RECIFE – PERNAMBUCO 2012
UNIVERSIDADE PAULISTA
CENTRO DE CONSULTORIA EDUCACIONAL
PRISCILA DAIANE NASCIMENTO DA SILVA
A INFLUÊNCIA DE CO-FATORES ASSOCIADOS AO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) PARA O
RECIFE – PERNAMBUCO 2012
PRISCILA DAIANE NASCIMENTO DA SILVA
A INFLUÊNCIA DE CO-FATORES ASSOCIADOS AO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) PARA O
DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO
Monografia apresentada à Universidade Paulista e ao Centro de Consultoria Educacional, com exigência do Curso de Pós-graduação “Lato Sensu” em Citologia Clínica.
S586i Silva, Priscila Daiane Nascimento da.
A influência de co-fatores associados ao papilomavírus humano (HPV) para o desenvolvimento do câncer do colo uterino / Priscila Daiane Nascimento da Silva. – Recife, 2011. .
31 f.
Orientadora: Profª Msc. Hélida Maranhão
Monografia (Pós-graduação Lato Sensu em Citologia Clínica) – Universidade Paulista, Centro de Consultoria Educacional, 2011.
1. Câncer Cervical. 2. HPV. 3. Prevenção I. Título.
ASCES/BC CDU – 618.14-006
PRISCILA DAIANE NASCIMENTO DA SILVA
A INFLUÊNCIA DE CO-FATORES ASSOCIADOS AO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) PARA O
DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO
Monografia para obtenção do grau de Especialista em Citologia Clínica
Recife, ____ de Dezembro de 2011
EXAMINADOR:
Nome: __________________________________________ Titulação: _______________________________________PARECER FINAL:
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AGRADECIMENTOS
A Deus pela oportunidade de evoluir a cada dia e pela coragem de buscar um novo mundo de possibilidades.
A meu pai Genildo, minha mãe Sueli e a minha Irmã Núbia pelo apoio e carinho oferecidos em todo momento de minha vida, por terem acreditado e fornecido condições para que eu concluísse mais um sonho.
Ao meu noivo Adriano Firmino pelo carinho, apoio, paciência e por sua capacidade de me trazer paz na correria do dia-a-dia.
Aos meus professores que ao decorrer deste curso colaboraram para meu crescimento tanto profissional quanto pessoal, agradecer também pela paciência, compreensão e competência.
À professora orientadora Hélida Maranhão, pela atenção e pelas sugestões sempre pertinentes durante a realização desse trabalho.
Enfim, a todos que contribuíram direta e indiretamente na realização deste trabalho.
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher.”
RESUMO
O câncer cervical compõe o segundo tipo de tumor mais comum entre as mulheres e a quarta causa de morte, tendo incidência evidente na faixa etária entre 20 a 29 anos, aumentado o risco gradualmente com a idade. Este tipo de câncer está associado á infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) bem como a interação entre diversos co-fatores como múltiplo parceiros, fatores genéticos, ambientais, uso prolongado de anticoncepcionais, hormônios, tabagismo, entre outros. Os métodos utilizados para a prevenção, detecção e diagnóstico precoce do câncer cervical são a colposcopia e a citologia oncótica (Papanicolau), considerado de baixo custo, simples e de fácil execução. Outras formas de prevenção estão à camisinha e a vacina contra HPV aplicada em mulheres de 9 a 45 anos, sendo a mesma indisponível no Sistema Único de Saúde.
ABSTRACT
Cervical cancer is the second most common type of cancer among women and the fourth cause of death and incidence from 20 to 29 years old, gradually increasing the risk with age. This type of cancer is associated with human papillomavirus (HPV) as well as the interaction between various co-factors such as multiple partners, genetic, environmental, prolonged use of contraceptives, hormones, smoking, among others. The methods used for the prevention, detection and early diagnosis of cervical cancer are colposcopy and cytology (Pap smear), considered low cost, simple and easy to perform. Other forms of prevention are condoms and the HPV vaccine applied in women 9 to 45 years, but it is not available in the Unified Health System.
SUMÁRIO 1. Introdução ... 8 2. Objetivos ... 10 2.1. Objetivo Geral ... 10 2.2. Objetivos Específicos ... 10 3. Fundamentação Teórica ... 11
3.1. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) ... 11
3.2. HPV e câncer do colo do útero ... 12
3.3. Patogênese do HPV ... 14
3.4. Como co-fatores relacionados ao HPV aumentam a possibilidade de câncer do colo do útero ... 15
3.5. Diagnóstico ... 17
3.6. Prevenção ... 18
3.7. Tratamento do câncer do colo uterino ... 19
3.7.1 Cirurgia ... 19
3.7.2 Radioterapia ... 19
3.7.3 Quimioterapia ... 20
3.7.3.1 Podofilina ... 20
3.7.3.2 Ácido tricloroacético (ATA) ... 20
3.7.3.3 Podofilotoxina ... 21
3.7.3.4 Imiquimod ... 21
3.7.3.5 Interferon ... 22
3.7.4 Outras formas de tratamento ... 22
3.7.4.1 Eletrocauterização... 22 3.7.4.3 Vaporização a laser ... 23 3.7.4.4 Exerese cirúrgica ... 23 4. Conclusão ... 24 REFERÊNCIAS ... 25 ANEXO...28
8
1. Introdução
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) se tornaram um grande problema de saúde pública. Vários motivos vêm contribuindo para esse descontrole, entre eles a ausência de intervenções, deficiência no sistema de saúde, entre outros co-fatores (BRASIL, 2006).
Mesmo o exame ginecológico sendo de fácil acesso, o trato genital inferior feminino é ambiente propício para o aparecimento freqüente de infecções e neoplasias. Estas patologias, mesmo sendo consideradas de fácil prevenção e controle, são causas de aumento da morbi-mortalidade nos países em desenvolvimento (SILVA et al.,2004).
Entre as neoplasias do trato genital feminino, ganha destaque o câncer do colo do útero, o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo. No Brasil, estima-se que o câncer cervical seja o terceiro mais freqüente, apenas superado pelo câncer de pele não-melanoma e de mama, sendo classificado como a quarta causa de morte por câncer em mulheres (BRASIL, 2006).
O HPV pertence à família Papovaviridae, o mesmo é o grande precursor da mortalidade feminina, por ser conhecido como o principal fator no desenvolvimento do câncer do colo uterino, além de ser responsável por outras patologias como condiloma acuminado, papilomas laríngeos, câncer anal, vulvar e peniano (CAMPOS, 2003).
A maioria das infecções provocadas pelo HPV regride
espontaneamente, sendo, na maioria das vezes, totalmente assintomática. No entanto, em alguns casos, a infecção por HPV pode ser responsável pelo desenvolvimento de lesões de alto grau de malignidade. O que depende, entre outras variáveis, do estado geral do hospedeiro, do tipo de vírus, da carga viral e da persistência da infecção pelo HPV (BORGES et al., 2004).
A incidência de câncer do colo do útero torna-se evidente na faixa etária entre 20 a 29 anos e o risco aumenta gradualmente com a idade (BRASIL, 2006). A etiologia deste tipo de câncer está associada à infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), transmitido sexualmente, e à interação entre
9 diversos co-fatores de risco, tais como fatores genéticos, ambientais, uso prolongado de anticoncepcionais, hormônios, tabagismo, potencializando a possibilidade da carcinogênese intra-epitelial cervical (DAVID et al., 2006).
Em países desenvolvidos, a sobrevida média para mulheres com câncer cervical está estimada em cinco anos e varia de 59 a 69%. Nos países em desenvolvimento, os casos são encontrados em estágios relativamente avançados e a sobrevida média é de cerca de 49% após cinco anos. A média mundial estimada é de 49% (BRASIL, 2006).
O presente estudo foi realizado através de levantamentos bibliográficos e tem como objetivo pesquisar a influência de co-fatores associados ao Papilomavírus Humano (HPV) para o desenvolvimento do câncer do colo uterino.
10 2. Objetivos
2.1. Objetivo Geral
Analisar a influência de co-fatores associados ao Papilomavírus Humano (HPV) para o desenvolvimento do câncer do colo uterino.
2.2. Objetivos Específicos
Correlacionar à presença do papilomavírus humano (HPV) e o câncer do
colo do útero;
Descrever os co-fatores relacionados ao HPV e estabelecer sua
influência no desenvolvimento do câncer do colo uterino;
Demonstrar as formas de prevenção do câncer de colo uterino;
Descrever os possíveis diagnósticos bem como as formas de tratamento
11 3. Fundamentação Teórica
3.1. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs)
As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) estão entre os maiores problemas de saúde pública não só no Brasil, mas também no mundo. No entanto, só voltaram a readquirir importância após a epidemia da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Estudos comprovaram que pessoas com infecções genitais não ulcerativas têm 3 a 10 vezes a possibilidade de se infectar pelo HIV, e sobe para 18 vezes se for acompanhado por úlceras genitais (FLEMING; WASSERHEIT, 1999).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1999 foram notificados mundialmente cerca de 340 milhões de novos casos de doenças sexualmente transmissíveis curáveis, entre pessoas de 15 e 49 anos, sendo que 10 a 12 milhões destes casos ocorreram no Brasil. Outros tantos milhões de DSTs não curáveis (virais), incluindo o herpes genital (HSV-2), as infecções pelo papilomavírus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infecção pelo HIV ocorrem anualmente.
Dentre as DSTs de notificação compulsória encontram-se HIV na gestante/criança exposta, sífilis na gestação e sífilis congênita. Para as outras DSTs, não há um sistema de notificação compulsória e a ausência de estudos de base populacional dificulta a visibilidade do problema, implantação de intervenções prioritárias, avaliação de sua efetividade e o seu redirecionamento (INCA, 2008).
Sabe-se que as estratégias de prevenção primária (uso do preservativo) e secundária (diagnóstico e tratamento) permitem o controle, prevenção e quando possível a cura das DSTs. Essas ações acontecem de forma sintetizada e diferem de acordo com cada região (BRASIL, 2006).
As mulheres, freqüentemente assintomáticas, não são rastreadas ou orientadas no seu atendimento ginecológico, os serviços que atendem as DSTs tendem a ser em clínicas especializadas, o que estigmatiza a população que as procura (BRASIL, 2006).
12 Apesar dos progressos na atenção básica nos últimos anos, muitas unidades de saúde possuem restrita capacidade resolutiva, não reconhecendo a DSTs sintomáticas como uma emergência, o que limita a acessibilidade aos serviços, levando os portadores de DSTs a continuar procurando prontos- socorros, farmácias, curandeiros ou automedicação (BRASIL, 2006).
3.2. HPV e câncer do colo do útero
O Papilomavírus humano é um DNA vírus pertencente à família dos Papovavírus conhecidos como Papovaviridae e trata-se de abreviatura que indica os vírus Papiloma, Polioma e Vacuolinizante (PALO et al., 1996).
A família Papovaviridae é dividida em dois gêneros. O gênero A que compreende o papiloma vírus humano, bovino e de shope, apenas afeta o hospedeiro específico de suas espécies. O gênero B compreende o papiloma vírus e o SV-40 (Simian vacuolinizante do macaco). São cultiváveis, de utilização laboratorial e não acometem o homem (PALO et al., 1996).
O HPV atinge grande parte da população sexualmente ativa sendo responsável por infecção genital que implica em problemas sérios de ordem física e emocional, seja pela sua presença ou pela complexidade para o tratamento (BRASIL, 2006).
Segundo o Instituto Nacional do Câncer – INCA – (2009), no Brasil são
identificados anualmente cerca de 18.430 novos casos de câncer de colo uterino em decorrência da contaminação pelo HPV, dos quais 230 mil casos são fatais.
O HPV pode provocar verrugas nos genitais externos e desenvolver neoplasias intra-epiteliais com a maior probabilidade de desenvolvimento do câncer no colo uterino, vagina, vulva e ânus, o qual aumenta associados com outros co-fatores (BRASIL, 2006).
São conhecidos mais de 100 tipos diferentes do HPV, sendo que cerca de 50 deles podem contaminar a região anogenital (região anal e genital). Eles são classificados numericamente. Alguns se associam ao condiloma genital (verrugas genitais) ou às alterações celulares leves (no colo uterino), que não
13 progridem para o câncer (TACLA, PEREYRA, 2000).
Tendo em vista uma simplificada abordagem de identificação, o Papilomavírus divide-se entres os que atingem as mucosas genitais, orais e respiratórias, e os subgrupos que atingem a região cutânea. Porém, essa divisão não será aplicada conforme a regra, pois pode ocorrer de lesões cutâneas estarem associadas ao HPV de mucosas genitais (PALO et al.,
1996).
Outra possível divisão para o HPV ocorre devido ao seu potencial oncogênico, pois alguns subtipos de HPV são classificados de baixo risco por causa da associação com condilomas na forma de lesões intra-epiteliais (LIE) de baixo grau e são eles 6,11, 42, 43 e 44. Outros são classificados de LIE de alto grau vindo a desenvolver os cânceres de colo do útero e seus principais agentes são 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 (BRASIL, 2006).
Uma pesquisa realizada pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (2002) mostraram que o risco de uma mulher desenvolver o câncer do colo uterino aumenta em 19 vezes quando a mesma é infectada com o vírus HPV e quando associados aos subtipos 18, 31 e 33 aumenta em 50 vezes e, relacionado ao subtipo 16, o risco sobe para 100 vezes, quando comparado às mulheres não-infectadas. Também foi relatado que a soropositividade do HPV 16 está fortemente associada com a detecção repetida do DNA HPV 16 na cérvix, o que demonstra que o mesmo mantém uma forte relação com a persistência das lesões intra-epiteliais (RAMA et al., 2005).
Não existe como definição a real duração do processo infeccioso do vírus HPV, sabe-se apenas que a doença se apresenta de forma latente o que dificulta relacionar com precisão o intervalo entre a contaminação e o desenvolvimento de uma lesão, pois sua recidiva pode tanto estar relacionada com a ativação de reservatórios quanto pela reinfecção do parceiro (BRASIL, 2006).
14
3.3. Patogênese do HPV
As infecções pelo HPV podem ser assintomática e sintomática, sendo esta última evidenciada clinicamente, ou seja, com observação ao olho nu (PALO et al., 1996).
As leões sintomáticas podem surgir na forma de verrugas genitais e serem chamadas de condilomas, ou mais, popularmente de crista de galo, figueira,cavalo de crista ou jacaré de crista (MURTA, 2008). Nas mulheres, aparecem em regiões como vulva, períneo, colo, vagina e região perianal, e nos homens, na glande e sulco bálano-prepucial. Podem estar presentes, mas com menos freqüência em áreas extragenitais como conjuntivas, mucoso-nasal, oral e laríngea (BRASIL, 2006).
As lesões condilomatosas podem apresentar diferentes formas tais como, únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanhos variável dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas, de crescimento exofítico, papilar, frondoso ou róseo (CASTRO; DUARTE, 2004).
Quando assintomáticas classificam-se em subclínicas ou latente. A forma subclínica é observável apenas na utilização de técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes como ácido acético (BRASIL, 2006).
A forma latente é evidenciável através de técnicas de hibridação do DNA em indivíduos com tecidos clínicos e histologicamente normais. O termo faz referência aos casos em que, na ausência de evidência clínica, colposcópica, citológica, histológica de lesão, são diferenciadas, geralmente em material citológica, em seqüência de HPV DNA com técnicas de hibridização molecular (PALO et al., 1996).
15 3.4. Como co-fatores relacionados ao HPV aumentam a possibilidade de câncer do colo do útero
Sabe-se que o HPV é necessário para o desenvolvimento de câncer de colo do útero, mas não o suficiente, visto que uma pequena fração das lesões associadas aos HPVs de alto risco é que se transforma em patologia (PEREYRA; PARELLADA, 2003).
Não se deve atribuir o surgimento do câncer de colo uterino apenas a um único fator, pois é evidente que para se controlar e diminuir seu aparecimento é importante também a conscientização da população e, principalmente das mulheres, de que outros fatores são fundamentais no desenvolvimento e progresso da patologia como à iniciação precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, tabagismo, falta de higiene íntima, fatores imunológicos e fatores hormonais, como uso prolongado de contraceptivos, história reprodutiva e outros (DAVID et al., 2006).
Segundo Marana et al. (1999), a infecção pelo HPV de alto grau, principalmente para os subtipos 16 e 18, progride para lesões intra-epiteliais de grau dois e três por um período relativamente curto, de dois a três anos.
Os múltiplos tipos de HPV de alto risco têm grande importância na patogênese de displasia cervical e do câncer. Diversos estudos indicam fortemente que a presença simultânea de múltiplos tipos de HPV contribua para o desenvolvimento ou para a evolução de displasia cervical (BROWN et al., 2001).
Fatores que levam à supressão da imunidade celular, como o uso de fármacos citotóxicos em transplantados e imunodeficiências inatas ou adquiridas como no HIV, elevando a possibilidade do vírus de persistir no interior do indivíduo. Pacientes HIV positivos, principalmente com AIDS, têm taxa elevada de infecção e neoplasia associada ao HPV. Essa associação é confirmada para doença cervical na mulher e patologia anal no homem (DAVID et al., 2006).
A presença de células morfonucleares, especialmente as células T CD4 e macrófagos, têm sido evidenciados em papilomas em regressão. O papel da resposta imune local na carcinogênese cervical foi quantitativamente analisado por imunohistoquímica (PINTO, 2002). Uma associação significativa entre o
16 aumento do número de células imunocompetentes e o aumento do grau de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) foi encontrada. Essa descoberta indica que a resposta imune local pode ser importante para o desenvolvimento e progressão do câncer cervical, principalmente em um estágio inicial do processo carcinogênico (RUSSOMANO et al., 2000). Em compensação, uma diminuição do número de células de Langerhans na neoplasia intra-epitelial grau I (NIC I) em gestantes e fumantes foi verificada em outros estudos (PINTO, 2002).
Segundo estudos realizados por Silva e Lima (2004), a associação do câncer de colo uterino e gravidez é considerada quando a lesão é diagnosticada no período gestacional ou até três meses do puerpério. A incidência de HPV tem relação com a paridade elevada. Apesar de a freqüência da infecção genital de HPV durante a gravidez não ser bem conhecida. Isso se deve à maior replicação viral durante a gestação, principalmente na segunda metade, em conseqüência das alterações do equilíbrio hormonal e imunológico vigentes nesse período. A partir desse fato, evidenciam-se alterações em seu aspecto, composição e aumento do pH vaginal. A existência de infecção por HPV gestacional eleva o risco de transmissão fetal e ao recém-nato. Não há confirmação de que a infecção pelo HPV seja causa de aborto espontâneo.
De acordo com Pereyra e Parellada (2003) existe uma associação entre idade do início de atividade sexual, número de parceiros e maior prevalência de infecção pelo HPV.
Outro co-fator importante, o tabagismo diminui significativamente a quantidade e a função das células de Langerhans e das células apresentadoras de antígenos, que são responsáveis pela ativação da imunidade celular local contra o HPV, facilitando as lesões virais, o que seriam o primeiro passo no processo de carcinogênese (VILLA, 2002).
Os mecanismos pelos quais o hábito de fumar colabora para a oncogênese cervical incluem a exposição direta do DNA de células epiteliais cervicais à nicotina, à cotidina e aos produtos metabólicos dos componentes da fumaça do cigarro e a imunossupressão relacionada ao tabaco (PINTO et al., 2002). Segundo Lion (2008) nenhuma outra medida teria tanto impacto na redução da incidência do câncer como a eliminação do tabagismo.
17 Alterações observadas no sistema imune periférico de pacientes fumantes incluem a elevação do número de células sanguíneas, o aumento do número de linfócitos T citotóxicos/supressores, a diminuição do número de linfócitos T indutores/auxiliares, discreta supressão da atividade de linfócitos T, significativo decréscimo da atividade de linfócitos natural killer, e baixos níveis sanguíneos de imunoglobulinas, exceto da IgE, que está elevada (PINTO et al., 2002).
3.5. Diagnóstico
O diagnóstico precoce do câncer do colo do útero é de fato muito importante, uma vez que se descoberto na fase inicial, a maioria das mulheres podem ser tratadas. Quando a paciente é diagnosticada com câncer cervical invasivo é fundamental que se tome ciência da extensão da doença através do estadiamento clínico de modo que o tratamento seja o mais específico e o prognóstico seja previsto de forma razoável (ABBAS, 2005).
Segundo o INCA (2011), o diagnóstico pode ser realizado clinicamente,
ou seja, através da anamnese e do exame clínico quando as lesões se apresentam visíveis. Na forma subclínica, a citologia oncótica é o principal método de rastreamento do câncer cervical, embora o tecido necrótico, sangramento e células inflamatórias possam prejudicar a visualização de células neoplásicas.
A utilização do colposcópio e da biópsia, são etapas fundamentais na confirmação do carcinoma invasor do colo uterino, tendo a primeira finalidade delimitar a extensão da doença no epitélio da cérvice. Na sua forma latente, utilizam-se técnicas de biologia molecular como captura híbrida e o PCR (Reação em Cadeia Polimerase), que também pode complementar o diagnóstico na forma clínica e subclínica (INCA, 2011).
18 3.6. Prevenção
A prevenção das DSTs, incluindo o HPV, é o meio mais importante de evitar tais patologias, entretanto, algumas formas de prevenção não eliminam totalmente o risco de contaminação (BRASIL, 2006).
Os meios de prevenção mais comuns são os usos de preservativos (camisinha), que reduz as possibilidades de transmissão na relação sexual, apesar de não evitá-la totalmente. Ressaltando que a abstinência sexual é o meio mais seguro de evitar tais doenças (NADAL; NADAL, 2008).
O método convencional para rastreamento do câncer cervical é o citopatológico ou teste Papanicolaou que deve ser feito anualmente, considerado um método de baixo custo, simples e de fácil execução. Outras formas de diagnóstico da infecção pelo HPV são feitas pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida II) (CAMPOS, 2003).
Entretanto, a citologia não detecta exatamente a infecção pelo HPV e nem mesmo o seu tipo, mas ajuda a identificar prováveis células do vírus. Quando diagnosticadas lesões de baixo ou alto grau, recomendam-se exames específicos para o vírus HPV como a colposcopia e a histopatologia (BRASIL, 2002).
Atualmente, existem duas vacinas terapêuticas como forma preventiva, ambas compostas de partículas virais que não contêm DNA viral e, portanto, não apresentam capacidade de infecção (OLIVEIRA, 2008).
A vacina Gardasil® foi a primeira vacina aprovada no Brasil, é
quadrivalente, protege contra quatros tipos de HPV (6, 11, 16 e 18), é indicada para a faixa etária entre 9 e 26 anos de idade, em três doses e sua duração é em torno de cinco anos e meio ( SANTANA et al., 2008).
A vacina Cervarix®, a segunda vacina aprovada, é bivalente e protege contra dois tipos de HPV (16 e 18), é recomendada na idade de 10 a 25 anos, em três doses (SANTANA et al., 2008), entretanto, estudo publicado no British
Journal of Cancer afirma que esta vacina também é eficaz aos 45 anos de
19
3.7. Tratamento do câncer do colo uterino
O tratamento do câncer do colo do útero consiste basicamente em cirurgia, quimioterapia e radioterapia o que depende do estado da doença.
3.7.1 Cirurgia
A cirurgia a laser é usada apenas nos casos de câncer pré-invasivo, o mesmo queima as células ou remove uma pequena amostra de tecido para análise. Outra forma é a conização ou biópsia em cone usada nos casos de neoplasia intra-epitelial (NIC) do colo do útero, ou seja, quando ainda não há invasão dos tecidos, consiste na retirada de uma porção do colo de útero em forma de cone. Existe também a histerectomia vaginal simples, procedimento que remove o colo do útero através da vagina; a histerectomia abdominal que remove o útero e colo do útero por meio de incisão abdominal; histerectomia radical que consiste na retirada do útero com os seus ligamentos e da parte superior da vagina. Exenteração pélvica, outro procedimento cirúrgico que além de remover o colo do útero, útero e gânglios, outros órgãos também podem ser removidos (RIVOIRE, 2001).
3.7.2 Radioterapia
É um tratamento realizado através de um feixe de radiações ionizantes, capazes de eliminar células cancerosas ou retrair tumores. A resposta dos tecidos às radiações depende de diversos fatores, como a sensibilidade do tumor à radiação, localização e oxigenação, quantidade e qualidade da radiação e o tempo total em que a mesma é administrada (INCA, 2011).
20 3.7.3 Quimioterapia
É o tratamento através do uso de medicamentos, seja injetáveis ou administrados por via oral, o mesmo vai para a corrente sangüínea atingindo todo o organismo. A quimioterapia atinge tanto as células cancerosas quanto as normais, o que vem a provocar tantos efeitos colaterais (RIVOIRE, 2001).
Segundo Ministério da Saúde (2006), o tratamento do HPV poderá ser feito de diversas formas, dependendo da morfologia, local da lesão e quantidade de verrugas.seguem abaixo as principais medicações utilizadas para o tratamento do HPV.
3.7.3.1 Podofilina
A Podofilina 10-25% (em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim) contém uma série de substâncias com ação antimitótica. É aconselhado para tratar lesões externas, sendo imprescindível a proteção da pele em volta da lesão. A aplicação deve ser feita com precisão em cada lesão e após ser feita, aguardar secagem. Recomenda-se a utilização de até 0,5 mL em cada
aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm2 por sessão. Alguns autores
recomendam que a solução seja retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicação (BRASIL, 2006).
3.7.3.2 Ácido tricloroacético (ATA)
Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90%, utilizado para tratamento do colo uterino, e a 50% para tratamento da vulva, em solução alcoólica, é um agente cáustico que destrói os condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Deve-se aplicar pequena quantidade, somente nos condilomas, para não provocar dor intensa e lesões iatrogênicas e repetir semanalmente se necessário (BRASIL, 2006).
21 3.7.3.3 Podofilotoxina
A Podofilotoxina 0,15% é um extrato purificado do grupo biologicamente ativo denominado lignans. Por ser um agente citotóxico o mesmo possui ação necrotizante que resulta em destruição aguda das lesões verrucosas em poucos dias sem alterações importantes da pele normal. A podofilotoxina se liga a tubulina impedindo a sua polimerização em microtúbulos, dessa maneira inibindo a mitose na fase G2. Outras ações que podemos citar seriam a inibição do transporte de nucleotídeos, alterações do endotélio vascular, estimulação dos macrófagos, produção de interleucinas 1 e 2, além de inibição da função mitocondrial. Disponível em cremes que devem ser aplicados apenas em cima das lesões verrucosas externas, duas vezes ao dia, por três dias consecutivos, não sendo ainda liberado o seu uso para lesões vaginais, uretrais e intra-anal (SILVA, 2004).
3.7.3.4 Imiquimod
O imiquimod (imidazolquinolina) 5% atua como imunoestimulante por
induzir a produção de interferon e outras citocinas, estimula os monócitos, macrófagos e células de langerhans, que por sua vez irão produzir citocinas que irão inibir a replicação viral. Estimula os linfócitos T CD4 ativando a imunidade mediada por células permitindo a migração dos linfócitos ativados ao local infectado e destruição das células infectadas pelo HPV. É indicado somente para as lesões externas do condiloma acuminado, o mesmo é aplicado uma vez ao dia por até doze semanas (até o desaparecimento das lesões). O creme deve ser aplicado na verruga, massageando o local pra facilitar a absorção (ISOLAN et al., 2004).
22
3.7.3.5 Interferon
O Interferon (glicoproteína) atua inibindo a multiplicação da célula virótica tornando as células não infectadas imunes à infecção. Inibe a multiplicação celular e a proliferação epitelial dos condilomas. Estimula as células natural killers, os linfócitos T-citotóxicos e os macrófagos. São classificados de acordo com as células que lhe dão origem. O interferon alfa produzido por leucócitos e linfoblastos, o beta por fibroblastos e o gama por linfócitos. A aplicação pode ser tópica, nas formas de creme, gel ou pomada. É utilizado na base da lesão tanto do condiloma puro como do associado à neoplasia intra-epitelial e sistêmica cuja aplicação é intramuscular ou subcutânea (ISOLAN et al., 2004).
3.7.4 Outras formas de tratamento
Existem outros métodos com o objetivo de remover os condilomas.
3.7.4.1 Eletrocauterização
É uma metodologia realizada com anestesia local e é recomendado para retirar ou fulgurar lesões isoladas com menor risco de sangramento (ISOLAN, et al., 2004).
23 3.7.4.2 Criocauterização
Promove a eliminação térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2, o qual elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É utilizada em poucas lesões ou nas lesões muito queratinizadas. Podem ser necessárias mais de uma sessão terapêutica, respeitando-se um intervalo de uma a duas semanas. Raramente anestesia é necessária (BRASIL, 2006).
3.7.4.3 Vaporização a laser
É um método utilizado com anestesia local apresentando bons resultados em lesões vulvares, freqüentemente queratinizadas e que muitas vezes não respondem adequadamente aos agentes químicos. Apresenta um bom resultado no tratamento de lesões vaginais, pois possibilita a intervenção em áreas de difícil manejo por outros métodos (BRASIL, 2006).
3.7.4.4 Exerese cirúrgica
É o método utilizado quando se tem poucas lesões e quando deseja-se o exame histopatológico. Os condilomas são retirados por meio de uma incisão. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente, a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos usuários que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento (BRASIL, 2006).
24 4. Conclusão
O câncer do colo de útero, ainda é o responsável por um número elevado de mortes na população feminina. Existem vários co-fatores que em associação ao HPV, aumentam as chances de desenvolver o câncer do colo uterino, sendo necessários maiores intervenções no que diz respeito às orientações e às prevenções.
As orientações devem ressaltar os principais fatores de risco, como a iniciação precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros sexuais, o tabagismo, a falta de higiene íntima, os fatores imunológicos e os hormonais como o uso prolongado de contraceptivos, os quais prejudicarão em maior intensidade um organismo contaminado, uma vez que o hormônio exerce influência sobre a imunidade.
Com relação à forma de diagnóstico, ficou evidente que o papanicolau é um exame de prevenção muito importante, uma vez que o mesmo possibilita o diagnóstico precoce tanto das formas pré-invasoras como do câncer propriamente dito. Outro método significante é a colposcopia, que avalia as lesões suspeitas ao exame rotineiro, possibilitando a realização de biópsia, para uma investigação mais detalhada da lesão.
O uso de preservativo nas relações sexuais é uma importante forma de prevenção, mesmo sem proteção total contra o HPV, pelo fato das lesões poderem estar presentes no saco escrotal, na vulva e região perianal. Outra forma de prevenção é a aplicação da vacina contra o HPV, em mulheres de 9 a 45 anos, entretanto, possui limitações no que diz respeito à acessibilidade da população brasileira, uma vez que a mesma não está disponível pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por apresentar custo muito elevado.
No entanto, torna-se indispensável à implementação da vacina contra o HPV no SUS, uma vez que o câncer do colo uterino ocasionado pelo HPV é o segundo tumor mais freqüente na população feminina e a quarta causa de morte entre as mesmas. O Brasil investe R$ 4,5 bilhões na ampliação da atenção à oncologia e esses valores, provavelmente, seriam minimizados se a vacinação contra o HPV fizesse parte do quadro do Ministério da Saúde.
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28 Anexos
29 ANEXO A – Termo de compromisso do pesquisador
DECLARAÇÃO
Eu, Priscila Daiane Nascimento da Silva, portadora do documento de identidade RG 7026094, CPFn° 061.185.434-10, aluna regularmente matriculada no curso de Pós- Graduação em Citologia Clínica, do programa de
Lato Sensu da UNIP – UNIVERDIDADE PAULISTA, sob o n° 0000000 declaro
a quem possa interessar e para todos os fins de direito, que:
1. Sou a legítima autora da monografia cujo titulo é: “ A INFLUÊNCIA DE
CO-FATORES ASSOCIADOS AO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO”, da qual esta declaração faz parte, em seus ANEXOS;
2. Respeitei a legislação vigente sobre direitos autorais, em especial, citado sempre as fontes as quais recorri para transcrever ou adaptar textos produzidos por terceiros, conforme as normas técnicas em vigor. Declaro-me, ainda, ciente de que se for apurado a qualquer tempo qualquer falsidade quanto ás declarações 1 e 2, acima, este meu trabalho monográfico poderá ser considerado NULO e, consequentemente, o certificado de conclusão de curso/diploma correspondente ao curso para o qual entreguei esta monografia será cancelado, podendo toda e qualquer informação a respeito desse fato vir a tornar-se de conhecimento público.
Por ser expressão da verdade, dato e assino a presente DECLARAÇÃO,
Em São Paulo,_____/__________ de 2011.
________________________ Assinatura do (a) aluno (a)
Autenticação dessa assinatura, pelo funcionário da Secretaria da Pós-
