TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO E CARACTERÍSTICAS VOCAIS ACÚSTICAS DE CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES

Texto

(1)1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO HUMANA. TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO E CARACTERÍSTICAS VOCAIS ACÚSTICAS DE CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES. DISSERTAÇÃO DE MESTRADO. Viviane Michele Capellari. Santa Maria, RS, Brasil 2006.

(2) 2. TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO E CARACTERÍSTICAS VOCAIS ACÚSTICAS DE CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES. por. Viviane Michele Capellari. Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, área de Concentração em Linguagem, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana.. Orientador: Profª Carla Aparecida Cielo. Santa Maria, RS, Brasil 2006.

(3) 3. __________________________________________________________________ © 2006 Todos os direitos autorais reservados a Viviane Michele Capellari. A reprodução de partes ou do todo deste trabalho só poderá ser com autorização por escrito do autor. Endereço: Rua Visconde de Duprat, n. 190, Bairro Petrópolis, Porto Alegre, RS, 90690-430Fone (0xx)51 3231-4379; Cel 51 8428-0044; End. Eletr: viviane_capellari@hotmail.com e viviane.capellari@gmail.com __________________________________________________________________.

(4) 4. Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Dissertação de Mestrado. TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO E CARACTERÍSTICAS VOCAIS ACÚSTICAS DE CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES elaborada por Viviane Michele Capellari. como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana. COMISÃO EXAMINADORA:. Carla Aparecida Cielo, Dr. (Presidente/Orientadora) Renata R. Azevedo, Dra. (Escola Paulista de Medicina-UNIFESP) Ana Maria Toniolo da Silva, Dra. (UFSM- RS). Santa Maria, 14 de dezembro de 2006..

(5) 5. DEDICATÓRIA. Dedico este trabalho ao meu esposo Cristian, meu eterno e grande amor, pelo apoio, parceria, incentivo, dedicação, paciência e por sempre acreditar em mim..

(6) 6. AGRADECIMENTOS. Ao meu grande amor, amigo e incentivador, o meu esposo Cristian, que esteve presente em todas as etapas desta fase tão importante da minha vida, ajudando de todas as formas; Ao meu Pai, Luiz e minha mãe, Roselene, pelo apoio psicológico e financeiro. Jamais me esquecerei o quanto vocês me ajudaram; À minha irmã Simone, pela grande e inestimável amizade, pelo exemplo a ser seguido, pela experiência compartilhada e por toda a ajuda na busca de bases bibliográficas; Ao meu irmão Ewerton, pelo exemplo de determinação, pelo incentivo e torcida constante mesmo de tão distante; À toda a minha família que de alguma forma me incentivou; À minha orientadora, Dra. Carla Aparecida Cielo, pela exigência, tão importante na minha formação e também pela sua disponibilidade, dedicação e compreensão; À família do meu esposo, pelo constante incentivo e apoio que me deram; Às minhas grandes amigas Tatiana, Carine e Marlise, por ouvirem os meus desabafos e estarem sempre dispostas a me apoiar; A minha terapeuta Juliana, por oferecer muito além do excelente trabalho profissional; Às fonoaudiólogas, colegas e grandes amigas Christiane Lazzari, Simone Rattay Andrade e Débora Brum pela amizade e apoio sempre. Vocês são e sempre serão colegas especiais; Às fonoaudiólogas, Carla C. Cesa, Vanessa Elias, Leila Rechenberg, Simone Rattay Andrade e Karine Schuartz, pela disponibilidade, amizade e contribuição na avaliação perceptivo-auditiva das vozes; Ao professor Brasílio pelo empenho e profissionalismo na análise estatística dos dados; Aos professores e Coordenadores do Curso de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, pela oportunidade e exemplos de profissionais; À UFSM, por oferecer aos seus alunos um bom nível de ensino;.

(7) 7. À aluna da graduação em fonoaudiologia de USFM/RS, Laura Kurtz, pelo auxílio valoroso na coleta de dados. À direção da APAE de Tapes pela compreensão e flexibilidade nas trocas de horários; Às diretoras das escolas pela disponibilidade e apoio para a realização desta pesquisa; A todos os pais que autorizaram a participação de seus filhos neste estudo. Obrigada por contribuírem com a pesquisa em nosso país; À todas as crianças participantes da pesquisa pelos momentos alegres; Aos meus pacientes por representarem um incentivo constante ao meu crescimento profissional;.

(8) 8. “ Não há nada nesta vida que eu não possa aprender, se eu realmente desejar” (Viviane M. Capellari).

(9) 9. RESUMO Dissertação de Mestrado Programa de Pós Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO E CARACTERÍSTICAS VOCAIS ACÚSTICAS DE CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES AUTORA: VIVIANE M. CAPELLARI ORIENTADORA: CARLA APARECIDA CIELO Data e Local da Defesa: Santa Maria, 14 de dezembro de 2006. O primeiro passo em qualquer tratamento é a avaliação. Desta forma, parâmetros de normalidade são a base para uma adequada avaliação em qualquer tipo de tratamento. O objetivo deste estudo foi verificar as medidas de tempo máximo de fonação (TMF) e as características vocais acústicas de crianças entre 4:00 e 6:00, de ambos os sexos, estudantes de pré-escolas da rede pública e privada de Porto Alegre/RS. O processo de amostragem contou com questionário enviado aos pais, triagem auditiva, e avaliação perceptivo-auditiva vocal, baseada na avaliação de 4 fonoaudiólogas, por meio da escala R.A.S.A.T. Foram coletados os TMF e da amostra vocal para análise acústica pelo Multidimensional Voice Program (Kay Elementrics). Os dados foram submetidos à análise estatística por meio dos testes: “t” de Student, de Spearman, Pearson e Análise de VariânciaANOVA. Os resultados evidenciaram que os TMF foram significativamente maiores aos 6:00, em comparação aos 4:00; a variação de freqüência foi significativamente maior na amostra total do que nas idades de 5:00 e 6:00; a proporção harmônicoruído da amostra total foi significativamente maior do que aos 5:00 anos; e, à medida que a idade aumentou, os valores de proporção harmônico-ruído reduziram significativamente; a proporção harmônico-ruído aos 4:00 foi significativamente maior do que aos 5:00 e 6:00; à medida que a média total do quociente de perturbação de freqüência aumentou, variação de freqüência, variação de amplitude e a proporção hamônico-ruído também aumentaram significativamente; o mesmo ocorreu entre ao média total da proporção harmônico-ruído e da variação de freqüência; à medida que as médias totais do quociente de perturbação de freqüência, do quociente de perturbação de amplitude e do índice de turbulência vocal,. aumentaram,. a. média. do. índice. de. fonação. suave. reduziu. significativamente. Como conclusäo, constatou-se que os parâmetros acústicos e.

(10) 10. dos TMF, na idade de 4:00, parecem evidenciar a imaturidade das estruturas e a falta de controle neuromuscular nessa idade e que o início deste processo de maturacäo, possivelmente, ocorre próximo aos 5:00 e 6:00 de idade. Palavras-chave: Fonoaudiologia, Voz, Tempo máximo de fonação, Análise acústica, Criança..

(11) 11. ABSTRACT Graduation Dissertation Program of Post Graduation on Human Communication Disorders Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul MAXIMUM PHONATION TIME AND VOCAL ACOUSTIC CHARACTERISTICS IN PRE-SCHOOL CHILDREN AUTHOR: VIVIANE M. CAPELLARI ADVISOR: CARLA APARECIDA CIELO Place of Defense and Date: Santa Maria, 14 of December of 2006. The evaluation is the first step for any treatments. Therefore, normal parameters are the bases for proper evaluation in any kind of treatments.. This. study aimed at verifying measures of maximum phonation time (MPT) and vocal acoustic characteristics of 23 children aged 4 to 6.08 years, whose parents had signed a Free Consent Form. The children studied in four schools that agreed to participate in this research by signing an Institutional Authorization Form. The sampling process comprised a questionnaire that was sent to parents, auditory screening and vocal perceptive-auditory assessment, based on an independent evaluation performed by four speech and language pathologists through the use of R.A.S.A.T. scale. Data collection included MPT and voice samples for acoustic analysis through Multidimensional Voice Program (Kay Elemetrics). The results showed that MPT was significantly longer in 6-year-olds than in 4-year-olds; frequency variation was significantly higher in the total sample than at ages five and six. Noise harmonic ratio of the total sample was significantly higher than in fiveyear-olds. As age increased, values of noise harmonic ratio decreased significantly; noise harmonic ratio in 4-year-olds was significantly higher than at ages five and six. As the total mean of amplitude perturbation quotient increased, frequency variation, variation of amplitude and noise harmonic ratio also increased significantly; the same occurred between total mean of noise harmonic ratio and frequency variation. As the total means of amplitude perturbation quotient, frequency perturbation quotient and voice turbulence index increased the mean of soft phonation index decreased significantly. It was concluded that the results of the acoustic parameters and MPT at the age of four years old seem to evidence immaturity of the structures and lack of neural-muscular control at that age..

(12) 12. Key words: Speech therapy, Voice, Maximum Phonation Time, Acoustic Analysis, Children..

(13) 13. LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1 – Fluxograma de seleção da amostra..........................................................42.

(14) 14. LISTA DE TABELAS. TABELA 1 – Médias de todos os parâmetros avaliados por faixa etária e na amostra total....................................................................................................... TABELA 2 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para a f0, na idade de 4:00 anos…............................................................................................................... TABELA 3 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para a f0, na idade de 4:00 anos…............................................................................................................... TABELA 4 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para a f0, na idade de 5:00 anos.................................................................................................................. TABELA 5 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para a f0, na idade de 6:00 anos................................................................................................................... TABELA 6 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para os TMF de /a/, /s/ e /z/, na idade de 4:00 anos.................................................................................................................... TABELA 7 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para os TMF de /a/, /s/ e /z/, na idade de 5:00 anos................................................................................................................... TABELA 8 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para os TMF de /a/, /s/ e /z/, na idade de 6:00 anos.................................................................................................................. TABELA 9 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para relação s/z, na idade de 4:00 anos................................................................................................................... TABELA 10 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para relação s/z, na idade de 5:00 anos.................................................................................................................. TABELA 11 – Resultados por sujeito, para a média do grupo, valores mínimo, máximo, e de desvio-padrão para relação s/z, na idade de 6:00 anos................................................................................................................... 50 53 55 56 56 57 57 58 58 59 59.

(15) 15. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS. ANOVA – Teste de Análise de Variância APQ – Quociente de Perturbaçâo de amplitude IMC – Indice de Massa Corporal NHR – Proporção Hamônico Ruido PPQ – Quociente de Perturbação de freqüência R.A.S.A.T. – Rouquidão (R); Aspereza (A); Soprosidade (S); Astenia (A); Tensão (T) SPI – Indice de fonação Suave TMF – Tempo máximo de fonação vAm – Variação de Amplitude Vfo – Variação de freqüência VTI – Indice de turbulêcia Vocal.

(16) 16. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 18. 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.......................................................................... 21. 2.1 Avaliação voz a avaliação vocal da. 21. criança............................................................................................................... 2.2 Avaliação do TMF........................................................................................ 24. 2.3 Avaliação perceptivo-auditiva..................................................................... 27. 2.4 Análise acústica da voz................................................................................ 32. 3 METODOS E TÉCNICAS................................................................................ 39. 3.1 Caracterização da Pesquisa........................................................................ 39. 3.2 Aspectos Éticos............................................................................................ 39. 3.3 Sujeitos da Pesquisa .................................................................................... 39. 3.4 Materiais Utilizados...................................................................................... 40. 3.5 Procedimentos.............................................................................................. 42. 3.5.1 Contato com pré-escolas da rede pública e privada.................................... 42. 3.5.2 Contato com os pais ou responsáveis legais............................................... 43. 3.5.3 Processo de seleção da amostra................................................................ 44. 3.5.3.1 Questionário............................................................................................. 44. 3.5.3.2 Avaliação auditiva.................................................................................... 44. 3.5.3.3 Avaliação vocal percepitvo-auditiva........................................................ 46. 3.5.4 Coleta de dados.......................................................................................... 48. 3.5.4.1 Tomada e medição dos tempos máximos de fonação (TMF).................. 48. 3.5.4. 2 Análise acústica vocal.............................................................................. 50. 3.6 Análise estatística dos dados...................................................................... 51. 4 RESULTADOS.............................................................................................. 53. 5 DISCUSSÃO.................................................................................................. 63. 6 CONSIDERAÇÃO FINAIS.................................................................................. 81. 7 CONCLUSÃO................................................................................................ 83. 8 REFERÊNCIAS............................................................................................. 84.

(17) 17. ANEXOS.............................................................................................................. 92. ANEXO 1.............................................................................................................. 93. ANEXO 2.............................................................................................................. 96. ANEXO 3.............................................................................................................. 99. ANEXO 4.............................................................................................................. 100. ANEXO 5.............................................................................................................. 101. ANEXO 6.............................................................................................................. 102.

(18) 18. 1 INTRODUÇÃO Na busca pela cura e tratamento das enfermidades, o primeiro passo é avaliá-las corretamente, havendo a necessidade de determinar a normalidade. Somente conhecendo parâmetros de normalidade é que se pode caracterizar o que está alterado. Esses parâmetros podem ser específicos para cada população, baseados em diversas variáveis, como clima, comportamento, alimentação, cultura, raça, posição geográfica, entre outras. Procedimentos padronizados de avaliações permitem que se possa verificar qual o perfil de normalidade em uma determinada população e, assim, compararem-se as semelhanças e diferenças entre populações que sofrem a ação de variáveis distintas. A partir dessa comparação, torna-se possível estabelecer o resultado da ação de cada variável. No estudo da voz, foram realizadas diversas pesquisas com o objetivo de determinar o nível de normalidade para os índices utilizados na avaliação vocal. Dentre esses estudos, determinar os tempos máximos de fonação (TMF) foi o objetivo de muitas pesquisas por tratar-se de uma das medidas mais utilizadas na prática de avaliação vocal clínica, de fácil coleta e considerada uma medida acústica objetiva de verificação da eficiência glótica. A análise acústica é outra forma de avaliação da voz que ainda não faz parte da avaliação clínica de todos os fonoaudiólogos, mas vem contribuindo bastante para a determinação de parâmetros de normalidade por ser uma avaliação objetiva que possibilita o armazenamento de dados para posteriores análises e comparações. Contudo, no caso do Brasil, as pesquisas sobre TMF e medidas vocais acústicas, na sua maioria, referem-se a determinadas regiões do país e, possivelmente, não refletem a condição de toda a população de um país tão grande e diverso como o nosso. Pelo que é relatado na literatura, a voz é um processo dinâmico que sofre influências do tamanho corporal, da idade, do sexo, das condições físicas e de saúde, condição social, hidratação e, possivelmente, de outros tantos aspectos que somente no estudo de diferentes populações poderão ser verificados (Andrews, 1998)..

(19) 19. O presente estudo não tem a pretensão de determinar parâmetros de normalidade, mas sim de contribuir com a descrição de características do padrão vocal, com o objetivo geral de verificar as medidas de tempo máximo de fonação e características acústicas vocais de crianças com idade entre 4:00 e 6:00, de ambos os sexos, estudantes de pré-escolas da rede pública e privada da cidade de Porto Alegre/RS. Para atingir esse objetivo geral, foram traçados objetivos específicos, como: verificar as medidas de tempos máximos de fonação da vogal /a/; verificar as medidas de tempos máximos de fonação dos fonemas fricativos /s/ e /z/; verificar os resultados da relação s/z ; verificar a existência de uma possível relação entre o tempo máximo de fonação da vogal /a/ e o tempo máximo de fonação da fricativa surda /s/; verificar a possível existência de relação entre o tempo máximo de fonação da vogal /a/ e o tempo máximo de fonação da fricativa sonora /z/; verificar a existência de uma possível relação entre os resultados da relação s/z e o tempo máximo de fonação da vogal /a/; verificar e possível relação entre os tempos máximos de fonação de /a/, /s/ e /z/ com o IMC; verificar a possível relação entre os tempos máximos de fonação e a idade; verificar a possível relação entre a relação s/z e a idade; verificar, na emissão da vogal /a/, as medidas de freqüência fundamental, de perturbação de freqüência e intensidade e diferentes medidas de ruído em crianças entre 4:00 e 6:00 de ambos os sexos. Todos os resultados obtidos neste estudo, por meio dos objetivos geral e específicos, foram comparados e discutidos com a literatura nacional e internacional. Nos capítulos que se seguem, pretende-se detalhar os passos teóricos e práticos do presente estudo. No Capítulo 2, será apresentada uma revisão de diversos estudos nas áreas relacionadas à avaliação vocal nas suas inúmeras formas e, principalmente, quanto às medidas acústicas e de tempo máximo de fonação. O Capítulo 3 explicitará os materiais e os métodos utilizados para a aplicação da pesquisa, especificando: a caracterização da pesquisa, aspectos éticos, crianças da pesquisa, materiais utilizados, procedimentos seguidos e a análise aplicada aos dados coletados. Nos Capítulos 4 e 5 serão, respectivamente, apresentados os resultados do presente estudo e sua discussão, por meio da confrontação com resultados de.

(20) 20. estudos anteriores. Já o Capítulo 6 e 7 serão destinados às considerações finais e conclusões levantadas a partir dos resultados e das discussões..

(21) 21. 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Neste capítulo serão abordados, por meio de ampla revisão da literatura os tópicos referentes a voz, avaliação vocal da criança, avaliação do TMF, avaliação vocal perceptivo auditiva e análise acústica da voz.. 2.1 Voz e avaliação vocal da criança A voz tem o objetivo funcional de transmitir informações que reflitam pensamentos, desejos, dúvidas, sentimentos, enfim, é a forma mais rica de troca entre os seres hum. Para que desempenhe corretamente o seu papel, necessita apresentar boas condições orgânicas e funcionais. A voz depende fundamentalmente da atividade de todos os músculos que servem a essa função, além da integridade de todos os tecidos do aparelho fonador. Quando essa harmonia é mantida, obtém-se um som de boa qualidade para os ouvintes e emitido sem dificuldade nem desconforto para o falante (Behlau e Pontes, 1995). A partir do terceiro mês de vida fetal, a laringe possui condições anatômicas semelhantes às apresentadas no momento do nascimento. Porém, quando se compara a laringe da criança e a do adulto, o tamanho não é o único diferencial. Devem-se levar em conta as condições morfológicas, histológicas e topográficas de cada indivíduo (Wilson, 1993; Hersan, 1998; Lê Huche, 1999; Behlau, 2001). A laringe infantil tem seu espaço reduzido na região próxima às pregas vocais e região subglótica, tornando as pregas vocais mais curtas e, assim, a freqüência vocal é agudizada (Hirano et al, 1983; Wilson, 1993; Kahane, 1996; Colton e Casper, 1996; Hersan, 1998; Lê Huche, 1999). A voz reflete o desenvolvimento físico, cognitivo e emocional de uma criança, pois, conforme ela cresce, sua laringe se desenvolve, assim como a sua coordenação neuromuscular e, conseqüentemente, a sua habilidade em controlar a pressão do fluxo aéreo e a tensão das pregas vocais no momento da fonação. Dessa forma, com o aumento desse controle, alteram-se a freqüência e a intensidade da voz da criança..

(22) 22. Hersan (1991) comenta que, na avaliação vocal de crianças, nem sempre é possível seguir um mesmo plano ou roteiro. Porém, sabe-se que existem pontos que são a base para qualquer avaliação, seja de uma criança ou de um adulto. No caso de crianças, inicia-se por uma coleta de informações, obtidas primeiramente junto aos pais e à criança e, se possível, em um segundo momento, com os professores. Essas informações compreendem desde a descrição da queixa vocal até dados como: o desenvolvimento neuropsicomotor e de linguagem da. criança,. congênitas,. desempenho. escolar,. hereditariedade,. histórico. aspectos. médico,. possíveis. comportamentais. e. alterações. psico-afetivos.. Abrangem também fatores que possam ter contribuído para a condição vocal apresentada. A avaliação otorrinolaringológica é importante, devendo estar sempre acompanhada de uma audiometria tonal e de uma avaliação do estado geral de saúde da criança e seus distúrbios mais freqüentes (Hersan, 1991;1998). Com base nas informações obtidas a respeito da criança e nos resultados da avaliação médica, pode-se iniciar a avaliação dinâmica da voz. O objetivo é estabelecer os possíveis aspectos que possam estar contribuindo para o padrão vocal instalado. Segundo Barros e Carrara-de-Angelis (2002) a voz é o produto do sinergismo funcional de cinco sistemas anatômicos: pulmonar (pulmões, parede torácica e diafragma), sistema de produção (laringe), sistema de ressonância (faringe, boca, nariz e seios paranasais), articulatório (língua, lábios, palato, mandíbula e dentes) e nervoso. Portanto, para avaliar o comportamento vocal, é importante verificar as condições de outras estruturas e funções que estão diretamente envolvidas na produção vocal, como: a função respiratória, as condições e a ação dos órgãos fonoarticulatórios e das funções estomatognáticas. Na avaliação da respiração, observa-se a relação entre o repouso e a fonação, considerando o tipo, o modo e a freqüência respiratória. São verificadas a capacidade vital, o nível de eficiência e de permeabilidade nasal e a coordenação pneumofonoarticulatória. No exame dos órgãos fonoarticulatórios, são avaliadas as seguintes estruturas: lábios, língua, dentes, mandíbula, bochechas, músculo mentoniano, palato mole e duro e úvula. Essas estruturas são observadas, principalmente,.

(23) 23. quanto à tonicidade, mobilidade e postura; no que se refere aos dentes, é verificado o estado geral e a oclusão. A avaliação das funções estomatognáticas, como a deglutição, a mastigação e a sucção, oferece dados sobre a ação dos órgãos fonoarticulatórios na execução de outras tarefas. Antes de descrever os procedimentos e objetivos da avaliação vocal propriamente dita, é importante salientar outra avaliação, denominada de avaliação corporal, que pode contribuir para a hipótese diagnóstica em quadros de alteração vocal. Na avaliação corporal, são observados aspectos das condições posturais da coluna (lombar, dorsal e cervical), dos pés e da cabeça e possíveis assimetrias e aumentos de massa, tanto no plano horizontal, quanto vertical. Contudo, mesmo não sendo observada qualquer alteração, o ideal é que o paciente seja encaminhado para uma avaliação específica com um fisioterapeuta ou médico fisiatra. É importante deixar a avaliação específica da voz como um dos últimos procedimentos a serem realizados, pois os dados obtidos em avaliações anteriores podem contribuir para uma investigação mais objetiva sobre as características vocais do indivíduo a ser avaliado. A avaliação vocal clínica compreende uma série de procedimentos para obter-se um perfil vocal do indivíduo avaliado. Pode ser subjetiva ou objetiva, porém, sempre baseada na experiência do profissional para a caracterização dos tipos de voz e detecção de distúrbios vocais (Barros e Carrara-de Angelis, 2002). Dentre os modos de avaliação da voz, o mais utilizado, devido a sua aplicabilidade clínica, é a avaliação perceptivo-auditiva, que conta com métodos objetivos e subjetivos de análise. Além da avaliação perceptivo-auditiva, outra forma mais objetiva, que atualmente tem sido utilizada pelos fonoaudiólogos, é a análise acústica computadorizada da voz. Segundo Camargo (2000), além das modalidades acústicas de investigação da laringe e sua ação no momento da fonação, existem outros procedimentos relacionados aos estudos de seus aspectos fisiológicos, como: a laringoscopia, a estroboscopia,. a. videofluoroscopias,. eletromiografia. e. ultrassonografias,. técnicas. radiológicas. tomografias. (radiografias,. computadorizadas. e. ressonância magnética). Behlau (2001) cita também a eletroglotografia como um.

(24) 24. procedimento simples, não-invasivo e compatível com outros testes. Segundo a autora, a técnica parece ser bastante atraente na clínica fonoaudiológica. Considerando os objetivos deste estudo, serão abordados apenas alguns dos procedimentos utilizados na aplicação da avaliação clínica vocal, mais especificamente, relacionada à medida dos tempos máximos de fonação, à avaliação perceptivo-auditiva e à análise acústica computadorizada da voz.. 2.2 Avaliação do TMF Considerando toda a avaliação da voz, a medição dos tempos máximos de fonação está entre as medidas mais objetivas e de fácil coleta, podendo ser considerada uma medida acústica, pois possibilita uma avaliação quantitativa e qualitativa da função vocal de um indivíduo (Hersan, 1991; Behlau, 1992; Oliveira, 1994; Behlau e Pontes, 1995; Camargo, 2000; Behlau, 2001). Um indivíduo, seja adulto ou criança, deve ter um volume adequado de ar e ser capaz de sustentar a emissão de um som ou da fala encadeada em uma só expiração. Para que isso seja verificado, são geralmente utilizadas as vogais /a/, /i/ e /u/ e os fonemas fricativos /s/ e /z/, além da contagem de números, no caso de fala encadeada. Segundo Behlau e Pontes (1995), a vogal /a/ é a que mais evidencia possíveis alterações do equilíbrio mioelástico da laringe, sendo a mais indicada em qualquer avaliação vocal. A avaliação do tempo máximo de sustentação de uma vogal é uma medida indireta e confiável que tem por objetivo quantificar a relação entre a ação muscular e muco-ondulatória das pregas vocais e o fluxo de ar dos pulmões, refletindo condições físicas e funcionais. A medição dos tempos máximos de fonação visa a verificar a habilidade do paciente em controlar as forças aerodinâmicas da corrente pulmonar e as forças mioelásticas da laringe (Hersan, 1991; Behlau e Pontes, 1995; Solomon et al, 2000; Behlau, 2001; Zraick et al, 2002). Para a coleta, solicita-se à criança ou ao adulto, após uma inspiração profunda, que emita uma vogal o mais prolongadamente possível e, a seguir, fazse o mesmo para as demais vogais e para os fonemas fricativos. A forma mais utilizada para quantificar o tempo de sustentação é através da cronometragem de cada emissão..

(25) 25. A literatura sugere que sejam realizadas, no mínimo, três contagens de cada vogal e tomado como resultado apenas o maior valor (Finnegan, 1984; Navas, 1989; Solomon et al, 2000; Behlau, 2001). Essa é uma conduta aplicada por grande parte dos pesquisadores, porém Behlau e Pontes (1995) acreditam que seja melhor estabelecer uma média entre as três amostras coletadas. Hersan (1991) e Wilson (1993) sugerem que se tome o cuidado de proporcionar um intervalo entre as emissões e que, principalmente no caso de crianças, o examinador dê o modelo da tarefa a ser realizada e/ou permita que a criança faça uma tentativa anterior, em caráter de teste, para certificar-se de que ela compreendeu o procedimento. Ainda conforme as autoras, o tempo de contagem de números deve ser medido de forma semelhante aos tempos das vogais e fonemas fricativos. No entanto, para a contagem de números, não é recomendável que o examinador apresente um modelo, pois isso poderá influenciar a criança na sua velocidade de fala natural. Os valores dos tempos máximos de fonação esperados para crianças foram pesquisados por diversos profissionais a fim de estabelecer um padrão de normalidade. Segundo Wilson (1993), estudos sobre tempos máximos de fonação em crianças apresentam dados controversos quanto à extensão do tempo de fonação. Oslen et al (1969 apud Wilson, 1993), verificaram que os tempos máximos de fonação médios foram de 12,8s em 28 garotos e garotas, com idades entre 5:00 e 10:00 e média de 7:06 de idade. Prater e Swift (1984) referem que crianças em idade escolar e sem alterações vocais devem ser capazes de sustentar as vogais e os fonemas fricativos /s/ e/z/ por um período de 10 segundos aproximadamente. Shigemori (1977) realizou uma pesquisa com 200 crianças e constatou que o TMF /a/ médio para meninos aos 6:00 é de 14,2s e, para as meninas, de 13,1s. Finnegan (1984) avaliou o TMF de crianças entre 3:00 e 17:00 e verificou que, nas faixas etárias de 4:00, 5:00 e 6:00, os meninos apresentavam TMF /a/ médio, respectivamente, de 9,99s, 10,2s e 14,2 s, diferenciando-se das meninas, que apresentaram TMF /a/ médio, também respectivamente, de 8,86s, 10,47, 13,81s. Colton e Casper (1996) estabeleceram uma média para o TMF de crianças, subdividindo-as em crianças e crianças pequenas com TMF médio de 8,95s e 7,5s,.

(26) 26. respectivamente. Essa média baseou-se em outros estudos, inclusive no estudo de Finnegan (1984) citado anteriormente. Jotz (1997), comparando vozes normais e patológicas de meninos de 3:00 a 10:00 , observou que a média do TMF /a/ médio para crianças com vozes normais foi de 9,15s. Behlau et al (1985), a partir de um estudo realizado na cidade de São Paulo/SP - Brasil, afirmam que, para crianças até a puberdade, os valores dos tempos máximos de fonação acompanham em segundos a sua respectiva idade em ; por exemplo, uma criança de 5:00 apresentaria 5 segundos como o seu tempo máximo de fonação. Tempos máximos de fonação alterados, tanto para valores acima da média, quanto para valores abaixo da média, podem ser indicativos de alterações na dinâmica vocal e, possivelmente, um forte indício da origem de patologias. O TMF estando abaixo do esperado pode ser sugestivo de incoordenação pneumofonoarticulatória, com maior escape de ar por falta de controle neuromusucular no fechamento glótico ou, ainda, reduzida capacidade vital. Da mesma forma, TMF muito além do esperado para o sexo ou a idade do sujeito pode refletir o uso de ar de reserva, obstrução ou hiperadução glótica no momento da fonação (Hersan, 1991; Wilson, 1993; Behlau e Pontes, 1995; Colton e Casper, 1996; Behlau, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002) Barros e Carrara-de-Angelis (2002) mencionam que indivíduos com capacidade vital dentro da normalidade e tempos máximos de fonação muito reduzidos, como, por exemplo, em 3 segundos, têm indicativo de alteração no fechamento glótico, como nos casos de paralisias. Quanto aos tempos máximos de fonação para os fonemas fricativos /s/ e /z/, um dado importante é a relação que se pode estabelecer entre essas medidas, chamada de relação s/z. É relevante saber que os fonemas se dividem, quanto a sua sonoridade, em “surdos” e “sonoros”. Isso significa que o ar expirado pelos pulmões no momento da sua execução pode ou não sofrer a ação muscular e muco-ondulatória das pregas vocais. Por exemplo, no caso de fonemas surdos como /s/, as pregas vocais no momento da expiração estão abertas e não oferecem qualquer resistência à passagem do ar; no caso de fonemas sonoros como /z/, as pregas vocais se fecham e se abrem em ciclos vibratórios..

(27) 27. Espera-se que um indivíduo normal tenha valores de /s/ e /z/ próximos ou, no máximo, com /z/ levemente maior que /s/ em até 3 segundos. A relação entre os dois valores deve ser igual ou próxima de 1. Caso /z/ for maior do que 3 segundos em relação a /s/, isso poderá ser indicativo de hipercontração das pregas vocais durante a fonação. Ao contrário, quando /s/ for maior que /z/ e a relação entre os dois valores for maior ou igual a 1,3, isso poderá ser indicativo de falta de coaptação glótica no momento da fonação (Eckel e Boone, 1981; Boone e Mc Farlane, 1994; Behlau, 1997; Behlau, 2001). Tait et al (1980), em seu estudo com 52 crianças falantes normais com 5:00, 7:00 e 9:00 , verificaram que a relação s/z se manteve estável para todas as idades e entre os sexos, podendo-se estabelecer uma média para as idades estudadas de 0,70 a 0,92. Jotz (1997) verificou em seu estudo que meninos de 3:00 a 10:00 mostraram valores médios para a relação s/z de 1,06. Colton e Casper (1996), baseados em outros estudos, estabeleceram uma média para crianças de 5:00 , dividindo-as em meninos com 0,92 e meninas com 0,83 (Tait et al, 1980; Eckel e Boone, 1981; Young et al, 1983).. 2.3 Avaliação vocal perceptivo-auditiva A avaliação perceptivo-auditiva abrange a observação direta por parte do fonoaudiólogo e a coleta da amostra de voz do indivíduo para posterior análise, por meio de gravações e de um protocolo específico. Essa amostra de voz tem o objetivo tanto de complementar a avaliação, quanto de possibilitar o acompanhamento do tratamento e servir de base para futuras reavaliações. Deve ser coletada, preferencialmente, em uma sala acusticamente tratada ou em ambiente silencioso, através de gravadores de boa qualidade, para que a captação do som não seja alterada. A partir da observação direta e da amostra vocal do indivíduo é possível analisar os seguintes aspectos: a qualidade vocal, os sistemas de ressonância, o tipo de ataque vocal, a freqüência fundamental, a sensação psicofísica da freqüência (pitch) e da intensidade (loudness), a articulação e pronúncia, o ritmo e a velocidade de fala, a resistência e a extensão vocal, a dinâmica respiratória e a psicodinâmica vocal..

(28) 28. Considerando-se que a análise perceptivo-auditiva se baseia na experiência do profissional e em escalas subjetivas para medir os níveis de alteração, a Sociedade Japonesa de Logopedia e Foniatria buscou estabelecer um padrão internacional para os termos descritivos de avaliação vocal e seus níveis de alteração, por meio da escala G.R.B.A.S., proposta por Issihiki e Hirano (1981). Na escala G.R.B.A.S., cada item refere-se a um aspecto a ser avaliado na voz. G (grade of hoarseness) relaciona-se ao grau de rouquidão ou alteração, R (roughness) à aspereza e rouquidão, B (breathiness) à soprosidade, A (asthenic) à astenia, e S (strain) à tensão. Para essas características podem ser atribuídos os seguintes níveis: 0 para normalidade, 1 para alteração discreta, 2 para moderada e 3 para severa (Bodt et al, 1997; Jotz, 1997; Ping Yu et al, 2001; Niedzielska, 2001; Niedzielska et al, 2001; Bhuta et al, 2004; Maffei et al, 2004; Corazza et al, 2004 Bele, 2005). A escala G.I.R.B.A.S., proposta por Piccirillo et al (1998), trata-se de uma adaptação da escala G.R.B.A.S., incluindo o aspecto (I) de instabilidade. Na adaptação para o português da escala G.R.B.A.S., Pinho e Pontes (2002) criaram a escala R.A.S.A.T., que avalia os seguintes aspectos: rouquidão (R), aspereza (A), soprosidade (S), astenia (A) e tensão (T). Para essas características, foram atribuídos os mesmos níveis de avaliação da escala G.R.B.A.S. Desta forma, a escala R.A.S.A.T. parece abordar melhor os aspectos de rouquidão e aspereza, pois apresenta itens de avaliação separados para cada um desses aspectos, ao contrário da escala G.R.B.A.S., cujo “R” não especifica se a alteração se refere ao aspecto de rouquidão ou à aspereza. Contudo, Bele (2005) considera que a avaliação perceptivo-auditiva da voz é sempre subjetiva por basear-se na comparação que o ouvinte realiza entre as suas impressões anteriores e as amostras de voz a serem analisadas. Para verificar a confiabilidade da avaliação de juízes por meio da análise perceptivo-auditiva, sendo estes experientes ou não, vários estudos foram desenvolvidos. Anders et al (1988) testaram os efeitos do treinamento auditivo em juízes em tarefas de análise perceptivo-auditiva vocal. Os autores observaram que houve pouca diferença, não apresentando significância estatística, em favor dos ouvintes treinados..

(29) 29. Kreiman et al (1990) verificaram que juízes inexperientes apresentam maior concordância entre si que juízes experientes, o que os autores atribuem como resultados da percepção dos vários aspectos da qualidade vocal em virtude da experiência clínica. Bodt et al (1997) testaram e retestaram a análise de 23 juízes para vozes disfônicas, por meio da escala G.R.B.A.S. O grupo de juízes foi composto por médicos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, e em ambos os grupos havia profissionais experientes e não-experientes. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre os grupos. No entanto, os autores constataram que, na comparação entre o grupo de médicos otorrinolaringologistas e o grupo de patologistas de fala, o primeiro grupo subestimou as disfonias apresentadas, ao passo que o segundo superestimou os mesmos quadros. Com base nessas colocações, fica clara a importância de estabelecer um número razoável de juízes experientes para uma análise perceptivo-auditiva com maior confiabilidade. Wolfe e Martin (1997) verificaram a correlação entre a severidade e o tipo de disfonia na comparação dos achados acústicos e perceptivo-auditivos. Os autores basearam-se no julgamento de cinco clínicos experientes que analisaram as amostras de voz, em uma escala de 1 a 7, quanto às seguintes características: rouquidão, aspereza, soprosidade, tensão, tensão-estrangulamento, ruído, entre outros. Os juízes foram treinados em duas sessões de 30 minutos cada com um intervalo de uma semana entre os treinamentos. Segundo os autores, os juízes apresentaram percentual de concordância entre 80% e 95% para a análise do tipo de disfonia, e para severidade o nível 1 da escala estabelecida apresentou 90% de concordância entre os juízes. Carding et al (1998) realizaram uma pesquisa comparando os resultados obtidos pré e pós-terapia vocal em 54 crianças com disfonia não-orgânica. Na tarefa de análise perceptivo-auditiva, cinco juízes independentes caracterizaram as vozes disfônicas apenas quanto ao nível de severidade em uma escala de 1 a 7. Os autores relatam que a análise dos juízes mostrou alto nível estatístico de concordância. Bhuta et al (2004) compararam os aspectos da escala G.R.B.A.S. com 19 medidas da análise acústica para as amostras de voz de 37 crianças disfônicas..

(30) 30. Para a análise perceptivo-auditiva, todos os juízes eram patologistas de fala e linguagem com no mínimo um ano de experiência e foram informados previamente sobre os aspectos e níveis da escala G.R.B.A.S. Os resultados do estudo revelaram significativa correlação entre o aspecto G da escala G.R.B.A.S., referente à qualidade vocal, e os índices de ruído (NHR, VTI e SPI) da análise acústica. A maioria dos estudos realizados com falantes do português brasileiro (Pela et al, 2000; Fukuyama, 2001; Figueiredo et al, 2004; Corazza et al, 2004) utilizou a escala G.R.B.A.S. como base para a análise perceptivo-auditiva ou nenhuma escala específica, analisando apenas como normais ou alterados os aspectos de qualidade vocal, os sistemas de ressonância, o tipo de ataque vocal, a freqüência fundamental, a sensação psicofísica da freqüência (pitch) e da intensidade (loudness), articulação e pronúncia, ritmo e velocidade de fala, resistência e extensão vocal, dinâmica respiratória e psicodinâmica vocal. Oliveira (1994) analisou as medidas fonatórias de crianças, entre 7:00 e 11:00, falantes do português brasileiro, com vozes normais e disfônicas. No entanto, o estudo não especifica se utilizou uma escala e quais características e níveis para a análise da qualidade vocal foram utilizados; apenas refere que a avaliação das vozes foi realizada diferenciando-se vozes normais e disfônicas por meio da análise de uma fonoaudióloga experiente. Jotz (1997) realizou um estudo retrospectivo de 50 meninos de um abrigo para menores em São Paulo/SP - Brasil e adaptou os aspectos de rouquidão, aspereza e soprosidade da escala G.R.B.A.S. na análise das amostras de voz em seu estudo, porém sem descrever os procedimentos utilizados e os critérios para análise dos resultados dos juízes. Steffen e Moschetti (1997) referem ter aplicado a avaliação perceptivoauditiva para a análise das amostras de voz de suas crianças e ressaltam a importância da escala G.R.B.A.S. Contudo, não descrevem a metodologia utilizada quanto à análise dos resultados dos juízes. Pela et al (2000) verificaram as características vocais pré e pósaquecimento vocal em coralistas (36 crianças); para a análise perceptivo-auditiva, contaram com o julgamento de 12 sujeitos treinados em avaliação do comportamento vocal, orientados a diferenciar vozes alteradas de não-alteradas. Os resultados foram tratados estatisticamente por meio do teste de Mann- Whitney.

(31) 31. e Wilcoxon e evidenciaram que 39% das crianças apresentavam vozes normais e 61% tinham vozes alteradas. Fukuyama (2001) comparou os diferentes modos de coleta da amostra vocal para análises acústicas de 25 homens e 25 mulheres. A autora utilizou a análise perceptivo-auditiva por meio do julgamento de duas fonoaudiólogas experientes, que verificaram os aspectos de qualidade vocal, ressonância, pitch e loudness. A análise verificou que todos os sujeitos apresentavam vozes normais. Corazza et al (2004), para verificar a correlação entre achados estroboscópicos, perceptivo-auditivos e acústicos em adultos sem queixa vocal, utilizaram a análise perceptivo-auditiva baseada na escala G.I.R.B.A.S. Três fonoaudiólogas experientes julgaram alterações em grau discreto dos aspectos de instabilidade, rouquidão e soprosidade. Figueiredo et al (2004) analisaram o comportamento vocal de 30 mulheres no ciclo menstrual por meio da análise acústica, auto-análise e análise perceptivoauditiva. Para esta última análise, três juízas fonoaudiólogas com pelo menos cinco de experiência consideraram os seguintes aspectos: tipo de voz, ressonância, loudness, pitch, estabilidade vocal e quebra de sonoridade. Os resultados revelaram que, no período pré-menstrual, as qualidades vocais predominantes foram rouca, soprosa ou rouca-soprosa em grau leve. Tais resultados diferem dos achados durante o período da ovulação, em que as vozes foram identificadas como rouco-soprosas. Kõhle et al (2004) compararam, por meio da escala R.A.S.A.T., a auto avaliação de 13 sujeitos submetidos à laringectomias parciais com a avaliação perceptivo-auditiva fonoaudiológica. Os resultados evidenciaram que não houve diferença significativa entre a análise dos dois grupos. Nerm et al (2005) avaliaram 29 sujeitos com queixa vocal por meio da análise perceptivo-auditiva, utilizando a escala R.A.S.A.T., análise acústica e telelaringoscópica. Dentre os sujeitos, 22 apresentaram alteração na análise perceptivo-auditiva, enquanto que na telelaringoscopia 19 mostraram alteração laríngea e, na análise acústica, 17 sujeitos apresentaram desvio. Os autores concluíram que este estudo revelou a concordância entre a análise perceptivo auditiva a avaliação médica, evidenciando a alta sensibilidade da escala R.A.S.A.T., uma vez que houve 100% de concordância entre os resultados da R.A.S.A.T. e da avaliação telelaringoscópica..

(32) 32. Com base no que foi exposto anteriormente, verifica-se a importância da avaliação perceptivo-auditiva, uma vez que muitos estudos nacionais e internacionais a utilizam com adequado grau de confiabilidade dos resultados, obtendo-se um bom nível de fidedignidade ao separarem-se os casos de alterações patológicas da voz.. 2.4 Análise acústica da voz Ao longo do século XX, a análise acústica evoluiu, desde a década de 20, obtendo um grande avanço na década de 40, quando foi desenvolvida uma máquina chamada espectrógrafo de som. Depois do espectrógrafo, outro avanço ocorreu em 1970, com o processamento digital de sinais. Surgiram os computadores capazes de produzir espectrogramas semelhantes aos do espectrógrafo de som, porém com vantagens, como a rapidez e a confiabilidade na obtenção. de. medidas. acústicas. complexas.. Na. década. de. 80,. os. microcomputadores possibilitaram outras medidas que até os dias de hoje são utilizadas (Behlau, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002; Nicastri et al, 2004; Sader e Hanayama, 2004). Essa análise consiste em uma forma de captação e quantificação do sinal sonoro de maneira objetiva, através de um programa computadorizado de análise acústica. A análise acústica pode servir como um instrumento auxiliar na detecção de características vocais normais ou patológicas, complementando a avaliação perceptivo-auditiva da voz. No entanto, não pode ser considerada uma avaliação puramente objetiva, pois a formulação de seu meio de análise contou com a participação humana em maior ou menor grau (Behlau, 2001; Barros e Carrara-de Angelis, 2002). O sinal vocal emitido reflete características atribuídas ao comportamento glótico e subglótico, que variam de acordo com o modo como a área glótica muda no decorrer do tempo, com as alterações nos músculos laríngeos e conforme a pressão subglótica. Por esse motivo, a avaliação acústica é uma medida indireta dos padrões vibratórios das pregas vocais, das formas do trato vocal e suas alterações num período de tempo (Pinho e Camargo, 2001; Carrara-de-Angelis et al , 2001; Behlau, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002)..

(33) 33. Campisi et al (2002) consideram que a análise acústica oferece dados objetivos e permite um acompanhamento durante o processo terapêutico, sendo indicada nos casos de avaliação de voz infantil por se tratar de um recurso complementar não-invasivo. A análise acústica do sinal da fala permite a integração dos dados já obtidos na avaliação perceptivo-auditiva com o plano fisiológico, em virtude do detalhamento de geração do sinal sonoro, fornecendo uma estimativa indireta dos padrões de vibração das pregas vocais e das modificações do trato vocal supraglótico (Araújo et al, 2002; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002). Existem muitas medidas acústicas que podem ser obtidas através de um programa de análise acústica ou de um sistema que conte com os equipamentos necessários para esse tipo de análise (Behlau, 2001; Pinho e Camargo, 2001; Carrara-de-Angelis et al, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002, Nicastri et al, 2004). As medidas mais relevantes para a clínica fonoaudiológica são a freqüência fundamental (f0), a intensidade e seus índices de perturbação, as medidas de ruído, o perfil de extensão vocal e a espectrografia acústica (Behlau, 2001; Carrara-de-Angelis et al, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002). Dentre as medidas existentes para a análise acústica vocal, neste estudo, serão descritas apenas algumas, verificadas por meio do programa de análise acústica MDVP, da Kay Elemetrics. Essas medidas são: freqüência fundamental (f0), variação de freqüência (vf0); variação de amplitude (vAm), quociente de perturbação de freqüência (PPQ), quociente de perturbação de amplitude (APQ), proporção hamônico-ruído (NHR), índice de turbulência vocal (VTI) e índice de fonação suave (SPI). Para Navas (1989), a análise da freqüência fundamental (f0) e de suas variações é de grande importância para os estudos da voz humana em relação à idade. Refere-se que a freqüência fundamental (f0) é o correlato da sensação psicofísica de altura, definida como pitch. Porém, para Barros e Carrara-de-Angelis (2002), o pitch não é apenas a correlação com a freqüência, mas uma interação da freqüência com a intensidade. A literatura descreve a freqüência como correspondente ao número de ondas num período de tempo ou ciclos glóticos por segundo; quanto maior for o período e o comprimento dessa onda, mais grave será a freqüência do som,.

(34) 34. refletindo as características biomecânicas das pregas vocais em relação à pressão subglótica (Boone e Mc Farlane, 1994; Carrara-de-Angelis et al , 2001; Pinho e Camargo, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002) A freqüência fundamental (f0), medida sempre em Hertz, é o número de vezes que uma onda sonora produzida pelas pregas vocais se repete em um determinado período de tempo. Em geral, mede-se o número de repetições ou ciclos por segundo para determinar a freqüência fundamental (f0) ou primeiro harmônico de um indivíduo (Boone, 1994; Colton e Casper, 1996; Behlau, 2001; Pinho e Camargo, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002). A freqüência fundamental (f0) da fala de sujeitos normais tem sido estudada com relação a diferentes aspectos, como idade, efeitos do fumo, influências culturais e raciais, profissão e em testes comparativos de leitura oral e fala espontânea. A freqüência fundamental (f0) é altamente influenciada por fatores como sexo e idade (Castro e Pegoraro-Krook, 1994; Colton e Casper, 1996). Poucos estudos referem os valores de medidas acústicas para falantes do português brasileiro, principalmente tratando-se de crianças. A média para falantes do português brasileiro, estimada a partir de um estudo realizado na cidade de São Paulo/SP – Brasil, é de 113 Hz. A média feminina é de 205 Hz; para crianças entre 8:00 e 12:00 , é de 236 Hz (Behlau, 1985; Behlau, 2001). .. A medida de freqüência fundamental (f0) é aquela com menor sensibilidade. às interferências de ruídos provocadas na gravação da voz. Comparada com outras medidas que, em virtude de ruído de fundo, podem ser comprometidas, a freqüência fundamental (f0), salvo grandes distorções, quase sempre pode ser quantificada de forma aceitável (Behlau, 1997; Behlau, 2001). Eguchi e Hirsh (1969) realizaram um estudo com crianças de 3:00 até a idade adulta, referindo que crianças na faixa etária dos 4:00 têm média de f0 de 285,6 Hz; aos 5:00 , a média foi de 288,7Hz; aos 6:00 , foi de 271,2Hz. Weinberg e Bennett (1971) em seu estudo com crianças de 5:00 e 6:00 , verificaram que, para o grupo de crianças com 5:00 , houve uma pequena diferenciação na f0 de meninos, com 252,4Hz, e de meninas, com 247,4Hz. Contudo, na faixa etária dos 6:00 , essa diferenciação foi muito menor, pois os meninos apresentaram f0 em 247,4Hz e as meninas, 247,0Hz. Hasek e Singh (1980), em seu estudo para verificar as medidas acústicas das vozes de pré-adolescentes de 5:00 a 10:00, diferenciando os resultados.

(35) 35. quanto ao sexo e à idade, observaram que os valores médios para as crianças do sexo masculino de 5:00 e 6:00 foram, respectivamente, de 247,5Hz e 262,5Hz; para o sexo feminino, da mesma forma, sendo de 257Hz aos 5:00 e de 254,3Hz aos 6:00 . Hufnagle (1982) objetivou verificar a diferença entre as medidas acústicas em crianças de 6:00 a 8:00 com e sem patologia vocal. Para as crianças sem patologia, a média da f0 encontrada foi de 246,4Hz. Wilson (1993) em seu estudo com crianças, relatou que crianças com idades de 4:00, 5:00 e 6:00, tiveram f0, respectivamente, de 375Hz, 350Hz e 325Hz. Linders et al (1995) verificaram as medidas de f0 e jitter em 92 crianças entre 7:00 e 15:00, com vozes normais. Os resultados revelaram que a f0 média para essa faixa etária foi de 244Hz para os meninos e de 250Hz para as meninas. Jotz (1997) verificou em um grupo de meninos de 3:00 a 10:00 que a f0 média foi de 245,82Hz. Porém, analisando-se a apresentação dos demais resultados de seu estudo, é possível constatar que as crianças sem alteração vocal e com idades de 4:00, 5:00 e 6:00 apresentaram médias, respectivamente, de 266,6Hz, 218,31Hz e 255,91Hz. Niedzielska (2001) comparou as medidas acústicas de 112 crianças. Dessas, 31 pertenciam ao grupo controle e não apresentavam qualquer alteração ao exame laringoscópico e na avaliação perceptivo-auditiva; as demais apresentavam patologias, como: papilomatose laríngea, nódulos de pregas vocais e refluxo gastro-esofágico (RGE). A freqüência fundamental média encontrada para o grupo de crianças com vozes normais foi de 244,23Hz; para o grupo com papilomatose, foi de 277,97Hz; para o grupo com RGE, foi de 244,70Hz; e para o grupo com nódulos vocais, foi de 246,37Hz. Portanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre as f0 das crianças com e sem patologias. Para Sader e Hanayama (2004) a análise acústica mede de forma indireta o sinal produzido pela fonte glótica, considerando que o registro obtido para análise é o sinal de fala. Portanto, esse sinal é o resultado da atuação do filtro sobre a fonte, ou seja, o sinal emitido na fonte glótica associa-se aos efeitos decorrentes da ação de todas as estruturas supraglóticas envolvidas na fonação. Os programas de análise acústica realizam procedimentos matemáticos complexos que possibilitam eliminar do sinal vocal de saída os efeitos da ação das estruturas supraglóticas e oferecem medidas indiretas da fonte glótica..

(36) 36. Um ciclo glótico, também chamado de vibratório ou fonatório, compreende a ação das pregas vocais desde o momento em que a glote começa a se abrir até a sua próxima abertura. Durante a emissão de uma vogal sustentada, mesmo em indivíduos sem qualquer alteração, tanto a freqüência quanto a intensidade de cada ciclo vibratório apresentam uma pequena diferença quantitativa ciclo a ciclo, tornando as ondas vibratórias quase periódicas (Behlau, 1992, Carrara-de-Angelis et al, 2001; Behlau, 2001; Pinho e Camargo, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002). Behlau (1997) e Colton e Casper (1996) afirmam que essa quaseperiodicidade depende do falante, de seu treino e grau de controle vocal e também, indiretamente, de suas condições neurolaringológicas. As medidas de perturbação da freqüência fundamental (f0) podem ser divididas em duas categorias, com base na variação do tempo: de curto e longo prazo (Jotz, 1997; Steffen e Moschetti, 1997; Behlau, 2001, Pinho e Camargo, 2001, Barros e Carrara-de-Angelis, 2002;). As perturbações de curto prazo são muito importantes na prática clínica e expressam a comparação entre os ciclos. São divididas em perturbação de freqüência (jitter), que corresponde à variação da freqüência fundamental (vf0) em ciclos consecutivos, e perturbação de intensidade (shimmer), que expressa a variação de amplitude (vAm), medindo a instabilidade laríngea também em ciclos consecutivos (Jotz, 1997; Pinho e Camargo, 2001; Campisi et al, 2002; Pinho e Camargo, 2001). Campisi et al (2002) verificaram em seu estudo que crianças com vozes normais apresentaram vf0 média de 1,75% e vAm média de 15,10% Os índices de perturbação de longo prazo referem-se à freqüência e amplitude de tremor e vibrato, conforme a literatura (Behlau, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002), índices que não serão verificados no presente estudo. Contudo, Cervantes (2002) considera o PPQ e o APQ como índices de variação de longo prazo. O quociente de perturbação de freqüência (PPQ) é calculado a partir da média das perturbações de freqüência em toda a amostra vocal (Behlau, 2001; Pinho e Camargo, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002). Linders et al (1995) descreveram que o valor médio de jitter para meninas sem alterações vocais, entre 7:00 e 15:00, foi de 9,7; para os meninos, foi de 10,30..

(37) 37. Steffen e Moschetti (1997) verificaram as medidas de jitter e shimmer em crianças normais e disfônicas, entre 6:00 e 10:00. Os autores constataram que, entre as crianças normais, apenas 5% apresentaram alteração do jitter; a média desse índice para crianças normais foi de 0,86. Campise et al (2002), na comparação entre vozes normais e disfônicas, constataram que as medidas de jitter são as mais indicadas para identificar a presença de disfonia. A média do PPQ para crianças com vozes normais encontrada nesse estudo foi de 0,71%. O quociente de perturbação de amplitude (APQ) é calculado a partir da média das perturbações de amplitude em toda a amostra vocal (Behlau, 2001; Pinho e Camargo, 2001; Barros e Carrara-de-Angelis, 2002). Steffen e Moschetti (1997) constataram que a maior parte das crianças normais apresentou índices de shimmer alterados (93%); a média foi de 5,86. Campise et al (2002) referiram que as crianças com vozes normais de seu estudo apresentaram APQ médio de 2,32%. Além das medidas já citadas, existem índices acústicos que medem outras formas de aperiodicidade do sinal sonoro, denominadas de ruídos. Para Colton e Casper (1996) o ruído é uma energia aperiódica aleatória presente na voz, podendo ocorrer em toda a extensão da freqüência da voz ou apenas em determinadas freqüências. Alguns autores relacionam a presença de ruído à percepção auditiva de rouquidão. Behlau (2001) e Colton e Casper (1996) referem que o ruído acústico é um excelente correlato do que a avaliação vocal perceptivo-auditiva identifica como disfonia. As medidas de ruído mais verificadas são a proporção hamônico-ruído (NHR), a proporção sinal-ruído (PSR) e a energia de ruído glótico (ERG). O NHR é a relação entre as regularidades e irregularidades do sinal emitido pelas pregas vocais, ou seja, a quantidade de sinal harmônico para não-harmônico, determinando o quanto de ruído está presente em cada harmônico, as variações de amplitude e freqüência, ruído de turbulência, componentes sub-harmônicos e/ou quebras na voz (Behlau, 1997; Fukuyama, 2001;Carrara-de-Angelis et al, 2001; Behlau, 2001; Pinho e Camargo, 2001, Jotz et al, 2002) Sader e Hanayama (2004) destacam que ainda não há normatização dos parâmetros técnicos e científicos no que se refere à metodologia para obtenção de medidas, variando conforme os diferentes sistemas..

(38) 38. Segundo Behlau (2001), as mulheres apresentam medidas de proporção harmônico-ruído mais elevadas que as dos homens em virtude de as vozes mais agudas apresentarem mais harmônicos, ao contrário do registro basal, que apresenta o maior componente de ruído. Jotz et al (2001) compararam vozes normais e patológicas de 50 meninos entre 3:00 e 10:00 quanto ao NHR. Constaram que essa medida foi significativamente maior nos meninos com disfonia e que a média para as crianças com vozes normais foi próxima da normalidade. A proporção sinal-ruído verifica a relação entre a energia total e o componente de ruído presente no sinal vocal. Ainda é um dado pouco utilizado na avaliação clínica (Behlau, 2001). Medida em decibéis, a energia de ruído glótico é considerada uma variante da medida de proporção harmônico-ruído. Quantifica o ruído originado da ação das pregas vocais, eliminando o componente harmônico da energia total através de filtros específicos existentes no programas da análise acústica. Seus valores são expressos em números negativos, e o limite da normalidade situa-se em torno de – 10dB. Também säo índices acústicos o VTI que trata-se do Índice de Turbulência da Voz e o SPI que refere-se ao Índice de Fonação Suave (SPI). Na literatura consultada, não foram encontrados trabalhos de pesquisa que evidenciassem. medidas. acústicas. características. da. população. infantil,. excetuando-se os trabalhos sobre as medidas de freqüência fundamental descritos anteriormente..

(39) 39. 3 MÉTODOS E TÉCNICAS 3.1 Caracterização da pesquisa A pesquisa realizada pode ser classificada como um estudo qualiquantitativo, exploratório, de campo, transversal, não-experimental.. 3.2 Aspectos bioéticos O projeto de pesquisa para o presente estudo foi elaborado seguindo os padrões bioéticos exigidos pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), conforme a resolução 196/96, e foi registrado no Gabinete de Projetos do Centro de Ciências da Saúde (GAP/CCS) sob número 018256. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria/RS (UFSM/RS) sob o protocolo de número 099/05. As escolas contatadas receberam o Termo de Autorização Institucional (TAI) (ANEXO 1) para obtenção de sua autorização para a implementação da pesquisa em suas dependências. O procedimento seguinte em cada escola foi o contato com os pais ou responsáveis pelos alunos para que fossem esclarecidos sobre os aspectos esclarecidos aos/às diretores(as) por meio do TAI. Somente após os pais ou responsáveis estarem de acordo com a proposta e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO 2) é que os alunos participaram da pesquisa.. 3.3 Crianças da pesquisa A população da qual foi selecionada a amostra compreendeu crianças entre 4:00 e 6:08, de ambos os sexos, estudantes de pré-escolas da rede pública e privada da cidade de Porto Alegre/RS. Foram incluídas no presente estudo as crianças que: . Estavam dentro da faixa etária do estudo;.