1.4 EPIDEMIOLOGIA
1.4.2 Dados epidemiológicos no Brasil
No Brasil, segundo dados oficiais, no período de 1995 a 2005, ocorreram 39.421 mortes por diarreia e 1.505.800 internações associadas a esta doença em crianças menores de um ano de idade (OLIVEIRA; LATORRE, 2010). Apesar do progresso na redução da taxa de mortalidade infantil são notáveis as grandes diferenças nos índices de morbidade e mortalidade entre as regiões brasileiras. A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) relata a Região Nordeste como a de maior incidência de óbito em crianças menores de um ano de idade por doença diarreica, enquanto a Região Sul apresenta a menor incidência, em um estudo de progressão histórica. Ainda segundo a FUNASA, em Santa Catarina, 4,74% das mortes de crianças menores de um ano de idade foram causadas por diarreia em 1998 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Na microrregião de Tubarão, os dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) apresentaram 130 internações hospitalares de crianças menores de um ano de idade por diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível entre 2008 e 2011 (DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS, 2012).
De acordo com a literatura, as taxas de morbidade e mortalidade de diarreia aguda em âmbito mundial e nacional revelam um importante problema de saúde pública, causando um grande prejuízo tanto à saúde como a economia da população afetada. As crianças são mais susceptíveis à diarreia aguda e suas consequências do que os adultos. São, portanto, mais prejudicadas pela incidência da doença, uma vez que ainda apresentam determinado grau de imaturidade do sistema imune e do trato gastrointestinal com consequências importantes em termos crescimento e desenvolvimento corporal e intelectual. No entanto, dados sobre a frequência de ocorrência local da diarreia aguda não são conhecidos. A incidência da doença diarreica aguda na população infantil é um indicador de saúde, e a determinação deste dado pode nortear a política de saúde pública local. Priorizar investimentos governamentais para o saneamento básico, intensificar o atendimento à saúde da criança nas unidades básicas e estratégias de saúde da família, bem como conscientizar a população de medidas profiláticas eficazes e do reconhecimento de situações clínicas de urgência, são exemplos de medidas que podem ser baseadas no conhecimento deste dado e na sua correlação com fatores de risco.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Estimar a incidência de doença diarreica aguda e os fatores de risco em crianças de zero a um ano de idade nascidas nos meses de julho a setembro de 2012, no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), no Município de Tubarão, Santa Catarina.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Descrever a frequência de diarreia aguda em crianças de zero a um ano de idade.
- Descrever a presença de fatores de risco e de proteção relacionados à doença diarreica aguda, tais como fatores socioeconômicos, demográficos e clínicos.
- Comparar as crianças que apresentaram diarreia aguda às que não apresentaram, quanto aos fatores de risco e de proteção.
3 MÉTODOS
3.1 TIPO DE PESQUISA
Estudo observacional de coorte prospectiva.
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM
Tubarão é um Município do Estado de Santa Catarina com 96.284 habitantes (IBGE, 2013). Segundo dados do Datasus nascem em média (média dos últimos 10 anos) mais de 2.000 criança por ano em Tubarão. O Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) é a maternidade onde ocorre a maioria dos partos por ano e o único com Unidade de Terapia Intensiva Neonatal na cidade, sendo considerado um serviço de saúde de referência em nível terciário na região.
O cálculo da amostra foi feito com auxílio do programa OpenEpi, versão 3.01, disponível online, para determinação do tamanho de amostra em estudo tipo coorte. A definição do tamanho da amostra em conformidade com Amberti e colaboradores (2011) foi realizada com base nos seguintes dados: a não amamentação confere risco relativo (RR) de 2,65 para a incidência de diarreia em crianças menores de 1 ano. Conforme Vieira, Silva e Vieira (2003), a amamentação exclusiva é responsável por 80% de proteção, resultando em amostra mínima de 182 crianças. Uma previsão de 15% de perdas foi acrescida à amostra mínima, totalizando 210 crianças.
Os critérios de inclusão foram recém-nascidos vivos a partir de julho de 2012 até se atingir o tamanho da amostra, cuja mãe aceite a participação no estudo. A seleção da amostra foi por conveniência, a partir da demanda do serviço. As parturientes foram incluídas consecutivamente. Os critérios de exclusão foram presença de anomalias congênitas ou internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
3.3 DEFINIÇÃO DE CASO
A definição de diarreia aguda adotada pela World Health Organization (2005) foi norteadora deste estudo: três ou mais evacuações em 24 horas, de fezes
líquidas ou moles. Foi considerado caso de diarreia aguda a ocorrência da definição da OMS observada pela mãe ou principal cuidador da criança e/ou identificada por diagnóstico médico, por especialista em pediatria, com base nos sinais e sintomas clínicos identificados por ele e nos exames diagnósticos, quando disponíveis. A identificação do caso foi feita com base nos registros da agenda bimestral entregue pelos pais ou responsáveis aos pesquisadores, revisão da carteira de saúde em que há registros médicos de atendimento à criança, ou pelo relato do fato por contato telefônico.
3.4 PROCEDIMENTOS
A coleta de dados foi realizada no período compreendido entre julho de 2012 e setembro de 2013. Os procedimentos do estudo foram realizados da seguinte forma:
- Foram convidadas a participar do estudo parturientes que estavam internadas no alojamento conjunto do Hospital Nossa Senhora da Conceição no período do pós-parto com seus filhos recém-nascidos.
- A primeira coleta de dados foi feita mediante anuência do termo de consentimento livre e esclarecido e entrevista (APÊNDICE A) para coleta dos dados referentes ao pré-natal, ao nascimento, bem como dados demográficos e socioeconômicos a respeito da família. As mães que participaram do estudo receberam uma agenda para coleta de dados clínicos das crianças com registro semanal, também de elaboração das pesquisadoras (APÊNDICE B). As agendas foram recolhidas e substituídas bimestralmente.
- Dados pertinentes ao estudo também foram coletados dos prontuários médicos, carteiras de pré-natal e carteiras de saúde das crianças pela equipe de pesquisa.
- Disponibilizou-se para as mães participantes atendimento médico para seus filhos em consultas pediátricas pelo período de um ano. Tal atendimento foi realizado nos ambulatórios médicos da Universidade do Sul de Santa Catarina, por alunos de medicina sob a supervisão de professores médicos, com especialização em Pediatria, atuantes no Internato Médico do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina. Nestas consultas foram coletados dados de acompanhamento clínico, bem como confirmação dos dados fornecidos pelas mães
nas agendas. As mães que optaram por consultar médico pediatra de sua preferência, no sistema privado, tiveram seus dados coletados pela equipe de pesquisa.
3.5 VARIÁVEIS EM ESTUDO
A variável dependente do estudo é a ocorrência de diarreia aguda. As variáveis independentes são renda familiar, número de moradores, renda per capita, escolaridade materna, cor de pele materna, situação conjugal materna, profissão materna, abastecimento de água, saneamento do domicílio, acesso ao atendimento médico, número de filhos, animal doméstico, sexo da criança, peso ao nascer da criança, creche, uso de bico ou mamadeira, tipo de parto, aleitamento materno e idade da criança no momento da diarreia.
A renda per capita foi obtida pela razão entre a renda familiar e o número de moradores por domicílio. De acordo com o modelo recomendado pelo IBGE para a avaliação da vulnerabilidade financeira, indivíduos com renda per capita inferior a 60% da mediana são considerados sob risco de pobreza e exclusão social.
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram digitados no programa Epidata versão 3.1 (EpiData Association, Odense, Denmark) e as análises estatísticas serão feita no software Statistical Product and Service Solutions (SPSS) for Windows version 20 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). Foram calculadas média, mediana e desvio padrão para as variáveis contínuas e proporções para as variáveis categóricas. A incidência do desfecho foi apresentada na forma de incidência-densidade, expressa em pessoas-tempo, sendo a razão entre o número de eventos pelo tempo total de observação de cada indivíduo. Para estimar o risco relativo bruto e ajustado e seus respectivos intervalos de confiança das variáveis associadas à diarreia foi realizada pela regressão de Cox, método Enter, com intervalo de confiança de 95%. Para controle dos fatores de confusão foi feita análise multivariada com base no modelo hierárquico construído a partir dos estudos de Fuchs, Victora e Fachel (1996) ou daquelas que apresentaram p<0,20 na análise bivariada, conforme apresentado na Figura 2.
Figura 2 – Hierarquização das variáveis independentes para análise multivariada
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
As variáveis incluídas no bloco que após o ajuste apresentaram valor de p <0,05 foram mantidas nos blocos subsequentes.
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da UNISUL (CEP-Unisul) sob registro 12.035.4.01 III, de 27 de abril de 2012. O termo de consentimento livre e esclarecido foi oferecido a todas as candidatas a participante do estudo.
Características Sociodemográficas Bloco 1
• Renda per capita • Escolaridade materna • Idade Materna
• Acesso ao atendimento médico
Condições de Vida e Habitação Bloco 2
• Saneamento domiciliar (esgoto) • Abastecimento de água • Frequência à creche • Animal doméstico Características da criança Bloco 3 • Sexo da criança
• Peso ao nascer da criança • Aleitamento materno
4 RESULTADOS
No período entre 1 de julho à 30 de setembro de 2012 um total de 210 crianças foram recrutadas para o estudo. Entre o primeiro contato e o término do primeiro bimestre houve 23 perdas, sendo 22 interrupções do contato presencial ou telefônico, e um óbito, resultando em 187 crianças acompanhadas em seu primeiro ano de vida.
O seguimento iniciou com 187 crianças, e terminou com 168 crianças, devido a 19 interrupções de contato antes de completarem o primeiro ano de vida. A soma do tempo de acompanhamento de todas as crianças deste estudo resultou em 2.144 meses de seguimento. A Figura 3 apresenta as perdas ocorridas neste estudo.
Figura 3 – Perdas ocorridas no acompanhamento.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
Os dados coletados na entrevista realizada no primeiro contato com as mães caracterizam a amostra de 187 crianças acompanhadas quanto aos aspectos sociodemográficos. Estes dados incluem características maternas, de estrutura familiar, socioeconômicas e ambientais, apresentados nas Tabelas 1 e 2.
T
o
ta
l
d
e
p
e
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a
s:
4
2
Perdas iniciais: 23 Segundo bimestre: 6 Quarto bimestre: 3 Quinto bimestre: 6 Sexto bimestre: 4Tabela 1 – Características maternas e da estrutura familiar das crianças estudadas. (n = 187). Características n % Cor Branco 153 81,8 Não branco 32 17,1 Ignorado 9 1,1 Idade em anos < 20 24 12,8 > 20 163 87,2 Escolaridade em anos < 11 71 38,0 > 11 116 62,0 Situação conjugal
Mora com parceiro 168 89,8
Não mora com parceiro 19 10,2
Número de filhos
1 93 49,7
2 70 37,5
> 3 24 12,8
Fonte: Elaboração da autora, 2014
Quanto às características maternas, observou-se que a média da idade foi de 25,9 (DP=6) anos. Apenas oito (4,3%) mães trabalhavam na área da saúde.
Tabela 2 – Características socioeconômicas e ambientais das crianças estudadas. (n = 187)
(continua)
Características n %
Renda per capita* (em reais) (n=177)
≤ 248,80 44 23,5
> 248,80 132 70,6
(conclusão) Características n % Atendimento médico Particular 15 8,0 Convênio 40 21,4 SUS 132 70,6 Abastecimento de água
Rede geral do município 145 77,5
Poço artesiano 31 16,6
Ignorado 11 5,9
Esgoto
Rede geral do município 132 70,6
Vala aberta 11 5,9 Fossa 37 19,8 Ignorado 7 3,7 Animal doméstico Possui 120 64,2 Não possui 67 35,8
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
*Ponto de corte estabelecido por 60% da mediana da amostra.
Quanto às características ambientais, o estudo mostrou que o animal doméstico mais frequente foi o cachorro, relatado por 108 (57,8%) mães. Quanto às características socioeconômicas, observou-se que a mediana da renda familiar foi de 1.866,00 reais (n=177), enquanto o cálculo de 60% da mediana da renda per capita resultou em 248,80 reais.
A Tabela 3 apresenta as características das crianças, do nascimento ao término do seguimento. Quanto ao peso ao nascer, a média foi de 3.212 (DP=0,519) gramas.
Tabela 3 – Características do nascimento e seguimento das crianças estudadas. (n=187). Características n % Sexo da criança Masculino 87 46,5 Feminino 100 53,5
Peso ao nascer em gramas
< 2.500 17 9,1
≥ 2.500 169 90,9
Amamentação em meses
< 6 89 47,6
≥ 6 98 52,4
Uso de bico ou mamadeira
Sim 115 68,5
Não 72 38,5
Frequenta creche ou berçário
Sim 28 15,0
Não 159 85,0
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
Neste estudo, 11 (5,9%) crianças nunca foram amamentadas e 27 (14,4%) foram amamentados exclusivamente no peito por pelo menos seis meses. Observou-se ainda que apenas três crianças frequentaram creche ou berçário antes do quinto mês de vida.
No total, 50 (26,7%) crianças apresentaram pelo menos uma ocorrência de diarreia aguda. Destas, 44 (88,0%) apresentaram um único episódio, cinco (10,0%) apresentaram dois episódios e uma (2,0%) apresentou três episódios, totalizando sete casos de recorrência. Observou-se ainda que 36 (72,0%) crianças apresentaram o primeiro evento com seis meses de idade ou mais. A incidência- densidade de diarreia neste estudo foi 23,3 (IC95% 17,5-30,5) por 1.000 crianças- mês.
Quanto à distribuição sazonal das ocorrências de diarreia, observou-se que 32 (64,0%) ocorreram casos nas estações de primavera ou verão. A Figura 4 apresenta a distribuição das ocorrências por tempo de vida:
Figura 4 – Distribuição de ocorrência de diarreia pela idade da criança em meses (n=57).
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
As Tabelas 4 e 5 apresentam o risco relativo das variáveis independentes ajustado para pessoas-tempo.
Tabela 4 – Risco relativo das características sociodemográficas e de estrutura familiar em relação à diarreia.
(continua)
Variáveis Independentes RR* (IC 95%) p
Idade materna em anos 0,024
< 20 2,11 (1,10–4,04)
> 20 1,0
Escolaridade materna em anos 0,206
< 11 1,43 (0,82-2,50)
> 11 1,0
Renda per capita 0,776
< R$ 248,80 1,10 (0,58-2,09) > à R$ 248,80 1,0 Atendimento médico 0,066 SUS 1,97 (0,96-4,05) Particular/Convênio 1,0 1 2 3 6 5 10 6 7 0 7 5 5 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Número de ocorrências de diareia por tempo de vida em meses
(conclusão)
Variáveis Independentes RR* (IC 95%) p
Abastecimento de água 0,950
Poço artesiano 0,98 (0,46– 2,09)
Rede geral do município 1,0
Esgoto 0,672
Vala aberta 0,74 (0,18-3,03)
Rede geral do município/fossa 1,0
Animal doméstico 0,088
Possui 0,62 (0,35–1,07)
Não possui 1,0
Fonte: Elaboração da autora, 2014. *Regressão de COX, IC=95%.
RR = Risco relativo, IC = Intervalo de confiança, p = Probabilidade de erro aleatório.
Tabela 5 – Risco relativo das características das crianças estudadas em relação à diarreia.
Variáveis Independentes RR* IC 95% P
Sexo da criança 0,324
Masculino 0,75 (0,42–1,33)
Feminino 1,0
Peso ao nascer em gramas 0,210
< 2.500 1,67 (0,75–3,70)
> 2.500 1,0
Amamentação em meses 0,759
< 6 0,92 (0,52–1,60)
> 6 1,0
Uso de bico ou mamadeira 0,686
Não 0,89 (0,49-1,59)
Sim 1,0
Creche ou berçário 0,689
Sim 0,86 (0,42–1,78)
Não 1,0
Fonte: Elaboração da autora, 2014. *Regressão de COX, IC=95%.
A Tabela 6 apresenta os resultados da análise multivariada, realizada com base na hierarquização das principais variáveis independentes.
Tabela 6 – Risco relativo ajustado de acordo com o modelo hierárquico
(continua)
Variáveis Independentes RR (IC 95%) p
Bloco 1: Características sociodemográficas*
Idade materna em anos 0,029
< 20 2,24 (1,09 – 4,61)
> 20 1,0
Escolaridade materna em anos 0,870
< 11 0,95 (0,49 – 1,82)
> 11 1,0
Renda per capita 0,616
< R$ 248,80 0,84 (0,43 – 1,66)
> à R$ 248,80 1,0
Atendimento médico 0,045
SUS 2,31 (1,02 – 5,22)
Particular/Convênio 1,0
Bloco 2: Condições de vida e habitação**
Abastecimento de água 0,499
Poço artesiano 0,74 ( 0,31 – 1,77)
Rede geral do município 1,0
Esgoto 0,602
Vala aberta 0,68 (0,16 – 2,85)
Rede geral do município / Fossa 1,0
Animal doméstico 0,108 Possui 0,62 (0,34 – 1,11) Não possui 1,0 Creche ou berçário 0,218 Sim 1,62 (0,75 – 3,49) Não 1,0
(conclusão)
Variáveis Independentes RR (IC 95%) p
Bloco 3: Características da criança***
Sexo da criança 0,355
Masculino 0,76 (0,42 – 1,36)
Feminino 1,0
Peso ao nascer em gramas 0,213
< 2.500 1,69 (0,74 – 3,84)
> 2.500 1,0
Amamentação em meses 0,859
< 6 0,95 (0,54 – 1,67)
> 6 1,0
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
RR = Risco relativo, IC = Intervalo de confiança, p = Probabilidade de erro aleatório.
*Ajustado para idade materna, escolaridade materna, renda per capita e tipo de atendimento médico. **Ajustado para idade materna e atendimento médico, tipo de abastecimento de água e de captação de esgoto, se possui animal doméstico, se a criança frequenta creche ou berçário e quantidade de filhos.
***Ajustado para idade materna e atendimento médico, sexo da criança, peso ao nascer e amamentação.
5 DISCUSSÃO
A incidência-densidade de diarreia aguda encontrada neste estudo foi de 23,3 por 1.000 crianças-mês considerando a medida de incidência-densidade utilizada, ou de 298 por 1.000 crianças com o uso da incidência cumulativa. Portanto, conforme a Diretoria de Vigilância Epidemiológica (2012) houve elevada taxa da doença na população estudada se comparada com dados do Estado de Santa Catarina, onde a estimativa de incidência foi de 93,9 por 1.000 habitantes para crianças menores de um ano de idade, no período de 2000 a 2012. Uma coorte no Nordeste do Brasil seguiu 250 crianças menores de um ano de idade por dois anos. No primeiro ano do seguimento, os pesquisadores encontraram incidência menos expressiva que a observada neste estudo, (8,4 e 8,7 casos de diarreia por 1000 crianças vacinadas e não vacinadas contra o rotavírus, respectivamente) (VIEIRA et al., 2011).
Uma revisão sistemática que investigou a incidência de diarreia em crianças de 0 a 59 meses de idade em países de média e baixa renda incluiu 11 pesquisas realizadas no Brasil, o que representou aproximadamente 50% dos estudos da América Latina. Esta revisão apresentou uma estimativa de incidência para o ano de 2010 de 4,1 episódios de diarreia por criança-ano de 0 a 5 meses de idade e 6,2 episódios de diarreia por criança-ano de 6 a 11 meses de idade no continente americano (WALKER et al., 2012). De fato, quando comparado aos dados do presente estudo, houve maior número de episódios de diarreia entre crianças maiores de seis meses de idade (70,2%), do que entre 0 a 5 meses de idade (29,8%). Um estudo transversal realizado em Guarulhos, SP, apresentou a idade da criança entre quatro e nove meses (p=0,054) e dez meses ou mais (p=0,008) como fatores de risco associados com a diarreia infantil (PAZ; ALMEIDA; GUNTHER, 2012).
Além da idade da criança, outros fatores biológicos, tais como sexo e peso ao nascer, também foram analisados no presente estudo, mas não foram considerados fatores de risco significativos para a ocorrência de diarreia. Pereira e Cabral (2008), no entanto, afirmam que o peso ao nascer é um importante fator de risco tanto para morbidade como para mortalidade por diarreia aguda.
Para Walker e colaboradores (2012) há um declínio discreto na incidência de casos de diarreia no Brasil ao longo dos últimos 20 anos, reconhecido na revisão
sistemática de Walker e colaboradores (2011), também estudando a incidência de morbidade e de mortalidade infantil por diarreia, e apresentaram uma estimativa de incidência de 3,2 casos por criança-ano, para crianças entre 0 e 5 anos de idade de países em desenvolvimento, baseada em estudos publicados entre 1990 e 2000. Os mesmos autores enfatizaram que a taxa de morbidade não apresenta a mesma redução da taxa de mortalidade, e propõem a hipótese de que o crescimento demográfico concentrado em regiões economicamente desfavorecidas justifique este fato.
Com base na revisão teórica, e concordando com Kosek, Bern e Guerrant (2003), é possível compreender que muitas variáveis não são responsáveis diretas pela ocorrência de diarreia, mas favorecem a exposição aos agentes determinantes. O padrão sociodemográfico da família estabelece as condições de habitação da criança e influência na capacidade materna de cuidar de seus filhos, bem como, define a forma de acesso ao atendimento médico. Enquanto o ambiente se torna responsável pela exposição da criança aos patógenos, o cuidado materno e o acesso ao atendimento médico influenciam as condições nutricionais e na gravidade da diarreia. Tal raciocínio permeou a hierarquização das variáveis independentes deste estudo, que apresenta similaridade com as sugestões de outros autores (FUCHS; VICTORA; FACHEL, 1996; VANDERLEI; SILVA; BRAGA, 2003).
De acordo com IBGE (2013), dentre as características sociodemográficas encontradas neste estudo, observou-se maior prevalência de mulheres de etnia branca. Este dado evidencia a colonização europeia da região de Tubarão, se distanciando discretamente do perfil da Região Sul onde 59,2% das mulheres com idade entre 15 e 49 anos e pelo menos um filho são brancas. A marcante presença do companheiro no lar encontrada nesta amostra aproxima-se dos dados apresentados pelo IBGE, em que 80,1% das mulheres com idade entre 15 e 49 anos e pelo menos um filho vivem com o cônjuge. A escolaridade da amostra também é similar com a da Região Sul, em que 68,3% de mulheres com idade entre 20 e 24 anos já completaram 11 anos de estudo (IBGE, 2013).
Nesta coorte, a idade materna foi considerada fator de risco independente para a ocorrência do desfecho, uma vez que os filhos de mães mais jovens apresentaram maior frequência de diarreia aguda, quando comparados com os filhos de mães mais velhas. Este fato pode ser atribuído à maior capacidade das mães mais velhas de identificar situações de exposição, ou ainda de perceber sinais e
sintomas sugestivos de diarreia e antecipar os cuidados necessários, quer seja por experiência, quer seja por escolaridade. Vanderlei e Silva (2004) corroboram esta hipótese com uma pesquisa caso-controle realizada no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, onde demonstraram associação entre hospitalização de crianças por diarreia com o desconhecimento materno sobre o manejo da criança com este agravo (p<0,05). Na mesma amostra não foi observada associação com a idade materna, embora tais resultados tenham sido inesperados para os seus autores,