FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MARIA DO CARMO CORREIA DE LIMA
FRAGILIDADE, SARCOPENIA E MOBILIDADE NOS ESPAÇOS DE VIDA DE IDOSOS
CAMPINAS 2020
FRAGILIDADE, SARCOPENIA E MOBILIDADE NOS ESPAÇOS DE VIDA DE IDOSOS
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Gerontologia.
ORIENTADORA: PROFESSORA DOUTORA MONICA RODRIGUES PERRACINI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA MARIA DO CARMO CORREIA DE LIMA
E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MONICA RODRIGUES PERRACINI
CAMPINAS 2020
Lima, Maria do Carmo Correia de,
L628f LimFragilidade, sarcopenia e mobilidade nos espaços de vida de idosos / Maria do Carmo Correia de Lima. – Campinas, SP : [s.n.], 2020.
LimOrientador: Monica Rodrigues Perracini.
LimTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Lim1. Envelhecimento. 2. Idosos. 3. Fragilidade. 4. Sarcopenia. 5. Mobilidade. 6. Espaço de vida. I. Perracini, Monica Rodrigues. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Frailty, sarcopenia and life-space mobility in older people Palavras-chave em inglês: Aging Aged Frailty Sarcopenia Mobility Life-space
Área de concentração: Gerontologia Titulação: Doutora em Gerontologia Banca examinadora:
Monica Rodrigues Perracini [Orientador] Flávia Silva Arbex Borim
Lygia Paccini Lustosa Alessandro Ferrari Jacinto Daniela de Asssumpção
Data de defesa: 23-07-2020
Programa de Pós-Graduação: Gerontologia
Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)
- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0001-9018-5325 - Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/2201005504302125
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
MARIA DO CARMO CORREIA DE LIMAORIENTADORA: PROFA. DRA. MONICA RODRIGUES PERRACINI
MEMBROS TITULARES:
1. PROFA. DRA. MONICA RODRIGUES PERRACINI 2. PROFA. DRA. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM
3. PROFA. DRA. DANIELA DE ASSUMPÇÃO
4. PROFA. DRA. LYGIA PACCINI LUSTOSA
5. PROF. DR. ALESSANDO FERRARI JACINTO
Programa de Pós-Graduação em GERONTOLOGIA da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
A Deus, por tudo.
À minha mãe, Celina Maria, mulher guerreira e heroína, pelo incentivo, suporte e amor em todos os aspectos e momentos da minha vida. Amor infinito e gratidão eterna!
À minha Vó Izar (in memorian), minha segunda mãe, gratidão pelo amor e dedicação e por despertar sobre o envelhecer, velhice, finitude e com isso ir buscar estudar o envelhecimento e a Gerontologia ser minha menina dos olhos.
Ao meu marido, Gustavo Carvalho, pelo amor, companheirismo, suporte, incentivo e paciência desde a época do Pibic, tempos de pesquisa e estudos e por estar ao meu lado sempre.
À minhas irmãs Ana Carina e Celina Izar pelo amor, amizade, confiança e suporte durante toda a vida.
Ao meu filho, Vicente, amor infinito e incondicional e minhas sobrinhas Luísa, Alice e Marina, minhas menininhas.
À Taciana Alencar, Ana Paula Cordeiro, verdadeiras amigas, obrigada por contar com vocês em todos os momentos mesmo à distância.
À minha orientadora, Profa. Dra. Monica Rodrigues Perracini, pela oportunidade de ser sua orientanda, um sonho concretizado.
Aos professores do Programa de Gerontologia, em especial às professoras Dra. Anita Liberalesso Neri pela sabedoria, dedicação, acolhimento e profissionalismo. Muita emoção tê-la conhecido. Dra. Flávia Arbex Borim pelo carinho, acolhimento e incentivo. Dra Maria Elena Guariento, pelas discussões de casos em Gerontologia e sabedoria.
parceria e amizade. Erika Valeska pela amizade, parceria e saudosismo do nosso Nordeste. Daniel Vicentini pela oportunidade de trabalhar em outras produções acadêmicas durante o período da pós-graduação. Amanda Fernandes pela colaboração no desenvolvimento e continuidade do projeto de mobilidade e espaço de vida sob óptica da caminhabilidade.
Aos membros da banca de Qualificação, Prof. Dra. Flávia Arbex Borim, Dra Maria Elena Guariento e Profa. Dra Marisa Accioly, pelas importantes contribuições para o desenvolvimento e continuidade desta pesquisa.
À profa Dra Maria Luísa Bettesti pelo acolhimento, incentivo e oportunidade em outras produções acadêmicas.
À Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão da bolsa de formação de pesquisador de doutorado, vigente até final 2016.
Aos pesquisadores que formam a rede FIBRA, banco de dados da pesquisa, pela experiência na coleta de dados.
À Helymar Machado pelas análises estatísticas.
Aos idosos participantes do estudo FIBRA e todos idosos que conheci, conheço a cada passo da minha trajetória de vida profissional e pessoal.
" O velho é aquele indivíduo oprimido pelos pequenos detalhes desumanos da cidade, das calçadas quebradas aos degraus altos dos ônibus. Ele fica engaiolado em casa, pois na rua é empurrado brutalmente. A velocidade é um bem para nossa sociedade e o velho é uma pessoa que anda devagar".
Ao passo em que se envelhece, os idosos enfrentarão desafios específicos de mobilidade que podem levar ao declínio das capacidades físicas, sarcopenia e fragilidade, como também aspectos psicológicos e comportamentais que tornam mais difícil a adaptação ao meio, reduzindo assim a mobilidade nos espaços de vida. Na prática clínica, principalmente na atenção primária à saúde, são escassos os instrumentos de diagnóstico simples e de fácil aplicabilidade validados para detectar de forma precoce desfechos adversos da relação entre fragilidade, sarcopenia e mobilidade. A presente tese tem como objetivo geral analisar a acurácia diagnóstica da avaliação da velocidade de marcha e da mobilidade nos espaços de vida para a identificação da síndrome da fragilidade e de sarcopenia em idosos que vivem na comunidade. Foram produzidos dois artigos: o primeiro visa avaliar a precisão entres as medidas de velocidade de marcha habitual e de velocidade de marcha reserva na determinação de fragilidade proposto por Fried et al (2001), em idosos residentes na comunidade; o segundo, investigar os fatores relacionados à mobilidade nos espaços de vida de octogenários que vivem na comunidade, avaliada pelo Life Space Assessment, bem como estabelecer o ponto de corte deste instrumento para a identificação de fragilidade e sarcopenia. Os resultados apresentados mostram que, por meio de avaliações de fácil aplicabilidade e baixo custo, é possível rastrear a fragilidade e a sarcopenia, tanto pela velocidade de marcha quanto pela mobilidade nos espaços de vida de idosos, ratificando a evidência da associação entre fragilidade, sarcopenia e mobilidade em idosos.
As people age, they will face specific mobility challenges. Many of them will develop disabilities that can lead to a decline in physical capabilities, sarcopenia and frailty and other psychological and behavioral aspects that make adaptation to the environment more difficult, thus reducing mobility in life spaces. In clinical practice, especially in primary health care, there are few valid and easy-to-apply diagnostic instruments for early detection of adverse outcomes in the relationship between frailty, sarcopenia and mobility. The present thesis aims to analyze the diagnostic accuracy of assessing gait speed and mobility in life spaces in the identification of frailty and sarcopenia in the older people living in the community. Two articles were produced: the first aims to evaluate the accuracy between the measures of habitual gait speed and reserve gait speed in the determination of frailty proposed by Fried et al (2001), in older people residents in the community; the second, to investigate factors related to mobility in the life spaces of octogenarians living in the community, assessed by the Life Space Assessment, and to establish the cutoff point of this instrument for the identification of frailty and sarcopenia. The results presented show that by means of easy-to-apply and low-cost assessments, it is possible to track frailty and sarcopenia, both by gait speed and mobility in the living spaces of the older people, confirming the evidence of the association between frailty, sarcopenia and mobility in the older people.
PREFÁCIO 11
1.INTRODUÇÃO 12
Fragilidade e velocidade de marcha (VM) 14
Sarcopenia 17
Rastreio da Sarcopenia 17
Mobilidade, Espaço de Vida e Envelhecimento 20
Avaliação da mobilidade no espaço de vida 24
Justificativa 25 2.OBJETIVOS 26 3. METODOLOGIA 26 Artigo 1 26 Artigo 2 29 4. RESULTADOS 30
Artigo 1: Maximum walking speed can improve the diagnostic 31
value of frailty among community-dwelling older adults – a cross-sectional study.
Artigo 2: Fatores relacionados à mobilidade no espaço de vida 36
de octogenários da comunidade 5. DISCUSSÃO GERAL 53 6. CONCLUSÃO 54 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 55 REFERÊNCIAS 59 ANEXOS 69
PREFÁCIO
A presente tese de Doutorado aborda a temática da fragilidade, sarcopenia e mobilidade nos espaços de vida de idosos. A fragilidade e sarcopenia têm sido amplamente estudadas, pois culminam em desfechos negativos na saúde dos idosos, como quedas, fraturas, hospitalização, altas taxas de comorbidades, incapacidade e morte. A mobilidade nos espaços de vida ainda é pouco estudada, sobretudo no Brasil. A maioria dos estudos está concentrada em países de renda alta e certamente muito diferentes em termos dos domínios social, econômico e ambiental que permeiam este constructo. A mobilidade nos espaços de vida será apresentada e explorada por meio da análise da acurácia diagnóstica do instrumento Life Space Assessment (LSA) que avalia a frequência e o nível de independência com que os idosos se deslocam para diferentes ambientes geográficos (quarto, casa, bairro, etc).
O capítulo 1 corresponde a introdução da temática, um cenário geral sobre a fragilidade, a sarcopenia e o conceito de mobilidade nos espaços de vida, instrumentos de avaliação e o impacto na condição saúde dos idosos. O capítulo 2 se refere aos objetivos e o capítulo 3 aos métodos dos estudos.
O capítulo 4 apresenta os resultados ou produtos dessa tese, em forma de 2 artigos. O primeiro artigo propõe o uso da velocidade de marcha de reserva como forma de identificar idosos com síndrome da fragilidade e está publicado no The Journal of Frailty & Aging, intitulado “Maximum walking speed can improve the diagnostic value of frailty among community-dwelling older adults – a cross-sectional study”. Esta revista pertence ao Quartil 2 da área de Medicina e tem SJR de 0.55. Seu fator de impacto começou a ser medido apenas em 2018, após ter sido inserida na base de dados MEDLINE em 2016. Optamos por esta revista uma vez que seu editor é o Professor Matteo Cesari, estudioso de da velocidade de marcha como um indicador de saúde do idoso e tem um corpo editorial de excelência.
O segundo artigo foi submetido ao Brazilian Journal of Public Health com título de “Fatores relacionados à mobilidade no espaço de vida de octogenários da comunidade”, concentrado na mobilidade de espaço de vida e o rastreio de fragilidade e sarcopenia. Optamos por essa revista por ser um instrumento ainda pouco estudado no Brasil e com uma população-alvo derivada de um estudo de base populacional. No entanto, o artigo foi rejeitado pelo editor e está sendo preparado para submissão para a revista Age and Aging (Q1 Aging, SJR 2018 1.86). O capítulo 5 apresenta uma discussão geral sobre os resultados encontrados e no capítulo 6 são apresentadas as considerações finais, enfatizando as implicações dos resultados encontrados sob a perspectivade desenvolvimento do Doutorado. Neste capítulo são ainda
apresentados outros subprodutos relacionados ao conceito de caminhabilidade que traz particularmente os aspectos relacionados a mobilidade fora de casa.
INTRODUÇÃO
O aumento da população idosa gera novas demandas sobre o sistema de saúde devido às mudanças no perfil epidemiológico que aponta para maior incidência de doenças crônicas1. Globalmente se reconhece que o ônus associado a maior prevalência das doenças crônicas será o aumento dos anos de vida com incapacidade2. Cerca de metade de toda a carga global de doenças em 2017 estava relacionada ao aumento do envelhecimento populacional2.
No processo do envelhecimento ocorre um declínio orgânico e funcional, cujo ritmo e intensidade é individual e heterogêneo, levando a uma diminuição da capacidade intrínseca para adaptar-se ao meio. À medida que se envelhece há um aumento da vulnerabilidade e maior suscetibilidade a processos patológicos, que podem resultar em um declínio físico-funcional 1,3-7.
A síndrome da fragilidade8 e a sarcopenia6 são condições relacionadas à idade que frequentemente culminam em desfechos negativos, como quedas, fraturas, hospitalização, incapacidade funcional e morte1,3-6,8,9.
A síndrome da fragilidade8 é definida como um declínio progressivo das reservas do organismo, resultando em maior vulnerabilidade e dificuldade em manter a homeostasia frente a estressores1,8,10,11. Conforme a revisão do consenso “European Working Group on Sarcopenia in Older People” (EWGSOP)13, a sarcopenia é uma doença muscular (insuficiência muscular) que tem como principal determinante a diminuição da força muscular, que se sobrepõe a perda de massa muscular previamente reconhecida como o principal determinante da sarcopenia. O atual consenso ressalta que a sarcopenia é resultado da baixa quantidade de massa magra e da má qualidade muscular com declínio da função6,12,13. A sarcopenia é considerada um fator preponderante no ciclo da fragilidade8,14 e sua gravidade é determinada pela presença de diminuição da força muscular, baixa quantidade e qualidade muscular e limitação no desempenho funcional13.
A limitação funcional tem uma associação com a fragilidade e a sarcopenia15,16 (Figura 1). O fenótipo da fragilidade8, é preditora de piora da mobilidade e de limitação para realização de Atividade Instrumentais da Vida Diária (AIVD) e Atividade Básicas da Vida Diária (ABVD)1,3,8. Segundo a revisão do consenso do EWGSOP, entre alguns sinais sugestivos de sarcopenia relatados pelos pacientes estão a queda, a sensação de fraqueza, a lentidão da
marcha, a dificuldade de levantar de uma cadeira ou a perda de peso/perda de massa
muscular13,16.
Figura 1. Relação entre fragilidade, sarcopenia e mobilidade(Moraes et al, 2018)15
A mobilidade é o movimento intencional de uma pessoa através do ambiente de um local para outro, sendo uma atividade essencial para a independência e está ligada ao bem-estar físico e psicológico17-19. A manutenção da mobilidade é um dos desafios associados ao processo de envelhecimento. Muitas pessoas idosas desenvolvem incapacidades sensoriais, físicas e cognitivas que dificultam a adaptação ao meio, reduzindo assim a mobilidade nos espaços de vida3,20-25.
O impacto negativo da fragilidade e da sarcopenia sobre a mobilidade e vice-versa traz a necessidade de se identificar medidas dessa associação. Na prática clínica, principalmente na atenção básica à saúde, são escassos os instrumentos de rastreio simples e de fácil aplicabilidade validados para detectar de forma precoce problemas de mobilidade e discriminar maior fragilização e sarcopenia1,26.
As estratégias para a otimização da mobilidade dependem da prevenção da sarcopenia grave e da fragilidade. Os profissionais de saúde da atenção ao idoso devem ser capazes de reconhecer marcadores de diminuição da capacidade intrínseca e intervir de forma preventiva27. O manejo da saúde do idoso depende do Sistema Único de Saúde (SUS), que dá suporte a 75,3% dos idosos brasileiros28.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE)28, “a população idosa com mais de 60 anos ultrapassa os 29 milhões e a expectativa é que, até 2060, este número suba para 73 milhões o que representa um aumento de 160%”. Em 2032, 14,38% da população brasileira terá 65 anos ou mais, sendo então considerado um país velho29.
Neste contexto do envelhecimento populacional brasileiro, vale ressaltar que o grupo etário com mais de 80 anos é o que vem mais crescendo, em 2030, corresponderá a 21% dos idosos, 2,7% dos brasileiros30. De acordo com o aumento da idade, estes idosos apresentam proporção crescente na dificuldade da mobilidade, restrição nos espaços de vida, pela diminuição da capacidade funcional e a maioria deles precisam de ajuda para execução de atividades diárias, demandando maiores cuidado e custos com a saúde31.
Fragilidade e velocidade de marcha (VM)
Com o envelhecimento ocorre um declínio na reserva em múltiplos sistemas. O resultado é um impacto negativo na capacidade do organismo em responder aos estressores, causando maior vulnerabilidade e dificuldade de manutenção da homeostasia1,8,10. A fragilidade quando presente, compromete a capacidade intrínseca de responder apropriadamente em situações de maior demanda tais como exercícios, temperaturas extremas ou doenças agudas, aumentando as chances de efeitos adversos8.
O fenótipo da fragilidade8 pode ser mensurável por cinco critérios: 1. Perda de peso não intencional no último ano; 2. Fadiga32; 3. Diminuição da força muscular; 4. Baixo nível de atividade física; 5. Diminuição da VM8. A presença de um ou dois critérios são pré-frágeis, indicativo de risco de desenvolver a fragilidade e três ou mais presentes são idosos frágeis8.
A prevalência de fragilidade varia de 4 a 59%, dependendo das definições operacionais utilizadas33. Há um aumento da fragilidade com a idade e é mais prevalente entre as mulheres 34-38. A meta-análise de Siriwardhana et al (2018)39, mostrou que a prevalência de fragilidade variou de 3,9% na China39 a 51,4% na Cuba39 e que prevalência de pré-fragilidade foi de 13,4%
na Tanzânia39 e 71,6% no Brasil39. A grande variação nas taxas de prevalência entre os estudos
foi explicada pelas diferenças no procedimento de avaliação da fragilidade e na região geográfica. Esses achados são para estudos com idade mínima de recrutamento de 60, 65 e 70 anos de idade.
Atualmente há uma falta de consenso sobre a melhor forma de avaliar e diagnosticar a fragilidade na prática da atenção básica, dentre os critérios do fenótipo da Fried8, a VM pode oferecer um meio viável por ser prática, confiável, sensível, de baixo custo e promissor de rastreio de fragilidade40,41. Estudos42-45 descrevem a VM como indicador preditivo de declínio funcional, quedas, comprometimento cognitivo, a hospitalização, a institucionalização e a mortalidade42-45.
A VM é considerada um marcador da capacidade intrínseca por refletir a reserva fisiológica, como também de dimensionar a condição geral de saúde de idosos46-51 e é apontada como o “sexto sinal vital”45. Como marcador do estado de saúde reflete clinicamente o bom funcionamento do organismo, assemelhando-se a outros indicadores como a temperatura corporal e a pressão arterial51. É reconhecida como uma medida efetiva para avaliação e acompanhamento da condição de saúde e função42, 46-51.
A VM usual, também recebe a denominação de VM habitual (VMH), VM auto-selecionada ou confortável, ou ainda caminhar em passo usual e indica a VM que indivíduos escolhem na rotina para andar curtas distâncias, dentro ou fora de casa46-51. A velocidade máxima de marcha (VMM) ou VM rápida é aquela que o indivíduo realiza quando solicitado a andar o mais rápido possível, sem correr46-51. Postula-se que andar rápido pode ser uma tarefa mais exigente e permite identificação de pessoas idosas com nível funcional extrema e reserva fisiológica mais baixa46-51.
Abellan et al45 classificam alguns valores de corte para a VM (Figura 2), sendo seriamente anormais os abaixo de 0,6m/s; medianamente anormais entre 0,6 a 1,0m/s; normais entre 1,0 a 1,4m/s e os superiores e acima de 1,4m/s45. O ponto de corte de 1,0 m/s parece estar
mais relacionado ao desfecho mortalidade, enquanto o de 0,8 m/s parece ser o mais frequentemente utilizado resultados adversos para a saúde. Aqueles com marcha lenta estão em maior risco de declínio de funcionalidade e/ou declínio cognitivo, institucionalização e
mortalidade. Já idosos que andam mais rápido do que 1,0 m/s geralmente têm menor risco de eventos de saúde e melhor sobrevida45.
Figura 2. Pontos de corte da VM no ritmo usual e risco de resultados adversos encontrados
na literatura, adaptado de Abellan et al, 201045.
No idoso frágil, a incapacidade funcional se manifesta principalmente pela redução da mobilidade, que pode ser resultado da inatividade física e da fadiga, resultando na lentidão de marcha que piora ao longo do tempo. Numa espiral declinante, a diminuição da VM leva a maior fadiga e exaustão para as atividades diárias. Com o tempo, os idosos frágeis tem necessidade de ajuda e tornam-se, gradativamente, mais dependentes de outras pessoas para realizar suas tarefas8. Vermeulen et al52 evidenciaram que a fragilidade identificada por lentidão para marcha e inatividade física está mais associada à limitação funcional em comparação com outros marcadores.
Sarcopenia
De acordo com Cruz-Jentoft et al6 sarcopenia refere-se à diminuição da força muscular em decorrência da perda de massa muscular relacionada à idade, associada a perda de função (força, potência e resistência)6. Depois dos 50 anos de idade, a cada 10 anos, o declínio da força muscular seja de aproximadamente 10-15% e de forma mais acelerada após os 75 anos de idade6,53.
Atualmente, a sarcopenia é considerada uma doença muscular (insuficiência muscular), na qual a diminuição da força muscular é o determinante principal para disparar o gatilho da investigação diagnóstico, ultrapassando a diminuição da massa muscular13.
O desenvolvimento da sarcopenia é um processo multifatorial resultante de um conjunto de alterações, dentre elas, as neurais (diminuição da ativação muscular e do número de motoneurônios), morfológicas (alterações de fenótipo e de volume das fibras musculares) e comportamentais (redução do nível de atividade física e mudanças nutricionais) que levam à diminuição da capacidade física geral, comprometendo a mobilidade com repercussão no desempenho de AIVD e ABVD. Além disso, a sarcopenia é o principal componente da síndrome da fragilidade6,7.
A prevalência da sarcopenia é variável, Cruz-Jentoft et al6 demonstram que ocorre em cerca de 22,6% das mulheres e 26,8% dos homens e acima de 80 anos aumenta para 31,0% e 52,9%, respectivamente6. A sarcopenia está relacionada com fraqueza muscular, dificuldade da manutenção da estabilidade (equilíbrio) estática e dinâmica e diminuição da VM, o que compromete o desempenho do sistema musculoesquelético e, consequentemente, contribui para quedas, fraturas, incapacidade e dependência físico/funcional3, representando um significativo impacto sobre a saúde pública3,7 .
Rastreio da Sarcopenia
A identificação de pacientes sarcopênicos proposta no consenso EWGSOP6, foi incialmente baseada num rastreio da massa e força muscular e do desempenho físico-funcional (equilíbrio, mobilidade e VM)6 (Figura 3). Neste consenso se reconheceu que a sarcopenia não era apenas a diminuição da massa muscular e da força muscular. A marcha mais lenta seria um importante indicador da insuficiência muscular e da diminuição da capacidade intrínseca6.
Figura 3. Algoritmo de identificação para sarcopenia sugerido pelo EWGSOP (Cruz-Jentoft
AJ, et al, 2010)6
No início de 2018, os colaboradores do EWGSOP13, se reuniram para atualizar a definição original, a fim de refletir as evidências científicas e clínicas que foram construídas na última década (2010-2018) e com isto, foi publicado a revisão do consenso europeu com destaque para o algoritmo EWGSOP2 para busca de casos13. Neste novo documento o comprometimento do desempenho físico é um indicador de sarcopenia grave.
EWGSOP213 propõe um rastreio precoce de sarcopenia para diminuir o subdiagnóstico e os custos com o cuidado à saúde devido aos efeitos adversos da sarcopenia. O EWGSOP2 recomenda seguir: “o caminho - Find cases-Assess-Confirm-Severity (F - A - C - S)”13(Figura 4)13.
Figura 4. “Caminho: Find cases-Assess-Confirm-Severity (F - A - C - S)” para triagem e
diagnóstico de sarcopenia (Cruz-Jentoft AJ, et al, 2019)13.
*Considerar outros motivos para diminuição de força muscular (por exemplo, depressão, distúrbios do equilíbrio, distúrbios vasculares periféricos)13.
Find cases (encontrando casos): para identificação do risco de sarcopenia, é
recomendado utilizar o SARC-F54 ou apresentar suspeita clínica para sintomas relacionados à sarcopenia13.
O EWGSOP213 recomenda o uso do questionário SARC-F54 como forma de rastrear pacientes com sinais característicos de sarcopenia. Apresenta de baixa a moderada sensibilidade e alta especificidade para prever diminuição de força muscular. Tem ampla aplicabilidade e baixo custo, sendo utilizado na comunidade e em ambientes hospitalares54. Foi validado para
o Brasil55 e é composto de cinco itens.
Em quatro itens, o indivíduo é questionado se apresenta dificuldade nas seguintes atividades: 1) levantar e carregar 5 kg, 2) atravessar um cômodo, 3) levantar de uma cama ou cadeira e 4) subir um lance de escadas de 10 degraus. Para cada uma, as respostas são graduadas em 3 níveis: 0 = nenhuma, 1 = alguma e 2 = muita ou não consegue sem ajuda. O quinto item pergunta quantas quedas no ano anterior (nenhuma, 1 a 3, e 4 ou mais). A pontuação varia de 0 a 10 pontos, sendo de 0 a 5 pontos sem sinais sugestivos de sarcopenia, e aqueles que pontuaram de 6 a 10 pontos apresentam indicação sugestiva de sarcopenia54,55.
Assess (Avaliar): é orientado o uso de força de preensão palmar (pontos corte: < 27kg- homens, < 16kg- mulheres)13 ou o Teste de levantar da cadeira (ponto corte: > 15 segundos para 5 subidas)13. Em casos especiais e de pesquisa, pode ser utilizado para medir a força a flexão / extensão do joelho13.
Confirm (Confirmar): realizada pela detecção de baixa quantidade e qualidade muscular, através da densitometria óssea (DXA) e a bioimpedância elétrica (BIA) na prática clínica e nos estudos de pesquisa, além da DXA e BIA, a tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), com os seguintes referências: massa muscular esquelética apendicular < 20kg para homens e < 15 kg para mulheres; massa muscular esquelética apendicular/altura2 < 7,0 kg/m2 para homens e < 6,0 kg/m2 para homens)13.
Severity (Determinar a gravidade): pode ser avaliada pelas medidas de desempenho como a VM (≤ 0,8 m/s), Short Performance Physical Battery (SPPB) (≤ 8)., Timed get up and go (TUG) (≥ 20 seg) e teste de caminhada de 400 m (não concluído ≥ 6 min para realizar)13.
Estudos demonstram7,13 a associação do avanço da idade com o aumento da gordura corporal e diminuição da massa muscular, resultando em diminuição da força e mobilidade7,13. A definição atual de sarcopenia pelo EWGSOP213 é: provável sarcopenia (diminuição de força muscular), sarcopenia (diminuição de força muscular + diminuição de quantidade ou qualidade muscular) ou sarcopenia severa (diminuição de força muscular + diminuição de quantidade ou qualidade muscular + baixa performance física)13.
Mobilidade, Espaço de Vida e Envelhecimento
A mobilidade é fundamental para um envelhecimento ativo e está intimamente ligada ao estado de saúde, qualidade de vida e ao ambiente físico22,56. É definida, de forma geral, como a capacidade de mover-se (por exemplo, a pé, usando dispositivos de assistência, ou usando transporte) dentro de ambientes da comunidade que se expandem de um lar de família, a vizinhança e para regiões além14-15,17-28,35,57.
Para fins de investigação, a mobilidade dentro e fora do lar tem sido frequentemente definida e medida em termos de espaço de vida. A mobilidade nos espaços de vida é definida como a magnitude ou a extensão da mobilidade ou da capacidade de se movimentar para ambientes, independentemente de como se chega57-61.
O conceito de mobilidade nos espaços de vida é retratado através de determinantes cognitivos, psicossociais, físicos, ambientais e financeiros, com o gênero, a cultura, e a
biografia (história de vida pessoal) definidos como influências transversais críticas para a mobilidade57-61. O papel de cada determinante sofre a influência de um número crescente de fatores, tornando o contexto mais complexo à medida que a mobilidade nos espaços de vida dos idosos se expande para espaços mais distantes da casa57,60,61.
Webber e colaboradores (2010)57 propuseram um modelo embasado na literatura sobre espaço de vida58-60 e sobre o continuum de mobilidade62 que inclui áreas concêntricas de expansão da mobilidade, a partir da casa, com as exigências crescentes em termos da manutenção da independência. São incluídos como zonas de mobilidade o quarto onde se dorme, a casa (p. ex. casa, apartamento, instituição), a área ao ar livre em torno da casa (p. ex. exemplo, jardim, parque de estacionamento), o bairro (p. ex., ruas próximas ou parques), a comunidade de serviço (p. ex. lojas, bancos, serviços de cuidados de saúde), a área circundante (p. ex. dentro de um país ) e o mundo (Figura 5).
Figura 5. Modelo cônico do quadro teórico proposto por Webber et al (2010)57 para a
mobilidade em adultos mais velhos que ilustra sete locais de espaço de vida (ascendente em ordem crescente de distância do quarto onde se dorme ao mundo). Um anel representando gênero, cultura e influências biográficas circunda toda a influência cone exercendo sobre todos os determinantes de mobilidade57.
Fonte: Oxford University Press on behalf of the Gerontological Society of America (2010)1.
1Autorização dada pela autora para esta tese. Reproduções em outros manuscritos dependem
Muitos idosos têm dificuldade em chegar a lugares fora de casa e apresentam mobilidade reduzida na comunidade62-67. Com o aumento da idade há maior chance de declínio no desempenho físico funcional que pode, estar associado, à disfunções visual, auditiva e motora, resultando em restrição da mobilidade dentro de um espaço geográfico63,64. O espaço de vida tem sido reconhecido como um bom constructo e um critério válido para mensurar a limitação de mobilidade58-60,65,66.
A dificuldade na mobilidade é comumente relatada por idosos e estudos epidemiológicos apontam um declínio mais acelerado a partir dos 70 anos de idade67 (Figura 6). No entanto, se reconhece que há uma grande heterogeneidade nas trajetórias de declínio da mobilidade, ressaltando a necessidade de uma avaliação mais constante. Dado que a mobilidade depende de vários marcadores e sistemas biológicos, tais como composição corporal e força muscular, energia, regulação homeostática e função periférica e central do sistema nervoso, há uma evidente dificuldade de avaliar todos estes marcadores de forma simples e efetiva67. A mobilidade no espaço de vida pode ser uma alternativa promissora para identificar idosos em risco e particularmente mapear aqueles que necessitam de uma avaliação mais detalhada 58-60,65,66.
Figura 6. Trajetória de declínio da mobilidade. As trajetórias a-f são de indivíduos, enquanto
a linha vermelha é a trajetória geral da população. No nível populacional, a idade crítica para a mudança parece estar em torno de 70, mas as idades em que ocorrem declínios críticos (como indicado pelas estrelas) são bastante variáveis entre os indivíduos67.
A perda de mobilidade pode ocorrer na presença de incapacidades que interferem no andar, como também, está relacionada as barreiras ambientais66,68. É importante a noção de que os determinantes de mobilidade estão interligados23,57. Sob a ótica da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)23 os fatores ambientais e pessoais assumem o papel de mediadores, classificados como facilitadores ou como barreiras/obstáculos23,68,69.
Os desafios específicos apresentados pelas condições ambientais podem tornar a mobilidade uma tarefa insegura e desafiante. Existem cotidianamente exemplos da interferência ambiental sobre a mobilidade tais como, andar em superfície escorregadia, com obstáculos, iluminação limitada, tempo curto de travessia de faixa de pedestres, condições climáticas desfavoráveis (p.ex. excesso de calor, frio, ventou ou chuvas) e falta de acessibilidade22,56,70,71. Fatores sócio demográficos e econômicos podem igualmente influenciar a mobilidade e estão inter-relacionados com outros determinantes para a mobilidade nos espaços de vida57,71. As mulheres apresentam, mais risco de incapacidade funcional em relação aos homens e pior mobilidade70-72. Pessoas com rendimentos mais baixos estão em maior risco de incapacidade funcional. Recursos econômicos norteiam opções de atividades fora de casa e modos de acesso de transportes57,64.
Estudos mostram que idosos com baixa renda e menor escolaridade apresentam redução na mobilidade. A explicação pode ser atribuída ao acesso limitado a recursos, a pior percepção de saúde e estado funcional, que podem ainda ser somados à vizinhança frequentemente insegura e com menor oferta para transportes para pessoas em vulnerabilidade econômica e social73,74. Os determinantes para manutenção da mobilidade dependem das situações de vida individuais e coletivas57,71.
Em idades mais avançadas, como é o caso de octogenários, a restrição da mobilidade não é decorrente apenas do efeito cumulativo das comorbidades sobre os sistemas fisiológicos, mas, reflete uma interação complexa de fatores biológicos, comportamentais, sociais, econômicos e ambientais22-24,65,75,76. No entanto, poucos estudos têm explorado os fatores relacionados à mobilidade nos espaços de vida de idosos de 80 anos ou mais, principalmente em países em desenvolvimento, como o Brasil76-79.
O declínio da mobilidade nos espaços de vida pode resultar em desfechos negativos para a saúde, tais como quedas e fraturas, o desenvolvimento de fragilidade e de sarcopenia, a institucionalização e a maior mortalidade57,65,66,76-79. A mobilidade reduzida tem demonstrado ser indicador precoce de incapacidade e restrição de desempenho funcional57,71,78.
Restrição da atividade de mobilidade está associada a inúmeras consequências relacionadas com disfunções e limitação no desempenho físico e menor participação social 23,80-85. Segundo Rantakokko e colaboradores (2016)83, as perdas de papéis sociais decorrentes de menor oportunidade para realizar atividades de valor produtivas, tais como ajudar os outros, participação e protagonismo na sociedade estão associados a mobilidade reduzida nos espaços de vida83. Em contrapartida, uma expansão da mobilidade no espaço de vida tem sido associada com capacidade funcional e senso de autonomia, refletida no interesse de mobilidade para participação de atividades sociais, proporcionando melhor qualidade de vida59,65,83-88.
Avaliação da mobilidade no espaço de vida
Para avaliar a mobilidade nos espaços de vida foi desenvolvido o questionário da University of Alabama at Birmingham (UAB) Study of Aging Life-Space Assessment (LSA)61, adaptado transculturalmente para a população brasileira77. O LSA reflete a mobilidade individual em termos da área espacial que o idoso é capaz de se deslocar, a frequência e necessidade de assistência para esse deslocamento61,63,77-79.
O LSA é composto por questões referentes a cinco níveis de espaços de vida frequentados pelos idoso, com ou sem ajuda, nas quatro semanas anteriores à avaliação. Formado pelos seguintes itens: nível de espaço de vida 1) cômodo da residência além de onde dorme; 2) área externa da residência; 3) vizinhança; 4) cidade em que habita; 5) outras cidades, frequência por semana (menos de uma vez; uma a três vezes; quatro a seis vezes; ou diariamente) e independência (sem equipamento ou assistência pessoal, com equipamento de auxílio ou com assistência pessoal)61 (ANEXO A).
A pontuação pode variar de 0 a 120 e é obtida por meio do somatório da pontuação em cada um dos níveis de espaço de vida, tendo maior a mobilidade nos espaços quanto os idosos com maior a pontuação61,63,77-79. Em estudos realizados em países desenvolvidos, as pontuações abaixo de 60 pontos indicam que o indivíduo não é mais capaz de se mover para fora da sua vizinhança, e essa restrição da mobilidade está correlacionada com menor participação social e aumento no risco de mortalidade89.
Alguns estudos exploraram os fatores relacionados à mobilidade de idosos com idade média de 80 anos ou mais utilizando o LSA81,83,90-93. No entanto, esses estudos foram conduzidos em países de renda alta em sua maioria na Europa. Estudos na América Latina e em países de renda média e baixa, não foram realizados até o momento com octogenários.
JUSTIFICATIVA
Essa tese compreende o estudo da VM e da mobilidade nos espaços de vida, que são dois constructos reconhecidos como marcadores importantes da saúde e que refletem na participação social e na qualidade de vida dos idosos.
Partindo da hipótese que a síndrome da fragilidade se caracteriza por uma diminuição grave da reserva funcional e deficiência na homeostase, a incapacidade de aumentar a VM pode ser um marcador mais preciso de fragilidade do que apenas o andar mais lentamente. A condição de ter que andar o mais rapidamente possível seria, portanto, mais extrema do que andar na velocidade habitual, com maior demanda das reservas funcionais. A acurácia em identificar idosos frágeis seria maior usando um conceito proposto nesta tese que é a VM de reserva (VMR), definida como a capacidade de aumentar a VM usual, ou seja, ultrapassar o limiar de marcha usual, quando solicitado a andar o mais rápido possível. Idosos que não conseguem aumentar sua VM seriam identificados como frágeis de forma mais precisa.
O primeiro artigo desta tese teve como objetivo avaliar os valores de acurácia diagnóstica das medidas de VMH, de VMM e de VMR na determinação fragilidadeem idosos da comunidade, usando o fenótipo de fragilidade8.
O segundo artigo justifica-se pela necessidade em compreender e aprofundar o conhecimento sobre mobilidade nos espaços de vida de pessoas idosas, destacando as relações entre mobilidade, fragilidade e sarcopenia. Embora sejam conceitos distintos, a coexistência de sarcopenia, fragilidade e restrição da mobilidade são mais frequentes em idosos mais idosos (80 anos e mais). No entanto, há poucos estudos que buscaram responder a perguntas a que este se propõe. 1. A mobilidade nos espaços de vida avaliada pelo LSA pode identificar a síndrome da fragilidade e a sarcopenia em idosos com 80 anos e mais? 2. Qual é o melhor ponto de corte para identificar fragilidade e sarcopenia usando o LSA?
O uso do LSA em linhas de cuidado a saúde do idoso, a partir de pontos de corte precisos, pode ajudar profissionais de saúde a atuar de forma preventiva, evitando o escalonamento do declínio no desempenho funcional e na restrição de participação social. O uso do LSA é promissor, uma vez que a mobilidade nos espaços de vida reflete amplamente aspectos relacionados a qualidade de vida dos idosos, não só biológicos, mas psicológicos, sociais e econômicos.
O segundo artigo desta tese tem como objetivo geral avaliar os pontes de cortes de indicadores indiretos de sarcopenia e fragilidade usando o LSA para avaliar a mobilidade nos espaços de vida dos idosos.
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Analisar a acurácia diagnóstica da VM e da mobilidade nos espaços de vida na identificação da síndrome da fragilidade e de sarcopenia em idosos que vivem na comunidade.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Objetivo artigo 1: Avaliar a precisão entres as medidas de VMH e de VMR na determinação do fenótipo de fragilidade8, em idosos da comunidade em um estudo de base populacional. Objetivo artigo 2: Investigar os valores de acurácia diagnóstica do LSA para identificar fragilidade e sarcopenia em idosos com 80 anos e mais em um estudo de base populacional.
METODOLOGIA Artigo 1:
Desenho do estudo
Estudo transversal exploratório de base populacional que usou dados secundários do Estudo Fibra94.
Critérios de Inclusão e de Exclusão
Idosos com 65 anos ou mais, de ambos os sexos com residência permanente em domicílios localizados nas regiões censitárias sorteadas94. Foram adotadas as recomendações metodológicas proposta por Ferrucci et al (2004)95 para os critérios de exclusão: 1)presença de problemas de memória, atenção, orientação espacial e temporal e de comunicação sugestivos de grave déficit cognitivo avaliados por meio do MEEM96-98, ajustados pela escolaridade98, 2) incapacidade permanente ou temporária para andar, 3) perda de força e afasia decorrentes de AVE, 4) comprometimento grave da motricidade, da fala ou da afetividade associados à doença de Parkinson em estágio grave ou instável; 5) déficits graves de audição ou de visão que dificulta a comunicação e 6) condição de estado terminal94,95.
Procedimentos Éticos
Os participantes foram orientados quanto aos objetivos e procedimentos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), protocolo no. 269/2007 do CEP– PUCSP.
Amostra
Foram incluídos idosos participantes da Rede Fibra domiciliados nos municípios de Barueri-SP e Cuiabá-MT, com avaliações realizadas entre março de 2009 a abril de 2010. Em Barueri foram visitadas 12 regiões censitárias e 2667 domicílios foram arrolados, totalizando 575 idosos identificados94. Destes 575 idosos, 93 se recusaram a participar do estudo; 38 foram considerados ausentes e 08 haviam se mudado. Após os critérios de elegibilidade, amostra final totalizou 385 idosos94. Em Cuiabá, foram visitadas 15 regiões censitárias, no total, 513 idosos registrados. Pelos critérios de elegibilidade 28 idosos foram excluídos, 94 desistências. Desta forma, a amostra total deste estudo foi de 776 idosos94. O cálculo amostral foi baseado na densidade populacional e na proporção de idosos, segundo mapas do IBGE.
Instrumentos e Medidas VM
As variáveis de desfecho foram a VMH e a VMM. Foi utilizado um espaço plano com 8,6m livres, reservando os 4,6m intermediários, sendo 2m iniciais para aceleração e mais 2m finais para desaceleração94. O cronometro digital Cronobio®, modelo SW2018 foi utilizado para a marcação do tempo. Era permitido o uso de dispositivo para auxiliar a marcha. O comando verbal para a avaliação da VMH foi: “ande no seu ritmo normal, ou seja, como se estivesse andando na rua para fazer uma compra na padaria”94. O teste foi repetido três vezes, com intervalos de um minuto entre cada um, as medidas foram obtidas a partir da divisão da metragem do percurso (4,6m) pelo tempo gasto para percorrê-lo94. Os idosos foram classificados de acordo com a VMH em ≤ 1,0m/s.
Para a avaliação da VMM foram usadas as mesmas condições e percurso descritos acima. O comando verbal utilizado foi: “ande o mais rápido que conseguir, sem correr”. A média das três tentativas em m/s foi computada.
A VMR foi criada a partir do desempenho dos idosos na VMH e VMM e foram classificados da seguinte forma:
2. Idosos com boa VMR: aqueles com VMH <1,0m/s e VMM≥ 1,0m/s;
3. Idosos com insuficiente VMR: aqueles com VMH <1,0m/s e VMM< 1,0m/s;
Fenótipo da Fragilidade8
Características da amostra
Sócio demográficas: gênero e idade em anos completos Estado Mental e Emocional
A cognição foi avaliada pelo MEEM96, validado e adaptado para o Brasil97,98. Foi considerado o ponto de corte ajustado à escolaridade, menos um desvio padrão94,98.
Foi utilizado a versão curta da GDS99,100, com validação brasileira100, para avaliação de sintomas depressivos, sendo positivo caso para depressão pontuação ≥ 594,100.
Condição Física
Para o índice de massa corporal foi utilizada a fórmula IMC=peso/altura2 kg/m, classificada em: < 18.5kg/m2; ≥ 18.5 e < 25kg/m2; ≥ 25kg/m2 e < 30kg/m2 e ≥ 30kg/m2 94,101.
A percepção subjetiva de saúde foi classificada como: muito boa/boa; regular; ruim/muito ruim. O autorelato do idoso foi utilizado para identificar a presença de doenças diagnosticadas por médico nos últimos doze meses94. Foi categorizado o número de medicamentos como: não toma medicamentos; 1 a 3 medicações; 4 ou mais medicações94.
A presença de fadiga subjetiva foi mensurada através de duas questões do (CES-D)32,94,102.
Nível de Atividade Física
Foi utilizada a MLTPA-Q94,103 e o dispêndio energético em MET para cada atividade foi conforme as recomendações do Compendium of Physical Activities94,104.
Análise Estatística
A análise de dados foi realizada pelo SPSS versão 17.0. Através das variáveis sóciodemográficas e analíticas foi realizada a análise bivariada da fragilidade e utilizando o teste do qui-quadrado para as variáveis categóricas e significância estatística um valor de p <0,05.
Para analisar a precisão das medidas de VM em relação à fragilidade foram adotados os pontos de cortes de 0,8 m/s e de 1,0 m/s e calculados a sensibilidade (S) e especificidade (E),
acurácia (A), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), razão de verossimilhança positiva (RVP) e razão de verossimilhança negativa (RVN). O RVP e RVN permitem o cálculo da probabilidade de fragilidade em idosos abaixo e acima das medidas de cada ponto de corte da medida de VM estudadas, respectivamente. (LR + = % dos idosos abaixo do ponto de corte que são frágeis /% dos idosos abaixo do ponto de corte que não são frágeis; LR- =% dos idosos acima do ponto de corte que são frágeis /% dos idosos acima do ponto de corte que não são frágeis).
Através do Diagnostic Test Calculator (http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl) foram reproduzidos o nomograma de Fagan que fornece diretamente, a partir da probabilidade pré-teste (prevalência) da condição na população estudada, a probabilidade pós-teste, de acordo com a razão de verossimilhança calculada.
Artigo 2:
Delineamento:
Estudo observacional de base populacional, com dados secundários do Estudo Fibra 80+105,106 aprovado pelo CEP/FCM UNICAMP (CAAE: 49987615.3.0000.540).
Nos participantes, após concordarem e assinarem o TCLE, era iniciado a entrevista para coleta de dados, por meio da aplicação do MEEM16,17. Os idosos que pontuaram abaixo da nota de corte estabelecido pelo teste, menos um desvio padrão18 (n = 66), realizaram um protocolo breve, com a ajuda de um informante substituto e não foram incorporados à amostra deste estudo.
Os que pontuaram acima da nota de corte no MEEM (n = 167) foram convidados a responder a um protocolo completo, que incluiu as medidas de interesse para este estudo (variáveis sociodemográficas105; Fragilidade; Sarcopenia; Mobilidade nos espaços de vida105,106) (ANEXO B). A ausência de resposta a um ou mais itens dessas medidas implicou em exclusão. Dessa forma, a amostra para o estudo de seguimento com octogenários ficou composta por 150 idosos.
Análise Estatística
Foi utilizado o SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.2. Para descrever o perfil da amostra foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%) e estatísticas descritivas das variáveis numéricas. Para análise da consistência interna da escala foi utilizado o coeficiente alfa de
Cronbach. Valores a partir de 0.70 foram considerados como indicativos de alta confiabilidade. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparação das variáveis numéricas entre 2 grupos e o de Kruskal-Wallis para comparar 3 ou mais grupos, devido à ausência de distribuição normal das variáveis.
Para analisar a relação entre as variáveis ordinais foi usado o coeficiente de correlação de Spearman. O nível de significância adotado para os testes foi de 5%, ou seja, p<0,05. Foi utilizada a análise de curva ROC (Receiver Operating Characteristic curve) para a identificar o ponto de corte do LSA como preditor de fragilidade e sarcopenia, maximizando a sensibilidade e a especificidade, e obtendo a área da curva e respectivo IC 95%.
RESULTADOS
Artigo 1: Maximum walking speed can improve the diagnostic value of frailty among
community-dwelling older adults – a cross-sectional study107, publicado na revista The Journal of Frailty & Aging (Q2 Medicine, SJR 2018 0.55).
De:carine.girycarine.giry@serdi-publisher.com
Assunto:Re: permission to re-use material
Data:29 de julho de 2020 03:40
Para:Maria Limamariaclima@gmail.com
Dear Maria, OK for permission. Have a good day Carine
Le 28 juil. 2020 à 23:16, Maria Lima <mariaclima@gmail.com> a écrit : Dear Carine Giry,
We are writing to you in order to obtain a permission to re-use material included in the following article published in Journal of Frailty and Aging for inclusion in my Ph.D. thesis:
De Lima MCC, Bilton TL, Soares JS, Lustosa LP, Ferriolli E, Perracini MR. Maximum walking speed can improve the diagnostic value of frailty among community-dwelling older adults a cross-sectional study. The Journal of Frailty and Aging (JFA).2018,http://dx.doi.org/10.14283/jfa.2018.44.
This thesis is for academic use only and it is not going to be used for comercial, advertising or promotion purposes. This thesis will be displayed at The University (Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP, Brazil) library. In addition, an eletronic version of the thesis will be made available at the University Thesis Database. I thank you very much in advance. Best regards
Maria do Carmo Correia de LIma
-- Maria Lima Fisioterapeuta
© Serdi and Springer Nature Switzerland AG 2019
BRIEF REPORT
MAXIMUM WALKING SPEED CAN IMPROVE THE DIAGNOSTIC
VALUE OF FRAILTY AMONG COMMUNITY-DWELLING OLDER
ADULTS A CROSS-SECTIONAL STUDY
M. DO CARMO CORREIA DE LIMA1, T. LOFFREDO BILTON2, W. JEFFERSON DE
SOUSA SOARES3, L. PACCINI LUSTOSA4, E. FERRIOLLI5, M. RODRIGUES
PERRACINI1,3
1. Faculty of Medical Sciences, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brazil; 2. Human Science and Health College, Pontificia Universidade Catolica, São Paulo, Brazil; 3. Master’s and Doctoral Programs in Physical Therapy, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, Brazil; 4. Physiotherapy Department,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil; 5. Faculty of Medicine, Universidade de São Paulo, Ribeirao Preto, Brazil. Corresponding author: Monica Rodrigues Perracini, Faculty of Medical Sciences, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brazil;
monica.perracini@unicid.edu.br
Abstract: This study investigates the diagnostic accuracy of the combination of usual walking
speed (UWS) and maximum walking speed (MWS) to identify frailty in community-dwelling older adults. A populationbased study with 758 participants aged 65 and older was conducted. Frailty syndrome was determined using the Fried phenotype. UWS and MWS were evaluated in a 4.6-meter path. Both measures were categorized using the 1.0 m/s cut points, and participants were categorized into three groups: those with “very good”, “good” and “insufficient” walking reserve capacity (WRC). Of all participants, 9% were identified as frail and 47% as prefrail. The “insufficient” WRC presented a low sensitivity of 0.55, high specificity of 0.91 and moderately useful likelihood ratios (LR+ 6.57, LR- 0.48) to identify frailty. Based on Fagan’s nomogram, an elder’s corresponding post-test probability of being frail with an “insufficient” WRC would be around 40%, which substantially increased the diagnostic accuracy of frailty.
32
Introduction
Frailty in late life is expressed by the physiological inability to respond appropriately in dynamic situations, ultimately increasing the risk of adverse outcomes (1). Despite the recommendation that frailty should be evaluated routinely (2), there is a lack of consensus on the best tool to identify and evaluate frailty, particularly in primary health care (3). Walking speed (WS) is associated with frailty and may serve as a marker of the physiological systems’ functional reserve. Indeed, it is considered a practical, reliable, sensitive and low-cost clinical tool used to evaluate and monitor functional status and health in this population (4-6). Comfortable speed is preferably used to walk short distances, indoors or on the street (7) and is commonly labeled usual walking speed (UWS). Slow UWS is predictive of functional decline (5, 8, 9), falls (7, 9, 10), cognitive impairment (11), hospitalization (8) and higher mortality rates (8, 9). The maximum walking speed (MWS) is that the individual is able to achieve when asked to walk as quickly as possible without running and is considered a more demanding task than UWS. A low MWS reflects low physiological reserve (7). It is plausible to consider that the inability to increase the UWS may help at identifying frail older people. This study aims at exploring the diagnostic accuracy of the combination of the UWS and MWS using a 1.0 m/s cut point denominated walking reserve capacity to identify frailty syndrome in community-dwelling older adults and compare it with the single UWS.
Received April 30, 2018
Accepted for publication September 26, 2018
Method
This study is part of the FIBRA Network (Frailty among Brazilian Older Adults), a multicenter cross-sectional, population-based study. Older people aged 65 and over of both sexes who were permanent residents in households located in the selected census tracts were included. The exclusion criteria were severe cognitive impairment according to the Mini-Mental State Examination, adjusted for education level; 2) inability to walk; 3) localized loss of strength
and aphasia due to severe stroke; 4) Parkinson’s disease (either severe or unstable); 5) severe hearing or visual impairment; and 6) terminal illness. The study population included 758 participants aged 65 to 93 from the FIBRA study. Households were enrolled between March 2009 and April 2010 after the cluster randomization of census regions based on population density.
Frailty was operationalized using the Fried phenotype (1): weight loss (≥4.5kg in the last year), weakness (grip strength in the lowest quintile adjusted for gender and BMI), exhaustion (using two questions from the Center for Epidemiologic Studies Depression scale - CES-D), low physical activity level (lowest quintile for each gender) and slow WS (lowest quintile adjusted for gender and height). Those participants with three or more of these components were considered frail, with 1 or 2 prefrail and none as nonfrail.
WS in meters per second was obtained in a 4.6-meter pathway, with 2m for acceleration and an additional 2m for deceleration, dividing the distance traveled by the time taken to cover that distance using a stopwatch (Cronobio® model SW2018). Participants were instructed to walk at their usual pace (UWS) and as quickly as possible (MWS). The mean value of three trials for each speed was used for data analysis. Participants were assessed at a local community facility service in a well-lit room by trained evaluators, and they wore their regular shoes and used assistive devices if needed. The cut point used for UWS was: <1.0m/s e ≥1.0m/s (6, 7).
Comorbidities were self-reported regarding the presence of chronic diseases and health conditions diagnosed by a physician in the last twelve months. The number of regular medications used regularly in
the last three months was ascertained. Selfrated health was classified as poor, very poor, regular, good or very good.
Data analysis Statistical Analyses
Walking reserve capacity (WRC) is the combination of the UWS and MWS and was used to classify participants into three groups, as follows: those with “UWS ≥ 1 m/s and MWS ≥ 1 m/s” were classified as having a “very good WRC”, those with “UWS<1 m/s and MWS ≥ 1m/s” were classified as having a “good WRC”; and those with “UWS < 1 m/s and MWS<1 m/s” were considered to have “insufficient WRC”. MAXIMUM WALKING SPEED AND FRAILTY
Table 1
Main characteristics of the sample according to frailty classification (n=758)
Characteristics Nonfrail N (%) Pre-Frail N (%) Frail N (%) P-value
Gender Male 116 (36.0) 131 (36.0) 25 (34.7) 0.977 Female 206 (64.0) 233 (64.0) 47 (65.3) Age 65-74 years 266 (82.6) 265 (72.8) 38 (52.8) <0.001 75-79 years 35 (10.9) 52 (14.3) 11 (15.3) 80 years 21 (6.5) 47 (12.9) 23 (31.9) Self-perceived health <0.001
Very good and good 187 (58.1) 162 (44.5) 23 (31.9)
Regular 122 (37.9) 171 (47.0) 38 (52.8)
Poor and very poor 13 (4.0) 31 (8.5) 11 (15.3)
4 or more comorbidities 30 (9.3) 90 (24.8) 31 (43.1) <0.001 4 or more medications 75 (23.3) 116 (31.9) 25 (34.7) 0.103
1 m/s and those in the “very good”, “good” and “insufficient” groups were used to populate 2 × 2 contingency tables and calculate sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value and positive and negative likelihood ratios to identify frail older adults.
Table 2
Diagnostic accuracy measures to identify frail older people according to UWS and WRC using 1 m/s cut point, according to a recommended interpretation of
positive and negative likelihood ratios (LR) (13)
Accuracy measures UWS Insufficient WRC
1.0m/s 1.0m/s
Sensitivity 0.9 (0.81 to 0.95) 0.55 (0.44 to 0.66)
Specificity 0.6 (0.57 to 0.64) 0.91 (0.89 to 0.93)
Accuracy 0.63 0.88
Positive predictive value 0.19 0.4
Negative predictive value 0.98 0.95
Positive likelihood ratios (95% CI) 2.3 (2.04 to 2.59) 6.57 (4.76 to 9.06) Negative likelihood ratios (95% CI) 0.16 (0.07 to 0.32) 0.48 (0.37 to 0.62) UWS= usual walking speed, WRC= walking reserve capacity (UWS < 1.0 m/s and MWS<1.0 m/s). Herbert R. Confidence Interval Calculator (2013).https://www.pedro. org.au/portuguese/downloads/confidence-interval-calculator/. Access date: [05/16/17]. Positive LR results: Not useful- less than 2.00; Mildly useful – 2.050 and 5.00; Moderately useful- between 5.00 and 10.00; Very useful- greater than 10.00. Negative LR results: Not useful- more than 0.50; Mildly useful – between 0.20 and 0.50; Moderately useful- between 0.10 and 0.20; Very useful- less than 0.10.
Results
Of all participants, 72 (9.5%) were identified as frail, with a mean age of 71.9±5.8 years. Table 1 presents the sample characteristics according to frailty classification. The mean UWS and MWS were 1.04 m/s (±0.29) and 1.38 m/s (±0.37), respectively. Among those participants with a UWS <1.0 m/s, 19.5% were considered frail. Among those in the “insufficient WRC” group, 40.8% were considered frail.
Diagnostic accuracy measures to identify frail older people are presented in table 2, according to a recommended interpretation of positive and negative likelihood ratios (LR) (15). Overall, the “insufficient WRC presented a low sensitivity of 0.55 and a high specificity of 0.91. It may be considered moderately
(LR+ = 6.57; 95% CI 4.76 to 9.06) to ruling out ( LR- = 0.48; 95% CI 0.37 to 0.62) frailty.
Discussion
This study showed that the identification of frailty is considerably improved when the combination of UWS and MWS is applied using the cut-point of 1.0 m/s. Using the interpretation based on the Fagan’s nomogram, an elder’s corresponding post-test probability of being frail in “insufficient WRC” would be around 40% (12).
This approach was based on the functional reserve capacity approach. Previous studies indicated that the use of the UWS as a single measure is suitable for screening and monitoring frailty (3,7,9). Our study is the first one to suggest that the combination of UWS and MWS, which reflects the walking reserve capacity, allows for improvement in the identification of frailty among older people living in the community. The use of a combination of UWS and MWS may offer substantial improvement as a single measure and low-cost clinical tool to identify and monitor frail older people living in the community, particularly in primary health care, because it requires little space and time, making it a suitable routine measure.
Fast walking is a more demanding task, as it requests greater energy expenditure, greater neuromuscular control to deal with the inertial forces for propulsion of the body and more regular strides, possibly allowing for the identification of older people with less physiological reserve (7). Greater requirements imposed on the balance control system during MWS demand additional physiological effort and may decrease walking velocity among frail older people. This study’s strengths include a large sample of older people based on a population-based design. Moreover, likelihood ratios are independent of the disease prevalence (13, 14, 15) and quantify any individual patient’s probability of having a condition (14, 15). However, the cross-sectional design limits the establishment of predictive capacity. In addition, the Fried phenotype includes UWS as a criterion for the phenotype, and it may have inflated the diagnostic measures. Further studies should be performed to determine whether the combination of UWS and
identification of frailty transitions.
Conflict of interest: None declared by Authors.
References
1. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56.
2. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):392-7.
3. Clegg A, Rogers L, Young J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review. Age Ageing. 2015;44(1):148-52.
4. Guralnik JM, Ferrucci L, Pieper CF, Leveille SG, Markides KS, Ostir GV, et al. Lower extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models, and value of gait speed alone compared with the short physical performance battery. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(4):M221-31.
5. Cesari M, Onder G, Russo A, Zamboni V, Barillaro C, Ferrucci L, et al. Comorbidity and physical function: results from the aging and longevity study in the Sirente geographic area (ilSIRENTE study). Gerontology. 2006;52(1):24-32.
6. Studenski S. Bradypedia: is gait speed ready for clinical use? J Nutr Health Aging. 2009;13(10):878-80.
7. Ruggero CR, Bilton TL, Teixeira LF, Ramos JeL, Alouche SR, Dias RC, et al. Gait speed correlates in a multiracial population of community-dwelling older adults living in Brazil: a cross-sectional population-based study. BMC Public Health. 2013;13:182. 8. Perera S, Patel KV, Rosano C, Rubin SM, Satterfield S, Harris T, et al. Gait Speed
Predicts Incident Disability: A Pooled Analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016;71(1):63-71.
9. Abellan van Kan G, Rolland Y, Andrieu S, Bauer J, Beauchet O, Bonnefoy M, et al. Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-dwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging (IANA) Task Force. J Nutr Health Aging. 2009;13(10):881-9.
10. Verghese J, Holtzer R, Lipton RB, Wang C. Quantitative gait markers and incident fall risk in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(8):896-901.
11. Watson NL, Rosano C, Boudreau RM, Simonsick EM, Ferrucci L, Sutton-Tyrrell K, et al. Executive function, memory, and gait speed decline in well-functioning older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65(10):1093-100.
12. Caraguel CGB, Vanderstichel R. The two-step Fagan’s nomogram: ad hoc interpretation of a diagnostic test result without calculation. BMJ Evid Based Med. 2013;18(4): 125-128.
13. Prosser R, Harvey L, LaStayo P, Hargreaves I, Scougall P, D Hebert R. Provocative wrist tests and MRI are of limited diagnostic value for suspected wrist ligament injuries: a cross-sectional study. 2011.
14. Akobeng AK. nderstanding diagnostic tests 2: likelihood ratios, pre- and post-test probabilities and their use in clinical practice. Acta Pædiatrica. 2006; 487-91. 15. Attia J. Moving beyond sensitivity and specificity: using likelihood ratios to help
sendo preparado para ser submetido na revista Age and Aging, (Q1 Aging, SJR 2018 1.86).
Fatores relacionados à mobilidade no espaço de vida de octogenários da comunidade
Factors related to life space mobility in community octogenarians
Mobilidade no espaço de vida de octogenários
Maria do Carmo Correia de Lima1, Anita Liberalesso Neri2, Monica Rodrigues Perracini3. 1-Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brasil; mariaclima@gmail.com; (11) 945469866.
2-Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brasil; anitalbn@uol.com.br; geronto@fcm.unicamp.br; (19) 9 9601 2271.
3- Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brasil; Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, Brasil; monica.perracini@unicid.edu.br; (11) 991578206.
Financiamento da pesquisa: CAPES / PROCAD, processo 2972, projeto número 88881.068447/2014-01
Correspondência: Maria do Carmo Correia de Lima
