A toxoplasmose é uma doença parasitária causada pelo Toxoplasma. gondii. Apesar da infecção em humanos ser conhecida desde 1923, quando foi

A toxoplasmose é uma doença parasitária causada pelo Toxoplasma

gondii. Apesar da infecção em humanos ser conhecida desde 1923, quando foi

descrito o primeiro caso de infecção congênita (JANKU apud REMINGTON et al., 1995), o grande interesse pelo seu estudo foi deflagrado somente no início da década de 80, com o advento de métodos propedêuticos que possibilitaram o seu diagnóstico antenatal.

O Toxoplasma existe na natureza sob três formas: os oocistos, que são

excretados nas fezes dos felinos, seu hospedeiro intermediário; os taquizoítos que são as formas circulantes, presentes na infecção aguda; e os bradizoítos, que são a forma latente, presentes nos cistos teciduais caracterizando a forma crônica da infecção.

O parasita é capaz de infectar o homem através de várias vias, sendo as mais importantes, a via oral e a transplacentária. A contaminação pode ocorrer através da ingestão dos oocistos presentes nas fezes do gato, da ingestão dos

cistos presentes nas carnes de animal contaminado (principalmente de carneiro

e porco), ou através dos trofozoítos presentes em órgãos transplantados ou sangue contaminado (REMINGTON et al., 1995).

A transmissão vertical ocorre quando os taquizoítos, presentes na circulação materna, atingem a placenta e posteriormente se transmitem ao concepto. Desta forma, assume-se que a transmissão congênita só deve ocorrer durante a primo-infecção materna, embora existam relatos de que ela

possa ocorrer também durante a fase crônica da infecção (REMINGTON et al., 1995).

Os sinais e sintomas clínicos da infecção são caracterizados por linfadenomegalia e fadiga, geralmente sem febre. Eventualmente, podem estar presentes febre, mal-estar, dor de garganta, mialgia e cefaléia; porém os sintomas podem estar ausentes em até 90% dos casos (REMINGTON et al., 1995). Como conseqüência, o diagnóstico da infecção materna vai se basear principalmente nos testes sorológicos.

As repercussões da doença no hospedeiro imunocompetente são desprezíveis e na maioria das vezes não há necessidade de qualquer terapêutica. Porém, a infecção em indivíduos imunossuprimidos ou durante a vida intra-uterina pode ter conseqüências graves.

A infecção congênita é caracterizada por uma tríade clássica composta por dilatação dos ventrículos cerebrais, calcificações intracranianas e retinocoroidite bilateral. No entanto, estes achados estão presentes em apenas 10% dos casos; porém isto não impede que os demais, mesmo assintomáticos ao nascimento, possam desenvolver seqüelas graves ao longo do tempo tais como: cegueira, convulsões, surdez e retardo mental (REMINGTON et al., 1995).

A transmissão vertical da toxoplasmose congênita pode ser reduzida com o uso da espiramicina ou da pirimetamina associada à sulfonamida, introduzidas logo após o diagnóstico da infecção materna (REMINGTON et al., 1995).

O diagnóstico pré-natal da infecção fetal tornou-se possível com o advento da cordocentese, através da análise do sangue de cordão e do líquido

amniótico (DESMONTS et al., 1985). Como consequência deste diagnóstico, surgiu então, a possibilidade de se instituir uma terapêutica antenatal (DAFFOS et al., 1988).

Frente às perspectivas de diagnóstico e tratamento lançadas por estes autores, iniciou-se uma discussão mundial sobre a aplicação de programas de prevenção e tratamento da toxoplasmose congênita, forçando os países que não adotavam quaisquer medidas preventivas a se posicionar, contra ou a favor, da sua implantação.

Esta discussão não envolveu somente a imprensa, mas pôde ser observada na literatura médica, a partir da publicação de artigos com títulos sugestivos, tais como, "Toxoplasmose: chegou a hora" (McCABE ; REMINGTON, 1988), ou mesmo contendo observações contundentes, como as de DESMONTS (1990), que sugere as seguintes orientações, para uma gestante num país que não adota um programa de prevenção:

Existe um parasita que não lhe causa nenhum mal, porém pode afetar severamente seu bebê, se você se infectar durante a gestação. Esta infecção não causa sintomas, mas nós temos como saber se você é imune, e caso não seja, temos como rastreá-la e orientá-la para que você evite a infecção. Caso a infecção aconteça, temos como diagnosticar se seu bebê foi infectado e tratá-lo ainda dentro do útero, evitando que ele seja gravemente acometido.

Porém, tudo isso é muito caro; mas não se preocupe: a possibilidade da infecção acontecer durante a gestação é muito

pequena. Caso ela aconteça, seu bebê ainda tem uma chance muito boa de escapar da infecção. Se ainda assim ele se infectar, nem sempre o acometimento é grave, e pode demorar anos para que ele perca a visão em um dos olhos, e raramente isso acontece nos dois. Porém se você tiver um bebê gravemente acometido, não haverá nenhum risco de que isso aconteça com um próximo bebê; pois agora você será imune. De qualquer forma, tente não se infectar! Coma carnes bem cozidas e lave as mãos. BOA SORTE!

Seguindo esta tendência, o British Medical Journal publicou o depoimento de uma mãe, que perdera seu bebê durante a tentativa do diagnóstico pré-natal da infecção (Anonimous, 1991), também incentivando os programas de prevenção.

Inúmeros autores contribuíram para o estudo do tema, tais como CARTER et al. (1989), CONYN-VAN SPENDONCK (1989), e JOOS et al. (1990), WALPOLE et al. (1991), HALL (1991), FOULON (1992), HALL (1992) e ROOS et al. (1993). Baseados nestes estudos, a orientação geral foi de que cada país ou comunidade devesse estabelecer a sua prevalência, sua taxa de soroconversão materna, sua incidência da toxoplasmose congênita, bem como, os custos laboratoriais tanto do rastreamento da infecção materna, quanto do tratamento das crianças afetadas, para só então concluir sobre a relação custo

versus benefício da implantação de um programa de prevenção

Tendo isto em mente, devemos analisar a magnitude e a importância da toxoplasmose congênita em nosso meio.

Em nosso país, a prevalência da infecção na população geral varia de 40 a 80%, dependendo da região estudada (JAMRA, 1964, LAMB ; FELDMAN, 1968, BARUZZI, 1976, CAMARGO et al., 1976, COUTINHO et al., 1981). Na região metropolitana da grande São Paulo, cuja população foi objeto de nosso estudo, ela varia de 58,9% a 77,5% entre as gestantes (VAZ et al., 1990, GUIMARÃES et al., 1993).

A incidência da toxoplasmose congênita é pouco conhecida em nosso meio. VIGGIANO et al. (1991), em Goiânia (GO), encontraram uma incidência de toxoplasmose congênita de 1 entre 110 partos. Nesse estudo foram analisados 22 casos de infecção congênita onde apenas 50% dos partos resultaram em nativivos. Utilizando os números obtidos nesse trabalho pudemos inferir uma incidência de aproximadamente 5 por 1000 nascidos-vivos, naquela cidade.

Na grande São Paulo, GUIMARÃES et al. (1993) estimaram, através de modelo matemático, uma incidência de toxoplasmose congênita de 0,8 para 1000 nascimentos, o que significaria 280 casos novos por ano, nesta cidade.

GUIMARÃES et al. (1993) também estimaram uma taxa de soroconversão, na grande São Paulo, de aproximadamente 0,3%, enfatizando não só a necessidade da realização da sorologia no início do pré-natal, mas também da implementação de um programa de prevenção baseado em orientações higiênicas e dietéticas e no seguimento sorológico das gestantes suscetíveis.

Uma vez que, em nosso meio, não existem estudos sobre a aplicação de quaisquer programas de prevenção contra a toxoplasmose congênita, isto nos motivou a tentar estabelecer, não só a sua necessidade, mas também quais seriam as dificuldades práticas de sua implantação.

2.1 - A INFECÇÃO CONGÊNITA

Levando-se em conta que a toxoplasmose congênita é sintomática em apenas 10% dos casos (REMINGTON et al., 1995), torna-se muito difícil determinar sua real incidência, em países que não realizam uma repetição sorológica sistemática durante a gestação (HALL, 1992). Nestes países ela pode ser apenas estimada, como é o caso do Reino Unido onde se calcula que a incidência seja de 2 por 1000 nascidos-vivos (JOYNSON, 1992), dos Estados Unidos e do Brasil.

Dados obtidos em diferentes países sugerem que a incidência de toxoplasmose congênita vem caindo nas duas últimas décadas (REMINGTON et al., 1995). Atualmente na Áustria a incidência de toxoplasmose congênita é de 1 por 1000 nascidos-vivos (ASPÖCK ; POLLAK, 1992); no Alabama encontramos 0,12 por 1000 (REMINGTON et al., 1995) e na Austrália ela é de 0,23 por 1000 (WALPOLE et al., 1991).

Em relação aos sintomas de toxoplasmose congênita, DINIZ (1984), em nosso meio, encontrou 86,6% de corioretinite, 63,0% de microcefalia, 58,3% de calcificações intracranianas, 21,0% de convulsões e 16,0% de hidrocefalia entre 19 recém-nascidos sintomáticos. A mortalidade neste grupo foi de 42,1%.

2.2 - PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO MATERNA

A prevalência da infecção toxoplásmica varia entre os países, bem como entre as regiões de um mesmo país, como é o caso do Brasil, e também dos Estados Unidos onde estes números variam de 10% a 30% (REMINGTON et al., 1995).

Analisando outros países, a soropositividade na Noruega é de apenas 10% (STRAY-PEDERSEN ; JENUM, 1992a). No Reino Unido, ela sobe para 20% (HALL, 1992). Na Áustria, a prevalência chega aos 36,7% (ÄSPOCK ; POLLAK, 1992), números próximos aos da Alemanha onde ela é de 41,6% (ROOS et al., 1993). Já na Holanda 55% das gestantes são soropositivas (CONYN-VAN SPENDONCK, 1989) e na França (especificamente em Paris) esta cifra atingiu os 90%, na década de 70 (REMINGTON et al., 1995).

A metodologia laboratorial empregada para determinar a prevalência da infecção pode influenciar os resultados obtidos. Embora o Sabin-Feldman (SF) seja o teste mais sensível e mais específico para esse propósito, suas dificuldades técnicas vem fazendo com que a imunofluorescência (IFA) seja o método mais utilizado. No entanto, a IFA, quando comparada ao SF, pode subestimar o número real de soropositivos, do mesmo modo que a hemaglutinação (REMINGTON et al., 1995). Estes mesmos autores sugerem que, para esse fim, a aglutinação direta realizada com antígeno de alta sensibilidade seria o melhor método a ser utilizado (DESMONTS ; REMINGTON, 1980).

2.3 - NÍVEIS DE PREVENÇÃO

Os programas de prevenção podem ser exercidos em três níveis: primário, secundário e terciário (Esquema 1).

Esquema 1. Níveis em que a prevenção da toxoplasmose congênita pode ser realizada, de acordo com HALL (1992)

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Educação sanitária

Imunização

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Rastreamento sorológico materno

Tratar a mãe

Interromper a gestação

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Diminuir as sequelas

Diagnóstico pré ou pós-natal

Tratamento fetal ou neonatal

Interrupção da gestação

Parasita

Gestante Infectada

Feto infectado

O objetivo da prevenção primária é impedir a infecção materna durante a gestação, através de orientações higiênicas e dietéticas, que evitem o contato com o parasita (WILSON ; REMINGTON, 1980). Como esta prevenção beneficia somente as mães ainda suscetíveis, seria importante o conhecimento da sorologia para toxoplasmose no inicio do pré-natal ou, idealmente, no período pré-concepcional.

Resumidamente, estas orientações incluem: a) evitar o consumo de carnes cruas ou mal-cozidas; b) manusear adequadamente carnes cruas, evitando o seu contato com as mucosas; c) lavar cuidadosamente frutas e verduras; d) evitar contato com gatos e, caso não seja possível, manusear adequadamente suas fezes; e) incentivar o uso de luvas ao trabalhar com terra (WILSON ; REMINGTON, 1980).

Outra forma de prevenção primária seria a vacinação pré-concepcional das pacientes suscetíveis. Os estudos para o desenvolvimento de uma vacina contra o toxoplasma estão em andamento, porém ela ainda não está disponível para uso clínico (MATSUI, 1994).

A prevenção secundária visa evitar a contaminação fetal após a infecção materna, utilizando-se a espiramicina ou a pirimetamina associada à sulfadiazina (REMINGTON et al., 1995). Como a utilização destes fármacos com este propósito, implica na determinação do momento da soroconversão materna e como a infecção materna é geralmente assintomática, o seu diagnóstico depende de um rastreamento sorológico sistemático das gestantes suscetíveis.

A prevenção terciária, por sua vez, tem por objetivo diminuir as seqüelas da infecção, no feto ou no recém-nascido infectados, baseando-se também no uso da pirimetamina associada à sulfadiazina.

2.4 - IMPACTO DE UM PROGRAMA DE PREVENÇÃO

Somente em alguns países, o impacto dos programas de prevenção puderam ser analisados de forma objetiva. Este é o caso da Áustria onde, na década de 70, quase 50% das mulheres eram suscetíveis, a soroconversão era de 0,4% e a incidência de toxoplasmose congênita chegava a 5 a 7 por 1000 nascidos-vivos. Após a adoção de um programa de prevenção, que utiliza uma repetição sorológica compulsória, entre as gestantes suscetíveis, desde 1975, este país reduziu a taxa de infecção congênita para 1 por 1000 recém-nascidos vivos (ÄSPOCK ; POLLAK, 1992).

Na Bélgica, país que adotou o seguimento sorológico mensal desde 1976, associada às orientações higiênicas e dietéticas a partir de 1981, observou-se uma queda na soropositividade para toxoplasmose entre as gestantes, de 70% para 47%, assim como na soroconversão, de 6,4% para 1,2%, entre 1966 e 1987 (HENRI et al., 1992).

2.5 - RASTREAMENTO INICIAL DAS GESTANTES

Na aplicação de um programa de prevenção dirigido a pacientes suscetíveis, é necessário que a sorologia seja realizada, de rotina, no início do pré-natal.

Em nosso meio, CAMARGO et al. (1976) e CAMARGO et al. (1977) estabeleceram três perfís sorológicos evolutivos no decorrer da infecção toxoplásmica, baseando-se nos testes de hemaglutinação, imunofluorescência e fixação do complemento, na tentativa de poder estimar retrospectivamente o momento da infecção (Gráfico 1).

Gráfico 1. Perfís sorológicos sucessivos durante a infecção toxoplásmica (CAMARGO et al., 1976). 3 6 9 12 15 meses 64 1000 4000 16000 64000 256

PERFIL I PERFIL II PERFIL III

IF - IgM IF - IgG HA

Um dos grandes problemas deste rastreamento inicial é a interpretação clínica do encontro de uma IgM positiva. Segundo SEVER (1990) e HALL (1992), este é um dos grandes desafios e um dos principais problemas a serem considerados na implementação de um programa de prevenção, pois significa transformar um paciente sadio num paciente laboratorialmente doente, e com poucas chances de estar realmente doente.

Para interpretar adequadamente o encontro de uma IgM positiva, neste rastreamento inicial, devemos levar em conta tanto a idade gestacional da coleta, quanto a ocorrência de uma ascensão dos títulos de anticorpos (idealmente colhida após 3 semanas, e testada em paralelo com a primeira) (HOHLFELD et al., 1994). Outro aspecto importante, é procurar, retrospectivamente, por um quadro clínico sugestivo da infecção materna ou possíveis contatos com fontes de Infecção.

Como regra geral, HOHLFELD et al. (1994) consideram que quando a primeira sorologia com IgM positiva é colhida até a 10a semana de gestação e a segunda amostra não mostra ascensão significativa dos títulos, a mãe deve ser tranqüilizada, pois o risco de acometimento fetal é mínimo. Porém, se a primeira sorologia é colhida mais tardiamente, devemos lançar mão de outros testes laboratorias para orientar a conduta.

Várias tentativas de se diferenciar entre uma infecção crônica com persistência de IgM e uma infecção recente foram propostas, tais como: a pesquisa de IgA anti-P30 (antígeno de superfície do Toxoplasma) (DECOSTER et al., 1988, STEPICK-BIEK et al., 1990, BESSIÈRES et al., 1992, ROOS et al., 1993), a pesquisa de IgE anti-toxoplasma (PINON et al., 1990, WONG et al., 1993) e o teste de avidez das IgG (HOLLIMAN, 1990 e JOYNSON et al., 1990,

CAMARGO et al., 1991, THULLIEZ et al., 1992). Outra forma de se fazer isto, seria utilizar a diferença entre os títulos de IgG por aglutinação, quando se usam parasitas fixados com formalina e metanol (antígeno AC). Como este último seria específico do taquizoíto, sua presença indicaria a fase aguda de infecção (SUZUKI et al. 1988). Esta diferenciação também poderia ser feita, segundo CAMARGO et al. (1976)(Gráfico 1), quando existe diferença significativa entre os títulos de IgG obtidos pela imunofluorescência indireta e pela hemaglutinação.

A taxa de positividade para IgM varia de acordo com a sensibilidade da metodologia empregada, de modo que ROOS et al. (1993), utilizando o ISAGA (Immunosorbent Agglutination Assay), encontrou uma positividade de 7,4%, enquanto STRAY-PEDERSEN ; JENUM (1992a) encontraram a cifra de 1%. Estes mesmos autores, utilizando outras metodologias laboratoriais para tentar identificar os casos onde havia apenas a persistência da IgM, encontraram que mais de 90% dos casos não se tratavam de infecções recentes (92,9% e 99,95% respectivamente). Segundo estimativas de HALL (1992), esta taxa seria de 6% quando se utiliza o ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), o que, em decorrência da sua especificidade, resultaria em 96,8% de falso-positivos.

Em um estudo realizado na Clínica Obstétrica da FMUSP por PEDREIRA et al. (1993), a positividade da IgM usando a imunofluorescência indireta foi de 1,22%, semelhante aos 1% encontrados por STRAY-PEDERSEN ; JENUM (1992a).

2.6 - SOROCONVERSÃO MATERNA DURANTE O PRÉ-NATAL

A taxa de soroconversão numa determinada população, pode ser obtida indiretamente, através de fórmulas matemáticas, analisando-se a soropositividade da população em diferentes faixas etárias, como no Reino Unido onde ela foi estimada em aproximadamente 2 por 1000, por ano (HALL ,1992). Ou ela pode ser obtida de forma direta, através de estudos prospectivos, como acontece na França, onde ela é de 22 casos para 1000 gestações, por ano (REMINGTON et al., 1995); na Áustria, onde este número é de 5 para 1000 (ÄSPOCK ; POLLAK, 1992) e na Noruega, onde a soroconversão é de 0,2% (STRAY-PEDERSEN ; JENUM, 1992b).

2.7 - SEGUIMENTO SOROLÓGICO SISTEMÁTICO (SSS)

A freqüência da repetição sorológica durante a gestação é um ponto de discordância entre os autores. Parece lógico que, quanto menor for o intervalo entre as sorologias, mais precoce será a detecção da soroconversão e conseqüentemente, mais cedo se instituirá a terapêutica. Po outro lado, quanto menor for este intervalo, maiores serão os custos do SSS.

Na prática, a freqüência desta repetição sorológica varia muito entre os vários países. Por exemplo, na França o rastreamento sorológico pré-nupcial e o SSS das gestantes suscetíveis são obrigatórios e a repetição sorológica é realizada mensalmente (THULLIEZ et al., 1992). Na Áustria, o SSS também é obrigatório e as sorologias são repetidas no segundo e terceiro trimestres

(ÄSPOCK ; POLLAK, 1992). Na Alemanha, ROOS et al. (1993) estabeleceram que as coletas deveriam ser feitas entre 8-12, 17-21 e 28-32 semanas. Nos Estados Unidos, WILSON ; REMINGTON (1980), preconizam coletas entre 10-12, 20-22 e no termo, assim como STRAY-PERDERSEN ; JENUM (1992a), na Noruega.

Durante o SSS devemos estar atentos aos falso-positivos que podem ocorrer, no estudo de CONYN-VAN SPENDONCK (1989), onde isso aconteceu em 33 entre 77 testes, e no estudo de ROOS et al. (1993) onde ocorreu apenas um caso de positivação, que não se confirmou em amostra subseqüente.

Objetivando conhecer o comportamento das pacientes frente à solicitação de sorologias durante o pré-natal, DONDERS et al. (1993) analisaram a atitude das gestantes frente a qualquer teste sorológico, solicitado no pré-natal, demonstrando que todos os testes foram bem aceitos, principalmente, os contra toxoplasmose e rubéola.

Como na França e na Áustria o SSS é compulsório, não existe uma análise da aceitabilidade das pacientes frente a um rastreamento não compulsório, sendo que o estudo de CONYN-VAN SPENDONCK (1991), realizado na Holanda é um dos poucos que se refere ao número de pacientes que efetivamente cumpriram o algoritmo proposto de SSS.

2.8 - ORIENTAÇÕES HIGIÊNICO-DIETÉTICAS

Desde 1980, WILSON ; REMINGTON já recomendavam que fossem fornecidas, a todas as gestantes suscetíveis, orientações higiênico-dietéticas sobre como evitar a toxoplasmose. No entanto, FOULON et al. em 1988, foram

um dos primeiros a analisar a sua eficácia, demonstrando uma redução de 63% na taxa de soroconversão materna, entre as gestantes que receberam estas orientações. A infecção materna não pôde ser evitada na totalidade dos casos, provavelmente porque nem todas as formas de contaminação ainda são bem conhecidas (REMINGTON et al., 1995).

Outro estudo que abordou o impacto destas medidas, foi o de CARTER et al. (1989) que, valendo-se de um estudo caso/controle quanto às mudanças na rotina das pacientes, demonstrou que houve uma alteração significativa de comportamento entre as gestantes que receberam as orientações, principalmente nos cuidados com gatos e no cozimento adequado das carnes.

Embora muitos estudos defendam a utilização das medidas de prevenção primária e secundária, alguns outros como JEANNEL et al. (1990), HALL (1991) e HALL (1992) duvidam da sua real eficácia.

2.9 - REDUÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL

Em 1974, DESMONTS ; COUVREUR, na França, utilizando a espiramicina nos casos de infecção materna aguda, observaram uma redução de aproximadamente 60% na transmissão vertical (63% no grupo não tratado, contra 26% no grupo tratado). Por outro lado, não observaram quaisquer efeitos da droga sobre a gravidade das manifestações clínicas da doença, nas crianças já contaminadas.

Estes dados sustentam a hipótese de que a espiramicina é capaz de bloquear a transmissão do parasita, atuando a nível placentário, porém é ineficaz na infecção fetal já instalada.

Outros estudos que utilizaram uma associação de pirimetamina com sulfonamida no tratamento da infecção materna, a partir da 14a semana de gestação, foram conduzidos na Alemanha por KRAUBIG (1966) e HENGST (1982) apud REMINGTON et al. (1995); por ÄSPOCK ; POLLAK (1992) na Áustria, e por STRAY-PEDERSEN (1993) na Noruega, demonstrando reduções de até 70% na taxa de infecção congênita.

2.10 - TRATAMENTO FETAL E NEONATAL

A prevenção terciária também é ponto controverso, já que quando aplicada ao recém-nascido, utiliza o encontro de uma IgM positiva no sangue de cordão como método de rastreamento, o que, devido à baixa sensibilidade deste teste, faz com que muitos fetos acometidos não sejam identificados (HALL, 1992).

Do ponto de vista do tratamento fetal, apesar de existirem fortes evidências de que esse tratamento é eficaz na redução das sequelas dos fetos infectados (HOHLFELD et al., 1989, COUVREUR et al., 1993, REMINGTON et al., 1995), alguns autores como HALL (1992) e MATSUI (1994) lançam dúvidas sobre sua eficácia, devido à ausência de estudos prospectivos, com seleção randômica dos casos, sobre o tema. Baseando-se neste fato, ROTH et al. (1993) propuseram a utilização exclusiva da espiramicina, desde a

soroconversão até o termo (sem usar a propedêutica fetal invasiva) para mudar o esquema terapêutico.

2.11 - DIAGNÓSTICO INVASIVO PRÉ-NATAL

Em 1985, DESMONTS et al. publicam os primeiros casos de diagnóstico pré-natal da toxoplasmose congênita, através da análise do sangue fetal obtido por cordocentese, do líquido amniótico e da ultra-sonografia. Em 1988, DAFFOS et al. propõem um algoritmo de prevenção, diagnóstico e tratamento antenatal da toxoplasmose congênita (Esquema 2), utilizando a espiramicina para reduzir a transmissão vertical e a pirimetamina associada à sulfadiazina nos fetos infectados.

Esquema 2. Protocolo de diagnóstico e tratamento antenatal da toxoplasmose congênita (DAFFOS et al., 1988).

Sorologia para toxoplasmose de todas as gestantes

Seguimento sorológico das gestantes suscetíveis

(a cada 4 semanas)

Soroconversão

(Espiramicina)

Cordocentese + amniocentese

(após 20 semanas)

Acometido Não Acometido

Pirimetamina Espiramicina

+

Sulfadiazina

Ultra-som morfológico

(a cada 4 semanas)

Normal Alterado

A partir da década de 90, CAZENAVE et al.(1992), DUPOUY-CAMET et al. (1992), HOHLFELD et al. (1994) publicam os resultados da pesquisa do DNA do parasita no líquido amniótico, pela técnica da Polimerase Chain Reaction (PCR), comparando-a com a propedêutica fetal clássica através da cordocentese, descrita por DESMONTS et al. (1985) e DAFFOS et al. (1988), demonstrando que a PCR apresenta maior sensibilidade no diagnóstico da infecção fetal, embora ainda com alguns resultados falso-negativos.

Baseando-se nestes dados, o protocolo de investigação pré-natal da toxoplasmose congênita na França (HOHLFELD et al., 1994) passou a utilizar apenas a amniocentese realizada a partir da 18a semana de gestação, com a pesquisa do parasita através da biologia molecular (PCR.) associada à inoculação em camundongo, para o diagnóstico da infecção fetal..

Sem dúvida, este foi um grande avanço na detecção intra-uterina da infecção, reduzindo os riscos de morbiletalidade fetal associados à propedêutica invasiva que são de 1 a 2% quando se utiliza a cordocentese, para 0,3 a 0,5% com a realização exclusiva da amniocentese (HOHLFELD et al., 1994).

Este estudo tem os seguintes objetivos:

1) Estabelecer o perfil sorológico para toxoplasmose entre as gestantes que iniciaram pré-natal em hospital universitário da cidade de São Paulo.

2) Analisar a taxa de adesão destas gestantes frente a um programa de prevenção da toxoplasmose congênita, constituído por um seguimento sorológico sistemático, não compulsório, e pelas orientações higiênico-dietéticas sobre como evitar a doença.

3) Comparar dois tipos de seguimento sorológico sistemático, um de repetição mensal, com outro de repetição trimestral da sorologia, quanto à taxa de adesão das gestantes.

4) Estabelecer os principais problemas da implementação deste programa de prevenção da toxoplasmose congênita, nesta população.

5) Estabelecer a incidência da toxoplasmose congênita, no berçário anexo à maternidade deste hospital.

4.1 - CASUÍSTICA

O presente estudo foi realizado na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período compreendido entre maio de 1993 e abril de 1994.

Foram analisadas, prospectivamente, 2330 gestantes que iniciaram pré-natal e foram submetidas a investigação sorológica para toxoplasmose, na sua maioria, gestantes de baixo nível sócio-econômico.

4.2 - MÉTODOS

4.2.1 - METODOLOGIA LABORATORIAL

A investigação sorológica para toxoplasmose foi iniciada pelo teste de hemaglutinação (HM), utilizando-se vários reagentes como Hematoxo@ (Biolab Diagnostica, Brasil; HAP Toxoplasmose (Salck, Brasil ), etc. A HM foi utilizada apenas como método de triagem, obtendo-se somente uma análise qualitativa da presença de imunoglobulinas contra o toxoplasma no soro. A metodologia utilizada na sua execução foi a descrita por CAMARGO et al. (1989).

Nas pacientes com HM positiva a identificação do tipo de anticorpo presente (IgG ou IgM) foi realizada pela imunofluorescência indireta (IFI). Para tanto, utilizaram-se conjugados fluorescentes específicos anti-IgG e anti-IgM, utilizando também vários reagentes como Enzynost@ (Behring, Germany), Abbott Toxo-G (Abbott, U.S.A), anti-IgG e anti-IgM de cadeia pesada (Biolab, Diagnóstica, Brasil), etc. A metodologia utilizada na sua execução foi a descrita por Camargo et al. (1977).

O organograma deste rastreamento sorológico encontra-se no Esquema 3.

Esquema 3. Rotina laboratorial empregada na sorologia para toxoplasmose (CAMARGO ET AL. 1977).

HEMAGLUTINAÇÃO

(triagem)

Negativa Positiva

IFI

IgM e IgG IgM e /ou IgG

negativos positivos

Suscetíveis Imunes ou

Infecção aguda

4.2.2 - SUSCETIBILIDADE DAS PACIENTES À TOXOPLASMOSE

Foram consideradas suscetíveis todas as pacientes que apresentaram

no rastreamento inicial HM negativa e aquelas com HM positiva cuja imunofluorescência foi negativa para IgM e IgG (falso-positivos da HM, pela presença de "aglutininas naturais" ou anticorpos IgM não específicos) (CAMARGO et al., 1989).

Todas as pacientes com IgG e/ou IgM positivas foram consideradas

imunes, tendo seguido a rotina pré-natal normal, exceto pelas oito pacientes

que apresentavam IgG e IgM positivas, que foram encaminhadas ao setor de medicina fetal.

4.2.3 - ACESSO AO PROGRAMA DE PREVENÇÃO

As pacientes suscetíveis podiam ser encaminhadas para o programa de

prevenção, tanto pelo obstetra responsável pelo seu acompanhamento pré-natal, quanto pelos profissionais encarregados do agendamento das consultas, já que todas as pacientes tinham uma identificação na capa do prontuário informando sobre a sua suscetibilidade à toxoplasmose, e estes profissionais estavam orientados a fazer este encaminhamento.

4.2.4 - PROGRAMA DE PREVENÇÃO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

Todas as gestantes consideradas suscetíveis foram orientadas quanto às medidas preventivas para evitar a toxoplasmose, bem como informadas sobre a doença, os riscos de adquirí-la durante a gravidez, as conseqüências da infecção fetal, a importância da repetição sorológica e finalmente, sobre a possibilidade de diagnóstico e tratamento fetais.

O conjunto de informações sobre as medidas preventivas da doença foi denominado de orientações higiênico-dietéticas (OHD) e a repetição sorológica durante a gestação de seguimento sorológico sistemático (SSS).

4.2.5 - ORIENTAÇÕES HIGIÊNICO-DIETÉTICAS

As orientações higiênico-dietéticas fornecidas eram as seguintes: 1) Evitar o consumo de carnes e ovos, crús ou mal-cozidos.

2) Evitar o contato com as mucosas da boca e dos olhos ao manusear carnes crúas.

3) Lavar bem frutas e verduras antes de ingerí-las.

4) Evitar o contato com gatos ou com locais que possam conter suas fezes. Caso isso não seja possível, evitar utilizar carnes cruas na sua alimentação e desprezar diariamente os seus excrementos, lavando o recipiente em que ficam depositados, com água fervente.

4.2.6 - SEGUIMENTO SOROLÓGICO SISTEMÁTICO

As pacientes que ingressaram no programa de prevenção foram distribuídas, de forma sistemática alternada, em dois grupos, com relação à frequência das coletas a serem realizadas: um de repetição mensal e outro trimestral.

No grupo mensal, as idades gestacionais escolhidas para as coletas

foram: 10, 14, 18, 22, 26, 30, 34 e 38 semanas de gestação.

No grupo trimestral, as coletas foram realizadas na 18a, 26a e 34a

semanas de gestação.

Permitiu-se variação de até 7 dias em relação às datas de coleta da sorologia no SSS.

A idade gestacional para coleta foi calculada pela data da última menstruação (DUM), nas pacientes eumenorreicas, e pelo ultra-som de primeiro trimestre, nas pacientes com ciclos irregulares ou que não sabiam informar a DUM.

4.2.7 - FOLHETO DE ORIENTAÇÃO FORNECIDO ÀS PACIENTES

Tanto as informações sobre a doença, quanto as OHD e as datas de coleta da sorologia durante o SSS foram fornecidos por escrito às pacientes, de forma que elas pudessem consultar prontamente todas as orientações, sempre que necessário. A reprodução, na íntegra, desta folha de orientações encontra-se nos Anexos.

4.2.8 - METODOLOGIA PARA ANÁLISE DA ADESÃO DAS PACIENTES AO SSS

A adesão das pacientes ao SSS foi analisada através de dois parâmetros: a adesão global média e a adesão integral.

A adesão global média corresponde ao número de sorologias colhidas (SC) dividido pelo número de sorologias pedidas (SP).

A adesão integral corresponde ao número de pacientes que colheram todas as sorologias pedidas, ou seja, quando o número de sorologias colhidas foi igual ao número de sorologias pedidas (SC = SP).

4.2.9 - RETORNO PARA AVALIAÇÃO QUANTO AO SEGUIMENTO DAS OHD

Todas as gestantes incluídas no programa de prevenção eram solicitadas a retornar, entre a 34a e 36a semanas de gestação, para avaliação quanto ao seguimento das OHD.

A informação sobre o seguimento das OHD era obtida da própria paciente, que respondia "sim" ou "não" à seguinte pergunta: "Você seguiu as orientações higiênico-dietéticas recebidas?".

4.2.10 - INCIDÊNCIA DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

Durante o período do estudo, foram analisados retrospectivamente todos os casos de toxoplasmose congênita que ocorreram no berçário anexo à maternidade.

Somente os recém-nascidos cujas mães apresentaram IgM positiva no rastreamento sorológico inicial foram submetidos a uma investigação prospectiva pós-natal através de um exame clínico detalhado, sorologia para toxoplasmose, raio-X e ultra-som de crânio, fundo de olho e exame anátomo-patológico da placenta.

4.2.11- CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO

Foi obtido consentimento pós-informação de todas as pacientes que ingressaram neste protocolo de pesquisa, aprovado pela comissão de ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Universidade de São Paulo.

4.2.12 - ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística dos dados foi realizada utilizando o programa SPSS/PC+ (The Statistical Package for IBM PC) aplicando o teste-t e o qui-quadrado para análise de significância entre as variáveis estudadas. O nível de significância utilizado foi de p < 0,05.

5.1 - PERFIL SOROLÓGICO PARA TOXOPLASMOSE DAS GESTANTES

O número total de pacientes que colheram a primeira sorologia para toxoplasmose, ao iniciar o pré-natal no período estudado foi de 2330 pacientes.

A hemaglutinação foi positiva em 1380 casos (Gráfico 1), que foram submetidos a IFI. Destas, 1362 pacientes apresentavam IgG positiva e IgM negativa, sendo portanto consideradas imunes; em dez delas (0,72%) a IgG e a IgM foram negativas, correspondendo a resultados falso-positivo da HM; e em oito casos (0,58%) a IgG e IgM positivas, o que tornou estas pacientes suspeitas de infecção aguda (Gráfico 2).

Dentre as oito pacientes que apresentavam IgM positiva, encontramos uma paciente que mantinha esta IgM positiva há três anos, desde o seu pré-natal anterior realizado no mesmo serviço.

Gráfico 1 . Resultados dos testes de hemaglutinação (HM), aos quais as

pacientes foram submetidas, no rastreamento sorológico inicial para toxoplasmose. positiva negativa 1380 950 0 500 1000 1500 positiva negativa

Gráfico 2. Resultados do teste de imunofluorescência indireta (IFI) a que foram

submetidas as 1380 pacientes com hemaglutinação positiva.

Total

1380

Foram consideradas suscetíveis à toxoplasmose um total de 960

(41,2%) pacientes, correspondentes às 950 pacientes com HM negativa somadas aos 10 falso-positivos da HM (Gráfico 3), dentre as quais 83 (8,6%) efetivamente ingressaram no programa de prevenção.

Gráfico 3. Resultados do rastreamento inicial para toxoplasmose durante o

pré-natal.

1370

960

41,2%

suscetíveis

imunes

58,8%

Destas 83 pacientes incluídas no programa encontramos, nos antecedentes obstétricos, um número médio de gestações de 2,5 (DP=1,6) e uma paridade média de 1,0 (DP=1,5) (Tabela 1). A idade gestacional média da coleta da 1a sorologia foi de 14,0 semanas (DP=6,1 sem) e a idade gestacional em que elas receberam as OHD foi 22,4 semanas (DP=6,9 sem). O número

médio de sorologias pedidas foi 3,1 (DP=1,8) e o número médio de sorologias colhidas foi 1,9 (DP=1,5) (Tabela 2).

Tabela 1. Número de gestações e paridade das pacientes que ingressaram no

programa de prevenção da toxoplasmose congênita.

Grupo Mensal (n=43) Trimestral (n=40) M + T (n=83) M X T M X T

Média ± D.P. Média ± D.P. Média ± D.P. t p Gesta 2,53 ± 1,61 2,40 ± 1,65 2,47 ± 1,62 0,38 0,707 Para 0,93 ± 1,33 1,15 ± 1,58 1,04 ± 1,45 0,68 0,497 M = mensal

T = trimestral

Tabela 2. Idade gestacional da primeira sorologia para toxoplasmose no

pré-natal; idade gestacional de recebimento das orientações higiênico-dietéticas, número de sorologias pedidas e número de sorologias colhidas no programa de prevenção da toxoplasmose congênita.

Grupo Mensal (n=43) Trimestral (n=40) M + T (n=83) M X T M X T

Média ± D.P. Média ± D.P. Média ± D.P. t p IG 1aS 13,23 ± 5,34 14,87 ± 6,70 14,02 ± 6,05 -1,23 0,223 IG OHD 22,28 ± 7,64 22,60 ± 6,20 22,43 ± 6,94 -0,21 0,834 SP 4,09 ± 1,95 2,00 ± 0,68 3,08 ± 1,81 6,62 <0,001* SC 2,33 ± 1,74 1,40 ± 0,84 1,88 ± 1,45 3,12 0,003* M = mensal T = trimestral

IG 1aS = idade gestacional da primeira sorologia

IG OHD = idade gestacional das orientações higiênico-dietéticas SP = sorologias pedidas

5.3 - TAXA DE ADESÃO DAS GESTANTES AO SSS

A adesão global média (SC/SP) ao esquema de repetição proposto foi de 66,4%% (Tabela 3) e a distribuição das pacientes de acordo com porcentagem de adesão entre o grupo mensal e o trimestral encontra-se no Gráfico 4.

Tabela 3. Adesão global média entre as pacientes que participaram do

programa de prevenção da toxoplasmose congênita.

Grupo Média ± D.P. Mediana Mínimo Máximo N Mensal 0,61 ± 0,37 0,67 0,00 1,00 43 Trimestral 0,72 ± 0,35 1,00 0,00 1,00 40 Mensal + Trimestral 0,66 ± 0,36 0,67 0,00 1,00 83

Gráfico 4. Distribuição das pacientes de acordo com a porcentagem de adesão

ao seguimento sorológico sistemático proposto no programa de prevenção da toxoplasmose congênita, comparando os grupos mensal e trimestral.

0 20 25 33 40 50 57 60 67 75 100 Mensal Trimestral 0 5 10 15 20 25 n pacientes 0 20 25 33 40 50 57 60 67 75 100 Mensal Trimestral % SC/ SP

p = 0,167

A adesão integral (SC = SP) ocorreu em 45,8% das gestantes (Tabela 4) e a porcentagem de adesão integral que ocorreu em cada grupo encontram-se no Gráfico 5.

Tabela 4. Número de pacientes que tiveram adesão integral (número de

sorologias colhidas = número de sorologias pedidas) ao seguimento sorológico sistemático proposto no programa de prevenção da toxoplasmose congênita.

Mensal Trimestral Total

Adesão integral N % N % N

Não 27 ( 62,79%) 18 ( 45,00%) 45 ( 54,22%) Sim 16 ( 37,21%) 22 ( 55,00%) 38 ( 45,78%) Total 43 (100,00%) 40 (100,00%) 83 (100,00%)

Gráfico 5. Adesão integral ao seguimento sorológico sistemático proposto no

programa de prevenção da toxoplasmose congênita, comparando o grupo mensal com o trimestral.

sim não 0 5 10 15 20 25 30 n pacientes sim não adesão integral

p = 0,1600

Não observamos nenhum caso de soroconversão materna entre as

pacientes que participaram do programa de prevenção.

No grupo de repetição mensal foram analisadas 43 pacientes. O número médio de SP foi de 4,1 (DP 2,0) e de SC foi 2,3 (DP 1,7) (Tabela 2). A adesão global média a este esquema de repetição foi de 61,1%, sendo que 37,2% do total de pacientes completou integralmente o esquema proposto (Tabelas 3 e 4).

No esquema de repetição trimestral foram analisadas 40 pacientes. A média de SP foi de 2,0 (DP 0,7) e de SC 1,4 (DP 0,8) (Tabela 2). A adesão

global média deste grupo foi de 72,1%, e 55,0% do total, aderiram integralmente ao esquema de repetição proposto (Tabelas de 3 e 4).

A análise comparativa obtida entre os grupos mensal e trimestral em relação ao número de gestações, à paridade, à idade gestacional média da primeira sorologia e à idade gestacional média da OHD, demonstrou que eles foram comparáveis, não havendo diferença estatisticamente significativa. Da mesma forma, também não houve diferença significativa na adesão global média e na adesão integral entre o grupo mensal e o trimestral (p < 0,05) (Tabelas 3 e 4).

Encontramos um total de 30,1% de pacientes primigestas (Tabela 5) e a adesão integral, entre elas, foi superior a das pacientes com duas ou mais gestações (0,0336*) (Gráfico 6).

Tabela 5. Número de primigestas e pacientes com duas ou mais gestações

anteriores que ingressaram no programa de prevenção da toxoplasmose congênita, comparando o grupo de repetição mensal com o trimestral.

Grupo Mensal (n=43) Trimestral (n=40) Total (n=83) Gestações N % N % N % Uma 11 ( 25,58%) 14 ( 35,00%) 25 ( 30,12%) Duas ou mais 32 ( 74,42%) 26 ( 65,00%) 58 ( 69,88%) Total 43 (100,00%) 40 (100,00%) 83 (100,00%) ###² = 0,48 P = 0,4870

Gráfico 6. Adesão integral entre as primigestas, comparadas às pacientes com

duas ou mais gestações.

primigestas duas ou mais gestações 64,0% 36,0% 37,9% 62,1% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 n pacientes primigestas duas ou mais gestações

p = 0,0336*

Do total de 83 pacientes que receberam OHD, o retorno para avaliação do seu seguimento ocorreu em 34,9% dos casos e não houve diferença significativa entre os dois grupos (Tabela 6)(Gráfico 7). Dentre as pacientes que retornaram todas, exceto uma, referiram ter seguido as OHD. A idade gestacional média do retorno foi de 33,8 semanas (DP 1,32).

Tabela 6. Retorno das pacientes para avaliação quanto ao seguimento das

orientações higiênico-dietéticas.

Mensal Trimestral Total

Retorno N % N % N % Não 28 ( 65,12%) 26 ( 65,00%) 54 ( 65,06%) Sim 15 ( 34,88%) 14 ( 35,00%) 29 ( 34,94%) Total 43 (100,00%) 40 (100,00%) 83 (100,00%)

Gráfico 7. Retorno das pacientes para avaliação quanto ao seguimento das orientações higiênico-dietéticas. 65,06% 34,94% sim não

Dentre as 29 pacientes que retornaram, a adesão global média foi de 90,0% . Destas 75,9% haviam aderido integralmente ao esquema, o que foi estatisticamente significativo em relação àquelas que não retornaram (p < 0,001 e p=0,0001) (Tabelas 7 e 8).

Tabela 7. Adesão global média e número de sorologias colhidas entre as

pacientes que retornaram para avaliação quanto ao seguimento das orientações higiênico-dietéticas.

Grupo Sem retorno Com retorno Sem X Com Sem X Com Média ± D.P. Média ± D.P. t p

AGM 0,53 ± 0,37 0,90 ± 0,18 -5,07 <0,001* SC 1,41 ± 1,09 2,76 ± 1,64 -3,99 <0,001* AGM = adesão global média

Tabela 8. Adesão integral ao seguimento sorológico sistemático proposto entre

as pacientes que retornaram para avaliação do seguimento das orientações higiênico-dietéticas.

Sem Retorno Com Retorno Total Adesão integral N % N % N

Não 38 ( 70,37%) 7 ( 24,14%) 45 ( 54,22%) Sim 16 ( 29,63%) 22 ( 75,86%) 38 ( 45,78%) Total 54 (100,00%) 29 (100,00%) 83 (100,00%)

x² = 14,44 P = 0,0001 *

O número de sorologias colhidas também foi significativamente maior no grupo de pacientes que retornaram (Tabela 7) porém, não houve diferença entre os dois grupos, com relação ao número de gestações (Tabela 9).

Tabela 9. Número de primigestas e de pacientes com duas ou mais gestações

que retornaram para avaliação quanto ao seguimento das orientações higiênico-dietéticas.

Sem Retorno Com Retorno Total Gestações N % N % N % Uma 16 ( 29,63%) 9 ( 31,03%) 25 ( 30,12%) Duas ou mais 38 ( 70,37%) 20 ( 68,97%) 58 ( 69,88%) Total 54 (100,00%) 29 (100,00%) 83 (100,00%)

x² = 0,01 P = 0,9061

Entre as 38 pacientes que aderiram integralmente, apenas 57,9% retornaram para avaliação do seguimento das OHD.

Das 45 pacientes que não aderiram integralmente ao esquema, 25 deram a luz em nosso serviço. Dentre elas, encontramos apenas 3 gestantes que podiam ter como justificativa para o não cumprimento integral do SSS proposto, o fato de suas gestações terem terminado em partos prematuros ou abortos.

Durante o SSS, a hemaglutinação tornou-se positiva em 03 casos e em todos eles a IFI mostrava um título de IgG de 1/16 e IgM negativa. A repetição sorológica realizada, em média, 4 semanas depois, demonstrou HM negativa em todos os casos, confirmando que não se tratavam de soroconversões.

5.4 - INCIDÊNCIA DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

Dentre as pacientes que deram a luz neste hospital neste período, 28,7% fizeram acompanhamento pré-natal em outros serviços.

Do total de 1475 nascidos-vivos internados no berçário anexo à maternidade, encontramos três casos de toxoplasmose congênita sintomática (hidrocefalia, corioretinite e calcificações intracranianas), o que determinou uma incidência de 2,0 por 1000 nascidos-vivos.

No primeiro caso, o feto tinha sido submetido a propedêutica fetal invasiva, pelo achado de IgM positiva na mãe, na primeira sorologia pré-natal. Analisando-se retrospectivamente, a paciente referia um quadro clínico sugestivo de toxoplasmose na 5a semana de gestação. A infecção congênita foi demonstrada através do isolamento do parasita no sangue e líquido amniótico (Foto 1); no acompanhamento ultra-sonográfico surgiu uma hidrocefalia (Foto 2) na 35a semana de gestação e o diagnóstico foi confirmado após o nascimento (Foto 3).

Foto 1. Parasitas isolados do líquido amniótico e sangue de cordão (Cepa IMT

9202/93)(foto cedida por Roselaine Pereira Alvim Cardoso e Dr. Heitor Franco de Andrade Jr., obtida no Instituto de Medicina Tropical de São Paulo).

Foto 2. Aspecto ultra-sonográfico da dilatação dos ventrículos cerebrais que

ocorreu na 35a semana de gestação (CP = corno posterior do ventrículo lateral, 3V = terceiro ventrículo).

Foto 3. Recém nascido portador de toxoplasmose congênita (observar a

ausência de macrocrania, apesar da presença de dilatação ventricular).

No segundo caso, a mãe tinha iniciado pré-natal em nosso serviço, sendo suscetível à toxoplasmose (HM negativa), e não foi encaminhada para o programa de prevenção. O diagnóstico de toxoplasmose congênita foi realizado somente no período neonatal imediato, pois o recém-nascido apresentava convulsões, hipotonia e hepatoesplenomegalia. A sorologia materna colhida no parto demonstrava IgG e de IgM fracamente positivas.

O terceiro caso, tinha feito pré-natal em outro serviço, onde não foi realizado o rastreamento sorológico inicial para toxoplasmose. A paciente foi encaminhada ao setor de medicina fetal na 34a semana por hidrocefalia fetal e a cordocentese levantou a suspeita da infecção, que foi confirmada no berçário.

Estas três crianças foram tratadas após o nascimento sendo que o segundo e o terceiro caso foram a óbito aos 3 e 6 meses de idade. No primeiro caso, o tratamento foi realizado durante o primeiro ano de vida, e a criança está

atualmente com 17 meses de idade apresentando profundo retardo de desenvolvimento neuro-psicomotor, associado à corioretinite bilateral.

Entre os oito recém-nascidos cujas mães apresentaram IgM positiva no rastreamento inicial, todos, exceto um, (o primeiro caso relatado acima) foram avaliados antes da alta do berçário e considerados não infectados. Apenas uma das oito placentas analisadas, apresentava sinais de infecção pelo Toxoplasma (também no primeiro caso).

A análise dos dados obtidos, demonstrou uma prevalência de toxoplasmose de 58,8% entre as gestantes atendidas em nosso serviço, semelhante aos números encontrados por VAZ et al. (1990) e GUIMARÃES et al. (1993), PEDREIRA ; CHA (1993), CHA et al., (1993) na região metropolitana de São Paulo.

Em relação a outros países, nossos números se aproximam dos 55% de prevalência encontrados na Holanda (CONYN-VAN SPENDONCK, 1989), e dos 72% encontrados em Paris em 1985 (REMINGTON et al., 1995).

A taxa de IgM positiva obtida no presente estudo foi de 0,58%. Este número é quase a metade do encontrado na mesma população por PEDREIRA et al. (1993). Esta diferença, provavelmente, se deve à grande diversidade de fornecedores dos reagentes que foram utilizados nestes dois períodos, para pesquisa de IgM por imunofluorescência.

Entre os oito casos onde encontramos a IgM positiva na primeira sorologia colhida, a diferenciação entre uma infecção crônica com persistência de IgM e uma infecção aguda, não pôde ser tentada, pelo fato do nosso laboratório não dispor da pesquisa de IgA, IgE ou avidez das IgG para toxoplasmose. Da mesma forma, a cinética dos anticorpos também não foi de grande auxílio nesta diferenciação, pois os títulos de IgG e IgM permaneceram inalterados entre as duas amostras colhidas. Neste aspecto, devemos fazer uma ressalva, pois a segunda sorologia, nestes oito casos, foi colhida sempre

num intervalo superior a quatro semanas depois da primeira amostra, o que poderia falsear estes resultados. No entanto, certamente um destes casos representava uma infecção aguda, pois resultou numa infecção congênita (primeiro caso relatado).

Apenas 8,7% das pacientes suscetíveis à toxoplasmose ingressaram no programa de prevenção. Isto, provavelmente, aconteceu porque os responsáveis pelo atendimento pré-natal destas gestantes não as encaminharam ao programa. A nosso ver, este foi o maior problema encontrado, e para que isto possa ser melhorado é necessário estimular todos os profissionais ligados à assistência pré-natal a privilegiar atitudes preventivas. Outra razão para o pequeno número de pacientes incluídas no programa, pode ter sido a necessidade de passar por mais uma consulta para receber estas orientações, o que, algumas vezes, obrigou as pacientes a comparecer novamente ao hospital. No entanto, julgamos que este deva ter sido um motivo secundário, e isto poderia ser melhorado se estas orientações fossem feitas logo após à consulta de pré-natal (onde são recebidos os resultados dos exames colhidos). Esta orientação poderia ser realizada por qualquer profissional da área de saúde, imediatamente após a consulta médica, o que também reduziria o tempo entre a coleta da primeira sorologia e o recebimento das OHD, que atingiu 8 semanas em nosso grupo. Consideramos este, um tempo muito longo, durante o qual, as medidas preventivas não estariam sendo aplicadas.

Outra forma de melhorar o acesso das pacientes ao programa, seria através do envio direto, por parte do laboratório, para todas as pacientes com sorologia negativa (suscetíveis), de um informativo sobre o protocolo em

andamento e como ingressar nele. Desta forma, a paciente poderia procurar diretamente o programa, sem depender de um encaminhamento.

Dentre as pacientes que ingressaram neste programa de prevenção 54,2% não completaram o SSS proposto, enquanto no estudo de CONYN-VAN SPENDONCK (1991), realizado na Holanda, isto ocorreu em 30% delas. Isto se deve, provavelmente, à diferença de nível sócio-econômico que existe entre as duas populações.

O elevado número de pacientes que não aderiram integralmente ao programa, pode estar ligado ao fato delas terem que se deslocar a um hospital central, por vezes muito distante do seu domicílio, para realizar a coleta, aumentando seus gastos e retirando-as por um período prolongado de suas atividades habituais. Na nossa opinião, se o sistema de coletas fosse descentralizado, isso provavelmente diminuiria os custos e transtornos do deslocamento, melhorando a adesão ao esquema proposto.

Conforme pudemos observar na curva de distribuição entre as porcentagens de adesão ao SSS proposto (Gráfico 4), houve uma grande concentração na região de adesão integral (100%), e no restante não se observou grande variação. Como não houve uma maior concentração na zona onde as pacientes não colheram nenhuma sorologia (0%), concluímos que elas perdem a adesão aleatóriamente ao longo do tempo. Portanto, essa adesão poderia melhorar, se houvesse um maior envolvimento, por parte do médico que assiste à paciente, na cobrança destes resultados.

A taxa de adesão ao SSS não variou entre o grupo de repetição trimestral e o mensal. Este resultado poderia ser esperado pois, neste último grupo, o número de coletas solicitadas chegou a oito. Isto demonstra que

devem haver outros motivos para a não adesão integral, que não a maior frequência de repetição sorológica.

Um dos motivos que levam as primigestas a apresentarem uma maior adesão ao programa, pode ser o fato de que, por não terem filhos, elas tem mais tempo e oportunidade para vir ao hospital, comparadas àquelas que já os tem. Além disso, por já terem gerado crianças saudáveis sem ter tomado qualquer cuidado especial em relação à toxoplasmose: "Não fiz nada disso e deu tudo certo". As pacientes com gestações anteriores também tiveram uma tendência a apresentar uma menor adesão ao programa.

A nosso ver, para uma boa adesão ao programa, é essencial que seja explicado às gestantes, de forma compreensível, o que é a doença, suas possíveis repercussões fetais, assim como, da possibilidade de diagnóstico e tratamento fetais.

Não encontramos nenhum caso de soroconversão materna. Porém nossa casuística não nos permitiria fazer qualquer análise de soroconversão nesta população; já que, segundo as estimativas de GUIMARÃES et al. (1993), ela seria de 0,3% e o uso das medidas de prevenção primária tenderiam a diminuir ainda mais estes números.

O retorno para avaliação do seguimento das OHD ocorreu em apenas 34,9% das gestantes que participaram do programa de prevenção. A falta de retorno teve uma relação direta com uma menor taxa de adesão e com um menor número de sorologias colhidas. Em contrapartida apenas, aproximadamente, metade das pacientes que aderiram integralmente ao esquema retornaram para seguimento e não se demonstrou uma correlação

com a paridade. Portanto, a falta de retorno, provavelmente, se deve a outros fatores que não o entendimento da importância da prevenção.

A análise do seguimento das OHD, embora muito subjetiva, é um indício de que a gestação é um momento propício para profundas mudanças de comportamento "lato sensu" e algumas "restrições" são toleradas em nome do objetivo maior, que é a saúde do concepto.

Durante o nosso SSS tivemos 3 resultados positivos pela HA e todos eles demonstraram ser falso-positivos após análise de uma segunda amostra. Concorde com o estudo de CONYN-VAN SPENDONCK (1991), na Holanda, isto demonstra que a soroconversão não pode ser diagnosticada através de uma única amostra positiva durante o SSS.

Em nosso meio, é muito difícil saber qual a real incidência de toxoplasmose congênita, já que o SSS não é realizado rotineiramente. No presente estudo encontramos três casos sintomáticos entre 1.475 nascidos-vivos, ocorridos no período de um ano. Portanto uma incidência de casos sintomáticos de 2 por 1000, semelhante à do Alabama e Austrália, REMINGTON et al. (1995); porém diferente da estimada por GUIMARÃES et al. (1993), para a cidade de São Paulo. Analisando-se as razões para esta diferença, não pudemos atribuí-la a uma seleção de pacientes de alto risco, pois dentre os três casos ocorridos, apenas um deles tinha sido encaminhado ao serviço, pelo encontro de hidrocefalia ao ultra-som (caso 3); os demais haviam iniciado o pré-natal sem qualquer suspeita de toxoplasmose.

Analisando-se os três casos de toxoplasmose congênita que ocorreram nesse período, na nossa opinião, ao menos o primeiro e o segundo teriam a chance de ser evitados se as mães tivessem tido acesso precoce a um

programa de prevenção, nos moldes do que foi utilizado neste estudo. No primeiro caso, ela poderia ser atingida a nível secundário e no segundo caso, tanto a nível primário quanto secundário. Como no terceiro caso não conhecemos a sorologia materna ao iniciar o pré-natal, seria difícil analisar esta chance. Podemos ainda inferir que nos três casos, a mãe se infectou antes da 26a semana de gestação, pois quando a infecção ocorre após esta idade gestacional, os casos costumam assintomáticos ao nascimento (REMINGTON et al., 1995).

A importância de se empregar um programa de prevenção de toxoplasmose congênita em qualquer população, parece óbvia frente aos benefícios que ele pode alcançar. Porém, a análise dos problemas de tais programas não deve ser menos importante, sem falar nos seus custos.

Dentre estes problemas, destacamos o fato de qualquer tipo de rastreamento, poder transformar um indivíduo normal, em um indivíduo potencialmente doente. É o caso da paciente que na primeira sorologia do pré-natal apresenta uma IgM positiva.

A IgM pode permanecer positiva por anos após a infecção aguda. Quanto mais sensível o método utilizado, por mais tempo ela poderá permanecer positiva. O encontro de uma IgM positiva não é conclusivo de infecção recente, conforme demonstrado por uma das nossas pacientes que apresentou IgM positiva no rastreamento inicial e já tinha essa IgM positiva há três anos.

As repercussões psicológicas do encontro de uma IgM positiva na gestante são imensuráveis, e as suas alternativas frente a esse achado vão desde de uma conduta expectante, passando por um tratamento

medicamentoso após a realização, ou não, do diagnóstico invasivo, até a interrupção da gestação (nos países onde isto é permitido).

A suspeita de infecção aguda pelo Toxoplasma poderia induzir a uma busca intempestiva da interrupção da gestação, na maioria das vezes injustificada, uma vez que, mesmo quando a infecção materna ocorre no primeiro trimestre da gestação, o risco de acometimento fetal seria de, no máximo, 17%, (DESMONTS ; COUVREUR, 1974). Este erro de conduta poderia ser reduzido através de uma anamnese detalhada, em busca de quadro clínico sugestivo e de sorologias anteriores, aliada a utilização de métodos laboratoriais mais sofisticados, que nos permitam uma melhor diferenciação entre uma infecção passada e uma infecção atual.

Se mesmo lançando mão destes recursos, ainda restarem dúvidas sobre o momento da infecção materna, a utilização da espiramicina seguida, ou não, do diagnóstico invasivo cumpriria plenamente os objetivos da prevenção, sem causar danos à saúde da mãe ou do feto.

Nosso estudo é pioneiro em nosso meio, pois pela primeira vez foram analisadas as possíveis implicações e dificuldades, do ponto de vista prático, da implementação de um programa de prevenção contra a toxoplasmose congênita. Da mesma forma, na literatura mundial, é o primeiro a analisar a taxa de adesão das pacientes frente a um esquema não compulsório de SSS, comparando um esquema de repetição mensal com um trimestral.

Baseando-se nos dados obtidos no presente estudo e na experiência adquirida no rastreamento, diagnóstico e tratamento antenatais da toxoplasmose congênita, modificamos o protocolo de assistência para toxoplasmose utilizado anteriormente na Clínica Obstétrica da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (PEDREIRA ; CHA, 1993). O diagnóstico invasivo conforme descrito por DAFFOS et al. (1988) deixou de ser utilizado a partir de outubro de 1993 (PEDREIRA et al., 1994). No protocolo atual, a repetição sorológica passou a ser realizada somente na 20a e na 30a semanas de gestação e, caso ocorra a soroconversão, o diagnóstico invasivo deve ser realizado exclusivamente através da amniocentese para pesquisa do parasita por PCR e inoculação em camundongo. Este também seria, provavelmente, o melhor esquema de prevenção a ser adotado em nosso meio (Esquema 4).

Baseados nos dados apresentados até então, concluímos que a aplicação de um programa de prevenção, nos moldes deste novo esquema proposto (Esquema 4), é plenamente justificável em nosso meio.

Estas conclusões são reforçadas pelos achados de WILSON ; MAcCABE (1980) que concluíram, através de uma análise de custo versus benefício, que numa população de 70% de pacientes suscetíveis, com 0,6% de soroconversões esperadas e 45% de transmissão vertical, se justificaria a utilização de uma programa de prevenção. Bem como no estudo de STRAY-PEDERSEN ; JENUM (1992b), que também concluem, que o rastreamento baseado na OHD e no SSS é economicamente benéfico para uma sociedade que tenha uma soroconversão igual ou superior 2 por 1000 gestantes e uma transmissão vertical de no mínimo 40%.

Esquema 4. Algoritmo proposto para prevenção da toxoplasmose congênita, em nosso meio.

Sorologia inicial

IgG + IgM - IgG + IgM + IgG -

IgM-Repetir em 2 semanas

Pré-natal + OHD normal IgA, IgE e avidez de IgG + + Sorologia Anamnese 20a e 30a semanas

Infecção Infecção Soroconversão pregressa atual ou dúvida

Espiramicina +

USG morfológico

Investigação e tratamento pós-natal

Sob o nosso ponto de vista, se o obstetra opta por fazer o rastreamento inicial para toxoplasmose, é um contracenso ele não solicitar o SSS, pois além de estar rastreando mais de 90% de pacientes com infecções crônicas (com persistência de IgM positiva), ele só estará prevenindo a minoria dos casos de infecção congênita, deixando de diagnosticar as infecções agudas que ocorrem no decorrer da gestação, e de utilizar a espiramicina para diminuir a transmissão vertical.

A nosso ver, o entendimento de que a toxoplasmose congênita existe, mesmo que, na maioria dos casos, ela não seja diagnosticada logo após o nascimento, é essencial para que possamos compreender a importância de se aplicar um programa de prevenção. Esta falha no diagnóstico pode acontecer até mesmo, nos recém-nascidos portadores da tríade clássica, nos casos onde a hidrocefalia não se acompanha de macrocrania (Foto 3). Como estes recém-nascidos podem ter um aspecto bastante normal, o diagnóstico só será suspeitado quando surgirem as sequelas, e estas crianças se somarão ao grande número já existente de portadores de retardo de desenvolvimento neuropsicomotor e /ou deficiência visual sem etiologia conhecida.

1) Entre as gestantes que iniciaram o pré-natal na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 41,2% eram suscetíveis à toxoplasmose. A prevalência da infecção era, portanto, de 58,2% e, dentre elas, 0,58% apresentavam IgM positiva, sendo que esta IgM pode permanecer positiva por anos.

2) Ingressaram no programa de prevenção da toxoplasmose congênita 8,7% das gestantes suscetíveis. Dentre elas, 45,8% cumpriram integralmente o seguimento sorológico sistemático proposto e a taxa de adesão foi significativamente maior entre as primigestas.

3) Não houve diferença estatisticamente significante na taxa de adesão entre os grupos de repetição mensal ou trimestral da sorologia.

4) Os principais problemas da implementação deste programa de prevenção da toxoplasmose congênita foram:

a) O não encaminhamento das gestantes suscetíveis para ingresso no programa.

b) O grande intervalo de tempo entre a coleta da primeira sorologia e o ingresso no programa.

c) A baixa taxa de adesão integral ao seguimento sorológico proposto no programa.

5) A incidência de toxoplasmose congênita, entre os recém-nascidos admitidos no berçário anexo à maternidade, foi de 2 por 1000 nascidos-vivos.

Folheto de orientações entregue às gestantes incluídas no protocolo de prevenção da toxoplasmose congênita.

COMO COMBATER A TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

(orientações para a mãe)

O QUE É A TOXOPLASMOSE?

A TOXOPLASMOSE É UMA DOENÇA CAUSADA POR UM "BICHINHO" QUE PODE ESTAR PRESENTE NO COCÔ DO GATO, E NA CARNE DE PORCO OU DE CARNEIRO MAL-COZIDA.

O QUE A TOXOPLASMOSE CAUSA PARA MÃE E PARA O BEBÊ?

ELA NÃO CAUSA NENHUM PROBLEMA PARA A MÃE, MAS SE ELA PASSAR PARA O BEBÊ, QUANDO ELE AINDA ESTIVER DENTRO DA BARRIGA, PODE CAUSAR PROBLEMAS SÉRIOS QUANDO ELE NASCER.

COMO SE PODE SABER SE A MÃE TEVE TOXOPLASMOSE DURANTE A GRAVIDEZ?

SÓ É POSSÍVEL SABER SE A MÃE TEVE A TOXOPLASMOSE, SE ELA FIZER EXAMES DE SANGUE DURANTE TODA A GRAVIDEZ, PORQUE A TOXOPLASMOSE NÃO DÁ NENHUM SINTOMA.

COMO A MÃE PODE EVITAR PEGAR A TOXOPLASMOSE?

A MÃE DEVE EVITAR AS SEGUINTES COISAS: NÃO comer ovos crus ou mal-cozidos

NÃO comer carne de porco ou de carneiro, crua ou mal-passada, nem outros tipos de carnes frescas de animais de sítio ou fazenda

NÃO deve tocar os olhos ou a boca, ao tratar carne de porco ou de carneiro quando elas estão cruas (principalmente na hora de experimentar se o tempero é suficiente)

LAVAR bem frutas e verduras antes de comê-las EVITAR tudo que possa estar sujo com cocô de gato

USAR luvas ao cuidar da terra, no jardim ou na horta, e, principalmente, nos tanques de areia dos parques

Caso não possa evitar, de forma nenhuma, ter gatos em casa:

EVITE que eles comam carnes cruas, ou tenham contato com outros gatos

Ao LIMPAR a caixa de areia na qual ele faz cocô, evite levantar poeira da caixa, use luvas e água fervendo

O QUE ACONTECE NO CASO DA MÃE TER A TOXOPLASMOSE DURANTE A GRAVIDEZ?

SEGUINDO DIREITINHO ESSAS RECOMENDAÇÕES VOCÊ PODE NÃO CONTRAIR A DOENÇA, MAS CASO ISSO ACONTEÇA, EXISTE UM TRATAMENTO QUE PODE SER FEITO, AINDA COM O BEBÊ DENTRO DA BARRIGA DA MÃE

QUANDO VOCÊ DEVE REPETIR O EXAME DE SANGUE PARA DETECTAR A TOXOPLASMOSE?

VOCÊ PODE DEVE COMPARECER AO SETOR DE COLETA DE MATERIAL, NO 2o ANDAR DO PRÉDIO DOS AMBULATÓRIOS, DAS 7 ÀS 11 HORAS DA MANHÃ, DE 2a A 6A FEIRA

VOCÊ PODE VIR TIRAR O SANGUE EM QUALQUER DIA DA SEMANA, PORÉM SOMENTE NAS SEMANAS QUE ESTIVEREM ASSINALADAS ABAIXO

No GRUPO MENSAL

Data:

1a COLETA: Do dia ____/____/____ até ____/____/____ 2a COLETA: Do dia ____/____/____ até ____/____/____ 3a COLETA: Do dia ____/____/____ até ____/____/____ 4a COLETA: Do dia ____/____/____ até ____/____/____ 5a COLETA: Do dia ____/____/____ até ____/____/____ 6a COLETA: Do dia ____/____/____ até ____/____/____ 7a COLETA: Do dia ____/____/____ até ____/____/____ 8a COLETA: Do dia ____/____/____ até ____/____/____

No GRUPO TRIMESTRAL Data: 1a COLETA: ____/____/____ até ____/____/____ 2a COLETA: ____/____/____ até ____/____/____ 3a COLETA: ____/____/____ até ____/____/____ Retorno: ____/____/____ na nutrição às 10:00h

SIGA CORRETAMENTE TODAS AS RECOMENDAÇÕES DO SEU MÉDICO DURANTE O PRÉ-NATAL, E VOCÊ TERÁ UMA GRAVIDEZ TRANQÜILA E UM BEBÊ SAUDÁVEL