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ANATOMIA
DO ÚTERO
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ANATOMIA
DO ÚTERO
CONTEÚDO: JULIA CHEIK ANDRADE
CURADORIA: MARCO PASSOS
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SUMÁRIO
SISTEMA GENITAL FEMININO ... 4
ANATOMIA DO ÚTERO – CONCEITOS GERAIS ... 5
EXAME FÍSICO DA GENITÁLIA INTERNA – COLO DO ÚTERO... 8
LIGAMENTOS DO ÚTERO E CAVIDADES PERITONEAIS ... 9
VASCULARIZAÇÃO DO ÚTERO ... 12
CORRELAÇÕES ANATOMO-CIRÚRGICAS DO ÚTERO ... 12
INERVAÇÃO DO ÚTERO ... 13
DRENAGEM LINFÁTICA DO ÚTERO ... 13
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SISTEMA GENITAL FEMININO
O sistema genital feminino contém as es-truturas responsáveis pela fertilidade da mulher. É dividido em sistema genital in-terno, composto pelo útero, anexos uteri-nos (tubas uterinas e ovários) e vagina e o sistema genital externo, formado pelo pu-dendo externo ou vulva.
O útero é uma das estruturas que com-põem o sistema genital feminino interno, localizando-se na cavidade pélvica – a parte inferior da cavidade abdominopél-vica.
Imagem de Lilyu, 2019. Acesso via Wikimedia Commons. 1. Rim 2. Pelve renal 3. Ureter 4. Tuba uterina 5. Ovário 6. Útero 7. Bexiga urinária 8. Colo do útero (cérvice) 9. Vagina
Antes de aprofundar o estudo do útero é preciso conhecer alguns conceitos sobre a cavidade pélvica. A pelve é a porção óssea que delimita a cavidade pélvica. A pelve fe-minina apresenta diferenças anatômicas em relação à masculina:
• A pelve menor é mais larga e rasa. • A abertura superior da pelve é mais
oval.
• A abertura inferior é mais larga.
• O arco púbico e o ângulo subpúbico são
mais largos >80º.
• O forame obturado é mais ovalado. • O acetábulo menor.
Pelve feminino e masculina, respectivamente, Ima-gem de Laboratoires Servier, 2019. Acesso via
Wikimedia Commons.
O útero fica no interior da pelve menor, juntamente com os demais órgãos genitais internos, mas alcança a cavidade abdomi-nal no período gestação. A pelve menor também é chamada de pelve verdadeira ou pelve obstétrica, e corresponde à cavidade localizada entre as aberturas superior e in-ferior da pelve, que contém as estruturas pélvicas e porções profundas do períneo. As estruturas pélvicas são separadas das
5 estruturas perineais pelos músculos do
as-soalho pélvico, um asas-soalho dinâmico
for-mado pelo músculo levantador do ânus (formado por três porções: músculos pu-borretal, pubococcígeo e ileococcígeo) e pelo músculo isquiococcígeo (coccígeo). O assoalho pélvico é responsável pela sus-tentação dos órgãos pélvicos (ex. útero e bexiga) e sua contração e relaxamento es-tão diretamente associados com a defeca-ção e com o parto.
Caso ocorra lesão dos músculos do assoa-lho pélvico, pode haver comprometimento da sustentação destes órgãos, levando à protrusão da bexiga e até mesmo do útero pelo canal vaginal, condição denominada
prolapso. Tanto o prolapso uterino
(utero-cele) quanto o prolapso da bexiga (cisto-cele) são capazes de gerar incômodo às pacientes ou até mesmo disfunções sexu-ais e miccionsexu-ais. A lesão destes músculos pode ocorrer, por exemplo, durante a ex-pulsão do bebê pelo canal vaginal, no parto normal, ou por meio de secções do períneo que podem ser realizados pelos obstetras, técnica cirúrgica conhecida por episioto-mia. A episiotomia deve ser realizada ape-nas em casos com indicação específica. Seu uso indiscriminado, de modo a agilizar o parto, configura-se como má prática obstétrica.
Imagem de OpenStax, 2016. Acesso via Wikime-dia Commons.
ANATOMIA DO ÚTERO –
CONCEI-TOS GERAIS
O útero está posicionado atrás da bexiga e imediatamente à frente da porção do reto do intestino grosso. A face anterior do útero é mais plana enquanto a face poste-rior é convexa. A região supeposte-rior do útero projeta-se para a região anterior e repousa no teto da bexiga.
O útero é a maior estrutura do sistema ge-nital interno e possui uma cavidade impar e centralizada, de aspecto piriforme, local onde ocorre o desenvolvimento do em-brião e do feto, durante a gestação. O útero apresenta comunicação com as demais es-truturas genitais internas, comunica-se com o canal vaginal por meio do óstio ute-rino e com os ovários por meio das tubas uterinas direita e esquerda, na porção su-perior e lateral.
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Imagem de Bruce Blaus, 2017. Acesso via Wi-kimedia Commons.
As tubas uterinas (ou trompas de falópio), juntamente com os ovários, compõem os chamados anexos uterinos, localizados la-teralmente ao útero. As tubas apresentam posição curva e trajeto posterior. Comuni-cam-se com o útero por meio dos seus ós-tios uterinos e com os ovários por meio dos seus óstios abdominais, cercados pelas fímbrias das tubas uterinas.
Imagem de Dr. Johannes Sobotta, 1906. Acesso via Wikimedia Commons.
O útero é dividido em: fundo, corpo, cor-nos, istmo e colo do útero.
• Corpo: dois terços superiores,
corres-pondente a maior parte do útero.
• Fundo: porção superior, parte do corpo
uterino que repousa sobre a bexiga.
• Cornos: expansão superior lateral onde
há conexão do útero com a tuba ute-rina.
• Istmo: estreitamento que conecta o
corpo do útero ao colo.
• Colo do útero (cérvice): terço inferior,
cilíndrico do útero. Que apresenta as pregas palmadas no seu interior. Pos-sui uma porção que se projeta para o canal vaginal, chamada de porção vagi-nal do colo do útero, e o restante cor-responde à porção supravaginal. No colo uterino está o canal do colo do útero, que comunica a cavidade uterina com o canal da vagina.
O crescimento do útero durante a gestação comprime a bexiga, diminuindo sua capacidade de armazenamento de urina. Por isso, em geral, as gestantes apresentam aumento da frequência de micção, sinal clínico chamado de polaciúria.
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Corte frontal do sistema genital feminino.
Ima-gem de https://www.scientificanimations.com, 2020. Acesso via Wikimedia Commons.
A maioria das mulheres possui o útero em posição antevertida – inclinação anterior e superior em relação ao eixo da vagina, e posição antefletida, pela flexão anterior do corpo do útero em relação ao colo do útero. O óstio uterino é o orifício no colo do útero que conecta o canal vaginal ao canal do colo, e este canal acessa a cavidade ute-rina. Essas comunicações podem apresen-tar-se como uma via para que infecções vaginais ascendam para o útero. Já o orifí-cio superior do canal do colo, visualizado em vista superior, pelo interior da cavidade uterina, é denominado de óstio anatômico interno útero. O canal do parto corres-ponde ao canal do colo do útero e o canal vaginal.
O útero é composto por três tecidos:
• Endométrio - porção glandular na face
interna da cavidade uterina, que res-ponde aos hormônios do ciclo mens-trual, que promovem proliferação ou descamação endometrial de modo cí-clico, mensalmente.
• Miométrio - porção muscular,
com-posto de musculatura lisa, responsável pela capacidade de expansão da cavi-dade no período gestacional e também pelas contrações do parto, que ajudam na expulsão do bebê para o canal vagi-nal.
• Perimétrio - envoltório externo de
ca-mada serosa peritoneal.
Mioma uterino é uma condição
ginecológica associada à proliferação excessiva do miométrio, com caráter benigno. Os miomas podem crescer em direção ao interior da cavidade uterina ou em direção ao perimétrio. As pacientes com miomas uterinos podem apresentar dor na região pélvica, presença de massa palpável no andar inferior do abdome e sangramento uterino anormal, que não apresenta relação direta com o ciclo menstrual, além de sintomas urinários ou intestinais. O tratamento pode ser hormonal ou cirúrgico, a depender do quadro clínico e posição anatômica do mioma.
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EXAME FÍSICO DA GENITÁLIA
IN-TERNA – COLO DO ÚTERO
O colo do útero é a única porção uterina que pode ser diretamente palpada e visu-alizada pelo médico. O exame do colo do útero pode indicar lesões uterinas e tam-bém permite o diagnóstico de patologias que acometem esse local especificamente, como o câncer de colo de útero.
A palpação do colo do útero é realizada por manobra bidigital, com a introdução de dois dedos no interior do canal vaginal e mobilização do colo do útero. O
examinador observa as características tá-teis do colo e avalia se há dor a mobilização dessa estrutura, o que pode estar relacio-nado a certas patologias. O deslocamento dos dedos para as regiões laterais permite a palpação superficial da região em que es-tão posicionados os anexos uterinos. Já a visualização do colo do útero durante o exame físico ginecológico é realizado com o auxílio do espéculo, introduzido no canal vaginal, expondo as paredes do ca-nal vagica-nal e o colo uterino. O examinador observa características anatômicas das es-truturas e o aspecto da secreção vaginal.
Fotografia do exame especular – visualização do colo do útero. Imagem de Ep 11904, 2009. Acesso via
Wikimedia Commons.
Na imagem acima, temos a visualização do colo do útero (porção vaginal), ao exame fí-sico, com auxilio do espéculo inserido no canal vaginal. O orifício do colo desta paci-ente é mais dilatado, característico de mu-lheres que já tiveram filhos por parto
normal. Além disso, podemos observar o
fórnice da vagina, a escavação localizada
na porção de encontro entre o colo uterino vaginal e o canal vaginal. A porção anterior do fórnice pode ser visualizada na imagem acima.
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LIGAMENTOS DO ÚTERO E
CAVI-DADES PERITONEAIS
O peritônio parietal reveste a cavidade ab-dominal e recobre apenas as faces superior e lateral das vísceras pélvicas. Como exce-ção, as tubas uterinas ficam quase comple-tamente revestidas pelo peritônio (com ex-ceção das fímbrias) e são sustentadas por regiões de dupla prega peritoneal, denomi-nadas mesos. Outra exceção são os ová-rios, que não são revestidos por peritônio,
mas são sustentados pelas projeções dos mesos.
O peritônio acompanha o formato anatô-mico dos órgãos pélvicos, o que leva à for-mação de recessos peritoneais entre estes órgãos. Entre esses recessos estão incluí-dos, a fossa supravesical, anteriormente a bexiga e a escavação vesicouterina poste-riormente a ela. Entre o útero e o reto é cri-ado o espaço conhecido por escavação
re-touterina, ou fundo de saco de Douglas,
que apresenta uma porção medial, facil-mente palpável durante o exame ginecoló-gico e fossas pararretais, porções mais profundas e laterais da escavação re-tou-terina.
A prega peritoneal que compõe os mesen-térios origina os ligamentos do útero, es-senciais na sustentação das estruturas
Nos exames de imagem, a detecção da presença de secreções na
escavação retouterina (fundo de saco de Douglas) pode indicar infecções graves e supurativas do sistema genital feminino, necessitando de acompanhamento por meio de
internação hospitalar para tratamento clínico ou cirúrgico e monitorização da evolução da paciente.
O Teste de Papanicolau é um exame citopatológico para rastreio do câncer de colo do útero. São coletadas
amostras de células do interior do orifício do colo do útero (endocérvice) e células da porção externa do colo uterino, voltada para o canal vaginal (ectocérvice) e células de transição entre estas duas regiões. O exame pode apontar precocemente lesões potencialmente malignas, com potencial de evolução para o câncer de colo de útero, permitindo acom-panhamento e tratamento adequados. O teste de Papanicolau é realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em mulheres com vida sexual iniciada com idade entre 25 e 64 anos.
10 genitais internas. Alguns também contêm
estruturas vasculares importantes. Os liga-mentos do útero são os seguintes:
• Ligamento largo do útero: dupla
lâ-mina de peritônio (meso) posicionada das laterais do útero até as paredes la-terais da pelve e o assoalho da pelve, auxiliando na sustentação do útero, junto dos demais ligamentos do útero. O ligamento largo é dividido em meso-métrio, mesossalpinge e mesovário. A tuba uterina está posicionada na mar-gem livre do ligamento largo, dentro de um pequeno meso denominado
mesossal-pinge. O ovário possui na margem medial
um meso chamado de mesovário, na face posterior do ligamento largo. A parte maior do ligamento largo, inferior ao mesossal-pinge e ao mesovário, é denominada
me-sométrio.
Lateralmente, o peritônio do ligamento largo que recobre os vasos sanguíneos ovarianos é chamado de ligamento
sus-pensor do ovário. Na posição posterior e
superior do ligamento largo é formado o li-gamento útero-ovárico (próprio do ovário) , que conecta útero e ovário, e, situado em posição anteroinferior, está o ligamento re-dondo do útero:
• Ligamento útero-ovárico (ligamento
próprio do ovário): posterior e inferior-mente à junção uterotubária.
• Ligamento redondo do útero: fixa-se
anterior e inferiormente à junção utero-tubária, atravessa o canal inguinal, es-tendendo-se até os lábios maiores do pudendo.
Ambos os ligamentos citados são vestígios do gubernáculo ovárico e surgem pela mi-gração da gônada embrionária, da cavi-dade abdominal para a cavicavi-dade pélvica. Vimos que o assoalho da pelve mantem a sustentação dinâmica do útero, que varia seu posicionamento em casos de aumento da pressão intra-abdominal. A sustenta-ção passiva do útero é feita pela bexiga, que apoia o fundo do útero. Já a porção do colo uterino apresenta mobilidade redu-zida, pois está fixado às fáscias parietais da pelve (ligamentos).
• Ligamentos transversos do
colo(car-dinal): posicionados da porção
supra-vaginal do colo uterino e da porção la-teral do fórnice da vagina, fixando-se às paredes laterais da pelve.
• Ligamentos uterossacrais: seguem
das laterais do colo até a porção média sacral. Podem ser palpados pelo toque retal, ao exame físico.
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Peça anatômica – vista superior e anterior do útero.
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VASCULARIZAÇÃO DO ÚTERO
Essencialmente, a vascularização do útero é realizada pelas artérias uterinas direita e esquerda, ramos das artérias ilíacas inter-nas, e pela irrigação colateral por ramos uterinos das artérias ováricas (ramos da aorta abdominal). As artérias uterinas pe-netram no ligamento largo e emitem ramos que alcançam o útero, os ovários e a va-gina. As artérias uterinas apresentam for-mato espiralado.
Também há a artéria do ligamento re-dondo, que nasce na artéria epigástrica in-ferior e realiza anastomoses com a artéria uterina.
Em relação a principal rede de drenagem venosa do útero, as veias uterinas ficam próximas às artérias uterinas, no ligamento largo, e drenam para o plexo venoso ute-rino. Deste plexo, o sangue alcança as veias pudendas internas que drenam para as veias ilíacas internas, por onde o sangue venoso segue para veias ilíacas comuns, veia cava inferior que, então, drena o san-gue para o átrio direito do coração.
CORRELAÇÕES
ANATOMO-CI-RÚRGICAS DO ÚTERO
Procedimentos realizados no útero, como sua excisão por histerectomia, precisam
ser cautelosamente realizados para evitar lesões de estruturas essenciais localizadas próximas a ele.
A artéria uterina cruza anteriormente o ureter, alcança o ligamento largo e emite ramos para irrigação uterina na altura da junção do corpo e do colo.
Assim, o ureter, porção do sistema uriná-rio, fica posicionado logo abaixo da artéria uterina, próximo à porção lateral do fórnix da vagina e do colo do útero e pode ser le-são durante procedimentos cirúrgicos no útero.
O cruzamento das duas estruturas ocorre, em geral, 2 cm acima da espinha isquiática da pelve. Por isso, a relação anatômica precisa ser bem conhecida pelos cirurgi-ões. Observe a relação entre artéria uterina e ureter na foto de uma peça anatômica:
13 1. Útero 2. Nervo obturador 3. Artéria vesical 4. Artéria uterina 5. Bexiga urinária 6. Ureter
7. Artéria ilíaca interna direita
INERVAÇÃO DO ÚTERO
A inervação visceral do útero é realizada pelo plexo hipogástrico inferior, contendo as fibras simpáticas e parassimpáticas (oriundas dos nervos esplâncnicos pélvi-cos), do sistema nervoso autônomo. En-quanto o sistema nervoso parassimpático promove vasodilatação dos vasos uterinos, o sistema simpático realiza vasoconstrição e contração da musculatura miometrial. O plexo hipogástrico inferior também re-cebe as fibras aferentes viscerais essenci-ais para a sinalização de dor em cólica,
entre outras modalidades sensitivas visce-rais. A informação é transmitida para o sis-tema nervoso central, onde é processada. Toda a inervação passa pelo ligamento largo do útero em seu trajeto periférico.
DRENAGEM
LINFÁTICA
DO
ÚTERO
A drenagem linfática do fundo e parte su-perior do corpo vai em sua maioria na dire-ção dos linfonodos lombares, entretanto uma pequena parte se dirige aos linfono-dos inguinais superficiais. O restante do corpo se dirige aos linfonodos inguinais externos. Os vasos do colo se dirigem aos linfonodos ilíacos internos e aos sacrais.
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
REFERÊNCIA
MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7ª.edição.
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014.
