- 1 -
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
PARÂMETROS TEMPORAIS DA FORÇA
REATIVA AO APOIO DURANTE O CAMINHAR
DE MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS
EFEITOS DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E DAS
CARACTERÍSTICAS DA MENOPAUSA
Tese de Doutoramento em Ciências do Desporto
Adriana Leite de Sousa
Ronaldo Eugénio Calçadas Dias Gabriel
Maria Helena Rodrigues Moreira
Vila Real, 2020
- 2 -
PARÂMETROS TEMPORAIS DA FORÇA
REATIVA AO APOIO DURANTE O CAMINHAR
DE MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS
EFEITOS DA COMPOSIÇÃO CORPORAL E DAS
CARACTERÍSTICAS DA MENOPAUSA
Tese de Doutoramento em Ciências do Desporto
Adriana Leite de Sousa
Ronaldo Eugénio Calçadas Dias Gabriel
Maria Helena Rodrigues Moreira
Composição do Júri
_________________________________________________
Presidente – Dr. Artur Agostinho de Abreu e Sá
_________________________________________________
Arguente – Dr. João Manoel Cunha da Silva Abrantes
_________________________________________________
Orientador – Dr. Ronaldo Eugénio Calçadas Dias Gabriel
_________________________________________________
Vogal – Dr. Marcos Paulo Duarte Naia
_________________________________________________
Arguente – Dr. José Aurélio Marques Faria
- 3 - Fontes de financiamento
A pesquisa foi apoiada pela Fundação para a Ciência e Tecnologia e pelo Programa Operacional Ciência e Inovação 2010 (POCI 2010) e comparticipado pelo fundo comunitário europeu FEDER (Projeto com a Ref. POCI/DES/59049/2004).
Essa tese contou com o apoio do Programa de Apoio à Qualificação – Graduação e Pós-Graduação stricto sensu / PROQUALI, da Universidade Federal de Juiz de Fora através da Pró-Reitora de Recursos Humanos, pela Resolução nº 07/2013-CONSU.
- 4 - Agradecimentos
Ao findar um processo de capacitação como este, é que se percebe o quanto se caminhou, descobriu, chorou, aprendeu, valorizou, perdeu, ganhou, silenciou e evoluiu como pessoa, como gente, como ser humano de bem. Estudar é um processo que todos nós aprendemos desde muito cedo. O que nos engrandece ao fazer um doutoramento são os meandres das relações interpessoais que envolvem o ensinar e o aprender, o ceder e o avançar. É preciso permissão, autorização, disponibilidade pessoal e financeira para se fazer essa empreitada. Muitos aplaudem, encorajam, desencorajam, outros desconfiam, duvidam, mas somente os que fazem essa caminhada na ‘solidão acompanhada’, é que sabem o sabor que tem.
É incontestável a força que nos leva a evoluir no caminho do bem. Para mim essa força tem um nome – Deus. Devo a Ele toda a sabedoria e a alegria de viver, inclusive esse momento com todas as adversidades encontrada no caminho.
Para que eu pudesse atravessar o oceano Atlântico e parar em Portugal, mais precisamente em Vila Real, foi preciso um mutirão da boa vontade. Agradeço à família Ladeira – Jussara, José Chinelato, Valeska, Patrícia, Daniel, Marilda, Isabela e José Eduardo pela disponibilidade, carinho e amor para com a minha querida filha Lara Leite de Sousa Ladeira. Sem eles as minhas estadias em Vila Real nos anos de 2010, 2012 e 2014, seriam impossíveis. Não posso deixar de falar de Giuliano e Rosana que também contribuíram significativamente para o bem-estar da minha filha.
Agradeço imensamente à Reitoria da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), na gestão do Professor Henrique Duque de Miranda Filho, com a implantação do PROQUALI, que me proporcionou a participação no edital para a seleção de uma bolsa de estudo. Deixo aqui o meu muito obrigada aos funcionários, colegas e amigos das Pró-Reitorias, pelo carinho, esclarecimentos e atenção a mim dispensados.
Aos professores do meu Departamento de Ginástica e Arte Corporal (GAC) da Faculdade de Educação Física e Desportos (FAEFID) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), o meu agradecimento pela liberação para o afastamento das minhas atividades didático-pedagógicas no período de 2012 a 2015, para me dedicar ao meu processo de capacitação.
À professora Maria Helena Moreira a minha gratidão por me receber de braços abertos na sua equipe de trabalho. Fui acolhida com carinho em uma equipe já estabelecida com pessoas empenhadas e dedicadas em fazer um bom trabalho. Graças ao rigor da professora Helena tive a
- 5 -
oportunidade de aprender como fazer um trabalho científico de renome. Obrigada pelo tempo dispendido a mim e peço desculpas pelas vezes que não respondi à altura do que merecia.
Ao professor Ronaldo Calçadas o meu muito obrigada pelas aulas teóricas, explicações e comentários sobre o nosso estudo. Foram momentos de descoberta e também de muita angústia. A responsabilidade atribuída a mim no momento da recolha dos dados da pesquisa foi de extrema relevância para o meu processo de capacitação. Obrigada pela confiança.
À Florbela Aragão agradeço os momentos de clareza, de conversa descontraída, a companhia e as informações valiosas para a minha caminhada.
À professora Edna Hernandez Martin, diretora da FAEFID na época do meu afastamento para a capacitação e à Hierânia Morisson funcionária da secretaria da FAEFID, a minha gratidão pelo apoio e pelos momentos de descontração.
Ao professor Alfredo Chaoubah do Departamento de Estatística da Universidade Federal de Juiz de Fora e ao professor Francisco Zacaron do Departamento de Educação Física da Universidade Federal de Ouro Preto, agradeço pela paciência, calma, disponibilidade e atenção para com a minha dificuldade no entendimento dos dados estatísticos dessa tese.
Aos professores Édna Hernandez Martin, Selva Barreto, Maria Eliza Caputto e Maurício Bara o meu muito obrigada pelo apoio e as palavras de carinho nos momentos de desânimo.
À minha mãe Parisete agradeço as suas rezas, preocupações para comigo no seu mais profundo desejo de ver a sua filha feliz, doutora e com sucesso no caminho escolhido. Obrigada Mãe.
Às minhas irmãs Fernanda, Sandra e Poliana (professoras), o meu eterno agradecimento por dividirem comigo as angústias, alegrias, tristezas, dificuldades, limitações e a vitória de conseguir terminar uma caminhada, que também é delas. Afinal, somos todas professoras e sabemos o quanto é difícil essa profissão no nosso país.
Ao meu irmão Ricardo que sempre torceu por mim, o meu muito obrigada.
Em todos os momentos de dificuldades sempre lembrei do meu saudoso pai Ivanir, que com poucas palavras sempre me mostrou o caminho que eu poderia seguir. Agradeço e dedico esse trabalho a ele que sempre quis que eu continuasse a estudar. Saudades sempre ...
Ao meu querido amado e companheiro Kleyton, agradeço a paciência em escutar os meus devaneios, as minhas amarguras, os meus desesperos e as minhas transformações. A sua
- 6 -
disponibilidade em assumir as nossas responsabilidades para que eu pudesse me ausentar para estudar, foi de extrema importância nessa minha caminhada. O ombro amigo, a certeza da ajuda tecnológica, o acalanto no momento do desespero fez com que eu conseguisse superar os momentos difíceis dessa caminhada. Muito obrigada por caminhar comigo.
À minha querida filha Lara... tenho tanto a dizer que fica impossível escrever. Sei o quanto sentiu a minha falta. A Festa Junina da escola que não pude prestigiá-la, as idas para escola que não pude levar e nem buscar, a atenção reduzida e quase que limitada durante esse período, o querer me ajudar sem saber como fazer, o carinho que lhe faltou em alguns momentos importantes, enfim, peço perdão pela minha limitação e a minha falta. Sei que tudo isso também foi um aprendizado para nós duas. A cada ida para Vila Real, percebia o seu amadurecimento em me permitir ir e voltar, com saudades e alegrias transbordando na minha chegada. Obrigada minha filha por entender o momento e me ajudar a superar os tropeços dessa caminhada. Os deliciosos abraços e beijos na minha chegada eram o grande balsamo para a minha alma. Você é o presente mais precioso que Deus me deu e agradeço a cada dia por essa oportunidade. Amo você e me preocupo muito com você e também sei que, quando puder vai alçar grandes voos ...
- 7 - Resumo
Com o rápido envelhecimento da população mundial, aumenta também a importância de lançar uma luz sobre a prevenção do envelhecimento, com o intuito de promover uma boa qualidade de vida das pessoas. A população feminina precisa estar atenta ao evento da me nopausa, pois as desordens metabólicas que ocorrem nesse período, como a dislipidemia, desordem do metabolismo dos carboidratos e os componentes da síndrome metabólica, contribuem de maneiras significativa para a duração e a qualidade de vida das mulheres. Além dos agravos causados por esse evento, aproximadamente um terço da vida dessas mulheres será vivida na pós-menopausa. A terapia hormonal é apresentada como parte de uma estratégia global para prevenir doenças crônicas após a menopausa, com as devidas recomendações de adequação às necessidades e condições de saúde de cada mulher. Aliada à terapia hormonal, as modificações no estilo de vida com uma dieta saudável associada à atividade física moderada, também são algumas das recomendadas preconizadas por uma gama de profissionais da saúde.
‘Manter-se ativo’ é um slogan que percorre o mundo na esperança de que todos tenham um envelhecimento saudável. O caminhar, um importante e fundamental movimento para a autonomia funcional do ser humano, tem demonstrado ser a forma mais simples de manter-se ativo. Cada indivíduo possui suas características próprias ao caminhar, como o comprimento do passo, velocidade, amplitude do movimento, cadência, entre outras. O processo natural do envelhecimento, o ganho de peso, eventuais cirurgias reparadoras ou reconstrutoras no sistema musculoesquelético, interferem substancialmente no padrão do caminhar. Embora exista um padrão comum, cada indivíduo imprime a sua ‘assinatura’ ao caminhar no decorrer de toda a sua vida. E por ser um movimento natural e simples, do ponto de vista popular, o caminhar torna-se a atividade física mais indicada pelos profissionais da saúde, apesar de ser um movimento extremamente complexo do ponto de vista teórico.
Diante a esses dois grandes fatores de importância social, o envelhecimento da mulher com o evento da menopausa e o ‘manter-se ativo’ através de uma prática de atividade física mais acessível, como o caminhar, tornou-se essencial investigar o comportamento dos parâmetros do caminhar diante ao evento da menopausa.
Assim sendo, o principal objetivo dessa dissertação foi investigar as influências da composição corporal, com as interações das características da menopausa, sobre o comportamento dos parâmetros temporais das forças reativas ao apoio durante o caminhar de mulheres pós-menopáusicas. A presente dissertação confirmou que a massa gorda e a adiposidade visceral abdominal interferem no tempo do apoio do caminhar. A massa gorda também apresentou ser
- 8 -
responsável por uma diminuição do tempo na fase final da pré-suspensão, em relação ao tempo da fase de aceitação do peso e a fase intermediária do apoio. A taxa de carregamento vertical, que é o parâmetro que descreve a rapidez com que a força vertical aumenta durante a fase de transferência do apoio, demonstrou sofrer influência inversa com o aumento da massa gorda e da adiposidade visceral abdominal. Esse mesmo parâmetro também sinalizou alterações inversas diante aos valores normais da massa musculoesquelética, massa livre de gordura e taxa metabólica basal. O aumento da adiposidade visceral abdominal apresentou ser preditora de uma taxa de descarregamento vertical menos acentuada, sendo esse o parâmetro que descreve a rapidez com que a força vertical diminui durante a fase de pré-suspensão, durante o caminhar. Além da composição corporal, a terapia hormonal também demonstrou influenciar os parâmetros temporais durante o caminhar. As mulheres usuárias da terapia hormonal sinalizaram um melhor tempo na fase de aceitação do peso em relação aos tempos das fases intermediária e final do apoio no parâmetro ântero-posterior, durante o caminhar. A taxa de carregamento vertical e a taxa de descarregamento ântero-posterior também mostraram ser influenciadas positivamente com o uso da terapia hormonal. A menopausa natural apresentou favorecer o equilíbrio entre as taxas de carregamento e descarregamento vertical durante o caminhar das mulheres pós-menopáusicas.
Os resultados sugerem que tanto as alterações na composição corporal consequentes da menopausa, quanto a natureza da menopausa e a terapia hormonal utilizada para amenizar a sintomatologia nessa fase da vida, interferem nos parâmetros temporais das forças reativas ao apoio durante o caminhar de mulheres pós-menopáusicas. Para que a atividade física considerada mais acessível, como o caminhar, continue sendo uma atividade física eficaz no cotidiano dessas mulheres e aliada ao processo do envelhecimento, a presente dissertação sugere intervenções multidisciplinares na busca de uma alimentação mais equilibrada, acompanhada de exercícios físicos orientados adequadamente, na perspectiva da obtenção e manutenção de um sistema musculoesquelético mais robusto objetivando evitar deslizamentos, entorses e possíveis quedas nessa população.
Palavras-chave: caminhar, composição corporal, pós-menopausa, plataforma de força, bioimpedância.
- 9 - Abstract
With the rapid aging of the world population, the importance of shedding light on aging prevention aiming to promote a better quality of life for people also increases. The female population needs to be attentive to the menopause event because the metabolic disorders that occur in this period, such as dyslipidemia, carbohydrate metabolism disorder and the components of the metabolic syndrome, significantly contribute to the length and quality of life of women. In addition to the aggravation caused by this event, approximately one-third of these women’s lives will be lived post-menopause. Hormone therapy is presented as part of an overall strategy to prevent chronic diseases after menopause, with appropriate recommendations for the adaptation to the needs and health conditions of each woman. Along with hormone therapy, lifestyle modifications including a healthy diet associated to moderate physical activity are also recommended by a range of health professionals.
‘Keep Active’ is a worldwide slogan in the hope that everyone has a healthy aging. Walking, an important and fundamental movement for the functional autonomy of the human being, has been shown to be the simplest way to keep active. Each individual has their own characteristics when walking, such as the step length, speed, range of motion, cadence, among others. The natural aging process, weight gain, possible repairing or reconstructive surgeries in musculoskeletal system, substantially interfere with the walking pattern. Although there is a common pattern, each individual prints his own ‘signature’ as he walks throughout his life. And because it is a natural and simple movement, from the popular point of view, walking becomes the most indicated physical activity by health professionals, despite being an extremely complex movement from a theoretical point of view.
Because of these, two major factors of social importance, the aging of women with the menopause event and the ‘keep active’ through a more accessible physical activity, such as walking, it became essential to investigate the behavior of the walking parameters in the menopause event.
Therefore, the main objective of this work was to investigate the influence of the body composition, the interactions of menopause characteristics, over the behavior of the temporal parameters of ground reaction forces during the walking of postmenopausal women. This work has confirmed that fat mass and abdominal visceral adiposity interfere with the walking support time. The fat mass was also held responsible for a decrease in the time of pre-suspension final phase, in relation to the time of the weight acceptance phase and the support intermediate phase. The vertical loading rate, which is the parameter that describes how fast the vertical force increases during the support transfer phase, has been shown to undergo inverse influence by the
- 10 -
increase in fat mass and abdominal visceral adiposity. This same parameter also signaled inverse changes to the normal values of musculoskeletal mass, fat free mass and basal metabolic rate. The increase in abdominal visceral adiposity was a predictor of a less marked vertical unloading rate, which is the parameter that describes how quickly the vertical force decreases along pre -suspension phase, during walking. In addition to body composition, hormonal therapy has also been shown to influence temporal parameters during walking. Women who used hormonal therapy showed a better time in the weight acceptance phase compared to the times of the support intermediate and final stages over anteroposterior parameter during walking. The vertical loading rate and the anteroposterior unloading rate were also positively influenced by the use of hormonal therapy. Natural menopause showed to favor the balance between vertical loading and unloading rates during the walking of postmenopausal women.
The results suggest that both the changes in body composition resulting from menopause and the nature of menopause and the hormonal therapy used to ease symptomatology in this phase of life interfere in the temporal parameters of support reactive forces during the walking of postmenopausal women. In order to make the physical activity considered to be the most accessible, such as the walking, continue to be an effective physical activity in the daily lives of these women together with the aging process, this paper suggests multidisciplinary interventions in the search for a more balanced diet, accompanied by appropriately oriented physical exercises, with the intention to obtain and maintain a more robust musculoskeletal system aiming to avoid slipping, sprains and possible falls for this population.
- 11 - Índice geral Folha de rosto ... 2 Fontes de Financiamneto... 3 Agradecimentos... 4 Resumo... 7 Abstract... 9 Índice geral ... 11
Lista de publicações e apresentações... 13
Índice de tabelas ... 16
Índice de figuras ... 17
Índice de abreviaturas, siglas, símbolos ou acrônimos... 18
CAPÍTULO 1 – Introdução geral... 20
1.1 Introdução... 21
1.2 Referência... 25
CAPÍTULO 2 – Revisão de literatura... 28
2.1 Terminologia associada à menopausa... 29
2.2 Composição corporal na mulher pós-menopáusica... 33
2.3 Aspectos biommecânicos... 35
2.4 Força reativa ao apoio (FRA) ... 37
2.5 Referência... 40
CAPÍTULO 3 – Estudo experimental... 46
ESTUDO 1. Comportamento dos parâmetros temporais das forças reativas ao apoio no caminhar de mulheres pós-menopáusicas... 47
3.1.1 Resumo ... 48
3.1.2 Introdução ... 49
3.1.3 Métodos ... 50
3.1.3.1 Amostra ... 50
3.1.3.2 Procedimentos ... 51
3.1.3.3 Parametrização das forças reativas ao apoio ... 52
- 12 - 3.1.4 Resultados ... 54 3.1.5 Discussão ... 57 3.1.6 Conclusão ... 60 3.1.7 Referências ... 61 ESTUDO 2. Efeitos da composição corporal e da taxa metabólica basal sobre os parâmetros temporais das forças reativas ao apoio durante o caminhar de mulheres pós-menopáusicas... 63 3.2.1 Resumo ... 64 3.2.2 Introdução ... 65 3.2.3 Métodos ... 66 3.2.3.1 Amostra ... 66 3.2.3.2 Antropometria/composição corporal ... 67
3.2.3.3 Forças reativas ao apoio... 67
3.2.3.4 Análise estatística ... 69
3.2.4 Resultados ... 69
3.2.5 Discussão ... 72
3.2.6 Conclusão ... 75
3.2.7 Referência... 75
CAPÍTULO 4 – Resultados finais ... 78
4.1 Discussão ... 79
4.2 Aplicação Prática ... 82
4.3 Sugestões do estudo ... 83
4.4 Referências ... 84
CAPÍTULO 5 – Conclusões gerais ... 88
5.1 Conclusões ... 89
5.2 Proposta de estudos futuros... 90
- 13 - Lista das publicações e de apresentações
Durante o desenvolvimento da presente dissertação, alguns trabalhos foram publicados, aceites para publicação ou apresentados em reuniões científicas, sob a forma de pôster ou comunicação oral. Os mesmos são apresentados seguidamente.
Artigos revisados por especialistas em revistas internacionais
Sousa, A., Gabriel, R., Faria, A., Aragão, F., Moreira, H. (2015). Behavior of temporal parameters of the ground reactive forces for the walking of postmenopausal women. Acta of Bioengineering and Biomechanics, 17, 3: 119-127.
Sousa, A., Gabriel, R., Aragão, F., Faria, A., Moreira, H. (2017). Effects of body composition and basal metabolic rate the temporal parameters of ground reaction forces on gait of postmenopausal women. European Journal of Podiatry, 3, 2: 46-54.
Resumos em anais de conferências com arbitragem científica (JCR)
Moreira, H., Gabriel, R., Leite, A., Aragão, F., Fonseca, J., Pereira, M., Faria, J. (2012). Ground reaction forces of postmenopausal women: influence of heel bone mineral density and regional soft lean mass. Maturitas, 71 (suppl 1): S51.
Trabalhos em anais de conferências com arbitragem científica (não -JCR)
Sousa, A., Gabriel, R., Faria, A., Aragão, F., Moreira, M. (2013). Analysis of the association between the abdominal visceral adiposity and the time parameters of reactive forces to the support during postmenopausal women walk. Proceedings of ISB 2013 Brazil - XXIV
Congress of the International Society of Biomechanics and XV Brazilian Congress of Biomechanics, (p. 53), Natal, Brazil. http://isbweb.org/home/137-proxy-pages/397-xx
iv-isb-congress
Fonseca, J., Gabriel, R., Tavares, J., Aragão, F., Leite, A., Faria, A., Moreira, H. (2013). Relação das forças reativas do apoio durante o caminhar e a atividade física em mulheres pós-menopáusicas. In: R. Natal Jorge, J., Tavares, J., Belinha, M., Parente, M. (Eds). Livro de
- 14 -
Resumos do 5º Congresso Nacional de Biomecânica, (p. 33-37), Espinho, Portugal, ISBN
978-989-96276-3-5.
Pereira, M., Gabriel, R., Aragão, F., Fonseca, J., Leite, A., Faria, A., Moreira, H. (2013). Forças reativas do apoio durante o caminhar e densidade mineral óssea do calcâneo em mulheres pós-menopáusicas. In. R. Natal Jorge, J. Tavares, J. Belinha, M. Parente, P. Martins (Eds).
Livro de Resumos do 5º Congresso Nacional de Biomecânica (p. 39-44), Espinho, Portugal,
ISBN 978-989-96276-3-5.
Sousa, A., Gabriel, R., Aragão, F., Moreira, M., Faria, A. (2015). Características da menopausa e parâmetros temporais das forças reativas ao apoio durante o caminhar de pós-menopáusicas. In. Rui B. Rubens et al. (Eds). Livro de Resumo do 6º Congresso Nacional
de Biomecânica (p. 179-180) Leiria, Portugal.
Resumos em anais de congressos e boletim de centro de pesquisa
Pereira, M., Gabriel, R., Aragão, F., Fonseca, J., Faria, Leite, A., Aurélio, F., Moreira, M.H., (2014). Influência da composição corporal nas forças reativas do solo durante o caminhar de mulheres pós-menopáusicas. In Atas do Congresso de Ciências do Desporto, Exercício
e Saúde. Vila Real, Portugal. ISBN: 978-989-704-174-7
Sousa, A., Gabriel, R., Faria, A., Aragão, F., Moreira, M. (2013). Influência da adiposidade visceral abdominal em parâmetros temporais das forças reativas ao solo durante o caminhar de mulheres pós-menopáusicas. Anais do 25° Congresso Brasileiro de Medicina do
Exercício e do Esporte (p.40), Salvador, Brasil.
Pereira, M., Gabriel, R., Aragão, F., Fonseca, J., Leite, A., Faria, A., Moreira, H. (2013). Biomechanics of support during walking and calcaneal bone mineral density in postmenopausal women. In: R. Gabriel, H. Moreira, H., A. Alencoão, L. Sousa, E. Sampaio, A. Faria (Eds). Book of Abstracts of the 2nd Seminar on Biomechanics, Health
and Sustainable Environment: Contributions to a Brand Quality. The Marcaduero Project,
(p. 24-25), Vila Real, Portugal, ISBN 978-989-704-132-7.
Fonseca, J., Gabriel, R., Tavares, J., Aragão, F., Leite, A., Faria, A., Moreira, H. (2013). Relationship between ground reaction forces during gait and physical activity in postmenopausal women. In: R. Gabriel, H. Moreira, H., A. Alencoão, L. Sousa, E.
- 15 -
Sampaio, A. Faria (Eds). Book of Abstracts of the 2nd Seminar on Biomechanics, Health
and Sustainable Environment: Contributions to a Brand Quality. The Marcaduero Project,
(p. 26-27), Vila Real, Portugal, ISBN 978-989-704-132-7.
Pereira, M., Gabriel, R., Aragão, F., Fonseca, J., Leite, A., Faria, A., Moreira, H. (2013). Forças reativas do apoio durante o caminhar e densidade mineral óssea do calcâneo em mulheres pós-menopáusicas. In. R. Natal Jorge, J. Tavares, J. Belinha, M. Parente, P. Martins (Eds).
Livro de Resumos do 5º Congresso Nacional de Biomecânica (p. 177-178), Espinho,
Portugal, ISBN 978-989-96276-3-5.
Fonseca, J., Gabriel, R., Tavares, J., Aragão, F., Leite, A., Faria, A., Moreira, H. (2013). Relação das forças reativas do apoio durante o caminhar e a atividade física em mulheres pós-menopáusicas. In. R. Natal Jorge, J. Tavares, J. Belinha, M. Parente, P. Martins (Eds). Livro
de Resumos do 5º Congresso Nacional de Biomecânica (p. 175-176), Espinho, Portugal,
ISBN 978-989-96276-3-5.
Comunicações em encontros científicos
Comunicação Oral
Sousa, A., Gabriel, R., Faria, A., Aragão, F., Moreira, M. (2013). Analysis of the association between the abdominal visceral adiposity and the time parameters of reactive forces to the support during postmenopausal women walk. [ISB 2013 Brazil - XXIV Congress of the International Society of Biomechanics and XV Brazilian Congress of Biomechanics], 4-9 Agosto, Natal, Brasil.
Apre sentação Pôster
Sousa, A., Gabriel, R., Faria, A., Aragão, F., Moreira, M. (2013). Influência da adiposidade visceral abdominal em parâmetros temporais das forças reativas ao solo durante o caminhar de mulheres pós-menopáusicas. [25° Congresso Brasileiro de Medicina do Exercício e do Esporte], 15-18 Maio, Salvador, Brasil.
- 16 - Índice de tabelas
Tabela 3.1 – Caracterização da amostra (n=67) ... 54
Tabela 3.2 - Análise descritiva das forças reativas ao apoio (n= 67) ... ... ... . 55
Tabela 3.3 - Associação dos parâmetros temporais das forças reativas ao apoio com a idade, o
tempo de menopausa e a composição corporal ... ... ... . 56
Tabela 3.4 - Associação dos parâmetros temporais das forças reativas ao apoio com os grupos
definidos para natureza da menopausa (menopausa natural e induzida) e terapia hormonal (sem e com terapia hormonal) ... ... . 57
Tabela 4.1 – Análise descritiva da amostra (n= 52) ... 70
Tabela 4.2 – Correlação dos parâmetros biomecânicos com a idade, as características da
menopausa, a taxa metabólica basal e a composição corporal ... ... . 71
Tabela 4.3 – Variação de alguns parâmetros biomecânicos em função da composição corporal e da
- 17 - Índice de figuras
Figura 2.1 - Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW), sistema de estágios da
menopausa (Adaptado do The Stages of Reproductiv e Aging Workshop + 10) ………... ... 30
Figura 2.2 - Fases dos ciclos do caminhar: contato inicial (IC), aceitação do peso (LR), médio
apoio (MST), posição final do apoio (TST), prébalanço (PSW), balanço inicial (ISw), médio -balanço (MSw), e término do -balanço (TSw) (Lohman, 2011) ... ... 36
Figura 2.3 – Força de reação ao apoio, no plano sagital, durante o ciclo do caminhar na fase do
apoio (Whi, 2003) ... ... 37
Figura 2.4 – Plataforma de Força Reativa ao Apoio (FRA) ... 38
Figura 2.5 – Padrão da FRA vertical com o contato padrão do pé sobre o solo (Perry, 1992)
... 39
Figura 2.6 – Comportamento da FRA durante o ciclo do caminhar, expressa em % do peso do
indivíduo (Completo e Fonseca, 2011) ... ... 40
Figura 3.1 - Definição dos parâmetros das forças reativas ao apoio. Taxa de carregamento (LRv )
e descarregamento (ULRv) da força vertical. Taxa de carregamento (LRap) e descarregamento (ULRap) da força posterior. Tempo das forças verticais TFz1, TFz2, TFz3 e fo rças ântero-posteriores TFy, TFy2 eTFy3 ... ... 53
- 18 - Lista de abreviaturas, siglas, símbolos ou acrónimos
PM PM’s Pós-menopáusica Pós-menopáusicas ALT TE Altura Terapia de estrogénio
TSH Terapia substituição hormonal
TH Terapia hormonal
AVA Adiposidade visceral abdominal
MG Massa gorda
P Peso
MME Massa musculoesquelético
IMME Índice de massa muscular esquelética IMC Índice de massa corporal
MLG Massa livre de gordura
TM Tempo de menopausa
TE Erro técnico
BW Peso corporal
BW/s Peso corporal por segundo FRA
FRAv
Força reativa ao apoio
Força reativa ao apoio vertical
Z Direção vertical da força
Y Direção ântero-posterior da força LRv Taxa de carregamento vertical ULRv Taxa de descarregamento vertical LRap Taxa de carregamento ântero-posterior ULRap Taxa de descarregamento ântero-posterior Fz Força de reação do solo no sentido vertical
Fy Força de reação do solo no sentido ântero-posterior TFz1 Tempo da força até Fz1
TFz2 Tempo da força até Fz2
TFz3 Tempo da força até Fz3
TFy1 Tempo da força até Fy1
TFy2 Tempo da força até Fy2
- 19 -
TFz1/TFz2 Relação entre os tempos das forças Fz1/ Fz2
TFz1/TFz3 Relação entre os tempos das forças Fz1/ Fz3
TFz2/TFz3 Relação entre os tempos das forças Fz2/ Fz3
TFy1/TFy2 Relação entre os tempos das forças Fy1/ Fy2
TFy1/TFy3 Relação entre os tempos das forças Fy1/ Fy3
TFy2/TFy3 Relação entre os tempos das forças Fy2/ Fy3
LRv/ ULRv Relação entre as taxas de carregamento e descarregamento vertical LRap/ ULRap Relação entre as taxas de carregamento e descarregamento
ântero-posterior
TtotalFz Tempo total da força Fz
TtotalFy
EMG
Tempo total da força Fy Eletromiografia
- 20 -
_____________________________________________________________________
- 21 - 1.1 INTRODUÇÃO
A expectativa de vida da população mundial vem aumentando de forma significativa, devido a avanços científicos na área médica, acarretando também melhorias na qualidade de vida da população. A expectativa de vida da população portuguesa aumentou cerca de 3 anos na última década, alcançando as mulheres 82,79 anos (INE, 2014). Como consequência do aumento da expectativa de vida, há um crescente significativo de mulheres na pós-menopausa.
O envelhecimento faz parte da vida do ser humano, porém é sentido com maior intensidade pelas mulheres nesta fase do climatério, acarretando mudanças físicas e emocionais e afetando diretamente a qualidade de vida dessa população. A menopausa representa uma fase importante do envelhecimento das mulheres, marcando a transição entre a fase reprodutiva e a fase não-reprodutiva.
A cessação permanente da menstruação, resultante da perda de atividade folicular ovariana, gera o aparecimento de um conjunto de sintomas característicos da menopausa, entre os quais se incluem os sintomas vasomotores (afrontamentos e suores noturnos), distúrbios do sono, atrofia vaginal e dispareunia (dor genital ou pélvica sentida durante a relação sexual), com reflexos adversos no bem-estar da mulher (NAMS, 2010).
A mudança do estado hormonal tem efeitos deletérios na saúde da mulher, aumentando o risco de certas doenças como a osteoporose, a doença coronária (Blair et al., 1996), a diabetes do tipo 2, a dislipidemia, a hipertensão (ACSM 2010) e alguns tipos de cancro, como o dos ovários, do endométrio e da mama (Tchernof & Despres, 2013). A demência e a depressão também são muito frequentes nesta população (Sturdee & Pines, 2011). O aumento dos níveis de adiposidade com a menopausa, particularmente a intra-abdominal, revela uma estreita relação com o aparecimento destas patologias (Tchernof & Despres, 2013), salientando-se também a perda acelerada de massa muscular, com reflexos na perda de autonomia funcional e em incapacidade física (Messier et al., 2011).
A prevalência de obesidade na mulher pós-menopáusica é elevada, representando a sobrecarga ponderal patológica um grave risco para o desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas. Idade, genética e etnia são importantes fatores etiológicos que contribuem para a variação na acumulação de gordura intra-abdominal. A área visceral aumenta com a idade a uma taxa de 2,36 cm2/ano (DeNino et al., 2001). A obesidade visceral é parte de um fenótipo complexo, incluindo
a acumulação de triglicérides em outros órgãos e tecidos como o fígado, os rins, o músculo, o coração e o pâncreas (Després, 2011). Com o aumento da idade, o tecido adiposo visceral em
- 22 -
mulheres pós-menopáusicas aumenta em média, o dobro da quantidade de tecido adiposo visceral das mulheres na pré-menopausa (Kotani et al., 1994).
A menopausa natural ou espontânea, confirmada após 12 meses consecutivos de amenorreia sem nenhuma causa patológica, ocorre na média de idade dos 51 anos (NAMS, 2010). A menopausa quando ocorre antes dos 40 anos é referida como menopausa prematura. Quando estabelecida entre os 40-45 anos, idade bem abaixo da mediana da menopausa natural, é considerada menopausa precoce (Panay e Kalu, 2009). Algumas das consequências da menopausa prematura e/ou precoce, são experimentadas por essas mulheres a longo prazo, como os efeitos adversos sobre a cognição, humor, ossos, cardiovascular e saúde sexual, além de um aumentado risco de mortalidade prematura. (Faubion, et al. 2015).
A literatura relata que a idade da menopausa também é reconhecida cada vez mais como um indicador de resultados de saúde mais tardia na vida das mulheres, principalmente os relacionados com a exposição ao estrogénio. Uma redução de 2% em todas as causas de mortalidade em mulheres está associada a cada ano adicional de menopausa tardia (Davi et al., 2015).
A prescrição clínica da terapia hormonal (TH), deve ser individualizada de acordo com os objetivos do tratamento e atendendo a alguns fatores de risco (tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral, doença cardíaca isquêmica e cancro da mama), sendo recomendável a sua utilização antes dos 60 anos ou nos primeiros 10 anos após a instalação da menopausa (Villiers et al., 2013). Também deve ser entendida como parte de uma estratégia global incluindo recomendações de estilo de vida em relação à dieta, exercício físico, tabagismo, consumo de álcool na perimenopausa e na pós-menopausa (Sturdee & Pines, 2011).
A TH é particularmente útil no controle da sintomatologia vasomotora e da atrofia urogenital e permite prevenir as fraturas osteoporóticas mesmo naquelas mulheres que evidenciam vários fatores de risco para a sua ocorrência. A North American Menopause Society e o Royal College
of Obstetricians and Gynecologists recomendam o exercício físico como um tratamento para os
sintomas vasomotores, apesar da terapia hormonal apresentar ser significativamente mais eficaz do que o exercício (Lindh-Astrand et al., 2004; Daley et al., 2009).
Uma das atividades físicas mais comuns do cotidiano do ser humano é o caminhar. Constitui um dos movimentos mais complexos e totalmente integrado. Quando o complexo sistema neuromuscular esquelético é perturbado por lesões traumáticas, danos neurológicos, degeneração gradual ou fadiga, é que percebemos a nossa limitação da compreensão da complexa biomecânica e mecanismos do controle motor (Winter,1991). Transportar o corpo de forma segura e eficiente no terreno plano, em subida e em descida é o objetivo do caminhar ou correr. Para isso acontecer,
- 23 -
o sistema neuromuscular deve oferecer uma forma de absorção de choque adequada ao contato do pé, evitando o colapso da estrutura corporal, mantendo assim o equilíbrio da extremidade superior para alcançar uma trajetória segura (Winter et al., 1990). O pé humano, a única parte do corpo que atua sobre uma superfície externa proporcionando apoio e equilíbrio durante o caminhar, deve distribuir e dissipar tensão, compressão e forças rotatórias durante o caminhar. Uma distribuição inadequada dessas forças pode originar um movimento anormal e excessivo stress, resultando na destruição de tecido mole e muscular (Abboud, 2002).
A literatura aponta que a mulher pós-menopáusica com todos os ganhos adversos da deficiência estrogênica, apresenta mudanças nos padrões do caminhar e nas cargas colocadas sobre o sistema musculoesquelético. O tempo de menopausa, a densidade mineral óssea, idade, tempo de atividade física são alguns dos fatores apresentados por essa população para alterar o padrão biomecânico do caminhar (Fonseca et al., 2013; Pereira et al., 2014). O aumento da pressão plantar encontrada em diferentes áreas do pé de mulheres pós-menopáusicas obesas e sarcopênicas, causando desconforto e dor no pé, são fatores limitantes de tarefas básicas diárias como o caminhar (Monteiro et al., 2010).
A análise do caminhar através das forças reativas ao apoio é um descritor importante para avaliar possíveis estados de desordem desse movimento. A obesidade provoca sobrecarga biomecânica sobre os membros inferiores em adultos mais velhos, gerando uma menor velocidade do caminhar, passos mais largos e um maior tempo de apoio (Kressig et al., 2004; Ko et al., 2010). A idade é um outro componente que interfere na biomecânica do caminhar, mostrando os idosos uma menor velocidade e uma menor passada, porém, um maior tempo no duplo apoio e no apoio, como estratégia para ganhar estabilidade (Stacoff et al., 2005).
Sendo o caminhar uma importante forma de locomoção e um importante pré-requisito para a autonomia nas atividades da vida diária, as intervenções adequadas de profissionais para prescrever exercícios e implementar mudanças comportamentais para um envelhecimento saudável é de fundamental importância.
Analisando a literatura, foi possível observar que os estudos atuais da biomecânica do caminhar humano estão voltados para uma população infantil, jovem e idosa na sua maioria com patologias já estabelecidas. O caminhar em desnível também está bem documentado para a população jovem e idosa. A distribuição das cargas biomecânicas sobre o caminhar de gestantes também está bem fundamentada. Porém, o advento da menopausa e seus ganhos característicos do processo de envelhecimento com a devida atenção às mudanças adquiridas com a falência ovariana e a sua influência no caminhar dessas mulheres, não estão clarificados. O caminhar das mulheres nessa fase do envelhecimento, é abordado na literatura juntamente com a população idosa.
- 24 -
Diante à dinamicidade das informações no século atual, com o avanço das novas tecnologias em aparelhos, pesquisas, remédios, diagnósticos e prognósticos é de fundamental importância ampliar o conhecimento científico no campo do envelhecimento da mulher na tentativa de promover a autonomia com qualidade de vida nessa população.
Os estudos com a temática menopausa e pós-menopausa nos dão suporte com as pesquisas sobre terapia hormonal e a sua utilização adequada, as mudanças na composição corporal das mulheres com os ganhos e perdas e as suas consequências adversas para a saúde, as doenças adquiridas com o envelhecimento, a necessidade do exercício físico com as devidas indicações e os seus benefícios, porém, poucos são os estudos que sinalizam de que maneira esses conhecimentos influenciam nas atividades cotidianas dessas mulheres, através do caminhar.
O primeiro estudo dessa tese apresenta resultados de mulheres pós-menopáusicas usuárias da terapia hormonal e as influências dessa terapia sobre os parâmetros temporais do caminhar. O estudo também sinaliza ser a natureza da menopausa um fator de importância na mudança do padrão do caminhar dessas mulheres. A obesidade, principalmente a adiposidade visceral abdominal, fator de risco para o desenvolvimento de doenças associadas e tão expressiva nessa fase, é um dos principais resultados apresentados nesse capítulo. É constatado o efeito da adiposidade visceral abdominal sobre os parâmetros temporais do caminhar das pós-menopáusicas.
No segundo estudo, os resultados apresentados mostram mulheres pós-menopáusicas com um bom dispêndio energético e um robusto sistema musculoesquelético, alterando os parâmetros do caminhar. É um resultado surpreendente pois indicam alterações para um caminhar menos acentuado, podendo-se dizer mais confortável. Além desses dados, as mulheres pós-menopáusicas com um bom sistema musculoesquelético sinalizaram suportar de forma mais suave as variações das cargas externa colocadas sobre os pés, durante o caminhar.
A presente dissertação de doutoramento foi enquadrada num projeto aprovado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (Ref. POCI/DES/59049/2004) e desenvolvido na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro. O Menopausa em Forma constituiu um estudo randomizado orientado para a análise do efeito do exercício no risco cardiovascular, no risco de queda e na aptidão física de mulheres pós-menopáusicas, tendo a recolha de dados, que suporta a presente investigação, decorrido durante o mês de outubro de 2010.
Foram realizadas para além das avaliações das forças reativas ao apoio e da composição corporal, avaliações da aptidão aeróbia, da qualidade de vida e da atividade física habitual, que enquadraram outras dissertações de mestrado (3) e de doutoramento (+1), tendo as avaliações decorrido com a supervisão científica de dois investigadores responsáveis pelo Projeto.
- 25 -
Finalizadas as avaliações, foi realizado o 2º Workshop Menopausa em Forma, um evento dirigido às participantes no projeto e às suas famílias e no qual se pretendeu proceder à entrega dos resultados individuais, à explicação do seu significado para a saúde, realizar-se o balanço das atividades técnicas e científicas desenvolvidas e elucidar-se as mulheres pós-menopáusicas e as suas famílias sobre esta fase do climatério e sobre a importância da manutenção de um estilo de vida ativo.
A presente dissertação engloba 6 capítulos, dois deles dedicados aos artigos que foram desenvolvidos no doutoramento (Capítulos 3 e 4) e precedidos do Capítulo 2 (Revisão da Literatura), destinado a apresentar o estado atual de conhecimentos no domínio e assunto particular em que a investigação foi desenvolvida. A Introdução Geral ao problema é apresentada no Capítulo 1 e nela procurou-se sistematizar o estado da arte e justificar o tipo e sequência de abordagem fraccionada por que se optou. Por fim, os Capítulos 5 e 6 são reservados, respetivamente, à discussão geral (sobre os resultados obtidos nos dois estudos, a aplicação prática e as limitações gerais da tese) e às conclusões globais do trabalho.
1.2 Referências
Abboud, R. J. (2002). Relevant foot biomechanics. Current Orthopaedics, 16(3), 165-179.
ACSM. (2010). ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription (8th Ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Blair, S. N., Kampert, J. B., Kohl, H. W., Barlow, C. E., Macera, C. A., Paffenbarger, R. S., Jr., & Gibbons, L. W. (1996). Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA, 276(3), 205-210. Daley, A.J., Stokes-Lampard, H.J., Macarthur, C. (2009). Exercise to reduce vasomotor and other
menopausal symptoms: a review. Maturitas, 63(3), 176–80.
Davis, S.R., Lambrinoudaki, I., Lumsden, M., Mishra, G.D., Pal, L., Rees, M., Santoro, N., Simoncini, T. (2015). Menopause. http://dx.doi.org/10.1038/nrdp (2015)
DeNino, W.F, Tchernof, A., Dionne, I.J., Toth, M.J., Ades, P.A., Sites, C.K., Poehlman, E.T. (2001). Contribution of abdominal adiposity to age-related differences in insulin sensitivity and plasma lipids in healthy nonobese women. Diabetes Care, 24(5), 925–932.
Després, J.P. (2011) Excess visceral adipose tissue/ectopic fat: the missing link in the obesity paradox? Journal of the American College of Cardiology, 57(19), 1887–1889.
Faubion, S.S., Kuble C.L., Shuster L.T., Rocca W.A. (2015). Long-term health consequences of premature or early menopause and considerations for management. Climateric, 18 (4), 483-491.
- 26 -
Fonseca, J., Gabriel, R., Tavares, J., Aragão, F., Leite, A., Faria, A., Moreira, H. (2013). Relação das forças reativas do apoio durante o caminhar e a atividade física em mulheres pós-menopáusicas.
5º Congresso Nacional de Biomecânica, Espinho, Portugal, 175-176.
Houston, D.K., Ding, J., Nicklas, B.J., Harris, T.B., Lee, J.S., Nevitt, M.C., Rubin, S.M., Tylavsky, F.A., Kritchevsky, S.B. (2009). Overweight and obesity over the adult life course and incident mobility limitation in older adults: the health, aging and body composition study. American
Journal of Epidemiology, 169(8), 927–936.
INP, I.P. (2014). Estatísticas demográficas 2013. Lisboa: Instituto Nacional de Estatística.
Ko, S., Stenholm, S., Ferrucci, L. (2010). Characteristic gait patterns in older adults with obesity: results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Journal of Biomechanics, 43(6), 1104-1110.
Kotani, K., Tokunaga, K., Fujioka, S., Kobatake, T., Keno, Y., Yoshida, S., Shimomura, I., Tarui, S., Matsuzawa, Y. (1994). Sexual dimorphism of age-related changes in whole-body fat distribution in the obese. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 18(4), 207–212.
Kressing, R. W., Gregor, R. J., Oliver, A., Walddell, D., Smith, W., O’Grady, M., Curns, A. T., Kutner, M., Wolf, S. (2004). Temporal and spatial features of gait in old adults transitioning to frailty. Gait Posture, 20(1), 30-35.
Lambrinoudaki, I., Brincat, M., Erel, C., T., Gambacciani, M., Moen, M.H., Schenck-Gustafsson, K., Tremollieres, F., Vujovic, S., Rees, M., Rozenberg, S. (2010) EMAS position statement: managing obese postmenopausal women. Maturitas, 66(3), 323-326.
Lindh-Astrand, L., Nedstrand, E., Wyon, Y., Hammar, M. (2004). Vasomotor symptoms and quality of life in previously sedentary postmenopausal women randomized to physical activity or estrogen therapy. Maturitas, 48(2), 97–105.
Lovejoy, J. C. (2003). The menopause and obesity. Primary Care. 30(2), 317-325.
Messier, V., Rabasa, L. R., Barbat, A. S., Elisha, B., Karelis, A. D., Aubertini, L. M. (2011). Menopause and sarcopenia: a potential role for sex hormones. Maturitas, 68(4), 331-336. Monteiro, M., Gabriel, R., Aranha, J., Neves e Castro, M., Sousa, M., Moreira, H. (2010). Influence
of obesity and sarcopenic obesity on plantar pressure of postmenopausal women. Clinical
Biomechanics, 25(5), 461-467.
Moreira, H. (2008). Menopausa em Forma: programa de promoção do exercício e da saúde em mulheres pós-menopáusicas. Atividade Física e Envelhecimento Saudável. E.Dantas and R. Vale. Rio de Janeiro, Editora Shape: 181-201.
NAMS (2010). Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 17(2), 242-255.
- 27 -
NAMS, (2012). The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Maturitas, 19(3), 257-271.
Panay, N., Kalu, E. (2009). Management of premature ovarian failure. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol, 23(1), 129-140.
Pereira, M., Gabriel, R., Aragão, F., Fonseca, J., Leite, A., Faria, A., Moreira, H. (2013). Forças reativas do apoio durante o caminhar e densidade mineral óssea do calcâneo em mulheres pós-menopáusicas. 5º Congresso Nacional de Biomecânica, Espinho, Portugal, 177-178. Stacoff, A., Diezi, C., Luder, G., Stüssi, E., Quervain, I. A. (2005). Ground reaction forces on stairs:
effects of stair inclination and age. Gait Posture, 21, 24-38.
Stenholm, S., Sainio, P., Rantanen, T., Alanen, E., Koskinen, S. (2007). Effect of co-morbidity on the association of high body mass index with walking limitation among men and women aged 55 years and older. Aging Clinical and Experimental Research, 19(4), 277–283.
Sturdee, D.W., Pines, A. (2011). Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric, 14(3), 302-320.
Tchernof, A., & Despres, J. P. (2013). Pathophysiology of human visceral obesity: an update.
Physiological Reviews, 93(1), 359-404.
Vague, J. (1947). La différenciation sexuelle: facteur déterminant des formes de l’obesité. La Presse
Médicale, 55(30), 339–339.
Villiers T., Gass M., Haines C., Hall J., Lobo R., Pierroz D., Rees M. (2013). Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric 16(2), 203-204.
Winter, D. A. (1991). Biomechanics and motor control of human gait. 2 end. University of Waterloo, Winter, D.A., Patla, A. E., Frank, J.S., Walt, S. E. (1990). Biomechanical walking pattern changes
- 28 -
_______________________________________________________________________________
- 29 - 2.1 Terminologia associada à menopausa
A menopausa é um processo natural do envelhecimento que ocorre na vida da mulher. Embora seja um evento normal para as mulheres, muitas experimentam sintomas significativos ou até incapacitantes (Edwards e Li, 2013). Caracterizada pela cessação permanente dos ciclos menstruais após a perda da atividade folicular ovariana, a menopausa apresenta-se como o fim do potencial reprodutivo da mulher com concomitantes mudanças endocrinológicas, somáticas e psicológicas (Walsh e Schitt, 2001).
A literatura tem estimado que as mulheres experimentam a menopausa natural em torno dos 50-52 anos, mais precisamente aos 51 anos (McKinlay et al., 1992; Shuster et al., 2010; Ozdemir et al., 2009). Porém, 1% das mulheres com idade inferior a 40 anos são afetadas pela menopausa prematura e 5% das mulheres com idade entre 40-45 anos são apresentadas à menopausa precoce. Essa síndrome de amenorreia com baixos níveis de esteroides sexuais e elevados níveis de gonadotropina são mais frequentemente idiopáticas, mas também podem ser originárias de doenças autoimunes, causas genéticas, condições infecciosas ou inflamatórias, deficiência enzimática ou síndrome metabólica (NAMS, 2007; Nelson 2009; Santoro, 2003). Tanto a menopausa prematura quanto a menopausa precoce podem ser espontâneas ou induzidas. A indução pode ter origem nas intervenções médicas, como a quimioterapia e radioterapia e na intervenção cirúrgica como a ooforectomia bilateral. As mulheres que experimentam essa disfunção ovariana primária, apresentam vinculação com consequências graves para a saúde, como a morte prematura, doenças cardiovascular, neurológicas e osteoporose, além dos sintomas da menopausa, sintomas psiquiátricos e deficiência da função sexual (Shuster et al., 2010). Para facilitar as pesquisas sobre a menopausa, estudiosos elaboraram o primeiro Staging of Reprodutive Aging Workshop (STRAW) (2012), onde recomendam um sistema de estágios e nomenclatura para definir as etapas do envelhecimento ovariano, com critérios menstruais e hormonais. O instrumento não utiliza a idade como critério para definir estágios reprodutivos, sendo assim, aplicável às mulheres independentes da idade, aspectos demográficos, índice de massa corporal ou estilo de vida. Dividiu a vida adulta feminina em três grandes fases: reprodutiva, a transição da menopausa e a pós-menopausa, com um total de sete etapas centradas no fim do período menstrual (Figura 2.1).
A fase reprodutiva é marcada com o evento da menarca (primeira menstruação), terminando com a fase reprodutiva tardia indicando o momento do declínio da fecundidade com mudanças nos ciclos menstruais, sendo esses mais curtos (Van Voorhis et al., 2008), com uma maior variabilidade do hormônio folículo-estimulante (FSH).
- 30 -
A transição da menopausa apresentada em dois estágios, tem o seu início registrado pelo aumento da variabilidade no ciclo menstrual (7 dias ou mais) e uma elevada variação do FSH e uma baixa da inibina B. É também indicado o início da ‘perimenopausa’, que é um termo comum que significa o tempo em torno da menopausa. Já o final da transição da menopausa é marcado pela ocorrência de amenorreia, de 60 dias ou mais, com prevalência de anovulação, níveis elevados de FSH e queda nos níveis de inibina B e estradiol. Essa fase é estimada a durar em média de 1 a 3 anos e os sintomas vasomotores são susceptíveis de ocorrerem nesse período (STRAW) (2012).
Figura 2.1- Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW), sistemas de estágios da menopausa
Estágios -5 -4 -3 -2 -1 +1a +1b +1c +2
Terminologia Reproduti vo Transição menopausa Pós-menopausa
Perimenopausa Ciclo menstrual Ciclo mais curto Variabilidade no comprimento do ciclo menstrual (≥7 dias) Amenorreia > 60 dias Fim dos 12 meses amenorreia
Duração 1-3 anos 2 anos
(1+1) 3 a 6 anos Expectativa de vida restante Endócrino Normal FSH Estradiol Variação FSH Estradiol ↑ FSH ↓ estradiol ↓ inibina B ↑ FSH ↓ estradiol ↓ inibina B Estabilização FSH e estradiol Sintomas Provável sintoma vasomotor Muito provável sintoma vasomotor Aumento sintoma atrofia urogenital * Adaptado do The Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW).
A pós-menopausa é dividida em dois estágios. O primeiro estágio da pós-menopausa foi subdividido em três subetágios, onde o primeiro substágio marca o fim do período de 12 meses de amenorreia, necessário para confirmar o fim do período menstrual. Esse também corresponde à outra extremidade da ‘perimenopausa’ que teve o seu início na fase inicial da transição da menopausa. Nesses subestágios acontecem rápidas alterações nos níveis médios de FSH, inibina B e estradiol. Estes dois subestágios são estimados para durarem em média 2 anos. O terceiro subestágio representa o período de estabilização dos níveis elevados de FSH e níveis baixos de inibina B e estradiol. Esse período é estimado para dura de 3 a 6 anos.
Final do período menstrual (0)
- 31 -
O segundo estágio da pós-menopausa representa o período onde novas mudanças endócrinas reprodutivas são mais limitadas e o processo de envelhecimento somático é fator primordial. Nesse estágio há prevalência dos sintomas de atrofia urogenital (Hall 2004; Hall et al., 2000). As mulheres que foram submetidas à ablação endometrial ou histerectomia não devem ser submetidas aos critérios de sangramento menstrual proposto por STRAW. É recomendada uma avaliação com base nos marcadores endócrinos do envelhecimento ovariano, com um intervalo de 3 meses após a cirurgia devida a evidência de que cirurgias pélvicas podem, transitoriamente, aumentar os níveis de FSH (Gelbaya et al., 2006; Hehenkamp et al., 2007; Qu et al., 2010). Os critérios de STRAW, também não devem ser aplicáveis na população com síndrome do ovário policístico, doenças crônicas submetidos à quimioterapia, HIV-AIDS, devida a falta de confiabilidade dos padrões de sangramento e marcadores hormonais (Elting et al.,2000, 2003; Santoro et al., 2005,2007)
Muitas manifestações clínicas tem sido atribuída à menopausa, como os episódios vasomotores através das sensações de calor sentidas no peito, pescoço e rosto, associadas com a transpiração, palpitação e ansiedade, traduzidas como ondas de calor e/ou ondas de calor e suores noturnos. Os termos usados frequentemente são: o ‘fogacho’ que indica a sensação de calor e ‘flash quente’ que descreve episódio de sudorese, às vezes seguido de frio (Nelson H, 2008). Para algumas mulheres estes episódios interferem no cotidiano, como no sono com dificuldades para dormir, necessitando de intervenção médica. Os mecanismos dos sintomas vasomotores ainda não são bem compreendidos. Porém, alguns estudos relatam que a redução do estrogênio causa a diminuição da concentração de endorfina no hipotálamo, aumentando a liberação da noradrenalina e serotonina. Esses neurotransmissores diminuem o ponto de ajuste no núcleo termorregulatório e desencadeiam inadequadamente a perda de calor (Casper e Yen, 1985; Freedman et al., 1995; Freedman e Krell, 1999).
As disfunções vasomotoras, incluindo os fogachos e os flashes quentes, aumentam de intensidades substancialmente durante a transição da menopausa (Brown et al., 2002, Hardy e Kuh, 2002), sendo experimentados por mais de 50% das mulheres na menopausa (Nelson et al., 2005). Fatores como exercício físico, índice de massa corporal, idade do início da transição da menopausa, menopausa cirúrgica, tabagismo e depressão, também podem implicar na disfunção vasomotora (Nelson et al., 2005).
The International Menopause Society (Sturdee e Pines, 2010) considera ser a terapia hormonal (TH) parte de uma estratégia global para a manutenção da saúde das mulheres pré e pós-menopáusicas. Esta, constitui uma vasta gama de produtos hormonais e vias de administração com diferentes riscos e potenciais benéficos.
- 32 -
A terapia com estrogénio (TE) tem sido utilizada há alguns anos como um suplemento hormonal para tratar os sintomas da menopausa, sendo para a maioria das mulheres um tratamento eficaz da disfunção vasomotora. O uso do estrogénio no tratamento das ondas de calor tem sido estudada por pesquisadores (Nelson H, 2004; MacLennan et al., 2004), que sinalizaram uma redução de 75% na frequência dos flashes quentes em usuárias de estrogênio oral. Embora eficaz na melhoria dos sintomas vasomotores, os efeitos adversos do estrogénio também estão bem documentados, como a sensibilidade mamária, sangramento uterino, náuseas e vômitos, dor de cabeça, alteração do peso, tonturas, eventos de tromboembolismo venoso, erupção cutânea e prurido, eventos cardiovasculares, desordens do fígado (Nelson, 2004; Chlebowski et al., 2003; NAMS 2010; Rossouw et al., 2007).
O uso da TE oral, isolado ou com progestina e variados preparos de estrogénios vaginais são benéficos para alguns sintomas urogenitais, como secura vaginal e relações sexuais dolorosas (Edwards e Li, 2013), melhorando a qualidade de vida sexual das mulheres pós-menopáusicas. O declínio de estrogénio na pós-menopausa resulta na reabsorção óssea excessiva interferindo na remodelação óssea, elevando exponencialmente o risco de fraturas. Nesse período há uma perda óssea mais rápida de 12 a 20% ao longo de 5 anos (Shuster et al., 2010; Hediund e Gallagher 1989; Nordin et al., 1990), mais precisamente uma perda óssea vertebral de 6,4%, pescoço e fêmur de 5% (Sowers et al., 2010). Com a intervenção do estrogénio há uma melhora na perda e um aumento da massa óssea reduzindo assim, a incidência da osteoporose e o risco de fraturas vertebrais e da anca (Sturdee e Pines, 2011; Lindsay e Tohme, 1990).
A menopausa está associada com alterações na cognição, mais especificamente com a memória verbal e fluência verbal. A TE também favorece a melhoria desses sintomas, atuando nas áreas do sistema nervoso central que controlam a aprendizagem, registros e recuperação de informações, julgamento, processos de avaliação e de competências linguísticas (Luine, 2014). Porém, há um consenso geral de que a TE oral não deve ser prescrita para prevenção ou tratamento do declínio cognitivo (de Villiers et al., 2013).
A deficiência estrogênica também é um componente de risco de doença cardiovascular em mulheres pós-menopáusicas. Nesse período as mulheres apresentam aumento da pressão sanguínea, doença vascular subclínica observada pelo aumento da espessura das artérias carótida, femoral e coronariana com pontuação de cálcio e rigidez arterial (El Khoudary et al., 2013; Hildreth et al., 2014). Nas mulheres mais velhas ou com comorbidades, que aumentam o risco de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral (hipertensão, obesidade, tabagismo, histórico familiar de AVC), as abordagens não hormonais são as estratégias de primeira linha para controlar os sintomas da menopausa (Davis et al, 2015). Os estrogénios são potentes hormônios vasoativos que promovem a remodelação vascular e elasticidade e regulam a dilatação e a atividade
- 33 -
inflamatória local (Hage e Oparil 2013). Porém, os benefícios da utilização da TH devem ser analisados sobre o potencial de danos causados. Assim, a terapia hormonal não é recomendada como terapia preventiva da doença cardiovascular, mas se iniciada no prazo de 10 anos de menopausa para tratar sintomas típicos da menopausa, parece não aumentar os riscos de eventos coronarianos (NAMS 2010).
Os riscos e benefícios da terapia hormonal são diferentes para as mulheres durante a transição da menopausa em comparação com as mulheres mais velhas. Assim, a terapia não deve ser recomendada sem uma indicação clara para a sua utilização, como sintomas significativos ou efeitos físicos da deficiência do estrogénio. As recomendações sugerem o uso da menor dose possível no menor período necessário para aliviar os sintomas (Sturdee e Pines, 2011; Nelson, 2008).
2.2 Composição corporal na mulher pós -menopáusica
Pouco tempo após a menopausa, ainda restam alguns folículos no organismo da mulher. Os níveis do hormônio folículo-estimulante e do hormônio luteinizante podem subir atingindo seu nível máximo de 1 a 3 anos após a menopausa (figura. 2.1), seguido por um declínio gradual em ambas as gonadotropinas (Chakravart et al., 1976). Os níveis hormonais do folículo-estimulante tornam-se mais elevados do que o do hormônio luteinizante, tornam-sendo estornam-se último eliminado mais rapidamente pelo sangue (a meia-vida do hormônio folículo-estimulante é de 1-3 h e do hormônio luteinizante é de 20 min.) (Edwards e Li, 2013).
Quando os folículos desaparecem e o nível de estrogénio diminui, as concentrações elevadas de gonadotropinas conduzem o tecido do estroma do ovário restante ao aumento da produção de testosterona. Porém, a quantidade de testosterona produzida é reduzida, porque a conversão periférica de androstenediona também é reduzida em 60% (Labrie et al., 1997). Nesta fase, a taxa média de produção de estrogénio é de aproximadamente 45µg/24h, sendo quase todo ele derivado da conversão periférica de androstenediona (Edwards e Li, 2013).
O estado pós-menopáusico é associado a um risco aumentado de 60% da síndrome metabólica, incluindo a dislipidemia, intolerância à glicose, resistência à insulina, hiperinsulinemia, diabetes tipo 2 e obesidade visceral (Park et al., 2003; NAMS, 2012; Tchernof e Després, 2013).
O declínio nos níveis de estradiol na mulher pós-menopáusica, deixa a vascularização vulnerável a fatores de risco de doença cardiovascular. Com o aumento nos níveis da lipoproteína de baixa densidade (LDL) e uma diminuição na lipoproteína de alta densidade (HDL), ocorre uma
- 34 -
diminuição do efeito antiaterogénico do HDL, sinalizando um claro impacto negativo sobre o sistema cardiovascular dessas mulheres, acelerando o desenvolvimento da aterosclerose, especialmente se outros fatores de risco como obesidade, tabagismo ou hipertensão também estiverem presentes (Fan e Dwyer, 2007; Stachowiak et al., 2015).
Na pós-menopausa, a mulher está mais vulnerável à hipertensão devido à diminuição dos níveis de estrogênio. Esse, por sua vez, atua sobre a síntese de óxido nítrico na promoção da vasodilatação e com a sua diminuição este mecanismo de redução da pressão sanguínea é perdido (Rosenthal e Oparil, 2000).
Nesse período, a mulher adquire um aumento da massa gorda total e abdominal e uma menor massa magra corporal. A obesidade, hiperglicemia e o aumento crescente do teor de gordura corporal estão diretamente relacionados à resistência à insulina (Edwards e Li, 2013). A atividade da lipase lipoprotéica no tecido adiposo sofre alteração com o declínio do estrogénio, comprometendo a distribuição da gordura corporal. Assim, a taxa lipolítica relativamente mais elevada nos adipócitos abdominais, predispõe a mulher pós-menopáusica para ganhar gordura nesse depósito (Rebuffe-Scrive et al., 1986; Lobo, 2008). Esse fato predispões essa população ao aumento do risco de desenvolver a resistência à insulina e diabetes tipo 2, afetando os tecidos sensíveis à insulina como o músculo, gordura, fígado e vasos sanguíneos (Saltiel e Kahn, 2001; Sattar et al., 2003).
Além dos efeitos importantes causados com o declínio dos níveis de estrogénio na distribuição da gordura corporal, há também efeitos importantes na perda de massa óssea na mulher pós-menopáusica (Carr, 2003). Com uma perda óssea de 12 a 20% ao longo de um período de 5 anos, o risco de sofrer uma fratura vertebral e de quadril aumenta exponencialmente nesse período (Nordin e Need, 1990; Hedlund e Gallagher, 1989).
Como prevenção da perda óssea associada à menopausa e a diminuição de todas as osteoporoses relacionadas às fraturas vertebrais, de quadril e até mesmo as mulheres com alto risco de fraturas, a TSH pode ser considerada como uma terapia de primeira linha para a prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas (Sturdee e Pines, et al., 2011). A TSH tem sido recomendada, para reduzir o risco de diabetes através da melhoria da ação da insulina em mulheres resistentes à insulina; como efeito positivo sobre os fatores de risco relacionados às doenças cardiovasculares, como o perfil lipídico e a síndrome metabólica. Há evidências de que a TSH pode ser cardioprotetora se iniciada em torno do tempo da menopausa e continuada a longo prazo (“janela de oportunidade”) (Sturdee e Pines, et al., 2011)
