Mário Cícero Falcão1
Disciplina de Pediatria Neonatal, Departamento de Pediatria da FMUSP
Descritores: Avaliação nutricional, recém-nascido Keywords: Nutritional assessment, newborn infant
Resumo
Esta revisão atualizada tem por objetivo estabelecer um roteiro prático para a avaliação nutricional do recém-nascido. Essa avaliação inclui vários tópicos, a saber: anamnese, exame físico, classificação nutricional, balanço de nutrientes, antropometria, composição corpórea e análise bioquímica, com o intuito de se fazer o correto diagnóstico do recém-nascido e auxiliar na predição de sua morbidade e mortalidade.
Introdução
O recém-nascido (RN), especialmente o prematuro ou doente, tem grande chance de desenvolver deficiências nutricionais, principalmente pela sua enorme velocidade de crescimento, imaturidade de vários órgãos ou sistemas e dificuldade em se prover uma nutrição adequada.
O crescimento fetal é regido por vários fatores, relatados no esquema da Figura 1; a somatória de todos eles promove um bem-estar para o feto5, 14, refletindo numa espantosa velocidade de crescimento, pois em poucas semanas de vida intra-uterina ele chega a aumentar o peso em até sete vezes (figura 2)2.
O Quadro 1 relaciona alguns dos fatores que alteram o crescimento fetal. A composição corpórea do feto também se altera com o progredir da gestação, ocorrendo diminuição da água corpórea total devido à diminuição da água extracelular e dos íons sódio e cloro e ao aumento da água intracelular, dos íons cálcio e magnésio, dos estoques de proteínas, gorduras e glicogênio e da mineralização óssea25.
1. Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SBP Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SPSP
Membro do Grupo de Suporte Nutricional do Instituto da Criança HC - FMUSP
Fatores genéticos Fatores ambientais Crescimento fetal Fatores placentários Fatores nutricionais Aporte de nutrientes Bem-estar materno Fatores hormonais
Figura 1 - Fatores que afetam o crescimento fetal
4.000 3.000 2.000 P eso (g) 1.000 0 22 sem. 27 sem. Idade gestacional 33 sem. 40 sem.
Battaglia, Lubchenko, 1967 (modificado)2
Avaliação nutricional
É de suma importância que estabeleçamos um roteiro ordenado de avaliação nutricional do recém-nascido. Segue abaixo uma sugestão de roteiro para tal avaliação: 1. Anamnese: com ênfase nos dados maternos (Quadro 2);
2. Exame físico: já corresponde a uma avaliação sumária da nutrição intra-uterina, da avaliação da massa muscular e da gordura subcutânea; 3. Classificação do RN: será detalhado adiante; 4. Antropometria: será detalhado adiante; 5. Avaliação da oferta nutricional, que é realizada basicamente através de técnicas de balanços de nutrientes, por exemplo, água, proteína, etc.29; 6. Composição corpórea: realizada através de métodos biofísicos (bio-impedância)18e por imagem
(ultra-sonografia e tomografia computadorizada)3, com padrões pouco estabelecidos, principalmente no RN pré-termo; 7. Avaliação laboratorial: será detalhado adiante.
Classificação nutricional do
recém-nascido
1. Classificação do RN pelo peso de nascimento (PN)11: PN < 2.500g ➝ RN de baixo peso (RNBP);
PN < 1.500g ➝ RN de muito baixo peso (RNMBP); PN < 1.000g ➝ RN de muito, muito baixo peso (RNMMBP). 2. Classificação do RN pela idade gestacional (IG)20: a) IG materna, segundo a regra de Naegele, que determina a gestação normal em 280 dias, de acordo com a data da última menstruação;
b) IG avaliada por método ultra-sonográfico, realizado até a 12ª semana de gestação15;
c) cálculo pós-natal da IG, usando-se avaliação clínica, com dados antropométricos, exame físico e neurológico, aplicando-se, então, os métodos de CAPURRO6, DUBOWITZ8, NEW BALLARD1, etc.
Na determinação da IG, os critérios acima descritos devem ser utilizados em ordem crescente, de forma que, ante uma IG materna confiável, os itens b e c poderão ser desconsiderados.
IG < 37 sem. ➝ RN pré-termo (RNPT); IG entre 37 e 42 sem. ➝ RN de termo (RNT); IG > 42 sem. ➝ RN pós-termo. Causas Maternas ACELERAÇÃO Causas Fetais Causas Maternas RETARDO Causas Fetais - diabetes (classes A e B) - obesidade - paridade
- ganho excessivo de peso durante a gravidez
- uso de medicações (corticóides) - transposição da aorta
- Síndrome de Beckwit-Widerman e de Soto - condição socioeconômica
- desnutrição - idade
- doença hipertensiva específica da gravidez - hipertensão arterial crônica
- drogas de abuso, tabagismo, alcoolismo - cardiopatia - doenças do colágeno - insuficiência placentária - diabetes (classes C, D e E) - gemelaridade - anomalias congênitas - infecções congênitas - radiação - poluição - altitude elevada
Quadro 1 - Fatores que alteram o crescimento fetal
- ganho de peso durante a gestação - estado nutricional materno
- presença de doenças crônicas
- histórico familiar de cromossomopatias, endocrinopatias e doenças metabólicas - ultra-sonografia e aminiocentese - uso de medicações
- complicações da gestação (retrato de crescimento intra-uterino)
- deficiências nutricionais específicas (ferro, folato, B6)
- idade materna
- paridade e idade gestacional
Pereira, 1992 (modificado)21 Quadro 2 - Dados maternos a serem valorizados ante alterações do crescimento fetal
das curvas de crescimento fetal, de acordo com as diferentes idades gestacionais, usando-se o critério de percentis22.
Adequado para a IG (AIG) ➝ entre os percentis 10 e 90; Pequeno para a IG (PIG) ➝ abaixo do percentil 10; Grande para a IG (GIG) ➝ acima do percentil 90. 4. Classificação do recém-nascido pela relação entre o peso de nascimento e o peso no percentil 50 da curva de crescimento fetal (para a mesma idade gestacional)17. Inicialmente, essa relação, também chamada de Critério de Kramer, foi usada para mostrar o retardo de
crescimento intra-uterino. Relações abaixo de 0,70 revelavam um importante agravo nutricional. Atualmente, também utilizamos essa classificação para a adequação nutricional do RN, a saber:
< 0,85 ➝ RN PIG
entre 0,90 e 1,10 ➝ RN AIG > 1,10 ➝ RN GIG
Antropometria
Avalia as relações entre crescimento fetal intra-uterino, estado nutricional e morbimortalidade perinatal, predizendo a evolução pós-natal4,19.
Ao nascimento, a antropometria tem uma relação direta com a qualidade do crescimento fetal; posteriormente, em avaliações seriadas, mostra o crescimento pós-natal e avalia a terapia nutricional10.
Peso: O peso de nascimento varia com a idade
gestacional, o estado nutricional e hidroeletrolítico materno e do RN, sendo considerado o gold standard para a avaliação do crescimento perinatal e sua alteração mostra distúrbios perinatais agudos e crônicos. Sua mensuração deve ser feita uma a duas vezes por dia e o RN com oferta nutricional adequada deve crescer de 20g a 40g por dia, conforme as curvas de crescimento intra-uterino (Gráfico 1)22. Vale a pena lembrar que os RN apresentam uma perda de peso “fisiológica”, que varia de 10% a 20%, sendo inversamente proporcional à idade gestacional.
Comprimento: Essa medida reflete o potencial do
crescimento e sofre menor influência ante uma nutrição fetal inadequada, além de não se alterar com o estado de hidratação. Deve ser realizada ao nascimento e,
posteriormente, uma vez por semana, esperando-se crescimento de 1cm por semana, conforme a
comparação com as curvas de crescimento intra-uterino (Gráfico 2)22.
Perímetro cefálico: A medida do perímetro cefálico
(PC), até os seis meses de idade, tem relação direta com o tamanho do encéfalo e o seu aumento proporcional indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico. A medida antropométrica é a menos afetada por uma nutrição inadequada e é a primeira a crescer quando se atinge uma oferta protéico-calórica ideal. Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme a comparação com as curvas de crescimento intra-uterino (Gráfico 3)22.
A primeira medida, normalmente realizada entre 6 e 12 horas de vida, necessita de confirmação, 48 a 72 horas após, devido à acomodação dos ossos do crânio.
Idade gestacional (semanas)
Peso (g) Ramos, 1983 (modificado)22 29 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600 2800 3000 3200 3400 3600 3800 4000 4200 4400 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 90 50 10
Gráfico 1 - Crescimento intra-uterino (peso x idade gestacional)
Dobras cutâneas: A avaliação seriada dessa medida
antropométrica promove uma estimativa da quantidade e da incorporação de gordura28. No período neonatal, utilizam-se as dobras bicipital, tricipital, salientando-se que a presença de edema pode alterar a aferição, porém já existem técnicas que minimizam esses erros26.
Atualmente, já existe padrão de comparação das dobras por idade gestacional, porém é uma técnica mais laboriosa, necessitando de três aferições e depende de treino do observador.
Perímetro braquial: Essa aferição antropométrica avalia
a massa muscular e a quantidade de gordura do braço. É uma técnica fácil de ser aplicada e tem relação direta e linear com o status nutricional do RN24. Já existem curvas que relacionam o perímetro braquial com o peso e a idade gestacional, confirmando a relação diretamente proporcional à idade gestacional (Gráfico 4)23. Em RN pré-termo, é uma medida mais acurada do que o peso e o comprimento, quando em avaliações seriadas.
Idade gestacional (sem)
Comprimento (cm) Ramos, 1983 (modificado) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 28,0 30,0 32,0 34,0 36,0 38,0 40,0 42,0 44,0 46,0 48,0 50,0 52,0 54,0 cm 90 50 10
Gráfico 2 - Crescimento intra-uterino (comprimento x idade gestacional) Perímetro cefálico Ramos, 1983 (modificado)22 28 23,0 90 50 10 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 IG 24,0 25,0 26,0 27,0 28,0 29,0 30,0 31,0 32,0 33,0 34,0 35,0 36,0 37,0 38,0 cm
Gráfico 3 - Crescimento intra-uterino (perímetro cefálico x idade gestacional)
14 12 10 8 6 4 2 0 Pe rí metr o braquial (cm)
27 sem. 33 sem. 40 sem. Idade gestacional (sem)
Sasanow, 1986 (modificado)23
Gráfico 4 - Correlação entre perímetro branquial (cm) e idade gestacional (semanas)
fornece informações sobre a proporcionalidade do crescimento e tem uma relação linear e direta com a idade gestacional (Gráfico 5)23. Ao nascimento, ela representa a nutrição fetal, portanto, tendo uma relação com a morbidade perinatal, principalmente diante do retardo de crescimento intra-uterino. Sua avaliação seriada reflete o aporte calórico-protéico neonatal.
Índice ponderal: A melhor maneira para avaliar a
relação entre peso e comprimento é através do Índice Ponderal (IP)12,
IP = PN(g) x 100 PN: peso ao nascer CN3(cm) CN: comprimento ao nascer cálculo este mais fidedigno para se demonstrar a desnutrição intra-uterina.
IP entre os percentis 10 e 90:
RNPIG simétrico ou proporcionado, ocorre na desnutrição materna crônica.
IP menor que o percentil 10:
RNPIG assimétrico ou desproporcionado, ocorre na desnutrição intra-uterina aguda.
A importância dessa classificação reflete-se na evolução dessas crianças, pois os RNPIG proporcionados podem cursar com déficit pondo-estatural e do desenvolvimento neuropsicomotor27.
energético-protéico, podendo ser dividida em7, 16, 21: 1. Avaliação do status das proteínas séricas de curta duração:
a) pré-albumina: essa determinação pode ser alterada pela presença de infecções ou traumas, doenças hepáticas ou renais e corticoterapia, e dependente de uma função hepática íntegra. Alem disso, como ela se altera com a idade gestacional, ainda não existem padrões definidos para o RN pré-termo.
b) proteínas ligadas ao retinol: também dependem da função hepática e das concentrações de zinco e de vitamina A. Além disso, o RN pré-termo pode ter níveis menores dessa proteína pela deficiência de vitamina A e não por síntese diminuída.
c) transferrina: eleva-se com a idade gestacional e com o peso fetal, porém altera-se com a deficiência de ferro. 2. Avaliação do status das proteínas séricas de longa duração:
a) albumina: seus níveis podem estar normais, a despeito de uma nutrição inadequada e, para RNPT, os valores ainda não estão totalmente estabelecidos, podendo estar mais baixa tanto por menor produção por
turnover mais acelerado. Essa proteína é o melhor
marcador de uma avaliação nutricional mais prolongada, não servindo para avaliações em curtos períodos de tempo.
Recomendações
Na prática diária neonatal, as principais medidas antropométricas utilizadas são o peso, o comprimento e o PC. As outras relações, como, por exemplo, a dobra adiposa tricipital, a circunferência braquial e o cálculo da massa muscular do braço devem ser reservadas para fins específicos9.
Toda medida antropométrica só terá valor diagnóstico e prognóstico quando realizada corretamente, de
preferência pelo mesmo observador e repetida a intervalos predeterminados9.
Recomenda-se a medida de peso uma a duas vezes por dia, o comprimento e o PC uma vez por semana. Esses dados devem ser transportados para gráficos
antropométricos de IG, nos quais serão feitas as devidas comparações quanto à sua “normalidade”, ressaltando-se que é necessário o uso da idade pós-conceptual, que é a IG acrescida da idade cronológica.
0,14 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Rela çã o PB/PC
27 sem. 33 sem. 40 sem. Idade gestacional
Sasanow, 1986 (modificado)23
Gráfico 5 - Correlação entre perímetro branquial (PB), perímetro cefálico e idade gestacional (semanas)
As determinações laboratoriais descritas, além de não poderem ser aplicadas em todas as situações, mostram uma avaliação estática e só são úteis quando utilizadas em conjunto com a antropometria e a avaliação dinâmica, ou seja, a monitorização da velocidade de crescimento no período neonatal.
Abstract
Nutritional assessment of the neonate.
The purpose of this review is to outline a practical approach to the nutritional assessment of the newborn infant by the combined evaluation of the following: medical history, physical examination, nutritional classification, nutritional intake,
anthropometry, body composition and biochemical analysis.
Resumen
Avaliacion nutricional del recien-nacido. Esta revisión actualizada tiene por objetivo establecer un guia práctico para la evaluación nutricional del recién-nacido. Esta evaluación incluye varios tópicos, a saber: anannese, exame fisico, clasificación nutricional, equilibrio de
nutrientes, antropometria, composición corporea y analisis bioquímica, con el intuito de hacerse un diagnostico nutricional correcto del recién-nacido y auxiliar en la predicción de su morbidad y
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Endereço para correspondência:
Dr. Mário Cícero FalcãoRua Vieira de Moraes, 45 - ap. 51 - Brooklin - São Paulo - SP
CEP 04617-010 - Telefax: (11) 531-7299 - E-mail: falcã[email protected]
Recebido para publicação: 25/10/1999 Aceito para publicação: 23/12/1999
