Manejo nutricional e prognóstico pós-operatório do recém-nascido submetido à correção cirúrgica primária de gastrosquise.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Nutritional

management

and

postoperative

prognosis

of

newborns

submitted

to

primary

surgical

repair

of

gastroschisis

夽

Flavia

Miranda

da

Silva

Alves

a,b,∗

_,

_Marcelo

_Eller

_Miranda

b

_,

_Marcos

_José

_Burle

_de

_Aguiar

a

e

Maria

Cândida

Ferrarez

Bouzada

Viana

a

a_Departamento_de_Pediatria,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil b_Departamento_de_Cirurgia,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

Recebidoem24demaiode2015;aceitoem17dejulhode2015

KEYWORDS Gastroschisis; Nutrition; Lengthofhospital stay

Abstract

Objective: Gastroschisisisadefectoftheabdominalwall,resultingincongenitalevisceration

andrequiringneonatalintensivecare,earlysurgicalcorrection,andparenteralnutrition.This

study evaluatednewbornswithgastroschisis,seeking toassociatenutritionalcharacteristics

withtimeofhospitalstay.

Methods: Thiswasaretrospectivecohortstudyof49newbornsundergoingprimaryrepairof

gastroschisisbetweenJanuary1995andDecember2010.Thenewborns’characteristicswere

describedwithemphasisonnutritionalaspects,correlatingthemwithlengthofhospitalstay.

Results: Thecharacteristicsthatinfluencedlengthofhospitalstaywere:1)newbornsmallfor

gestationalage(SGA);2)useofantibiotics;3)dayoflifewhenenteralfeedingwasstarted;4)

dayoflifewhenfulldietwasreached.SGAinfantshadlongerlengthofhospitalstay(24.2%)

thanothernewborns.The lengthofhospitalstaywas increasedby 2.1%for eachadditional

daytakentointroduceenteralfeeding. However,sloweronsetoffullenteralfeedingacted

asaprotectivefactor,decreasinglengthofstayby3.6%.Thevolumeofwastedrainedbythe

stomach catheterinthe 24hoursprior thestartofenteralfeedingwasnotassociated with

thetimingofdietintroductionorlengthofhospitalstay.

Conclusion: Earlystartofenteralfeedingandsmall,gradualincreaseofvolumecanshorten

theuseofparenteralnutrition.Thismanagementstrategycontributestoreducetheincidence

ofinfectionandlengthofhospitalstayofnewbornswithgastroschisis.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.07.009

夽 _Como_citar_este_artigo:_Miranda_da_Silva_Alves_F,_Miranda_ME,_de_Aguiar_MJ,_Bouzada_Viana_MC._Nutritional_management_and_{postoperative}

prognosisofnewbornssubmittedtoprimarysurgicalrepairofgastroschisis.JPediatr(RioJ).2016;92:268---75.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:flaviamirandas@yahoo.com.br(F.MirandadaSilvaAlves).

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PALAVRAS-CHAVE Gastrosquise; Nutric¸ão; Tempode hospitalizac¸ão

Manejonutricionaleprognósticopós-operatóriodorecém-nascidosubmetido àcorrec¸ãocirúrgicaprimáriadegastrosquise

Resumo

Objetivo: Agastrosquiseéumamalformac¸ãodaparedeabdominalqueresultaemeviscerac¸ão

congênita e requer tratamento intensivo neonatal, correc¸ão cirúrgica precoce e nutric¸ão

parenteral.Investigaram-se nesteestudoosrecém-nascidos comgastrosquiseeprocurou-se

correlacionarassuascaracterísticasnutricionaiscomotempodainternac¸ãohospitalar.

Métodos: Estudodecoorteretrospectivode49recém-nascidossubmetidosàcorrec¸ão

primá-ria degastrosquisedejaneirode1995adezembrode2010.Ascaracterísticasdosneonatos

foramdescritascomênfasenosaspectosnutricionaiserelacionadascomotempodeinternac¸ão

hospitalar.

Resultados: Ascaracterísticasque influenciaramadurac¸ãodainternac¸ãoforam: 1)

recém--nascidos pequenosparaaidadegestacional(PIG); 2)usodeantibióticos;3) diadevidaao

iniciaradietaenteral;4)diadevidaaoatingiradietaplena.Recém-nascidosPIGtiverammaior

tempodeinternac¸ão(24,2%)doquedemaisneonatos.Otempodeinternac¸ãofoiaumentado

em2,1%paracadadiaamaisquesedemorouaintroduziradietaenteral.Entretanto,atingir

maislentamenteoaporteplenodadietaenteralagiucomo fatorprotetor,diminuiu3,6%no

tempodeinternac¸ão.Ovolumederesíduodrenadopelocatetergástrico,nasúltimas24horas

antesdoiníciodadietaenteral,nãoapresentoucorrelac¸ãocomomomentodaintroduc¸ãoda

dietanemcomadurac¸ãodahospitalizac¸ão.

Conclusão: Iniciaradietaenteralprecocemente,comaumentogradativoempequenos

volu-mes,podeabreviaraduraçãodanutriçãoparenteral.Essemanejocontribuiparaadiminuição

daincidênciadeinfecc¸õesedotempodehospitalizac¸ãoderecém-nascidoscomgastrosquise.

reservados.

Introduc

¸ão

NoBrasil,asanomaliascongênitas conquistaram,nos últi-mos anos, a segunda posic¸ão como causa demortalidade infantil1_e_têm_gerado_morbidades_que_comprometem_a qua-lidadedevidadascrianc¸as.

Vários fatores têm contribuído para a diminuição das taxasdemortalidadeinfantil,nosúltimosanos.Entre eles citam-se avanços em cuidados perinatais, ampliação das unidadesdeterapiaintensivaneonatal,melhoriados equi-pamentos de ventilação mecânica, emprego da nutrição parenteral, avanços nos métodos diagnósticos pré e pós--natal, protocolos atualizados de assistência perinatal. Assim,recém-nascidoscomgastrosquisepodematualmente atingirtaxasdesobrevidaquechegamamaisde90%, prin-cipalmenteempaísesdesenvolvidos.2

Contudo, o tempo de internação hospitalar ainda é preocupante.Oaltocusto, asincapacidadese interferên-ciasnutricionais,alémdadesestruturaçãofamiliargerada, fazemcomqueasmalformaçõescongênitassedestaquem comoquestõesimportantesaseridentificadase pesquisa-das.

Recém-nascidoscomgastrosquiseapresentamumdefeito na parede abdominalanterior, nãorelacionado ao cordão umbilical,queresultanaexteriorizac¸ãodevísceras abdomi-naisdesdeavidaintrauterina.Estima-seumafrequênciade 2a5casosdegastrosquiseparacada10.000nascidosvivos, comtendênciadeaumentoemváriospaísesnosúltimos20 a30anos.3,4

Otratamentodagastrosquiserequerassistênciaintensiva logo após o nascimento, correção cirúrgica nas primei-ras horas de vida e nutrição parenteral. As principais complicaçõesrelacionadasdevem-seàdisfunçãointestinal (íleo paralítico, obstrução, atresias, má rotação, aderên-cias,ressecção,intestino curto), ao tempode internação hospitalar e à ocorrência de episódios de septicemia e desnutrição.Conformea desproporçãovíscero-abdominal, a correção cirúrgica pode ser feita em tempo único com sutura primária da parede abdominal ou de modo estadiadocom confecção dosilo extra-abdominal, inicial-mente,paracontereprotegertemporariamenteasvísceras exteriorizadas.5

Entenderosaspectosnutricionaisdessesrecém-nascidos esuarepercussãonotempodeinternaçãohospitalar possi-bilitaàequipemultidisciplinarestabelecerestratégiaspara diminuiçãodamorbimortalidadeeprotocolosdeabordagem nutricional,comatençãoaovolumedanutriçãooferecidae aomomentodesuaintrodução.

A finalidade deste estudo foi identificar e descrever o perfil dos recém-nascidos com gastrosquise submetidos à correc¸ãocirúrgicaprimáriaeprocurarcorrelacionarassuas característicasnutricionaiscomotempodeinternac¸ão hos-pitalar.

Método

(3)

fechamentocirúrgico primário, admitidos na Maternidade OttoCirnedoHospitaldasClínicasdaUniversidadeFederal deMinasGerais(HC-UFMG)entrejaneirode1995e dezem-brode2010.

Obteve-seodiagnósticopelaavaliac¸ãoultrassonográfica fetale/ouatravésdoexameclínicoaonascimento.

Foram identificados 40.819 neonatos nascidos vivos pelo censo do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (Eclamc). Eram 4.111 nascidos vivos e malformados, dos quais 89 eram portadores de gastrosquise. Foram submetidos a fechamento primário 49pacientes,deacordocomidentificaçãofeitanos prontuá-riose confirmadapelocensofeitopelaequipedeCirurgia Pediátrica do HC/UFMG. Foram excluídos recém-nascidos com síndromes genéticas, nascidos de gestação de fetos múltiplos,nãonascidosnoHC-UFMGeaquelescom gastros-quiseoperadospelatécnicaestadiada.

Identificaram-se variáveis relacionadas ao recém--nascido, como sexo, idade gestacional, classificac¸ão em relac¸ãoàidadegestacionaleaopesononascimento,Apgar de 1◦

e 5◦

minutos, presença de outras malformações, localização do defeito anatômico em relação ao cordão umbilical, aspecto das alças intestinais exteriorizadas (simples: sem alterações; complexa: necrose, isquemia, perfuração, estenose e atresia), conteúdo das vísceras exteriorizadas(somenteintestinoouassociada comoutros órgãos),tamanhododefeitodeparedeabdominal,tempo atéacirurgia,ressecçãointestinalnaprimeiraintervenção cirúrgica,necessidadedeoutraintervençãonainternação, tempodeventilaçãomecânica,númerodeciclosde antibi-oticoterapia,usoderelaxantemusculareocorrênciaounão de instabilidade hemodinâmica (choque). Observaram-se dadosdeabordagemnutricional,comotempodenutrição parenteral,diadevidaem queiniciouadieta,volumede resíduogástricoem24horasantesdoiníciodadieta,dias de vida em que atingiu dieta plena, dosagem de sódio, dosagem dealbumina sérica, interrupção ounãodadieta enteralapósseu início,peso dealtae relaçãodopesode altacomopesodenascimento.

Fez-se análise descritiva das características do recém--nascidoedosaspectosnutricionais.Asvariáveisforam sub-metidasàanáliseunivariadaemultivariadae consideraram--seotempodaprimeirainternac¸ãohospitalareseudesfecho (altaouóbito).

Para a análise univariada e multivariada usou-se o

software R®, versão 3.0.3 para Windows (Microsoft®,

Washington, EUA). Para selecionar as variáveis significati-vasimplicadas com o tempodeinternac¸ãohospitalar dos recém-nascidosusou-seométodoStepwise.6_Para_o_método Forward usaram-se as análises univariadas, adotou-se um nível de significância de 25%. Para a análise univariada usaram-seotesteMann-Whitney,em queestratificou-se o tempoatéaaltasobreasvariáveiscategóricas,eotestede correlac¸ãodeSpearman,emquerelacionou-seotempoaté aaltacomoutrasvariáveisquantitativas.

As variáveis selecionadas entraram na regressão de Poissonmúltipla,aplicou-seométodobackward,adotou-se nívelde5%designificância.Denominamosaregressãofinal, apósosprocedimentosbackwardeforward,comoregressão dePoisson stepwise.Para os fenômenos desuper ou sub-dispersão, usou-se o método da quase-Verossimilhança7,8 para a estimação do modelo, possibilitando a estimação

de variâncias robustasa esses fenômenos. Para regressão logísticacalculou-seopseudoR2_de_Nagelkerke,9_enquanto que para regressão de Poisson calculou-se o R2 _ajustado

paramodeloslog-lineares.10

Esteestudofoi aprovadopeloComitêdeÉtica em Pes-quisadaUFMG.

Resultados

As características dos recém-nascidos portadores de gastrosquisecomfechamentoprimárioe asvariáveis rela-cionadas ao seu estado nutricional estão identificadas na

tabela1.

Foramidentificados7neonatosqueforamaóbitoe cor-responderam a14,9%dos recém-nascidos.Otempomédio deinternac¸ãofoide33,3dias.

Quantoàclassificac¸ãodopesoemrelac¸ãoaidade gesta-cional,14,3%dosrecém-nascidosforamclassificadoscomo pequenosparaaidadegestacional(PIG)e85,7%classificados comoadequadosparaaidadegestacional(AIG).

Considerandoquetodososneonatosportadoresde gas-trosquise recebem pelo menos um esquema inicial de antibioticoterapia durante a internac¸ão,66,7% dos recém--nascidos deste estudo receberam mais de um ciclo de antibióticos.

O tempo de nutric¸ão parenteral de 64,6% dos recém--nascidos foi menorouigual a22 dias.O resíduogástrico foi ≤ 25mL nasúltimas 24 horas antesdoinício dadieta enteralem 57,4% dosrecém-nascidos. Quanto à idade de iníciodadietaenteral,52,1%dosrecém-nascidosiniciaram adieta enteralatéo12◦ _dia_de _vida._E_58,3% _dos recém--nascidosatingiramadietaplenaemmédiacom23diasde vida.

OvalormédioencontradonadosagemséricadeNa+_foi

de126,8 mEq/mL.Já para dosagem dealbumina séricaa médiafoide2,4g/dL.

Em27,1% dosrecém-nascidos adieta enteralfoi inter-rompida após seu início, devido a distensão abdominal, vômitos biliosos ou parada de eliminac¸ão de fezes. Em relac¸ãoao peso, 15,2% dosrecém-nascidos tiveramperda depesodonasceràaltaouaoóbito.

Osneonatos que evoluíram para óbito muito precoce-mente, antes mesmo do período de introduc¸ão da dieta parenteral e enteral, não puderam ter as características nutricionais avaliadas e foram retirados da análise. Com 13 dias,90% dos recém-nascidos estavamvivos,enquanto quecom30diaspelomenos50%dosrecém-nascidosainda estavamhospitalizados.

Naanálisedotempodeinternac¸ão,osresultadosforam dispostosdeacordocomascaracterísticasdorecém-nascido enutricionais(tabela2).

Para as características gerais relacionadas aos recém--nascidos,nãohouvevariávelsignificativaquepudesseestar relacionadaaotempodeinternac¸ãohospitalar.

(4)

Tabela 1 Frequência emedidas descritivasdas variáveis características do neonato portador de gastrosquise e aspectos

nutricionaisdejaneirode1995adezembrode2010

Característicasdorecém-nascido N (%)

Desfecho Alta 40 (85,1)

Óbito 7 (14,9)

Diasinternado Média(D.P.)(n=48) 33,3 (19,2)

Idadegestacional Prematuro 25 (51,0)

Termo 24 (49,0)

Média(D.P.)(n=49) 36,1 (2,0)

Classificac¸ão AIG 42 (85,7)

PIG 7 (14,3)

Malformac¸ão Semmalformac¸ão 39 (79,6)

Cardíaca 3 (6,1)

Criptorquidia 5 (10,2)

Menor 2 (4,1)

Aspecto Complexa 22 (44,9)

Simples 27 (55,1)

Conteúdo Associada 31 (63,3)

Isolada 18 (36,7)

Feituraderessecc¸ão

intestinalna1a_cirurgia

Não 42 (87,5)

Sim 6 (12,5)

Antibioticoterapia Umavez 16 (33,3)

Maisdeuma 32 (66,7)

Aspectosnutricionaisdorecém-nascido N (%)

Tempodenutric¸ão

parenteral

Nãoavaliado 4 (8,3)

≤22 31 (64,6)

>22 13 (27,1)

Média(D.P.)(n=44) 22,0 (10,9)

Diadevidaqueinicioua

dietaenteral

≤12 25 (52,1)

>12 20 (41,7)

Média(D.P.)(n=45) 12,4 (4,4)

Resíduogástrico Nãoavaliado 3 (6,4)

≤25ml 27 (57,4)

>25ml 17 (36,2)

Média(D.P.)(n=44) 25,1 (26,6)

Diadevidaqueatingiua

dietaplena

≤23 28 (58,3)

>23 14 (29,2)

Média(D.P.)(n=42) 22,9 (8,4)

DosagemdeNa+_sérico

(mEq/mL)

Média(D.P.)(n=48) 126,8 (4,9)

DosagemdeAlbumina

(g/dL)

Média(D.P.)(n=17) 2,4 (0,6)

Interrompeuadietaapós

iníciodadieta

Não 35 (72,9)

Sim 13 (27,1)

Peso Média(D.P.)(n=49) 2414,0 (552,1)

Pesoalta Média(D.P.)(n=46) 2790,9 (571,1)

Relac¸ãoPesoalta/Peso

aonascer

Ganhou 39 (84,8)

Perdeu 7 (15,2)

Média(D.P.)(n=46) 1,18 (0,19)

Posteriormente, essas variáveis foram aplicadas na regressão de Poisson múltipla e o modelo da regressão encontradoestáapresentadonatabela4.

Com o Pseudo R2 _(regressão _múltipla) _tem-se _que

82,7% da variabilidade total do tempo de internac¸ão

(5)

Tabela2 Análiseunivariadadascaracterísticasdoneonatoportadordegastrosquisedejaneirode1995adezembrode2010

Característicadorecém-nascido N 2a_Q ₁a_Q ₃a_Q _Valor-P

Sexo Feminino 25 31,0 25,0 38,0 0,502

Masculino 15 27,0 23,0 36,0

Idadegestacional Prematuro 20 30,5 24,0 48,5 0,465

Termo 20 30,5 24,0 35,5

CoeficientedeCorrelac¸ão 40 r=---0,009 0,956

Liquido Ausente 2 22,5 19,0 26,0 0,320

Claro 15 31,0 23,5 38,5

Meconial 21 31,0 24,0 38,0

Apgar-1a_Faixa _<4 ₈ _28,0 _22,0 _41,5 _0,748

>4 32 30,5 24,5 38,0

Apgar-5a_Faixa _<6 ₁ _25,0 _25,0 _25,0 _0,544

>6 39 31,0 24,0 38,0 0,347

CoeficientedeCorrelac¸ão 40 r=---0,152

Classificac¸ão AIG 35 27,0 24,0 36,5 0,072

PIG 5 38,0 36,0 38,0

Malformac¸ão Sem 32 28,0 24,0 38,0 0,352

Com 8 31,5 29,0 50,0

Localizac¸ãopara-umbilical Direita 37 31,0 24,0 38,0 0,483

Esquerda 2 25,5 25,0 26,0

Aspecto Complexa 16 30,0 26,0 38,0 0,507

Simples 24 30,5 23,5 38,5

Conteúdo Associada 26 31,5 25,0 38,0 0,132

Isolada 14 25,5 22,0 32,0

Tamanhododefeito(cm) CoeficientedeCorrelac¸ão 36 r=0,033 0,847

Tempoaté1a_intervenc_¸ão_(horas) _Coeficiente_de_Correlac_¸ão ₄₀ _r₌_---0,197 _0,224

Feituraderessecc¸ãointestinalna

1a_cirurgia

Não 37 30,0 24,0 38,0 0,425

Sim 3 39,0 30,5 68,0 0,250

Fezoutraintervenc¸ãono

acompanhamento

Não 37 30,0 24,0 38,0

Sim 3 90,0 56,0 93,5 0,444

Ventilac¸ãomecânica CoeficientedeCorrelac¸ão 40 r=0,124

Antibioticoterapia Umavez 11 25,0 23,0 27,0 0,076

Maisdeuma 29 32,0 25,0 39,0

Relaxantemuscular Não 9 39,0 22,0 45,0 0,559

Sim 31 30,0 24,5 35,5

Choque Não 17 26,0 24,0 38,0 0,294

Sim 22 31,5 26,0 38,0

AIG,adequadosparaaidadegestacional;PIG,pequenosparaaidadegestacional.

Osrecém-nascidosclassificadoscomoPIGapresentaram um tempo médio de internac¸ão 24,2% maior do que os recém-nascidosclassificadoscomoAIG.Aquelesquefizeram maisde um ciclo de antibiótico apresentaram um tempo médiodeinternac¸ão16,5%maiordoqueosrecém-nascidos quefizeramsomenteumciclo.

Para cada dia amais quese demoroua iniciar adieta enteral,otempomédiodeinternac¸ãoaumentouem2,1%.

Para cadadia a maisque sedemoroua atingir adieta plena,otempomédiodeinternac¸ãodiminuiuem3,6%.

Paracadadiaamaisnotempodenutric¸ãoparenteral,o tempomédiodeinternac¸ãoatéaaltaaumentouem5,4%.

Discussão

Neste estudo, as características mais relevantes que influenciaramotempodeinternaçãohospitalardos recém--nascidos foram: 1) classificação do peso em relação à

idade gestacional(recém-nascidos PIG); 2)usode doisou maisciclosdeantibióticosduranteainternação;3)relação entre peso do recém-nascido à alta e peso do recém--nascido ao nascimento; 4) tempo de administração da nutriçãoparenteral;5)diadevidaemqueorecém-nascido iniciou a dieta enteral; 6) dia de vida em que o recém--nascido atingiu a dieta plena; 7) a interrupção da dieta enteral.

Ocrescimentofetaladequado,principalmentenofimda gestac¸ão,depende deumfuncionamento normaldo trato gastrointestinal,oquepodenãoocorrernagastrosquise.11 Nopresenteestudo,otempomédiodeinternac¸ãodos neo-natosclassificadoscomoPIGfoimaiordoqueosAIG.

(6)

Tabela3 Análiseunivariadadasvariáveisrelacionadasaosaspectosnutricionaisdosneonatosportadoresdegastrosquisede

janeirode1995adezembrode2010

Aspectosnutricionaisdorecém-nascido N 2a_Q ₁a_Q ₃a_Q _Valor-P

Interrompeuadietaapósiníciodadieta

Não 30 26,5 23,0 32,0 0,001

Sim 10 48,5 38,0 66,0

Pesoaonascimento

<2500g 24 33,0 25,5 42,5 0,094

>2500g 16 26,0 24,0 31,5

Pesoaltahospitalar

CoeficientedeCorrelac¸ão 40 r=0,113 0,486

Relac¸ão-Pesoalta/Pesoaonascer

Ganhoupeso 35 31,0 25,0 38,5 0,054

Perdeupeso 5 21,0 19,0 31,0

Tempodenutric¸ãoparenteral

Diadevidaqueinicioudietaenteral

Resíduogástrico

Diadevidaqueatingiuadietaplena

DosagemdeNa+_sérico

Dosagemdealbumina

Tabela4 AnálisedaregressãodePoissonstepwisecomvariânciarobustaparatempodeinternac¸ãohospitalardosneonatos

portadoresdegastrosquisedejaneirode1995adezembrode2010

RegressãodePoissonstepwise Valor-p Exp(␤) I.C.-95%

Classificac¸ão=AIG

Classificac¸ão=PIG 0,033 1,242 [1,026;1,505]

Antibioticoterapia=Umavez

Antibioticoterapia=Maisdeumavez 0,045 1,165 [1,009;1,345]

(Relac¸ãopesoalta/pesoaonascer)x100 0,015 1,006 [1,001;1,011]

Tempodenutric¸ãoparenteral 0,000 1,054 [1,034;1,075]

Diadevidaqueinicioudietaenteral 0,015 1,021 [1,005;1,037]

Diadevidaqueatingiuadietaplena 0,000 0,964 [0,947;0,982]

PseudoR2₌_82,67%.

AIG,adequadosparaaidadegestacional;PIG,pequenosparaaidadegestacional.

umaprivaçãonutricionalsecundária,13 _que_acarreta_menor tolerânciaàprogressãodadietaenteral,necessitademaior tempodenutriçãoparenterale,comisso,maiortempode internação.

Nesteestudo,nãofoiencontradomaiornúmerode neo-natos com gastrosquise classificadoscom PIG, porém eles apresentarammaiortempodeinternaçãohospitalar,oque contrasta com o achado por Puliglanda et al. (2004),12 que não observaram diferenças no desfecho do recém--nascido PIG em relação às diversas características, incluindotempodeinternaçãohospitalar.

(7)

Temos tambémque quantomaiorarazãoentreo peso daalta e opeso aonascer, maiorotempodeinternação. Issoocorreporqueoneonatocommaistempodeinternação ganha mais peso em regime hospitalar, o que reflete a adequaçãodoapoionutricionalduranteainternação.

Adicionalmente, quanto maior o tempo de nutrição parenteral,maiorotempodeinternação.Aduraçãotípica deusodenutriçãoparenteralatéocompletodesfechoéde 28dias,comovistonoestudodeIslam(2008).3_Em_três estu-dosanalisados,14---16_o_tempo_médio_até_alimentac_¸ão_enteral plenafoientre17e42diaseamédiadeinternação hospi-talarfoientre24e67dias.4_No_presente_estudo,_a_média_do tempodeinternaçãofoide33diaseodiaemqueseatingiu adietaplenafoi,emmédia,no22◦_.

Neste estudo, os recém-nascidos que tiveram intole-rância à dieta enteralapós o seu início(manifestada por distensãoabdominal,vômitos,estasegástrica biliosa volu-mosaeparada/diminuiçãodaeliminaçãodegasesefezes) apresentarammaiortempodeinternação emcomparação com os recém-nascidos que não sofreram interrupção da administraçãodadietaenteral.

Anutriçãoparenteraléumimportantefatorde sobrevi-vêncianosprimeirosdiasdesses neonatos.Porém,seuuso prolongadoassocia-se ao maiorrisco de infecções e efei-tosadversosnofígado(colestase,icteríciaeelevaçõesnas enzimashepáticasedabilirrubinadireta).17

Observa-se na gastrosquise um prolongado tempo de internac¸ão hospitalar decorrente de complicac¸ões e mor-bidadesassociadas,oqueelevaocustomédicohospitalare afetaavidafamiliardessesneonatos.

Destaca-seque ademora na introduçãodadieta ente-raltorna-seumfatordeaumentonotempodeinternação dessesneonatos.Porém,apósaintroduçãodadietanãose deveacelerarofornecimentodovolumetotalnecessário. Sugere-se umaprogressão maislenta do volume dadieta acadadia,umavezqueaumentos rápidosnovolumenão sãofavoráveis.Éoquetambémapontamestudosfeitospor Walter-Nicolet et al. (2009).18 _Esses _autores _afirmam _que a introdução de dieta enteral mínima precoce (pequenos volumesdados na mesma taxa por no mínimocincodias) podepromoverocrescimentodamucosaintestinal, aprimo-raramaturaçãodafunçãomuscularintestinal,aumentara liberaçãodehormôniosepeptídeoslocaisealteraraflora intestinal.Assim,essemanejodanutriçãoenteralajudaa reduzirascomplicaçõesdanutriçãoparenteraleaacelerar atolerânciaadietaenteral.

Observou-se neste estudo que os recém-nascidos ini-ciaram a dieta enteral com volumes variados de resíduo gástrico, semque essa variávelfosse significativano des-fecho. Portanto, não se deve postergar o início da dieta enteralcombase apenasnovolumeounoaspectobilioso dadrenagemgástrica.

Outrosautorestambémestudaramoimpactodanutrição enteral precoce na evolução pós-operatória de recém--nascidos com gastrosquise.19,20 _Aljahdali _et _al. ₍₂₀₁₃₎19 observarammelhorevoluçãoquandoasdietasforam inicia-dassetediasapósofechamentodaparedeabdominal.Sharp etal.(2000)20_encontraram_que_para_cada_dia_de_atraso_no iníciodanutriçãoenteralaumentouotempodeinternação em 1,05 dia e a duração da nutrição enteral em 1,06 dia.

Nopresenteestudo,asmelhoresevoluçõesforamobtidas em neonatosqueiniciaramadietaenteralematé12dias devida.Arnonetal.(2013)21 _afirmaram_que_neonatos_PIG sebeneficiaramdanutriçãoenteralprecoce(inícionas pri-meiras24horasdevida)eobtiveramcomoresultadomenor tempodeinternaçãohospitalarcomparadoscomneonatos quereceberamadietamaistardiamente.

Diversosestudosbuscamavaliaraimportânciadoestado dehidrataçãoedadosagemdosódioséricoeseumanejo, assim como o grau de desnutrição (hipoalbuminemia) do paciente portador de gastrosquise com o desfechodesses pacientes.17,22,23 _Neste _estudo, _a _ocorrência _de hipona-tremia e hipoalbuminemia relacionadas à gravidade e ao grau de hipercatabolismoinicialdo neonatonão apresen-toucorrelaçãocomotempodeinternação.Somenteforam encontradosdadosdedosagem dealbuminaem17 recém--nascidos, identificou-se que no HC-UFMG, até 2010, não fazia parte darotinadecuidadosdoneonatoportador de gastrosquise aavaliação desse parâmetro.A falta de pre-enchimento dos prontuários quanto a essas informações dificultaelimitamelhoravaliação.

Apesardeesseestudotersidofeitocomumacoortede16 anos,onúmerodepacientesenvolvidosfoipequeno,oque prejudica a extensão dos resultados a outras populac¸ões. Além disso,oenvolvimento deumúnico centrodeestudo contribui paraaamostrapequena,mesmo considerandoo aumentodaprevalênciadagastrosquisenosúltimosanos.

Umviés importante a ser considerado está nofato de a coleta de dados ser feita com consulta em prontuário não eletrônico e não padronizado. Nesse tipo de coleta, as informac¸ões se encontram dispersas no prontuário e ausentes em alguns casos, por depender da anotac¸ão do examinadornaocasiãoemqueosfatosocorreram.

Aopçãopeloestudodopacienteportadordegastrosquise submetidoapenasaofechamentocirúrgicoprimáriosedeu natentativadeidentificarfatoresrelacionadosaotempode internaçãoespecíficosdessegrupoderecém-nascidos,que têmmaiorchancedereceberadietaenteralmaisprecoce, umavez quenãonecessitamdosegundotempocirúrgico, própriodacorreçãoestadiada.

Ataxademortalidadedosrecém-nascidoscom gastros-quise é baixa, entre 5 e 10% como mostram os autores Snyder (1999)24 _e _Drive _et _al. _(2000).25 _Contudo, _neste estudo amortalidadefoimaiselevada(14,9%),se compa-rarmos com os resultadosde paísesdesenvolvidos.24,25 _Os sete recém-nascidos que foram a óbito tiveramesse des-fecho demaneira muito precoce, antesdo sétimo dia de vida,tempoinsuficienteparaavaliarasmedidasnutricionais instituídas.

Comoconclusão,esteestudodemonstraquequantomais precocemente se iniciaa dieta enteral(≤ 12 dias) e que quantomaislentamenteseatingeadietaenteralplena(> 23dias),melhoroprognósticodorecém-nascidoemenoro tempodeinternac¸ão.Ressalta-seaimportânciade aumen-tosgradativosdadietaempequenosvolumesparamelhorar atolerânciadoneonatoàdieta.

Conflitos

de

interesse

(8)

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