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por meio de espheras dilatadoras de Bozemarm ou pelo emprego de tampões, e se estes meios não derem resultado, reccorrer-se-ha á secção da3 bridas.
Se a urethra se encontra obstruída de ma- neira a não permittir a passagem da urina, ó ne- cessário antes de toda a intervenção restabelecer a sua permeabilidade.
Em resumo pôde dizer-se que uma fistula está em boas condições para ser operada, quando a vagina tenha adquirido um grau sufficiente de dilatabilidade; quando não houver bridas cicatri- ciaes e quando os bordos da fistula forem suffi- cientemente moveis para permittirem a sua coa- ptação.
Methodo americano. PBOCESSO DE LINS.— Este
processo operatório comprehende dois tempos.
0 primeiro tempo consiste no avivamento dos
bordos da fistula. Depois de collocada a doente no decúbito lateral e tornada a fistula apparente, repellindo para o sacro a parede posterior da va- gina, fazse por meio de thesoura curva ou do bis- turi uma pequena incisão no contorno da fístula; com um tenaculo toma-se um dos lábios d'esta incisão e disseca-se um retalho de base adhérente em todo o contorno d'um dos lábios da fistula, acabando por o separar por completo. Procede-se da mesma forma para o outro lábio da fistula. Lins aconselhava afim de evitar hemorrhagias, não interessar a mucosa vesical no retalho cortado.
Segundo tempo. Procede-se á suptura da ferida
operatória. Esta é feita com fios de prata, com a agulha de Reverdin ou agulhas finas de Agedorn, e passar os pontos de forma a não atravessa- rem completamente o septo vesico-vaginal, mas tâo somente a metade da espessura d'esté septo, fazendo-os sahir no meio da superficie sangrenta. Depois de collocados os fios, que devem ficar distanciados cinco a seis millimetres uns dos ou- tros, fixam-se por meio de torsâo tendo o cuidado de verificar sempre que os lábios da ferida fiquem bem em contacto. O author d'esté processo utili- sava para semelhante fim uma sonda cannellada especial, em cuja ranhura eram passados os fios, servindo ao mesmo tempo como meio de coapta- çílo e de torsâo.
E' de toda a conveniência para evitar que seja ferida a parede posterior da vagina, recurvar os fios, depois de torcidos, no sentido do eixo d'esté orgâo.
Processo de Bozemann. Este processo diffère
principalmente do precedente, aparte ligeiras mi- nudencias, no segundo tempo da operação. Boze- mann empregava ainda para a suptura os fios de prata, mas adoptava para a sua fixação um pro- cesso completamente différente do de Sims, a chamada suptura com botões. Para isso fazia pas- sar as duas extremidades de cada fio atravez do orifício d'uma placa metallica, com o fim de ajustar os bordos da fistula. Bozemann servia-se
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d'uraa placa de chumbo do comprimento da fis- tula e da largura d'um centímetro, sobre a qual praticava uma serie de orifícios correspondentes aos pontos de suptura. Atravez d'estes orifícios fazia então passar os fios de prata, que eram fi- xados justamente á placa por meio de pequenos anneis de chumbo esmagados por uma pinça es- pecial. Bozemann operava as suas doentes na po- sição genu-peitoral.
Processo de Simon. 1ST'este processo que em
ultima analyse pouco diffère do processo clássico americano a doente é collocada na posição sacro- dorsal. O avivamento comprehende a mucosa ve- sical; a suptura é feita, nao com fios de prata, como nos dois processos já descriptos, mas com fios de seda muito finos, collocados em duas or- dens, uma de sustentação, outra de reunião dos bordos da fistula.
Methodo francez ou de desdobramento.— Processo de Ricard e Quenu. Comprehende três tempos.
O primeiro tempo consiste na descoberta da
fistula e em tornal-a bem accessivel. Distendendo o menos possivel a vagina por meio d'uma curta válvula, pinçam-se as extremidades oppostas de grande diâmetro da fistula com duas pinças tira- ballas, que se puxam gradualmente até abaixar o mais possivel a fistula.
Segundo tempo. Collocada que seja esta sob
bisturi uma incisão circular sobre os bordos da Ustula, no limite de separação das mucosas vesi- cal e vaginal. Em seguida pinça-se o meio do lábio da • mucosa vaginal assim formado e pra- ticam-se duas incisOes lateraes na espessura d'esta mucosa. Ficam assim talhados dois reta- lhos que se dissecam facilmente da mucosa vesical n'uma extensão de 1 a 3 centímetros. Este avi- vamento por desdobramento do do septo é dos três tempos o mais delicado e é d'elle também que vem o nome do methodo.
Terceiro tempo. Sutura da fistula. Este tempo
tem sido objecto de discussões varias entre os authores, quer sobre o numero de planos de su- tura, quer sobre a qualidade dos fios a empregar.
Quenu praticava dois planos de sutura: um vesical, com fios de catgut, passados á Lambert, nEo attingindo por conseguinte a mucosa vesical; outro vaginal com fios de prata ou crinas de Florença.
Ricard nao vê vantagens na sutura da mu- cosa vesical, antes se lhe apresenta como des- vantajosa, quer porque prolonga demasiadamente o tempo da operação, quer porque pôde tornar-se a causa de concreções urinarias do lado da be- xiga.
Modernamente ainda este processo soffreu, por Casamayor, uma modificação que consiste em reduzir os dois retalhos a um só de forma cir- cular, formando funil com a base voltada para a
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bexiga, e em suturar este na sua base por meio d'nrn fio catgut n.° 2, que reúne as superficies avivadas em forma de boca de sacco, passando em seguida na parte correspondente á fistula quatro fios de platina que se torcem juntos.
Processo de Braquehaye. ■ Cornprehende quatro tempos.
No primeiro, depois de bem exposta a parede
vaginal, fazse uma incisão sobre esta, circum screvendo a fistula a uma distancia que é para o bordo superior de 7 millimetres e para o infe rior de 12 millimetros.
Segundo tempo. Desdobramento da mucosa va
ginal. Dissecasé a mucosa vaginal a partir da linha de incisão para os bordos da fistula pa rando a 2 ou 3 millimetros d'estes. D'esta maneira obtemse um retalho vaginal adhérente ao bordo da fistula.
Terceiro tempo. Obtido o retalho vaginal ap
proximate este do orifício da fistula, revirandoo sobre si mesmo, até que chegue a obturala de forma que a sua face mucosa olhe para a cavi dade vesical e a face avivada para a vagina. Procedese em seguida á sutura d'esté retalho, depois de ter affrontado nao só os seus bordos, mas também a sua superficie avivada.
A sutura, que é continua, fazse com catgut lino e nunca deve atravessar a mucosa.
ca-nos do lado da vagina uma superficie avivada que se sutura como no processo americano.
Este processo soffre da parte de Rastouil uma pequena modificação. Aqui a incisão em vez de circular, é elliptica, e as superficies cruentadas reunidas por uma sutura extravesical continua, o que parece assegurar uma melhor occlusao. Além d'isto Rastouil faz partir da incisão primitiva duas incisões lateraes e disseca dois novos retalhos, como aconselha o methodo francez, que sutura com crina de Florença.
Estas modificações ao processo de Braquehaye encontram especial applicaçao nos casos de fis- tulas altamente collocadas, permittindo dar ao retalho inferior uma extensão bastante grande para poder supprir pela sua mobilidade, a peque- nez ou a immobilisaçao do retalho superior ou uterino.
Ficam assim expostos os processos mais cor- rentes do tratamento d'uma fistula vesico-vaginal todas as vezes que esta possa ser abordada pela vagina. Quando esta condição nâo é realisavel, recorre-se então a outros meios que consistem, quer na obliteração indirecta da fistula, quer na sua obliteração directa, abordando-a por via ischio- rectal ou por via supra-pubica.
E' d'estes meios que nos vamos agora occu- pai-, bem como da autoplastia de Jobert, fechando este capitulo do tratamento com a exposição dos
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cuidados post-operatorios de que é preciso cercar as doentes.
Obliteração indirecta da fistula. —Vidal de Cassis fazia da vagina uma dependência da bexiga, obli- terando o canal genital por meio da sutura dos lábios (Episiorraphía).
Hoje a episiorraphia está posta de parte a nao ser, como faz Rase, em casos de destruição completa do collo vesical e da urethra, com obli- teração quasi completa da vagina, combinando-a com o estabelecimento d'uma fistula recto-vaginal (obliteração rectal da vulva).
Berard em vez de fechar a vulva, como fazia Vidal de Cassis, oblitera o canal genital, sutu- rando depois de avivadas, as paredes da vagina logo abaixo da fistula (colpocleisis).
A episiorraphia e a colpocleisis apresentam graves inconvenientes como facilmente se depre- hende. Além da retensâo das regras, das altera- ções da vagina, da formação de metrites e cysti- tes, a obliteração do canal genital apresenta a grave consequência de impedir o coito e a fe- cundação.
A obliteração rectal da vulva além de impe- dir o coito e a fecundação, favorece, mais que qualquer dos processos de obliteração indirecta, o desenvolvimento de infecções ascendentes pela passagem das matérias fecaes para a vagina.
Estes processos devem hoje ser postos de
parte para dar logar aos methodos de obliteração directa da fistula abordando-a, por via ischio-rectal ou por via supra-pubica.
Obliteração da fistula por via ischio-rectal. —Este processo, devido a Michaux, consiste em tornar a fistula accessivel atravez d'uma abertura feita no perineo, indo atravez do tecido cellulo-gordu- roso, que enche a fossa ischio-rectal, e terminando na vagina,
Comprehende três tempos.
Primeiro tempo. Traça-se uma incisão perineal
do comprimento de dez centímetros, que começa atraz ao nivel do anus, segue uma direcção pa- rallela ao sulco inter-nadegueiro e termina ao en- contrar o grande lábio correspondente. Feita esta incisão, afasta-se a gordura da fossa ischio-rectal até que se encontre a parede vaginal.
Segundo tempo. Reconhecida a parede vaginal
no fundo da incisão, que acabamos de descrever, o que não é difficil combinando o toque vaginal com a palpação feita no fundo da incisão peri- neal, incide-se esta n'uma extensão de seis a oito centímetros, seguindo a sua linha media. Cesta maneira torna-se a fistula bem accessivel.
Terceiro e quarto tempo. Avivamento e sutura
da fistula, como nos processos clássicos.
Quinto e sexto tempo. Sutura-se a vagina, a
fossa ischio-rectal e o perineo. A parede vaginal sutura-se com fios de seda ou catgut, sendo estes
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últimos os preferidos. A sutura da fossa ischio- rectal e do perineo é feita com crina de Florença por meio de pontos superficiaes e profundos.
Obliteração da fistula por via abdominal. —OPERAÇÃO
DE TRENDELEMBURG. Trendelenburg teve a ideia
de abordar as fistulas uro-genitaes por via supra- pubica, atravez da bexiga, obtendo alguns resul- tados felizes, em virtude do que parece estar in- dicado este processo não só nos casos em que a fistula não é accessivel pela vagina, mas mesmo, quando abordável por esta via, haja cálculos na bexiga ou infecção d'esté órgão.
Depois de preparada a doente comprehende este processo três tempos.
Primeiro tempo. Faz-se a incisão da parede
abdominal e a abertura da bexiga.
Os authores differem sobre o modo como se pratica a incisão abdominal. Trendelenburg inci- dia os tecidos segundo uma direcção transversal, parallelamente ao pubis.
Leopold juntava a esta incisão transversal, uma outra vertical, seguindo a linha branca. Outras como Duplay e Pousson fazem só uma incisão vertical.
Segundo Teynac todas estas incisões apresen- tam inconvenientes e vantagens. As duas pri- meiras tornam o campo operatório mais accesi- vel, mas tem o inconveniente de darem logar á producçao de hernias e de retardarem a reunião
da ferida, em virtude da retracção muscular; a incisão vertical permitte o affrontamento mais fácil dos lábios da ferida e pretendendo-se drenar a bexiga, forma uma espécie de sphincter ao tubo de drenagem, impedindo o derrame da urina entre a ferida e o dreno.
Chegados ao espaço prevesical, reconhecida a parede da bexiga, quer por uma sonda introdu- zida n'esta (Leopold) ou, como fazia Pousson, elevando a sua parede anterior por meio d'um dedo introduzido na vagina, quer introduzido no recto ou na vagina um balão de Petersen (Du- play e Teynac) e elevado o fundo de sacco peri- toneal, abre-se a cavidade vesical por uma pon- çao seguida d'um golpe de thesoura.
Segundo tempo. Avivamento e sutura da fis-
tula como nos processos clássicos.
Terceiro tempo. Sutura da ferida. Alguns au-
thores suturam parcialmente a bexiga e aprovei- tam a ferida para drenarem a cavidade vesical, outros fazem a sutura total com o emprego da sonda permanente.
Barãenhauer, depois da incisão abdominal,
chega á fistula, que sutura, sem prévia abertura da bexiga, por via sub-peritoneal.
Ditell abre a cavidade peritoneal, procura o
fundo de sacco vesico-uterino, incide-o transver- salmente e encontra-se d'esta maneira na espes- sura do septo vesico-vaginal que descola, sepa-
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rando a parede vaginal da vesical até encontrar a fistula que sutura.
Autoplastia. — Jobert para evitar que os pontos de sutura da fistula cortassem os seus bordos, o que era muito frequente nos casos em que fossem pouco moveis ou se não podessem approximar facilmente, desinseria a parede anterior da va- gina do collo uterino, puxava-a para baixo, fa- zendo-a deslisar sobre a bexiga, até que obtinha uma approximação fácil dos lábios da fistula (au- toplastia vaginal por deslisamento) que suturava depois de convenientemente avivada.
Tratamento post-operatorio. — Terminada a opera- ção asseguramo-nos de que a occlusâo obtida pela sutura é perfeita, quando depois de introduzida na bexiga agua bórica, esta não passa para a vagina. Verificada esta condição, tampona-se a vagina com gaze iodoformada e os fios, que se deixam compridos, são também completamente envolvidos em gaze, para evitar o s*eu contacto com as paredes da vagina, do que poderia resul- tar ulcerações que impedissem a cicatrisação da
fistula.
Para assegurar o estado de vacuidade da be- xiga, o que é necessário para o successo d'uma operação d'esta natureza, os authores não estão concordes e differem no seu modo de proceder. Ricard faz a sondagem permanente durante todo o tempo que dura a cicatrisação e só supprime
a sonda dois dias depois da ablação dos pontos de sutura. Outros acompanham Ricard na son- dagem permanente, mas esta é de menor dura- ção, sendo sempre supprimida antes da ablação dos pontos de suptura.
A sonda permanente é muitas vezes mal supportada, provoca dores e faz apparecer pheno- menos de cystite; por outro lado afasta o perigo que pôde resultar da retensSo d'urina na cavidade vesical.
Outros preferem o catheterismo intermittente, isto é, feito de duas em duas ou de três em três horas, evitando assim a distensão da bexiga. Todavia não se chega a obter um estado de va- cuidade e flacidez vesical tão perfeito, como no catheterismo permanente.
O mais rasoavel, e é assim que procedem muitos authores, é o cathaterismo permanente durante os cinco ou seis primeiros dias que se- guem a operação, e todas as vezes que este seja mal supportada, a sua substituição pelo cathate- rismo intermittente.
Durante as primeiras 24 horas, que seguem a operação, fazem-se três ou quatro lavagens da bexiga com agua bórica e continuam-se nos dias seguintes, uma por dia, nos casos de cathateris- mo permanente para assim lavar a sonda e im- pedir o deposito de concreções sobre ella.
Quanto á posição que se deve dar á doente depois da operação, concebese facilmente que o
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