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CLAUDIA REGINA BARBOSA
PERFIL DE MICRONUTRIENTES EM PACIENTES
COM FIBROSE CÍSTICA ACOMPANHADOS NO HC
DA UNICAMP
CAMPINAS
Unicamp
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
CLAUDIA REGINA BARBOSA
PERFIL DE MICRONUTRIENTES EM PACIENTES
COM FIBROSE CÍSTICA ACOMPANHADOS NO HC
DA UNICAMP
ORIENTAÇÃO: PROF.DR.ANTONIO FERNANDO RIBEIRO
Tese de Doutorado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente, área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO CLAUDIA REGINA BARBOSA E ORIENTADA PELO
PROF.DR.ANTONIO FERNANDO RIBEIRO _______________________
Assinatura do Orientador
CAMPINAS 2012
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Dedicatória A Deus, fonte segura de Paz, Alegria e Força durante o meu caminhar....
Ao João Carlos meu filho, por todo Amor, paciência e carinho
Aos meus pais, Luis e Vera, Que sempre foram o meu apoio e a
minha segurança
Minha irmã Rossana sempre Ao meu lado.
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AGRADECIMENTOS
• Ao meu orientador, Prof. Dr. Antonio Fernando Ribeiro, docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, um exemplo de sabedoria, seriedade científica e trabalho, pela orientação, paciência e por acreditar em meu trabalho e minha motivação para concluir esta tese.
• A Prof(a).Dr(a). Helena Teixeira Godoy, docente do Departamento de Ciências de Alimentos da Faculdade de Engenharia de Alimentos da UNICAMP, por ceder as instalações de seu laboratório para o desenvolvimento deste trabalho e principalmente pelo exemplo de seriedade científica e amizade.
• Ao Dr. Francisco O.F. dos Reis Filho, médico anestesista e coordenador do Hospital Dia de Indaiatuba, e toda a equipe do centro cirúrgico, por me receber carinhosamente, para a realização da coleta sérica do meu grupo controle de crianças saudáveis.
• A Jaqueline Bezerra Shimizu Mores, técnica do laboratório de gastropediatria, pela amizade que contribuiu imensamente, me estimulando e dando forças para concluir este trabalho.
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• A Hilda Honorio, bióloga, do Departamento de Patologia Clínica, setor bioquímica, do Hospital da Clínicas da UNICAMP, que realizou as análises dos oligoelementos.
• Ao meu primo Guilhermo Mariano Barrera, por me ajudar na tradução dos meus artigos para o idioma inglês.
• A Márcia Regina Goulart, secretaria da enfermaria de pediatria da FCM da UNICAMP, por sempre me ouvir e me apoiar.
• Aos colegas de pós-graduação, Júlio, Fernando, Daniela, Taís, Kátia Alberto, pela constante ajuda nos momentos difíceis e pelo companheirismo.
• Ao grupo da Fibrose Cística, em especial, Dr. Gabriel Hessel, Dr. José Dirceu Ribeiro, Dr. Negrão, que sempre com muito entusiasmo e paciência, esclareciam minhas dúvidas.
• A equipe de enfermagem do ambulatório de Fibrose Cística, pela dedicação do funcionamento do ambulatório.
• À Célia e voluntárias da Fibrocis e do ambulatório, que lutam para melhorar a qualidade de vida e dignidade de todos os pacientes, sempre dispostos ao incentivo às pesquisas fornecendo-nos informações importantes.
• Aos estatísticos Helymar da Costa Machado e Andrea Ferreira Semolini, pelo auxílio na análise estatística dos dados e pelo profissionalismo.
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• A Capes, pelo apoio financeiro.
• Por ultimo e como homenagem, gostaria de agradecer aos pacientes e seus pais, pela colaboração neste estudo e pela coragem e alegria em enfrentar a vida, servindo-me de exemplo em como colocar os diversos aspectos da vida em uma perspectiva correta.
dž SUMÁRIO Pág. RESUMO --- xvii ABSTRACT--- xviii 1-INTRODUÇÃO --- 1 1.1-DEFINIÇÃO --- 1 1.2 EPIDEMIOLOGIA --- 1 1.3 HISTÓRICO --- 2
1.4 FISIOPATOGÊNIA DA FIBROSE CÍSTICA --- 3
1.5 FUNÇÃO DA CFTR--- 4
1.6 CLASSIFICAÇÃO DAS MUTAÇÕES DA CFTR--- 4
1.7 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS --- 11 1.8 TRATAMENTO --- 12 1.8.1 ANTIBIÓTICOTERAPIA --- 13 1.9 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA--- 16 1.10 OXIGENIOTERAPIA --- 16 1.11TERAPIA GÊNICA --- 17 1.12 TRANSPLANTE PULMONAR --- 17 1.13 NUTRIÇÃO NA FC --- 18 1.13.1 VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS --- 21 1.13.1.1 VITAMINA A --- 21 1.13.1.2 VITAMINA D--- 22 1.13.1.3 VITAMINA E --- 22 1.13.1.4 VITAMINA K --- 23
džŝ 1.13.1.5 CÁLCIO --- 24 1.13.1.6 FERRO --- 24 1.13.1.7 ZINCO --- 24 1.13.1.8 COBRE --- 25 1.13.1.9 MAGNÉSIO --- 25 2 OBJETIVOS --- 26 2.1 OBJETIVO GERAL --- 26 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS --- 26 3 CASUÍSTICAS E MÉTODOS --- 26 3.1 SUJEITOS --- 27 3.2 MÉTODOS --- 27 3.2.1 ESTADO NUTRICIONAL --- 27 3.2.1.1 MEDIDA DE PESO --- 27 3.2.1.2.MEDIDA DE ESTATURA--- 27 3.2.1.3 INQUÉRITO ALIMENTAR --- 28
3.2.2 ESCORE CLÍNICO DE SCHWACHMAN (ES)--- 28
3.2.3 Coleta de sangue e Avaliações Bioquímicas--- 29
3.2.4 Análise Estatística --- 32
4. Resultados --- 33
4.1 Análises séricas das vitaminas lipossolúveis --- 37
4.2 Análises séricas dos oligolementos --- 42
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6. Conclusão --- 52
7. Referências Bibliográficas --- 53
Artigo 1
Níveis Séricos de Vitaminas Lipossolúveis em Crianças
Adolescentes com Fibrose Cística --- 62
Artigo 2 Níveis Séricos de Oligoelementos em Crianças e Adolescentes com Fibrose Cística --- 78
ANEXO 1 FICHA DE COLETA DE DADOS --- 93
ANEXO 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO --- 95
ANEXO 3 BULA DO ADEKS--- 98
ANEXO 4 ESCORE DE SCHWACHMAN --- 100
APÊNDICE PROJETO N:671/2005 --- 101
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Lista de Abreviaturas
CFTR Proteína/Gene Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator Ca Cálcio Cl Cloro Cu Cobre DH Doença Hepática DM Diabetes Mellitus DP Doença Pulmonar
DNA Ácido desoxirribonucléico
DRIs Dietary Reference Intakes FC Fibrose Cística
Fe Ferro
HC Hospital das Clínicas
HPLC High-Performance Liquid Chromatography IP Insuficiência Pâncreática
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Mg Magnésio Na Sódio
PaO2 Pressão de Oxigênio Alveolar
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Lista de Tabelas
Pag. Tabela 1 Distribuição dos pacientes e controles estudados de acordo com a faixa etária e
gênero--- 33
Tabela 2 Adequação da ingestão alimentar de vitaminas e minerais, segundo DRI de 2002, das pessoas com fibrose cística atendidas no ambulatório de Fibrose Cística da UNICAMPͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲ36
Tabela 3 Distribuição percentual estimada de calorias por macronutrientes e adequação de energia ingerida pelos pacientes --- 37
Tabela 4 Distribuição da população estudada quanto às vitaminas séricas (%) de Pacientes e Controles --- 40
Tabela 5 Distribuição das cinco mutações analisadas nos pacientes no estudo-- 41
Tabela 6 Distribuição de pacientes de acordo com o ES (Escore de Schwachman) e doenças relacionadasͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲ42
Tabela 7 Distribuição da população estudada quanto aos oligoelementos séricos (%) de Pacientes e ControlesͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲͲ46
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Lista de Figuras
Pág. Figura 1 Representação esquemática das seis classes de mutações conhecidas como causadoras da FC, mostrando sua conseqüência para a formação da
proteína(http://www.genet.sickkids.on.ca/)--- 5
Figura 1a Distribuição do estado nutricional das pessoas atendidas no ambulatório de Fibrose Cística do HC da UNICAMP --- 34
Figura 1b Distribuição do peso (Z) e estatura para idade segundo a gravidade do estado nutricional de 86 pacientes,( legenda de acordo com a OMS 2009)--- 35
Figura 2 Distribuição dos níveis séricos das vitaminas dos pacientes e controles 38-40
Figura 3 Distribuição dos níveis séricos dos Oligoelementos dos pacientes e controles--- 43-45
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RESUMO
A Fibrose Cística (FC) é a doença de maior prevalência dentre as doenças hereditárias incidentes nos indivíduos caucasóides. A doença é progressiva e apresenta como manifestação clínica à obstrução respiratória crônica, infertilidade masculina e deficiência de ganho de peso pelo dano ao pâncreas exócrino. A maioria dos pacientes tem níveis elevados de eletrólitos no suor. O objetivo do presente trabalho consistiu na importância do diagnóstico precoce das repercussões nutricionais sobre a evolução e prognóstico da doença, pois avaliou o perfil nutricional dos micronutrientes (vitaminas lipossolúveis e oligoelementos) em pacientes com Fibrose Cística atendidos no ambulatório de Fibrose Cística do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Foram estudados 86 pacientes, além de 34 voluntários saudáveis para o grupo controle. Amostras de sangue foram coletadas para quantificação dos parâmetros bioquímicos séricos, por métodos enzimáticos colorimétricos. As vitaminas lipossolúveis foram determinadas após seu isolamento por cromatografia líquida rápida de proteínas (High Protein Liquid Chromatograpy-HPLC).Observamos que para a análise dos níveis séricos das vitaminas lipossolúveis e dos oligoelementos na população estudada mostrou valores adequados, exceto para a vitamina A e E, mesmo com uma dieta insuficiente para elementos.
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ABSTRACT
The Cystic Fibrosis (FC) is the illness of bigger prevalence amongst the incident hereditary illnesses in the caucasian subjects. The illness is gradual and presents as clinical manifestation to the chronic respiratory blockage, masculine infertility and deficiency of profit of weight for the damage to the exocrine pancreas. The majority of the patients has high electrolyte levels in the sweat The present work consisted of the importance of the precocious diagnosis of the nutrition repercussions on the evolution and prognostic of the illness, therefore it evaluated the nutritional profile of the micronutrients (fat-soluble vitamins and oligoelements) in patients with Cystic Fibrosis taken care of in the clinic of Cystic Fibrosis of the Hospital of the Clinics of the UNICAMP. We studied 86 patients and 34 healthy volunteers in the control group. Blood samples were collected for measurement of serum biochemical parameters for enzymatic colorimetric methods. Soluble vitamins were determined after their isolation by fast protein liquid chromatography (High Protein Liquid Chromatograpy-HPLC).We observe that for the analysis of the serum levels of fat-soluble vitamins and the oligoelements in the studied population it showed adjusted values, except for the vitamin A and the E, exactly with a insufficient diet for elements.
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1. Introdução
1.1 Definição
A fibrose cística (FC) ou mucoviscidose é uma doença autossômica recessiva, crônica, com manifestações sistêmicas, comprometendo os sistemas respiratório, digestivo e reprodutor. (RIBEIRO JD et al., 2002).
1.2 Epidemiologia
Acomete aproximadamente 60000 indivíduos na Europa, Estados Unidos e Canadá e estima-se que a incidência varie de um em cada 2000 a 5000 nascidos vivos (GIBSON et al., 2003). É relativamente rara em populações negras, a prevalência entre os afro-americanos é de 1/17000 (JORDE et al., 2000), enquanto que entre negros africanos é encontrada uma incidência de um em cada 12000 nascidos vivos (FEUILLET-FIEUX et al., 2004), porém esse dado pode estar sendo subestimado, pois algumas das manifestações clínicas da doença, são comuns àquelas de outras causas como, por exemplo, o quadro de desnutrição. No entanto, em populações asiáticas, a doença é praticamente desconhecida, afetando apenas 1/90000.
No Brasil, a região sul assemelha-se à população caucasiano centro-européia. Em outras regiões, a incidência diminui para 1/10000 nascidos vivos (REIS & DAMACENO, 1998; RASKIN et al., 1993; J.D. et al., 2002).
A expectativa de vida para pacientes com FC tem aumentado desde a sua descrição. Muitos avanços em cuidados médicos, incluindo monitoramento mais próximo, e intervenção precoce para má nutrição e infecção respiratória. O “screening” neonatal
Ϯ (SN) propicia o monitoramento e tratamento mais precoce, possibilitando aumento da sobrevida do paciente (WAGGNER et al., 2003).
Segundo (ÁLVAREZ et al. 2004) em um dos estudos realizados no HC/UNICAMP, observou-se que a idade de início de sintomas variou desde o nascimento até 20 anos de idade. A mediana de diagnóstico nos países desenvolvidos é confirmado antes de 2 anos de idade, e no Brasil a partir dos 3 anos (RIBEIRO et al.,2002).
Neste contexto, apesar da FC apresentar uma morbimortalidade muito elevada, o prognóstico tem melhorado, chegando os índices de 75% de sobrevida até o final da adolescência e de 50% até a terceira década de vida. Estudos anteriores demonstravam que apenas 10% dos pacientes ultrapassavam 30 anos de idade no Brasil (BRASIL, 2003).
1.3 Histórico
No Folclore Escandinavo, entre os séculos XVI e XVII, as crianças que tinham morte prematura e apresentavam “beijo salgado” ao serem lambidas, eram denominadas pelos curandeiros crianças encantadas ou enfeitiçadas, mas foi somente em 1905, que LANDSTEINER, realizou uma descrição anatomopatológica de recém-nascidos falecidos no quinto dia de vida por íleo meconial, provavelmente esta foi a primeira descrição anatomopatológica da FC. Em 1936, FANCONI um pediatra suíço, descreveu o caso de uma criança com síndrome celíaca com alterações pancreáticas e que apresentava sintomas pulmonares e intestinais, cuja necropsia revelou bronquectasias e fibrose cística do pâncreas.
ϯ ANDERSEN, em 1938 ressaltou o caráter familiar e a patogenia da afecção, formulou hipótese da etiologia da doença e propôs uma padronização de seu tratamento. Esta publicação é considerada um marco no estudo da FC.
SHWACHMAN & KULCZYCKI, em 1958, elaboraram um escore para avaliação da gravidade da doença o qual é utilizado até hoje.
Finalmente em 1985, o gene da FC foi localizado, no braço longo do cromossomo 7 (TSUI, BUCHWALD, BARKER; KNOWLTON, COHEN-HAGUENAUER, NGUYEN; WHITE, WOODWARD, LEPPERT; WAINWRIGHT, SCRAMBLER, SCHIMIDTKE; SCAMBLER, WAINWRIGHT, FARALL). NO ano de 1989, foram publicados 3 artigos na revista “Science” por cientistas de Toronto e Michigan, descrevendo o isolamento, a sequencia e mutação mais comum no lócus FC (KEREN et al., RIORDAN et al., ROMMENS et al).
1.4 Fisiopatogenia da Fibrose Cística
O gene da FC está localizado no braço longo do cromossomo 7q31, com cerca de 250 Kb de DNA genômico. O DNA codifica um RNAm, que é transcrito em uma proteína de 1480 aminoácidos denominada CFTR (Regular Transmembrane Condutance Cystic Fibrosis). A CFTR é constituída por dois grupos simétricos de proteínas separadas por uma região citoplasmática central denominadas reguladora ou R. Entre essas duas regiões hidrofóbicas transmenbrânicas, forma-se um poro condutor de cloro e mutações nessa região que podem alterar a seletividade do íon (REIS & DAMACENO, 1993; KOCH & HφIBY, 1993).
ϰ Normalmente, a CFTR é expressa na superfície das células epiteliais das vias aéreas, pâncreas, glândulas salivares e sudoríparas, intestino e aparelho reprodutor. A ausência de atividade do canal de cloro (CFTR) na superfície epitelial é uma característica patognomônica da FC (ITO, 2003).
1.5 Função da CFTR
Em condições normais, existe um fluxo contínuo de sódio do líquido de superfície das vias aéreas em direção ao meio intracelular e posteriormente, para o espaço intersticial. Simultaneamente à entrada de sódio, ocorre o influxo d cloro e potássio do interstício para o meio intracelular, pela ação da ATPase. O acúmulo de cloro no ambiente intracelular provoca um gradiente eletroquímico, proporcionando a saída do íon, através dos canais de cloro, para o líquido de superfície das vias aéreas. O fluxo da água transepitelial acompanha o balanço do transporte dos íons (KOCH & HφIBY, 1993; ROZOV, 1999).
Na FC, o funcionamento inadequado da CFTR provoca um acúmulo do íon cloro dentro da célula, aumentando a eletronegatividade intracelular e causando aumento do fluxo de sódio, através dos canais de sódio para fora da célula, com o objetivo de preservar o equilíbrio eletroquímico interno (REIS & DAMACENO, 1988; KOCH & HφIBY, 1993; ROZOV, 1999).
1.6 Classificação das mutações da CFTR
In vitro, a CFTR após ser transcrita no RNA mensageiro (RNAm) da célula
epitelial, segue para o complexo de Golgi onde sofre a glicolisação e o envelopamento. Após sofrer este processo de maturação, a CFTR é enviada para a membrana celular onde irá atuar como um canal regulador de cloro. As diversas
ϱ mutações no gene CFTR, atualmente cerca de 1700 descritas no Cystic Fibrosis Mutation Database (http://www.genet.sickkids.on.ca/), têm efeitos sobre a síntese da proteína, sendo estas classificadas em seis grupos:
As mutações de classe I e classe II caracterizam-se pela inexistência de moléculas de CFTR, enquanto nas restantes está presente a atividade residual da molécula.
Classe I: (alteração da biossíntese) Existe uma ausência total da CFTR, devido a uma terminação precoce do RNA (inclui muitos alelos nulos e os fenótipos mais graves, por exemplo, G542X).
ϲ Classe II: (alteração na maturação) A CFTR é sintetizada, mas não sofre o processo de maturação e migração adequada até a membrana, ocorrendo degradação prematura. A mutação ǻF508 é a mais relevante, ocorre no primeiro domínio que liga ATP (NBF1) e é resultante de uma deleção de três pares de bases que causa a perda de um resíduo de fenilalanina na posição 508 da proteína. Provavelmente uma proteína parcialmente glicosilada é produzida, mas é reconhecida como anormal por um mecanismo de controle celular e é consequentemente degradada.
ϳ Classe III: (alteração na regulação) a proteína não responde a estimulação pelo cAMP, com diminuição da ligação do ATP à CFTR e hidrólise. A consequência é a alteração da regulação do canal iônico e diminuição de sua atividade, como é o caso da mutação G551D.
ϴ Classe IV: (alteração da condutância) identificam-se moléculas de CFTR na superfície celular, mas o fluxo dos eletrólitos através dos canais iônicos é menor (incluem numerosos alelos brandos, por exemplo, R117H).
ϵ Classe V: existe uma menor síntese de CFTR, mas a sua função é normal.
ϭϬ Mutações que afetam a estabilidade da proteína é uma classe adicional (Classe VI) proposta por HAARDT et al. (1999). Esta nova classe inclui proteínas que perdem resíduos da região C terminal ou que são resultantes de deleções de grandes resíduos de aminoácidos que às vezes não são essenciais, mas que levam a redução drástica da estabilidade da proteína e potencialmente levam a fenótipos severos (exemplo, Q1412X) (ROWNTREE et HARRIS, 2003).
Classe VI: produção de CFTR normal, mas com remoção rápida da superfície celular. Molécula com menor estabilidade, como é também o caso da mutação Q1418X que leva a remoção de 50 resíduos de aminoácidos no C terminal.
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1.7 Manifestações Clinicas
Na forma clássica a doença FC apresenta como manifestações mais importantes:
• Doença pulmonar progressiva obstrutiva supurativa crônica;
• Insuficiência pancreática exócrina com má digestão e má absorção, conseqüentemente desnutrição secundária;
• Níveis anormais (elevados) de eletrólitos no suor;
• Infertilidade masculina causada pela estenose ou ausência dos canais deferentes, levando a azoospermia obstrutiva.
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1.8 Tratamento
O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e deve ser individualizado, levando-se em conta os órgãos acometidos e a gravidade de cada caso.
Considerando o acometimento respiratório é importante o diagnóstico precoce das inflamações e infecções pulmonares, com utilização de medicamentos antibióticos e antiinflamatórios.Também é importante a fluidificação e remoção das secreções brônquicas que podem ser realizadas com o uso de medicações fluidificantes mucolíticas e terapêutica fisioterápica.
A insuficiência pancreática exócrina exige um tratamento com reposição das enzimas pancreáticas (Terapia de Reposição Enzimática) diariamente antes de cada refeição, na dose de 1000 a 1500 unid/lipase/kg/refeição para correção da má digestão. Portanto, os principais objetivos do tratamento da FC são:
• A educação continuada do paciente e dos familiares em relação à doença; • A profilaxia das infecções com um programa de vacinação completa; • A detecção precoce e o controle da infecção pulmonar;
• A fisioterapia respiratória e melhora da obstrução brônquica;
• A correção da insuficiência pancreática através da administração de enzimas;
• O apoio nutricional, com orientações em relação à dieta e suplementação de vitaminas;
• O monitoramento da progressão da doença; • O monitoramento de complicações;
• O aconselhamento genético familiar;
ϭϯ • O acesso irrestrito às medicações;
• Manter os pacientes e familiares informados sobre os avanços nos conhecimentos da FC (preservando uma atitude otimista em relação à doença).
1.8.1 Antibioticoterapia
Os antibióticos são substancias químicas produzidas por microrganismos ou de forma sintética com capacidade de inibir ou matar microrganismos. (ROSSI e ANDREAZZI, 2005).
O tratamento com antibióticos é, provavelmente, o fator mais importante responsável pela melhora dos pacientes com FC, tanto em termos de sobrevida como em qualidade de vida. Os antibióticos são muito efetivos na redução da infecção das vias aéreas, preservando a saúde pulmonar (ORENSTEIN, 1996). Segundo DÖRING (2000) a antibioticoterapia pode ser realizada através de: antibioticoterapia de demanda (quando o uso de antibióticos ocorre somente quando houver sinais de exacerbações agudas da doença pulmonar); como antibioticoterapia profilática (uso de antibióticos antes que P. aeruginosa seja detectada); para prevenir colonização e infecção; como antibioticoterapia de manutenção e; quando há uso de antibióticos por tempo prolongado (contínua ou intermitentemente).
Os antimicrobianos são agrupados em classes, de acordo com sua estrutura química e mecanismo de ação. A estrutura molecular define os
ϭϰ mecanismos de ação. Dois grandes grupos podem ser divididos em beta-bactâmicos e não-beta-lactâmicos (ROSSI e ANDREAZZI, 2005).
Para o estudo epidemiológico da FC, o consenso Europeu preconiza a maioria dos pacientes com FC sucumbem às infecções crônicas respiratórias, de patógenos oportunistas como a Pseudomonas aeruginosa. Portanto o fator determinante para a escolha do antibiótico, a dosagem e a duração do tratamento, e o estudo de novos antimicrobianos, devem seguir o contexto da infecção pulmonar pela P.
aeruginosa, pelo fato da importância clínica e epidemiologia nessa patologia
(DÖRING et al., 2000).
Um importante grupo de antimicrobianos que agem interferindo na síntese da parede celular é o grupo dos ȕ-lactâmicos, que constituem uma família de substâncias caracterizadas pela presença de um grupamento químico heterocíclico azetidiona denominado anel ȕ-lactâmico. Este grupamento é o responsável pela atividade antimicrobiana deste grupo de antibióticos e seu rompimento em qualquer ponto resulta na perda completa da ação antibiótica da droga (LIVERMORE, 1995).
Ao grupo dos ȕ-lactâmicos pertencem duas das mais importantes classes de antibióticos: as penicilinas (que podem ser naturais ou sintéticas) e as cefalosporinas. O desenvolvimento da química e da farmacologia permitiu a descoberta de novos ȕ-lactâmicos que vêm sendo descritos, entre os quais se destacam as Cefamicinas e Carbapenêmicos (HANCOCK, 1998).
ϭϱ Segundo (LIVERMORE,1995), até a década de 1960, dentre os antimicrobianos existentes, a P. aeruginosa só se mostrava sensível à ação das polimixinas, sendo reconhecida por sua resistência natural às diferentes classes de antimicrobianos disponíveis. Posteriormente, com a descoberta de novas substâncias antimicrobianas, verificou-se a sensibilidade desta bactéria a alguns Aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina, tobramicina e metilmicina), as carboxipenicilinas e ureidopenicilinas, a algumas cefalosporinas de terceira geração, sobretudo a ceftazidima, as cefalosporinas de quarta geração, aos Carbapenêmicos, ao aztreonam e as Fluoroquinolonas, especialmente a ciprofloxacina.
No entanto, a facilidade deste microrganismo em adquirir resistência, por fenômeno de mutação, conjugação, transposição e indução, tornou a ação dos antimicrobianos obsoleta, como no caso da carbenicilina, ou imprevisível, como no caso da ceftazidima ou da gentamicina.
A existência de genes de resistência intrínseca habitualmente confere pequena permeabilidade da parede celular à penetração das drogas antimicrobianas. Somadas a isso a aquisição de novos genes de resistência, p. ex., determina a produção de lactamases inativadoras de antibióticos ȕ-lactâmicos através da hidrólise do anel heterocíclico; determina também a produção de enzimas inativadoras de Aminoglicosídeos e a produção de um mecanismo de efluxo que retira as drogas do meio intracelular como ocorre com as quinolonas (HANCOCK, 1998).
ϭϲ A emergência de resistência aos agentes antimicrobianos, detectada logo após a introdução de cada um deles, esta relacionada à pressão seletiva exercida pelo uso intenso indiscriminado desses medicamentos e a fatores relacionados às bactérias (FRIEDRICH et al., 1999).
1.9 Fisioterapia respiratória
Devem ser utilizadas técnicas convencionais e modernas. Desta forma, dependendo de cada paciente e de seu estado atual, bem como da presença ou não de exacerbações, poderão ser utilizadas técnicas de drenagens posturais, manobras para tosse assistida, percussões, compressões e vibração mecânica. Nos pacientes mais velhos, deve ser estimulada a técnica de autopercussão, tosse espontânea, uso de Flutter, técnicas de expiração forçada e de ciclo ativo da respiração, correção de postura e treinamento da musculatura inspiratória. Dentre essas novas terapias destaca-se o Flutter, que em alguns estudos apresentou melhores resultados quando comparado à fisioterapia convencional (DAVIS, DRUMM, KONSTAN, 1996; GORDON et al., 1999).
1.10 Oxigenioterapia
A oxigenioterapia deve ser indicada nos quadros de reagudizações sempre que necessário, tendo-se o cuidado de não induzir retenção de CO2 por hipoventilação, o que
pode ocorrer nesses pacientes. A utilização de oxigênio também deve ser indicada para uso domiciliar naqueles pacientes que apresentarem hipoxemia crônica, sempre nas menores concentrações possíveis. Segundo a CYSTIC FIBROSIS FOUNDATION (2007), deve ser indicada oxigenioterapia domiciliar para pacientes com uma das seguintes condições:
• Durante o dia: PaO2 ޒ 55 mmHg ou PaO2 ޒ 59 mmHg se acompanhado de edema
ϭϳ • Durante a noite: saturação transcutânea da hemoglobina pelo oxigênio ޒ 90% por
mais que 10% do tempo.
• Durante atividade física: saturação transcutânea da hemoglobina pelo oxigênio ޒ 90%.
A utilização de oxigênio para estes pacientes com hipoxemia crônica apresenta grandes vantagens, pois diminui a resistência vascular pulmonar, retardando o aparecimento de cor pulmonale, reverte a policitemia e aumenta a tolerância ao exercício, aumentando então a sobrevida e a qualidade de vida (CYSTIC FIBROSIS FOUNDATION, 2007).
1.11 Terapia Gênica
A FC é uma das doenças com maiores possibilidades de serem tratadas com sucesso através da terapia gênica, pois seu defeito está localizado em um gen. Além disso, sabe-se que apenas 10% dos níveis normais de CFTR são suficientes para prevenir a doença pulmonar.
Atualmente estão em estudos vetores virais e não virais (KUHN et al., 1995; DAVIS et al., 1996), mas como relatado por ALTON & KITSON (2000) os resultados até agora não tem sido animadores.
1.12 Transplante Pulmonar
Os pacientes FC com doença pulmonar têm como última opção terapêutica a realização de transplante pulmonar. Em alguns grandes centros verificou-se uma taxa de sobrevida de 85% no primeiro ano e 67% no segundo ano após realização de transplante pulmonar duplo. Nos primeiros 6 meses as principais causas de óbito são infecções e rejeição aguda, numa fase mais tardia a principal complicação é o desenvolvimento de bronquiolite obliterante. (MALLORY, 1996). AURORA et al., (2000) referem que em uma
ϭϴ população de 181 pacientes que tiveram indicação de transplante pulmonar, a sobrevida mediana sem transplante após esta indicação foi de 1,9 anos, denotando a gravidade destes casos.
1. 13 Nutrição na FC
A adequada nutrição na infância, isoladamente, é o fator determinante mais importante do estado pulmonar dos adultos com FC (DODGE et al., 2006). A manutenção de um bom estado nutricional, com ganho ponderal adequado para a faixa etária e sexo, tem relação direta com a função pulmonar, reduzindo a morbidade e melhorando o prognóstico da criança com fibrose cística (PETERSON ML et al., 2003). A idade do diagnóstico também interfere no estado nutricional das crianças com FC. Lactentes diagnosticados pela triagem neonatal, quando adequadamente tratados, apresentam um melhor estado nutricional aos 10 anos, do que aqueles diagnosticados por causa da sintomatologia clínica (FARREL et al., 2001). O agravo nutricional da FC tem origem multifatorial. A má absorção dos nutrientes está relacionada à insuficiência pancreática que atingem aproximadamente 85% dos pacientes, comprometimento hepato-biliar, além do sobrecrescimento bacteriano. As infecções recorrentes e o processo inflamatório crônico podem contribuir para um maior gasto energético e menor ingestão alimentar.
Enfermidades associadas, como refluxo gastro-esofágico, síndrome do intestino curto, diabetes relacionada à FC, também contribuem para a baixa ingestão alimentar, má absorção e alteração do metabolismo energético.
A deficiência de enzimas pancreáticas leva a alterações na digestão e absorção de nutrientes e conseqüentemente, baixo ganho de peso e esteatorréia. Nos pacientes com FC outros fatores também podem contribuir para piorar a absorção de gorduras, como por exemplo, a diminuição na secreção ácida de bicarbonato pelo pâncreas. Sem o
ϭϵ bicarbonato o ácido gástrico passa para o duodeno e não é neutralizado. Em pH ácido a lípase tem sua atividade diminuída e os sais biliares perdem o seu poder de atuar na digestão das gorduras. A espessura da superfície absortiva encontra-se aumentada pelo excesso de muco intestinal, contribuindo para aumentar a esteatorréia.
A alteração na absorção de proteínas ainda não está totalmente compreendida. Contribuem para o aumento da perda fecal a deficiência de enzimas pancreáticas, o trânsito colônico aumentado e o uso de antibióticos (DURIE, PR; PENCHARZ, PB, 1992; FORSTNER, GG; DURIE, PR, 1996).
Fatores nutricionais podem estar relacionados à deficiência de antioxidantes. Além da má absorção de nutrientes, a dieta prescrita para o paciente com FC, hipercalórica e com alto teor de gordura, pode estar relacionada à menor ingestão de outros alimentos, como frutas e verduras, que apresentam vários nutrientes com função antioxidante (WOOD et al., 2001).
A ingestão calórica pode estar prejudicada em algumas situações especiais como na esofagite secundária ao refluxo gastroesofágico, infecções pulmonares agudas e crônicas e síndrome de obstrução intestinal distal.
A diminuição do apetite e perda de peso podem ser os primeiros sinais de uma infecção pulmonar aguda. A alcalose e o distúrbio eletrolítico também podem contribuir para o aparecimento de anorexia, vômitos e baixo ganho ponderal (DURIE, PR; PENCHARZ, PB, 1992; FORSTNER, GG; DURIE, PR,1996; DORKIN, HL, 1994). Colaboram para aumentar o gasto energético a dispnéia, o esforço respiratório e tosse devido a progressão da patologia, o uso prolongado de broncodilatadores e a febre secundária a infecções pulmonares.
Devido ao déficit energético que ocorre nestes pacientes, normalmente recomenda-se um consumo de 120 a 150% da energia estabelecida para indivíduos saudáveis da mesma idade (segundo as DRIs – Recommended Dietary Allowances /
ϮϬ DRIs, 2005). Também se indica um maior consumo de lipídeos (35 a 40% das calorias totais), e proteínas (15%) que a recomendação para a população da mesma idade e sexo (BOROWITZ D et al., 2002).
Alguns pacientes com FC mantém crescimento adequado com leite materno desde que recebam a enzima pancreática antes das mamadas. Neste caso deve se dar atenção especial a complicações como hipoproteinemia, hiponatremia e alcalose. O sódio pode ser oferecido na forma de cloreto de sódio via oral (MACDONALD, A; 1996).
Calorias extras e proteínas são facilmente adicionadas aos alimentos tradicionais sem aumentar o volume. A suplementação oral pode ser feita com dietas enterais poliméricas sem lactose, módulos de proteínas e módulo de lipídios na forma de triacilglicerol de cadeia média (TCM). Os módulos são encontrados na forma de pó e líquido respectivamente, para serem adicionados a dieta (MACDONALD, A, 1996; WILSON, DC, PENCHARZ PB, 1998; KUSSKE, AM, KATONA, DR, REBER, HA, 1997).
A suplementação de vitaminas e minerais faz parte da terapia nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas na fibrose cística, já as vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) são pouco absorvidas devido à má absorção das gorduras. Deve-se tomar um cuidado especial com a vitamina K principalmente nos casos de sangramento, doença hepática, ou uso crônico de antibióticos. A administração da vitamina B12 é necessária nos pacientes com ressecção do íleo (DAVID C.WILSON, PAUL B. PENCHARZ, 1998). Também podem ocorrer alterações nos níveis de ferro, zinco, selênio, cálcio, magnésio, manganês e cobre (SINAASPPEL et al., 2002).
Ϯϭ
1.13.1 Vitaminas e Oligoelementos
1.13.1.1 Vitamina A
É importante para a visão, integridade e proliferação da célula epitelial, e imunidade. A sua deficiência causa cegueira noturna e pode progredir para severa xeroftalmia e anormalidades na epitelização da mucosa brônquica (BOROWITZ et al., 2002). Baixos níveis estão associados com a menor função pulmonar e alteração na estatura (GREER RM et al., 2004).
Um estudo sugere que a deficiência desta vitamina é comum nos pacientes com FC (HOMNICK DN et al., 1993). Durante a fase de infecção, a vitamina A plasmática está reduzida, sendo assim além da má absorção, conta-se ainda com o estresse inflamatório das exarcebações pulmonares (DUGGAN C et al., 1996). Baixos níveis da proteína ligadora de retinol (PLR), a proteína que transporta a vitamina A do fígado para os tecidos, são observados na FC, podendo ser a causa de sua deficiência. Além disso, como o zinco é requerido para a liberação da vitamina A e PLR dos estoques hepáticos, seu status deve ser também monitorado, sendo possivelmente necessária a suplementação deste mineral. Desse modo, na ausência de um indicador confiável do status da vitamina A, os resultados de seus níveis plasmáticos devem ser interpretados com cautela. Como a sua absorção e metabolismo diferem entre os indivíduos, a sua concentração sérica deve ser avaliada ao menos uma vez ao ano de 3 a 6 meses após alteração na prescrição da dose (SINAASAPPEL et al., 2002).
A sua ingestão deve ser o suficiente para atingir as concentrações séricas normais sem causar efeitos colaterais, podendo ser alcançado com doses diárias entre 4000 e 10000 UI de preparação lipossolúvel (SINAASAPPEL et al., 2002).
Consideração especial deve ser dada durante a gravidez na FC, pois tem sido associado à incidência de defeitos congênitos em crianças cujas mães ingeriram doses elevadas de
ϮϮ vitamina A (>10000 UI/dia). No início da gravidez o seu nível plasmático deve ser monitorado. Se estiver alto, a dose deve ser reduzida, e se baixo ou normal, a suplementação não deve ultrapassar 10000 UI (SINAASAPPEL et al., 2002).
1.13.1.2 Vitamina D
A deficiência de vitamina D na FC é rara. No entanto, a deficiência subclínica pode contribuir para a doença óssea, a qual é relativamente comum. Os baixos níveis podem ser derivados à inadequação dietética, má absorção de gordura e vitamina D, baixos níveis de proteínas ligadoras de vitamina D e exposição solar inadequada (WOLF S et al., 2006).
Crianças maiores e adultos residentes em altas latitudes estão mais susceptíveis aos níveis inadequados de 25-hidroxi-vitamina D (25-OHD), por causa da limitada exposição ao sol (BOROWITZ D et al., 2002). Em consequência disso, alguns estudos tem relatado a necessidade da suplementação ser de acordo com a variaçào sazonal, variando de 400 a 2000 UI/dia (WOLFE SP et al., 2001).
Evidências recentes sugerem que os níveis séricos deveriam ser mantidos nos níveis máximos da normalidade para manutenção da saúde óssea. No caso de doença hepatobiliar severa, a 25-hidroxilação está impedida, então a 25-OHD é recomendada (SINAASAPPEL et al., 2002).
A vitamina D é usualmente oferecida em combinação com a vitamina A; no entanto, um aumento da dose da vitamina A pode levar a ingestões potencialmente tóxicas, e a preparação isolada de vitamina D pode ser necessária (WOLF S et al., 2006).
1.13.1.3 Vitamina E
O estado de deficiência leva à anemia hemolítica, degeneração neuromuscular, assim como déficit cognitivo e alteração na retina (BOROWITZ et al., 2002). A vitamina E
Ϯϯ (alfa-tocoferol) é um importante antioxidante, protegendo as membranas celulares do dano oxidativo através da redução do efeito dos radicais livres produzidos pela infecção crônica (BROWN RK et al., 1996). O aumento da susceptibilidade da peroxidação lipídica tem sido mostrado em pacientes com baixos níveis de vitamina E (SWANN IL et al., 1998).Cinco a dez por cento dos pacientes com FC tem níveis séricos baixos de vitamina E, apesar da suplementação (WINKLHOFER-ROOB BM, 1996).
A suplementação está recomendada na dose de 400 UI/d (=400 mg de acetato todo-rac-a tocoferol = 450 mg de acetato dl a tocoferol ou 268 mg RRR – alfa-tocoferol), e efeitos colaterais só ocorrem quando doses excessivamente altas são oferecidas. Recomenda-se para melhor interpretação de seus níveis no plasma a relação alfa tocoferol/lipídios ou colesterol total como um índice do status da vitamina E, principalmente se seus níveisestiverem baixos, porque os níveis de vitamina E aumentam com os lipídios (SINAASAPPEL et al., 2002).
1.13.1.4 Vitamina K
A má absorção, deficiência de sais biliares, doenças hepáticas e antibioticoterapia comumente contribuem para a deficiência de vitamina K na FC. A vitamina K age como cofator na carboxilação, e está envolvida não só no processo de coagulação, mas também na formação da osteocalcina, a qual está envolvida no metabolismo ósseo. A deficiência subclínica pode ter um papel na osteopenia e osteoporose em pacientes com FC (UK CYSTIC FIBROSIS TRUST NUTRITION WORKING GROUP, 2002).
Nos pacientes com deficiência e/ou suspeita devem ser oferecidos 10 mg/dia, porém a dose correta para normalizar os níveis de PIVKA-II (proteína que é induzida pela ausência da vitamina K) ainda não está estabelecida (SINAASAPPEL et al., 2002). Em um estudo crossover, randomizado (com 2 períodos de 4 semanas de cada tratamento), houve melhora significativa nos níveis de vitamina K com a suplementação de 5 mg semanalmente, porém os níveis normais de PIVKA-II não foram atingidos por todos os
Ϯϰ pacientes adultos com FC, sugerindo que esta suplementação pode ser insuficiente para alguns pacientes (BEKER LT et al., 1997). Além disso, como o tempo de turnover metabólico desta vitamina é aproximadamente 24 horas, uma dose diária pode ser melhor que semanal. A administração parenteral dever ser reservada para correção de deficiências sintomáticas agudas, na doença hepatobiliar ou má absorção severas (SINAASAPPEL et al., 2002).
1.13.1.5 Cálcio
O cálcio é importante para mineralização óssea, contração muscular e transmissão de sinais no sistema nervoso. A má absorção e deficiência de vitamina D são as principais causas da baixa absorção de cálcio (SALAMONI F, et al., 1996). O aumento da prevalência deosteopenia, osteoporose e um aumento do risco de fratura em crianças e adultos com FC levaram à revisão da recomendação diária de cálcio (BOROWITZ D et al., 2002), onde crianças necessitam de 400 a 800 mg e adolescentes de 800 a 1200 mg diariamente (SINAASAPPEL et al., 2002).
1.13.1.6 Ferro
A deficiência de ferro é freqüente na FC e pode ser causada por vários fatores: ingestão alimentar inadequada, má absorção, infecção crônica e perda sanguínea. As crianças necessitam de 5 a 10 mg diariamente (SINAASAPPEL et al., 2002).
As enzimas pancreáticas podem diminuir a absorção de ferro, por isso o horário da suplementação não deve ser próximo da reposição enzimática (ZEMPSKY WT et al., 1989).
Os receptores de transferrina sérica são os mais sensíveis indicadores da deficiência de ferro, porque eles não são afetados pela inflamação.
Ϯϱ 1.13.1.7 Zinco
O zinco tem importante participação em várias enzimas. A sua deficiência está caracterizada por retardo no crescimento, acrodermatite e distúrbio na função imune. Crianças necessitam de 5 a 10 mg/dia e adultos acima de 15 mg. Recentemente mostrou-se, através de isótopos estáveis, um aumento das perdas fecais e um decréscimo na absorção de zinco em crianças e lactentes com FC (KREBS NF et al., 2000).
A deficiência de zinco é difícil de ser caracterizada, uma vez que pode estar presente mesmo quando o nível de zinco plasmático esteja normal. Suplementação empírica por um período de 6 meses pode ser considerada para pacientes de FC que apresentam retardo no crescimento ou baixa estatura (BOROWITZ D et al., 2002).
A deficiência de zinco afeta o status da vitamina A, sendo assim a suplementação de zinco também está indicada em pacientes com FC com níveis inadequados desta vitamina ou aqueles que apresentam cegueira noturna que não respondem com a reposição da vitamina A (BOROWITZ D et al., 2002).
1.13.1.8 Cobre
O cobre ajuda o ferro a exercer a sua função de criar hemoglobina no sangue e é essencial para um crescimento reprodução saudáveis. O cobre constitui ainda um elemento chave na produção de colágeno, que afeta a pele e todo o tecido conjuntivo, como tendões, ligamentos, bem como revestimento protetor dos nervos.
O cobre é igualmente importante na cicatrização de feridas. Um consumo adequado de cobre é importante para a mulher grávida e para o desenvolvimento fetal.
Não está estabelecida uma dose para o cobre, mas recomendações futuras deverão rondar os 1000 microgramas/dia.
1.13.1.9 Magnésio
O magnésio é um mineral que atua como coenzima em mais de 300 reações bioquímicas, inclusive nas funções nervosa e muscular, na regulação da temperatura
Ϯϲ corporal, no metabolismo energético, na síntese de DNA e de RNA e na formação de ossos (BENDICH A, 2000).
A deficiência manifesta-se clinicamente por formigamento, tremor, espasmo muscular, mudanças de personalidade, hipocalemia associado a hipocalcemia, anorexia, náusea e vômitos (COZZOLINO SMF, 2005).
2 .Objetivos
2.1 Objetivo Geral
• Avaliar o perfil nutricional dos micronutrientes (vitaminas A, D, E, K e Ferro, Zinco, Cobre, Cálcio e Magnésio) em pacientes com fibrose cística atendidos no ambulatório de Fibrose Cística do Hospital das Clínicas da UNICAMP.
2.2 Objetivos específicos
• Comparar os níveis dos micronutrientes (vitaminas lipossolúveis e oligoelementos) entre os pacientes e um grupo controle
• Avaliar a variação do perfil nutricional dos pacientes FC com diferentes Escore Schwachman
• Avaliar a variação do perfil nutricional para os diferentes genótipos
• Avaliar a variação do perfil nutricional dos pacientes com doenças relacionadas
3. Casuística e Métodos
A pesquisa foi realizada junto ao Ambulatório de Fibrose Cística (FC) do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), tendo como população alvo indivíduos portadores de FC, foi um estudo transversal.
Como critério de inclusão foram selecionados aqueles indivíduos com diagnóstico de FC com pelo menos dois testes do suor, com valores de cloro iguais ou superiores a 60 mEq/L, e/ou a identificação de 2 mutações no estudo genético.
Ϯϳ Como critério de exclusão não foram selecionados aqueles indivíduos que não quiseram participar desta pesquisa, prematuros e outras doenças.
3.1 Sujeitos
Foram estudados 86 indivíduos dos 130 com FC acompanhados no ambulatório de Fibrose Cística do Hospital das Clínicas da UNICAMP, que preencheram os critérios de inclusão, além de 34 voluntários saudáveis para o grupo controle. Este grupo foi formado por crianças e adolescentes submetidos a pequenos procedimentos cirúrgicos, atendidos no Hospital Dia de Indaiatuba-SP.
3.2 Métodos
Nos pacientes que assinaram o termo de compromisso esclarecido, foi aplicado um questionário (anexo 1) no qual constou a sua identificação (idade, sexo), data do diagnóstico, dados do diagnóstico (Sódio, Cloro e genética), insuficiência pancreática, outras manifestações (Diabetes Mellitus, Doenças hepáticas, outras), medicação em uso, Escore de gravidade (Schwachman), estado nutricional (Pesox Altura x Idade, Score Z) e inquérito alimentar (Dia Alimentar).
3.2.1 Estado Nutricional
3.2.1.1Medida de peso
O peso foi obtido utilizando-se uma balança eletrônica de até 150 Kg; da marca Filizola e apresentando a leitura da escala em Kg e g. A medida obedeceu às técnicas descritas por Lohman e cols. 1989, e a leitura foram tomadas como base os 100g mais próximos ao valor obtido.
3.2.1.2 Medida de estatura
Para medir a estatura, foi utilizado um antropômetro vertical fixo de madeira com 230 cm de comprimento; com a leitura da escala em milímetros e centímetros. A medida
Ϯϴ obedeceu às técnicas descritas por Lohman e cols. 1989, e a leitura foi dada tendo como base o 0,1cm mais próximo do valor obtido.
O estado nutricional foi avaliado pelas médias finais das medidas de peso/idade, altura/idade e Índice de Massa Corpórea (Peso [Kg]/ altura [m ²]) dos pacientes que tinham pelo menos um registro das medidas durante o estudo. As medidas antropométricas foram avaliadas de acordo com as curvas para escore Z fornecidas pelo NCHS (2006).
Não foi possível incluir na avaliação nutricional o peso (escore Z) de pacientes acima de 20 anos, e pelo IMC (escore Z), pacientes menores de 2 anos de idade, por falta de curva de referência.
A classificação do estado nutricional segundo o peso pelo escore Z (OMS, 2009):
1. Normal: ZP 0 dp
2.Desnutrição leve: 0 > ZP -2 dp
3. Desnutrição moderada: -2 < ZP -3
4. Desnutrição grave: ZP < -3
3.2.1.3 Inquérito alimentar
O inquérito dietético foi determinado por meio da aplicação do dia alimentar habitual realizado, utilizando o método de entrevista, com a mãe ou responsável pelo paciente. Para os cálculos da ingestão de energia e do percentual de macronutrientes, e micronutrienetes as informações do registro alimentar foram analisadas no programa computacional AVANUTRI versão 3.0.
Ϯϵ O ES foi utilizado para avaliar a gravidade do quadro clínico dos pacientes com FC. Foram incluídos os critérios: atividade física, estado nutricional, exame físico e quadro radiológico (SCHWACHMAN & KULCZYCKI, 1958). Este escore foi graduado de 0 a 100, conforme a gravidade (excelente: 100-86; bom: 85-71; médio: 70-56; moderado: 55-41; grave: < 40). Cada item da pontuação tem, no máximo, 25 pontos, e, no mínimo, cinco pontos. Quanto maior o escore, menor a gravidade clínica. Neste estudo, a classificação do ES foi modificado, pois analisamos 54 dos 86 pacientes devido a inexistência de exames radiológicos. Os escores excelente e bom foram considerados escore leve, o escore médio passou a ser considerado moderado e os escores moderado e grave foram definidos como grave.
3.2.3 Coleta de sangue e Avaliações Bioquímicas
Foi realizada uma coleta de sangue venoso para dosagem séricas das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e dos oligoelementos (Cálcio, Ferro, Zinco, Cobre e Magnésio).
A dosagem das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), foi conforme o método descrito por LAI-HAO WANG, SHIN-HUNG HUANG, 2002. Foram coletados (5 mL) de sangue venoso dos voluntários e colocados em tubos contendo (5 mL) de etanol e centrifugados a 2000g por 30 minutos. O soro (2 mL) foi transferido para outro tubo e adicionados (3 mL) de hexano e (1 mL) de etil acetato. A camada orgânica foi lavada com uma mistura de água com metanol (9 mL) e feita a agitação em vórtex por mais 1 minuto. A extração era realizada em sistema ultra-som por 5 minutos. Logo as amostras foram centrifugadas a 2000 rpm por 10 minutos e o sobrenadante (6 mL) foi evaporado até a secura, sob fluxo de N2 comum. A redissolução em 100 µL de metanol, foi transferido para
o tubo de injeção do aparelho de cromatografia (High Protein Liquid Chromatograpy-HPLC). As soluções padrões de estoque foram preparadas por uma quantidade apropriada de vitamina em metanol. Uma série de soluções padrões foram preparadas
ϯϬ por uma diluição de soluções estoques com metanol para 10mL em frascos graduados âmbar.
O comprimento da coluna da fase reversa da cromatografia líquida foi de 25 cm por 46 mm de diâmetro e o tamanho das partículas foi de 5 µm em coluna C18. A fase
móvel isocrática usada foi: 99:1 MeOH:H2O até 27 minutos com fluxo de 0,800 mL/minuto.
Para determinar a vitamina A foi usado o comprimento de onda 325nm, para a vitamina D 265 nm, vitamina K 250 nm e o comprimento de onda da vitamina E foi 290 nm. Essas dosagens foram realizadas juntamente ao Laboratório de Análises de Alimentos da Faculdade de Engenharia de Alimentos da UNICAMP. Os valores de referências para cada uma das vitaminas analisadas foram: Vitamina A= ( 15 – 60 µg/dL ), Vitamina D= ( 10 – 65 ng/mL ), Vitamina E= ( crianças=0,3 – 0,9 mg/dL; adolescentes=0,6 – 1 mg/dL ) e Vitamina K = ( 0,13-1,19 ng/mL ), segundo Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition.
Quanto às concentrações dos oligoelementos, foram necessários mais (5mL) de sangue venoso, conforme o método descrito por CAMPOS GONGORA, E et al, 2000; LÓPEZ GARCIA, I et al, 2002.
Foi utilizado o método de espectroscopia por absorção atômica para o Cobre (Cu) e Zinco (Zn) ( modelo SpectrAA-250 plus) . Esta técnica permite quantificar elementos metálicos em fase aquosa em baixas concentrações. É baseada na absorção específica que cada átomo metálico apresenta em suas transições do estado fundamental a estados superiores de energia.
Na emissão atômica, excita-se o átomo metálico com determinada quantidade de energia, ao retornar ao estado fundamental o átomo libera a energia absorvida em um comprimento de onda especifico, que é proporcional a concentração do elemento metálico na solução.
ϯϭ As fontes de radiação utilizadas são lâmpadas de cátodo oco dos materiais: zinco, cálcio, magnésio, ferro e cobre que emitem na faixa de comprimentos de onda absorvida por cada elemento, permitindo assim a quantificação de cada um deles.
Parte importante na Absorção Atômica está nas técnicas de abertura de amostra, processo através do qual a amostra coletada do paciente é tornada apta para ser introduzida no espectrofotômetro.
Em dependência do elemento a ser quantificado foi obtida uma curva de calibração usando compostos próprios a concentrações conhecidas. Depois, a amostra preparada em solução aquosa foi injetada ou pulverizada na chama do espectrofotômetro. O espectro de absorção da amostra é comparado com a curva de calibração o qual permite obter a porcentagem do elemento que esta sendo analisado. Já o Cálcio (Ca), Ferro (Fe) e o Magnésio (Mg), foram dosados por métodos enzimáticos colorimétricos modular (Roche) em sistema automatizado (Roche Diagnostic Systems Inc., USA). As análises dos oligoelementos foram realizadas no Departamento de Patologia Clínica, setor Bioquímica do Hospital das clínicas da UNICAMP. Os Valores de referências para cada oligoelemento foi:
Ca ( 11 dias a 2 anos= 9 – 11mg/dL ), Fe ( homen= 45 – 160 µg/dL, mulher= 30 – 160 µg/dL ), Zn ( 70 – 150 µg/dL ) Mg ( 5 meses a 6 anos= 1,42 – 1,88 mEq/L, 6 anos a 12 anos= 1,39 – 1,74 mEq/L, 12 anos a 20 anos= 1,35 – 1,77 mEq/L, adulto= 1,30 – 2,10 mEq/L ) Cu (90 – 190 µg/dL ), conforme Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition.
ϯϮ
3.2.4 Análise Estatística
O tratamento estatístico de todos os resultados foi efetuado por meio do Programa SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 16.0. Utilizou-se a estatística descritiva (média, mediana, desvio padrão, mínimo e máximo) para as variáveis contínuas. Para comparar as variáveis contínuas em relação ao grupo controle, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney (SIEGEL, 1975). O nível de significância adotado foi de 5%, ou seja, p-valor 0,05.
ϯϯ
4. Resultados
Foram coletados dados referentes a 86 pessoas com fibrose cística, englobando pacientes de 1 ano a 22 anos. O grupo foi constituído de 46 pessoas (53,48%) do sexo masculino e 40 pessoas (46,5%) do sexo feminino. A mediana da idade dos pacientes foi de 10 anos (dp=6,018) e do grupo controle foi de 5 anos (dp=4,28). (Tabela 1).
Tabela 1: Distribuição dos pacientes e controles estudados de acordo com a faixa
etária e gênero
n = número absoluto
Pacientes com Fibrose Cística Pacientes controles Idade
anos n %
Distribuição de sexo
n %
Distribuição de sexo
Masculino Feminino Masculino Feminino
n % n % n % n % < 02anos 1,00 1,16 1,00 2,17 0,00 0,00 2,00 5,88 2,00 8,69 0,00 0,00 2-6 anos 20,00 23,26 14,00 30,44 6,00 15,00 17,00 50,00 11,00 47,83 6,00 54,55 6-11 anos 28,00 32,56 12,00 26,09 16,00 40,00 10,00 29,41 9,00 39,13 1,00 9,09 11-16 anos 19,00 22,09 10,00 21,74 9,00 22,50 4,00 11,77 1,00 4,35 3,00 27,27 16-20 anos 15,00 17,44 8,00 17,39 7,00 17,50 1,00 2,94 0,00 0,00 1,00 9,09 >20 anos 3,00 3,49 1,00 2,17 2,00 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 total 86,00 100,00 46,00 100,00 40,00 100,00 34,00 100,00 23,00 100,00 11,00 100,00
ϯϰ Em relação ao estado nutricional, o grupo era composto em sua maioria, por pacientes eutróficos (Figura 1). Apenas 5,76% foram classificados com desnutrição moderada e 1,92% com desnutrição severa
Figura 1a: Distribuição do estado nutricional das pessoas atendidas no ambulatório de Fibrose Cística do HC da UNICAMP
ϯϱ Figura 1b: Distribuição do peso e estatura para idade das pessoas atendidas no
ambulatório de Fibrose Cística do HC da UNICAMP
Distribuição do peso (Z) e estatura para idade segundo a gravidade do estado nutricional de 86 pacientes ( legenda de acordo com a OMS 2009)
Quanto ao estado nutricional (figura 1a) para o peso/idade (ZP 0 dp)foi normal em 88,46%, sobrepeso em 1,92%( ZP>+3:;). A desnutrição foi moderada (- 2 dp < ZP - 3 dp) em 5,76%. A prevalência de desnutrição grave (ZP < - 3 dp) ocorreu em 1,92%. A altura estava normal em 91,46% (ZA 0 dp) (figura 1b)dos casos e o nanismo grave ( ZA < - 3 dp) estava presente em 8,53% dos pacientes com FC. A média do peso pelo escore Z (ZP), durante o estudo, foi de - 1,01(dp=1,42) e mediana de -1,11, enquanto a média da altura pelo escore Z (ZA) foi de – 0,52 (dp=1,47) e mediana de – 0,46. A média do IMC pelo escore Z (ZIMC) foi de -0,94 (dp=1,38) e mediana de -0,78.
ϯϲ A tabela 2 mostra a estimativa realizada pelo AVANUTRI quanto a ingestão alimentar de minerais e vitaminas. Constatamos que a maioria dos pacientes não recebem as necessidades recomendadas.
Tabela 2. Adequação da ingestão alimentar de vitaminas e minerais, segundo DRI de 2002, dos pacientes atendidos no ambulatório de Fibrose Cística da UNICAMP
n= número absoluto Adequação <120% 120-150% Adequação >150% Vitaminas e minerais n % n % n % Vit. A 71 82,55 5 5,81 10 11,62 Vit. D 79 91,86 - - 7 8,13 Vit. E 53 61,62 9 10,46 24 27,90 Cálcio 84 97,67 1 1,16 1 1,16 Magnésio 80 93,02 1 1,16 5 5,81 Ferro 42 48,83 5 5,81 39 45,34 Zinco 29 33,72 7 8,13 49 56,97 Cobre 86 100 - - - -
ϯϳ A tabela 3 mostra a porcentagem do aporte calórico pelos macronutrientes dietéticos
Tabela 3: Distribuição percentual estimada de calorias por macronutrientes e adequação de energia ingerida pelos pacientes
A mediana das calorias por proteínas foi de 20,47% (dp=6,35), valor mínimo: 8,95% e máximo: 37,80%; para o carboidrato a mediana das calorias foi 45,07% (dp=9,44), valor mínimo: 25,49% e máximo: 69,87%; e para os lipídeos a mediana foi 35,16% (dp=8,27), valor mínimo: 16,95% e máximo: 52,93%. A mediana da ingestão calórica foi de 123Cal% em relação às necessidades diárias recomendadas.
4.1 Análises séricas das vitaminas lipossolúveis
Dentre as vitaminas, as que apresentaram diferenças significativas, foram: vitamina K3 (p=0,006), com mediana de 1,89 ng/mL e valor mínimo: 0,50 ng/mL e máximo: 9,65 ng/mL; K1 (p=0,011), com mediana de 2,40 ng/mL, valor mínimo: 1,78 ng/mL e máximo: 10,40 ng/mL; Vitamina D2 (p=0,002), com mediana de Distribuição dos macronutrientes Mediana (Mínimo e Maximo)
Proteína (%) 20,47 (8,95 e 37,80)
Carboidratos (%) 45,07 (25,49 e 69,87)
Lipídios (%) 35,16 (16,95 e 52,93)
ϯϴ 2,57ng/mL e valor mínimo: 2,57 ng/mL e máximo: 78,50 ng/mL; vitamina D3 (p=0,000), com mediana de 21,80 ng/mL e valor mínimo: 2,6 ng/mL e máximo: 110 ng/mL; vitamina trans retinol (p=0,000), com mediana de 38,60 µg/dL e valor mínimo: 1µg/dL e máximo: 204 µ/dL; e a alfa tocoferol (p=0,046) com uma mediana de 0,0385 mg/dL e valor mínimo: 0,002 mg/dL e máximo: 0,398 mg/dL (figuras 2 ).
Figuras 2a: Distribuição dos níveis séricos das vitaminas dos pacientes e controles
Distribuiçãodos níveis séricos de vitamina K3 em ng/mL Distribuição dos níveis séricos de vitamina K1 em ng/mL dos pacientes e controles (pޒ0,05) dos pacientes e controles (pޒ0,05)
ϯϵ Figuras 2b: Distribuição dos níveis séricos das vitaminas dos pacientes e controles
Distribuição dos níveis séricos de vitamina A em µg/dL Distribuição dos níveis séricos de vitamina E em mg/dL dos pacientes e controles (pޒ0,05) dos pacientes e controles (pޒ0,05)
ϰϬ Figuras 2c: Distribuição dos níveis séricos das vitaminas dos pacientes e controles
Distribuição dos níveis séricos de vitamina D2 em ng/mL Distribuição dos níveis séricos de vitamina D3 em ng/mL dos pacientes e controles (pޒ0,05) dos pacientes e controles (pޒ0,05)
(VR=10-65 ng/mL) (VR=10-65ng/mL)
Tabela 4: Distribuição da população estudada quanto às vitaminas séricas (%) de pacientes e controles
Pacientes Controles
N(%) AĹ(%) AĻ(%) N(%) AĹ(%) AĻ(%)
Vitamina A 39,53 26,74 33,73 8,83 - 91,17
Vitamina D 74,4 3,49 22,09 61,74 - 41,18
Vitamina E 6,98 - 93,2 11,76 - 88,23
Vitamina K 36,04 63,96 - 67,64 32,36 -
N= Valores dentro da faixa de normalidade, AĹ= Valores acima da faixa de normalidade, AĻ=Valores abaixo da faixa de normalidade
ϰϭ Tabela 5: Distribuição das cinco mutações analisadas nos pacientes no estudo
n= número absoluto
Quando analisamos as mutações genéticas em nosso grupo (tabela 5), observamos que 19 (22%) dos pacientes eram homozigotos para a mutação ¨F508; 45 (52,3%) foram heterozigotos para essa mesma mutação; 2 (2,3%) apresentavam a mutação R1162X +/-; 7 (8%) apresentavam a mutação G542X +/; 1 (1%) apresentou a mutação R553X +/- e 2 (2%) apresentaram a mutação N1303K. Mutações Genéticas n % Outras mutações 10 11,63 Delta F508+/- 45 52,32 Delta F508+/+ 19 22,1 R1162X 2 2,32 G542X 7 8,14 R553X 1 1,16 N1303K 2 2,33 Total 86 100
ϰϮ Tabela 6: Distribuição de pacientes de acordo com o ES (Escore de Schwachman) e doenças relacionadas
O ES foi realizado em 50 pacientes e evidenciou 73,82% com escore excelente ou bom. Quanto as doenças relacionadas, dos 86 pacientes: 4,2% (4) apresentaram DM, 96,51% (83) desenvolveram DP, 35% (30) desenvolveram DH e 85% (73) desenvolveram IP.
4.2 Análises séricas dos oligolementos
Dentre os oligoelementos, os que apresentaram diferenças significativas foram: Ferro (p=0,000), com mediana de 53,50 µg/dL, valor mínimo: 12µg/dL e máximo: 134 µg/dL; Cobre (p=0,001), com mediana de 109 µg/dL e valor mínimo: 52 µg/dL e máximo: 212 µg/dL e Zinco (p=0,001), com mediana de 76 µg/dL, valor mínimo: 32 µg/dL e máximo: 135 µg/dL. Não houve diferenças significativas para: Magnésio ( p=0,940) e Cálcio (p=0,502). (figura 3) ^DW,/W DĠĚŝĂŶйŶйŶйŶй ϳϯ͕ϴϮϰϰ͕Ϯϴϯϵϲ͕ϱϭϯϬϯϱϳϯϴϱ n=número absoluto; ES=Escore de Schwachman; DM=Diabetes Mellitus; DP=Doença Pulmonar; DH=Doença Hepática; IP=Insuficiência Pancreática
ϰϯ Figura 3a: Distribuição dos níveis séricos dos Oligoelementos dos pacientes e controles
ŝƐƚƌŝďƵŝĕĆŽĚŽƐŶşǀĞŝƐƐĠƌŝĐŽƐĚĞĄůĐŝŽĞŵŵŐͬĚ>ŝƐƚƌŝďƵŝĕĆŽĚŽƐŶşǀĞŝƐƐĠƌŝĐŽƐĚĞ&ĞƌƌŽĞŵђŐͬĚ>ĚŽƐƉĂĐŝĞŶƚĞƐĚŽƐ
ƉĂĐŝĞŶƚĞƐĞĐŽŶƚƌŽůĞƐĞƐƚƵĚĂĚŽƐ;ƉхϬ͕ϬϱͿĞĐŽŶƚƌŽůĞƐ;ƉхϬ͕ϬϱͿ ;sZсϭϭĚŝĂƐĂϮĂŶŽƐсϵͲϭϭŵŐͬĚ>͖;sZс,ŽŵĞŶсϰϱͲϭϲϬђŐͬĚ>͖DƵůŚĞƌсϯϬͲϭϲϬђŐͬĚ>Ϳ ϮĂϭϮĂŶŽƐсϴ͕ϴͲϭϬ͕ϴŵŐͬĚ>Ϳ
