Válido para vendas a partir da vigência 01/03/2021.

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Válido para vendas a partir da vigência 01/03/2021.

Tabela de Vendas

PME

(2)

83,46 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 183,00 183,00 183,00 446,52 203,65 496,91

Sem acomodação Sem acomodação

Tabela de Preços PME

de 02 a 29 bene

83,46 83,46 83,46 83,46 83,46 203,65 203,65 121,67 296,91 724,45 121,67 121,67 121,67 121,67 121,67 296,91 296,91 Essencial Vix

Com coparticipação Com coparticipaçãoEssencial Sul Ambulatorial I ES

Sem coparticipação Ambulatorial I ESCom coparticipação

87,49 87,49 87,49 87,49 87,49 87,49 213,48 213,48 213,48 520,88 Sem acomodação Ambulatorial I Total Com coparticipação 106,00 106,00 106,00 106,00 106,00 106,00 258,64 258,64 258,64 631,08 Enfermaria Vital Total Com coparticipação 127,05 310,00 756,40 127,05 127,05 127,05 127,05 127,05 310,00 310,00 161,42 393,86 961,02 161,42 161,42 161,42 161,42 161,42 393,86 393,86

Enfermaria Enfermaria Apartamento

R$17,90

R$15,00

R$17,90

R$15,00

Superior

R$17,90

R$15,00

Plano Odontológico

R$17,90

R$15,00

Vital

Estadual 147,27 359,92 879,47 184,09 202,50 226,80 260,82 299,94 457,10 594,24 189,53 463,21 1.131,84 236,91 260,60 291,88 335,66 386,01 588,27 764,76 Superior* Com coparticipação Enfermaria Apartamento Estadual 187,99 459,44 1.122,64 234,99 258,49 289,50 332,93 382,87 583,49 758,54 234,57 573,28 1.400,81 293,21 322,53 361,24 415,42 477,74 728,07 946,49 Superior* Sem coparticipação Enfermaria Apartamento Nacional 166,82 407,71 996,22 208,53 229,38 256,90 295,44 339,75 517,79 673,12 212,70 519,83 1.270,21 265,88 292,46 327,56 376,69 433,20 660,19 858,25 Nacional Com coparticipação Enfermaria Apartamento Nacional 199,70 488,06 1.192,57 249,63 274,59 307,54 353,67 406,72 619,84 805,79 239,70 585,82 1.431,44 299,63 329,59 369,14 424,51 488,19 743,99 967,19 Executivo Nacional Com coparticipação Enfermaria Apartamento

*Plano Superior não possui mais o Assist Card.

Consultas Eletivas

R$15,00

R$30,00

Isento

30%

Procedimento Abrangência dos produtos / Custo

Grupo de Municípios e Estadual Nacional*

Consultas em Pronto Socorro de Hospitais

Exames

Atenção:

Nos produtos Superior, Nacional e Executivo Nacional estão isentos das cobranças de coparticipação em consultas, desde que estas sejam

realizadas nas Clínicas Própias Samp (Eletiva e Urgência).

(3)

Tabela de Preços PME

de 02 a 29 bene

Vital

Bene ciário: JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação: (Atendimento das 22h às 7h)* *_{Exclusivo plano VITAL}

(Atendimento das 22h às 7h)* *_{Exclusivo plano VITAL}

Somente internação e cirurgia mediante autorização Samp

Vitória

Cariacica

Serra

Vila Velha

Afonso Cláudio

Alegre

Anchieta

Aracruz

Boa Esperança

Castelo

Colatina

Guarapari

Domingos

Martins

Cachoeiro de

Itapemirim

Região

Hospital

(4)

Tabela de Preços PME

de 02 a 29 bene

Vital

Bene ciário: JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação:

Itarana

João Neiva

Linhares

Mimoso do Sul

Montanha

Muniz Freire

Nova Venécia

Pedro Canário

Santa Tereza

São Mateus

Santa Maria

de Jetibá

Venda Nova

do Imigrante

São Paulo

Rio de Janeiro

Belo Horizonte

Região

Hospital

Nacional Executivo Nacional

Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Hospitais BP e BP Mirante

Rede DOR São Luiz

Hospital São Camilo

Hospital Sírio-Libanês

Hospital COPA DOR (São Luiz)

Hospital Israelita Albert Sabin

Hospitais Integrados da Gávea

Hospital Quinta DOR (São Luiz)

Hospital Vital

Mater Dei

PHD Pace Hospital Dia

Vera Cruz

(5)

Tabela de Preços PME

de 02 a 29 bene

Atenção:

Todas orientações sobre o processo de vendas, estão no Guia de Vendas disponível no

Portal dos Corretores, acesse.

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Tabela de Vendas

PF

(7)

Meu Samp

Ambulatorial

Meu Samp

Completo

Com coparticipação

Sem acomodação

Tabela de Preços PF

65,99

161,28

394,08

82,49

90,74

101,62

116,87

134,40

204,82

266,27

Meu Samp

Completo

R$ 15,00

Meu Samp

Completo Total

R$ 15,00

Atendimento Hospitalar de Urgência/Emergência

(atendimento das 22hs às 07hs);

Vitória Apart Hospital (atendimento das 22hs às 07hs).

Informações Importantes

Com coparticipação

139,00

339,71

830,08

Enfermaria

173,75

191,13

214,06

246,17

283,09

431,44

560,87

Ambulatorial

JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação:

Desconto Medicamentos

Assistência Viagem

Grupos de Municípios

Meu Samp

Ambulatorial Total

Com coparticipação

Sem acomodação

75,99

171,28

404,08

92,49

100,74

111,62

126,87

144,40

214,82

276,27

Ambulatorial

JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação:

Grupos de Municípios

Completo Bene ciário: JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação:

Meu Samp

Completo Total

Com coparticipação

149,00

349,71

840,08

Enfermaria

183,75

201,13

224,06

256,17

293,09

441,44

570,87

Grupos de Municípios

Completo Bene ciário: JOÃO FERREIRA DA SILVA 03/07/1967 23/05/2019 Sem internação Data de Nascimento: Data de início: Acomodação: 43475018 Nº matricula / cartão: AMB Segmentação:

Crianças com idade inferior a 7 anos e adultos a partir de 59 anos de idade, passarão pela

Entrevista Médica Qualificada na Samp, para preenchimento da Declaração de Saúde,

antes de assinar o contrato e efetuar o pagamento;

Os exames no período de carência, deverão ser pagos diretamente no prestador de

serviços;

Valores sujeitos a alterações, mediante comunicado prévio da operadora;

Aproveitamento proporcional de carência de planos equivalentes.

Meu Samp

Ambulatorial

X

Meu Samp

Ambulatorial Total

X

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Tabela de Preços PF

Valores de Coparticipação plano Meu Samp Ambulatorial e Meu Samp Ambulatorial Total

Consulta Eletiva

Consulta em Pronto Atendimento

Sessões de Fisioterapia

Outras Terapias Simples

1

R$ 27,50

R$ 48,50

R$ 10,00

Valores de Coparticipação plano Meu Samp Completo e Meu Samp Completo Total

Consulta Eletiva

Consulta em Pronto Atendimento

Sessões de Fisioterapia

Outras Terapias Simples

1

R$ 15,00

R$ 30,00

R$ 5,00

R$ 10,00

1_{Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia, Acupuntura e Terapia Ocupacional}

Procedimento Ambulatorial / Exames

Procedimentos e coparticipações do Meu Samp

Hemograma completo

Procedimento

Valor

R$ 2,50

Raio X Cotovelo

Raio X Joelho

Raio X Perna

Raio X Coluna (Dorso Lombar)

Raio X Coxa

Raio X Coluna Total para Escoliose (Telespondilografia)

Raio X Articulação Escapuloumeral (Ombro)

R$ 10,00

R$ 15,00

R$ 25,00

(9)

Tabela de Preços PF

Ultrassonografia de Mamas

Ultrassonografia Obstétrica

Ultrassonografia Transvaginal

Biópsia Percutânea de Fragmento Mamário

Desintometria Óssea - Corpo Inteiro

Ultrassonografia de Abdômem Total

Ultrassonografia Obstétrica com Doppler Colorido

Tomografia Computadorizada de Pescoço

Tomografia Computadorizada de Tórax

Tomografia Computadorizada de Abdômem Total

Ressonância Magnética de Crânio

Ressonância Magnética de Ossos Temporais Bilaterais

R$ 25,00

R$ 40,00

Procedimento

Valor

Procedimentos e coparticipações do Meu Samp

Relação de documentos para adesão

Titular

Cópia de um dos documentos ( RG, CPF, Habilitação ou Certidão de Nascimento);

Cópia do comprovante de residência ( documento que seja entregue via correios);

Dependente

Cópia de um dos documentos (RG e CPF, Habilitação ou Certidão de Nascimento)

Cópia de certidão de casamento ou declaração de união estável;