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americano, o que nao é sem importância sempre que se trate de fistulas de dimensões medias; a obturação da fistula faz-se á custa da cicatrisa- çao de largas superficies de avivamento; com o desdobramento obtem-se uma certa e perfeita mobilisaçao dos bordos da fistula e flacidez da parede vaginal, o que evita a tracção de tecidos e por consequência a sua laceração pelos pontos, causa da maior parte dos insuccessos que se observam, com certa frequência, no processo ame- ricano, como nas observações que apresento.
Por seu lado o processo de Braquehaye, se apresenta certas vantagens sobre o methodo americano evitando as perdas de substancia, o que tem o seu valor para os casos de insuccesso, e formando largas superficies do avivamento, fica nao obstante inferior ao methodo do desdobra- mento, porque o segundo plano de sutura, appro- ximando as superficies avivadas pela formação dos retalhos, apresenta o mesmo inconveniente, que o processo americano, de exercer tracção sobre os tecidos difficultando a cicatrisaçao.
I
R. M. R. casada, domestica, de 26 annos de idade, deu entrada no Hospital Geral de Santo Antonio, do Porto, em 9 de janeiro de 1905 queixando-se de incontinência d'urina.
ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS. Pae morreu tu-
berculoso. Mae e irmãos teem sido sempre sau- dáveis.
ANTECEDENTES PESSOAES. Teve sarampo aos 20
annos. Casou aos 23 annos tendo o primeiro parto a 15 de junho de 1904. Parto laborioso durando três dias. Apresentação de pelve desdo- brada. Modo de pés. Extracção feita, com violên- cia, por incompetentes. Durante os três dias de duração do trabalho houve retenção d'urina que desappareceu após a dequitadura.
Passados cinco dias notou que as suas roupas appareciam humedecidas com urina que sentia correr pela vagina.
Veio para o Porto, deu entrada n'este Hos- pital onde.se lhe notou a existência d'uma fis- tula vesico-vaginal baixa, de grande diâmetro transversal medindo um centímetro.
TRATAMENTO. Depois d'um tratamento preope-
ratorio que durou desde a sua estada n'este Hospital até ao dia 27 do mesmo mez, foi-lhe feito, n'este mesmo dia, pelo Ex.ra° Professor Dr.
Roberto Frias, o avivamento e sutura da fistula (methodo americano) com fios de crina, debaixo do chloroformio e na posição lateral esquerda.
Terminada a operação e tamponada a vagina, assegurou-se a vacuidade da bexiga pelo emprego d'uma sonda permanente.
A 31 de fevereiro a doente sente-se nova- mente molhada pela urina. Tirado o tampão va-
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ginal, fez-se uma lavagem vaginal que arrastou mucosidade e coágulos sanguíneos. Dois pontos tinham cahido por laceração de tecidos e os res- tantes foram tirados a 7 de fevereiro. Verificou- se que a doente nao tinha colhido d'esta inter- venção resultado apreciável.
A 27 de fevereiro repetiuse a mesma inter- venção. Posição genu-peitoral sem anesthesia. Sonda permanente depois da operação. Passados seis dias notou-se que alguns pontos tinham la- cerado os tecidos e que havia novamente incon- tinência, mas d'esta vez a fistula ficou muito reduzida.
A 22 de março nova intervenção. Aviva- mento e sutura. Posição genu-peitoral. Sem anes- thesia. Sonda permanente. D'esta vez- ficou a fis- tula reduzida a um pequeno orifício que nao deixa passar a urina para a vagina emquanto dura a sondagem permanente. Fez-se applicações de thermo-cauterio e nitrato de prata, que nao evitaram outra intervenção que se realisou a 25 de abril, fazendo-se a sutura com fios de prata. Ao fim de dez dias estava completamente curada.
II
G-. C. de 25 annos, solteira, creada.
Novembro de 1905, por motivo de metrite chro- nica d'origem blennorrhagica.
Foi-lhe feita em Dezembro uma hysterectomia vaginal total, de que resultou uma fistula vesico- vaginal, alta, de grande diâmetro transversal que media um centimetro.
Reconhecida a existência da fistula, fizeram-se lavagens repetidas vaginaes e vesicaes, e caute- risação dos bordos da fistula sem que esta dimi- nuísse.
A 5 de Março fez-se o avivamento e sutura da fistula a fios de prata (methodo americano).
Empregou-se a sonda permanente. Passados três dias cahiram dois pontos, apparecendo nova- mente incontinência de urina. Manifestam-se sym- ptomas de uma cystite aguda á qual se oppõe um tratamento adequado. Resultados da inter- venção, nullos.
A 4 de abril é feita nova intervenção. Mesmo processo. A doente conserva as urinas durante cinco dias, no fim dos quaes se encontra outra vez molhada pela urina. Notou-se então que um ponto tinha lacerado os tecidos.
A fistula comtudo, com esta intervenção di- minue de dimensões.
A 3 de junho nova intervenção, mas d'esta vez empregou-se outro processo (um mixto do processo de Braquehaye e do methodo americano).
O avivamento do bordo inferior da fistula, é feito, talhando-se um retalho na parede da va-
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gina, adhérente a este bordo. Para o bordo supe- rior fez-se o avivamento como no methodo ame- ricano.
O retalho foi levantado, revirado para cima, de forma que a sua superficie avivada se puzesse em contacto com o bordo superior da fistula e em seguida suturado.
Fez-se segundo plano de sutura como no pro- cesso de Braquehaye. Empregou-se a crina de Flo- rença. Sondagem da bexiga intermittente. Ao quarto dia notou-se outra vez incontinência e a fistula apresenta as mesmas dimensões approxi- madamente. Insuccesso.
III
M. B. casada, de 32 annos, deu entrada no Hospital em 2 de Fevereiro de 1906, apresen- tando incontinência de urina.
Pelo exame da doente, verificou-se a existên- cia de uma fistula vesico-vaginal, alta, de grande diâmetro transversal, medindo 15 millimetres. Apresenta phenomenos de cystite. O escoamento da urina faz-se exclusivamente pela fistula, em virtude de se encontrar a urethra quasi oblite- rada, pela presença de concreções calcareas.
Resolve-se a intervenção, para o que se pro- cede previamente ao restabelecimento do calibre da urethra, recotihecendo-se então a existência
d'um calculo vesical, adhérente ao collo e en- viando prolongamentos para a urethra. Fez-se inesperadamente a lithotricia. Mais tarde, melho- rado o estado da doente, fez-se o avivamento e sutura da fistula a fios de prata (methodo ame- ricano), com sondagem permanente.
Sahiu a 21 de Maio, curada da fistula, apre- sentando comtudo ainda symptomas de cystite chronica.
PROPOSIÇÕES
Anatomia. — A porção do sacco arachnoideo, vasio
de medulla, estende-se normalmente da segunda vertebra lombar á segunda sagrada.
Physiologia. — A secreção glandular é um acto re-
flexo.
Pathologia geral —Nas cardiopathias a eliminação
dos chloretos — quando não haja lesão do rim — permitte apreciar o estado funccional do systema cardio-vascular.
Anatomia pathologica.— A existência dos vasa-
vasorum explica a frequência das phlébites.
Pathologia externa. — O cancro syphilitico extra-
genital é d'um prognostico mais grave.
Materia medica. — No tratamento da chlorose não
se deve empregar durante muito tempo seguido o mes- mo composto de ferro.
Operação. — Nas fracturas de difficil coaptação, pre-
firo os apparelhos de prothèse externa, á sutura metá- lica.
Pathologia interna. — Na tuberculose pulmonar re-
provo, em geral, a medicação symptomatica.
Partos. — As hemorrhagias nos últimos mezes da
gravidez são ordinariamente devidas a uma inserção vi- ciosa da placenta.
Medicina legal. - A autopsia nem sempre nos re-
vela a causa da morte.
Hygiene.— Em materia de hygiene preconiso lavar
mais e desinfectar menos.
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Sousa Junior Moraes Caldas.