DOENÇAS DESMIELINIZANTES CENTRAIS. Thiago Felizardo

DOENÇAS DESMIELINIZANTES

CENTRAIS

Doenças desmielinizantes do SNC

•

Distúrbios imunologicamente mediados

•

Destruição preferencial da mielina do SNC

•

SNP é poupado

•

Esclerose múltipla – doença mais comum

–

Segunda maior causa de incapacidade neurológica

Doenças desmielinizantes

•

Esclerose Múltipla

•

Variantes Clínicas

–

Doença de Devic

–

Doença de Marburg

Esclerose Múltipla

•

Doença desmielinizante autoimune

•

Episódios distintos de instalação de déficits

neurológicos

–

Lesões de substância branca

–

Separadas no tempo e no espaço

Esclerose Múltipla

•

EVOLUÇÃO

–

Recidivas-remissões

–

Progressiva

Inflamação

Perda neuronal

Desmielinização

Gliose

Esclerose Múltipla

•

EPIDEMIOLOGIA

–

Idade de início: 20-40 anos, mas pode surgir em

qualquer extensão da vida

–

 3:1 

–

↑Latitude →↑risco de EM (sol, vitamina D)

Patogenia

•

Resposta imune contra os componentes da bainha

de mielina

•

Fatores genéticos e ambientais

–

Incidênciax15 quando parentes de 1º grau

–

Incidênciax150 quando gêmeo monozigótico afetado

–

Alteração no complexo de histocompatibilidade maior

–

Polimorfismos em genes dos receptores de citocinas

–

Infecção viral (EBV) ?

Patogenia

•

Células T CD4+

,

Th1 e Th17

•

Reagem contra antígenos da própria mielina

–

Proteína básica da mielina (MBP)

•

Secretam citocinas

•

Th1 → INFγ → ativam macrófagos → TNFα, NO

•

Th17 → recrutamento de leucócitos → produtos

Patogenia

• Barreira Hematencefálica é afetada – Parede do vaso é preservada

• Proliferação dos astrócitos (gliose)

• Remielinização parcial dos axônios desnudos remanescentes pelos oligodendrócitos

sobreviventes ou diferenciados de células precursoras

– Placas-fantasmas

• Aparecimento de folículos linfocíticos ectópcos – Regiões perivasculares e perimeníngeas

• Neurodegeneração

– Perda axônica cumulativa

– Incapacidade neurológica progressiva e irreversível

– Lesão axonal é mediada por células inflamatórias residentes e invasoras

• Doença da substância branca

• Placas escleróticas

• Tamanho variável

• Adjacência dos ventrículos laterais

• Nervo óptico, quiasma, tronco encefálico

• Microscópicamente

• Placas ativas são

Fisiologia

• Pode ocorrer bloqueio de condução

– Quando impulso nervoso é

incapaz de atravessar o segmento desmielinizado

– Membrana axonal em repouso hiperpolarizada devido à

exposição dos canais de potássio dependentes de voltagem

normalmente ocultos sob a bainha de mielina

• Bloqueio variável da condução – Pode advir da temperatura

corporal elevada ou de alterações metabólicas

– Explica flutuações clínicas em associação à febre ou ao exercício

Manifestações clínicas

•

Início abrupto ou insidioso

•

Sintomas triviais até graves

•

RNM por outros motivos → EM assintomática

•

Sintomas variados

–

Dependem da localidade das lesões e de sua

Manifestações Clínicas

•

Fraqueza dos membros

– ↓força, velocidade, destreza, fadiga, distúrbio da marcha

– Fraqueza induzida por exercício – típico da EM

– Padrão de 1º neurônio motor

› Sinais piramidais

› _{Espasticidade} › _{Hiper-reflexia} › Sinal de Babinski

•

Espasticidade → espasmos musculares

– +30% dos pcts

– Pernas

– Dolorosos

– Interferem na capacidade de deambular

– Espontâneos

Manifestações clínicas

•

Neurite óptica

–

↓ acuidade visual

–

Falta de nitidez

–

↓ percepção das cores

–

Raramente há perda total da percepção da luz

–

MONOCULARES, mas podem ser bilaterais

–

Dor periorbital

–

FO normal ou com papilite, com posterior atrofia óptica (palidez)

•

Diplopia

–

Oftalmoplegia internuclear (lesão do m. intrínseco do olho)

› _{Bilateral → sugestivo de EM}

Manifestações clínicas

•

Sintomas sensoriais

–

Variáveis

–

Parestesias (formigamento, agulhadas, etc.)

–

Hipoestesia (dormência, perda da parte do corpo, etc.)

–

Sensações desagradáveis (partes corporais inchadas,

molhadas, nuas)

–

Dor → qualquer área, muda ao longo do tempo

•

Ataxia

–

Tremor cerebelar

Manifestações clínicas

•

Disfunção vesical

–

+90% pcts

–

Incontinência

–

Hiperreflexia do detrusor

›

_{Polaciúria, urgência, esvaziamento incontrolável}

–

Dissinergia do detrusor-esfincter

›

_{Dificuldade de iniciar/interromper jato urinário, hesitação,}

retenção urinária, incontinência por transbordamento,

infecção recorrente.

•

Constipação

Manifestações clínicas

•

Disfunção cognitiva

–

Perda da memória

–

Desatenção

–

Dificuldade nas funções de execução, solução de

problemas, processamento lento das informações, etc.

–

Euforia < 20% pcts

•

Depressão

–

50% dos pcts

Manifestações clínicas

•

Fadiga

–

90% dos pcts

–

Razão mais comum de incapacidade

–

Exacerbada por ↑temperaturas, depressão, esforços

excepcionais, pertubações do sono

•

Disfunção sexual

–

↓ libido

–

↓ sensibilidade genital

–

Impotência em homens

Manifestações clínicas

•

Fraqueza facial

–

Assemelha-se paralisia de Bell idiopática

•

_Vertigem

–

Lesão do tronco encefálico

Sintomas auxiliares

•

Sensibilidade ao calor

•

Sintoma de Lhermitte

–

Sensação de choque elétrico suscitada por flexão ou outro

movimento do pescoço, a qual se irradia para o dorso até as

pernas

•

Sintomas paroxísticos

–

Sintoma de Lhermitte, contrações tônicas de um membro,

face ou tronco, disartria e ataxia paroxísticas, pertubações

sensoriais paroxísticas

–

Breve duração (10s a 2min) e alta frequência, sem alteração

da consciência, de evolução autolimitada

Sintomas auxiliares

•

Neuralgia do trigêmio

•

Espasmo hemifacial

•

Neuralgia do glossofaríngeo

•

Mioquimia facial

–

Contrações tremulantes rápidas e persistentes da

musculatura facial

Evolução da doença

4 tipos clínicos

•

EM remitente-recorrente

•

EM progressiva secundária

•

EM progressiva primária

•

EM progressiva/recidivante

Evolução da doença

•

EM remitente-recorrente

–

85% dos casos de EM

–

Ataques distintos, que evoluem durante dias a

semanas

–

Com frequência há recuperação total

–

Quando deambulação é acometida, 50% não

Evolução da doença

•

EM progressiva secundária

–

Sempre começa com a EMRR

–

Em algum momento, a evolução muda

–

Pct apresenta deterioração constante da função,

sem episódios agudos

–

Produz maior grau de deficiência neurológica fixa

do que a EMRR

Evolução da doença

•

EM progressiva primária

–

15% dos pcts

–

Declínio funcional constante desde o início da

doença

Evolução da doença

•

EM progressiva/recidivante

–

5% dos casos

–

Se superpõe à EMPP e EMPS

–

Deterioração constante desde o início da doença

–

Episódios eventuais superpostos á sua evolução

Diagnóstico

•

Critérios de diagnóstico

–

2 ou mais episódios sintomáticos documentados

(+24h, separados por 1 mês ou mais)

–

2 ou mais sinais que reflitam a patologia em tratos

da substância branca do SNC anatomicamente

separados

Exames de diagnóstico

Diagnóstico diferencial

•

Nenhum sinal clínico ou exame isolado é

diagnóstico de EM

•

Diagnóstico é facilmente estabelecido em:

–

adulto jovem com sintomas recidivantes e

remitentes envolvendo áreas diferentes da

substância branca do SNC

Prognóstico

•

Em estudos, 15 anos após o início da doença, apenas 20%

dos pcts não tinham nenhuma limitação funcional e 33-50%

evoluíram para a EMPS

•

Prognóstico mais favorável

–

NO

–

Sintomas sensoriais no início

–

<2 recidivas no primeiro ano da doença

–

Comprometimento mínimo após 5 anos

•

Mais propensos a apresentar incapacidades

–

Ataxia do tronco

–

Tremor de ação

–

Sintomas piramidais

Tratamento

•

Tratamento dos episódios agudos

–

Glicocorticoides

•

Uso de agentes modificadores da doença

–

INFβ

, IFNβ

, acetato de glatirâmer, etc.

Neuromielite óptica

• A NMO é uma doença que foi descrita dentre as doenças desmielinizantes do SNC, como variante da EM, acometendo somente a medula espinal e o nervo óptico. A presença de lesões na medula espinal com extensão maior que 3 corpos vertebrais, assim como uma ampla extensão transversal associada a NO, com IRM do encéfalo normal, são elementos fundamentais para o diagnóstico da NMO (doença de Devic).

• Também conhecida como Síndrome de Devic

• Distúrbio inflamatório agressivo

• Ataques de NO aguda e mielite

• NO

– Bilaterais (raros na EM)

– Unilaterais • Mielite

– Grave e transversa (rara na EM)

Neuromielite óptica

•

Doença do tronco encefálico

–

náusea e vertigem

•

Grandes lesões dos hemisférios

–

Encéfalopatia ou convulsões

•

Síndrome de causas diversas

•

Até 40% dos pcts apresentam doença autoimune sistêmica

–

LES, Sd. de Sjögren, vasculite associada ao pANCA, Miastenia

Gravis, Tireoidite de Hashimoto ou DMTC.

•

Início pode estar associado com infecçõesa agudas

–

Vírus varicela-zoster, EBV, HIV.

Neuromielite óptica

•

Incapacitante com o passar do tempo

–

Insuficiência respiratória

–

Cegueira

–

Paralisia permanente de um ou + membros

•

Autoanticorpo contra a proteína aquaporina-4

do canal de água dos astrócitos é encontrado

no soro de 60-70% dos pcts.

EM aguda

•

Doença de Marburg

•

Processo desmielinizante fulminante

•

Morte em 1 a 2 anos

•

Sem remissão

•

Lesão solitária, cavitária

•

Dx estabelecido por biópsia

Encefalomielite disseminada

aguda

EMDA

• Desmielinização monofásica difusa

• Reação autoimune aguda

• Pode seguir uma infecção viral (exantemas virais da infância, ex.: sarampo, varicela)

• Raramente segue uma imunização viral (5%)

• Sintomas após 1 a 2 semanas do contato – Febre – Cefaléia – Meningismo – Letargia – Crises epiléticas – Coma

• Curso clínico rápido

• Forma explosiva: Leucoencefalite hemorrágica aguda

Referências

• Harrison – Medicina Interna, 18ªed.

• Robbins & Cotran - Patologia Bases Patologicas da Doencas, 8ª Ed.

• Clínica Médica – USP, Vol. VI