“5C” QUE IMPACTAM NO CONTROLE DA SEGURANÇA
Daniela Fischer, MEng (LOPP/UFRGS) daniela@producao.ufrgs.br Lia B. de. M. Guimarães, PhD, CPE (LOPP/UFRGS) lia@producao.ufrgs.br
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Departamento de Engenharia de Produção - Porto Alegre, RS - Brasil
Este trabalho apresenta o estudo de fatores que impactam o controle da segurança em sistemas complexos. A identificação destes fatores foi feita com base no estudo do trabalho do maquinista de trem urbano e eletricista de linha padrão do sistema da distribuição, cuja periculosidade é caracterizada por risco de contato ou de exposição a sistema elétrico de potência e gradação de risco três. Com base na apreciação e diagnóstico realizados segundo a linha da macroergonomia proposta por Guimarães (1998), verificou-se que o controle da segurança pelo trabalhador, independentemente dos cenários estudados, é função de 5C: custos e constrangimentos, que corroboram os dois gradientes originais propostos por Rasmussen et al. (1994), confiabilidade, capacitação e cultura de segurança.
Palavras-chave: ergonomia, segurança, sistema complexo, maquinista de trem urbano, eletricista de linha padrão do sistema da distribuição.
INTRODUÇÃO
Apesar de nenhuma teoria explicar adequadamente a complexidade dos fatores e/ou situações que levam a um acidente (Sanders e McCormick, 1993), alguns modelos explicativos foram propostos. Os modelos seqüenciais (Teoria do Dominó, modelo de Heinrich, 1930; Modelo da Seqüência do Acidente, de Ramsey, 1978) partem do pressuposto de que há uma seqüência lógica entre fatores que conduzem ao acidente. De acordo com Wickens et al. (1998), estes modelos são menos aceitos que os modelos fatoriais (Modelo dos Fatores Causais em Danos Ocupacionais de Slappendel et al., 1993; Fatores Contributivos ao Acidente, de Wickens et al., 1998), mais compatíveis com a vertente da ergonomia ou fatores humanos, pois assumem que os acidentes decorrem de diferentes interações entre os componentes do sistema, entre eles: a tarefa; as máquinas e ferramentas, o trabalhador, a sonolência, a estrutura organizacional e o ambiente físico.
Sendo menos convencional, Rasmussen et al. (1994) propõem a redefinição do conceito de acidente – “acidente se dá pela perda de controle”, e um modelo dinâmico de acidente para sistemas complexos. Este modelo prevê o (re)conhecimento real do espaço de trabalho segundo limites de desempenho, segurança e custos aceitáveis sob a influência da pressão de dois gradientes: carga de trabalho e custos. Neste contexto, a complexidade do sistema que acaba por gerar a perda de controle é, então, função da dinâmica das alterações freqüentes e crescentes no dia-a-dia das empresas sob a influência da competitividade e das características do comportamento humano dado à influência dos constrangimentos impostos. Esta abordagem sociotécnica, que envolve o subsistema técnico (local de trabalho, meio ambiente, projeto de máquinas-ferramentas e software), o subsistema
social ou pessoal (composição da tarefa, treinamento, estilo de gerenciamento e fluxo de informações) e suas interações (Nagamachi et al., 1992; Hendrick, 2001; Guimarães et al., 2002), permite melhor esclarecer como as limitações dos subsistemas podem gerar uma disfunção no sistema maior.
Dentro desta ótica, a contribuição deste trabalho é a identificação dos fatores (gradientes) que podem levar à perda de controle em sistemas complexos e que podem levar à migração de uma área para outra, onde o desempenho é inaceitável ou o controle é perdido e os acidentes ocorrem. A importância de se estudar os fatores impactantes é porque a violação dos limites pode estar sendo influenciada não só por questões técnicas ou de cunho pessoal mas, também, pelos valores e objetivos da organização, que conflitam com as intenções humanas e a tomada de decisão (Rasmussen et al, 1994). Deve-se notar que sistemas complexos são aqui caracterizados como aqueles onde há alta interatividade entre os subsistemas sendo que estas interações fornecem flexibilidade mínima para impedir ou isolar eventos negativos nos processos, representando altos riscos para o sistema.
MATERIAIS E MÉTODOS
O trabalho considerou dois cenários: cenário 1, que corresponde ao contexto de trabalho de maquinistas de trens urbanos e o cenário 2, que corresponde ao contexto de trabalho de eletricistas de linha padrão da distribuição, efetivos e terceirizados, ambos situados no sul do Brasil. As características comuns destes dois cenários são: subordinação das atividades operacionais a um centro de controle, exposição à população e ao sistema elétrico de potência, mas em diferentes níveis. A periculosidade, em ambos cenários, é caracterizada por risco de contato ou de exposição a sistema elétrico de potência, permanente ou intermitente (Lei nº 7.369/85 regulamentada pelo Decreto 93412/86 e enunciado 361 do TST/98) e gradação de risco 3, em uma escala de 1 a 4 (NR 4 - Quadro 1: Classificação Nacional de Atividades Econômicas. Portaria nº 1, de 12-5-1995 e Portaria nº 9, de 21-5-1996).
A identificação dos fatores que impactam no controle da segurança foi feita com base no método de Análise Macroergonômica do Trabalho (AMT) proposto por Guimarães (1998, 2000), A fonte de dados primária foram os fatores sociotécnicos da realidade de trabalho que se relacionam com a segurança dos sistemas humano e produtivo (fontes de perigo, carga de trabalho, cultura, por exemplo) e, a secundária, os dados históricos de acidentes do trabalho da empresa. As técnicas de investigação utilizadas foram observações sistemáticas diretas e entrevistas semi-estruturadas, que avaliavam a percepção dos sujeitos quanto o grau de risco, as fontes de perigo e a carga de trabalho.
As entrevistas foram realizadas individualmente, em uma sala na própria empresa, ao longo de um mês, e tiveram duração entre 15 a 45 minutos. As respostas foram registradas por um gravador de fita cassete e analisadas conforme a abordagem qualitativa. A participação dos trabalhadores foi voluntária.
No cenário 1 foram entrevistados 17 indivíduos: um maquinista (homem) do turno da manhã, sete (quatro homens e três mulheres) do turno da manhã e revezamento à noite, e nove (oito homens e uma mulher) do turno da tarde e revezamento à noite.
A idade variava de 40 a 50 anos, tempo na empresa e de experiência de 13 a 17
anos e escolaridade de 2o grau incompleto a 3º grau completo.
No cenário 2, foram entrevistados 17 indivíduos do sexo masculino: dez eletricistas de duas empresas terceirizadas e sete da própria concessionária Todos compartilhavam o turno normal (de 8 às 17 horas), suscetível a horas-extras e sobre-aviso. A idade variava de 22 a 39 anos, tempo na empresa de 2 meses a 24 anos e
tempo de experiência na função de 6 meses a 24 anos. A escolaridade variava de 2o
série do ensino fundamental até superior incompleto e/ou curso de eletrotécnica. Com base nos dados levantados, foi feita a análise qualitativa dos atributos e características dos dois cenários estudados e dos gradientes que impactam o controle da segurança.
RESULTADOS
A Figura 1 resume as características do trabalho nos dois cenários estudados e evidencia que eles apresentam atributos comuns (2ª coluna da Figura 1), mas diferentes características, conforme as peculiaridades de cada cenário. Os resultados permitiram concluir que o controle da segurança dos sistemas humano e produtivo é função de 5C: confiabilidade, constrangimentos ergonômicos, capacitação, cultura de segurança e custos. No contexto dos modelos de acidentes, o modelo 5C proposto constitui um modelo fatorial. Nota-se que os dois gradientes propostos por Rasmussen et al. (1994), carga de trabalho e custos, foram identificados, mas a carga de trabalho foi incorporada dentro do gradiente “consrangimentos ergonômicos”.
Características 5C Atributos
Contexto de trabalho dos eletricistas Contexto de trabalho dos maquinistas
Sistemas
Sistema elétrico de potência Sistema físico de comunicação (o telefone celular)
Sistema rodante (o trem) Sistema físico de sinalização (os sinaleiros)
Sistema elétrico de potência
Sistema físico de comunicação (o rádio)
Componentes
EPIs EPCs
Equipamentos para o trabalho Ferramentas Materiais EPIs EPCs Ferramentas Confiabilidade Humana
Informações do centro de controle Orientações do centro de controle Orientações do supervisor Orientações dos colegas
Informações do centro de controle Orientações do centro de controle Orientações do supervisor Orientações dos colegas Informações dos sinaleiros
Biomecânicos Posturas adotadas Emprego de força Posturas adotadas Emprego de força
Ambientais
Exposição aos fenômenos da natureza: chuva, vento, umidade, neblina, nublado Exposição aos fatores ambientais: ruído, vibração, gases, temperatura (calor, frio) Exposição ao público
Exposição ao trânsito
Exposição aos fenômenos da natureza: chuva, vento, umidade, neblina, nublado Exposição aos fatores ambientais: ruído, vibração, gases, temperatura (calor, frio) Exposição ao público
Exposição ao trânsito
Espaciais
Acesso aos locais de trabalho (urbano e rural): distâncias a percorrer, dificuldades de transporte de materiais
Acesso à área de trabalho no poste
Acesso à cabine do trem Acesso no pátio de estacionamento
Constrangimentos Ergonômicos
Cognitivos Poluição visual Poluição visual
Organizacionais
Ritmo de trabalho
Pressão de prazos para a execução do serviço
Alocação das tarefas Trabalho em equipe Responsabilidade Não possuem autonomia Horas-extras
Sobre-aviso
Inexistência de uma gestão participativa
Ritmo de trabalho
Pressão de prazos para a execução do serviço
Repetitividade (monotonia) Autonomia
Responsabilidade Turnos com escala Horas-extras
Inexistência de uma gestão participativa Falta de política de cargos e salários
Aquisição de conhecimentos técnicos
Contratante: treinamento Contratadas: do tipo mestre-aprendiz, “tentativa e erro”
Curso teórico (no ingresso) Cursos de reciclagem (periódicos)
Desenvolvimento de habilidades
Baseado na experiência (aquisição, automatização e otimização)
Curso prático no ingresso da atividade Baseado na experiência (automatização e otimização) Capacitação Sistema de avaliação, monitoramento e retro-alimentação
Contratante: fiscalização por técnicos ou engenheiros da empresa e auditores da DNV
Contratadas: fiscalização por técnicos ou engenheiros da contratada e da contratante
Prova no final dos cursos
Nacional Cultura da culpabilidade Cultura da culpabilidade
Organizacional (empresa)
DNV
Cultura da culpabilidade
Atendimento às questões da produção em detrimento as de segurança Focada no “homem”
Percepção de risco Comportamentos
Focada no “sistema tecnológico” Percepção de risco Comportamentos Cultura de Segurança Regional (população em geral) Comportamento da população Percepção de risco da população
Comportamento da população Percepção de risco da população
Custos diretos
Investimento em manutenção preventiva e corretiva (reciclagem da rede de distribuição)
Investimento em novas tecnologias (contratante)
Investimento em EPIs e EPCs (contratante)
Investimento em manutenção preventiva e corretiva (reciclagem de componentes dos trens) Custos Custos indiretos Investimento em campanhas de segurança (SIPAT) Investimento em treinamento (contratante) Investimento em capacitação Projeto Educar junto às comunidades carentes lindeiras
Assistência psicológica
Figura 1: Fatores que influenciam no controle da segurança nos dois cenários estudados: gradientes de controle categorizados como “5C”, atributos e características dos sistemas estudados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo resultou na proposta de um modelo fatorial de acidentes que incorpora cinco gradientes ou fatores que podem levar à perda de controle da segurança nos dois cenários de pesquisa: constrangimentos ergonômicos, custos, cultura de segurança, confiabilidade e capacitação.
Os resultados ratificam os dois gradientes originais do modelo dinâmico de Rasmussen et al. (1994), custo e carga de trabalho, sendo que este último está incorporado no gradiente “constrangimentos ergonômicos” do modelo 5C. O gradiente cultura de segurança, do ponto de vista teórico e ideal, corresponde ao contragradiente proposto por Rasmussen (1997). Na prática, contudo, em ambos os cenários, os 5C são gradientes que levam os atores para áreas menos seguras e à perda de controle que resulta em acidente. A leitura feita é que os 5C podem assumir ambas direções (gradiente ou contragradiente), dependendo da cultura de segurança da organização. A organização do trabalho e a cultura da empresa podem influenciar o potencial para violações de procedimentos e erros de decisões (Sharit, 1999).
Entende-se que a identificação dos fatores que impactam o controle da segurança e suas características são o primeiro passo para a visibilidade dos perigos de um
determinado cenário e, portanto, esta identificação é imprescindível para se trabalhar a segurança em termos de controle, conforme proposto por Rasmussen et
al. (1994). Entretanto, para que isso aconteça, os 5C precisam ser projetados nos
contextos de trabalho para que os atores aprendam a identificá-los, controlá-los e, em última instância, resgatá-los, o que implica em capacitação.
Outro ponto importante a destacar nesta pesquisa é o seu valor como vetor de conhecimento. A identificação dos gradientes de controle da segurança e das características de um dado cenário e sua utilização como insumo para um programa de capacitação e implantação de uma cultura de segurança na empresa é uma forma de explicitar o conhecimento tácito em teórico na direção de ações voltadas para o controle da segurança: análise de contextos de trabalho, práticas de trabalho seguras, capacitação, por exemplo. O esclarecimento dos atributos que definem o conjunto de situações e ações em um dado cenário pode servir de base para o desenvolvimento de um sistema de aprendizado mais simples, do tipo “dica-resposta” (cue-action), pois transformam e deixam transparentes os sinais e signos subespecificados (Rasmussen et al., 1994) que, por serem mais velados ou menos óbvios, são mais difíceis de aprender e, portanto, controlar.
REFERÊNCIAS
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