Fístulas vesico-vaginais : seu tratamento

A

José 2) ias Tavares

^ c^t

Fistulas vesico-vaginaes

SEU T R A T A M E N T O

A N T O N I O J O A Q U I M D E M O R A E S C A L D A S SECRETARIO-INTERINO

José ffffredo M enâes de M agalfiães

C O R P O D O C E H T E Lentes cafhedraticos 1.* Cadeira—Anatomia descripti­

v a e geral Luiz de Freitas Viegas. 2.» Cadeira—Physiologia . . . . Antonio Placido da Costa. 3." Cadeira—Historia n a t u r a l dos

medicamentos e materia me­

dica Illydio Ayres P e r e i r a do Valle. 4.» Cadeira — Pathologia e x t e r n a

e therapeutica externa . . Antonio Joaquim de Moraes Caldas. •5." Cadeira—Medicina operatória. Clemente J. dos Santos Pinto. 6." Cadeira—Partos, doenças das

mulheres de parto e dos re­

cem­nascidos Cândido Augusto Correia de P i n h o . 7.» Cadeira—Pathologia i n t e r n a e

therapeutica interna . . . José Dias d'Almeida Junior. 8." Cadeira—Clinica medica. . . Antonio d'Azevedo Maia. 9.' Cadeira—Clinica cirúrgica . . Roberto B. do Eozario Frias. 10.» C a d e i r a ­ A n a t o m i a patholo­

gica A u g u s t o H. d'Almeida Brandão. 11.» Cadeira­Medicina legal . . Maximiano A. d'Oliveira Lemos. 12.» C a d e i r a ­ P a t h o l o g i a geral, se­

meiologia e historia medica. Alberto Pereira Pinto d'Aguiar. 13.» Cadeira—Hygiene João Lopes da S. Martins Junior. 14» Cadeira—Histologia normal . José Alfredo Mendes de Magalhães. 15" Cadeira—Anatomia topogra­

phica Carlos Alberto de Lima. Lentes jubilados

Secção medica L José d'Andrade Gramaxo. „ ._ , / Pedro A u g u s t o Dias.

Secção cirúrgica ■ \ b , .

v Dr. Agostinho Antonio do Souto. Lentes substitutos

Secção medica / Thiago Augusto d'Almeida. \ Joaquim Alberto Pires de Lima. a i . . / Vaga.

Secção cirúrgica i , I ■ T . . ■ „ ­, . i Antonio Joaquim de Sousa Junior. Lente demonstrador

A escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.

fRegulamunto da Escola, do 23 d'abril de 1840, art. 155.°)

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Ao meu presidente de these

O III.1"" e Ex.mo Snr.

Estas duas palavras, que precedem o nosso tra-balho, pretendem, embora muito resumidamente, in-dicar a ordem que damos na exposição do assum-pto sobre que dissertamos.

Parecerá deslocado o logar que damos á his-toria das fistulas vesko-vaginaes, porém, entende-mos que melhor será adeante, quando se enumeram e expõem os diversos processos operatórios. Be resto tanto a anatomia como a etiologia e patho-genia, etc., não nos servem senão de introáucção ao estudo do tratamento e se algum tempo nos demo-ramos com a primeira, é porque, conhecer bem o terreno onde se ha-de proceder, afigura-se-nos ponto capited.

No capitulo relativo ao tratamento, expomos os diversos methodos operatórios e finalisamos com umas observações, precedidas d'algumas considera-ções sobre o valor de cada um dos methodos ope-ratórios de emprego mais corrente.

Vagina. - De forma cylindrica, achatada de deante para traz, é a vagina um cònducto mus-culomembranoso, que se estende da vulva ao utero; situada em parte na espessura do perineo e em parte na excavaçâo pélvica. Sobre a forma da vagina convém ainda acrescentar que ella apresenta uma retracção á entrada, alargando-se até á sua extremidade superior e é também ta-lhada obliquamente nas duas extremidades, de maneira a poder-se considerar uma parede ante-rior mais curta e outra posteante-rior mais longa.

Quando dilatada, representa um cone, ôco, cuja base corresponde ao collo do utero e o vér-tice troncado, á vulva.

O comprimento da vagina está em relação com o seu volume total, sujeito a modificações

14

consoante as variedades de desenvolvimento e certos actos physiologicos, como sejam o parto e o coito. Pelo que respeita ainda a variações de comprimento, é este influenciado por todas as causas, que tendem a repuxar a vagina para o estreito superior ou a impelida para a vulva. As relações numéricas, tomadas sobre as suas paredes e em mulheres que tenham tido filhos, sao em media as seguintes: para a anterior 0m,075 a 0"\080 e 0"',085 a 0"',090 para a

pos-terior.

A largura do conducto vaginal vae augmen-tando desde a extremidade inferior até á supe-rior, tendo a meio da sua altura 0m,025 termo

medio.

A direcção do conducto vaginal é a do eixo da excavaçáo da bacia e portanto obliqua de baixo para cima e de deante para traz, nâo sendo exactamente rectilínea, mas levemente curva, de concavidade anterior.

Esta direcção está muito sujeita a variar, assim, os desvios do utero, as deformidades ou conformações particulares da bacia, o estado de repleção ou de vacuidade das viceras, teem uma certa influencia sobre ella. Varia ainda com a posição da mulher e permitta-se-nos transcrever o que diz Tillaux (*).

"Quando a mulher está deitada, a direcção da

vagina é quasi horisontal: mas se se lhe eleva muito a bacia por uma almofada, que se lhe col-loca por baixo das nádegas, chega-se a dar á va-gina uma direcção quasi vertical em sentido in-verso, a vulva para cima e o utero para baixo, de modo que a parede anterior ou vesico-vaginal se apresenta de face e se torna muito accessivel á acção cirúrgica. E' esta a posição que se deve dar ás mulheres para operar as fistulas vesico-vaginaes,,.

A vagina é muito dilatavel em todos os sen-tidos e por toda ella, salvo no orifício vulvar — sentido transversal - em vista da parte inferior das suas paredes lateraes estarem em connexáo com orgaos que se nao deixam facilmente depri-mir, senão dentro de certos limites. Da dilatabi-lidade vaginal temos nós conhecimento de sobejo, lembrando-nos que a cabeça fœtal, quando descida no perineo, distende a vagina a tal ponto que esta chega a ter uma capacidade egual á da es-cavação pélvica.

Dotada de grande extensibilidade, a vagina re-toma as suas dimensões normaes depois de mo-mentaneamente dilatada.

Considerando a vagina, como já foi dito, um cylindro achatado de deante para traz, e sup-pondo duas paredes, uma anterior, outra poste-rior, dois bordos e duas extremidades, passemos a descrever cada uma d'estas partes.

ttï

superficie anterior e de cima para baixo, cora o

baixo-fundo da bexiga, o trigone» vesical e a

pri-meira parte do canal da urethra. As relações

entre a parede anterior e este ultimo órgão são

extremamente intimas, emquanto que entre o

trigono e o baixo-fundo da bexiga d'um lado e a

vagina do outro, se interpõe uma camada de

te-cido conjunctivo, que vae augmentando de

espes-sura de baixo para cima, acabando por se

con-fundir com o tecido sub-peritoneal, que da

be-xiga se reflète sobre o utero.

E' esta camada de tecido conjunctivo

junta-mente com a espessura das paredes vaginal e

vesical que constituem o septo vesico-vaginal.

Como consequência d'uma similhante

disposi-ção, resulta a impossibilidade quasi absoluta de

separar a parede anterior da vagina da urethra,

ao passo que na porção superior d'esta parede a

separação é fácil.

Além das relações, que ficara apontadas,

con-vém citar ainda que os ureteres, depois de

dei-xarem a artéria uterina, se approximam dos

bor-dos da vagina que crusam obliquamente, um

pouco abaixo dos seus fundos de sacco lateraes,

passam sobre a face anterior, n'uma extensão de

0

,018 approximadamente, no meio do tecido

con-junctivo interposto entre a vagina e o baixo fundo

da bexiga. E' este um conhecimento que se deve

ter sempre presente no acto operatório das

fistu-las vesico-vaginaes, para evitar que estes órgãos

sejam d'alguma forma lesados o que nao deixaria de provocar graves prejuízos.

A superficie exterior da parede 'posterior está em relação de cima para baixo com o peritoneo, n'uma extensão de 0ra,015 a 0m,029; com a

pa-rede anterior do recto da qual se acha separada por uma delgada camada de tecido conjunctivo, que juntamente com as paredes vaginal e rectal formam o septo recto-vaginal. A intimidade entre estes dois, estende-se apenas até ao pavimento perineal; d'ahi para baixo, em virtude da diffé-rente direcção que cada um d'estes órgãos segue, acham-se separados por um espaço triangular preenchido por tecido cellular.

Pelos seus bordos a vagina apresenta rela-lações, de cima para baixo, com os vasos e ner-vos que se encontram entre os dois folhetos dos ligamentos largos, na sua base; com o tecido cellulo-adiposo da excavaçao pélvica; com o ap-parelho ligamentoso que fixa a vagina aos ossos da bacia (aponévrose perineal superior, feixes mais internos do levantador do anus, músculos ischio-cavernosos, raizes do clitoris e aponévrose média do perineo); com os músculos constricto-res e os bolbos da vagina.

A extremidade superior ou uterina, de forma

mais ou menos circular, insere-se ao collo do utero na união do seu terço inferior com os dois terços superiores, formando um sulco continuo,

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mais profundo na parte posterior, constituindo os fundos de sacco da vagina.

A extremidade inferior ou vulvar corresponde

á membrana hymen ou aos seus restos. Tem uma forma elyptica de grande eixo anteroposterior; é mais estreita e menos dilatavel que qualquer outro segmento e abraçada pelo annel vulvar, formado pelos dois músculos constrictores da vagina.

As paredes da vagina, da espessura de 0n,003

ou 0'",004, compõem-se de três tunicas concên-tricas que sao de dentro para fora: mucosa,

muscular e conjunctiva.

A mucosa, de còr acinzentada ou levemente rosada, é constituída por um tecido conjunctivo muito denso de mistura com um grande numero de fibras elásticas e revestida d'um epithelio es-tratificado, apresentando á sua superficie rugosi-dades, em forma de pregas, cobertas de nume-rosas papillas que lhe dao a sua conformação in-terior.

Estas pregas, transversalmente dirigidas, di-minuem d'altura, de baixo para cima, chegando mesmo a desapparecer na parte superior do con-ducto. Apresentam na sua parte mediana um espessamento, que forma no seu conjuncto uma linha de saliências arredondadas, que constituem as columnas da vagina. Estas columnas nao se correspondem precisamente nas duas faces, mas dispõem-se de forma que o encostamento das

pa-redes vaginaes n;lo permitte a sua sobreposição mas a justaposição.

A muscular, de côr avermelhada, compõe-se de dois planos de fibras lisas. Um superficial, de fibras longitudinaes, outro profundo de fibras cir-culares, continuando-se ambos na parte superior com as uterinas e na parte inferior, as longitu-dinaes terminam-se em parte nos ramos ischio-pubicos e em parte nas aponévroses do perineo e na espessura dos pequenos lábios, as circulares formam em volta do orifício vulvar o sphincter da vagina.

A camada conjunctiva ou externa, de côr es-branquiçada, é a mais delgada de todas e con-funde-se, como já vimos, com os tecidos visinhos.

As artérias, que se distribuem na vagina, de origem bastante variável, encontram-se junto dos seus bordos, entre as laminas dos ligamentos largos. Distribuem-se á camada conjunctiva, mus-cular e mucosa e vao-se anastomosar aos lados do utero com as ovaricas.

As veias constituídas pelos plexos que se en-contram nos bordos da vagina, terminam-se na hypogastrica. Os lymphaticos acompanham as veias e lançam-se nos ganglios pélvicos.

Etiologia e pathogenia

Quanto á etiologia, Deroubaix divide as

fistu-las vesico-vaginaes em congénitas e accidentaes.

Pondo de parte aquellas, de que Deroubaix nos

cita só dois casos, e que sao devidos a um vicio

de desenvolvimento, ficam-nos as accidentaes que

divide em traumáticas e pathologicas.

Ao primeiro grupo pertencem todos aquelles

agentes traumáticos que actuam, quer

directa-mente da bexiga para a vagina, ou da vagina

para a bexiga, quer indirectamente, os que

actuam sobre os tegumentos levando a sua

acção até ao septo vesico-vaginal.

E' numerosíssima e extravagante a lista dos

primeiros, muitos dos quaes são introduzidos na

bexiga com intuitos lúbricos (alfinetes, ganchos

do cabello, fragmentos de sondas e de

instru-mentos li thotri tores, etc.) Comtudo, o que se

observa mais frequentemente, sao as fistulas

produzidas por cálculos vesicaes, por apparelhos

lithotritores ou sondas rigidas mal manobradas.

Alguns d'estes agentes actuam muitas vezes

pela sua simples acção mechanica, outros, como

os cálculos ou os corpos introduzidos na bexiga

e que formam o centro de concreções, actuam

sobre a mucosa vesical, irritando-a e dando logar

a um processo ulcerativo que termina pela

per-furação do septo vesico-vaginal.

De todas as causas, as que maior numero de

vezes dao origem a fistulas, sao as que

directa-mente incidem sobre o conducto vaginal. D'estas

umas actuam também por simples acção

mecha-nica ou ulcerativa; outras, sem duvida as mais

importantes debaixo do ponto de vista da

fre-quência, determinam o apparecimento das lesões

de que nos occupamos, nâo por laceração

imme-diata dos tecidos, mas por um processo

necró-tico, provocado por uma compressão prolongada

dos tecidos.

E' o que succède em certos partos laboriosos,

em que a cabeça fœtal, depois de introduzida no

conducto vaginal, nao pôde progredir, o que dá

em resultado, nao se intervindo a tempo,

com-primir o septo vesico-vaginal contra a symphyse

púbica, ischimiando-o por um espaço de tempo

bastante longo para dar logar á formação d'uma

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escara, que mais tarde se elimina por gangrena estabelecendo-se a fistula.

Entre as causas que actuam sobre a vagina por simples acção mechanica, citaremos um certo numero de operações gynecologicas, como a hys-trectomia vaginal, a amputação do collo do utero e quasi todas as manobras obstétricas feitas com imperícia. Não é realmente sem razão que um grande numero de auctores teem attribuido ao emprego do forceps a frequência de fistulas obser-vadas, mas convém notar que é apenas verdade só nos casos em que não se attende á opportu-nidade do seu emprego ou em que é manobrado inhabilmente. Deroubaix cita o facto do emprego muito frequente do forceps nos hospitaes alle-mâes para educação dos alumnos e comtudo os dados estatísticos demonstram uma percentagem insignificante de fistulas devidas a esta causa e Berger diz que: "as fistulas vesico-vaginaes tor-nam-se felizmente de cada vez mais raras, gra-ças aos progressos da instrucçâo obstétrica das novas gerações medicas.

Como já dissemos, podem ainda as causas actuar sobre a vagina segundo um processo ulce-rative. Está n'este caso o uso muito prolongado de pessarios em mulheres, que não teem os cui-dados que exige o emprego d'estes instrumentos. Este processo ulcerativo dá por vezes logar á formação de fungosidades e vegetações que fixam

por tal forma este instrumento, que a sua

ex-tracção se torna extremamente laboriosa.

Das causas traumáticas, que levam a sua

ac-ção até ao septo, actuando sobre os tegumentos,

podemos citar as esquirolas ósseas provenientes

d'uma fractura do pubis, uma ferida produzida

por uma arma de fogo, etc.

O segundo grupo, causas pathologicas,

com-prehende um certo numero de affecções

inílam-matorias e supurativas, localisadas na visinhança

do septo vesico-vaginal, determinando a ruptura

d'esté orgâo por generalisação do processo. Estão

n'este caso as cystites, especialmente a cystite

de natureza tuberculosa, os abcessos da

excava-ção ischio-rectal, as annexites supuradas, a carie

dos ossos da bacia, o cancro do collo uterino,

as ulcerações syphiliticas, etc.

Comtudo convém notar que as fistulas

pro-duzidas por este grupo de causas, sao muito

raras.

Anatomia pathologica

Se bem que os conhecimentos anatomo patho-logicos das fistulas vesico-vaginaes não offerecem dados de grande importância, na grande maioria dos casos, para o seu tratamento, casos ha em que em virtude das profundas alterações de que é sede o apparelho uro-genital, esses conheci-mentos regem de certa maneira o momento e a forma da intervensão.

As fistulas vesico-vaginaes, podem localisar-se a qualquer altura do septo, desde a sua inserção ao collo do utero até ao nível do collo vesical. Debaixo d'esté ponto de vista podem ser

dividi-das em altas, medias e baixas.

O que se observa com mais frequência sito as que se localisam na parte media do septo, estabelecendo communicaçâo entre o baixo-fundo

da bexiga e a vagina, sendo muito raras as que occupam os seus bordos.

As dimensões das fistulas variam entre limi-tes que vao desde um pequeno orifício mal vi-sível, até á destruição quasi completa do septo, a que Deroubaix chamava cloaca uro-genital.

De direcção geralmente transversal ou um pouco obliqua e de forma elyptica, o orifício fls-tuloso pôde ainda apresentar uma direcção ver-tical e uma forma mais ou menos irregular.

Os seus bordos, quando examinados n'uma fistula recente, apresentam-se com côr averme-lhada, molles, tumefactos e recobertos de gom-mos carnudos. Quando, porém, a lesão data de algum tempo já, o seu aspecto é différente. Sao então umas vezes delgados, podendo apenas se-rem apresentados pelo encostamento das mucosas vesical e vaginal, molles, cicatriciaes ; outras ve-zes espessos e endurecidos por tecido cicatricial.

A separação das duas mucosas que constituem o septo é geralmente fácil e indicada por um liserado de côr différente, na espessura dos bor-dos da fistula, nao sendo raro, porém, que a exu-berância de tecido cicatricial obste a qualquer separação natural das duas camadas do septo. Atravez do orifício da fistula a mucosa vesical, muito vascularisada e recoberta de gommos car-nudos, chega por vezes a fazer hernia no condu-cto vaginal. A communicaçao estabelecida pela fistula entre a bexiga e o canal vulvo-vaginal

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cria, pelo contacto incessante da urina, ura es-tado de irritação da mucosa d'esté canal que pôde ir desde um simples estado inflammatorio até á inflammação de bridas que septam a sua cavidade em diversos sentidos, constituindo por vezes um sério obstáculo á sahida da urina e do fluxo menstrual, e que pela sua retracção leva até á athresia, modificando-lhe profundamente a for-ma e a elasticidade.

Por seu lado, a bexiga soffre do mesmo modo uma diminuição da sua capacidade, quer em vir-tude de grandes perdas de substancia, quer pela formação de tecido cicatricial no baixo-fundo e nao raras vezes atacada de cystite, que se des-envolve ao contacto de liquidos sépticos forneci-dos pela vagina e utero. Este processo inflamma-torio, por via de regra localisado á mucosa vesi-cal, pôde em dados casos vêr-se estendido ao utero, ao bassinete e até ao parenchyma renal.

Todas estas lesões secundarias, quer da va-gina, quer da bexiga, dependem em grande parte da precipitação dos phosphatos, que pouco a pouco se vao depositando á superficie das muco-sas d'estes orgâos, chegando em certos casos a attingir uma espessura considerável.

. O calibre da urethra é muito modificado po-dendo ir até á sua obliteração completa.

0 symptoma de maior importância, aquelle

que, pelo incommodo que o acompanha, fazendo

com que a mulher portadora d'uma lesão d'esta

natureza, se veja a cada passo molhada pela urina

que se escoa pela vulva, espalhando em volta de

si um cheiro altamente desaggradavel.

provo-cando-lhe um prurido constante dos seus órgãos

genitaes, aquelle que leva a doente a procurar

n'uma operação um allivio ao seu insupportavel

padecimento, é sem duvida o derrame da urina

na vagina.

Este symptoma é, por assim dizer,

pathogno-monico. Elle só, basta para caractérisai

a lesão.

O momento da sua appariçao varia

natural-mente com a causa que deu origem á fistula.

Nas fistulas immediatamente consecutivas a um

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traumatismo accidental ou a uma intervenção

cirúrgica a appariçao da urina segue-se á acção

da causa.

Quando, porém, as fistulas sEo devidas a uma

acção menos violenta, mas mais prolongada

(con-tusão, esmagamento) como succède em certos

partos laboriosos, o escoamento da urina é

pre-cedido d'um trabalho de eliminação dos tecidos

mortificados, cuja duração variável com a

inten-sidade d'esté trabalho e a importância da lesão,

é em media de oito dias.

N'estes casos o symptoma capital, que acima

mencionamos, é precedido d'outros que, por serem

menos importantes, mão deixaremos por isso de

os apontar.

Se a eliminação dos tecidos mortificados se

faz por supuração, obserse a hyperalgesia

va-ginal, tumefacção do septo e micção dolorosa.

Se os tecidos sao eliminados por gangrena, a

exploração manual a principio, indica uma zona

de insensibilidade correspondente á parte

morti-ficada, cujos bordos, passado pouco tempo, se

tu-mefazem tornando-se dolorosos.

Convém notar, comtudo, que mesmo nos casos

em que a fistula se estabelece em seguida a um

trabalho de supuração, ou á gangrena, todos

estes symptomas precursores podem faltar,

fi-cando ainda n'este caso como único signal da

lesão, apparentemente espontânea, a sahida brusca

da urina para a vagina.

Este escoamento do liquido vesical pôde ser continuo ou intermittente. A sede da lesão, as suas dimensões, a disposição dos orgâos visinhos, a attitude da doente, taes SELO em ultima analyse

as causas que influem directamente sobre a con-tinuidade ou desconcon-tinuidade do escoamento. Em qualquer dos casos a bexiga pode reter uma maior ou menor quantidade d'urina e a micção continuar a fazer-se, como normalmente, pelo canal da urethra, sob a acção d'um esforço viru-lento que se acompanha então de dores bastante vivas, mas succède vulgarmente que as doentes não sentem necessidade de urinar.

Deroubaix aponta, em certos casos raros, ainda como um signal particular das fistulas vesico-vaginaes, o ruido especial que se produz no momento da passagem da urina da bexiga para a vagina, a que chama rot-vesical, e que é devido á entrada do ar n'aquelle reservatório, em virtude do vacuo que n'elle se produz com a sahida da urina.

A par dos symptomas que ficam mencionados, outros apparecem, que não dependem immediata-raente da lesão inicial, mas que sao apenas a consequência da irritação provocada nos orgaos genito-urinaria e partes visinhas, por um conta-cto prolongado das urinas estagnadas tendo sof-frido varias fermentações, que as tornam turvas e ammoniacaes, favorecendo o desenvolvimento das infecções. Além das lesões já citadas no

capi-32

tulo da anatomia pathologica, do lado do appare-lho urinário como pyelites, nephrites, etc., ha a accrescentar do lado do apparelho genital as me-trites, salpingites e salpingo-ovarites, erythemas, escoriações e ulcerações da mucosa vaginal e da vulva por vezes muito dolorosas e que se esten-dem ao anus, nádegas e á raiz das coxas.

Certos auctores mencionam ainda perturbações ligadas á fistula, que estão longe de serem constantes e ás quaes se não pôde attribuir um real valor. Tal é a constipação, que muitas vezes só reconhece como única causa, a dôr provocada pela defecaçâo; a irregularidade na menstruação; a esterilidade.

0 diagnostico d'uma fistula vesico-vaginal é a maior parte das vezes d'uma relativa facilidade. Primeiro que tudo convém distinguir a inconti-nência d'urina, symptoma capital da fistula, da incontinência, que acompanha certos estados do collo vesical.

Esta observa-se, por exemplo, em certos par-tos em que a compressão prolongada do collo vesical, provocou um certo grau de torpor ou até mesmo um principio de desorganisaçSo ou ainda em seguida a um cathaterismo vesical prolon-gado.

O erro nestas condições é, á primeira vista, fácil, porquanto, como já dissemos, é em virtude da compressão provocada por partos laboriosos que se estabelecem a maior parte das fistulas.

34

Por outro lado a incontinência d'urina depois do cathaterismo prolongado seguido a uma operação de fistula, pôde fazer crer a'ura insuccesso ope-ratório.

A simples inspecção basta para nos mostrar que a urina derramada provém do meato uri-nário.

Os meios de que nos podemos servir para re-conhecer a existência d'uma fistula, a sua sede e as suas dimensões sao variados.

Se a fistula é de grandes dimensões, a inspec-ção e o toque vaginal fornecem-nos os elementos sufficientes para um diagnostico seguro.

Se, pelo contrario, a fistula é de pequenas dimensões, ou altamente collocada ou ainda en-cobertas por bridas cicatriciaes, furtando-se á inspecção e ao toque, torna-se necessário usar de processos mais delicados.

N'estes casos podemos ainda pela inspecção verificar a existência e a sede da fistula, procu-rando o derrame de urina na vagina, que pre-viamente se seccará por meio de tampões de al-godão. Se necessário fôr, recorre-se á dilatação das paredes vaginaes, afastando as bridas que porventura possam cobril-a e finalmente collo-cando a paciente em différentes posições.

Torna-se ainda, nao raras vezes difficil, de-pois de verificada a existência d'uma solução de continuidade, a determinação precisa da sua sede. Tentaremos então, procurando minuciosamente

pelo toque digital qualquer endurecimento sus-peito da parede vaginal, a introducçao d'um es-tylete atravez da cicatriz encontrada. Segundo Jobert, a perda de substancia encontra-se geral-mente no centro do tecido cicatricial do septo vesico- vaginal.

Se tudo isto for insufficiente, poderemos ainda, em ultimo recurso, lançar mao das injecçOes de liquidos coradas na bexiga (leite, permanganato de potassa) e procurar a sua sabida para a vagina; introduzir na vagina um tampão de algodão em-bebido n'uma solução de cyaneto de potássio e ferro, que se cora de violete (se ha communica-ç3o) pelo contacto d'uma solução d'um sal de sexqui-oxido de ferro injectado na bexiga (Ne-laton); pincelar a parede vaginal com uma po-mada de sal de chumbo e fazer ingerir á doente iodeto de potássio, afim de, por uma mudança de coloração no nivel da vagina, descobrir o ponto em que existe a perda de substancia (Le Fort). Distinguir-se-ha uma fistula vesico-vaginal de uma fistula urethro- vaginal pela sua sede, por-que esta corresponde ao terço inferior da parede vaginal anterior; d'uma fistula vesico-cervico-vaginal ou d'uma vesico-uterina, pela inspecção que nos mostra a abertura da fistula sobre o contorno do collo e pelo escoamento da urina atravez do seu orifício.

Para as fistulas urethro-vaginaes recorremos á endoscopia vesical e ao cathaterismo dos urethros.

Prognostico

Antigamente a existência d'uma fistula trazia

comsigo um prognostico senão mau, porque só

raras vezes conduzia a uma terminação fatal,

pelo menos mais ou menos sério pelas terríveis

consequências que acarretava, sendo classificada

de incurável uma lesão d'esta natureza, aparte,

bem claro, os casos de cura espontânea que só

raríssimas vezes se tem observado.

A doente via-se então obrigada a

conformar-se melhor ou peor com a sua doença, conconformar-seguindo

viver sem que muitas vezes o seu estado geral

soffresse grandemente com isso ou que uma

com-plicação de maior vulto viesse aggravar a sua

doença, mas comprelíende-se quanto isso lhe seria

penoso e desagradável.

cirurgia, quasi se pôde sustentar que nao ha

fis-tulas incuráveis, a menos que a destruição de

tecidos tenha sido por tal forma extensa que se

torne impossivel a sua reconstituição, mas ainda

n'estes casos poder-se-ha beneficiar de certa

ma-neira o estado da doente recorrendo á occlusao

da vagina, da vulva, processos estes de que

adeante fallaremos.

Não obstante conhecermos bem os meios de

tratamento a oppôr a esta affecçâo, nem por

isso ella deixa de nos apparecer com ura

pro-gnostico mais ou menos desfavorável, debaixo do

ponto de vista da difficuldade operatória, segundo

a sua antiguidade, as suas dimensões, o estado

dos orgflos genito-urinarios, etc.

Tratamento

Assignaladas as fistulas vesico-vaginaes no

meado do século xvi por Ambroise Paré, Felix

Pater, Severin Pineau, é só mais tarde, (1670)

com Roonhuyzen, que apparecem as primeiras

tentativas de tratamento que consistia no

aviva-mento seguido de sutura.

Seguido por Chaist Walter em pouco tempo

cahiu no esquecimento pelos seus insuccessos.

O século xviii em virtude mesmo d'estes

in-successos, pouco ou nada adiantou sobre o

trata-mento das fistulas, sendo estas consideradas como

incuráveis pelo que os cirurgiões d'esse tempo se

limitaram a impedir o escoamento da urina na

vagina, utilisando para isso instrumentos variados

(urinol de J. L. Petit, a sonda permanente,

com-binada com o tamponamento da vagina, etc.

No século xix os cirurgiões praticam nova­ mente o processo de avivamento e sutura, mas sem melhores successos que os seus predecesso­ res do século xvii, nao desanimando perante estes resultados, antes se mostrando animados a em­ prehenderem novos processos que se vão snbsti­ tuindo e aperfeiçoando.

E' primeiro a cauterisação com ferro ao rubro praticada por Duphuytren, Spranza, Cloquet, Delpech; depois a applicaçao d'uma sonda espe­ cial permanente, que mantenha unidos os dois lábios da fistula, depois de avivados por cauteri­ saçEo (Lallemand).

Foi em 1834 que Jobert imaginou applicar ás fistulas vesico­vaginaes, os processos autoplasti­ cos, que até ahi se usavam para a cura de fis­ tulas d'outra natureza, obturando a fistula va­ ginal por meio d'um retalho cutâneo que tirava dos grandes lábios, ou da face interna 'das coxas ou da nádega (elytroplastica).

Velpeau, Roux, Seroy, Jerdy, modificam um pouco o processo de Jobert, indo procurar o re­ talho ás paredes da vagina.

Vidal de Cassis tenta um processo mais ra­ dical, a occlusáo da vulva ou episiorraphia. Em 1845 Jorbert, aperfeiçoando o seu processo de autoplastia, faz conhecer a autoplastia vaginal por

locomoção ou a cystoplastia vaginal por cleslisa-mento, d'uma importância real na historia do tra­

tamento das fistulas.

41

Esta operação consistia na mobilisaçao dos te-cidos por meio de incisões libertadoras, de desco-lamento e mesmo de desinserção da vagina na sua reunião ao collo uterino.

Já antes, porém d'esta data, Marion Sinas, na America, tinha retomado o antigo processo do avivamento directo seguido de sutura, de Roonpny-sen, processo que aperfeiçoou e que só mais tarde conhecido na Europa onde foi seguido muito tem-po pela maior parte dos cirurgiões, em virtude dos seus bons resultados.

Em 1896 Ricard e Quenu vulgarisaram um novo methodo conhecido pelo nome de methoão

de retalhos por desdobramento, ou de methoão francez, que já em 1841 tinha sido apresentado

por Gerdy, mas em breve abandonado pela prefe-rencia que então se dava ao methodo americano.

Estes dois methodos, americano e francez, fi-zeram então epocha, cabendo ora a um ora a outro a supermacia, segundo a sympathia dos cirurgiões por este ou por aquelle, sem comtudo chegarem a supplantar-se em absoluto.

Ultimamente (1899) Braquehaye apresenta um novo processo, conhecido pelo nome do seu author, e que nao é mais do que um mixto dos dois methodos precedentes.

E' particularmente d'estes três últimos pro-cessos, hoje os mais seguidos, de que nos occu-paremos nas paginas seguintes.

Antes de entrar na descripção de cada um

dos processos, convém fazer algumas

considera-ções sobre a opportunidade da intervenção e

sobre o tratamento preoperatorio, o que é, na

maior parte dos casos, d'uma importância capital

para o bom êxito da operação.

Quanto á opportunidade da intervenção, não

ha regras fixas que nos indiquem o momento

preciso em que esta deva ser executada.

Para as fistulas produzidas no decorrer d'uma

intervenção cirúrgica, está naturalmente indicada

a sua sutura immediata.

Para todos os outros casos é principalmente

o estado dos órgãos que decide a intervir mais

cedo ou mais tarde.

Hegar e Kaltembach aconselham intervir,

para as fistulas consecutivas a partos, seis a oito

semanas depois, tempo este necessário para que

os tecidos tenham adquirido as condições

indis-pensáveis a uma boa cicatrisaçao. •

Quanto ao tratamento preoperatorio, é o

mesmo que convém a todas as operações

auto-plasticas e consiste em approximar o mais

pos-sível do estado normal os tecidos da fistula e

dos orgaos visinhos. Para isso recorre-se nos

casos de irritação, erythema, concreções

calca-reas

etc., a lavagens e banhos repetidos e muito

tempo continuados.

Se a vagina se encontra muito retrahida pela

presença de bridas, tentar-se-ha a sua dilatação

43

por meio de espheras dilatadoras de Bozemarm ou pelo emprego de tampões, e se estes meios não derem resultado, reccorrer-se-ha á secção da3 bridas.

Se a urethra se encontra obstruída de ma-neira a não permittir a passagem da urina, ó ne-cessário antes de toda a intervenção restabelecer a sua permeabilidade.

Em resumo pôde dizer-se que uma fistula está em boas condições para ser operada, quando a vagina tenha adquirido um grau sufficiente de dilatabilidade; quando não houver bridas cicatri-ciaes e quando os bordos da fistula forem suffi-cientemente moveis para permittirem a sua coa-ptação.

Methodo americano. PBOCESSO DE LINS.— Este

processo operatório comprehende dois tempos.

0 primeiro tempo consiste no avivamento dos

bordos da fistula. Depois de collocada a doente no decúbito lateral e tornada a fistula apparente, repellindo para o sacro a parede posterior da va-gina, fazse por meio de thesoura curva ou do bis-turi uma pequena incisão no contorno da fístula; com um tenaculo toma-se um dos lábios d'esta incisão e disseca-se um retalho de base adhérente em todo o contorno d'um dos lábios da fistula, acabando por o separar por completo. Procede-se da mesma forma para o outro lábio da fistula. Lins aconselhava afim de evitar hemorrhagias, não interessar a mucosa vesical no retalho cortado.

Segundo tempo. Procede-se á suptura da ferida

operatória. Esta é feita com fios de prata, com a agulha de Reverdin ou agulhas finas de Agedorn, e passar os pontos de forma a não atravessa-rem completamente o septo vesico-vaginal, mas tâo somente a metade da espessura d'esté septo, fazendo-os sahir no meio da superficie sangrenta. Depois de collocados os fios, que devem ficar distanciados cinco a seis millimetres uns dos ou-tros, fixam-se por meio de torsâo tendo o cuidado de verificar sempre que os lábios da ferida fiquem bem em contacto. O author d'esté processo utili-sava para semelhante fim uma sonda cannellada especial, em cuja ranhura eram passados os fios, servindo ao mesmo tempo como meio de coapta-çílo e de torsâo.

E' de toda a conveniência para evitar que seja ferida a parede posterior da vagina, recurvar os fios, depois de torcidos, no sentido do eixo d'esté orgâo.

Processo de Bozemann. Este processo diffère

principalmente do precedente, aparte ligeiras mi-nudencias, no segundo tempo da operação. Boze-mann empregava ainda para a suptura os fios de prata, mas adoptava para a sua fixação um pro-cesso completamente différente do de Sims, a chamada suptura com botões. Para isso fazia pas-sar as duas extremidades de cada fio atravez do orifício d'uma placa metallica, com o fim de ajustar os bordos da fistula. Bozemann servia-se

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d'uraa placa de chumbo do comprimento da fis-tula e da largura d'um centímetro, sobre a qual praticava uma serie de orifícios correspondentes aos pontos de suptura. Atravez d'estes orifícios fazia então passar os fios de prata, que eram fi-xados justamente á placa por meio de pequenos anneis de chumbo esmagados por uma pinça es-pecial. Bozemann operava as suas doentes na po-sição genu-peitoral.

Processo de Simon. 1ST'este processo que em

ultima analyse pouco diffère do processo clássico americano a doente é collocada na posição sacro-dorsal. O avivamento comprehende a mucosa ve-sical; a suptura é feita, nao com fios de prata, como nos dois processos já descriptos, mas com fios de seda muito finos, collocados em duas or-dens, uma de sustentação, outra de reunião dos bordos da fistula.

Methodo francez ou de desdobramento.— Processo de Ricard e Quenu. Comprehende três tempos.

O primeiro tempo consiste na descoberta da

fistula e em tornal-a bem accessivel. Distendendo o menos possivel a vagina por meio d'uma curta válvula, pinçam-se as extremidades oppostas de grande diâmetro da fistula com duas pinças tira-ballas, que se puxam gradualmente até abaixar o mais possivel a fistula.

Segundo tempo. Collocada que seja esta sob

bisturi uma incisão circular sobre os bordos da Ustula, no limite de separação das mucosas vesi-cal e vaginal. Em seguida pinça-se o meio do lábio da • mucosa vaginal assim formado e pra-ticam-se duas incisOes lateraes na espessura d'esta mucosa. Ficam assim talhados dois reta-lhos que se dissecam facilmente da mucosa vesical n'uma extensão de 1 a 3 centímetros. Este avi-vamento por desdobramento do do septo é dos três tempos o mais delicado e é d'elle também que vem o nome do methodo.

Terceiro tempo. Sutura da fistula. Este tempo

tem sido objecto de discussões varias entre os authores, quer sobre o numero de planos de su-tura, quer sobre a qualidade dos fios a empregar.

Quenu praticava dois planos de sutura: um vesical, com fios de catgut, passados á Lambert, nEo attingindo por conseguinte a mucosa vesical; outro vaginal com fios de prata ou crinas de Florença.

Ricard nao vê vantagens na sutura da mu-cosa vesical, antes se lhe apresenta como des-vantajosa, quer porque prolonga demasiadamente o tempo da operação, quer porque pôde tornar-se a causa de concreções urinarias do lado da be-xiga.

Modernamente ainda este processo soffreu, por Casamayor, uma modificação que consiste em reduzir os dois retalhos a um só de forma cir-cular, formando funil com a base voltada para a

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bexiga, e em suturar este na sua base por meio d'nrn fio catgut n.° 2, que reúne as superficies avivadas em forma de boca de sacco, passando em seguida na parte correspondente á fistula quatro fios de platina que se torcem juntos.

Processo de Braquehaye. ­ ■ Cornprehende quatro tempos.

No primeiro, depois de bem exposta a parede

vaginal, faz­se uma incisão sobre esta, circum­ screvendo a fistula a uma distancia que é para o bordo superior de 7 millimetres e para o infe­ rior de 12 millimetros.

Segundo tempo. Desdobramento da mucosa va­

ginal. Disseca­sé a mucosa vaginal a partir da linha de incisão para os bordos da fistula pa­ rando a 2 ou 3 millimetros d'estes. D'esta maneira obtem­se um retalho vaginal adhérente ao bordo da fistula.

Terceiro tempo. Obtido o retalho vaginal ap­

proximate este do orifício da fistula, revirando­o sobre si mesmo, até que chegue a obtural­a de forma que a sua face mucosa olhe para a cavi­ dade vesical e a face avivada para a vagina. Procede­se em seguida á sutura d'esté retalho, depois de ter affrontado nao só os seus bordos, mas também a sua superficie avivada.

A sutura, que é continua, faz­se com catgut lino e nunca deve atravessar a mucosa.

ca-nos do lado da vagina uma superficie avivada que se sutura como no processo americano.

Este processo soffre da parte de Rastouil uma pequena modificação. Aqui a incisão em vez de circular, é elliptica, e as superficies cruentadas reunidas por uma sutura extravesical continua, o que parece assegurar uma melhor occlusao. Além d'isto Rastouil faz partir da incisão primitiva duas incisões lateraes e disseca dois novos retalhos, como aconselha o methodo francez, que sutura com crina de Florença.

Estas modificações ao processo de Braquehaye encontram especial applicaçao nos casos de fis-tulas altamente collocadas, permittindo dar ao retalho inferior uma extensão bastante grande para poder supprir pela sua mobilidade, a peque-nez ou a immobilisaçao do retalho superior ou uterino.

Ficam assim expostos os processos mais cor-rentes do tratamento d'uma fistula vesico-vaginal todas as vezes que esta possa ser abordada pela vagina. Quando esta condição nâo é realisavel, recorre-se então a outros meios que consistem, quer na obliteração indirecta da fistula, quer na sua obliteração directa, abordando-a por via ischio-rectal ou por via supra-pubica.

E' d'estes meios que nos vamos agora occu-pai-, bem como da autoplastia de Jobert, fechando este capitulo do tratamento com a exposição dos

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cuidados post-operatorios de que é preciso cercar as doentes.

Obliteração indirecta da fistula. —Vidal de Cassis fazia da vagina uma dependência da bexiga, obli-terando o canal genital por meio da sutura dos lábios (Episiorraphía).

Hoje a episiorraphia está posta de parte a nao ser, como faz Rase, em casos de destruição completa do collo vesical e da urethra, com obli-teração quasi completa da vagina, combinando-a com o estabelecimento d'uma fistula recto-vaginal (obliteração rectal da vulva).

Berard em vez de fechar a vulva, como fazia Vidal de Cassis, oblitera o canal genital, sutu-rando depois de avivadas, as paredes da vagina logo abaixo da fistula (colpocleisis).

A episiorraphia e a colpocleisis apresentam graves inconvenientes como facilmente se depre-hende. Além da retensâo das regras, das altera-ções da vagina, da formação de metrites e cysti-tes, a obliteração do canal genital apresenta a grave consequência de impedir o coito e a fe-cundação.

A obliteração rectal da vulva além de impe-dir o coito e a fecundação, favorece, mais que qualquer dos processos de obliteração indirecta, o desenvolvimento de infecções ascendentes pela passagem das matérias fecaes para a vagina.

Estes processos devem hoje ser postos de

parte para dar logar aos methodos de obliteração directa da fistula abordando-a, por via ischio-rectal ou por via supra-pubica.

Obliteração da fistula por via ischio-rectal. —Este processo, devido a Michaux, consiste em tornar a fistula accessivel atravez d'uma abertura feita no perineo, indo atravez do tecido cellulo-gordu-roso, que enche a fossa ischio-rectal, e terminando na vagina,

Comprehende três tempos.

Primeiro tempo. Traça-se uma incisão perineal

do comprimento de dez centímetros, que começa atraz ao nivel do anus, segue uma direcção pa-rallela ao sulco inter-nadegueiro e termina ao en-contrar o grande lábio correspondente. Feita esta incisão, afasta-se a gordura da fossa ischio-rectal até que se encontre a parede vaginal.

Segundo tempo. Reconhecida a parede vaginal

no fundo da incisão, que acabamos de descrever, o que não é difficil combinando o toque vaginal com a palpação feita no fundo da incisão peri-neal, incide-se esta n'uma extensão de seis a oito centímetros, seguindo a sua linha media. Cesta maneira torna-se a fistula bem accessivel.

Terceiro e quarto tempo. Avivamento e sutura

da fistula, como nos processos clássicos.

Quinto e sexto tempo. Sutura-se a vagina, a

fossa ischio-rectal e o perineo. A parede vaginal sutura-se com fios de seda ou catgut, sendo estes

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últimos os preferidos. A sutura da fossa ischio-rectal e do perineo é feita com crina de Florença por meio de pontos superficiaes e profundos.

Obliteração da fistula por via abdominal. —OPERAÇÃO

DE TRENDELEMBURG. Trendelenburg teve a ideia

de abordar as fistulas uro-genitaes por via supra-pubica, atravez da bexiga, obtendo alguns resul-tados felizes, em virtude do que parece estar in-dicado este processo não só nos casos em que a fistula não é accessivel pela vagina, mas mesmo, quando abordável por esta via, haja cálculos na bexiga ou infecção d'esté órgão.

Depois de preparada a doente comprehende este processo três tempos.

Primeiro tempo. Faz-se a incisão da parede

abdominal e a abertura da bexiga.

Os authores differem sobre o modo como se pratica a incisão abdominal. Trendelenburg inci-dia os tecidos segundo uma direcção transversal, parallelamente ao pubis.

Leopold juntava a esta incisão transversal, uma outra vertical, seguindo a linha branca. Outras como Duplay e Pousson fazem só uma incisão vertical.

Segundo Teynac todas estas incisões apresen-tam inconvenientes e vantagens. As duas pri-meiras tornam o campo operatório mais accesi-vel, mas tem o inconveniente de darem logar á producçao de hernias e de retardarem a reunião

da ferida, em virtude da retracção muscular; a incisão vertical permitte o affrontamento mais fácil dos lábios da ferida e pretendendo-se drenar a bexiga, forma uma espécie de sphincter ao tubo de drenagem, impedindo o derrame da urina entre a ferida e o dreno.

Chegados ao espaço prevesical, reconhecida a parede da bexiga, quer por uma sonda introdu-zida n'esta (Leopold) ou, como fazia Pousson, elevando a sua parede anterior por meio d'um dedo introduzido na vagina, quer introduzido no recto ou na vagina um balão de Petersen (Du-play e Teynac) e elevado o fundo de sacco peri-toneal, abre-se a cavidade vesical por uma pon-çao seguida d'um golpe de thesoura.

Segundo tempo. Avivamento e sutura da

fis-tula como nos processos clássicos.

Terceiro tempo. Sutura da ferida. Alguns

au-thores suturam parcialmente a bexiga e aprovei-tam a ferida para drenarem a cavidade vesical, outros fazem a sutura total com o emprego da sonda permanente.

Barãenhauer, depois da incisão abdominal,

chega á fistula, que sutura, sem prévia abertura da bexiga, por via sub-peritoneal.

Ditell abre a cavidade peritoneal, procura o

fundo de sacco vesico-uterino, incide-o transver-salmente e encontra-se d'esta maneira na espes-sura do septo vesico-vaginal que descola,

sepa-53

rando a parede vaginal da vesical até encontrar a fistula que sutura.

Autoplastia. — Jobert para evitar que os pontos de sutura da fistula cortassem os seus bordos, o que era muito frequente nos casos em que fossem pouco moveis ou se não podessem approximar facilmente, desinseria a parede anterior da va-gina do collo uterino, puxava-a para baixo, fa-zendo-a deslisar sobre a bexiga, até que obtinha uma approximação fácil dos lábios da fistula (au-toplastia vaginal por deslisamento) que suturava depois de convenientemente avivada.

Tratamento post-operatorio. — Terminada a opera-ção asseguramo-nos de que a occlusâo obtida pela sutura é perfeita, quando depois de introduzida na bexiga agua bórica, esta não passa para a vagina. Verificada esta condição, tampona-se a vagina com gaze iodoformada e os fios, que se deixam compridos, são também completamente envolvidos em gaze, para evitar o s*eu contacto com as paredes da vagina, do que poderia resul-tar ulcerações que impedissem a cicatrisação da

fistula.

Para assegurar o estado de vacuidade da be-xiga, o que é necessário para o successo d'uma operação d'esta natureza, os authores não estão concordes e differem no seu modo de proceder. Ricard faz a sondagem permanente durante todo o tempo que dura a cicatrisação e só supprime

a sonda dois dias depois da ablação dos pontos de sutura. Outros acompanham Ricard na son-dagem permanente, mas esta é de menor dura-ção, sendo sempre supprimida antes da ablação dos pontos de suptura.

A sonda permanente é muitas vezes mal supportada, provoca dores e faz apparecer pheno-menos de cystite; por outro lado afasta o perigo que pôde resultar da retensSo d'urina na cavidade vesical.

Outros preferem o catheterismo intermittente, isto é, feito de duas em duas ou de três em três horas, evitando assim a distensão da bexiga. Todavia não se chega a obter um estado de va-cuidade e flacidez vesical tão perfeito, como no catheterismo permanente.

O mais rasoavel, e é assim que procedem muitos authores, é o cathaterismo permanente durante os cinco ou seis primeiros dias que se-guem a operação, e todas as vezes que este seja mal supportada, a sua substituição pelo cathate-rismo intermittente.

Durante as primeiras 24 horas, que seguem a operação, fazem-se três ou quatro lavagens da bexiga com agua bórica e continuam-se nos dias seguintes, uma por dia, nos casos de cathateris-mo permanente para assim lavar a sonda e im-pedir o deposito de concreções sobre ella.

Quanto á posição que se deve dar á doente depois da operação, concebese facilmente que o

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decúbito ventral, aconselhado por Vitrac, seria

aquelle que melhor evitava o contacto da urina

com a sutura, mas seria penosa e não supportada

pela operada, o que nos leva a collocal-a no

de-cúbito lateral que até certo ponto evita também

o contacto da urina.

O tampão vaginal só será tirado no dia em

que se tirarem os pontos, a não ser quando se

encontre molhado pela urina que pôde passar

entre a sonda e a urethra.

Durante os primeiros dias a alimentação da

doente será leite misturado com aguas alcalinas.

Para immobilisar o recto e o septo

vesico-vaginal, administra-se ópio durante os quatro

primeiros dias, provocando-se a constipação.

Os pontos de sutura serão cortados do oitavo

ao decimo dia.

As observações, que apresento, nao podem

de forma alguma, por si só, servir para formar

juízo seguro sobre a superioridade d'esté ou

d'aquelle processo operatório.

Lastimo nÊLo poder apresentar observações

pessoaes sobre os diversos processos de que

atraz fallei, para melhor comprovar a minha

preferencia por este ou aquelle.

Em todo o caso as observações que apresento,

juntamente com os dados estatísticos e as

dedu-ções á priori dos diversos methodos, levam-me

a considerar o methodo francez (de

desdobra-mento) como superior a todos os outros.

De facto, o methodo do desdobramento, nao

expõe a perdas de substancia como no methodo

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americano, o que nao é sem importância sempre que se trate de fistulas de dimensões medias; a obturação da fistula faz-se á custa da cicatrisa-çao de largas superficies de avivamento; com o desdobramento obtem-se uma certa e perfeita mobilisaçao dos bordos da fistula e flacidez da parede vaginal, o que evita a tracção de tecidos e por consequência a sua laceração pelos pontos, causa da maior parte dos insuccessos que se observam, com certa frequência, no processo ame-ricano, como nas observações que apresento.

Por seu lado o processo de Braquehaye, se apresenta certas vantagens sobre o methodo americano evitando as perdas de substancia, o que tem o seu valor para os casos de insuccesso, e formando largas superficies do avivamento, fica nao obstante inferior ao methodo do desdobra-mento, porque o segundo plano de sutura, appro-ximando as superficies avivadas pela formação dos retalhos, apresenta o mesmo inconveniente, que o processo americano, de exercer tracção sobre os tecidos difficultando a cicatrisaçao.

I

R. M. R. casada, domestica, de 26 annos de idade, deu entrada no Hospital Geral de Santo Antonio, do Porto, em 9 de janeiro de 1905 queixando-se de incontinência d'urina.

ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS. Pae morreu

tu-berculoso. Mae e irmãos teem sido sempre sau-dáveis.

ANTECEDENTES PESSOAES. Teve sarampo aos 20

annos. Casou aos 23 annos tendo o primeiro parto a 15 de junho de 1904. Parto laborioso durando três dias. Apresentação de pelve desdo-brada. Modo de pés. Extracção feita, com violên-cia, por incompetentes. Durante os três dias de duração do trabalho houve retenção d'urina que desappareceu após a dequitadura.

Passados cinco dias notou que as suas roupas appareciam humedecidas com urina que sentia correr pela vagina.

Veio para o Porto, deu entrada n'este Hos-pital onde.se lhe notou a existência d'uma fis-tula vesico-vaginal baixa, de grande diâmetro transversal medindo um centímetro.

TRATAMENTO. Depois d'um tratamento

preope-ratorio que durou desde a sua estada n'este Hospital até ao dia 27 do mesmo mez, foi-lhe feito, n'este mesmo dia, pelo Ex.ra° Professor Dr.

Roberto Frias, o avivamento e sutura da fistula (methodo americano) com fios de crina, debaixo do chloroformio e na posição lateral esquerda.

Terminada a operação e tamponada a vagina, assegurou-se a vacuidade da bexiga pelo emprego d'uma sonda permanente.

A 31 de fevereiro a doente sente-se nomente molhada pela urina. Tirado o tampão

va-60

ginal, fez-se uma lavagem vaginal que arrastou mucosidade e coágulos sanguíneos. Dois pontos tinham cahido por laceração de tecidos e os res-tantes foram tirados a 7 de fevereiro. Verificou-se que a doente nao tinha colhido d'esta inter-venção resultado apreciável.

A 27 de fevereiro repetiuse a mesma inter-venção. Posição genu-peitoral sem anesthesia. Sonda permanente depois da operação. Passados seis dias notou-se que alguns pontos tinham la-cerado os tecidos e que havia novamente incon-tinência, mas d'esta vez a fistula ficou muito reduzida.

A 22 de março nova intervenção. Aviva-mento e sutura. Posição genu-peitoral. Sem anes-thesia. Sonda permanente. D'esta vez- ficou a fis-tula reduzida a um pequeno orifício que nao deixa passar a urina para a vagina emquanto dura a sondagem permanente. Fez-se applicações de thermo-cauterio e nitrato de prata, que nao evitaram outra intervenção que se realisou a 25 de abril, fazendo-se a sutura com fios de prata. Ao fim de dez dias estava completamente curada.

II

G-. C. de 25 annos, solteira, creada.

Novembro de 1905, por motivo de metrite chro-nica d'origem blennorrhagica.

Foi-lhe feita em Dezembro uma hysterectomia vaginal total, de que resultou uma fistula vesico-vaginal, alta, de grande diâmetro transversal que media um centimetro.

Reconhecida a existência da fistula, fizeram-se lavagens repetidas vaginaes e vesicaes, e caute-risação dos bordos da fistula sem que esta dimi-nuísse.

A 5 de Março fez-se o avivamento e sutura da fistula a fios de prata (methodo americano).

Empregou-se a sonda permanente. Passados três dias cahiram dois pontos, apparecendo nova-mente incontinência de urina. Manifestam-se sym-ptomas de uma cystite aguda á qual se oppõe um tratamento adequado. Resultados da inter-venção, nullos.

A 4 de abril é feita nova intervenção. Mesmo processo. A doente conserva as urinas durante cinco dias, no fim dos quaes se encontra outra vez molhada pela urina. Notou-se então que um ponto tinha lacerado os tecidos.

A fistula comtudo, com esta intervenção di-minue de dimensões.

A 3 de junho nova intervenção, mas d'esta vez empregou-se outro processo (um mixto do processo de Braquehaye e do methodo americano).

O avivamento do bordo inferior da fistula, é feito, talhando-se um retalho na parede da

va-02

gina, adhérente a este bordo. Para o bordo supe-rior fez-se o avivamento como no methodo ame-ricano.

O retalho foi levantado, revirado para cima, de forma que a sua superficie avivada se puzesse em contacto com o bordo superior da fistula e em seguida suturado.

Fez-se segundo plano de sutura como no pro-cesso de Braquehaye. Empregou-se a crina de Flo-rença. Sondagem da bexiga intermittente. Ao quarto dia notou-se outra vez incontinência e a fistula apresenta as mesmas dimensões approxi-madamente. Insuccesso.

III

M. B. casada, de 32 annos, deu entrada no Hospital em 2 de Fevereiro de 1906, apresen-tando incontinência de urina.

Pelo exame da doente, verificou-se a existên-cia de uma fistula vesico-vaginal, alta, de grande diâmetro transversal, medindo 15 millimetres. Apresenta phenomenos de cystite. O escoamento da urina faz-se exclusivamente pela fistula, em virtude de se encontrar a urethra quasi oblite-rada, pela presença de concreções calcareas.

Resolve-se a intervenção, para o que se pro-cede previamente ao restabelecimento do calibre da urethra, recotihecendo-se então a existência

d'um calculo vesical, adhérente ao collo e en-viando prolongamentos para a urethra. Fez-se inesperadamente a lithotricia. Mais tarde, melho-rado o estado da doente, fez-se o avivamento e sutura da fistula a fios de prata (methodo ame-ricano), com sondagem permanente.

Sahiu a 21 de Maio, curada da fistula, apre-sentando comtudo ainda symptomas de cystite chronica.

PROPOSIÇÕES

Anatomia. — A porção do sacco arachnoideo, vasio

de medulla, estende-se normalmente da segunda vertebra lombar á segunda sagrada.

Physiologia. — A secreção glandular é um acto

re-flexo.

Pathologia geral —Nas cardiopathias a eliminação

dos chloretos — quando não haja lesão do rim — permitte apreciar o estado funccional do systema cardio-vascular.

Anatomia pathologica.— A existência dos

vasa-vasorum explica a frequência das phlébites.

Pathologia externa. — O cancro syphilitico

extra-genital é d'um prognostico mais grave.

Materia medica. — No tratamento da chlorose não

se deve empregar durante muito tempo seguido o mes-mo composto de ferro.

Operação. — Nas fracturas de difficil coaptação,

pre-firo os apparelhos de prothèse externa, á sutura metá-lica.

Pathologia interna. — Na tuberculose pulmonar

re-provo, em geral, a medicação symptomatica.

Partos. — As hemorrhagias nos últimos mezes da

gravidez são ordinariamente devidas a uma inserção vi-ciosa da placenta.

Medicina legal. - A autopsia nem sempre nos

re-vela a causa da morte.

Hygiene.— Em materia de hygiene preconiso lavar

mais e desinfectar menos.

Visto Pôde imprimir-se

Sousa Junior Moraes Caldas.