Incidência de diarréia aguda em crianças de 0 a 1 ano de idade

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA DEISY DA SILVA FERNANDES NASCIMENTO

INCIDÊNCIA DE DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS DE 0 A 1 ANO DE IDADE.

Tubarão 2014

DEISY DA SILVA FERNANDES NASCIMENTO

INCIDÊNCIA DE DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS DE 0 A 1 ANO DE IDADE.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde (PPGCS), nível de Mestrado Acadêmico da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre.

Orientadora: Prof. Fabiana Schuelter Trevisol, Dra.

Tubarão 2014

Nascimento, Deisy da Silva Fernandes, 1981-

G19 Incidência de diarreia aguda em crianças de 0 a 1 ano de idade / Deisy da Silva Fernandes Nascimento ;

Orientadora: Fabiana Schuelter Trevisol -- 2014. 69 f. : il.; 30 cm

Dissertação (mestrado)–Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, 2014.

Inclui bibliografias

1. Diarreia em crianças. 2. Crianças. 3. Fatores de risco. I. Trevisol, Fabiana Schuelter. II. Universidade do Sul de Santa Catarina - Mestrado em Ciências da Saúde.

III. Título.

CDD (21. ed.) 649.3

Dedico este estudo ao meu filho, motivada pela paixão e pela necessidade de melhor atendê-lo nas inúmeras ocorrências de diarreia que sofreu no seu primeiro ano de vida.

AGRADECIMENTOS

Ao Deus eterno, poderoso e rico em abençoar, agradeço por desfrutar de sua misericórdia que se renova a cada manhã.

Ao meu marido, Rodrigo, pela cumplicidade em todos os aspectos da vida; aos meus pais, por viabilizarem de muitas formas meu crescimento pessoal e profissional; ao meu filho, pela motivação e pelas alegrias que já me trouxe.

À orientadora, pelo comprometimento e dedicação prestados; às colegas de pesquisa, por compartilharem das angústias e das conquistas deste estudo. Aos amigos e colegas, pela torcida e pelo apoio constante.

Ao Hospital Nossa Senhora da Conceição e ao Curso de Medicina, que através do Ambulatório Materno Infantil, e do Ambulatório de Especialidades Médicas Integradas, apoiaram e viabilizaram este estudo.

“Bendiga o Senhor a minha alma! Não esqueça de nenhuma de suas bênçãos! É Ele quem perdoa todos os seus pecados, e cura todas as suas doenças.” (Salmo 103.2-3, Davi).

RESUMO

Objetivos: Estimar a incidência de doença diarreica aguda e os fatores de risco em

crianças de zero a um ano de idade.

Método: Estudo observacional de coorte prospectiva. Foram inclusas 210 crianças,

recrutadas na maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão, SC, nascidas nos meses de julho a setembro de 2012 e acompanhadas por 12 meses. Foi considerado caso de diarreia aguda a presença de três ou mais evacuações líquidas ou amolecidas em 24 horas.

Resultados: A incidência de diarreia aguda em crianças de 0 a 1 ano de idade foi

de 23,3 casos por 1.000 criança-mês, e os fatores de risco independentes para a ocorrência de diarreia foram idade materna inferior a 20 anos e utilizar o atendimento médico pelo Sistema Único de Saúde. Houve baixa taxa de aleitamento materno exclusivo até seis meses de idade.

Conclusão: A elevada incidência-densidade de diarreia encontrada no estudo

revela a necessidade de que ações de educação da população sejam elencadas às metas da assistência básica do Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente aos seguimentos cuja atenção está voltada para gestantes e crianças pequenas.

ABSTRACT

Objectives: To estimate the incidence and risk factors of acute diarrheal disease in

children from birth to one year old.

Method: An observational prospective cohort study was conducted on 210 children

recruited at the Hospital Nossa Senhora da Conceição, in Tubarão, State of Santa Catarina, Brazil. Children born from July to September 2012 were followed-up for 12 months. The presence of three or more liquid or loose stools during a 24-hour period was considered acute diarrhea.

Results: The incidence of acute diarrhea in 0-1-year-old children was 23.3 cases per

1,000 children per month. Independent risk factors for the occurrence of diarrhea were the following: maternal age less than 20 years, and medical services provided by the National Health Care System. The rate of exclusive breastfeeding for the first six months was low.

Conclusion: The high incidence density of diarrhea among children found in this

study indicates the need for education programs targeting the population involved. These programs should meet the goals of primary health care of the National Health Care System (SUS), especially those that focused on pregnant women and young children.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Sistema imune gastrointestinal ... 18 Figura 2 – Hierarquização das variáveis independentes para análise multivariada .. 35 Figura 3 – Perdas ocorridas no acompanhamento ... 36 Figura 4 – Distribuição de ocorrência de diarreia pela idade da criança em meses (n=57) ... 40

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Características maternas e da estrutura familiar das crianças estudadas. (n = 187) ... 37 Tabela 2 – Características socioeconômicas e ambientais das crianças estudadas. (n = 187) ... 37 Tabela 3 – Características do nascimento e seguimento das crianças estudadas. (n=187) ... 39 Tabela 4 – Risco relativo das características sociodemográficas e de estrutura familiar em relação à diarreia ... 40 Tabela 5 – Risco relativo das características das crianças estudadas em relação à diarreia ... 41 Tabela 6 – Risco relativo ajustado de acordo com o modelo hierárquico ... 42

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Descrição os componentes imunológicos do leite materno e seus mecanismos de ação ... 22 Quadro 2 – Descrição dos patógenos mais frequentemente associados à diarreia .. 24

LISTA DE SIGLAS

ATP – Adenosina 5-Fosfato

CEP – Comitê de Ética e Pesquisa

DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde ETEC – Enterotoxigênica

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde HNSC – Hospital Nossa Senhora da Conceição IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC – Intervalo de Confiança

IgA – Imunoglobulinas A IL – Interleucina

LA-EC – Aderência Localizada

OMS – Organização Mundial da Saúde P – Probabilidade de Erro Aleatório PCR – Reação em Cadeia da Polimerase RR – Risco Relativo

SIH-SUS – Sistema de Informação Hospitalar

LISTA DE SÍMBOLOS pH IgA GALT T CD4 Th1 IgM IgG Th17 IL-17 IgE IgD IL-1b IL-2 IL-4 IL-5 IL-6 IL-8 IL-12 IL-13 IL-16 IL-18 IFNg TNFa IL-10 B12

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 15

1.1 DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS ... 15

1.1.1 Definição ... 15

1.1.2 Importância clínica ... 16

1.2 FISIOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL ... 17

1.2.1 Imunidade do trato Gastrointestinal ... 17

1.2.2 Microbiota do Trato Gastrointestinal ... 19

1.2.3 Peculiaridades da criança em relação ao Trato Gastrointestinal ... 20

1.2.4 Amamentação ... 21

1.3 ETIOPATOLOGIA DA DIARREIA ... 23

1.3.1 Patogenia ... 23

1.3.2 Etiologia infecciosa... 24

1.3.3 Diagnóstico da Diarreia ... 25

1.3.4 Fatores de risco e de proteção... 26

1.3.5 Tratamento ... 27

1.4 EPIDEMIOLOGIA ... 28

1.4.1 Dados epidemiológicos globais ... 28

1.4.2 Dados epidemiológicos no Brasil ... 29

2 OBJETIVOS ... 31 2.1 OBJETIVO GERAL ... 31 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 31 3 MÉTODOS ... 32 3.1 TIPO DE PESQUISA ... 32 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM ... 32 3.3 DEFINIÇÃO DE CASO ... 32 3.4 PROCEDIMENTOS ... 33 3.5 VARIÁVEIS EM ESTUDO ... 34 3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 34 3.7 ASPECTOS ÉTICOS ... 35 4 RESULTADOS ... 36 5 DISCUSSÃO ... 44 6 CONCLUSÃO ... 50

6.1 PERSPECTIVAS FUTURAS ... 50

REFERÊNCIAS ... 52

APÊNDICES ... 59

APÊNDICE A – Questionário ... 60

APÊNDICE B – Agenda da criança ... 63

ANEXO ... 67

1 INTRODUÇÃO

1.1 DIARREIA AGUDA EM CRIANÇAS

1.1.1 Definição

Diarreia é uma alteração do funcionamento do trato gastrointestinal caracterizada pelo aumento da frequência de evacuações e de secreção de água. Lesões na mucosa, estruturais e funcionais, de extensão e gravidade variáveis, conduzem a um desequilíbrio na função do intestino delgado, do intestino grosso e no processo de absorção de substratos orgânicos e água. Mediadores inflamatórios, hormônios e neuropeptídios participam da patogênese da diarreia (BALDI, et al., 2009).

Embora a definição popular de diarreia apresente variações socioculturais, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que a ocorrência de três ou mais evacuações por dia, com fezes de consistência mole ou líquida, caracteriza diarreia (CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). No entanto, a definição de diarreia dada pelo principal cuidador de uma criança é um dado útil nas investigações epidemiológicas e na conduta médica, já que o conhecimento da frequência habitual de evacuações de uma criança e a percepção do seu aumento são de domínio deste cuidador (FELICIANO; KOVACS, 2001).

Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2006a), são sinais e sintomas da diarreia aguda: febre, vômitos, tenesmo, flatulência, dor abdominal, distensão abdominal, tosse, coriza, anorexia, assaduras, ocorrências de eliminações durante o sono, dejeções pós-alimentares, fezes explosivas e disúria. A etiologia da doença inclui infecções virais, bacterianas, parasitárias, alergias e intolerâncias alimentares. Características peculiares podem ser identificadas de acordo com a etiologia, como a presença ou ausência de sangue e muco, volume de líquido das dejeções e a duração do quadro clínico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006a). Quadro clínico com duração menor que 14 dias é considerado diarreia aguda, e diarreia persistente quando dura mais que 14 dias (PODEWILS et al., 2004).

1.1.2 Importância clínica

Atualmente, a diarreia aguda é uma doença comum em todo o mundo, e estima-se que seja uma das principais causas de morbidade e mortalidade, especialmente em crianças, com acentuada frequência nos países em desenvolvimento (PODEWILS et al., 2004).

A diarreia, embora seja uma doença evitável, é considerada um problema de saúde pública que gera transtornos para a saúde, redução da renda familiar, e agrega custos ao atendimento à saúde, tanto por medicamentos como por ocupação de leitos hospitalares e sobrecarga nos ambulatórios médicos (ALKIZIM; MATHEKA; MURIITHI, 2011; FARTHING, 2000).

Moura e colaboradores (2010) pesquisando dados provenientes do Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS), do censo demográfico do ano de 2001 e projeções populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), observaram que a gastroenterite infecciosa e suas complicações foram a primeira causa de internação por condições sensíveis à atenção primária de indivíduos menores de 20 anos de idade no Brasil entre 1999 e 2006. Este mesmo estudo evidenciou um declínio progressivo do número de internações por gastroenterite infecciosa e complicações ao longo destes anos. Outro estudo, realizado por Oliveira e Latorre (2010), mostra que análises globais da tendência da diarreia infantil desde 1980 indicam declínio na mortalidade, mas não na incidência da doença.

Vanderlei, Silva e Braga (2003) explicaram que as complicações da diarreia aguda estão bastante documentadas e geram preocupações com a saúde a curto e longo prazo, de acordo com a gravidade e com a frequência da doença. A perda excessiva de líquido na diarreia conduz à desidratação, e um número de sete ou mais evacuações por dia é considerado um quadro de diarreia grave. De acordo com a gravidade da desidratação a internação passa a ser indicada, já que outras complicações podem ocorrer, tais como acidose metabólica, convulsão, estado de inconsciência, choque circulatório e azotemia pré-renal, acentuando o risco de morte (KOLETZKO; OSTERRIEDER, 2009).

Deficiências nutricionais também estão intimamente associadas com a presença da doença diarreica. A lesão no epitélio intestinal é um importante fator limitante da absorção de nutrientes e soma-se ao aumento da velocidade do trânsito intestinal e à anorexia que acompanha o quadro diarreico. A recorrência de diarreia,

bem como a diarreia persistente, é importante causa de desnutrição e atraso no desenvolvimento estato-ponderal e intelectual de crianças (BLACK et al., 2008).

1.2 FISIOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL

O trato gastrointestinal é responsável por abastecer o corpo de água, eletrólitos e nutrientes. Para desempenhar esta função, cada componente coopera para a movimentação do alimento, secreção de soluções digestivas e digestão do alimento, absorção de água, eletrólitos e nutrientes extraídos do alimento digerido e transporte das substâncias absorvidas através da circulação sanguínea. O controle de todas estas ações é realizado pelos sistemas nervoso e hormonal locais (GOODMAN, 2010).

1.2.1 Imunidade do trato gastrointestinal

Componentes da imunidade inata fazem a primeira linha de defesa do trato gastrointestinal, tais como: a presença de enzimas digestivas, muco, pH, entre outros. A estrutura do tubo digestivo e os contínuos movimentos peristálticos representam as barreiras físicas que dificultam a permanência de micro-organismos neste ambiente. O pH do meio digestivo e a presença de agentes tensoativos (na bile) e de diversas enzimas fazem do ambiente do trato gastrointestinal um local inóspito para muitos dos agentes infecciosos. A película de muco secretada no epitélio representa outro obstáculo que impede o contato e a adesão de agentes etiológicos patogênicos. O muco contém moléculas de glicoproteínas similares às da membrana epitelial que favorecem a adesão de bactérias em proteínas não fixas na parede intestinal, e ainda serve como estrutura física para manter as Imunoglobulinas A (IgA) perto do epitélio (HARRISON; MALOY, 2011).

A imunidade adquirida é realizada especialmente pelos linfócitos. Há três regiões principais da mucosa do trato gastrointestinal em que os linfócitos se encontram em grandes quantidades: na camada epitelial, espalhados na lâmina própria e em coleções organizadas na lâmina própria denominadas placas de Peyer (PUGA; COLS; CERUTTI, 2010).

As placas de Peyer são o mais importante tecido linfóide associado às mucosas intestinais (GALT) e se assemelham aos folículos linfóides do baço e dos

linfonodos em sua organização. A região central desses folículos é rica em células B, seguidas de um pequeno número de células T CD4, e algumas das células intra-epiteliais que revestem as placas de Peyer são células M (membranosas) especializadas. Essas células desempenham um importante papel no transporte de antígenos e macromoléculas do lúmen intestinal para os tecidos subepiteliais pelo mecanismo de transcitose (PUGA; COLS; CERUTTI, 2010). A organização tecidual pode ser visualizada na Figura 1.

Figura 1 – Sistema imune gastrointestinal.

Fonte: Abbas, Lichtman, Pillai (2008).

Legenda: A. Diagrama esquemático dos componentes celulares do sistema imunológico associado às mucosas no intestino. B. Microfotografia do tecido linfóide associado às mucosas no intestino

humano. Agregados semelhantes de tecido linfóide são encontrados por todo o trato gastrointestinal e respiratório.

A resposta imunológica aos antígenos orais é caracterizada por altos níveis de produção de IgA, uma classe de anticorpo não inflamatório, e a tendência à imunização oral com antígenos proteicos é induzir tolerância nas células T, em vez de ativação. A imunoglobulina IgA fornece uma importante contribuição para a imunidade e a homeostase (PUGA; COLS; CERUTTI, 2010).

Inúmeras doenças autoimunes resultam da desregulação do sistema imune adaptativo, responsável por distinguir o que é próprio do que não é próprio do organismo. A grande quantidade e diversidade de antígenos não próprios presentes no trato gastrointestinal é um desafio para o sistema imune adaptativo. A presença de alguns micro-organismos tem sido associada com o desenvolvimento de doenças inflamatórias como a doença de Crohn e colite ulcerativa. Determinadas proteínas da dieta também participam da etiologia de alguns processos autoimunes como a doença celíaca. A quebra da tolerância oral é marcada pela exacerbação de células Th1 em respostas a antígenos específicos, e maior produção de anticorpos da classe IgM e IgG. Deficiências enzimáticas também podem acarretar problemas intestinais como a intolerância à lactose (GERSEMANN; STANGE; WEHKAMP, 2011; REIS; MUCIDA, 2012).

1.2.2 Microbiota do Trato Gastrointestinal

A mucosa intestinal constitui uma das maiores áreas do corpo em contato direto com o ambiente externo, e uma única camada de células epiteliais absortivas separa o lúmen (exterior) da lâmina própria (interior). Mais de 100 trilhões de bactérias colonizam o intestino, incluindo comensais e patógenos em potencial, sendo aproximadamente 1.000 espécies diferentes. A composição da microbiota varia dentro do intestino de um adulto, e entre os indivíduos. A maioria dessas bactérias não é patogênica, mas comensal, e desenvolvem uma interação de mutualismo com o hospedeiro, trazendo benefícios importantes. Além disso, no intestino há presença de diferentes tipos de micro-organismos, como vírus, parasitas e fungos (INDRIO; NEU, 2011; ONNENBURG; ANGENENT; GORDON, 2004).

A ausência da microbiota promove efeitos imunológicos sistêmicos, como a redução do número de células CD4 no baço, centros germinativos menores, e ainda reduz o nível de anticorpos. Estas evidências sugerem que a microbiota contribui para moldar a imunidade sistêmica e local. De fato, a interação entre o sistema imune e a microbiota gastrointestinal o torna mais robusto e alerta, e mais capaz de combater a presença de patógenos (LEE; MAZMANIAN, 2010; ONNENBURG; ANGENENT; GORDON, 2004).

A diferenciação de células CD4 em células T helper 17 (Th17) no intestino também é induzida pela produção de adenosina 5-fosfato (ATP) pela microbiota. Os

linfócitos T helper 17 liberam uma família de seis interleucinas IL-17, relacionadas com defesa contra infecções bacterianas, produção e recrutamento de neutrófilos e com dano tecidual em doenças de hipersensibilidade (IVANOV; LITTMAN, 2011; LEE; MAZMANIAN, 2010).

Além da modulação do sistema imunológico, a flora bacteriana intestinal exerce influência protetora contra a invasão de patógenos pela competição por substratos, manutenção de potenciais de oxirredução que impedem o crescimento de determinadas bactérias, em especial os coliformes, por produção de ácidos orgânicos de cadeia curta e colicinas que possuem propriedades antibacterianas (IVANOV; LITTMAN, 2011; LEE; MAZMANIAN, 2010; ONNENBURG; ANGENENT; GORDON, 2004).

Semelhante às bactérias comensais, os antígenos da dieta também são imunogênicos e ajudam a manter o tônus imunológico. A degradação dos componentes de uma refeição e a geração de seus metabólitos também é influenciada pela microbiota, já que as bactérias possuem capacidade de metabolismo diferente do ser humano (LEE; MAZMANIAN, 2010; ONNENBURG; ANGENENT; GORDON, 2004).

1.2.3 Peculiaridades da criança em relação ao Trato Gastrointestinal

O trato gastrointestinal é estéril logo após o nascimento, e a colonização intestinal irá ocorrer de forma gradativa. Muitos fatores serão determinantes das espécies bacterianas que colonizarão o intestino da criança, tais como a alimentação, os cuidados com a higiene dos alimentos e de utensílios como bico e mamadeiras. Os recém-nascidos por parto vaginal apresentam a colonização inicial do trato gastrointestinal por bactérias da flora vaginal e anal materna. Já os recém-nascidos por parto cesariana são colonizados inicialmente por bactérias do ambiente (TOURNIER; CHASSIM, 2013).

Ao final das primeiras 24 horas de vida é possível detectar a presença de quantidades significativas de bactérias anaeróbias facultativas, micrococos, estreptococos e coliformes fecais. O aleitamento materno exclusivo propicia o aparecimento das bifidobactérias que aos poucos se tornam predominantes. As crianças que recebem fórmulas infantis tem predomínio de Clostridium spp (DI MAURO et al., 2013; TOURNIER; CHASSIM, 2013).

Nos recém-nascidos a termo, e em maior grau nos recém-nascidos prematuros, o trato gastrointestinal e o sistema imunológico ainda são imaturos e precisam reconhecer uma grande quantidade de novos antígenos que não existiam no ambiente uterino. Esse contexto de imaturidade gera importantes fatores que tornam o neonato mais suscetível às infecções locais e sistêmicas. Quantidades diminuídas de ácido clorídrico, pepsina, fator intrínseco, substâncias antibacterianas da bile e secreção de mucina, em associação com o tempo de trânsito prolongado no intestino delgado facilitam a sobrevivência, adesão e colonização do trato intestinal por micro-organismos (DI MAURO et al., 2013).

A produção de anticorpos é uma importante frente de defesa da imunidade adquirida contra infecções e depende do contato prévio com os antígenos dos agentes patogênicos. Logo, o ambiente estéril do útero, somado à imaturidade dos tecidos linfóides associado à mucosa gastrintestinal torna essa ferramenta ineficaz por algumas semanas no neonato. E, embora a IgA secretora alcance níveis significativos após a segunda semana de vida, a IgA sérica só aparecerá após o primeiro ano de vida. A imaturidade do sistema imune no recém-nascido inclui não apenas a síntese reduzida de anticorpos, mas também redução da atividade citotóxica e de células Natural killers, redução da ação de neutrófilos, síntese de citocinas inadequada e imaturidade de linfócitos T e B (LEE; MAZMANIAN, 2010; RAMOS; VAZZ; MANISSADJIAN, 1985; DI MAURO et al., 2013).

Estudos recentes sugerem que a composição da microbiota intestinal exerça um papel central no comportamento do sistema imune, influenciando a homeostasia do trato gastrointestinal, ou a quebra desta homeostasia evidenciada nos processos alérgicos e infecciosos. A composição da microbiota é afetada por diversos fatores, tais como tipo de parto, exposições alimentares, e exposições à antimicrobianos (MADAN et al., 2012).

1.2.4 Amamentação

Crianças entre zero e dois anos de idade são particularmente vulneráveis à desnutrição e doenças infecciosas. Deficiências de micronutrientes e processos inflamatórios crônicos ou recorrentes podem bloquear o desenvolvimento físico e intelectual, ou mesmo levar a morte. De fato, a desnutrição é fator importante em pelo menos um terço dos oito milhões de mortes entre crianças menores de cinco

anos de idade que acontecem a cada ano (CHIRICO et al., 2008). Comprovadamente, o aleitamento materno é fonte de nutrientes e imunidade, e deve ser incentivado como forma de prevenção e combate a tais problemas da saúde infantil (AMBERTI et al., 2011; HURLEY; THEIL, 2011).

A OMS recomenda que os neonatos sejam amamentados exclusivamente com leite materno até o sexto mês de vida, e que a amamentação acompanhe a introdução de alimentos complementares até dois anos de idade ou mais. A alimentação complementar deve fornecer especialmente suporte calórico, vitamina A, ferro e zinco (CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; CHIRICO et al., 2008; KRAMER; KAKUMA, 2007; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006b).

Como citado anteriormente, o leite materno contém não só os nutrientes necessários e balanceados para o bom desenvolvimento de uma criança, mas também transfere passivamente componentes que contribuirão significativamente para sua imunidade (CHIRICO et al., 2008; KRAMER; KAKUMA, 2007; PIRES, 2013).

O quadro 1 resume os principais fatores de defesa presentes no leite materno e suas funções complementares à imunidade dos neonatos:

Quadro 1 – Descrição os componentes imunológicos do leite materno e seus mecanismos de ação.

Componentes Mecanismo de ação

Componentes da imunidade adquirida

Imunoglobulinas IgA, IgA secretora, IgG, IgM, IgE, IgD, e proteína secretora livre.

Sistema complemento Opsonização e lise de micro-organismos, quimiotaxia.

Componentes da imunidade inata

Alfa-fetoproteína, interferon, fator anti-estafilococos, proteína ligadora de manose, fatores antiaderentes, fatores antivirais, fatores de crescimento teciduais: modulam a resposta imune.

Citocinas 1b, 2, 4, 5, 6, 8, 12, 13, 16, IL-18, IFNg, TNFa: modulam a resposta imune.

Anti-inflamatórios IL-10, glicocorticoides, antioxidantes (alfa-tocoferol, b-carteno, vitamina C, catalase), lactoferrina (bactericida

quelante de ferro), lactoperoxidases (bactericida para gram negativos).

Prebióticos Fator de crescimento para Lactobacillos bífidos. Histocompatibilidade

com antígenos

Lisozima, transferrina, proteína ligadora de vitamina B12.

Leucócitos Macrófagos, neutrófilos e linfócitos. Fonte: Adaptado de Chirico et al. (2008).

1.3 ETIOPATOLOGIA DA DIARREIA

1.3.1 Patogenia

Em condições normais, grandes quantidades de cloro, sódio e bicarbonato são absorvidas da luz intestinal para o interior das células epiteliais, e a água segue esses íons passivamente. Apenas íons hidrogênio e pequenas quantidades de bicarbonato e cloro são secretados e eliminados nas fezes. Na diarreia ocorre inversão desse estado absortivo para o estado secretor, aumentado o conteúdo de líquido nas fezes e a frequência dos movimentos intestinais, que pode variar de 4,5 a 20 evacuações por dia. Ocorre importante perda de eletrólitos, como sódio, cloro e zinco (BALDI et al., 2009; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; UNITED STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT; WORLD HEALTH ORGANIZATION; CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION, 2005).

De acordo com a etiologia, alguns mecanismos patogênicos são propostos para explicar o quadro diarreico, os quais estão relacionados com os fatores de virulência dos agentes etiológicos. A produção de toxinas e a invasão da mucosa estão entre as principais vias que desencadeiam a diarreia. Ativação de mecanismos de secreção intestinal, citotoxicidade e ativação de reflexos do sistema nervoso são alguns resultados gerados por toxinas bacterianas e virais. A invasão da mucosa intestinal por patógenos como a Shigella sp e algumas cepas de Escherichia coli resultam em lesão e resposta inflamatória, com aparecimento de sangue e muco nas fezes. A depleção de enzimas digestivas decorrentes do trânsito intestinal acelerado também pode promover o prolongamento do quadro diarreico

por acúmulo de carboidratos na luz do intestino, o que caracteriza a diarreia osmótica (BALDI et al., 2009; PODEWILS et al., 2004; SUH; HAHN; CHO, 2010).

1.3.2 Etiologia infecciosa

A gastroenterite infecciosa é a causa mais comum de diarreia aguda. A frequência dos agentes causais varia entre as áreas geográficas e os grupos etários. Em geral, as bactérias, como Escherichia coli e Salmonella sp, são os agentes etiológicos mais comuns da gastroenterite infecciosa nos primeiros meses de vida e na idade escolar, e o rotavírus tem um pico de infecção entre 6 e 24 meses de idade. Protozoários como Giardia lamblia e Cryptosporidium sp também estão entre os mais encontrados (MOTTA; SILVA, 2002; NASCIMENTO et al., 2009).

O Quadro 2 apresenta os principais agentes infecciosos causadores de diarreia aguda em crianças e dados relacionados à sua relevância clínica.

Quadro 2 – Descrição dos patógenos mais frequentemente associados à diarreia

Micro-organismo Incidência Patogênese Comentário

Rotavírus 15 a 25% dos casos em crianças de 6 a 24 meses de idade Picos no inverno. Causa lesões irregulares no epitélio do intestino delgado, reduzindo a capacidade de digestão e absorção. Transmissão fecal-oral. Recuperação do epitélio intestinal em 2 a 3 semanas. A infecção pode ser assintomática ou causar vômito e diarreia aguda grave.

Escherichia coli

E. coli ETEC e LA-EC são as principais espécies, causam por até 25% e 30% dos casos em países em desenvolvimento, respectivamente. Dois importantes fatores de virulência: fatores de adesão aos enterócitos e enterotoxinas. Transmissão por alimentos e água contaminados, com picos no verão.

Causa diarreia aquosa e auto-limitada.

Fonte: Adaptado de World Health Organization, (2005).

Legenda: ETEC = Enterotoxigênica; LA-EC = Aderência localizada.

1.3.3 Diagnóstico da Diarreia

É vital para a pesquisa da incidência de diarreia aguda um instrumento confiável de diagnóstico e de resolução. Johnston e colaboradores (2010), em uma revisão sistemática, encontraram diversas definições de diarreia aguda que, embora apresentassem pequenas variações, todas se baseavam no número de evacuações e na consistência das fezes. A duração do quadro clínico é útil para pontuar a resolução e a eficácia de uma intervenção terapêutica (JOHNSTON et al., 2010). O critério encontrado com maior frequência é o determinado pela OMS.

Para Mendes e colaboradores (2005) a definição da etiologia da diarreia requer exames laboratoriais, os quais podem ser inconclusivos em alguns casos, conforme a sensibilidade e a especificidade do ensaio. Em laboratório de rotina é importante fazer mais de um método de concentração para detectar as formas parasitárias de protozoários e helmintos, principalmente quando há baixa carga parasitária. Técnicas de concentração têm sido modificadas no intuito de otimizar a detecção de parasitas nas fezes. A identificação de bactérias de interesse clínico em amostras fecais vem ganhando inovações que reduzem o tempo necessário para a obtenção do resultado. Métodos imunológicos e meios de cultura de identificação presuntiva, assim como técnicas de biologia molecular são recursos úteis para este

casos em <5 anos, com pico nas

estações quentes do ano. multiplica no colón, causando morte celular e úlceras. Pode alcançar a corrente sanguínea e produzir toxinas. alimentos contaminados e horizontal. Causa disenteria. Giardia sp. Distribuição mundial, e em algumas áreas é responsável por 100% dos casos de crianças < 5 anos. Achatamento das células epiteliais, e redução da capacidade absortiva.

Transmissão por rota oral-fecal; predomínio em aglomerações de pessoas. Causa diarreia com perda de gordura nas fezes.

fim (PEREZ et al., 2003). A detecção de agentes virais na investigação da diarreia aguda é tradicionalmente realizada por testes rápidos de aglutinação em látex, pesquisando principalmente rotavírus, adenovírus e enterovírus. Embora estes métodos permaneçam como testes de referência, métodos moleculares baseados em reação em cadeia da polimerase (PCR) têm realçado a importância clínica de outros vírus, tais como astrovírus, norovírus, e sapovírus (WOLFFS et al., 2011).

1.3.4 Fatores de risco e de proteção

Estudos sobre a frequência de diarreia aguda e características populacionais têm relatado de forma consensual que fatores socioeconômicos, demográficos e clínicos exercem forte influência sobre a ocorrência e a gravidade da doença (CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; FRANCA et al., 2001; LINS; MOTTA; SILVA, 2003; SILVA; LIRA; LIMA, 2004; VIEIRA; SILVA; VIEIRA, 2003). Dados epidemiológicos globais confirmam esta relação quando revelam maior taxa de morbidade e de mortalidade por diarreia em países subdesenvolvidos, quando comparados com países em desenvolvimento e desenvolvidos (CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).

A renda familiar, de maneira geral, é proporcional à qualidade de vida, de moradia, de educação e de acesso ao atendimento à saúde. A falta de infraestrutura, como abastecimento de água, coleta de lixo, saneamento, bem como elevada densidade demográfica na moradia e número de filhos, mantém íntima relação com o ciclo de vida de muitos agentes etiológicos da diarreia (LINS; MOTTA; SILVA, 2003).

O grau de escolaridade materna se relaciona com a capacidade de compreensão de informações dadas por profissionais da saúde, de identificar evidências de doença, além do nível de conhecimento sobre alimentação, higiene, vacinas, oferta de chupetas e mamadeiras (LINS; MOTTA; SILVA, 2003). A estrutura e o apoio familiar também apresentam influência sobre a rotina diária das crianças, e sobre a necessidade destas em frequentar creches e berçários precocemente. Estas instituições representam um fator de exposição a agentes potencialmente infecciosos, cujo contágio é favorecido pelo contato direto entre as crianças em

ambientes fechados (DESAI et al., 2011; FELICIANO; KOVACS, 2001; WALKER et al., 2011).

Os fatores clínicos do neonato tais como prematuridade, peso ao nascer, presença ou não de alguma anomalia genética e de infecções congênitas, bem como acesso à assistência médica no pré-natal, definem o ponto de partida do neonato em sua vida fora do útero e em sua adaptação e resposta imunológica a um ambiente repleto de agentes potencialmente patogênicos (VANDERLEI; SILVA, 2004).

Existem, ainda, influências culturais e religiosas sobre as noções práticas da mãe quanto às causas de diarreia, os sinais e sintomas, as consequências da doença e as escalas de gravidade, que obviamente fundamentam as opções de condutas e o momento de busca ao atendimento médico (VANDERLEI; SILVA, 2004; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).

Diante dos fatores de risco descritos, nota-se que a doença diarreica pode ser evitada, e as estratégias para sua prevenção são conhecidas e eficientes. No entanto, os custos para implementação de medidas de saneamento básico, educação, melhorias na alimentação e imunizações são elevados, quando projetados para a população mundial (WALKER et al., 2011).

É relevante ressaltar o papel preventivo da amamentação diante destes problemas da saúde infantil, o que justifica o seu incentivo pela OMS como ferramenta para reduzir a morbidade infantil. De fato, vários estudos comprovam a eficácia da amamentação como uma prática que evita a doença diarreica, as internações e as mortes a ela relacionadas (CHIRICO et al., 2008; FRANCA et al., 2001; CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; VIEIRA; SILVA; VIEIRA, 2003).

A cobertura vacinal também vem exercendo papel preventivo, reduzindo o número de ocorrências de episódios de diarreia por determinados agentes etiológicos. Dados recentes revelam declínio da mortalidade e da morbidade da diarreia causada por rotavírus, como resultado da implantação da imunoprofilaxia no calendário vacinal da população infantil (DESAI et al., 2011).

O tratamento da diarreia é definido de acordo com a classificação do quadro clínico do paciente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; UNITED STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT; WORLD HEALTH ORGANIZATION; CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION, 2005). Quatro tipos de diarreia são reconhecidos: diarreia aguda aquosa, diarreia aguda sanguinolenta, diarreia persistente e diarreia com desnutrição grave. As características clínicas que levam a essa classificação refletem as bases patológicas e as alterações fisiológicas presentes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).

O objetivo primário do tratamento da diarreia é intervir no desenvolvimento da desidratação e de suas consequências órgão-específicas e sistêmicas, como a hipovolemia, hipotensão, insuficiência renal, hipóxia e choque, devido ao risco de sequelas importantes e morte (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; UNITED STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENT; WORLD HEALTH ORGANIZATION; CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION, 2005). A reidratação oral ou endovenosa é o principal recurso que atende este objetivo, e sua eficácia é bastante evidente pela redução da mortalidade mundial por diarreia após sua ampla utilização (SUH; HAHN; CHO, 2010).

Num segundo momento, o tratamento visa intervir na causa primária da diarreia e no desenvolvimento de problemas nutricionais. Fármacos antimicrobianos e suplementação nutricional como zinco e vitamina A são administrados conforme a necessidade do paciente (PATEL et al., 2010). A reconstituição da flora intestinal também é uma medida eficiente para interromper a doença diarreia e acelerar a recuperação da homeostasia intestinal (RERKSUPPAPHOL; RERKSUPPAPHOL, 2010; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; UNITED STATES AGENCY FOR

INTERNATIONAL DEVELOPMENT; WORLD HEALTH ORGANIZATION;

CHILDREN'S RIGHTS & EMERGENCY RELIEF ORGANIZATION, 2005).

1.4 EPIDEMIOLOGIA

No final da década de 1970, o advento da terapia de reidratação oral modificou consideravelmente o quadro de gravidade e letalidade da doença diarreica aguda. Esse manejo simples e de baixo custo trouxe importante redução nos números de mortalidade, embora ainda permaneça como importante causa de morbidade em crianças menores de cinco anos de idade. A mortalidade anual em 1980 aproximava-se de 4,6 milhões no mundo. Em 1990 esse número caiu para 3,3 milhões, e em 1999 situava-se entre 1,5 e 2,5 milhões de óbitos (COSTA; SILVA, 2010).

Segundo a Children's Rights & Emergency Relief Organization e World Health Organization (2009), a doença diarreica é a segunda causa de mortalidade infantil no mundo. A África e o Sul da Ásia concentram mais de 80% dessas ocorrências. A estimativa da taxa de incidência em 2010 foi calculada com base em dados de uma revisão sistemática de 29 países da América, em quatro episódios de diarreia por criança-ano, para crianças de até cinco anos de idade (WALKER et al., 2012).

1.4.2 Dados epidemiológicos no Brasil

No Brasil, segundo dados oficiais, no período de 1995 a 2005, ocorreram 39.421 mortes por diarreia e 1.505.800 internações associadas a esta doença em crianças menores de um ano de idade (OLIVEIRA; LATORRE, 2010). Apesar do progresso na redução da taxa de mortalidade infantil são notáveis as grandes diferenças nos índices de morbidade e mortalidade entre as regiões brasileiras. A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) relata a Região Nordeste como a de maior incidência de óbito em crianças menores de um ano de idade por doença diarreica, enquanto a Região Sul apresenta a menor incidência, em um estudo de progressão histórica. Ainda segundo a FUNASA, em Santa Catarina, 4,74% das mortes de crianças menores de um ano de idade foram causadas por diarreia em 1998 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Na microrregião de Tubarão, os dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) apresentaram 130 internações hospitalares de crianças menores de um ano de idade por diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível entre 2008 e 2011 (DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS, 2012).

De acordo com a literatura, as taxas de morbidade e mortalidade de diarreia aguda em âmbito mundial e nacional revelam um importante problema de saúde pública, causando um grande prejuízo tanto à saúde como a economia da população afetada. As crianças são mais susceptíveis à diarreia aguda e suas consequências do que os adultos. São, portanto, mais prejudicadas pela incidência da doença, uma vez que ainda apresentam determinado grau de imaturidade do sistema imune e do trato gastrointestinal com consequências importantes em termos crescimento e desenvolvimento corporal e intelectual. No entanto, dados sobre a frequência de ocorrência local da diarreia aguda não são conhecidos. A incidência da doença diarreica aguda na população infantil é um indicador de saúde, e a determinação deste dado pode nortear a política de saúde pública local. Priorizar investimentos governamentais para o saneamento básico, intensificar o atendimento à saúde da criança nas unidades básicas e estratégias de saúde da família, bem como conscientizar a população de medidas profiláticas eficazes e do reconhecimento de situações clínicas de urgência, são exemplos de medidas que podem ser baseadas no conhecimento deste dado e na sua correlação com fatores de risco.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Estimar a incidência de doença diarreica aguda e os fatores de risco em crianças de zero a um ano de idade nascidas nos meses de julho a setembro de 2012, no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), no Município de Tubarão, Santa Catarina.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Descrever a frequência de diarreia aguda em crianças de zero a um ano de idade.

- Descrever a presença de fatores de risco e de proteção relacionados à doença diarreica aguda, tais como fatores socioeconômicos, demográficos e clínicos.

- Comparar as crianças que apresentaram diarreia aguda às que não apresentaram, quanto aos fatores de risco e de proteção.

3 MÉTODOS

3.1 TIPO DE PESQUISA

Estudo observacional de coorte prospectiva.

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM

Tubarão é um Município do Estado de Santa Catarina com 96.284 habitantes (IBGE, 2013). Segundo dados do Datasus nascem em média (média dos últimos 10 anos) mais de 2.000 criança por ano em Tubarão. O Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) é a maternidade onde ocorre a maioria dos partos por ano e o único com Unidade de Terapia Intensiva Neonatal na cidade, sendo considerado um serviço de saúde de referência em nível terciário na região.

O cálculo da amostra foi feito com auxílio do programa OpenEpi, versão 3.01, disponível online, para determinação do tamanho de amostra em estudo tipo coorte. A definição do tamanho da amostra em conformidade com Amberti e colaboradores (2011) foi realizada com base nos seguintes dados: a não amamentação confere risco relativo (RR) de 2,65 para a incidência de diarreia em crianças menores de 1 ano. Conforme Vieira, Silva e Vieira (2003), a amamentação exclusiva é responsável por 80% de proteção, resultando em amostra mínima de 182 crianças. Uma previsão de 15% de perdas foi acrescida à amostra mínima, totalizando 210 crianças.

Os critérios de inclusão foram recém-nascidos vivos a partir de julho de 2012 até se atingir o tamanho da amostra, cuja mãe aceite a participação no estudo. A seleção da amostra foi por conveniência, a partir da demanda do serviço. As parturientes foram incluídas consecutivamente. Os critérios de exclusão foram presença de anomalias congênitas ou internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

3.3 DEFINIÇÃO DE CASO

A definição de diarreia aguda adotada pela World Health Organization (2005) foi norteadora deste estudo: três ou mais evacuações em 24 horas, de fezes

líquidas ou moles. Foi considerado caso de diarreia aguda a ocorrência da definição da OMS observada pela mãe ou principal cuidador da criança e/ou identificada por diagnóstico médico, por especialista em pediatria, com base nos sinais e sintomas clínicos identificados por ele e nos exames diagnósticos, quando disponíveis. A identificação do caso foi feita com base nos registros da agenda bimestral entregue pelos pais ou responsáveis aos pesquisadores, revisão da carteira de saúde em que há registros médicos de atendimento à criança, ou pelo relato do fato por contato telefônico.

3.4 PROCEDIMENTOS

A coleta de dados foi realizada no período compreendido entre julho de 2012 e setembro de 2013. Os procedimentos do estudo foram realizados da seguinte forma:

- Foram convidadas a participar do estudo parturientes que estavam internadas no alojamento conjunto do Hospital Nossa Senhora da Conceição no período do pós-parto com seus filhos recém-nascidos.

- A primeira coleta de dados foi feita mediante anuência do termo de consentimento livre e esclarecido e entrevista (APÊNDICE A) para coleta dos dados referentes ao pré-natal, ao nascimento, bem como dados demográficos e socioeconômicos a respeito da família. As mães que participaram do estudo receberam uma agenda para coleta de dados clínicos das crianças com registro semanal, também de elaboração das pesquisadoras (APÊNDICE B). As agendas foram recolhidas e substituídas bimestralmente.

- Dados pertinentes ao estudo também foram coletados dos prontuários médicos, carteiras de pré-natal e carteiras de saúde das crianças pela equipe de pesquisa.

- Disponibilizou-se para as mães participantes atendimento médico para seus filhos em consultas pediátricas pelo período de um ano. Tal atendimento foi realizado nos ambulatórios médicos da Universidade do Sul de Santa Catarina, por alunos de medicina sob a supervisão de professores médicos, com especialização em Pediatria, atuantes no Internato Médico do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina. Nestas consultas foram coletados dados de acompanhamento clínico, bem como confirmação dos dados fornecidos pelas mães

nas agendas. As mães que optaram por consultar médico pediatra de sua preferência, no sistema privado, tiveram seus dados coletados pela equipe de pesquisa.

3.5 VARIÁVEIS EM ESTUDO

A variável dependente do estudo é a ocorrência de diarreia aguda. As variáveis independentes são renda familiar, número de moradores, renda per capita, escolaridade materna, cor de pele materna, situação conjugal materna, profissão materna, abastecimento de água, saneamento do domicílio, acesso ao atendimento médico, número de filhos, animal doméstico, sexo da criança, peso ao nascer da criança, creche, uso de bico ou mamadeira, tipo de parto, aleitamento materno e idade da criança no momento da diarreia.

A renda per capita foi obtida pela razão entre a renda familiar e o número de moradores por domicílio. De acordo com o modelo recomendado pelo IBGE para a avaliação da vulnerabilidade financeira, indivíduos com renda per capita inferior a 60% da mediana são considerados sob risco de pobreza e exclusão social.

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados coletados foram digitados no programa Epidata versão 3.1 (EpiData Association, Odense, Denmark) e as análises estatísticas serão feita no software Statistical Product and Service Solutions (SPSS) for Windows version 20 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). Foram calculadas média, mediana e desvio padrão para as variáveis contínuas e proporções para as variáveis categóricas. A incidência do desfecho foi apresentada na forma de incidência-densidade, expressa em pessoas-tempo, sendo a razão entre o número de eventos pelo tempo total de observação de cada indivíduo. Para estimar o risco relativo bruto e ajustado e seus respectivos intervalos de confiança das variáveis associadas à diarreia foi realizada pela regressão de Cox, método Enter, com intervalo de confiança de 95%. Para controle dos fatores de confusão foi feita análise multivariada com base no modelo hierárquico construído a partir dos estudos de Fuchs, Victora e Fachel (1996) ou daquelas que apresentaram p<0,20 na análise bivariada, conforme apresentado na Figura 2.

Figura 2 – Hierarquização das variáveis independentes para análise multivariada

Fonte: Elaboração da autora, 2014.

As variáveis incluídas no bloco que após o ajuste apresentaram valor de p <0,05 foram mantidas nos blocos subsequentes.

3.7 ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da UNISUL (CEP-Unisul) sob registro 12.035.4.01 III, de 27 de abril de 2012. O termo de consentimento livre e esclarecido foi oferecido a todas as candidatas a participante do estudo.

Características Sociodemográficas Bloco 1

• Renda per capita • Escolaridade materna • Idade Materna

• Acesso ao atendimento médico

Condições de Vida e Habitação Bloco 2

• Saneamento domiciliar (esgoto) • Abastecimento de água • Frequência à creche • Animal doméstico Características da criança Bloco 3 • Sexo da criança

• Peso ao nascer da criança • Aleitamento materno

4 RESULTADOS

No período entre 1 de julho à 30 de setembro de 2012 um total de 210 crianças foram recrutadas para o estudo. Entre o primeiro contato e o término do primeiro bimestre houve 23 perdas, sendo 22 interrupções do contato presencial ou telefônico, e um óbito, resultando em 187 crianças acompanhadas em seu primeiro ano de vida.

O seguimento iniciou com 187 crianças, e terminou com 168 crianças, devido a 19 interrupções de contato antes de completarem o primeiro ano de vida. A soma do tempo de acompanhamento de todas as crianças deste estudo resultou em 2.144 meses de seguimento. A Figura 3 apresenta as perdas ocorridas neste estudo.

Figura 3 – Perdas ocorridas no acompanhamento.

Fonte: Elaboração da autora, 2014.

Os dados coletados na entrevista realizada no primeiro contato com as mães caracterizam a amostra de 187 crianças acompanhadas quanto aos aspectos sociodemográficos. Estes dados incluem características maternas, de estrutura familiar, socioeconômicas e ambientais, apresentados nas Tabelas 1 e 2.

T

o

ta

l

d

e

p

e

rd

a

s:

4

2

Tabela 1 – Características maternas e da estrutura familiar das crianças estudadas. (n = 187). Características n % Cor Branco 153 81,8 Não branco 32 17,1 Ignorado 9 1,1 Idade em anos < 20 24 12,8 > 20 163 87,2 Escolaridade em anos < 11 71 38,0 > 11 116 62,0 Situação conjugal

Mora com parceiro 168 89,8

Não mora com parceiro 19 10,2

Número de filhos

1 93 49,7

2 70 37,5

> 3 24 12,8

Fonte: Elaboração da autora, 2014

Quanto às características maternas, observou-se que a média da idade foi de 25,9 (DP=6) anos. Apenas oito (4,3%) mães trabalhavam na área da saúde.

Tabela 2 – Características socioeconômicas e ambientais das crianças estudadas. (n = 187)

(continua)

Características n %

Renda per capita* (em reais) (n=177)

≤ 248,80 44 23,5

> 248,80 132 70,6

(conclusão) Características n % Atendimento médico Particular 15 8,0 Convênio 40 21,4 SUS 132 70,6 Abastecimento de água

Rede geral do município 145 77,5

Poço artesiano 31 16,6

Ignorado 11 5,9

Esgoto

Rede geral do município 132 70,6

Vala aberta 11 5,9 Fossa 37 19,8 Ignorado 7 3,7 Animal doméstico Possui 120 64,2 Não possui 67 35,8

Fonte: Elaboração da autora, 2014.

*Ponto de corte estabelecido por 60% da mediana da amostra.

Quanto às características ambientais, o estudo mostrou que o animal doméstico mais frequente foi o cachorro, relatado por 108 (57,8%) mães. Quanto às características socioeconômicas, observou-se que a mediana da renda familiar foi de 1.866,00 reais (n=177), enquanto o cálculo de 60% da mediana da renda per capita resultou em 248,80 reais.

A Tabela 3 apresenta as características das crianças, do nascimento ao término do seguimento. Quanto ao peso ao nascer, a média foi de 3.212 (DP=0,519) gramas.

Tabela 3 – Características do nascimento e seguimento das crianças estudadas. (n=187). Características n % Sexo da criança Masculino 87 46,5 Feminino 100 53,5

Peso ao nascer em gramas

< 2.500 17 9,1

≥ 2.500 169 90,9

Amamentação em meses

< 6 89 47,6

≥ 6 98 52,4

Uso de bico ou mamadeira

Sim 115 68,5

Não 72 38,5

Frequenta creche ou berçário

Sim 28 15,0

Não 159 85,0

Fonte: Elaboração da autora, 2014.

Neste estudo, 11 (5,9%) crianças nunca foram amamentadas e 27 (14,4%) foram amamentados exclusivamente no peito por pelo menos seis meses. Observou-se ainda que apenas três crianças frequentaram creche ou berçário antes do quinto mês de vida.

No total, 50 (26,7%) crianças apresentaram pelo menos uma ocorrência de diarreia aguda. Destas, 44 (88,0%) apresentaram um único episódio, cinco (10,0%) apresentaram dois episódios e uma (2,0%) apresentou três episódios, totalizando sete casos de recorrência. Observou-se ainda que 36 (72,0%) crianças apresentaram o primeiro evento com seis meses de idade ou mais. A incidência-densidade de diarreia neste estudo foi 23,3 (IC95% 17,5-30,5) por 1.000 crianças-mês.

Quanto à distribuição sazonal das ocorrências de diarreia, observou-se que 32 (64,0%) ocorreram casos nas estações de primavera ou verão. A Figura 4 apresenta a distribuição das ocorrências por tempo de vida:

Figura 4 – Distribuição de ocorrência de diarreia pela idade da criança em meses (n=57).

Fonte: Elaboração da autora, 2014.

As Tabelas 4 e 5 apresentam o risco relativo das variáveis independentes ajustado para pessoas-tempo.

Tabela 4 – Risco relativo das características sociodemográficas e de estrutura familiar em relação à diarreia.

(continua)

Variáveis Independentes RR* (IC 95%) p

Idade materna em anos 0,024

< 20 2,11 (1,10–4,04)

> 20 1,0

Escolaridade materna em anos 0,206

< 11 1,43 (0,82-2,50)

> 11 1,0

Renda per capita 0,776

< R$ 248,80 1,10 (0,58-2,09) > à R$ 248,80 1,0 Atendimento médico 0,066 SUS 1,97 (0,96-4,05) Particular/Convênio 1,0 1 2 3 6 5 10 6 7 0 7 5 5 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Número de ocorrências de diareia por tempo de vida em meses

(conclusão)

Variáveis Independentes RR* (IC 95%) p

Abastecimento de água 0,950

Poço artesiano 0,98 (0,46– 2,09)

Rede geral do município 1,0

Esgoto 0,672

Vala aberta 0,74 (0,18-3,03)

Rede geral do município/fossa 1,0

Animal doméstico 0,088

Possui 0,62 (0,35–1,07)

Não possui 1,0

Fonte: Elaboração da autora, 2014. *Regressão de COX, IC=95%.

RR = Risco relativo, IC = Intervalo de confiança, p = Probabilidade de erro aleatório.

Tabela 5 – Risco relativo das características das crianças estudadas em relação à diarreia.

Variáveis Independentes RR* IC 95% P

Sexo da criança 0,324

Masculino 0,75 (0,42–1,33)

Feminino 1,0

Peso ao nascer em gramas 0,210

< 2.500 1,67 (0,75–3,70)

> 2.500 1,0

Amamentação em meses 0,759

< 6 0,92 (0,52–1,60)

> 6 1,0

Uso de bico ou mamadeira 0,686

Não 0,89 (0,49-1,59)

Sim 1,0

Creche ou berçário 0,689

Sim 0,86 (0,42–1,78)

Não 1,0

Fonte: Elaboração da autora, 2014. *Regressão de COX, IC=95%.

A Tabela 6 apresenta os resultados da análise multivariada, realizada com base na hierarquização das principais variáveis independentes.

Tabela 6 – Risco relativo ajustado de acordo com o modelo hierárquico

(continua)

Variáveis Independentes RR (IC 95%) p

Bloco 1: Características sociodemográficas*

Idade materna em anos 0,029

< 20 2,24 (1,09 – 4,61)

> 20 1,0

Escolaridade materna em anos 0,870

< 11 0,95 (0,49 – 1,82)

> 11 1,0

Renda per capita 0,616

< R$ 248,80 0,84 (0,43 – 1,66)

> à R$ 248,80 1,0

Atendimento médico 0,045

SUS 2,31 (1,02 – 5,22)

Particular/Convênio 1,0

Bloco 2: Condições de vida e habitação**

Abastecimento de água 0,499

Poço artesiano 0,74 ( 0,31 – 1,77)

Rede geral do município 1,0

Esgoto 0,602

Vala aberta 0,68 (0,16 – 2,85)

Rede geral do município / Fossa 1,0

Animal doméstico 0,108 Possui 0,62 (0,34 – 1,11) Não possui 1,0 Creche ou berçário 0,218 Sim 1,62 (0,75 – 3,49) Não 1,0

(conclusão)

Variáveis Independentes RR (IC 95%) p

Bloco 3: Características da criança***

Sexo da criança 0,355

Masculino 0,76 (0,42 – 1,36)

Feminino 1,0

Peso ao nascer em gramas 0,213

< 2.500 1,69 (0,74 – 3,84)

> 2.500 1,0

Amamentação em meses 0,859

< 6 0,95 (0,54 – 1,67)

> 6 1,0

Fonte: Elaboração da autora, 2014.

RR = Risco relativo, IC = Intervalo de confiança, p = Probabilidade de erro aleatório.

*Ajustado para idade materna, escolaridade materna, renda per capita e tipo de atendimento médico. **Ajustado para idade materna e atendimento médico, tipo de abastecimento de água e de captação de esgoto, se possui animal doméstico, se a criança frequenta creche ou berçário e quantidade de filhos.

***Ajustado para idade materna e atendimento médico, sexo da criança, peso ao nascer e amamentação.

5 DISCUSSÃO

A incidência-densidade de diarreia aguda encontrada neste estudo foi de 23,3 por 1.000 crianças-mês considerando a medida de incidência-densidade utilizada, ou de 298 por 1.000 crianças com o uso da incidência cumulativa. Portanto, conforme a Diretoria de Vigilância Epidemiológica (2012) houve elevada taxa da doença na população estudada se comparada com dados do Estado de Santa Catarina, onde a estimativa de incidência foi de 93,9 por 1.000 habitantes para crianças menores de um ano de idade, no período de 2000 a 2012. Uma coorte no Nordeste do Brasil seguiu 250 crianças menores de um ano de idade por dois anos. No primeiro ano do seguimento, os pesquisadores encontraram incidência menos expressiva que a observada neste estudo, (8,4 e 8,7 casos de diarreia por 1000 crianças vacinadas e não vacinadas contra o rotavírus, respectivamente) (VIEIRA et al., 2011).

Uma revisão sistemática que investigou a incidência de diarreia em crianças de 0 a 59 meses de idade em países de média e baixa renda incluiu 11 pesquisas realizadas no Brasil, o que representou aproximadamente 50% dos estudos da América Latina. Esta revisão apresentou uma estimativa de incidência para o ano de 2010 de 4,1 episódios de diarreia por criança-ano de 0 a 5 meses de idade e 6,2 episódios de diarreia por criança-ano de 6 a 11 meses de idade no continente americano (WALKER et al., 2012). De fato, quando comparado aos dados do presente estudo, houve maior número de episódios de diarreia entre crianças maiores de seis meses de idade (70,2%), do que entre 0 a 5 meses de idade (29,8%). Um estudo transversal realizado em Guarulhos, SP, apresentou a idade da criança entre quatro e nove meses (p=0,054) e dez meses ou mais (p=0,008) como fatores de risco associados com a diarreia infantil (PAZ; ALMEIDA; GUNTHER, 2012).

Além da idade da criança, outros fatores biológicos, tais como sexo e peso ao nascer, também foram analisados no presente estudo, mas não foram considerados fatores de risco significativos para a ocorrência de diarreia. Pereira e Cabral (2008), no entanto, afirmam que o peso ao nascer é um importante fator de risco tanto para morbidade como para mortalidade por diarreia aguda.

Para Walker e colaboradores (2012) há um declínio discreto na incidência de casos de diarreia no Brasil ao longo dos últimos 20 anos, reconhecido na revisão

sistemática de Walker e colaboradores (2011), também estudando a incidência de morbidade e de mortalidade infantil por diarreia, e apresentaram uma estimativa de incidência de 3,2 casos por criança-ano, para crianças entre 0 e 5 anos de idade de países em desenvolvimento, baseada em estudos publicados entre 1990 e 2000. Os mesmos autores enfatizaram que a taxa de morbidade não apresenta a mesma redução da taxa de mortalidade, e propõem a hipótese de que o crescimento demográfico concentrado em regiões economicamente desfavorecidas justifique este fato.

Com base na revisão teórica, e concordando com Kosek, Bern e Guerrant (2003), é possível compreender que muitas variáveis não são responsáveis diretas pela ocorrência de diarreia, mas favorecem a exposição aos agentes determinantes. O padrão sociodemográfico da família estabelece as condições de habitação da criança e influência na capacidade materna de cuidar de seus filhos, bem como, define a forma de acesso ao atendimento médico. Enquanto o ambiente se torna responsável pela exposição da criança aos patógenos, o cuidado materno e o acesso ao atendimento médico influenciam as condições nutricionais e na gravidade da diarreia. Tal raciocínio permeou a hierarquização das variáveis independentes deste estudo, que apresenta similaridade com as sugestões de outros autores (FUCHS; VICTORA; FACHEL, 1996; VANDERLEI; SILVA; BRAGA, 2003).

De acordo com IBGE (2013), dentre as características sociodemográficas encontradas neste estudo, observou-se maior prevalência de mulheres de etnia branca. Este dado evidencia a colonização europeia da região de Tubarão, se distanciando discretamente do perfil da Região Sul onde 59,2% das mulheres com idade entre 15 e 49 anos e pelo menos um filho são brancas. A marcante presença do companheiro no lar encontrada nesta amostra aproxima-se dos dados apresentados pelo IBGE, em que 80,1% das mulheres com idade entre 15 e 49 anos e pelo menos um filho vivem com o cônjuge. A escolaridade da amostra também é similar com a da Região Sul, em que 68,3% de mulheres com idade entre 20 e 24 anos já completaram 11 anos de estudo (IBGE, 2013).

Nesta coorte, a idade materna foi considerada fator de risco independente para a ocorrência do desfecho, uma vez que os filhos de mães mais jovens apresentaram maior frequência de diarreia aguda, quando comparados com os filhos de mães mais velhas. Este fato pode ser atribuído à maior capacidade das mães mais velhas de identificar situações de exposição, ou ainda de perceber sinais e

sintomas sugestivos de diarreia e antecipar os cuidados necessários, quer seja por experiência, quer seja por escolaridade. Vanderlei e Silva (2004) corroboram esta hipótese com uma pesquisa caso-controle realizada no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, onde demonstraram associação entre hospitalização de crianças por diarreia com o desconhecimento materno sobre o manejo da criança com este agravo (p<0,05). Na mesma amostra não foi observada associação com a idade materna, embora tais resultados tenham sido inesperados para os seus autores, mediante a revisão de literatura feita por eles (VANDERLEI; SILVA; BRAGA, 2003).

Os autores supracitados encontraram associação entre o número de filhos e hospitalização por diarreia aguda, no entanto, no presente estudo, o número de filhos e a frequência à creche não foram fatores de risco para a ocorrência de diarreia aguda. Girma e Berhane (2011) verificaram, num estudo de caso-controle, que o maior número de filhos aumenta a chance de ocorrência de doenças infecciosas, tais como a diarreia, sugerindo que os cuidados maternos diluídos entre os filhos, e o convívio próximo com maior quantidade de crianças favoreçam à exposição da criança aos patógenos ambientais. O mesmo raciocínio é fortalecido por Nesti e Goldbaum (2007), que afirmaram que a frequência à creche e pré-escolas aumenta o risco de aquisição de doenças infecciosas, se comparado com os cuidados em domicílio, estando entre elas a diarreia aguda.

Ainda comparando as características sociodemográficas da amostra com os dados regionais do IBGE (2013) fica evidente que, embora a amostra não tenha apresentado vulnerabilidade educacional acentuada, a mesma apresenta relativa vulnerabilidade monetária. Esta afirmação se baseia na diferença entre a mediana da renda per capita da amostra (414,67 reais) frente à da Região Sul (780,00 reais). A efetivação de direitos humanos e sociais básicos tem sido apontada como uma forma alternativa de mensurar a pobreza. Por isso, ressalta-se que a presença de abastecimento de água e esgoto na maioria dos domicílios, embora com renda per capita inferior à regional, revelam características positivas de habitação. Como exemplo deste fato, estudo transversal realizado por Paz, Almeida e Gunther (2012), com crianças menores de dois anos de idade apresentou a ausência de esgoto (p< 0,001) como fator de risco associado com a diarreia infantil. O impacto protetor da qualidade da água, bem como da sua utilização para fins de higiene também foram evidenciados numa revisão sistemática da literatura realizada por Cairncross e