Índice. Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados

Índice

1

Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados

2

Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão

3

Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça

4

Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue

Anexo I

Indicação de concentrado de hemácias fenotipados

Anexo II

Indicação de componentes celulares irradiados

Anexo III

Indicação de albumina humana

Anexo IV

Indicações de concentrado de plaquetas

Anexo V

Transfusão em Recém Nascidos (menos que quatro meses de vida)

Leitura Complementar

Guías para la transfusión de sangre y sus componente Leitura Complementar

Manual de

Orientações

para uso de

hemocomponentes

e derivados

A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional de transfundir-se somente o componente que o paciente necessita, baseado em avaliação clínica e/ou laboratorial, não havendo indicações de sangue total. A maioria das padronizações de indicação de hemocomponentes está baseada em evidências determinadas através de análise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empíricas ou baseadas somente na experiência do profissional médico envolvido. As indicações básicas para transfusões são restaurar ou manter: a capacidade de transporte de oxigênio, o volume sangüíneo e a hemostasia.

Devemos ressaltar que as condições clínicas do paciente, e não somente resultados laboratoriais, são fatores importantes na determinação das necessidades transfusionais. Sabemos também que apesar de todos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doença infecciosa, imunossupressão, alo-imunização), devendo ser realizado somente quando existe indicação precisa e nenhuma outra opção terapêutica.

Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a decisão deve ser compartilhada pela equipe médica com o paciente ou seus familiares, se o mesmo não tiver condição de entendimento, os riscos devem ser discutidos e todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Em situações relacionadas com crenças religiosas existem orientações específicas que devem ser discutidas com o médico hemoterapêuta do serviço.

Qualquer orientação quanto à conduta para transfusão de determinados hemocomponentes através da determinação de critérios, protocolos ou guias de utilização (guidelines) nem sempre levam em consideração variações e características individuais dos pacientes, portanto, estas orientações não devem ter a intenção de suplantar a avaliação criteriosa e individualizada do profissional médico envolvido com o tratamento do paciente que leva em consideração situações clínicas particularizadas e/ou especiais, porém, devem servir como orientação básica no processo decisório.

A seguir apresentaremos as indicações de cada hemocomponente disponível.

Concentrado de Hemácias

A transfusão de concentrado de hemácias (CH) tem como objetivo restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio e a massa eritrocitária, portanto, sua indicação está relacionada com o comprometimento da oferta de oxigênio aos tecidos, causada pelos níveis reduzidos de hemoglobina.

Indicações: Nas anemias, a capacidade de transporte de oxigênio reduzida é compensada por:

− aumento no débito cardíaco (elevação da freqüência cardíaca principalmente);

− aumento na quantidade de 2,3 - DPG (2,3 – difosfoglicerato) das hemácias que leva a um desvio da curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina. Em conseqüência deste aumento observamos uma maior oferta desse nível tecidual.

Apesar destas alterações compensatórias há casos que estas são insuficientes. Nesses casos está indicada a reposição da massa eritrocitária através da transfusão de concentrado de hemácias (CH).

Não há evidências que seja necessário transfundir um paciente para se obter níveis “normais” de hemoglobina no pré-operatório. Estudos revelam que grupos de pacientes com hematócrito em torno de 25% não apresentaram maior morbidade ou mortalidade pós-operatória.

Pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica submetidos recentemente a revascularização se beneficiam com níveis de hemoglobina de 10,0 g/dL, estes estudos demonstram uma redução da morbidade e mortalidade no período pós-operatório imediato.

Não encontramos justificativa para manutenção dos níveis de hemoglobinas acima de 10g/dL em pacientes oncológicos submetidos a procedimentos quimioterápicos e/ou radioterápicos, sempre a indicação deve ser a presença de sinais de descompensação clínica. Alguns estudos demonstram que em situações específicas de pacientes em tratamento radioterápico de grandes massas tumorais, níveis mais levados de

hemoglobina potencializam a formação de radicais livres melhorando o efeito da radioterapia. Estes estudos não demonstram resultados clínicos evidentes, porém existe uma possibilidade teórica desta ação benéfica, portanto aconselha-se manter níveis de hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dL nestas situações, mesmo na ausência de sinais objetivos de descompensação clínica.

Nas hemorragias agudas, a reposição inicial deve ser com cristalóide e/ou substitutos sintéticos do plasma. O uso de concentrado de hemácias fica reservado para perdas sanguíneas estimadas superiores a 30% da volemia (aproximadamente 1.500mL).

Armazenamento: o CH deve ser armazenado a temperaturas constantes de +2 a +6oC, em câmaras de conservação específicas para esta finalidade. Se coletados com CPDA-1 como anticoagulante podem ser utilizados até 35 dias após a coleta. Soluções de conservação contendo estabilizadores de membrana eritrocitária permitem o armazenamento por até 42 dias como SAG-manitol e ADSOL®.

Orientações para transfusão: Os CHs devem ser infundidos preferencialmente em acesso venoso exclusivo, periférico, utilizando “scalps” ou cateteres de calibre superior a 19 e 20, respectivamente. O tempo de infusão deve ser de 90 a 120 minutos (min), não devendo permanecer a temperatura ambiente por mais de 6 horas, portanto o tempo de infusão não deve ser superior a 4 horas. Em situações especiais como em pacientes portadores de sobrecarga volêmica ou doença cardíaca grave com insuficiência cardíaca congestiva, o tempo de infusão pode ser mais longo, porém respeitando o limite máximo de 4 horas.

Critérios para transfusão de concentrado de hemácias:

− Ht ≤ 15% ou Hb ≤ 5,0 g/dL com anemia crônica e sem sinais de hipóxia tecidual;

− Ht ≤ 21% ou Hb ≤ 7,0 g/dL com anemia aguda e sem sinais de hipóxia tecidual e sem fatores agravantes;

− Ht ≤ 27% ou Hb ≤ 9,0 g/dL em pacientes portadores de arteriosclerose cardiovascular sem angina (frequentemente pacientes idosos) e clinicamente estáveis;

− Ht ≤ 27% ou Hb ≤ 9,0 g/dL em pacientes portadores de doença pulmonar crônica ou aguda, com pO2 inferior a 80 mmHg;

− Ht ≤ 27% ou Hb ≤ 9,0 g/dL em pacientes com quadros de isquemia tecidual aguda ou aumento do consumo de oxigênio pela condição clínica;

− Ht ≤ 30% ou Hb ≤ 10,0 g/dL em pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica no período pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização;

− hemorragias agudas (perda sangüínea superior a 10 mL/kg de peso em uma hora).

Podemos citar como fatores que comprometem a oferta de oxigênio: presença de doenças pulmonar grave, aterosclerose, insuficiência miocárdica ou outra doença cardíaca, ou que elevam o consumo de oxigênio: sepsis, trauma grave, pós-operatório de cirurgias de grande porte. Outras condições especiais podem existir e a decisão de indicação de transfusão de CH deve ser discutida com o médico hemoterapêuta.

Crianças com idade inferior a 14 anos: Deve-se prescrever o volume a ser transfundido (mL). Para se obter um incremento no hematócrito de 7 - 10% ou 2 a 3g/dL da hemoglobina, deve-se transfundir 10 mL/kg de peso.

As indicações de CH em recém nascidos (RNs) e pacientes cirúrgicos serão discutidas separadamente por possuírem características específicas.

Concentrado de Hemácias Modificado: CH Lavadas com salina:

A lavagem promove uma redução de 60 - 80% dos leucócitos e mais de 95% do plasma existente na unidade de CH.

Indicações: Nos pacientes portadores de deficiência seletiva de IgA, de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) quando forem ser

transfundidas unidade não ABO idênticas e nos casos de pacientes que apresentam reações alérgicas relacionadas a proteínas plasmáticas.

Não é eficaz na profilaxia da sensibilização leucoplaquetária.

Armazenamento: +2 - +6oC, por 24 horas após a lavagem pelo risco de contaminação microbiana pela utilização de sistema aberto para lavagem com solução fisiológica.

CH Pobre em Leucócitos

Os Concentrados de Hemácias Pobre em Leucócitos (CH-PL) são produzidos utilizando sistemas de coleta que permitem a retirada da camada leucocitária (sistema top-and-botton). Este componente caracteriza-se por uma baixa contaminação leucocitária (redução de cerca de 80% dos leucócitos contaminantes) mantendo em torno de 107 a108 leucócitos por unidade e um menor volume de plasma. Esta leucorredução e redução do conteúdo de plasma leva a uma redução da ocorrência e intensidade dos sintomas de RFNH e de reações alérgicas, respectivamente.

Indicações: Nos pacientes com antecedentes de RFNH ou reações alérgicas (um ou dois episódios anteriores) associadas a transfusões de CH.

CH Desleucocitado

Obtidos através do uso de filtros de 3a geração (poliester ou algodão), com redução de pelo menos 99,9% dos leucócitos contaminantes. Este procedimento é suficiente para a redução do risco de aloimunização contra antígenos leucocitários (HLA e HNA) associado à transfusão. A desleucocitação também reduz a ocorrência de aloimunização contra antígenos plaquetários (HPA), porém de maneira menos eficaz.

Indicações: nos casos onde há necessidade de profilaxia da sensibilização contra antígenos leucocitários como: anemia aplástica grave, renais crônicos candidatos a transplante de rim cadáver, portadores de anemia crônica em regime de transfusão regular (anemia aplástica, doença falciforme, talassêmicos, portadores de síndrome mielodisplásica, etc), candidatos a

transplante de medula óssea e nos pacientes que mantêm reação febril não hemolítica (RFNH) mesmo com uso de CH-PL.

A desleucocitação, por reduzir o número de células nucleadas contaminantes nos CHs, também reduz o risco de transmissão de doenças infecciosas por agentes intra-nucleares, portanto deve ser utilizada com o objetivo de reduzir a transmissão de infecção pro citomegalovírus (CMV) em: recém nascidos, transfusões intra-útero e transfusão em pacientes imunossuprimidos com sorologia não reagente para CMV (IgM e IgG negativas).

Armazenamento: se utilizado sistema fechado (sistema de conexão estéril ou desleucocitação com filtros in line) o mesmo do componente original. Se o método de desleucocitação utilizar sistema aberto, validade de 24 horas se mantido em condições ideais de armazenamento.

CH Irradiado:

Os hemocomponentes celulares são irradiados com utilizando radiação gama com a finalidade de inativar células imunocompetentes viáveis contaminantes dos CHs, fazendo deste modo profilaxia da doença transplante versus-hospedeiro associada a transfusão (GVHD-TA). A capacidade proliferativa destas células é abolida com dose mínima de 2.500 Rads, sem alterar significativamente a função dos componentes, porém estes ainda mantêm as propriedades antigênicas possibilitando a sensibilização contra antígenos leucocitários.

Indicações (anexo I):

− Obrigatórias: imunodeficiências congênitas do tipo celular, transfusões intra-uterinas, transfusões de recém-nascidos (RNs) prematuros (menos 28 semanas e/ou baixo peso menor 1.500g), ex-sangüíneotransfusões de RNS (independente da idade gestacional no parto), pacientes após o início do condicionamento para transplante de medula óssea (TMO) até a completa suspensão da imunossupressão, portadores de anemia aplástica grave sob terapêutica com soro anti-linfocítico ou ciclosporina e na transfusão de componentes celulares obtidos de parentes de 1o grau (pais e irmãos).

− Relativas: portadores de linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, de leucemias agudas ou crônicas e tumores sólidos pós-quimioterapia com drogas citotóxicas em altas doses (ARA-C e MTX principalmente) ou análogos da purina, pacientes pós transplante de órgãos sólidos (rim, fígado, coração/ pulmão) em uso de drogas imunossupressoras (principalmente ciclosporina e globulinas anti-linfocíticas).

Armazenamento: As mesmas do CH “standard”, não existe risco para os profissionais. A irradiação leva a uma lesão das hemácias, portanto a validade do CHs deve ser reduzida.

CH Fenotipadas

O programa de utilização destes CHs é chamado “Programa de Hemácias Fenotipadas”, consiste na utilização de CH tipados para antígenos de outros sistemas além do ABO para pacientes sensibilizados ou profilaticamente. Os sistemas mais imunogênicos são o Rh, Kell, Duffy e Kidd.

Indicações (anexo II): o objetivo é evitar que os pacientes transfundidos cronicamente sejam aloimunizados contra antígenos eritrocitários. É indicado nos portadores de talassemia, de anemia falciforme em programa de transfusão regular, de anemia aplástica e de síndrome mielodisplásica.

Pacientes já aloimunizados apresentam um maior risco de aloimunização (chamados de bom respondedor), portanto é recomendável que se faça a profilaxia para outros sistemas eritrocitários.

Programa profilático: recomenda-se utilizar CH fenotipadas para os seguintes antígenos:

− C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fya, Fyab (sistema Duffy), Jka, Jkb (sistema Kidd), Dia (sistema Diego), S,s (sistema MNS): em portadores anemia falciforme;

− C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fya (sistema Duffy), Jka (sistema Kidd), Dia (sistema Diego): hemoglobinopatias hereditárias (exceto anemia falciforme), doença de membrana eritrocitária ou deficiência enzimática em programa de transfusão crônica, portadores de anemia hemolítica

autoimmune com fenotipagem e/ou genotipagem conclusivas, receptores crônicos de transfusão de CHs com aloimunização prévia (anticorpos imunes e clinicamente significativos) – com dois ou mais anticorpos identificados;

− C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell): síndromes mielodisplásicas, anemia aplástica grave, doença mieloproliferativa crônica (por exemplo: LMC, LMMC, mielofibrose, etc.), hemoglobinúria paroxística noturna, aplasia pura de série vermelha, telanjectasia hereditária hemorrágica, receptores crônicos de transfusão de CHs com aloimunização prévia (anticorpos imunes e clinicamente significativos) – com somente um anticorpo identificado.

Armazenamento: as mesmas condições que para CH “standard”. É necessária uma programação para estas transfusões, pois às vezes não temos à disposição unidades adequadas.

Recomendações Gerais

− Recomenda-se a utilização de CHs com menos de 15 dias de armazenamento nas seguintes situações: portadores de insuficiência renal crônica em diálise, transfusões maciças (> 10 unidades de CH em 24 horas), pacientes em terapia intensiva com suporte ventilatório, cirurgias cardíacas com circulação extra-corpórea ou outras situações onde a oferta de oxigênio deve ser ideal ou potencializada;

− Em transfusões de pequenos volumes (recém-nascidos) é recomendada a utilização de sistema de aliquotagem em sistema fechado com o objetivo de reduzir exposição;

− Não está contra-indicada a utilização de CH conservados em SAG-manitol ou ADSOL® em RNs ou pacientes pediátricos exceto para ex-sanguíneotransfusão.

Plasmas e Derivados

Constitui a porção líquida do sangue e apresenta 3 funções básicas: manter efeito oncótico do sangue, mediar a coagulação e a fibrinólise e propriedades anti-sépticas.

Plasma Fresco Congelado

O plasma fresco congelado (PFC) é preparado de doações de sangue total ou obtido por procedimentos de aférese. Este último método não é autorizado em nosso país, exceto em situações especiais. O volume pode variar de 150 a 400 mL, dependendo da forma de obtenção. O plasma é congelado rapidamente (em até 6 horas após a coleta) atingindo uma temperatura inferior à –30oC com o objetivo de manter a atividade de todos os fatores de coagulação próxima ao normal.

Indicações:

Deficiência de um único fator de coagulação: Nesta situação só deve ser utilizado se não tivermos a disposição produto purificado (hemoderivado), pois este possui maior segurança. Essas situações são pouco freqüentes e a indicação de reposição deve estar sempre associada à presença de sangramento ou risco deste na realização de procedimento invasivo. Também existe indicação de uso de PFC em situações de risco trombótico como no caso da deficiência de fator XI (FXI).

Deficiência múltipla de fatores da coagulação: Esta indicação deve sempre estar associada à presença de sangramento ou de risco aumentado para este. Como exemplos, podemos citar: insuficiência hepatocítica grave, coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça, etc.

O comprometimento da hemostasia acontece quando a deficiência do fator ou fatores da coagulação for severa, resultando numa atividade inferior a 30 – 40%. Esta deficiência corresponde a uma avaliação laboratorial com TP/RNI e/ou TTPa/R maior ou igual a 1,6 – 1,8 ou TP/AP inferior a 30%.

Situações mais freqüentes de indicação:

− coagulopatia intravascular disseminada (CID) com sangramento; − reversão imediata dos efeitos dos dicumarínicos (anticoagulação oral por antagonizar a vitamina K e diminuir a síntese dos fatores II, VII, IX e X), por sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico;

− púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico urêmica (SHU) como produto para reposição nas plasmaféreses terapêuticas;

− doença hepática grave com deficiência de fatores de coagulação severa em presença de sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico;

− reposição de fatores de coagulação em situações de transfusão maciça;

− deficiência de antitrombina - III (AT-III).

Não deve ser utilizado somente para expansão volêmica, nem como suporte nutricional.

Armazenamento: -20 a -30oC, por 1 ano, descongelado a 37oC protegido da exposição a água do banho-maria, infundido em 30 - 60 minutos, não permanecer a temperatura ambiente por mais de 2 horas.

Dose:

− Ataque: doses de 10 a 15 mL/kg de peso, EV em infusão rápidas 30 a 60 minutos, parecem corrigir significativamente a deficiência dos fatores de coagulação restabelecendo a hemostasia. No caso preparo para procedimentos invasivos, deve-se aguardar 1 hora para realizar procedimento, não sendo necessário o controle laboratorial pré-procedimento. Nas situações de transfusão maciça com deficiência de fatores de coagulação comprovada laboratorialmente deve-se utilizar esta dose.

− Manutenção: doses de manutenção só estão indicadas nos casos de perpetuação das causas de consumo (por exemplo CID) ou do

sangramento, após a utilização da dose de ataque. A manutenção de ser de 20 a 30 mL/kg de peso/dia dividido em 3 ou 4 doses, durante período necessário. Atenção: considerar peso ideal do paciente.

Somente transfundir pré-procedimento invasivo e/ou cirúrgico se TTPa/R ou TP/RNI for superior a 1,6 - 1,8.

A reposição não é necessária, independente do resultado TP/RNI e/ou TTPa/R, se o paciente não estiver sangrando ou não houver a necessidade de procedimento cirúrgico e/ou invasivo.

Orientações para transfusão: o PFC deve ser infundido preferencialmente em acesso venoso exclusivo, periférico, utilizando equipos que contenham filtros de 170 – 200 µm. A punção venosa pode ser feita com “scalps” ou cateter de pequeno calibre. O tempo de infusão deve ser de 30 a 60 minutos, não devendo permanecer a temperatura ambiente por mais de 2 horas.

Crioprecipitado

Componente obtido a partir do plasma fresco congelado (PFC). Contém aproximadamente 50% do Fator VIII (70 - 80 UI), 20 - 40% do Fibrinogênio (100 - 350 mg), algum Fator XIII e fibronectina presentes originalmente na unidade de PFC. O Crioprecipitado (CRIO) contém tanto a fração coagulante quanto a de von Willebrand do Fator VIII.

Objetivo: Reposição de Fator VIII, fator XIII e Fibrinogênio.

Indicações: As indicações deste do CRIO estão previstas em regulamento técnico da ANVISA (Resolução RDC No23 de 24 de janeiro de 2002). Deve ser utilizado:

− repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficit isolado congênito ou adquirido de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado purificado (hemoderivado) e dosagens inferiores a 70 - 100 mg%;

− repor fibrinogênio em pacientes com coagulopatia intravascular disseminada (CID) e graves hipofibrinogenemias (inferiores a 70 - 100 mg%);

− repor fator XIII em pacientes com hemorragias por déficit deste fator, quando não se dispuser do concentrado purificado (hemoderivado);

− repor fator de von Willebrand (fvW) em pacientes portadores de doença de von Willebrand (dvW) que não têm indicação de DDAVP ou não respondem ao uso do mesmo, apenas quando não se dispuser de concentrado de fvW ou de concentrados de fator VIII ricos em multímeros de fvW.

A utilização em situações não previstas acima deve se comunicada ao responsável técnico do serviço, para posterior notificação a Vigilância Sanitária.

Armazenamento: -20 a -30o C, por 1 ano, deve ser descongelado a 37o C protegido da exposição a água do banho-maria e administrado em até 2 horas após o descongelamento.

Dose: Usualmente 1U / 10kg de peso, dose diária, se dosagem de fibrinogênio inferior ou igual a 100 mg% e com sangramento clínico. Não se deve realizar reposição empírica (sem dados laboratoriais). Nos casos de doença de von Willebrand deve-se utilizar protocolo específico de tratamento dependendo da gravidade do sangramento. O tempo de infusão deve ser de 30 a 60 minutos.

Albumina Humana

A albumina é uma proteína presente em grandes concentrações no plasma humano e á principal responsável pela manutenção da pressão coloidosmótica. Além desta função ela também está associada ao transporte de substâncias vitais e a inativação de substâncias tóxicas. Dois terços da albumina corposral está no compartimento extravascular. Na prática clínica atual a indicação mais freqüente é nas reposições volêmicas quando está contra-indicado o uso de cristalóides ou substitutos sintéticos do plasma.

Indicações (anexo III):

− em doentes portadores de síndrome nefrótica insuficiência hepatocítica grave, enteropatias perdedoras de proteína e grandes queimados onde haja hipoproteinemia aguda com comprometimento hemodinâmico (hipotensão, choque), queda da filtração glomerular (oligúria) ou alteração da função renal (elevação das dosagens de creatinina);

− em situações de reposições volêmicas agudas com refratariedade ao uso de cristalóides;

− no tratamento de ascites volumosas refratárias, preferencialmente na reposição de paracenteses volumosas (superior a 5 litros drenados);

− na profilaxia ou tratamento de síndrome hepatorenal associado a peritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes cirróticos;

− na reposição volêmica em grandes queimados;

− reposição volêmica em procedimentos de plasmaférese terapêuticas; − para preenchimento (priming) da bomba de circulação extracorpórea (CEC) em cirurgias cardíacas;

Armazenamento: 4oC, por até 5 anos, infusão em 30 - 60 minutos. Disponível comercialmente a 20% (hiperosmolar) ou 4% (iso-osmolar).

− Albumina 4% - diluir - 5 frascos (250ml) em 750 ml de SF 0,9%.

Dose: a dose a ser utilizada depende do déficit de volume estimado, lembrando que um frasco de albumina humana a 20% corresponde a uma expansão volêmica de 200 a 250 mL. Nas paracenteses volumosas, preconiza-se a reposição de 5 a 10 g de albumina por litro de ascite drenado (por exemplo: drenado 6 litros → 3 a 6 frascos). Nas PBE utilizar: dose inicial: 1 g/ kg de peso ideal do paciente e manutenção de 2 a 4 frascos/dia.

Em outras situações: administrar 1 - 2 frascos, EV, em 30 - 60 minutos, 1 ou 2 vezes ao dia ou em maior quantidade se necessário. Nunca repor albumina em níveis séricos superiores a 2,0g/l, nível em que pressão coloidosmótica é adequada.

Concentrado de Plaquetas

O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total (CP unitárias) ou por aférese, coletadas de doador único. Cada unidade de CP unitárias contém aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50 - 60 mL de plasma, já as unidades por aférese contém 3,0 x 1011 plaquetas em 200 - 300 mL de plasma (correspondente a 6 - 8U de plaquetas unitárias). Em toda transfusão de plaquetas deve-se levar em conta os benefícios e os riscos de estimulação antigênica contra antígenos do sistema HLA e HPA que leva a refratariedade a transfusões subsequentes (principalmente após 20 - 30 doadores diferentes).

Desta forma, dependendo do objetivo final pode ser proposta a seguinte recomendação:

Transfusões terapêuticas (contagem desejada superior a 40.000/µL):

− adultos > 55Kg de peso – dose mínima de 6,0 X 1011 (8-10 U de CP unitárias e 1-1,5 U CP obtidas por aférese)

− pacientes 15-55Kg de peso – dose mínima de 3,0 X 1011 (4-6 U de CP unitárias e 0,5-1 U CP obtidas por aférese)

− crianças < 15Kg – dose de 5-10 mL/Kg

Transfusões profiláticas (contagem desejada superior a 25.000/µL): − adultos > 55Kg de peso – dose mínima de 4,0 X 1011 (6-8 U de CP unitárias e 1 U CP obtidas por aférese)

− pacientes menores – dose 1U de CP unitárias para cada 10-15Kg de peso

Porém, a dose de plaquetas pode ser calculada de maneira mais detalhada ou precisa, identificando-se o incremento plaquetário desejado (IP) e levando-se em conta a volemia sanguínea (VS) e o seqüestro esplênico estimado (aproximadamente 33%), utilizando-se para isso a fórmula abaixo:

Dose (x109) = IP x VS / F onde:

IP – incremento plaquetário desejado (x109/L) VS – volemia sanguínea (L)

F – fator de correção (0,67)

Administração e avaliação de rendimento transfusional

O tempo de infusão da dose de CP deve ser de aproximadamente 30 minutos (min) em pacientes adultos ou pediátricos, não excedendo a velocidade de infusão de 20-30 mL/Kg/hora. A avaliação da resposta terapêutica a transfusão de CPs deve ser feita através de nova contagem das plaquetas 1 hora (h) após a transfusão, porém, a resposta clínica também deve ser considerada. Em pacientes ambulatoriais a avaliação laboratorial 10 min após o término da transfusão pode facilitar a avaliação da resposta e possuí resultados comparáveis. Dois indicadores podem ser calculados e são úteis no acompanhamento da eficácia transfusional principalmente em transfusões profiláticas:

1. Recuperação plaquetária – R (%)

R = IP x VS x 100 / dose (x109) onde:

IP – incremento plaquetário desejado (x109/L) VS – volemia sanguínea (L)

2. Incremento corrigido da contagem (ICC)

ICC = IP x SC / dose (x1011) onde:

IP – incremento plaquetário desejado (x109/L) SC – superfície corporal (m2)

Utilizando estes indicadores, define-se como uma transfusão de CPs eficaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1 h e a 20% em 20-24 hs após a transfusão ou de ICC superiores a 7,5 em 1 h e a 4,5 – 5,0 em 20-24 hs.

Esta avaliação é útil na prática clínica para o diagnóstico de refratariedade plaquetária.

Indicações de transfusão de Concentrado de Plaquetas

Basicamente, as indicações de transfusão de CP estão associadas a plaquetopenias desencadeadas por falência medular, raramente indicamos a reposição em plaquetopenias por destruição periférica ou alterações congênitas de função plaquetária.

I. Plaquetopenias por falência medular

A discussão inicial que surge quanto a indicação de transfusão de CP em pacientes portadores de plaquetopenias associadas a falência medular (doenças hematológicas e/ou quimio e radioterapia) refere-se a utilização de transfusões profiláticas. Nas situações de plaquetopenias por tempo determinado, freqüentemente associadas a métodos terapêuticos para doenças oncológicas ou onco-hematológicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de células progenitoras hematopoiéticas, indica-se a transfusão profilática se contagens inferiores a 10.000/µL na ausência de fatores de risco e se inferiores a 20.000/µL na presença de fatores associados a eventos hemorrágicos como febre (>38oC), manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses, gengivorragias), doença transplante versus hospedeiro (GVHD – graft versus host disease), esplenomegalia, utilização de medicações que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos), hiperleucocitose (contagem maior que 30.000/mm3), presença de outras alterações da hemostasia (por exemplo, leucemias promielocítica aguda) ou queda rápida da contagem de plaquetas.

Alguns trabalhos identificam duas situações especiais: a primeira, pacientes pediátricos toleram contagens plaquetárias mais baixas, definindo-se como critério de indicação de transfusão de CP contagens inferiores a 5.000/µL em pacientes estáveis, e em segundo, pacientes adultos portadores de tumores sólidos teriam maior risco de sangramento quando submetidos a quimio e/ou radioterapia associado a necrose tumoral, sendo indicado transfusão de CP se contagens inferiores a 20.000/µL.

E situações em que a plaquetopenia por falência medular tem um caráter crônico (por exemplo, anemias aplástica grave, síndrome mielodisplásica, etc.), os pacientes devem ser observados sem transfusão de CP, esta estaria indicada profilaticamente somente se contagens inferiores a 5.000/µL ou se inferiores a 10.000/µL na presença de manifestações hemorrágicas.

II. Distúrbios associados a alterações de função plaquetária Pacientes portadores de alterações da função plaquetária raramente necessitam de transfusões de CPs. Nas situações de disfunções congênitas como trombastenia de Glanzmann (deficiência congênita da GPIIb/IIIa), síndrome de Bernard-Soulier (deficiência da GPIb/IX), síndrome da plaqueta cinza (deficiência dos grânulos alfa), etc. a ocorrência de sangramentos graves é pouco freqüente. A recomendação terapêutica é de transfusão de CPs pré procedimentos cirúrgicos ou invasivos e no caso de sangramentos após utilização sem resultados de outros métodos como agentes antifibrinolíticos e DDAVP (1-deamino-8-D-arginina vasopressina).

Freqüentemente, em pacientes submetidos a procedimentos cardíacos cirúrgicos, com utilização de circulação extracorpórea por tempos superiores a 90-120 min, a função plaquetária pode estar comprometida, por mecanismos associados a ativação plaquetária, desencadeando sangramento difuso intra-operatório, nesta situação, mesmo com contagens superiores a 50.000/µL, está indicado a transfusão de CPs.

III. Plaquetopenias por destruição periférica

Três situações mais freqüentes e de importância podem ser caracterizadas neste grupo, onde temos um consumo aumentado e/ou destruição por mecanismos imunes das plaquetas:

Transfusão maciça: espera-se uma contagem inferior a 50.000/µL se aproximadamente duas volemias sangüíneas forem trocadas do paciente, nesta situação recomenda-se a transfusão de CPs se a contagem for inferior a 50.000/µL e se inferior a 100.000/µL na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso central;

Coagulopatia intravascular disseminada (CID): esta situação a reposição de plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada, pois, não há evidências de efeitos benéficos profilaticamente, porém, em presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se iniciar a reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CPs objetivando contagens superiores a 20.000/µL;

Plaquetopenias imunes: a mais freqüente forma de plaquetopenia imune é a púrpura trobocitopênica imune (PTI), associada a presença de auto-anticorpos antiplaquetas, nesta situação a transfusão de CPs é restrita a situações de sangramentos graves, que coloquem em risco a vida dos pacientes. A terapêutica de reposição deve ser agressiva e sempre associada a formas de tratamento específico como altas doses de corticóides e imunoglobulina.

IV. Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos

Existe uma grande variedade de dados associados a indicações de transfusão de CP em pacientes plaquetopênicos submetidos a procedimentos cirúrgicos ou invasivos, porém, a dificuldade de comparação entre os trabalhos leva a uma dificuldade de definição de critérios conclusivos. Existe um consenso que contagens superiores a 50.000/µL são suficientes para a maioria dos casos, exceto, para procedimentos neurocirúrgicos e oftalmológicos onde níveis mais elevados são exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/µL). A tabela a seguir demonstra diferentes critérios de indicação para transfusão de CP em situações cirúrgicas específicas que podem ser utilizados como orientação de conduta. Cabe ainda ressaltar que nestes procedimentos a habilidade do profissional que executa o mesmo é relevante na ocorrência de complicações.

Indicação de transfusão para procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos

Condição Nível Desejado (/µL)

Punção lombar para coleta de líquor ou quimioterapia

pacientes pediátricos pacientes adultos

superior a 10.000/µL superior a 20.000/µL Biópsia e aspirado de medula óssea superior a 20.000/µL Endoscopia digestiva

sem biópsia com biópsia

superior a 20.000 – 40.000/µL superior a 50.000/µL

Biópsia hepática superior a 50.000/µL

Broncoscopia com instrumento de fibra óptica

sem biópsia com biópsia

superior a 20.000 – 40.000/µL superior a 50.000/µL

Cirurgias de médio e grande porte superior a 50.000/µL Cirurgias oftalmológicas e neurológicas superior a 100.000/µL

V. Situações especiais Compatibilidade ABO

As plaquetas possuem antígenos ABH na sua superfície e níveis de expressão variáveis individualmente. Existem evidências que a transfusão de CP ABO-incompatíveis reduz em aproximadamente 20% o incremento da contagem pós transfusional e parece ser mais relevante quando os títulos de anticorpos naturais presentes no receptor são elevados associado a alta expressão do correspondente antígeno nas plaquetas do CP, situação esta pouco freqüente. O significado clínico da transfusão de CP ABO-incompatível parece pouco relevante. Contrariamente, existem evidências que a transfusão de CP ABO-incompatíveis desenvolva refratariedade de causa imune - associada a aloimunização - com maior freqüência quando comparado com transfusões de plaquetas ABO-idênticas. Em resumo, deve-se preferir transfusões de CP ABO-compatível, porém, se esta não for possível, optar por

transfusões de unidades ABO-incompatíveis em pacientes que não necessitarão de suporte crônico.

Compatibilidade RhD

A aloimunização contra o antígeno RhD está associada a contaminação por hemácias dos CPs. Alguns estudos demonstram a ocorrência desta aloimunização em aproximadamente 10% dos pacientes RhD-negativos transfundidos com CPs RhD-positivos, esta é menos freqüente em pacientes onco-hematológicos e pediátricos e nos que recebem CPs obtidos por aférese (menor contaminação por hemácias) e pode ser evitada utilizando-se imunoprofilaxia anti-D (imunoglobulina anti-D).

Contra-indicações

Duas situações clínicas possuem contra-indicação formal para a transfusão de CP a menos que ocorra sangramento grave, colocando em risco a vida do paciente, estas são: púrpura trobocitopênica trombótica (PTT) e plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Esta contra-indicação se deve a associação com a piora do quadro clínico dos pacientes ou complicações tromboembólicas.

Resumo das Indicações (anexo IV):

Plaquetopenias por falência Medular: transfundir quando contagem:

− inferior a 10.000/mm3 sem fatores de risco;

− inferior a 20.000/mm3 em presença de fatores de risco;

− inferior a 30.000/mm3 para realização de pequenos procedimentos cirúrgicos (biópsias exceto biópsia hepática e renal, acesso venoso central, coleta de líquor);

− inferior a 50.000/mm3 para procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte;

− inferior a 100.000/mm3 para neurocirurgias e em pacientes pós procedimento com circulação extra-corpórea.

Os fatores de risco associados a sangramentos em pacientes plaquetopênicos são: esplenomegalia, febre e/ou sepse, uso de medicações (anfotericina, vancomicina, globulinas anti-linfocíticas) e GVHD.

Plaquetopenias por consumo periférico: (púrpura trombocitopênica imune, hiperesplenismo, CID). A transfusão de CP é extremamente ineficaz, deve-se realizá-la somente se houver sangramento com risco de vida, sempre na vigência de tratamento da causa de base. Evitar transfundir CPs em portadores de PTT e plaquetopenia induzido por heparina.

Armazenamento: a temperatura ambiente (22oC ± 2oC), por 5 dias, em agitação contínua, infundido em 30 minutos.

Dose

As plaquetas contidas numa unidade de CP unitária, em condições ideais, deve elevar a contagem em 5.000 a 10.000/µL em um receptor com 60-75Kg. As unidades de CP obtidas por aférese permitem transfundir quantidades maiores de plaquetas em volumes ainda toleráveis. Considera-se como dose padrão, 4-8 unidades de CP unitárias que corresponde a 3,0 a 6,0 x1011 plaquetas para pacientes adultos. Em caso de pacientes pediátricos, 10 mL/Kg de peso em neonatos e crianças pequenas e 1U/10Kg de peso em crianças maiores.

Em situações em que a resposta à transfusão é inadequada por causas não imunes, doses elevadas de CP parecem ser ineficientes. Modelos matemáticos demonstram que a resposta à transfusão depende do tamanho do paciente e da contagem inicial, portanto, estes parâmetros devem ser utilizados na escolha da dose a ser transfundida.

Nunca transfundir empiricamente, sempre se deve realizar o controle laboratorial. Em caso de situações excepcionais, com sangramentos graves, doses maiores podem ser necessárias.

Temos a disposição concentrados de plaquetas modificados:

− CP irradiados: profilaxia da doença transplante-versus-hospedeiro associada à transfusão (GVHD-TA);

− CP desleucocitados: profilaxia de aloimunização contra antígenos leucocitários (HLA e HNA) e da reação febril não hemolítica (RFNH).

Fatores de Coagulação Concentrados

Fator VIII:

Obtido a partir de um “pool” de plasma humano, com pureza variável e submetido a processo de inativação viral ou através de técnicas de produção de proteínas recombinantes. Indicado no tratamento de manifestações hemorrágicas ou em uso profilático em procedimentos fisioterápicos ou cirúrgicos em pacientes portadores de hemofilia A.

Fator IX:

Apresenta as mesmas características do fator VIII, deve ser utilizado no tratamento de hemofílicos B.

CPPA: (Complexo Protrombínico Ativado)

Constituído de ativadores e precursores dos fatores de coagulação vitamina K dependentes, inclusive os fatores VIII e X ativados. Está indicado em pacientes portadores de altos títulos de inibidor do fator VIII ou IX.

Fator VII ativado:

Obtido através de técnicas de produção de proteínas recombinantes. Utilizado como alternativa na terapêutica dos pacientes hemofílicos portadores de inibidores e que não respondem adequadamente ao CPPA.

Antitrombina III: (AT III)

Derivado obtido de “pool” de plasma humano submetido à inativação viral, utilizado no tratamento da deficiência congênita de AT III, patologia associada a fenômenos trombóticos.

Orientações para transfusão de

hemocomponentes e derivados

Os hemocomponentes devem ser transfundidos utilizando-se equipos específicos para sangue que possuem filtros de 170 a 200µ. O acompanhamento do procedimento deve ser feito objetivando a detecção precoce de sinais e sintomas associados a reações transfusionais e estes se presentes devem sempre ser notificados e devidamente investigados.

Manual de

orientação

para diagnóstico

e tratamento dos

Efeitos Adversos

Imediatos

relacionados

à Transfusão

Reações Transfusionais

Os efeitos adversos das transfusões de sangue e hemoderivados são inevitáveis, porém os benefícios deste procedimento devem superar os riscos. Os sinais e sintomas mais freqüentes são: mal-estar, tremores, calafrios, febre (superior a 1oC), sudorese, palidez cutânea, mialgia, taquicardia, taquipneia, cianose, náuseas, vômitos, etc. Lembramos ainda que estes sinais e sintomas são inespecíficos, isto é, para definição do tipo de reação transfusional (RT) é necessário a investigação laboratorial e o seguimento clínico do paciente.

Os efeitos adversos podem ser: REAÇÕES HEMOLÍTICAS

A. Reação hemolítica aguda ou intra-vascular

Esta reação hemolítica é mediada por anticorpos definidos como completos (da classe IgM ou IgG que fixam e ativam a via do complemento). Os sinais e sintomas são imediatos e predominam a febre, mal estar, dor muscular, taquipnéia e hipotensão. Encontramos complicações freqüentes como: insuficiência renal aguda (IRA), coagulopatia intra-vascular disseminada (CID) e insuficiência respiratória aguda. Os exemplos mais freqüentes são os casos incompatibilidade ABO e hemólises desencadeadas pelo anticorpo anti-Jka.

B. Reações hemolíticas tardia ou extra-vascular

A hemólise extravascular inicia-se 7 a 10 dias após a transfusão de hemácias incompatíveis e é mediada por anticorpos incompletos (classe IgG). O sinal mais freqüente durante a infusão do hemocomponente é febre; tardiamente temos icterícia, colúria e hepato-esplenomegalia. Laboratorialmente detectamos o teste da antiglobulina humana (Coombs direto) positivo. Os exemplos mais freqüentes são os anticorpos antiD, E, C, K e -Fya. A prevenção é feita através de um programa de hemácias fenotipadas e transfusões compatíveis para os antígenos mais imunogênicos.

REAÇÕES NÃO HEMOLÍTICAS

A. Reação febril não hemolítica (RFNH)

É a reação transfusional mais freqüente ocorrendo em 3-4 % de todas as transfusões de componentes celulares e em até 10% das transfusões de pacientes politransfundidos. Está relacionada com a presença de anticorpos contra antígenos leucocitários (principalmente do sistema HLA), anticorpos estes da classe IgG, desenvolvidos por aloimunização prévia (partos, transfusões). Provavelmente ocorre liberação de interleucinas (IL-1β, IL-6, IL-8 e TNFα). Recentemente tem-se descrito a ocorrência deste tipo de reação em componentes desleucocitados, provavelmente nestes casos a febre ocorre por mediadores imunológicos acumuladas durante o armazenamento do componente. O quadro clínico caracteriza-se por febre podendo estar acompanhado de calafrios, tremores, cianose ou outros sintomas. Se houver recorrência deste tipo de reação deve-se utilizar componentes pobre em leucócitos ou desleucocitados. A avaliação laboratorial é realizada através do teste de reatividade contra painel de linfócitos (técnica de linfocitotoxicidade) para a pesquisa de anticorpos anti-leucocitários.

B. Reações alérgicas

Este tipo de reação transfusional é a segunda mais freqüente. Podem ser reações urticariformes localizadas na região de infusão do hemocomponente ou generalizados caracterizando-se pela presença de urticária, edema palpebral e/ou labial e eritema, freqüentemente sem febre. Ou então, reações mais graves definidas como anafilactóides onde encontramos além dos sinais citados, hipotensão, dispnéia, chiadeira e diarréia. Ocorrem pela presença de anticorpos contra produtos solúveis do plasma dos componentes, geralmente contra formas polimórficas de proteínas séricas como IgG, albumina, haptoglobina, transferrina, C3, C4, entre outras. Algumas evidências demonstram que este tipo de reação pode ser desencadeada pela transfusão de componentes que contenham altos níveis de anafilatoxinas (C3a e C5a) ou histamina. Frente a este tipo de reação, o uso de componentes isento de plasma (Ex.: componentes lavados) e/ou administração de anti-histamínicos é indicada.

Reações muito mais graves podem ocorrer, com quadro clínico dramático, de início precoce, cursando com hipotensão refratária e choque acompanhado de perda da consciência, neste caso é denominado choque anafilático. Geralmente é desencadeado pela presença de anticorpos contra alergênicos transfundidos como drogas ingeridas pelo doador (penicilina, sulfas e aspirina) ou substâncias químicas presentes no componente (formaldeído,oxido de etileno, plastificantes). Outro mecanismo envolvido é a presença de anti-IgA em receptores deficientes desta classe de imunoglobulina (aproximadamente 1:1.000 - 1:8.000 população) ou anti-IgA sub-classe ou alo-tipo específico em pacientes com níveis séricos normais de IgA. Em ambos os casos é necessário exposição prévia. Nestes casos é necessário o uso de componentes lavados ou obtidos de doadores deficientes de IgA .

C. Lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI – transfusion related acute lung injury)

Esta reação transfusional é dependente da presença de leucoaglutininas potentes no plasma de doadores contra antígenos dos leucócitos dos receptores. A infusão destes componentes leva a formação de leuco-agregados que se depositam principalmente em microcirculação pulmonar, com ativação do complemento (liberação das frações C3a e C5a do complemento) levando a lesão endotelial com alteração de permeabilidade capilar e edema pulmonar intersticial, comprometendo deste modo, as trocas gasosas no pulmão. A insuficiência respiratória aguda ocorre precocemente, e não se observa sinal de sobrecarga volêmica. Ao contrário dos pacientes com sobrecarga circulatória, os pacientes com esta reação apresentam pressão venosa central normal e baixa pressão pulmonar. A maioria dos pacientes (80%) demonstra melhora clínica em 48-96 horas com lesão pulmonar tipicamente transitória, portanto apesar da a manifestação clínica ser freqüentemente dramática, ela é auto limitada. É necessário suporte respiratório intensivo.

D. Contaminação microbiana

Esta reação transfusional é extremamente rara, predominando em transfusões de concentrado de plaquetas. Alguns fatores críticos estão envolvidos como: antecedentes do doador (bacteremia), desinfecção do local da flebotomia, manipulação e armazenamento dos componentes e utilização de insumos (bolsas de coleta de sangue) submetidos a procedimentos inadequados de esterilização. O quadro clínico é muito grave, predominando hipertermia severa (temperaturas corporais superiores a 39oC) podendo evoluir para choque, insuficiência renal aguda, coagulopatia intravascular disseminada e óbito (em até 70% dos casos).

O fator associado à gravidade do quadro clínico é a capacidade de produção de endotoxinas da bactéria contaminante, esta endotoxina é um potente ativador dos macrófagos que secretam citocinas como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1β (IL-1β), IL-6 e IL-8. Estes mediadores imunes são responsáveis provavelmente pela maioria dos sintomas e sinais associados ao choque séptico. Este tipo de reação esta mais frequentemente associada a transfusão de concentrado de plaquetas com período de armazenamento longo (4 ou 5 dias) porém são reações leves na maioria dos casos apresentando-se como RFNH. Já as reações associadas a transfusão de concentrado de hemácias são mais graves com mortalidade elevada. Antibioticoterapia de largo espectro e suporte intensivo são as condutas necessárias.

E. Sobrecarga volêmica

Este tipo de reação é secundária a hipertransfusão em pacientes com reserva cardíaca diminuída, a sobrecarga volêmica desencadeada pela transfusão desencadeia um edema pulmonar agudo secundário a insuficiência cardíaca congestiva (ICC). As manifestações clínicas mais freqüentes são dispnéia, cianose, taquicardia e aumento da pressão arterial, geralmente algumas horas a pós a transfusão. Está mais freqüentemente associada à transfusão de concentrado de hemácias e sua prevalência é desconhecida, pois freqüentemente não é notificada. O tratamento é o mesmo utilizado em outras causas de ICC.

Reações não hemolíticas tardias

A. Reação transplante versus hospedeiro relacionado a transfusão

A reação transplante versus hospedeiro relacionada a transfusão pode ocorrer em pacientes susceptíveis devido a presença de linfocítos viáveis nos hemocomponentes. Esta forma relacionada à transfusão tem uma manifestação aguda iniciando-se 2 a 30 dias após a transfusão. Apresenta quadro clínico exuberante com: febre, eritema cutâneo máculo-papular, pancitopenia, hepatite, diarréia importante, e freqüentemente evolui para óbito (mortalidade de 90 a 100%). A irradiação dos componentes é a única maneira de fazer a profilaxia desta grave reação adversa.

B. Hemossiderose secundária

Cada transfusão de concentrado de hemácias contém 250mg de ferro e, portanto pacientes transfundidos cronicamente (portadores de síndromes mielodiaplásicas, talassemia major e anemia falciforme) evoluem com acúmulo de ferro no sistema retículo endotelial.

C. Infecciosas

Várias doenças podem ser transmitidas por transfusão de componentes sangüíneos como sífilis, hepatites virais, infecção por citomegalovirus, SIDA, etc.

D. Púrpura pós-transfusional

Evento raro, relacionado com a presença de aloanticorpos contra antígenos do sistema plaquetário (HPA) que se comportam como auto-anticorpos.

Conduta diagnóstica

1. Esta conduta tem por objetivo identificar a causa da reação transfusional bem como detectar as possíveis repercussões clínicas no paciente e a futura conduta transfusional. Conduta padrão frente a sinais ou sintomas de reação transfusional:

2. Suspender infusão de sangue ou hemocomponentes;

3. Manter acesso venoso com solução isosmolar (infusão de grande volume);

4. Examinar cuidadosamente todas as etiquetas, rótulos e registros, conferir a identificação do paciente;

5. Hidratar o paciente (solução fisiológica a 0.9%) e controlar os dados vitais periodicamente (pressão arterial, freqüência cardíaca, temperatura e diurese);

6. Comunicar ao laboratório de imunohematologia que preparou o componente a ocorrência de reação transfusional, reencaminhando o componente suspenso e novas amostras do paciente para novo estudo (repetição dos exames pré-transfusionais e realização de exames complementares);

7. Colher exames laboratoriais conforme avaliação inicial (hemoculturas, coagulograma, dosagens de Hb/Ht, de bilirrubinas, de eletrólitos, avaliação da função renal, etc.);

8. Registrar no prontuário do paciente a reação transfusional e sua evolução.

Nos casos de RTs relacionadas com transfusões de Concentrado de Hemácias (CH), alguns exames laboratoriais devem ser realizados no paciente e na unidade devolvida ao laboratório de compatibilidade:

9. Re-determinação do grupo sangüíneo ABO e Rh do paciente (amostra pós reação) e da unidade de CH;

10. Repetição da Pesquisa de anticorpos anti-eritrocitários e da prova cruzada, se possível utilizando-se técnicas mais sensíveis (amostra pós-reação);

11. Teste direto da antiglobulina (Coombs direto) (amostra pós-reação). 12. Cultura para agentes microbianos do hemocomponentes e diferentes

temperaturas (22oC e 37oC);

Exames complementares podem ser necessários para melhor caracterização da RT ou seguimento do paciente como: avaliação de função renal ou metabólica, gasometria arterial, coagulograma, pesquisa de hemoglobinúria, etc.

Se o hemocomponente envolvido for concentrado de plaquetas e houver a presença de febre, tremores, calafrio e/ou mialgia, é necessária a realização de cultura do CP e se disponível a pesquisa de anticorpos contra leucócitos no soro do paciente (pesquisa de anticorpos anti-HLA).

No caso de manifestação alérgicas com rush cutâneo, prurido, broncoespasmo, etc. associado à transfusão de CPs, plasma fresco congelado ou crioprecipitado, somente é necessário a dosagem de IgA e/ou haptoglobina nos casos graves.

Tratamento das Reações Transfusionais Reação febril não hemolítica

− cloridrato de meperidina: 10-20 mg EV para tremores severos (não utilizar em pacientes pediátricos), 1 amp=2mL=100 mg;

− paracetamol 750 mg VO ou 10 mg/Kg/dose em pacientes pediátricos, ou dipirona 1amp EV ou 15 mg/Kg/dose como antipirético.

Reação alérgica Reações alérgicas:

Reiniciar transfusão lentamente após ceder sintomas. Reações anafilactóides:

− interromper imediatamente a transfusão;

− manter acesso venoso e expansão volumétrica com SF 0,9%;

− se apresentar urticária ou angioedema: cloridrato de difenidramina 10 mg, EV, infusão lenta;

− se apresentar broncoespasmo: aminofilina (6 mg/kg dose) EV seguido por dose de manutenção de 0,5-1,0 mg/kg/hora;

− se insuficiência respiratória: cateter de 02 nasal;

Não reiniciar a transfusão.

Reações anafiláticas (choque anafilático):

− interromper imediatamente a transfusão; − manter acesso venoso com SF 0,9% ;

− adrenalina 0,4 a 0,5 mL IM de uma solução 1:1.000 − se apresentar:

− hipotensão refratária: adrenalina (0,5 mg -5ml de uma solução 1:10.000) EV de 5-10 minutos e dopamina 2-50 µl /kg/minuto);

− broncoespasmo: Aminofilina (6 mg/kg dose) EV seguido por dose de manutenção de 0,5-1,0 mg/kg/hora ou succinato de hidrocortisona: 500mg ou em pacientes pediátricos 5 – 10 mg/Kg/dose EV 6/6 horas.

− manutenção de vias aéreas e se necessário I.O.T. Nunca reiniciar a transfusão.

Obs.: o uso de corticosteróides via endovenosa não é eficaz no evento agudo. Seu efeito máximo ocorre entre 6-12 horas e seu principal papel é na profilaxia de outras reações.

Todos os pacientes com reação anafilactóide ou anafilática devem ser observados em média por 6 horas.

Lesão Pulmonar Aguda associada à Transfusão (TRALI)

− suporte respiratório e se hipoxemia severa I.O.T. e ventilação mecânica, se necessário FiO2 100%;

− agentes vasopressores se hipotensão severa; − corticoesteróides têm papel marginal;

− não existe indicação do uso de diuréticos.

Reação Transfusional Hemolítica Intra-vascular

Nestes casos temos destruição das hemácias transfundidas e uma seqüência de respostas neuroendócrinas, ativação do complemento, efeitos na coagulação e efeitos mediados por citocinas. O processo é auto limitado com duração média de 48 horas. O prognóstico depende da eficácia do controle clínico e do grau de comprometimento renal.

O tratamento depende da quantidade de sangue incompatível transfundido, a especificidade do anticorpo e da severidade clínica da reação. Tratamento vigoroso da hipotensão e manutenção de fluxo sangüíneo renal adequado são princípios básicos assim como acesso venoso calibroso (preferencialmente por veia central), monitorização periódica de dados vitais (2/2 horas ou a critério do intensivista) e internação em UTI.

a. complicações renais:

− baixas doses de dopamina EV (1-5 µg/kg/min);

− manter pressão arterial e débito urinário: adulto 3-4 litros/24 horas e crianças: 2- 3 mL/kg/hora;

− uso de diuréticos: furosemida 10 mg = 1amp 4-6x/dia (manter diurese no mínimo em 100mL/hora);

b. complicações pulmonares:

− monitorização da função pulmonar (RX de tórax e gasometria arterial); − oxigenoterapia (O2 5 litros/min), se necessário ventilação mecânica;

c. coagulopatia intravascular disseminada:

− se fenômenos hemorrágicos: PFC 10 – 15 mL/kg dose de ataque e 20-30 ml/kg dia como manutenção. Se plaquetopenia grave (<20.000/mm3 ) com sangramento: CP manter contagens acima de 40.000/µL.

Contaminação Microbiana

O diagnóstico é feito através da suspeita clínica, inspeção visual da bolsa que frequentemente apresenta alteração da cor, coágulos ou hemólise e através da coloração de Gram no conteúdo restante da unidade transfundida. É indispensável a realização de culturas em meios aeróbios e anaeróbios. O diagnóstico é confirmado quando o mesmo organismo é encontrado na hemocultura do receptor e na cultura do restante do componente transfundido ou nos outros componentes da mesma doação. Se na for possível esta confirmação o evento deve ser considerado provável.

− interrupção imediata da transfusão com manutenção do acesso venoso com infusão de SF 0,9%;

− iniciar antibioticoterapia imediatamente mesmo antes do isolamento da bactéria. Se através da coloração de Gram for positiva usa-se antibioticoterapia específica. Entretanto se o resultado da coloração não fornecer a informação necessária amplia-se o espectro do tratamento através da combinação entre antibióticos com cefalosporinas de terceira geração associadas ou não a aminoglicosídeos;

− iniciar reposição volêmica mesmo que não exista hipovolemia evidente, num ritmo de 500 mL em 30 minutos. Optar por colóides em pacientes idosos, desnutridos ou cardiopatas, ou quando reposição cristalóide inicial não tiver sucesso. A pressão arterial e a volemia devem permitir diurese acima de 30 mL/hora;

− não se obtendo pressão arterial sistólica superior a 90mmHg em 30 minutos, iniciar o uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina);

− suporte ventilatório se necessário;

− disfunções orgânicas, distúrbios ácido-básicos, alterações hidroeletrolíticas e da coagulação devem ser tratadas especificamente.

Sobrecarga Volêmica (Edema agudo de pulmão) − interromper transfusão imediatamente;

− elevar o decúbito para redução da pressão venosa e consequentemente da pré-carga além da facilitação da movimentação diafragmática;

− corrigir hipoxemia: oxigênio úmido que é melhor administrado através de máscara facial. A correção da hipoxemia é seguida da diminuição da pressão arterial pulmonar média com melhora do débito cardíaco;

− melhorar capacidade venosa com diuréticos de alça como furosemide na dose de 40-60 mg EV (4-6 ampolas). Esses diuréticos reduzem a pré-carga antes de induzir a diurese;

− aliviar a ansiedade causada pelo desconforto respiratório: meperidina 2mg EV a cada 2 minutos (1 amp = 2 mL = 100 mg);

− se manutenção dos sintoma: flebotomia 250 mL;

− se choque circulatório ou arritmias cardíaca potencialmente fatais que exijam cardioversão: I.O.T

Em casos de pacientes suscetíveis (por exemplo, idosos com doença cardíaca congestiva), os componentes devem ser divididos em alíquotas mantendo-as estocadas em condições ideais para uma transfusão mais lenta (em 4 a 6 horas). O volume de infusão deve ser de no máximo 1 mL/kg/hora.

Prevenção das Reações Transfusionais Evitáveis Das reações febris não hemolíticas:

− uso de componentes celulares desleucocitados (CH e CP desleucocitados) preferencialmente pré-armazenamento

− uso de paracetamol 750 mg VO 30 min, antes da transfusão, como medicação profilática, tem poucas evidências na literatura, porém pode ser uma alternativa na ausência do hemocomponente adequado.

Das reações alérgicas urticariformes:

− cloridrato de difenidramina 10 mg EV, infusão lenta;

− no caso de transfusões de CH pode ser utilizado CH lavadas. Das reações alérgicas anafilactóides ou anafiláticas:

− excluído deficiência de IgA e reações de repetição: CH lavadas e as transfusões de CP e PFC devem ser administrada criteriosamente;

− um único episódio: deve-se descartar a existência de anticorpos anti-HLA, transfusão com alérgenos, transferência passiva de IgE e coincidência com reação alérgica do paciente. A próxima transfusão deve ser seguida cuidadosamente e se não houver recorrência, manter transfusões com componentes não modificados;

− transfusão de plasma e plaquetas ou concentrado de hemácias sem possibilidade de lavagem com recorrência de reações anafilactóides ou anafiláticas: pré-medicação com succinato de hidrocortisona (200 a 500 mg, EV, 30 min antes da transfusão) e/ou cloridrato de difenidramina - 10mg EV. No caso de pacientes deficientes de IgA ou outras proteínas plasmáticas:

− transfusão de CH: estas unidades deverão ser lavadas com 2 litros de solução salina 0,9%;

− transfusão de CP, PFC ou criopreciptado: obtidos de doadores deficientes ou CP lavadas;

− derivados do plasma: consultar fabricante sobre conteúdo de IgA. Usar lotes designados para deficientes de IgA.

Manual de

Orientações

para uso de

hemocomponentes

e derivados

em Cirurgias

Eletivas e em

Transfusão Maciça

Manual de Orientações para uso de

Hemocomponentes e derivados

em Cirurgias Eletivas

Avaliação pré cirúrgica / Ambulatório de avaliação pré anestésica:

1. Anemias, distúrbios de coagulação e hipoproteinemias deverão ser investigadas ambulatorialmente. O paciente será orientado e tratado antes do agendamento cirúrgico.

2. Investigar o uso e as indicações de drogas que interferem na coagulação conforme protocolo específico.

3. Avaliar as indicações dos métodos alternativos para reposição de produtos hemoterápicos, de acordo com a previsão do consumo de hemocomponentes.

Auto-transfusão pré-depósito e hemodiluição normovolêmica intra operatória deverão ser programadas conforme protocolo específico. A recuperação intra operatória apenas será realizada em situações

especiais como cirurgias vasculares, cardíacas e transplantes de fígado. O caso deverá ser discutido com o médico hemoterapêuta no Serviço de Transfusão, no momento do agendamento.

Pré cirurgia:

1. Anemias:

- Os níveis de hematócrito / hemoglobina no pré operatório dependem das condições clínicas do paciente. Não existe um nível mínimo fixo considerado ideal.

- Pacientes portadores de aterosclerose, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas ou agudas (pO2 inferir a 80mmHg) e quadros de

Importante:

- O procedimento transfusional apresenta riscos como: transmissão de doenças infecciosas, imunossupressão e aloimunização, portando deve ser realizado apenas quando houver indicação precisa.

- Níveis de Ht/Hb elevados no pré cirúrgico acarretam proporcionalmente, maiores perdas do volume eritrocitário durante os sangramentos.

2. Plaquetopenias:

- O diagnóstico etiológico é imprescindível em cirurgias eletivas e a avaliação hematológica / hemoterápica é fundamental.

- A transfusão de concentrado de plaquetas (CP) está indicada nas plaquetopenias por falência medular, somente em raras situações de consumo periférico a transfusão do CP deve ser indicada.

Indicações: Plaquetas < 50.000/mm3 – Cirurgias de pequeno e médio porte Plaquetas < 70.000/mm3 – Cirurgias de grande porte.

Plaquetas<100.000/mm3 – Anestesia por punção medular (peridural, raqui) e neurocirurgias

Dose: 1U/10Kg do peso ideal pré procedimento, 1 hora antes do início da cirurgia.

3. Distúrbios da coagulação:

- O diagnóstico etiológico é imprescindível em cirurgias eletivas e a avaliação hematológica / hemoterápica é fundamental.

- Na insuficiência hepatocítica a reposição de plasma fresco congelado está indicada quando Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa) (relação paciente / controle - R) e ou o Tempo de Protamina (RNI) forem maiores que 1,8.

Dose: 10ml/Kg peso EV em 30 minutos, 1 hora antes do início da cirurgia.

Reserva cirúrgica:

1. Antes da solicitação de reserva verificar a programação proposta na avaliação pré cirúrgica com relação aos métodos alternativos para reposição de hemocomponetes (auto-transfusão pré depósito e hemodiluição normovolêmica).

2. Discussão e programação da recuperação intra operatória com o médico do Serviço de Transfusão.

3. A reserva cirúrgica deverá ser realizada segundo a padronização do Hemocentro, que foi elaborada de acordo com a média do consumo de hemocomponentes por procedimento cirúrgico e dados da literatura. A justificativa técnica de eventuais alterações é imprescindível.

4. A requisição da reserva cirúrgica acompanhada das amostras (1 tubo sem anticoagulante - seco e 1 tubo com EDTA) deve ser enviada ao Serviço de Transfusão / laboratório de Compatibilidade na véspera da cirurgia até às 17:00hs.

5. A confirmação da reserva é essencial considerando que a presença de anticorpos irregulares anti-eritrocitários requer a identificação do anticorpo e posterior seleção do concentrado de hemácias Fenotipado (CHF). Importante lembrar que alguns casos exigem testes suplementares para definição da especificidade do anticorpo, o que demanda maior tempo ou situações em que a instituição não possui o CHF disponível.

Intra e pós operatório imediato

1- Reposição do Volume Circulante

A reposição do volume circulante deve ser com cristalóide, apenas em grandes sangramentos e situações especiais está indicado soluções coloidais (tabela 1).

O concentrado de hemácias (CH) está indicado nas perdas sangüíneas maiores que 30% da volemia (aproximadamente 1.500ml) e para manutenção de níveis de Hb entre 7.0 e 9.0g/dl, dependendo das condições clínicas do paciente.

2 - Coagulopatias

Hemodiluição de fatores da coagulação e plaquetas

A hemodiluição é a principal causa dos distúrbios da coagulação no intra e no pós operatório imediato, decorrente da substituição de mais de uma volemia sangüínea do paciente. A prevenção da hemodiluição em grandes sangramentos, através da transfusão de plasma fresco congelado (PFC), não demostrou benefícios, devendo portanto a reposição ser realizada apenas quando a relação paciente/controle do TTPa (R) e/ou do TP (RNI) forem superiores a 1,8.

Nos sangramentos superiores a uma volemia e meia deve ser solicitado contagem de plaquetas e dosagem de fibrinogênio. O Concentrado de Plaquetas (CP) está indicado nas plaquetopenias menores que 50.000/mm3 e o Crioprecipitado quando o fibrinogênio estiver abaixo de 70g/dl.

Alguns outros fatores menos freqüentes quando associados podem contribuir para piora do quadro:

- Lesões teciduais - Choque