95 INCONTINÊNCIA URINARIA NO PÓS-PARTO: ESTUDO EM MULHERES
CADASTRADAS EM UNIDADES DE SAÚDE
Mário Moreira Vaz Júnior Enfermeiro da Prefeitura Municipal de São Paulo, Estomaterapeuta pela Universidade de Taubaté.
Ana Beatriz Pinto da Silva Morita Enfermeira e Estomaterapeuta pela Universidade de Taubaté. Mestre no cuidar em Enfermagem pela Universidade de Guarulhos. TiSobest. Professora e Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdades Integradas Teresa D’Ávila- FATEA
Maria Angela Boccara de Paula Enfermeira, Estomaterapeuta e Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. TiSobest Coordenadora do Curso de Especialização) de Enfermagem em Estomaterapia da Universidade de Taubaté
RESUMO:
Este estudo teve como objetivo verificar a prevalência de incontinência urinária e identificar os sintomas associados e os possíveis fatores relacionados em mulheres no pós-parto cadastradas nas unidades básicas de saúde do Município de São Paulo. Estudo de campo descritivo com abordagem quantitativa. A população foi composta por cinquenta mulheres no pós-parto cadastradas no programa mãe paulistana que realizaram as consultas do pré-natal nas unidades básicas de saúde de São Paulo. O resultado foi que no período do pós-parto não se encontrou relatos de Incontinência Urinaria, todos os relatos foram verificados no período da gestação. Concluímos que nesta pesquisa a incontinência estava presente no período da gestação e não era considerado um problema que obrigasse a mulher a referir os sintomas para os profissionais de saúde.
Palavras-chave:
96 ABSTRACT:
This study aimed to determine the prevalence of urinary incontinence and identify the associated symptoms and possible related factors in women postpartum enrolled in Basic Health Units in São Paulo. Descriptive field study with a quantitative approach. The population consisted of fifty women in the postpartum registered in São Paulo mother who carried out the program of prenatal visits in the basic units of São Paulo health. The result was that in the postpartum period was not found reports of Urinary Incontinence, all reports were verified in the gestation period. We conclude that this research incontinence was present in the period of pregnancy and was not considered a problem that would force the woman to mention the symptoms to health professionals. Keywords:
Urinary incontinence; Postpartum Period, Pelvic Floor; Prevalence.
INTRODUÇÃO
A incontinência urinária (IU) é definida, de acordo com a International Continence Society (ICS), como a queixa de qualquer perda involuntária de urina, podendo ser descrita em termos de sintomas, sinais e observações urodinâmicas. Os sintomas são indicadores subjetivos de uma doença ou mudança de condição que levam o indivíduo a procurar um serviço de saúde. Os sinais são observados pelos examinadores e as observações urodinâmicas, exemplificadas pela função do músculo detrusor, complacência e capacidade da bexiga, além da função uretral (1).
Esta condição pode ser classificada em três tipos mais comuns: incontinência urinária de esforço (IUE), incontinência de urgência (IUU) e mista. Na IUE, a perda urinária ocorre em situações nas quais existe aumento da pressão intra-abdominal, como no exercício físico, tosse ou espirro. Na IUU vai ocorrer uma incapacidade de reter urina devido a um forte desejo miccional. A forma mista é uma associação das duas condições anteriores (2).
A prevalência da IU é variável de acordo com a idade e a população estudada. Acredita-se que, em média, 40% das mulheres experimentarão pelo menos um episódio de IU durante a vida, do qual 20 e 30% dos casos são frequentes e intensos, com necessidade de investigação e tratamento (Brasil; Ministério da Saúde). Também se
97 estima uma prevalência de IU de 5 a 7% em mulheres com idade entre 15 e 44 anos; de 8 a 15% entre 45 e 64 anos, e de 10 a 20% acima de 65 anos (3).
O impacto econômico da IU é significativo tanto para o poder público quanto para os familiares dos portadores desta patologia. Nos Estados Unidos da América, em 2000 foi estimado o custo para tratamento dos pacientes incontinentes em torno de $19,5 milhões(4). O gasto anual com os cuidados de rotina de uma mulher incontinente norte-americana foi estimado em $900,00 (5).
Acredita-se que a fisiopatologia da IU na gestação e no puerpério seja multifatorial. O próprio estado gravídico, as alterações hormonais, as alterações no ângulo uretro-vesical, os defeitos anatômicos após o parto e a força dinâmica dos músculos do assoalho pélvico (AP) e tecido conjuntivo parecem estar envolvidos nesse processo (6), bem como a denervação do AP durante os partos instrumentais e a realização da episiotomia (7). Entretanto, os dados disponíveis referentes ao papel da gestação e da via de parto para o desenvolvimento dessas disfunções continuam inconsistentes e a influência desses fatores ainda não é compreendida (8).
Com a descrição dos autores que a IU é um conjunto de sinais e sintomas que acomete a puérpera, interferindo no psicológico e na vida relacional, podendo deixar muitas vezes em isolamento social devido às situações de constrangimento que a IU pode causar, optou-se por realizar este estudo com a expectativa de especificar os fatores de risco, sua incidência e demostrar que os sintomas de IU são comuns e ainda constituem um grande problema de saúde pública.
Perante os expostos acima, observa-se que, apesar de as pesquisas científicas relatarem existência dos sintomas urinários no puerpério, há ainda a necessidade de avaliar a prevalência da IU nesse período. Isto porque é uma situação que pode acarretar profundas alterações na qualidade de vida, tanto no bem-estar físico quanto mental da vida da mulher.
OBJETIVOS
Verificar a presença de incontinência urinária no pós-parto em mulheres cadastradas nas unidades básicas de saúde do Município de São Paulo. E identificar os sintomas associados e os possíveis fatores relacionados a IU.
MÉTODO
98 O estudo foi realizado em unidades básicas de saúde (UBS) gerenciadas por organização social (OSs), que fazem parte da Rede de Atenção Básica da Secretaria de Saúde do Município de São Paulo, com atendimento de clínicos, pediatras, dentistas, assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros e ginecologistas. Sendo este ultimo especifico para a atenção a saúde da mulher, desenvolvendo ações de assistência, prevenção e educação em saúde com a população feminina. Totalizando dez unidades de atenção básica.
Fizeram parte da pesquisa as mulheres cadastradas no programa mãe paulistanas que utilizam os serviços das UBS’s do município de São Paulo/SP.
Das cinquenta mulheres cadastradas, dez recusaram a participar da pesquisa ficando a população deste estudo em quarenta mulheres.
Os critérios de inclusão na pesquisa foram: mulheres no pós-parto que realizaram as consultas preconizadas pelo programa mãe paulistana, moradoras das regiões de abrangência das UBS’s. Os critérios de exclusão foram todas as mulheres que não tenham filho.
Foi encaminhado o projeto ao Comitê de Ética da Universidade de Taubaté para apreciação na data de 24 de fevereiro de 2012, sendo aprovado dia 12 de julho de 2012 com o protocolo CEP/UNITAU nº 181/12.
A coleta de dados aconteceu no mês de janeiro de 2013 e foi realizada pelo próprio pesquisador, nas UBS’s do município de São Paulo/SP, no dia agendado para a primeira consulta no pós-parto. As mulheres que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, foi assegurado a elas anonimato e a garantia de não haver quaisquer sanções ou prejuízo pela desistência, a qualquer momento e o direito de resposta as duvidas e a inexistência de qualquer ônus financeiros.
Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi dado iniciado a consulta de enfermagem utilizando o questionário “Historia clinica da incontinência urinária – mulheres pós-parto”.
Inicialmente foram analisadas as características sociodemográficas, peso, altura, idade, etinia e escolaridade. Realizamos a definição do desejo de urinar e da frequência. A avaliação do estado de saúde das puérperas foi realizada por meio das doenças referidas, peso e altura, atividade física e se apresentou IU antes da gestação, conforme protocolo adotado pelo Ministério da Saúde (2001). A sexualidade e o uso de método contraceptivo foram relatos importantes para verificar e entender os aspectos
99 relacionados à atividade sexual. E por fim, responder a pergunta especifica da pesquisa para definir a IU e identificar esta prevalência.
Durante a análise dos dados utilizou-se a validação por meio da dupla digitação dos questionários em planilhas no programa Microsoft Excel, onde estão representados em forma de tabelas e gráficos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A população foi composta por cinquenta puérperas, sendo que dez puérperas se recusaram a participar, ficando a população deste estudo em quarenta mulheres.
Figura 01: Classificação do período do puerpério.
A pesquisa foi aplicada em 14 puérperas incluídas no período do puerpério imediato, 20 puérperas incluídas no período tardio do puerpério e 06 puérperas incluídas no período remoto do puerpério.
O presente estudo mostrou que a IU foi um problema encontrado durante a gestação, e não no puerpério. Estas puérperas revelaram uma prevalência de IU na gestação de somente 45% (n=18), tendo somente 2,5% (n=1) relato de IU antes da gestação. Esses dados se aproximam com os já relatados em outros estudos que encontraram uma alta taxa de IU durante a gravidez e que diminuiu no puerpério.
Houve dificuldades diversas para a localização destas puérperas, tanto no puerpério imediato, tardio e remoto. O puerpério na atenção básica é voltado para
14 puérperas no período imediato
20 puérperas no período Tardio 06 puérperas no período Remoto
100 avaliação médica, e não recebe avaliação da enfermagem. Reduzindo assim e muito o numero da amostra, sendo uma limitação do estudo que foi considerado ao discutir os resultados.
Tabela 01 – Distribuição das puérperas segundos dados sócio demográficos, São Paulo, SP, 2013. Variáveis N % Idade 14-19 10 25,0 20-24 12 30,0 25-29 09 22,5 30-39 09 22,5 Total 40 100,0 Etnia Amarela 01 2,5 Branca 29 72,5 Negra 03 7,5 Parda 07 17,5 Total 40 100,0 Escolaridade Analfabeto 02 5,0 Fund. I/ 01 2,5 Fund. C/ 04 10,0 Médio I/ 10 25,0 Médio C/ 21 52,5 Super. I/ 02 5,0 Total 40 100,0
A idade média das participantes foi de 24,6 anos, variando de 14 a 39 anos sendo que 72,5% (n= 29) se considerando Raça/Cor Branca, 52,5% (n=21) possuía ensino médio completo (Tabela 01).
Os dados relacionados a idade foram analisados de acordo com dados epidemiológicos encontrados relativos à IU que, em sua maioria, investigam mulheres com faixa etária maior devido ser uma fase da vida em que se pode apresentar perdas
101 urinárias com maior frequência. Mas em nossa avaliação dos dados observamos relatos de puérperas de 14 anos até 37 anos com relatos de IU durante a gestação (4).
Na população brasileira, diferentemente da população da Europa e dos Estados Unidos da América, a distinção racial é difícil de ser estabelecida devido à miscigenação (9). A maioria dos estudos epidemiológicos comparativos entre raças tem evidenciado que a raça branca é mais suscetível à IU do que a raça negra (10). Em pesquisa realizada com 83.168 mulheres, que o menor índice de IU apresentou-se na raça negra (21,2%), indo de acordo com o que se observou nesta pesquisa, onde 66,8% (n=12) que referiram IU eram da raça branca (11).
Quando a escolaridade é considerada como fator de risco para IU, o estudo mostrou que 94,4% (n=17) têm ate o ensino médio completo, indo de acordo com outro estudo que também evidenciou que a maior prevalência de perda urinária estava presente no grupo de parturientes que possuía até o ensino médio completo (12). Avaliando mulheres brasileiras, observaram que a baixa escolaridade (até ensino fundamental completo) foi associada à IU, de acordo com a presente pesquisa (13). Tabela 2 – Distribuição das puérperas segundo saúde, sexualidade e alimentação, São Paulo, SP, 2013. Variáveis N % Tabagismo SIM 02 5,0 NÃO 38 95,0 Total 40 100,0 Drogas SIM 07 17,5 NÃO 33 82,5 Total 40 100,0 Hábito Intestinal Antes da Gestação Normal 34 85,0 Ressecado 04 10,0 Constipado 02 5,0 Total 40 100,0 Hábito Intestinal Atual Normal 31 77,5 Ressecado 07 17,5 Constipado 02 5,0 Total 40 100,0
102 NÃO 34 85,0 Total 40 100,0 Alterações no desempenho sexual SIM(Lubrificação) 07 17,5 NÃO 33 82,5 Total 40 100,0
Segundo os dados relacionados com a saúde, sexualidade e alimentação 100% (n=40) estavam com estado mental sem comprometimentos, 95% (n=38) referem não serem tabagistas, 17,5% (n=7) são usuárias de droga, 85%(n=34) apresentavam hábito intestinal normal antes da gestação e após a gestação somente 77,5% (n=31) apresentavam hábito intestinal norma, 85% (n=32) referem não realizar atividade física. Já em relação a alteração no desempenho sexual 17,5% (n=07) referiram apresentar a alteração de lubrificação vaginal deficiente, onde leva a dificuldades na relação, mas não é um impedidor desta relação entre os casais. O restante das puérperas não apresentaram nenhuma alteração, se dizendo satisfeitas com os quesitos relações sexuais e desempenho (Tabela 02).
Tabela 3 – Utilização de contraceptivos, dados sobre a historia gestacional e as doenças referidas, São Paulo, SP, 2013.
Variáveis N % Método contraceptivo Condon 07 17,5 Natural 06 15,0 Injetável 09 22,5 Oral 12 30,0 Condon/Injetável 05 12,5 Condon/Oral 01 2,5 Total 40 100,0 Historia Gestacional Aborto 05 6,7 Partos Vaginais 48 64,0 Cesáreas 22 29,3 Total Gestações 75 100,0 Nº de Filhos Primíparas 19 47,5
103
Multíparas 21 52,5
Total 40 100,0
Doenças Referidas HAS 05 55,0
DM 01 11,0
Outras 03 34,0
Total 09 100,0
Com relação ao uso de método contraceptivo o mais prevalente nos relatos das puérperas foi o uso do comprimido oral mensalmente 30%(n=12), o que mais surpreende e que ainda existem pessoas que tendo todo o acesso a informação e sendo acompanhadas pelos centros de saúde ainda optem por não utilizar algum método de barreira prevenindo contra alguma Doenças sexualmente Transmissíveis (DST).
Apresentam história gestacional com a mais prevalência de partos vaginais 64% (n=48), seguindo a metodologia adotada pela saúde brasileira onde os partos vaginais tem um maior repasse de recursos pelos ministérios da saúde. Observando a quantidade de filhos 47,5% (n=19) referiram ser primíparas.
Nove puérperas referiram ter alguma doença associada, sendo a hipertensão sistêmica 55% (n=5) com mais sinalizações (Tabela 03).
O primeiro a realizar um estudo prospectivo em 400 mulheres saudáveis e observou que 53% das primíparas e 85% das multíparas vivenciavam a IU de esforço em algum estágio durante a gestação, diferindo deste estudo que não se observou diferenças no relato de IU em puérperas multíparas e primíparas, pois ambas em consideração ao numero de gestações tinham relatos de IU (14).
104 Figura 02: Consumo de Bebidas e pimenta
Em relação ao consumo de bebidas verificamos que a ingesta hídrica (media de 7,5 copos dia por entrevistada) verificamos um consumo adequado deste item, entretanto ainda verificamos o consumo de álcool, bebida que pode prejudicar o desenvolvimento do feto. O consumo de pimenta também aparece, um irritante natural, mas em um numero muito pequeno (Figura 02).
Tabela 04: Referencia entre desejo de urinar e perda de urina, São Paulo, SP, 2013.
Variáveis N %
Você costuma ter um desejo forte de urinar, que o
obrigue a deixar sua atividade e correr para o banheiro? Não 22 55,0 1x Dia 02 5,0 2x Dia 03 7,5 3x Dia 05 12,5 5x Dia 05 12,5 6x Dia 02 5,0 10x Dia 01 2,5 Total 40 100,0 Nessas situações, acontece de você perder urina antes de chegar ao banheiro? Não 25 57,5 1x Dia 06 5,0 2x Dia 06 5,0 3x Dia 01 12,5 5x Dia 01 12,5
105
Total 40 100,0
Referente ao desejo de urinar, os relatos das puérperas foram que 45,0% (n=18) referiram que costumam ter um desejo forte de urinar que a obriga a deixar sua atividade e correr ao banheiro, apresentando este relato de urgência.
Figura 03: Relato de perda de urina sem perceber
Dentro deste relato 35% (n14) apresentaram pelo menos um episodio de perda de urina antes de chegar ao banheiro (Tabela 04). Mas o relato de perda de urina sem perceber só acometeu em 10% (n=4) das puérperas durante a gestação (Figura 03).
Tabela 05: Frequência do desejo de urinar durante o Dia e a noite, São Paulo, SP, 2013.
Variáveis N %
Quantas vezes ao dia você costuma urinar? 1-3x Dia 04 10,0 4-6x Dia 10 25,0 7-10x Dia 17 42,5 Mais de 10x Dia 09 22,5 Total 40 100,0 Quantas vezes durante a noite você precisa levantar-se para urinar? 0-3x Noite 28 70,0 4-6x Noite 08 20,0 7-10x Noite 01 2,5 Mais de 10x Noite 03 7,5
106
Total 40 100,0
Questionando sobre o diário miccional destas puérperas foi referido que durante o dia a maior frequência de vezes foi 42,5% (n=17) dizendo que costumam urinar 7-10 vezes. Já o relato da micção noturna na sua maior frequência foi 70,0% (n=28) com a frequência de 0-3 vezes, tendo que levantar para satisfazer o desejo miccional durante a gestação (Tabela 05).
Tabela 06: Relato de perda de urina antes da gestação, sensação de repleção e micção, São Paulo, SP, 2013. Variáveis N % Teve algum problema de perda urinária antes da gestação? SIM 01 2,5 NÃO 39 97,5 Total 40 100,0 Sensação de repleção vesical SIM 39 97,5 NÃO 01 2,5 Total 40 100,0
Sensação de micção SIM 39 97,5
NÃO 01 2,5
Total 40 100,0
Somente 2,5% (n=1) referiram perda de urina antes da gestação, sendo este fenômeno presente então somente no período gestacional.
Para iniciar o processo da micção é necessário que o córtex reconheça a repleção vesical (desejo miccional) e decida a melhor hora e momento para desencadear o esvaziamento da bexiga, somente 2,5% (n=1) referiu não ter esse desejo miccional e também 2,5% (n=1) também relatou que não tem a sensação de micção presente. Cabe ressaltar que são duas puérperas diferentes que referiram este comprometimento durante a gestação (Tabela 06).
107 Tabela 07: Frequência dos relatos de perna de urina, sensação da perda, condição envolvida na perda, recurso utilizado e sintomas, São Paulo, SP, 2013.
Variáveis N % Tempo de perda de urina? Menos de 1 ano 15 83,5 1 a 3 anos 01 5,5 4 a 5 anos 01 5,5 6 ou mais anos 01 5,5 Total 18 100,0 Frequência das perdas urinárias Menos de 1x mês 16 88,9 Todas as Noites 02 11,1 Total Gestações 18 100,0 Quantidade de urina perdida (sensação) Úmida 12 66,8 Molhada 03 16,6 Encharcada 03 16,6 Total 18 100,0 Condições em que perde urina: Inesperadamente 10 55,6 Aos grandes esforços 01 5,5 Ao tossir, Rir 04 22,3 Inesperadamente/Ao Tossir 02 11,1 Aos grandes esforços/Ao tossir 01 5,5 Total 18 100,0
Recursos utilizados Nenhum 11 61,1
Absorvente 07 38,9
Total 18 100,0
O relato de perna de urina esteve presente na fala de 18 puérperas, sendo o tempo de perda de urina menos de 1 ano o mais frequente com 83,5% (n=15) durante a gestação.
Já sobre a frequência das perdas urinárias o período de menos de 1 vez ao mês esta presente na grande maioria dos relatos com 88,9% (n=16). Esta perda de urina com
108 relação à sensação mostrou que 66,8% (n=12) referiu sensação de umidade com perda de urina inesperadamente em 55,5% (n=10) durante a gestação. De acordo com os relatos 61,1% (n=11) não faziam uso de nenhum recurso para controlar a sensação de umidade na perda urinaria (tabela 07).
Figura 04: Sintomas
E a maioria destes relatos esta presente com sintomas de urgência 55,6% (n=10) durante a gestação (Figura 03).
A análise entre a associação dos dados sóciodemográficos com a presença de IU na gestação demonstrou que, quanto à raça não houve diferença estatisticamente significativa, encontrado 66,8% (n=12). Quando se analisou a escolaridade, os dados revelaram que 61,1% (n=11) tinham ensino médio. Os hábitos de vida como tabagismo e alterações no desempenho sexual não demonstraram diferença estatisticamente significativa quando associados à IU na gestação.
CONCLUSÃO
Não verificou-se prevalência de IU no puerpério, sendo a grande maioria dos casos ocorridos durante a gestação. Somente obtive-se 2,5% (n=1) que referiu IU antes da gestação. Esse achado foi considerado mais uma limitação do estudo e também o pouco tempo disponível, tempo de pesquisa, depois da aprovação do comitê de ética que foi de 30 dias, para localizarem as puérperas.
Não houve correlação da presença de IU com o tipo do parto, todos os dois tipos de partos Cesária ou Normal tiveram a mesma frequência de casos.
109
Não foi encontrada presença de IU em mulheres no pós-parto cadastradas nas unidades básicas de saúde da região norte do Município de São Paulo.
A IU afeta uma porcentagem das mulheres durante a gravidez. Neste estudo encontrou-se uma prevalência de 45,0% (n=18) de perda urinaria durante a gestação e dentre esses 55,6% (n=10) de perda inesperadamente de urina durante a gestação.
O estudo identificou que as puérperas que tiveram os relatos de IU durante a gestação, não se queixaram ou buscaram o auxilio de algum profissional, apesar de, em sua maioria, referirem incômodo relacionado a IU.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo pode proporcionar uma melhora no atendimento a gestante com IU, além dos profissionais de saúde das instituições onde foi aplicado o questionário começarem a evoluir em prontuário as queixas de perda de urina, iniciou um movimento para dar seguimento ao tratamento das puérperas com IU encontradas neste trabalho.
Foi implantado um fluxo para as mulheres que referem IU, onde as mesmas são orientadas e esclarecidas sobre o tratamento e encaminhadas aos centros especializados. Acredita-se que o estudo poderá sensibilizar a equipe das unidades básicas sobre a necessidade de prevenção e a monitorização constante desta patologia e indicação de tratamento correto.
Observou-se que muitos profissionais que trabalham na rede de atenção básica e hospitalar não atribuem a devida importância à IU advinda da gestação ou do puerpério. Não foi encontrado em nenhum prontuário algum questionamento profissional ou relato da mulher sobre IU.
Portanto, este estudo pode contribuir na geração de informações que possam ser incorporadas na política do Sistema Único de Saúde, e assim poder fazer parte do programa de atenção a saúde da mulher de modo mais efetivo. Espera-se aumentar a sensibilização dos profissionais em questionar e avaliar queixas de IU.
Logo a expectativa é proporcionar politicas publicas que demostrem a importância do trabalho de reforço muscular do assoalho pélvico preventivo durante a gestação, bem como no pós-parto, e, sugerindo maiores estudos sobre a temática, randomizando grupos e amostras, e novas investigações sobre os benefícios do parto cesáreo e suas taxas crescentes no Brasil.
110 Uma das limitações identificadas neste estudo, refere-se ao tamanho da amostra, pouco tempo de acompanhamento no puerpério, dificuldades de localização das puérperas. Além disso, o questionário aplicado, podem estar sujeitos ao esquecimento ou pressa pela puérpera no momento da aplicação do mesmo. Cabe ressaltar que o fator mais dificultador para o pesquisador e a burocracia para realizar uma pesquisa no Brasil.
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Responsável pela Submissão Ana Beatriz Pinto da Silva Morita Email: anabeatrizmorita@gmail.com
