatura de Spagnol et al. (2014), cinco barreiras podem ser definidas como dificuldades encontradas em relatos na literatura para a implementação de Lean, descritas abaixo:
1) Formação e treino deficiente
A implementação de Lean exige reuniões contínuas para a manutenção da cultura organizacional. É neste momento que se encontram desafios como: conseguir agendar a reunião ao mesmo tempo e ter continuidade entre as reuniões, pois o problema é que os profissionais encaram as ferramentas como kit de reparação rápida do serviço e não assimilam os princípios e a mudança da cultura por traz da transformação Lean. O treinamento contínuo deve acontecer em Eventos Kaizen, como descrito anteriormente. Assim, os funcionários contribuem com seu apoderamento da assistência direta ao paciente, enquanto os líderes trazem a visão Lean de como investigar, propor soluções, aplicá-las e avaliar seu resultado (Snyder and McDermott, 2009). Neste momento, encontramos duas dificuldades: as reuniões por vezes perdem sua periodicidade, até gradativamente extinguirem-se da pauta de prioridades ou simplesmente deixam de ser realizadas com a equipe multiprofissional completa, fornecendo uma visão parcial sobre a realidade e uma capacidade limitada de tomada de decisão.
1) Falta de sensibilização
A dificuldade de mudança na cultura organizacional reflete-se nesta barreira. Deve-se atentar desde o início para Deve-sensibilizar e engajar as pessoas quanto aos benefícios da implementação de Lean, pois esta se baseia na mudança do modo de pensar e depende dos profissionais, não apenas da reestruturação de processos (Perdersen and
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Huniche, 2011). O engajamento de todos os profissionais é essencial, trazendo todos da hierarquia ao mesmo nível, desde profissionais da linha de frente até os coordenadores e diretores institucionais, para discutir como cada um pode contribuir na melhoria contínua do serviço (Institute for Healthcare Improvement, 2005; De Souza and Pidd, 2011, Fillingham, 2007, Hasle et. al., 2012).
2) Pouca disponibilidade de recurso e tempo
Um problema recorrente apontado pelos profissionais da saúde é a “falta de tempo e a falta de dinheiro”. O senso comum prega que este é o único problema no campo da saúde, enquanto o real entrave está na má gestão dos recursos humanos e materiais, por causa dos inúmeros desperdícios, reprocessos, dimensionamento inadequado de pessoal. Contudo, se houver restrição destes recursos para as inovações tecnológicas e em sistemas de gestão, os métodos obsoletos perpetuarão os erros e problemas de gestão. Investir agora e disponibilizar recursos significa economizar e promover a melhoria contínua (Perdersen and Huniche, 2011).
1) Falta de liderança
Na implementação de Lean, um bom líder deve ter uma visão de longo prazo e saber inculcar Lean na mente dos colaboradores, mudando a cultura dos colaboradores de sua organização. Uma das maiores dificuldades de um líder Lean é saber se relacionar com todos no gemba, “chão de fábrica” em japonês, ou seja, profissional da linha de frente, integrando as contribuições de cada um e sabendo conquistar e sensibilizar seus funcionários à prática Lean. É importante que este líder continue na liderança por no mínimo 5 anos até que a mudança da cultura organizacional se sedimente (Grove et al. 2010).
13 2) Cultura e resistência à mudança
A cultura e a resistência à mudança são as maiores barreiras para a implementação eficaz de Lean Healthcare. Isso por se tratar de uma mudança total da instituição e não apenas de uso de ferramentas.
É importante que todas as mudanças tenham como ponto de partida uma necessidade ou um problema reconhecido pela equipe. Desta forma, a equipe estará motivada e se envolver com as mudanças (Snyder and McDermott, 2009). Outra estratégia para conseguir incluir os profissionais da assistência, como os médicos, é resolver primeiramente um problema que interfere na sua prática. Quando ele perceber resultados que facilitaram seu cotidiano e a assistência ao seu paciente, ele tornará um parceiro nas próximas ações, pois compreende como Lean Healthcare lhe proporcionou uma melhoria direta (Storey et al., 2008).
1.5- A SAÚDE DO BRASIL E O LEAN HEALTHCARE
A utilização de Lean na saúde e no Brasil têm se tornado uma porta aberta para melhoria da saúde do país, que possui uma “mentalidade de gestão superada, estatizante, burocrática, corporativista e ineficiente” de acordo com o livro “A saúde no Brasil em 2021 Reflexões sobre os desafios da próxima década” (SPDM, 2012). Além disso, desde 2005 é possível observar gastos excessivos, desperdícios, insatisfação interna e externa, filas de espera gigantescas e diversos erros evitáveis (Araujo,2005). Tal cenário constitui-se um desafio para melhorar a qualidade e reduzir custo na saúde. “Isso não requereria apenas uma reforma do sistema de saúde brasileiro, mas sim sua total transformação” (SPDM, 2012).
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Segundo Souza (2008), Lean Healthcare aparece como uma solução eficaz para aumentar a qualidade, eficiência e segurança, atrelado a redução de custos na saúde do país. Com a crescente aplicação de Lean nos hospitais de língua portuguesa, é possível observar a necessidade da elaboração de um questionário, com base nos princípios Lean, para diagnosticar o estágio da implementação desses princípios em uma organização de serviços. (Selau et. al, 2009).
1.6- OBJETIVOS
Objetivo geral:
Disponibilizar em língua portuguesa uma ferramenta de diagnóstico da implantação de Lean Healthcare em organizações de saúde.
Objetivos específicos:
- Selecionar a ferramenta de diagnóstico da implementação de Lean disponível
- Traduzir para o português e validar a ferramenta selecionada
- Aplicar a ferramenta de diagnóstico na manufatura
- Adaptar e validar a ferramenta para a saúde
- Aplicar a ferramenta de diagnóstico na saúde
- Traduzir para o inglês e validar com profissionais da saúde de língua materna inglesa
15 1.7- METODOLOGIA
Após a seleção da ferramenta diagnóstica, o método foi dividido em 5 fases, sendo que a fase 1 e 2 estão descritas no artigo do capítulo 2, as fases 3 e 4 estão descritas no capítulo 3 e a fase 5 está descrita no capítulo 4.
É importante ressaltar que o projeto de número de parecer 169.465 foi aceito pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas em 27/11/2012. A seguir, breve descrição de cada fase.
Fase 1) Processo de tradução do Questionário EPLIT (Employee Perception to Acess Lean Implementation Tool).
A ferramenta diagnóstica escolhida foi o questionário EPLIT que foi desenvolvido seguindo os cinco princípios do Lean Thinking (Womack e Jones, 1996). Este modelo de questionário foi criado para ser rápido para administrar, de fácil compreensão e eficaz no seu uso (Shetty, 2011). O objetivo deste questionário é ser capaz de obter a perspectiva de um esforço empregado na implementação de Lean que ajuda a compreender melhor a realidade da situação.
A escala de 5 níveis tipo Likert (Discordo totalmente, Discordo, Neutro, Concordo e Concordo) (Likert, 1932) foi usado adicionando a opção "Eu não sei". O primeiro princípio "definir / especificar o valor" tem sete perguntas sobre o assunto. O segundo princípio "identificar o fluxo de valor" é avaliado com cinco perguntas, o terceiro princípio "fazer o fluxo de valor" mais cinco perguntas, o quarto "puxar o valor" também cinco questões e a última em "buscar a perfeição", com mais sete pergunta , totalizando 29 questões.
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Após a escolha do questionário o questionário foi traduzido e a adaptado com base nas orientações de normas previamente estabelecidas pelo "Guidelines for the process of crosscultural adaptation of self-report measures" (Beaton et al, 2000), que propõe cinco etapas: tradução, síntese, retrotradução, a comissão de avaliação e a aplicação do questionário (pré-teste). Antes do início do processo, um dos autores do instrumento original forneceu uma autorização (anexo B), por escrito, para o desenvolvimento da adaptação brasileira do questionário e se dispôs a colaborar diretamente no processo de tradução, retro tradução, adaptação e validação do questionário para a área da saúde.
Uma vez que este é um questionário meramente técnico, o processo de tradução foi simplificado e descrito abaixo. Diferentemente de um questionário clínico que têm de possuir mais rigor na tradução para o questionário técnico.
Etapa 1: duas traduções foram feitas por linguista especialista em tradução, cuja língua materna é o Português do Brasil. Etapa 2: Mais tarde, estes mesmos tradutores realizaram uma análise conjunta para obter uma versão de consenso. Um painel de especialistas formado por dois pesquisadores Lean avaliou a equivalência entre a versão original e a versão acordada para identificar itens inadequados. Etapa 3: tradução feita por um tradutor cuja língua materna é o Inglês. Etapa 4: revisão da retro-tradução e da versão original pelo painel de especialistas em Lean em colaboração com o autor do questionário e identificação de itens que tiveram compreensão incerta com a tradução destes itens por um tradutor terceiro. Etapa 5 e última: aplicou-se a versão de consenso (pré-teste) com uma amostra de 30 pessoas, dentre esses, gestores, trabalhadores da linha de frente e supervisores que concordaram com o Termo de
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Consentimento Livre e Esclarecido. A escala verbal (VRS) (Clark et al, 2003), de cinco pontos foi utilizada por esses trabalhadores para avaliar a facilidade de compreensão do de cada questão individualmente. A questão norteadora foi: "Você entendeu o que foi perguntado?". O valor mínimo será de "0" ("não entende nada") e o valor máximo "5" ("Eu entendo perfeitamente e não tenho dúvida"). O valor "3" foi estabelecido como nota de corte para avaliar a compreensão do questionário.
Fase 2) Aplicação do questionário traduzido na manufatura
Para a aplicação do questionário na manufatura, de acordo com a amostra por conveniência, foram enviados e-mails e realizado ligações para funcionários que trabalham em empresas de grande porte sendo n=30. Os dados foram tabulados em excel e analisados seguindo a Teoria do Sistema Grey, do inglês Grey Relational Analysis (GRA). Esta teoria foi proposta pela primeira vez em 1982 por Deng, Professor da Universidade Huazhong de Ciência e Tecnologia (ZHENG et al., 2010) . Sistema Grey segue os princípios do conceito da caixa preta: um conhecimento contido no sistema é desconhecido e o Sistema Grey seleciona os scores. (CALADO, 2011; JU-LON, 1982).
O Grau de Correlação Grey é uma análise quantitativa para a avaliação de alternativas (ZHANG; JIN; LIU, 2013) e é considerado como uma medida da similaridade de dados discretos que podem ser dispostas em uma ordem seqüencial (IP et al., 2009) que fornece uma abordagem alternativa para identificar as correlações entre os fatores (SONG; SHEPPERD, 2011). Ele descreve a força e a fraqueza e o tamanho e a forma da relação entre fatores (CALADO, 2011).
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A GRA evita defeitos inerentes do método estatístico convencional (ACHERJEE et al., 2011) e nela avalia-se características de desempenhos múltiplos (LIN, 2012) e de acordo com o grau de informação, se o sistema de informação é completamente conhecido, o sistema é chamado de sistema branco; se a informação é desconhecida, ele é chamado de sistema preto; se as informações são conhecidas parcialmente então o sistema é chamado de cinza (WEI, 2011). O Grau de Correlação Grey avaliado flutua de 0 até 1 e é igual a 1 se as duas sequências são identicamente coincidentes (CHEN et al., 2010).
Como exemplo a combinação de três projetos (A1; A2; A3) em conjunto com o método de corte proporciona a situação e projeto original (A4), um total de quatro projetos são analisados, conforme tabela 1, a qual possui dados quantitativos e qualitativos (TIE-JUN; SHA, 2008).
Tabela 1 - Índice técnico para avaliar as melhorias de projeto Projeto Indicadores A1 A2 A3 A4 X1: o grau de precisão 90 95 99 99 X2: investimento em estrutura (x $ 10.000) 1 5 100 0.1
X3: custo da mão de obra (x $ 10.000) 30 9 9 100
X4: taxa de contagem (número por hora) 2000 1200 60000 500 X5: o tamanho da área a cobrir Maior grande maior O maior X6: o grau dificuldade e facilidade para Comum difícil Mais Mais
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reconstruir difícil fácil
Fonte: (TIE-JUN; SHA, 2008)
Adotam-se números de forma estimada para quantificar X5 e X6 e reorganiza na tabela 2 todos os índices de forma quantitativa, os quais são dispostos em uma forma não-dimensional pelo método padronizado linear e ao mesmo tempo, todos os índices são unificados em um índice positivo (TIE-JUN; SHA, 2008).
Tabela 2 - Indicadores de avaliação Indicadores Projeto X1 X2 X3 X4 X5 X6 A1 90 1 30 2000 3,75 5 A2 95 5 9 1200 2,5 1,25 A3 99 100 9 60000 6,25 3,75 A4 99 0,1 100 500 1,25 8,75
Fonte: (TIE-JUN; SHA, 2008)
Nesse momento, a maior parte ideal das amostras é X0 = (1, 1, 1, 1, 1, 1), devido à fórmula (1) calcula a diferença absoluta da amostra X0 e Xi e gera a matriz (1).
(1) Utiliza-se a fórmula da matriz de diferença absoluta △.
20 ∆ij=|X0j-Xij| (i=1,2,3,4; j=1,2,3,4,5,6)
(1)
E constitui a diferença do valor absoluto de X0 e Xi na matriz (2) (DATTA; BANDYOPADHYAY; PAL, 2008).
(2) Uma vez calculado o △ (máx.) e △ (min.), é necessária a definição do peso, devido ao julgamento da importância. O peso representa o grau de importância da informação e define-se entre o valor zero e um, como uma variável que pertence aos números reais dentro do intervalo (0;1), de modo que a soma dos pesos equivalem a 1 (100%).
O △ (máx.) = 0.999, △ (min.) = 0 e conhecido o peso dos diversos índices (wj): 0,2, 0,2, 0,2, 0,1, 0,15, 0,15. Calculam-se o coeficiente de correlação, conforme fórmula (2).
(2)
O Δij é a diferença do valor absoluto de x0 e xi; ρ é o coeficiente de distinção: 0≤ρ≤1; Δmin é o menor valor de Δij ; Δmáx é o maior valor de Δij (DATTA BANDYOPADHYAY; PAL, 2008).
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O coeficiente distingue-se e adota-se o valor entre 0,1 e 0,5, atribui-se para o valor igual a 0,3, para se calcular o coeficiente de correlação da matriz (3).
(3)
Para calcular o grau de correlação aplica-se a fórmula (3).
(3)
E gera-se a matriz ri (4).
(4)
Calculado r1 = 0,4048, r2 = 0,5315, r3 = 0,6941, r4 = 0,6624, a sequência de conjunto da avaliação do projeto é: A3> A4> A2> A1. Isso mostra que o A3 do projeto é o melhor plano. Segundo o Sistema Grey, na avaliação dos seis indicadores, pode-se saber que "o uso da unificação e da caixa de material de mesma capacidade" é a melhor opção.
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Descobertos os índices de correlação, calcularam-se os quartis para definição da nota de corte para os pontos fracos e pontos fortes e baseado nestes resultados, seguiram-se as análises.
Fase 3) Adaptação do EPLIT para a Saúde
A adaptação para a saúde foi por meio de um painel de 3 especialistas brasileiros em Lean Healthcare que em consenso, realizaram mudanças no questionário de alguns termos específicos da saúde que, por conseguinte, foram validados por meio da técnica Delphi esquematizada na figura 2 onde 1a representa a primeira versão do questionário e 2a representa a segunda versão (Cunha e Peniche, 2007). Tal método consiste na obtenção de opiniões e critérios de um conjunto de especialistas através de um questionamento individual. As respostas obtidas são apresentadas a esses mesmos especialistas, e em seguida, novo interrogatório é realizado, inserindo-se as informações sugeridas no questionário inicial, com vistas a um consenso. Dessa maneira, confere-se ao instrumento a avaliação pelo julgamento intuitivo do grupo de especialistas (Cunha e Peniche, 2007).
O contato com os especialistas e trabalhadores da saúde que têm experiências com Lean Healthcare foi realizado por meio de telefone e e-mail, como mostra a figura. Cada round de avaliação teve um limite máximo de 15 dias para ser avaliado. Neste estudo, 19 juízes foram convidados para participar da validação, sendo que 14 concluíram todas as etapas do método.
23 Fase 4) Aplicação do questionário na saúde.
O EPLIT foi aplicado em 2 hospitais, Hospital A e Hospital B. O objetivo da aplicação foi avaliar a performance deste tanto em um hospital que utiliza a abordagem
Lean quanto outro que não. Os hospitais estão descritos no capítulo 3 desta
dissertação. Segue abaixo um esquema descritivo do método de aplicação do questionário em ambos os hospitais.
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Após a coleta dos dados, utilizou-se a Teoria do Sistema de Grey para a análise dos resultados e, assim como na fase 2, a partir dos índices de correlação, encontrou-se os pontos positivos e negativos para cada hospital utilizando como nota de corte os quartis.
Fase 5) Tradução e validação do questionário EPLIT-SAÚDE para o inglês
Por fim, o questionário foi traduzido para o inglês e validado a partir da técnica DELPHI a partir de uma parceria com a aluna de graduação Gabriela Salim Spagnol, participante do programa do governo Ciências Sem Fronteiras, sob a orientação do Prof. Dr. David Newbol da University of East London. O método está descrito no capítulo 4 desta dissertação.
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CAPÍTULO 1
Application of the Assessment Tool to Understand
Lean Implementation through Employee
Perception
Artigo submetido no
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Application of the Assessment Tool to Understand Lean Implementation through Employee Perception
Alice Sarantopoulos, Li Li Min, Robisom Damasceno Calado, Paul Componation and Sushil Shetty
Department of Neuroscience, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas – UNICAMP, Campinas, SP, Brazil.
Running Title: Evaluation of Lean Implementation Tool
Corresponding author: Li Li Min, MD, PhD. Associate Professor
Department of Neuroscience Faculty of Medical Sciences
University of Campinas – UNICAMP Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 Campinas, SP, BRAZIL 13084-971 Tel: +55 19 5521 8907
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ABSTRACT
The “Employee Perception to assess Lean Implementation Tool” (EPLIT) is an efficient measure of an organization´s Lean implementation using employee perception. The objective was to translate, adapt and validate the questionnaire content into a Brazilian Portuguese version. The translation and adaptation into Brazilian Portuguese was carried out in five steps: translation, synthesis, back translation, committee evaluation and the application of questionnaire (pre-test).The translated and adapted 29-item Portuguese version of the scale and instructions produced an instrument called “Percepção do Funcionário para avaliar a Ferramenta de Implementação do Lean”. In the assessment by the target population, 30 employees, being 10 from companies with lean production and 20 from companies that do not have lean, from different companies, answered the questionnaire and showed good understanding of the instrument (average=4.7) in the five scores scale. The questionnaire proved to be easily comprehensible. The questionnaire can contribute in some way to assess the implementation of Lean in a company according to the view of the employees. One suggestion would be to modify EPLIT to cater to the healthcare.
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1 INTRODUCTION
Over the last 50 years, managers and front-line workers worldwide have made a great effort to learn and apply Lean Manufacturing (HOLWEG, 2007). Lean is a derivation of the Toyota Production System (TPS) and was introduced in United States of America with the book "The Machine That Changed the World" (WOMACK et al. 1990; HOLWEG, 2007). The focus is on ability to change and adapt business environment, approach market and the needs of clients proactively (AGARWAL, 2006). To achieve this, companies seek to apply Lean, becoming more competitive in the market. Lean can be used to eliminate waste, improve processes and create value for the customer. In 2005, approaches in Lean Thinking started to be considered not only in manufacturing but as a management strategy to many other types of organizations (WOMACK et al. 2005).
A Lean company must pursue a continuous process of improvement, always creating value to their consumers, eliminating all kind of waste, as human effort, inventory, time to develop products, space (PAPADOPOULOU and OZBAYRAK, 2005). However, this is not always easily accomplished. (BROWNING and HEATH, 2009). Recent studies try to define “Why continuous improvement initiatives fail in manufacturing environments?” (MCLEAN and ANTONY, 2014). They summarized the core of eight themes derived from literature, which are: Motives and Expectations, Organizational Culture and Environment, The Management Leadership, Implementation Approach, Training, Project Management, Employee Involvement Levels and Feedback and Results.
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Considering those eight themes as problems that need to be evaluated and solved, an efficient tool able to diagnose and provide information for decision-making actions would be of great value in order to maintain a continuous improvement (Karim and Arif-Uz-Zaman, 2013). Many companies are implementing Lean, but there has been limited research on how to measure its successful implementation, once those usual assessments usually focus mainly on financial metrics and fail to include intangible indicators (WOMACK and JONES, 1996; GUNASEKARAN and KOBU, 2007).
Most of research performed to evaluate Lean implementation comes from an external consultant point of view. This may not fully capture how employees see the progress of the changes. There is limited research concerning tools that assess the Lean implementation, according to the internal point of view directly involved in this process.
(SHETTY, 2011). It is known, that for any implementation of new methodologies or tools, it is necessary to make an accurate diagnosis of the current situation of services (CAMPOS, 1994). Studies have demonstrated the need of a questionnaire based on Lean principles that can offered a diagnose of the Lean implementation in a organization (SELAU et al. 2009).
During the implementation of Lean, the perception of the employee is very important because it can provide information of internal problems, such as, motivational problems, leadership, use of tools and techniques and organizational culture, providing the company points where it needs to undertake efforts to continuous improvement. (SHETTY, 2011).
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Aware of it, a questionnaire was developed for employees that provides an internal perspective on assessing Lean implementation, called "Employee Perception to Assess Lean Implementation Tool (EPLIT) (SHETTY, 2011). But there is not yet reported in the literature the application of this questionnaire. When the questionnaire is applied, a commonly applied tool to help distinguishing priorities is the theory of Grey. That consists of a quantitative approach to assess the qualitative nature of organizational vision. The Theory of Grey, past two decades, was perfected and widely used in the analysis of modeling, prediction, decision making, optimization and control (CALADO, 2011). The degree of correlation Grey is used to describe the strengths and weaknesses, the size and shape of the relationship between the factors. (TIE-JUN and SHA, 2008)
Therefore, the research problem of this paper is to prove the efficacy of the diagnostic tool called "Employee Perception to Assess Lean Implementation EPLIT" and to evaluate the employees perception of companies located in Brazil, regarding the Lean implementation, through association of the questionnaire EPLIT and the Grey Theory, helping companies to identify the strengths and weaknesses of the Lean implementation, aiding the pursuit for continuous improvement.
2 METHODOLOGY 2.1 Questionnaire EPLIT
The questionnaire EPLIT was developed following the five principles of Lean Thinking (WOMACK and JONES, 1996). This model was created to be quick to administer, easy to understand and effective in use (SHETTY, 2011). The objective of
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this questionnaire is to quickly and effectively capture the employee perspective about a Lean implementation.
The 5-level Likert scale (Strongly Disagree, Disagree, Neutral, Agree and Strongly Agree) (LIKERT, 1932) was used along with an additional option of ‘I don´t know’. The first principle ‘define/specify value’ has 7 questions. The principles ‘identify the value stream’, ‘make value flow’ has 5 questions, the fourth ‘pull the value’ have all 5 question each. The last, ‘pursue perfection’ has 7 question, totalizing 29 questions.
2.2 Translation and adaptation process
This process was based on "Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures" which proposes 5 steps: translation, synthesis, back translation, committee evaluation and application of questionnaire (pre-test) (BEATON et al. 2000).
2.3 Five steps of translation
Since this is a technical questionnaire, translation process has been simplified. Technical questionnaires do not typically require the same level of rigor in the translation as a clinical questionnaire.
Step 1: Two independent translations were made by linguist specialist in translation, whose mother tongue was Brazilian Portuguese.
Step 2: The same translators carried out a joint review to reach a consensus on the translation. Then, an expert panel of two subject matter experts in Lean evaluated the equivalence between original version and translated versions.
Step 3: The survey was back translationed by a translator whose mother tongue is English.
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Step 4: A review of back-translation and the original version was made by the panel of experts in Lean in collaboration with the author of the questionnaire. Any problems with the translation were addressed with the help of a third translator.
Step 5: The final consensus version of the survey was tested with a sample of 30 people that work or study Lean Manufacture and agreed to participated and signed the Ethics Consent. A verbal rating scale (VRS) (CLARK and others, 2003) of five points was used by those workers to assess the clarity and limitations of comprehension of each question. The guiding question is: ‘Did you understand what was asked?’. The minimum value will be "0" ("do not understand anything") and the maximum value "5" ("I understand perfectly and I have no doubt") "3" value is established as the cutoff for evaluating the questionnaire comprehension. After applying the verbal rating scale (VRS), data were analyzed to establish whether respondents understood the questionnaire and to point out if there is a need to change any term or question due to a low comprehension.
2.4 Grey Theory to analyze results
After the final version of the questionnaire were ready, it were applied for 30 employees from seven different companies. To analyze result of the questionnaire application, the Grey Theory was used. Grey correlation analysis is a multi-factor statistical analysis that was originally developed by Deng (1982) and described by Calado (2011). This theory allows to define correlation coefficients and by using box-plot, one can find the cut-off to determine the weaknesses and strengths of each company.
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It is important to point out that the project was accepted by the Ethics and Research Committee of the Faculty of Medical Science, State University of Campinas.
3 RESULTS AND DISCUSSION
After the translation of the questionnaire in step 1 of the translation methods, the panel of experts decided to modify the term "métrica do processo” from English “process metrics" into "indicadores do processo" because this is the term most commonly used in Brazilian literature of Lean.
The average of comprehensive of the verbal rating scale it is demonstrated in Table 1. The average of comprehension of the verbal rating scale was 4.9 (n = 30). Considering “3” the value established as the cutoff for evaluating the questionnaire comprehension, this results demonstrated a good understanding of the questionnaire. The items a1 (4.6), a2 (4.6), a3 (4.6) from the first topic of the questionnaire, b2 (4.7) from the second topic and e1 (4.7) from the fifth topic, had minor averages, related to the incomprehension of the term ‘meu grupo’ (‘my group’). Thus after discussion with the expert panel, the term ‘meu grupo (‘my group’) was chosen in order to achieve a wider and more homogeneous diagnosis among workers from the same company. Furthermore, questions a5 (4,8), a6 (4,9), a7 (4,8) and b1 (4,9) also had lower correlation coefficient, respectively, due to the term "customer". When enquired about their doubts regarding this term, respondents stated that did not know what refereed to ‘customer’ and whether it an internal or external customer. Along with the expert panel it was established that the term ‘client’ referred to the final consumer whereas the term to be used should be ‘cliente final’ (‘final customer’).
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According to the understanding of the translated questionnaire, the term ‘meu grupo’ (‘my group’) was changed into ‘minha empresa’, (‘group company’). This way, the situation may be less restricted, considering the company as a whole. The term ‘customer’ required a modification into ‘cliente final’ (‘end customers’), to avoid any confusion in understanding.
After the validation of the questionnaire in Brazilian Portuguese, the final version was applied to a sample of 30 persons from Brazilian companies. The result of this analysis with the Grey Theory was compared with the themes that contribute to the failure of continuous improvement initiatives (MCLEAN and ANTONY 2014).
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Table 1 – The average of comprehension of each question of the EPLIT
Number Questions Average
a1 My group understands the difference between value added and non-value added
activities
4,6
a2 My group is involved in the development of process metrics 4,6
a3 Quality requirements are derived from the customer 4,6
a4 Process standards are used throughout the organization at each workstation/
workplace
5,0
a5 My group understands how the customer uses the product /service 4,8
a6 Customer requirements are clearly communicated at each stage in the journey of the
product/ service; from concept to delivery to the customer
4,9
a7 A system to communicate customer feedback throughout the organization is present 4,8
b1 Corrective actions are carefully evaluated in relation to customer value 4,9
b2 Root Cause Analysis Tools like Pareto Analysis and Fishbone Diagrams are used to
identify value in processes
4,7
b3 Value stream mapping is undertaken to understand how activities create value for the
customer
5,0
b4 My group is involved in defining value added steps for the product 4,8
b5 Improvements from the value stream mapping process are implemented as planned 5,0
c1 Training programs are an integral part of an employee's development at the
workplace
4,9
c2 Managers encourage proactiveness from their employees 5,0
c3 Work in Process between workstations is limited and actively minimized 4,8
c4 Batch sizes have been aggressively reduced 4,8
c5 The technique 5S is used to organize workstations 5,0
d1 Original contracted deadlines are met for every shipment 5,0
d2 A scheduling system decides how much is produced at each workstation 5,0
d3 The 'Just In Time' concept is a part of daily routine at the workplace 5,0
d4 Finished products are shipped immediately to the customer 5,0
d5 A Kanban system is used for product flow 4,8
e1 My group is given authority to make decisions related to their work 4,7
e2 We are always making small improvements in our process 5,0
e3 We follow up to make sure improvements continue 5,0
e4 Procedures are updated when changes are implemented 5,0
e5 Management demonstrate dedication and active commitment to initiatives undertaken 5,0
e6 Failures are seen as an opportunity for improvement 5,0
e7 I try to improve my work each day 5,0
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To establish this relation, results about the weaknesses and strengths of Brazilians companies are described below in Table 2, according to Lean principles evaluated.
Table 2- Strengths and Weakness of Lean Manufactories
Strengths I try to improve my work each day
We are always making small improvements in our process Managers encourage proactiveness from their employees
Management demonstrate dedication and active commitment to initiatives undertaken
Training programs are an integral part of an employee's development at the workplace
The technique 5S is used to organize workstations
My group is involved in the development of process metrics
My group understands the difference between value added and non-value added activities
Weakness
Finished products are shipped immediately to the customer
Improvements from the value stream mapping process are implemented as planned
Original contracted deadlines are met for every shipment A Kanban system is used for product flow
Corrective actions are carefully evaluated in relation to customer value A system to communicate customer feedback throughout the organization is present
The 'Just In Time' concept is a part of daily routine at the workplace Batch sizes have been aggressively reduced
Through this table analysis, it is possible to realize the strengths of Brazilian companies are related to motivational aspects. It is known that the motivational issue is
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extremely importance for the success of businesses. Low employee motivation is one of the reasons why the company cannot achieve continuous improvement (MCLEAN and ANTONY, 2013).The first five greatest strengths can be related to the motivational aspects, involving leadership, personal disposition to continuous improvement, personal dedication and proactivity, besides good management and training programs. The bad leadership, it is also considered one of the reasons companies fail to achieve continuous improvement. The companies evaluated have demonstrated good leadership, thus corroborating for continuous improvement. Furthermore, it is noted that companies seek to apply the techniques of 5S and collect process indicators, it is related to the organizational and cultural environment of the company.
From these analyses it’s possible to realize that motivational initiatives are strong in the surveyed companies. Examples of these involve the pro activeness, continuous improvement and employee’s dedication and the training programs offered by the company for its employee development.
Furthermore, regarding weaknesses, it was evident that companies must improve the use of VSM. When this tool is not applied, it becomes difficult to assess the value stream and improve processes. Companies should pay attention to this aspect, once that VSM tool is very important to find waste and improve flow. Another weakness was the delay to accomplish deadlines. These delays are considered waste and do not deliver value to customers, instead, creates discontent. The mapping to identify delays and their causes represents a tool that helps to solve this problem, as well as Kanban, which speeds up deliveries as agreed.
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4 CONCLUSIONS
The Grey Theory allows to evaluate strengths and weaknesses of a company, facilitating better analysis of the EPLIT application. The combination of EPLIT and Grey Theory, facilitates the identification of a company’s strengths and weaknesses, that may prioritize its actions to improvement.
The Brazilian Portuguese version proved to be comprehensible and easy to apply to people who know and work with lean, proving the success of cross-cultural adaptation. Based on our preliminary assessment we believe that the translated version of EPLIT could be an effective tool to assess employee assessment of a lean implementation in an organization in Brazil. The questionnaire can contribute in some way to assess the implementation of Lean in a company according to the view of the employees. Using Grey Theory to analyze de data of the EPLIT application it is a good strategy and a suggestion for the companies and researches that will apply this method of diagnosis.
The use of the questionnaire in future researches may also contribute to a better understanding of the impact of Lean in companies. The use of EPLIT is important to there is an assessment of the implementation of the Lean team's vision and help managers to found the way to improve always.
It is suggested that this questionnaire could be apply for a larger sample to better identify the situation of Lean in Brazil and others countries. Another suggestion is to create software that helps manager to work with the grey analyses.
