UNIVERSIDADEDELISBOA FACULDADEDEPSICOLOGIA
O MÉTODO DO DESENHO E NARRATIVA EM SEIS PARTES: ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS
Sophie Dias Seromenho
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
(Secção de Psicologia Clínica e da Saúde / Núcleo de Psicoterapia Cognitiva-Comportamental e Integrativa)
2 UNIVERSIDADEDELISBOA
FACULDADEDEPSICOLOGIA
O MÉTODO DO DESENHO E NARRATIVA EM SEIS PARTES: ESTUDO DE CASOS CLÍNICOS
Sophie Dias Seromenho
Dissertação orientada pela Professora Doutora Isabel Sá
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
(Secção de Psicologia Clínica e da Saúde / Núcleo de Psicoterapia Cognitiv a-Comportamental e Integrativa)
3 AGRADECIMENTOS
Quero agradecer, primeiramente e de forma especial, a todos os meninos e meninas que participaram neste estudo e que sem eles nada disto seria possível. Da mesma forma, agradeço à psicóloga escolar do Agrupamento Vertical de Escolas de Azeitão e à minha colega Cláudia, pelo apoio e disponibilidade prestados. À Professora Doutora Isabel Sá pela sua perseverança, orientações recebidas e segurança que me transmitiu ao longo da realização deste trabalho. À Professora Doutora Rosa Novo pela sua disponibilidade e apoio prestado no início
desta jornada. À Daniela Sousa, Rita Trindade e Inês Fontes, pela ajuda prestada ao longo do desenvolvimento deste trabalho. Ao Bruno Faustino por todas as lágrimas que limpou do meu rosto, com quem pude partilhar as minhas alegrias, medos e aprendizagens, que sempre acreditou e lutou por mim e que agradeço profundamente tudo o que fez para me ver feliz. Ao Lourenço Madeira pela paciência, carinho e ajuda. Por fim, agradeço aos meus pais, que sempre me apoiaram incondicionalmente e que fizeram de tudo para ser a pessoa que sou hoje; e aos meus queridos amigos e colegas que me fizeram sentir compreendida e apoiada ao longo desta etapa.
4 RESUMO
Este estudo, de caráter exploratório e qualitativo, pretende verificar se a prova MDN-6P permite/ajuda, numa abordagem transdiagnóstica, a identificação dos componentes cognitivos presentes no processamento de informação de crianças entre os 7 e os 11 anos, com sintomatologia internalizante e/ou externalizante clinicamente significativa.
O MDN-6P é um método projetivo, de caráter não-diretivo, baseado na produção de desenho e narrativa, que procura levar o indivíduo a criar progressivamente uma história ficcionada. Através do conceito de storymaking esta prova visa identificar o modo como o individuo organiza os seus processos psicológicos e dá sentido ao mundo e a si próprio. Estudos recentes sugerem que este método permite também conhecer as principais áreas de conflito e recursos utilizados perante situações de stress.
O estudo contou com uma amostra constituída por 9 crianças (8 de nacionalidade portuguesa), com idades compreendidas entre os 7 e os 11 anos. Os dados obtidos foram analisados com base numa metodologia qualitativa de modo a identificar, numa perspetiva desenvolvimentista e transdiagnóstica, os componentes cognitivos caraterísticos das sintomatologias internalizante e externalizante presentes nas narrativas contadas pelas crianças.
Os resultados da presente investigação revelaram que o MDN-6P permitiu aceder às representações da criança em relação a si próprio, aos outros e ao mundo, constituindo-se num bom instrumento para inferir esquemas precoces mal-adaptativos (EPM), identificar crenças, estilo de atribuição causal, estratégias de coping e estilo de resolução de problemas. O MDN-6P mostrou-se menos eficaz na identificação de distorções cognitivas. A utilização deste instrumento aponta, também, para uma grande utilidade na comunicação e promoção de um contexto facilitador da relação terapêutica.
O MDN-6P parece revelar utilidade na avaliação e intervenção psicológica com crianças e adolescentes. Discute-se para a sua contínua exploração, a utilidade de futuras investigações.
Palavras-chave: Avaliação Transdiagnóstica; Método do Desenho e Narrativa em Seis Partes; Estudos de Caso; Avaliação e Intervenção com Crianças e Adolescentes; Investigação Qualitativa.
5 ABSTRACT
This study, of explorative and qualitative character, intends to verify if the MDN-6P test allows/helps in the identification of the cognitive components present in the information processing of children between 7 and 11 years old, with internalizing symptomatology and/or clinically externalizing and to analyze its usefulness in supporting the process of transdiagnostic psychological assessment.
The MDN-6P is a projective method, of non-directive character, based on the drawing and narrative production, which aims to lead the individual to progressively create a fictional story and, through the concept of storymaking, to identify how the individual organizes its psychological processes and gives meaning to the world and to itself. Recent studies suggest that this method also allows to know the main areas of conflict and resources used in stress situations.
This study had a sample consisting of 9 children (8 of Portuguese nationality), aged between 7 and 11 years. The data obtained were analyzed based on a qualitative methodology in order to identify, from a developmental perspective, the characteristic cognitive components of the internalizing and externalizing disorders present in the narratives told by the children.
The results of the present investigation revealed that the MDN-6P allowed access to representations of the child in relation to itself, to others and to the world, allowing the projection of their inner world and their conflicts, constituting a good instrument to infer early maladaptative schemas (EMS) and identify core beliefs, causal attribution, coping strategies, and style of problem solving. MDN-6P has been shown to be less effective in the identification of cognitive distortions. The use of this instrument also points to a great utility in the communication and promotion of a context that facilitates the therapeutic relationship.
The MDN-6P seems to be useful in assessing and intervening with children and adolescents. The usefulness of future investigations is discussed for its continued exploration.
Key words: Transdiagnostic Assessment; Six Part Story Method; Case Studies; Children and Adolescents Assessment; Qualitative Research.
6 ÍNDICE
Introdução ... 10
Fundamentação teórica ... 12
O Processo de Avaliação em Crianças e Adolescentes ... 12
Especificidades no Processo de Avaliação Psicológica ... 12
A Abordagem Dimensional e Transdiagnóstica ... 14
Segunda infância ... 16
Construtos psicológicos e a sua Articulação ... 18
Caraterização das Diferentes Problemáticas ... 29
Problemas de Internalização... 29
Ansiedade ... 29
Depressão ... 32
Problemas de Externalização ... 34
Comorbilidade entre Sintomatologia Internalizante e Externalizante ... 37
Instrumentos mais Utilizados na Avaliação de Crianças e Adolescentes ... 39
Limitações das Escalas de Avaliação e Avaliação Projetiva ... 40
Do 6PSM ao MDN-6P como Instrumento de Avaliação em Crianças e Adolescentes ... 42
Limitações do MDN-6P e Relevância do Estudo ... 45
Metodologia ... 46 Objetivo Geral ... 46 Desenho da Investigação ... 46 Participantes ... 47 Procedimentos ... 47 Recolha de dados ... 47 Análise de Conteúdo ... 49 Resultados e Discussão ... 52 Aplicação Criança A ... 52 Aplicação Criança B... 54 Aplicação Criança C... 55 Aplicação Criança D ... 57 Aplicação Criança E ... 59
7 Aplicação Criança F ... 61 Aplicação Criança G ... 63 Aplicação Criança H ... 65 Aplicação Criança I ... 67 Síntese ... 68 Limitações do estudo ... 80 Considerações finais ... 80 Referências Bibliográficas ... 82
8 ANEXOS
Anexo I - Consentimento Informado
Anexo II – Credencial
Anexo III – Folha de Registo
Anexo IV – Protocolo de Aplicação do MDN-6P
9 ÍNDICE DE QUADROS
QUADROS
Quadro 1. Descrição do domínio Distanciamento e Rejeição e respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas de Young, Klosko & Weishaar, 2003) ………. 19 Quadro 2. Descrição do domínio de Autonomia e Desempenho Deteriorados e respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas (Young, Klosko & Weishaar, 2003) ………..………... 20 Quadro 3. Descrição do domínio Limites Deteriorados e respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas de Young, Klosko & Weishaar, 2003) ………..………... 20 Quadro 4. Descrição do domínio de Domínio dos Outros e respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas de Young, Klosko & Weishaar, 2003) ………..………... 21 Quadro 5. Descrição do domínio Sobrevigilância e Inibição e os respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas de Young, Klosko & Weishaar, 2003) ………..………... 22 Quadro 6. Distorções cognitivas (adaptado de Knapp & Beck, 2008) ……….. 23 Quadro 7. Famílias de coping e suas relações com avaliação do estressor, necessidades básicas e processos adaptativos (adaptado de Skinner e Zimmer-Gembeck, 2011)………...……... 26 Quadro 8. Componentes cognitivos das diferentes perturbações internalizantes e externalizante ………..………... 36 Quadro 9. Informação relativa a cada paciente ...………... 47 Quadro 10. Dados obtidos e interpretados da aplicação da prova MDN-6P em crianças com sintomatologia internalizante e externalizante ……….………... 68 Quadro 11. Apreciação global da prova e comportamentos subjacentes das crianças .. 77
10 INTRODUÇÃO
A avaliação psicopatológica na infância e adolescência é um processo importante e complexo (Hersen, Rosqvist & Reitman, 2013). Trata-se de um procedimento com fortes implicações práticas a nível da identificação de sujeitos com sintomatologia patológica e/ou em risco de desenvolverem perturbações e da respetiva oferta de estratégias preventivas e interventivas, de forma a evitar que problemas psicológicos crónicos se instalem (Stormont; Webster-Stratton & Lindsay, citado por Major, 2011).
A literatura recente (e.g., Achenbach et al., 2008; Gross et al., 2004) aponta as escalas de avaliação comportamentais e sintomáticas como os instrumentos mais utilizados na identificação de problemas internalizantes e externalizante de crianças e adolescentes. Todavia, devido às especificidades desta faixa etária, López e Santacana (2003) enfatizam a ideia de que a avaliação psicológica deve ser multiaxial, dimensional e integrativa, tendo em conta o potencial desenvolvimentista da criança, utilizando vários informantes e métodos de avaliação.
Recentemente, numa abordagem integrativa, têm sido muito utilizados instrumentos de avaliação de storymarking, pertencentes à família dos testes projetivos (Richert, 2006). Especificamente, as abordagens storymaking, que constituem um subconjunto das abordagens narrativas aplicadas à psicoterapia (Dent-Brown & Wang, 2006), têm-se afigurado promissoras para documentar experiências pessoais autênticas (Ivey, 2012).
Vários autores têm enfatizado que os significados se organizam em narrativas de vida, propondo assim que o sofrimento psicológico poderá associar-se à produção de auto-narrativas problemáticas e de significados mal-adaptativos (e.g., Bruner; Dimaggio; Gonçalves, Matos & Santos; Sarbin; White & Epston, citado por Gonçalves & Silva, 2014). A identificação e descrição do mundo interno da criança e do adolescente não deve passar apenas pela análise da manifestação linguística (seja ela verbal ou escrita) devido a critérios desenvolvimentistas (López & Santacana, 2003). Assim, o uso das narrativas apresenta-se como uma forma privilegiada para aceder a pensamentos e sentimentos manifestados através da expressividade e espontaneidade que surge no brincar e/ou no desenho (Iandolo, Esposito & Venuti, 2012). O estudo das narrativas criadas pela população infanto-juvenil parte, assim, do pressuposto de que permite o acesso às suas construções (mal-adaptativas, ou não) a respeito do que se passa nas suas vidas (Gonçalves & Silva, 2014).
11 O MDN-6P apresenta-se como uma adaptação portuguesa para adolescentes (Fontes, 2014; Gomes, 2014) da prova 6PSM, enquadra-se nas abordagens de
storymaking e na categoria de técnicas projetivas. Centrada na produção de desenho e
narrativa seguindo as instruções estruturadas/semiestruturadas do terapeuta (Fontes, 2014; Gomes; 2014; Trindade, 2015), procura levar o indivíduo a criar progressivamente uma história ficcionada, com posterior utilidade tanto na avaliação como na intervenção psicoterapêutica. Devido às suas características psicométricas, o MDN-6P mostra-se como um importante meio para aceder ao mundo interno e externo do adolescente e, com a ajuda de uma história estruturada, é possível identificar e conhecer a visão do mundo do sujeito, dos outros e de si, bem como, conhecer especificamente aspetos da personalidade, estratégias de coping, crenças e emoções envolvidas (Fontes, 2014; Lahad & Ayalon, 1993; Trindade, 2015). O MDN-6P, não só parece apresentar características que permitem considerá-lo um instrumento útil para a avaliação da mudança em psicoterapia, como também um instrumento de facilitação da partilha de experiências e autoexpressão (Trindade, 2015). Acima de tudo, é um instrumento que permite uma abordagem idiossincrática à avaliação da mudança em psicoterapia, considerando as características únicas de cada sujeito (Trindade, 2015).
Por isso mesmo, este instrumento parece possibilitar a avaliação transdiagnóstica, sendo essa uma das abordagens com maior suporte empírico devido às suas caraterísticas holísticas (Barlow 2000; Kendal et al., 2010; Norton & Barrera, 2012).
Contudo, não parece existir, até à data, investigações que se tenham focado no potencial transdiagnóstico desta prova na avaliação de crianças. Neste sentido, o presente estudo tem como objetivo identificar os componentes cognitivos do processamento de informação caraterísticos das sintomatologias internalizantes e externalizantes mais comuns em crianças, isto é, inferir EPM e identificar crenças, estilo de atribuição causal, estratégias de coping, distorções cognitivas e o estilo de resolução de problemas caraterísticos dessas perturbações, numa perspetiva desenvolvimentista. Posteriormente, esses dados possibilitarão delinear uma intervenção idiossincrática, focada na criança e não no seu diagnóstico.
Deste modo, este estudo contribui para a exploração da potencialidade do presente método e compreensão da sua utilidade quando aplicado e esta faixa etária específica.
12 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O Processo de Avaliação em Crianças e Adolescentes
Nas últimas décadas, tem-se assistido a uma mudança de paradigma (Major, 2011).
A literatura tem vindo a enfatizar que o desenvolvimento emocional adaptativo das crianças é essencial para a sua capacidade crescente de interação e de estabelecimento de relações com os outros. Nomeadamente, o papel influente das experiências emocionais precoces da criança na sua capacidade de desenvolver relações (e.g., família, pares) e enquanto alicerces da aprendizagem (Major, 2011). Por sua vez, tem sido salientado que serão estas competências que servirão aos jovens de plataforma para o seu o bem-estar e saúde mental na vida adulta (Denham & Burton, 2003).
Atualmente, a literatura informa-nos de que a infância e adolescência representam um momento crítico para a emergência de problemas clínicos significativos, que poderão constituir os primeiros passos na direção de outros problemas mais graves tais como, por exemplo, comportamento antissocial crónico (Keenan & Wakschlag, 2002).
Assim, a avaliação psicológica precoce junto de crianças e adolescentes, trata-se de uma questão com fortes implicações práticas a nível da identificação de crianças e adolescentes com sintomatologia patológica e/ou em risco de desenvolverem perturbações e da respetiva oferta de estratégias preventivas e interventivas (Stormont; Webster-Stratton & Lindsay, citado por Major, 2011).
Desta forma, a avaliação e intervenção psicológicas em idades precoces, numa perspetiva de prevenção, são fundamentais, podendo evitar futuros problemas clínicos significativos (Knoff et al., 1999). Quanto mais precocemente for efetuada a identificação de uma criança em risco, mais apto estará o profissional de saúde mental a intervir e a redirecionar a criança para o seu curso normal de desenvolvimento (Keenan et al., 1997).
Especificidades no Processo de Avaliação Psicológica
As preocupações técnicas acerca da avaliação são comuns tanto nos adultos, como nas crianças e nos adolescentes. Contudo, quando a avaliação se debruça sobre crianças e adolescentes, surgem uma série de caraterísticas diferenciadoras da avaliação dos adultos que necessitam de ser realçadas (López & Santacana, 2003).
13 Segundo Sousa (2016) fazer um diagnóstico nesta faixa etária é discutível devido às diversas especificidades e caraterísticas que esta faixa desenvolvimentista comporta. Por isso, é necessário atender às idiossincrasias da fase de desenvolvimento da criança e do adolescente e adaptar o processo de avaliação psicológica a essas mesmas especificidades.
Tendo em conta que na infância e na adolescência ocorrem grandes mudanças a um ritmo acelerado, em termos de comportamento e de competências, torna-se difícil diferenciar padrões cognitivos e comportamentais normativos dos patológicos, o que complexifica o processo de avaliação psicológica nestas idades (Pereira, 2009; López & Santacana, 2003). Esta preocupação está patente no próprio Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (APA, 2015), ao chamar a atenção dos profissionais para os cuidados necessários no diagnóstico de perturbações (ou outros problemas) em crianças e adolescentes (Konold et al., 2004). Assim, no presente trabalho, iremos utilizar o conceito “sintomatologia” em vez de “perturbação”.
Também, por outro lado, há que ter em conta determinadas limitações desenvolvimentistas que influenciam a expressão de determinados sintomas e síndromes e, por sua vez, dificultam a recolha de informação na avaliação nesta faixa etária. Assim, a avaliação psicológica em crianças e adolescentes deve ser multiaxial e ter em consideração diferentes eixos como o cognitivo e o linguístico (Sattler, 2001).
No plano cognitivo e metacognitivo, as crianças apresentam, muitas vezes, estilos rígidos de pensamento, pautados pelo egocentrismo e incapacidade de estabelecer juízos comparativos, influenciando a perceção da criança face ao problema e aos sintomas subjacentes (Davies, 2004; Keith & Campbell, 2004; Martin, 1991). Também, há que ressalvar as limitações linguísticas, sobretudo das crianças, que, naturalmente, afetam a identificação das suas próprias dificuldades e sintomas, bem como, a expressão das suas emoções (Sattler, 2001).
Na tentativa de ultrapassar as capacidades, ainda limitadas, ao nível cognitivo e linguístico, para além da utilização de diversos métodos de avaliação, o recurso a diferentes informadores reveste-se de uma importância particular nesta faixa etária (López & Santacana, 2003; Seabra-Santos, 2000). Esta ideia da recolha de informação junto de múltiplos informadores e instrumentos de avaliação tem subjacente a importância das suas diferentes perspetivas. Este pressuposto parte da tentativa de integrar essa informação para obter um retrato mais coerente/fidedigno do funcionamento da criança, ao interagir com vários adultos com um papel significativo na sua vida e nos
14 diversos contextos em que a criança passa a maior parte do seu tempo (casa e escola) (López & Santacana, 2003; Major, 2011).
É importante ressalvar que a psicopatologia do desenvolvimento tem enfatizado a necessidade de atender não apenas ao comportamento problemático em si, mas a uma série de fatores de risco, uma vez que podem determinar a trajetória desenvolvimentista da criança. Dentro desses fatores, é possível nomear, a carga genética, a vulnerabilidade fisiológica, problemas físicos da criança e problemas emocionais/comportamentais precoces com impacto no desenvolvimento normal e patológico (Marinheiro & Lopes, 1999; Mesman & Koot, 2001).
Para além dos fatores de risco mencionados acima, outras variáveis exercem um peso significativo na avaliação do desenvolvimento socioemocional das crianças e adolescentes, como por exemplo, o impacto cultural na avaliação psicológica (APA, 2015). A cultura proporciona estruturas de interpretação que moldam a experiência e a expressão de sintomas, sinais e comportamentos que são critérios para o diagnóstico, uma vez que os limiares de tolerância para sintomas ou comportamentos específicos são diferentes conforme a cultura, o contexto social e a família (APA, 2015).
De acordo com López e Santacana (2003, p. 25) “todo o ato de avaliação é um ‘compromisso delicado’ e, por isso, do resultado da avaliação ou decisão diagnóstica vão-se tomar decisões ou convão-sequências clínicas diretas para a criança ou adolescente”. Assim, a avaliação com este tipo de população deve ser multiaxial, pluri-informantes, dinâmica e integrativa/sistémica (López & Santacana, 2003).
A Abordagem Dimensional e Transdiagnóstica
Achenbach (1995) refere que em termos de conceptualização de caso de crianças e adolescentes, as abordagens dimensionais são as que melhor identificam e descrevem a sintomatologia. De facto, a comorbilidade da psicopatologia em crianças e adolescentes é mais a regra do que a exceção. Neste sentido, o uso de diagnósticos para categorizar o perfil sintomático torna-se arbitrário e pouco esclarecedor dos mecanismos e processos subjacentes ao quadro sintomático (Chu, 2012; Ehrenreich-May & Chu, 2014).
Relativamente à nomenclatura utilizada na avaliação de crianças e adolescentes, foi nas décadas de 1960-70 que houve um forte impulso na investigação na tentativa de encontrar síndromes empíricos que sustentassem a classificação da psicopatologia infantil (Achenbach & Edelbrock, 1978).
15 Nos últimos 20/30 anos de investigação, chegou-se a um consenso quanto à existência de dois tipos relativamente estáveis de problemas de comportamento: (a) perturbações de expressão externalizada, caraterizados por comportamentos fora de controlo, antissociais, hiperatividade-impulsividade, acting-out e agressivos, tendencialmente incomodativos e/ou com objetivo de magoar os outros; e (b) perturbações de expressão internalizada, incluindo isolamento social, ansiedade, depressão e queixas somáticas, com maior impacto na própria criança (Achenbach, 1991a; Achenbach & Edelbrock, 1978).
Na interpretação dos resultados relativos a estas duas dimensões, é importante ter em atenção que apesar de as perturbações exteriorizadas e interiorizadas da psicopatologia da criança serem consideradas domínios independentes, estes não são mutuamente exclusivos e algumas crianças poderão apresentar sintomatologia dos dois tipos (Cicchetti & Toth, 1991).
Assim, a tarefa de organizar um caso clínico num todo coerente subjaz à flexibilidade no uso de métodos e modelos explicativos com carácter integrativo, capazes de assimilar e acomodar diversos processos e mecanismos subjacentes a perturbações psicológicas (Chu, 2012; Ehrenreich-May & Chu, 2014; Vasco, 2005).
Com o uso de uma abordagem transdiagnóstica espera-se atingir o núcleo central subjacente aos sinais e sintomas, atendendo ao critério desenvolvimentista contextual inerente a uma criança e/ou adolescente (Albano, Chorpita & Barlow, 2003; Ehrenreich-May & Chu, 2014) que, como referido por López e Santacana (2003), são cruciais numa avaliação psicológica infantil.
De facto, as abordagens transdiagnósticas usam de forma eclética e integrativa diversas estratégias para intervir diretamente nos processos subjacentes aos fatores etiológicos, em detrimento de uma categoria nosológica ou diagnóstica (Chu, 2012; Norton & Barrera, 2012). Tipicamente, as estratégias usadas têm suporte empírico e são flexíveis o suficiente para integrar e acomodar diversos sinais e sintomas difíceis de ser conceptualizados por abordagens de orientação singular (Chu, 2012; Vasco, 2005). Por isso, as diversas abordagens comportamentais, cognitivas e/ou transdiagnósticas em crianças e adolescentes encontram-se entre o tipo de abordagens com maior suporte empírico (Barlow 2000; Kendal et al., 2010; Norton & Barrera, 2012).
Na pesquisa de constructos enquadrados numa lógica dimensional, integrativa e transdiagnóstica, encontram-se diversos conceitos na literatura científica, nomeadamente, a noção de esquema, modos de funcionamento, estratégias de coping e regulação
16 emocional, mecanismos de defesa, necessidades, transferência, relação terapêutica e estilo de resolução de problemas (Vasco, 2001; 2005). Estes tendem a ser conceitos transversais a diversas teorias com um potencial heurístico e integrativo (Vasco, 2001; 2005).
No presente trabalho serão apenas enfatizados constructos cognitivos, uma vez que o objetivo do mesmo será identificar os elementos estruturais (esquemas e crenças), processuais (atribuição causal) e os produtos cognitivos (distorções cognitivas, estratégias de coping e estilo de resolução de problemas) das sintomatologias externalizantes e internalizantes acima descritas, em crianças, através da utilização do teste semi-projetivo MDN-6P.
Contudo, antes de caraterizar o processamento de informação cognitivo infantil, é importante contextualizar e compreender, primeiro, as caraterísticas cognitivas desenvolvimentistas da faixa etária das crianças envolvidas neste estudo.
Segunda infância
Embora as mudanças na segunda infância serem menos pronunciadas do que, aparentemente, nos períodos da primeira infância ou adolescência, eles não deixam de ser importantes (Davis & D'Amato, 2010). Aliás, a evolução cognitivo-comportamental da criança durante este período está intimamente relacionada às mudanças em curso no córtex pré-frontal, particularmente, o córtex dorsolateral pré-frontal (Reiss et al, 1996).
Durante este período, é feita uma poda sináptica na região pré-frontal, onde os circuitos neuronais mais recrutados mantêm-se e fortificam-se, enquanto que os circuitos menos recrutados são eliminados. Assim, resulta a reestruturação dos processos
activitydependent (processos esses, relacionados com a plasticidade cerebral e
aperfeiçoamento das funções executivas) (Huttenlocher, 1979) e o desenvolvimento de determinadas competências cognitivas.
Neste período a criança começa a desenvolver capacidades de abstração através da aquisição da reversibilidade (Piaget & Merlone, 1976). Isto é, a criança é capaz de interiorizar as ações ao realizar operações mentalmente e não apenas através de ações físicas típicas da inteligência sensório-motor (Piaget & Merlone, 1976). Contudo, embora a criança consiga raciocinar de forma coerente, tanto os esquemas conceptuais como as ações executadas mentalmente referem-se, nesta fase, a objetos ou situações passíveis de serem manipuladas ou imaginadas de forma concreta. Isso quer dizer que a capacidade
17 de reflexão se aperfeiçoa, mas sempre baseada em situações concretas e lógicas: para ocorrer a compreensão, são necessárias comparações do que é aprendido com o que já é conhecido ou está a ser fisicamente visualizado. Por isso, neste estádio a criança tem um raciocínio essencialmente indutivo, ou seja, consegue partir de situações particulares para generalizações (Lourenço, 2002). No fundo, o desenvolvimento cognitivo que ocorre nesta fase permite que as crianças desenvolvam um pensamento mais deliberado e estratégico: existe maior capacidade de planeamento e de controlo inibitório de impulsos, devido ao aprimoramento das funções executivas (Stuss & Alexander, 2000).
Uma vez que é neste período que as crianças se afastam do contexto familiar e são introduzidas a um contacto social mais amplo, como a escola, o egocentrismo intelectual e social do estádio anterior dá lugar à emergência da capacidade de estabelecer relações, coordenar pontos de vista diferentes (próprios e de outros) e de integrá-los de modo lógico e coerente. Esta crescente descentração, aliada à capacidade de reversibilidade, possibilita o desenvolvimento da autorreflexão e tomada de perspetiva recíproca (Selman, 1980), acabando por ajudar a criança no seu processo de socialização (Rappaport, 1981).
Esta evolução produz mudanças na linguagem que, por sua vez, permite que as crianças em idade escolar consigam envolver-se em conversas mais sofisticadas com os outros. Estas capacidades linguísticas aprimoram, por sua vez, as capacidades cognitivas e sociocognitivas da criança (Davis & D'Amato, 2010). Estas desenvolvem autoconceitos e autoimagens mais elaborados (Harter, citado por Davis & D'Amato, 2010) e há também uma melhoria e evolução a nível das estratégias de coping e resolução de problemas (Davis & D'Amato, 2010) devido à possibilidade de um raciocínio abstrato. Numa revisão feita por Fields e Prinz (1997) de vários estudos, os autores encontraram que crianças no estádio pré-operatório tendem a aplicar estratégias de coping de evitamento, enquanto que crianças no operatório-concreto começam a utilizar estratégias mais focadas nas emoções ou então estratégias cognitivas, como por exemplo a distração.
Estas capacidades são construídas ao longo deste período, até à adolescência, onde o sujeito, aí, atinge as operações operatórias formais (Piaget, citado por Lourenço, 2002). Estas caraterísticas cognitivas típicas deste período, por sua vez, irão influenciar a forma como a criança encara o mundo, os outros e a si própria, isto é, o seu processamento de informação (Lourenço, 2002).
18
Construtos psicológicos e a sua Articulação
De acordo com a abordagem de processamento de informação, o princípio fundamental da terapia cognitiva prende-se com a maneira como os indivíduos percebem e processam a realidade, influenciando a maneira como eles se sentem e se comportam (Knapp & Beck, 2008). Desta forma, o objetivo terapêutico da terapia cognitiva, desde os seus primórdios, tem sido reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e colaborativamente desenvolver soluções pragmáticas para produzir mudança e diminuir as perturbações emocionais (Knapp & Beck, 2008).
A terapia cognitiva postula que o sistema cognitivo é responsável pelas funções envolvidas no processamento de informação e atribuição de significados: seleção de dados, atenção, interpretação (atribuição de significado), memória e lembrança (Salkovskis, 2005). Este sistema é composto por uma variedade de estruturas cognitivas relevantes para as construções das pessoas sobre si mesmas e sobre outras pessoas, denominadas por esquemas (Beck, 1971; Beck & Bredemeier, 2016).
Os esquemas caraterizam um sistema de processamento de informação que modula a receção e a resposta de estímulos. Estes indicam um plano cognitivo abstrato que parecem guiar o individuo na interpretação das informações e na resolução de problemas, como se irá abordar posteriormente (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Na teoria de Young, Klosko & Weishaar (2003) os esquemas precoces
mal-adaptativos (EPM) são as estruturas funcionais profundamente enraizadas no self, que
orientam o sujeito no processamento afetivo e cognitivo. Estes apresentam caraterísticas como verdades incondicionais, resistência à mudança, recorrência e ativação por acontecimentos significativos para o esquema específico. Apesar desta teoria ter sido desenvolvida numa perspetiva da psicopatologia do adulto, os autores referem que estes esquemas podem ser desenvolvidos em experiências precoces de vida, isto é, na infância/adolescência, durante as relações com as figuras cuidadoras (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
De modo a categorizar os EPM, Young, Klosko e Weishaar (2003) definiram dezoito esquemas em cinco domínios: (1) Distanciamento e Rejeição – Abandono/Instabilidade; Abuso/Desconfiança; Privação Emocional, Defeito/Vergonha e Isolamento Social; (2) Autonomia e Desempenho Deteriorados –
Dependência/Incompetência Funcional, Vulnerabilidade ao Mal e à Doença, self-subdesenvolvido e Fracasso; (3) Limites Deteriorados – Grandiosidade; Autocontrolo e
19 Autodisciplina Insuficientes; (4) Domínio dos Outros – Subjugação; Sacrifício e Procura de Aprovação/Reconhecimento e (5) Sobrevigilância e Inibição – Punição; Inibição Emocional; Standards Elevados e Negativismo.
Pacientes com esquemas no domínio Distanciamento e Rejeição são incapazes de formar vínculos e relações seguras com os outros. Estes indivíduos acreditam que as suas necessidades de estabilidade, segurança, carinho, amor e pertença, não serão satisfeitas por parte dos significativos. Tipicamente, as famílias de origem são instáveis (instabilidade/abandono), abusivas (abuso/desconfiança), “frias” (privação emocional), criticas/rejeitantes (defeito/vergonha) e/ou isoladas (isolamento social); dos diferentes grupos sociais (ver Quadro 1) (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Os quatro primeiros esquemas tendem a ser os mais destrutivos pois, tipicamente, são desenvolvidos no seio familiar mais próximo.
Quadro 1. Descrição do domínio Distanciamento e Rejeição e respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas de Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Domínios e esquemas precoces mal-adaptativos
Distanciamento e Rejeição Expetativas negativas sobre a satisfação das necessidades de vinculação, como segurança, afeto, validação e aceitação. Abandono/Instabilidade Instabilidade percebida nas relações com
figuras significativas
Abuso/Desconfiança Expetativa de abusos, humilhações ou manipulações intencionais da parte dos outros.
Privação Emocional Expetativa de frustração de carinho, suporte e apoio emocional.
Defeito/Vergonha Convicções e sentimentos de defeito, inferioridade ou indesejabilidade.
Isolamento Social/Alienação Diferenças percebidas em relação ao grupo. Não inclusão social.
No domínio de Autonomia e Desempenho Deteriorados, a capacidade de individuação da família encontra-se deteriorada. Indivíduos com esquemas neste domínio têm expectativas à cerca deles próprios e do mundo que interferem com a sua capacidade de funcionar independentemente. Quando eram crianças, os seus pais protegeram-nos demasiado e não permitiram que se desenvolvessem e se individuassem. Neste sentido, os indivíduos não possuem a autoconfiança, capacidade
20 e robustez e necessárias para funcionarem autonomamente e serem independentes (ver Quadro 2) (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Quadro 2. Descrição do domínio de Autonomia e Desempenho Deteriorados e respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Domínios e esquemas precoces mal-adaptativos Autonomia e
Desempenho Deteriorados
Expetativas sobre o self e sobre os outros que interferem com as capacidades de autonomia e independência.
Dependência
Incompetência Funcional
Crença de dependência ou incompetência funcional.
Vulnerabilidade ao mal e à doença
Medo exagerado sobre problemas de saúde e emocionais.
Emaranhamento/ Eu Subdesenvolvido
Envolvimento excessivo com agentes significativos.
Fracasso Crença sobre falhas passadas e falhas
futuras.
Indivíduos com esquemas no domínio Limites Deteriorados, não desenvolveram de forma adequada os limites internos no que diz respeito à reciprocidade social e/ou autodisciplina. Tipicamente, têm dificuldades em respeitar os direitos dos outros, em cooperar, manter compromissos ou objetivos a longo prazo. As suas disposições tendem a ser egoístas, mimadas, irresponsáveis ou narcísicas. As suas famílias de origem apresentam um estilo parental permissivo ou indulgente (ver Quadro 3) - (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Quadro 3. Descrição do domínio Limites Deteriorados e respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas de Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Domínios e esquemas precoces mal-adaptativos
Limites Deteriorados Deficiência interna na aquisição de limites, responsabilidades ou compromissos a longo termo.
Grandiosidade Crença exagerada de grandiosidade e/ou superioridade.
Autocontrolo/Autodisciplina Insuficientes
Dificuldades perversivas no autocontrolo e tolerância à frustração.
21 O Domínio dos Outros é a categoria esquemática onde os indivíduos manifestam um enfase excessivo em satisfazer as necessidades dos outros em vez das suas. Eles fazem isto de forma a obter aprovação, ligação emocional ou evitar a retaliação, o conflito e o abandono. Em crianças estes indivíduos foram sujeitos a experiências de aceitação condicional, onde tiveram de suprir alguns dos seus aspetos fundamentais para serem aceites pelos cuidadores de forma a obterem carinho, atenção ou aprovação. Em muitas famílias, os pais valorizam muito mais as suas emoções relativas à aparência social do que as necessidades emocionais únicas da criança (ver Quadro 4) (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Quadro 4. Descrição do domínio de Domínio dos Outros e respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas de Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Domínios e esquemas precoces mal-adaptativos
Domínio dos Outros Foco excessivo nos desejos, sentimentos e necessidades dos outros.
Subjugação Rendição excessiva de necessidades,
emoções e convicções em relação aos outros.
Autossacrifício Foco voluntário excessivo na satisfação das necessidades dos outros.
Procura de Aprovação /Reconhecimento
Ênfase excessivo em ganhar a atenção dos outros.
Finalmente, o último domínio esquemático define-se como a Sobrevigilância e
Inibição. Indivíduos com esquemas desta tipologia, tendem a suprimir a espontaneidade
dos seus sentimentos e impulsos. O seu funcionamento pauta-se por regras internalizadas rígidas acerca da sua performance e da performance dos outros, em detrimento de felicidade, expressividade, relações íntimas ou bons hábitos de saúde. Tipicamente, as famílias de origem são exigentes, punitivas e repressivas onde o trabalho, a negação e o autocontrolo são predominantes em vez da espontaneidade, prazer e lazer. Assim, as crianças aprendem a ser hipervigilantes aos eventos negativos da vida com perceções de pessimismo, e preocupação (ver Quadro 5) (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
22 Quadro 5. Descrição do domínio Sobrevigilância e Inibição e os respetivos esquemas precoces mal-adaptativos (adaptado de Terapia Focada nos Esquemas de Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Domínios e esquemas precoces mal-adaptativos Sobrevigilância
e Inibição
Supressão excessiva na espontaneidade, impulsos e escolhas. Rigidificação de princípios, convicções e regras.
Pessimismo Foco perversivo nos aspetos negativos da vida.
Inibição Emocional Inibição excessiva na expressão de emoções e sentimentos
Padrões Excessivos de
Realização/Hipercriticismo
Internalização rígida de regras, princípios. Crenças de perfecionismo e eficácia.
Punição Convicção rígida na punição dos erros
próprios e alheios.
O processamento de informação geralmente estende-se à elaboração secundária de significados complexos, relevantes para temas abstratos, tais como a atribuição causal (Salkovskis, 2005).
Segundo Weiner (1984) a atribuição causal diz respeito ao modo como o indivíduo explica determinada situação ou resultado. As causas ou explicações que o individuo atribui a determinado evento podem ser agrupadas segundo aspetos comuns, sendo assim divididas em três dimensões topográficas as quais ele denominou “dimensões causais”.
A primeira dimensão é referente à localização das causas atribuídas (locus de controlo). Esta pode ser interna (disposicional) ou externa (situacional) à pessoa.
A segunda dimensão refere-se à probabilidade da causa se manter a mesma no futuro próximo, ou mudar (estabilidade). Isto é, o sujeito pode atribuir a causa a fatores estáveis no tempo (e.g. aptidão) ou instáveis no tempo (e.g. estados emocionais) (Weiner, 1984).
Por fim, a terceira e última dimensão de causalidade, a controlabilidade é a possibilidade de a pessoa controlar a causa do que ocorre (Weiner, 1984).
O modo como cada indivíduo realiza atribuições sobre as diferentes situações tende a apresentar características semelhantes entre si, podendo a este nível falar-se em estilo de atribuição causal, na medida em que se verifica a tendência para um mesmo indivíduo realizar atribuições semelhantes entre situações (e.g. tendência para atribuir sistematicamente o desempenho numa tarefa a fatores externos, instáveis e incontroláveis, como a “sorte”) (Weiner, 1984).
23 A pertinência da compreensão das atribuições causais reside no conhecimento de que as atribuições que o indivíduo realiza sobre os acontecimentos influencia as suas motivações, emoções e comportamentos. Deste modo, atribuições causais de sucessos a fatores internos e controláveis (e.g. empenho) facilitam a motivação, a satisfação e perceção de autoeficácia, bem como o investimento na tarefa; inversamente, as atribuições de insucessos a fatores externos e incontroláveis (e.g. “sorte” ou “azar”) tendem a facilitar a desmotivação e o desinvestimento na tarefa (Weiner, 1984).
Neste sentido, é importante a consciência daqueles que são os estilos ou tendências de atribuição causal do indivíduo numa determinada tarefa ou situação, no sentido de compreender e promover a mudança de expetativas ou perceções que possam tornar-se desajustadas e não adaptativas, influenciando ciclicamente o comportamento do indivíduo (Weiner, 1984). Assim, este processo de atribuição causal irá manter e/ou perpetuar os esquemas cognitivos do indivíduo ciclicamente (Knapp & Beck, 2008).
Caso estes sejam disfuncionais, esta interpretação errónea da realidade é salientada através de distorções/erros cognitivos, de modo a adequar a realidade aos esquemas negativistas, que se vão tornando progressivamente mais frequentes, autónomos e que dominam o mundo psicológico da criança ou do adolescente. Trata-se de erros sistemáticos que reforçam o pensamento disfuncional. Alguns exemplos incluem a catastrofização, abstração seletiva, o pensamento absolutista e dicotómico, a magnificação ou minimização e a emocionalização (Figueira, Sampaio, & Afonso, 2014) (Quadro 6).
Quadro 6. Distorções cognitivas (adaptado de Knapp & Beck, 2008) Distorções cognitivas
1. Catastrofização. Pensar que o pior de uma situação irá acontecer, sem levar em consideração a
possibilidade de outros desfechos. Acreditar que o que aconteceu ou irá acontecer será terrível e insuportável. Exemplos: “Perder o emprego será o fim da minha carreira”, “Eu não suportarei a separação da minha mulher”, “Se eu perder o controlo será o meu fim”.
2. Raciocínio emocional (emocionalização). Presumir que sentimentos são factos. Pensar que algo é
verdadeiro porque tem uma emoção (na verdade, um pensamento) muito forte a respeito. Deixar os sentimentos guiarem a interpretação da realidade. Resumir que as reações emocionais necessariamente refletem a situação verdadeira. Exemplos: “Eu sinto que a minha mulher não gosta mais de mim”, “Eu sinto que os meus colegas estão a rir de mim nas minhas costas”, “Sinto-me desesperado, portanto a situação deve ser desesperante”.
24 3. Pensamento dicotómico. Ver a situação em duas categorias apenas, mutualmente exclusivas, ao
invés de um continuum. Perceber eventos ou pessoas em termos absolutos. Exemplos: “Deu tudo errado na festa”; “Devo sempre tirar a nota máxima, ou serei um fracasso”; “Ou algo é perfeito ou não vale a pena”.
4. Abstração seletiva. Um aspeto de uma situação complexa é o foco da atenção, enquanto outros
aspetos relevantes da situação são ignorados. Uma parte negativa de toda uma situação é realçada e todo restante positivo não é percebido. Exemplos: “Ninguém gosta de mim”; “A avaliação do meu chefe foi má” (ignorando todos os comentários positivos).
5. Leitura mental. Presumir, sem evidências, que sabe o que os outros estão a pensar, desconsiderando
outras hipóteses possíveis. Exemplos: “Ela não está a gostar da minha conversa”; “Ele está-me a achar inoportuno”; “Ele não gostou do meu projeto”.
6. Rotulação. Colocar um rótulo global, rígido em si mesmo, numa pessoa ou situação, em vez de
rotular a situação ou comportamento específico. Exemplos: “Sou incompetente”; “Ele é má pessoa”; “Ela é burra”.
7. Magnificação e minimização. Caraterísticas e experiências positivas em si mesmo, no outro ou nas
situações são minimizadas enquanto o negativo é magnificado. Exemplos: “Eu tenho um ótimo emprego, mas toda a gente tem”; “Obter notas boas não quer dizer que sou inteligente, os outros obtêm melhores notas que eu”.
8. Imperativos (“Deveria” e “Tenho-que”). Interpretar eventos em termos de como as coisas deveria
ser, em vez de simplesmente focar em como as coisas são. Afirmações absolutistas na tentativa de prover motivação ou modificar um comportamento. Demandas feitas a si mesmo, aos outros e ao mundo para evitar as consequências do não cumprimento dessas demandas. Exemplos: “Eu tenho que ter controlo sobre todas as coisas”; “Eu tenho que ser perfeito em tudo o que faço”; “Eu não deveria ficar incomodado com a minha esposa”.
No fundo, de acordo com a perspetiva cognitiva, a psicopatologia resulta de significados mal-adaptativos construídos em relação ao self, ao contexto ambiental (experiência), e ao futuro (objetivos), que juntos são denominados por tríade cognitiva (Beck & Bredemeier, 2016).
É importante, ainda, frisar que este processamento de informação não ocorre de forma aleatória. Segundo o modelo diátese-stress, há uma relação recíproca entre emoção e cognição, isto é, certas crenças constituem uma vulnerabilidade a perturbações emocionais (Beck & Bredemeier, 2016). Por exemplo, se um indivíduo apresenta uma vulnerabilidade cognitiva a temas de perda e fracasso (EPM), as consequências emocionais e comportamentais incluirão tristeza, desesperança e isolamento social, conforme encontrado na depressão e como será discutido posteriormente Beck & Bredemeier, 2016).
25 Para lidar com as situações, o sujeito utiliza, nas palavras de Lazarus e Folkman, determinados “processos que se desenrolam no contexto de uma situação ou condição que é avaliada como pessoalmente significativa e excede os recursos do indivíduo” (Folkman & Lazarus, 1985 p.50), chamadas estratégias de coping.
Contudo, não existe consenso em relação à dimensionalidade do constructo na infância e adolescência (Skinner, Edge, Altman & Sherwood, citado por Fontes 2014), devido à reduzida consistência na aplicação dos vários subtipos de coping através de diferentes estudos e medidas (Byrne; Cleto & Costa; Compas et al., citado por Fontes, 2014).
Neste sentido, dada a dificuldade em se desenvolver uma conceção coerente da estrutura do coping, Skinner e Zimmer-Gembeck em 2007 (e atualizado em 2011) desenvolveram o “Modelo Hierárquico das Estratégias de Coping”. Segundo este modelo, as estratégias podem ser divididas em doze categorias de ordem superior, isto é, famílias, sendo que cada família é constituída por formas de coping que têm por base o mesmo conjunto de funções.
Este sistema hierárquico assume um caráter integrativo pois surge da integração de diversas teorias e investigações anteriores, e é um modelo aplicável a uma larga extensão de idades, permitindo uma análise desenvolvimentista relativamente ao recurso ao coping (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2011).
O presente modelo de coping suporta quatro níveis fundamentais que permitem uma melhor compreensão e categorização ordenada das estratégias de coping. No nível inferior (primeira ordem) encontram-se as Instâncias de Coping que correspondem a comportamentos de coping específicos utilizados em determinadas situações. Remetem às inúmeras respostas que os indivíduos apresentam em situações de stress, pelo que podem ser obtidas pela observação da situação indutora de stress e através dos autorrelatos sobre o coping usado pelo sujeito (por esse motivo não se encontram aqui apontadas essas instâncias, sendo os comportamentos variáveis de acordo com cada situação em análise) (Skinner & Zimmer-Gembeck, citado por Fontes, 2014). Nos níveis intermédios situam-se as Estratégias de Coping (segunda ordem), que correspondem a categorias de ações usada para lidar com o stress, e as Famílias de Coping (terceira ordem), correspondendo a conjuntos de estratégias de coping (Skinner & Zimmer-Gembeck, citado por Fontes, 2014). Por fim, no nível superior (quarta ordem) encontra-se um conjunto de Processos Adaptativos básicos que medeiam a relação entre o stress e os seus efeitos. Esse nível refere-se ao coping como estratégia de adaptação, servindo
26 como ferramenta de proteção e ajustamento do sujeito, de acordo com o padrão de gestão e processamento das próprias vivências (Skinner & Zimmer-Gembeck, citado por Fontes, 2014) (Quadro 7).
Quadro 7. Famílias de coping e suas relações com avaliação do estressor, necessidades básicas e processos adaptativos (adaptado de Skinner e Zimmer-Gembeck, 2011). Processos
Adaptativos (4ª ordem)
Família de Coping (3ª
Ordem) Estratégias de Coping (2ª Ordem)
Instância de Coping (1ª Ordem) Coordenação de ações e contingências no ambiente Resolução de Problemas Compreende ações
instrumentais dirigidas para a Resolução de Problemas, que incluem a criação de soluções para um problema, mas também outras estratégias para lidar com a situação de stress, que pretendem a adaptação e a prevenção de resultados não adaptativos. Neste sistema inserem-se, ainda, a utilização de Estratégias Cognitivas particulares, tais como a Elaboração de Estratégias, Planeamento e Reflexão, Tomada de Decisão, Análise lógica, Esfoço, Persistência e Determinação.
Planeamento e Desenvolvimento de Estratégias.
Criação de soluções tendo em vista a resolução de um problema ou o desenvolvimento de sequências de ação em função de diferentes condições.
Ação Instrumental. Ajustamento de ações tendo
em vista a eficácia na resolução de um problema, como uma resposta direta à potencial fonte de stress. Remete para uma ação direta, isto é, que lida diretamente com a fonte de stress, em que é o próprio comportamento que elimina o stressor ou modifica as características a ele inerentes. Quando o sujeito propõe algo para alterar a situação ou tenta resolver o conflito enfrentando-o, dialogando, pedindo desculpas, procurando solucionar a situação de alguma forma.
Esperar. Manter um curso de ação, aumentar o
tempo de espera.
Procura de Informação
Procura de Informação. Procura de conhecimento
e de informações relevantes sobre uma situação ou condição de stress, que pode englobar o seu curso, causas, consequências, significações associadas, e estratégias para lidar com a situação de forma adaptativa.
Desamparo
Desamparo. Conjunto de ações organizadas em
torno da perda de controlo, que incluem a passividade, confusão, desânimo, culpabilização, choro, pessimismo, interferência cognitiva e exaustão cognitiva.
Fuga/Evitamento
Engloba o comportamento ou pensamento que leva o indivíduo a libertar-se ou manter-se afastado da
Evitamento Comportamental. Prevenção de
acontecimentos potencialmente ansiogénicos ou afastamento físico de situações ou estímulos ansiogénicos. Inclui ações de fuga, em que o sujeito pode fugir da situação ou ir para outro lugar.
27
situação de stress, adiando a necessidade de lidar com o stressor. É uma tentativa deliberada de manter-se longe do stressor ou de cognitivamente evitar centrar o pensamento sobre este.
Evitamento Cognitivo. Tentativas de evitamento
ou supressão de pensamentos ansiogénicos sobre o problema. Autorregulação e Recursos Sociais Disponíveis Autoconfiança (Self Reliance)
Regulação Emocional. Procura ativa de estratégias
tendo em vista a minimização de sofrimento emocional, e a expressão de emoções de forma construtiva e adaptativa. Pode incluir auto encorajamento e reconforto, controlo emocional, técnicas de relaxamento e expressão emocional.
Regulação Comportamental. Procura ativa de
estratégias tendo em vista o autocontrolo comportamental, de forma construtiva e adaptativa.
Procura de Apoio
Procura de Apoio. Abrange um conjunto
diversificado de fontes de apoio (e.g., suporte parental, grupo de pares, profissionais, religião) e variados objetivos e tipos de apoio, que podem ser de caráter emocional (e.g., orientação e aconselhamento, procura de conforto, desabafo) ou por razões instrumentais (e.g., apoio instrumental, procura de alguém que ajude a resolver o problema e que possa protegê-lo da situação de stress).
Delegação
Inclui comportamentos associados a dependência, procura de apoio não adequada ou não adaptativa, vitimização (e.g., queixar-se, lamentar-se, sentimentos de pena de si próprio).
Tranquilização. Ação que engloba a procura
persistente de informação ou outros meios de apoio, tendo em vista a diminuição ou supressão de elevadas preocupações ou fatores ansiogénicos, ou a garantia de que o pensamento catastrófico/negativo não vai acontecer.
Procura de Apoio Não-Adaptativa. Procura de
apoio excessiva e inadequada tendo em vista a situação
Isolamento Social
Isolamento Social. Ação que envolve o afastamento
dos outros ou ações que impeçam a exposição a outras pessoas de uma situação de stress ou dos seus efeitos emocionais. Engloba o isolamento e evitamento social, estoicismo e evitamento emocional. Coordenação de Preferências e Opções Disponíveis Acomodação
Distração. Ação (Comportamental ou Cognitiva) do
indivíduo, inserida na procura de uma atividade prazerosa alternativa na tentativa de lidar com uma situação de stress (e.g., hobbies, atividades de lazer, leitura, exercício físico, sair ou estar com amigos).
Reestruturação Cognitiva. Tentativas ativas de
procurar outras perspetivas e outras formas mais realistas e positivas de interpretar e lidar com situações de stress (e.g., foco em elementos positivos, criação de significações pessoais
28
positivas, minimização stress e do foco nas suas consequências negativas).
Aceitação. Aceitar um determinado acontecimento
e os seus efeitos e resignar-se à situação. Acontece quando o sujeito aceita a situação, submete-se, faz o que querem que faça. Ocorre, muitas vezes, numa situação em que há conflito com uma figura de autoridade.
Submissão
Ruminação. Foco passivo e repetitivo nas
características negativas e adversas de uma situação de stress. Engloba pensamentos automáticos negativos, erros cognitivos (e.g., Catastrofização), pensamentos e emoções negativos, sentimentos de culpa, medo, intensificação da ansiedade.
Oposição
Agressão. Ação comportamental que implique um
ataque físico ou psicológico ao outro. Pode incluir uma agressão física ou verbal, manifestações de raiva, ataques, destruição, gritos.
Negociação
Negociação. Refere-se a uma tentativa ativa de
resolução de um conflito, balanceando entre as prioridades do indivíduo e as restrições da própria situação. Tem como objetivo chegar a decisão conjunta, alcançando um meio termo ou consenso interpessoal. É considerada uma resposta de caráter construtivo para ameaças coercitivas, ações ou situações (e.g., definição de prioridades; propor um compromisso; persuasão; reduzir exigências; procurar chegar a um consenso na tomada de decisão).
São os três elementos mal-adaptativos (esquemas cognitivos disfuncionais, estratégias de coping e distorções cognitivas) que estão implicados na origem e manutenção da psicopatologia (Young, Klosko e Weishaar, 2003) uma vez que evitam o contacto do sujeito com os esquemas disfuncionais nucleares. Embora essas manobras cognitivas e comportamentais aliviem o sofrimento emocional do sujeito, a longo prazo as estratégias compensatórias podem manter/perpetuar, de novo, os esquemas (Young, Klosko e Weishaar, 2003).
Por fim, numa linha mais comportamental do funcionamento é importante referir o modelo de problem solving de D’Zurilla e Goldfried (1971). Os autores remetem para o estilo de resolução de problemas, como um processo comportamental de tomada de decisão de respostas potencialmente efetivas, compreendendo e avaliando as consequências e as implicações de determinada situação-problema. As duas dimensões de orientação do problema contempladas pelos autores foram a orientação positiva do problema e orientação negativa do problema. Quanto aos três estilos de resolução de
29 problemas, estes incluíram: o estilo racional de resolução de problemas, o estilo impulsivo e descuidado e o estilo evitante.
Os sujeitos que utilizam o estilo de resolução de problemas racional utilizam um estilo construtivo para enfrentar os problemas, resolvendo-os por etapas. Os sujeitos que utilizam uma resolução de problemas do tipo impulsivo ou descuidado, costumam assumir a estratégia que lhe ocorrer no momento ou que funcionou no passado, não analisando devidamente a viabilidade de implementação da solução na nova situação. Por fim, os sujeitos que utilizam o estilo de resolução de problemas evitante, procuram adiar uma resposta face ao problema em causa.
A orientação positiva do problema e a resolução racional de problemas são dimensões construtivas relacionadas ao funcionamento adaptativo e bem-estar psicossocial, já a orientação negativa do problema, o estilo impulsivo e descuidado e o estilo evitante são dimensões disfuncionais, relacionadas ao o funcionamento não-adaptativo e défices psicossociais (Maydeu-Olivares & D’Zurilla, 1995).
Caraterização das Diferentes Problemáticas Problemas de Internalização
As perturbações internalizantes traduzem-se por alterações das emoções e do humor que são essencialmente autopunitivas e englobam sintomatologia de ansiedade, depressiva e somática (Pereira, 2009). Estas perturbações estão associadas a comportamentos “hipercontrolados”, por comparação aos comportamentos externalizantes ou “subcontrolados” (Cicchetti & Toth, 1991), sendo que a primeira categoria de perturbações (internalizantes) é mais “encoberta” na sua natureza e, por conseguinte, mais difícil de reconhecer e avaliar (Wilmshurst, 2005, citado por Nezhad, Khodapanahi, Yekta, Mahmoodikahriz & Ostadghafour, 2011).
Ansiedade
Existem medos transitórios e normativos na infância que, embora variem em termos da frequência da sua ocorrência, intensidade e duração, são moderados e cumprem uma função adaptativa (Ollendick, King & Muris, 2002).
30 Assim, a emergência da ansiedade na infância tem um papel e função importantes que facilitam a deteção de perigo ou dano (Bowlby, citado por Hadwin, & Field, 2010) e promovem o desenvolvimento da regulação emocional e coping (Sroufe, citado por Hadwin, & Field, 2010). Contudo, quando a criança desenvolve formas desadaptativas para processar a informação perante uma situação-problema, pode surgir sintomatologia ansiosa patológica.
De acordo com Beck e Kendall (citado por Kendall & Treadwell, 2007) e como supracitado por Bowlby (citado por Hadwin, & Field, 2010) existe uma hiperativação de crenças que se organizam em torno de pressupostos relacionados com a ameaça, o perigo para o próprio, a vulnerabilidade pessoal, e/ou incapacidade ou ausência de controlo e recursos pessoais para lidar com uma situação percebida como potencialmente ameaçadora. Estas crenças compõem o esquema precoce mal-adaptativo de vulnerabilidade ao mal e à doença (Vieira, 2012). Na perspetiva esquemática de Young, Klosko e Weishaar (2003), o EPM de vulnerabilidade ao mal e à doença tende a estar na base de interpretações de perigo e ameaça face a eventos significativos devido à vulnerabilidade adquirida do self. Neste sentido, Vieira (2012) refere que este EPM pode ser uma das estruturas cognitivo-afetiva subjacentes ao medo exagerado e perceções de perigo e ameaça e consequentemente da sintomatologia ansiosa.
Este EPM irá perpetuar enviesamentos atribuicionais, de forma a que o sujeito consiga encontrar uma causa externa para a sua ativação emocional (Meurant, 2013). Este facto está, por sua vez, na origem de vieses cognitivos atencionais (como a tendência para prestar mais atenção a estímulos potencialmente ameaçadores do que a informação neutra) e interpretativos (como a tendência para interpretar situações neutras ou ambíguas como potencialmente perigosas) (Carro-deFrancisco & Sanz-Blasco, 2015). Deste modo, a intensidade, a duração ou a frequência da ansiedade e da preocupação são desproporcionais à probabilidade real ou ao impacto do evento antecipado, ocorrendo de forma automática (Dobson & Kendall, 1993). Por isso, a criança ou o adolescente têm dificuldade em controlar a preocupação e em evitar que pensamentos preocupantes interfiram na atenção às tarefas em questão (Dobson & Kendall, 1993).
Mediante operações cognitivas distorcidas voltadas para o exterior, haverá um processamento e uma recuperação enviesados de informação relacionada com o perigo envolvido na situação, resultando na formação de produtos cognitivos mal-adaptativos, como a catastrofização, magnificação e minimização, a abstração seletiva, pensamento dicotómico e imperativos (Ellis, citado por Dobson & Kendall, 1993; Kendall & Ingram,
31 citado por Kendall & Treadwell, 2007), que acabam por retirar a sensação de controlo da criança ou do adolescente (Hadley, Garner, & Perez-Olivas; Rapee, Schniering & Hudson, citado por Yeo, Frydenberg, Northam & Deans, 2014). Também, Chorpita e Barlow (1998) propuseram também que baixos níveis de controlo e elevada estabilidade percebida face a situações que provocam ansiedade são uma característica essencial na perturbação de ansiedade em jovens.
Assim, crianças ou adolescentes ansiosos tendem a subestimar a sua capacidade de lidar com situações de ansiedade. As crenças nucleares de ineficácia e incompetência originam uma visão de si socialmente desvalorizada, avaliando-se como desinteressantes, inadequados ou inaceitáveis pelos outros, parecendo estar relacionado ao EPM de defeito/vergonha e de dependência/incompetência funcional (Vieira, 2012).
Nesta sintomatologia, o self é visto como incompetente e sem controlo (devido a distorções cognitivas relacionadas com a ausência de recursos para lidar com a ameaça/perigo), o contexto é considerado perigoso e o futuro parece imutável, devido às interpretações catastróficas de estímulos ambíguos ou mesmo neutros que fazem (Beck & Greenberg, 1985). Desta forma, surge a utilização do evitamento comportamental como estratégia de coping, de forma a fugir ao perigo que percecionam como incapazes de enfrentar (Yeo, Frydenberg, Northam & Deans, 2014).
Devido ao EPM de dependência/incompetência funcional (Vieira, 2012), Deisinger et al. (1996) referem, adicionalmente, que crianças ansiosas estão mais propensas a utilizar a busca de apoio social do que crianças com sintomatologia depressiva, de forma a lidar com a problemática. No caso dos adolescentes, dadas as suas competências cognitivas, Legerstee e os seus colaboradores (2010) mostraram que estes, para além do evitamento comportamental, utilizam estratégias de coping de submissão como a ruminação e de desamparo como a culpabilização (self-blaming) e o choro.
Uma vez que a criança ou o adolescente tendem a evitar as situações interpretadas como perigosas por sentir que não tem recursos, nem controlo sobre as mesmas, utiliza, também, um estilo de resolução de problemas de orientação negativa e evitante (Barrett, Rapee, Dadds, & Ryan; McClure, Brennan, Hammen, & Le Brocque, citado por Yeo, Frydenberg, Northam & Deans, 2014).
Para uma descrição sumária do processamento de informação deste quadro sintomatológico, consultar o Quadro 8.
32
Depressão
No que concerne à avaliação de sintomatologia depressiva na infância (e de sintomatologia de perturbações internalizantes de uma forma geral), manteve-se, durante muito tempo, alguma controvérsia relativamente à existência de perturbações depressivas em crianças. Mais tarde, alguns estudos empíricos, bem como algumas observações clínicas, vieram confirmar a existência de formas de depressão na infância de gravidade semelhante à que surge em adultos (Harrington, Rutter & Fombonne, 1996; Kovacs, 1989; Marujo, 2000; Mesquita & Gilliam, 1993, citado por Pereira, 2009).
Neste campo destaca-se o modelo cognitivo de
Beck
(1971) reformulado já em 2016, que propõe que, tal como acontece nos sujeitos com sintomatologia ansiosa em que os esquemas cognitivos determinam a forma como o sujeito processa a informação, nos sujeitos com sintomatologia depressiva também a realidade subjetiva passa a ser composta por esquemas cognitivos disfuncionais. Apesar de, para o autor, este modelo ser direcionado aos adultos (tal como Young, Klosko & Weishaar, 2003) os autores afirmam que os esquemas cognitivos disfuncionais são desenvolvidos durante a infância quando a criança se confronta com situações aversivas ou traumáticas (Beck & Bredemeier, 2016).Pereira (2013) refere que os esquemas precoces mal-adaptativos preditores de níveis superiores de depressão são o pessimismo e a inibição emocional. Estes dados estão de acordo com Seligman (1975) quando se refere ao conceito de “desamparo aprendido”. O “desamparo aprendido” é a aprendizagem de que resposta e reforço são independentes e a interferência que este facto tem nas respostas futuras. Esta aprendizagem modifica o locus de controlo da criança ou do adolescente, uma vez que, aqui, a perceção do reforço é vista como independente do comportamento do próprio e incontrolável pelo sujeito (Seligman, 1975).
Assim o sujeito atribui a si próprio a responsabilidade pelas consequências negativas dos eventos, atribuindo, por sua vez, a causa das consequências positivas dos eventos a fatores externos como a sorte e o acaso ou a influência de outros fatores (Lewis & Miller, 1990). Por isso, surgem, habitualmente, nesta problemática, crenças relacionadas com o fracasso e o insucesso (EPM de Fracasso) (Pereira, 2013), que disputam sentimentos de desamparo e desespero (Beck & Bredemeier, 2016).
Ao contrário dos quadros de ansiedade, cuja a atribuição causal é essencialmente externa, caraterizada por esquemas cognitivos relacionados com uma avaliação negativa
