ENFRENTANDO A COVID-19: RELATO DE EXPERIÊNCIA DE UMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS PORTUGUESA / FACING COVID-19: EXPERIENCE REPORT FROM A PORTUGUESE INTENSIVE CARE UNIT

Teixeira AC, Pereira R, Silva JAP.

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INTENSIVOS PORTUGUESA

FACING COVID-19: EXPERIENCE REPORT FROM A PORTUGUESE INTENSIVE CARE UNIT

ENFRENTANDO LA COVID-19: INFORME DE EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PORTUGUESA Abílio Cardoso Teixeira1_{; Rui Pereira}2_{; José António Pinho Silva}3

RESUMO

Objetivo: relatar uma experiência profissional de enfermeiros atuantes em uma Unidade de Cuidados Intensivos,

referência para pacientes diagnosticados com COVID-19, em um hospital de Portugal. Desenvolvimento: as medidas do governo português visaram o achatamento da curva de progressão dos casos e, concomitantemente, forneceram alguma autonomia às unidades de saúde para a adoção de medidas de contingência interna. Em nosso hospital, houve uma reorganização das Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), com um aumento significativo do número de leitos disponíveis. No âmbito de nossa UCI houve uma reorganização e adaptação da equipa, com um grande enfoque na formação profissional sobre o tema da COVID-19 e controlo da infeção. Considerações finais: atualmente, desconhecem-se as implicações que esta pandemia teve e continuará a ter na saúde das populações e dos profissionais de saúde. Da mesma forma, o corpo de evidência é crescente e a qualidade da mesma, por vezes, baixa. Assim, foi e continuam a ser necessárias medidas governamentais e institucionais implementadas aliadas ao espírito de equipa e a resiliência dos profissionais de saúde.

Descritores: Cuidados Críticos; Enfermagem; Infecções por Coronavirus; Pandemias. ABSTRACT

Objective: to report a professional experience of nurses working in an Intensive Care Unit, a reference for patients

diagnosed with COVID-19, in a hospital in Portugal. Development: the Portuguese government's measures aimed at flattening the progression curve of the cases and, concomitantly, provided some autonomy to the health units to adopt internal contingency measures. In our hospital, there was a reorganization of the Intensive Care Units (ICU), with a significant increase in the number of beds available. Within the scope of our UCI there was a reorganization and adaptation of the team, with a strong focus on professional training on the topic of COVID-19 and infection control.

Final considerations: Currently, the implications that this pandemic has had and will continue to have on the health

of populations and health professionals are unknown. Likewise, the body of evidence is growing and its quality is sometimes low. Thus, governmental and institutional measures implemented and team spirit and the resilience of health professionals were and still are necessary.

Descriptors: Critical Care; Nursing; Coronavirus Infections; Pandemics. RESUMEN

Objetivo: relatar la experiencia profesional de enfermeros que trabajan en una Unidad de Cuidados Intensivos,

referencia para los pacientes diagnosticados de COVID-19, en un hospital de Portugal. Desarrollo: las medidas del gobierno portugués tenían como objetivo aplanar la curva de progresión de los casos y, concomitantemente, proporcionaron cierta autonomía a las unidades de salud para adoptar medidas de contingencia internas. En nuestro hospital se produjo una reorganización de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con un aumento significativo en el número de camas disponibles. En el ámbito de nuestra UCI hubo una reorganización y adecuación del equipo, con un fuerte enfoque en la formación profesional en el tema de COVID-19 y control de infecciones. Consideraciones

finales: Actualmente, se desconocen las implicaciones que esta pandemia ha tenido y seguirá teniendo sobre la salud

de las poblaciones y los profesionales de la salud. Asimismo, el conjunto de pruebas está creciendo y, en ocasiones, su calidad es baja. Así, las medidas gubernamentales e institucionales implementadas y el espíritu de equipo y la resiliencia de los profesionales de la salud fueron y son necesarios.

Descriptores: Cuidados Críticos; Enfermería; Infecciones por Coronavirus; Pandemias. ____________________

1 _{Enfermeiro do Centro Hospitalar Universitário do Porto. Mestre em Ciências da Enfermagem de Enfermagem. Professor na Escola Superior de} Saúde de Santa Maria. E-mail: abilio.teixeira@santamariasaude.pt; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3753-5714

2 _{Enfermeiro do Centro Hospitalar Universitário do Porto. Especialista em Infecção em Cuidados de Saúde. E-mail: ruiipereira@gmail.com} 3 _{Enfermeiro do Centro Hospitalar Universitário do Porto. Doutor em Saúde. E-mail: enfchefe.sci@chporto.min-saude.pt ORCID:} https://orcid.org/0000-0002-7522-4362

Autor correspondente: Abílio Cardoso Teixeira. Endereço: Largo do Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto, Portugal.

INTRODUÇÃO

Em 31 de dezembro de 2019, a delegação da Organização Mundial de Saúde (OMS) na China foi informada sobre a presença de alguns casos de pneumonia de etiologia desconhecida na cidade de Wuhan, um importante centro logístico com inúmeras ligações a outras cidades chinesas e mundiais. A três de janeiro de 2020, dos 44 casos reportados, 11 apresentavam uma condição clínica grave, enquanto os restantes 33 apresentavam-se estáveis, sendo o sintoma mais comum a febre e a presença de infiltrados pulmonares. A sete de janeiro as autoridades chinesas conseguem isolar o agente infecioso pela primeira vez, um novo tipo de coronavírus, sendo posteriormen-te identificado pela sigla de SARS-CoV-2(1)_. Pelo Mundo, o primeiro caso detectado fora da China aconteceu a 13 de janeiro na Tailândia e a 30 de janeiro já existiam 7818 casos de

Coronavirus Disease (COVID-19), dispersos por

18 países. O crescimento exponencial do número de casos obrigou a OMS a declarar esta doença como uma pandemia a 11 de março de 2020(1)_.

Concomitantemente, o conhecimento sobre o vírus e a sua abordagem foi evoluindo. Só a 22 de janeiro, por exemplo, a OMS emitiu uma declaração a referir a evidência de transmissão entre humanos(2)_{. Ao longo dos} últimos meses, o número de estudos teve um crescimento exponencial, com uma evidência crescente, mas, por vezes, pouco robusta; é importante haver um equilíbrio entre os benefícios do rápido acesso a novos dados e a possibilidade de criar alarmes infundados ou decisões clínicas erróneas(1)_.

Nesse contexto (conhecimento), as redes sociais e meios de comunicação social, massiva, tiveram um importante papel na disseminação de informação assim como na desinformação. Numa fase inicial, circulou massivamente informação capaz de confundir os cidadãos menos elucidados, assim como os profissionais de saúde. As reuniões e declarações diárias da Direção Geral da Saúde e Ministério da Saúde de Portugal, visavam o esclarecimento de algumas destas dúvidas, mas consideramos importante a existência de uma atitude critico-reflexiva do cidadão e dos profissionais de saúde, para com estas questões.

Os dois primeiros casos, diagnosticados em Portugal, foram a 2 de março, tendo ambos sido internados em dois hospitais distintos do Porto; uma semana após as autoridades reportam 39 pessoas infetada e um mês após 9034. A 6 de abril estavam 271 pessoas infetadas com COVID-19 internadas em Unidade de Cuidados Intensisvos (UCI)(3)_{. As} cadeias de transmissão estavam identificadas, sendo os primeiros casos importados de Itália

e Espanha. Com um crescimento inicial relativamente suave, tínhamos exemplos, europeus, nomeadamente Itália e Espanha, que nos auxiliavam na tomada de decisão: por um lado na adoção de medidas capazes de não conduzir o sistema de saúde, já limitado, à rutura ou saturação – por exemplo, em 2012, existiam 52 UCI e dois Centros de Oxigenação por Membrana Extracorporal (ECMO) em Portugal, num total de 451 camas; isto equivale a um dos mais baixos índices de camas por habitante, a nível europeu(4) _{– e, por outro, nas} diferentes opções de tratamento. Da mesma forma, surgia cada vez mais evidência(5) _{sobre a} saúde mental dos profissionais de saúde e dos sobreviventes da COVID19.

Assim, este período tem sido vivido nas dicotomias evidência/ausência de evidência, medo/segurança, o que certamente impacta na forma como os profissionais de saúde recebem as informações, lidam na prática com o cuidado diário aos pacientes e ao mesmo tempo buscam manter sua saúde fisica e mental. Desse modo, parece oportuno que profissionais de saúde atuantes na linha de frente contra a COVID-19 relatem as experiências vividas. Nesse sentido, o presente artigo tem por objetivo relatar uma experiência profissional de enfermeiros atuantes em uma UCI, referência para pacientes diagnosticados com COVID-19, em um hospital de Portugal.

DESENVOLVIMENTO

O presente relato de experiência se passa, na Unidade de Cuidados Intensivos 1 (UCI1) de um hospital universitário localizado na região do Norte de Portugal. Trata-se um hospital público, central, geral e universitário, com funções assistenciais de prestação de cuidados diferenciados, de ensino pré e pós-graduado e de investigação na área da saúde. A sua área de influência é constituída por algumas freguesias da cidade do Porto, sendo hospital de referência para a população dos distritos de Bragança e Vila Real, dos concelhos de Amarante, Baião e Marco de Canaveses, do distrito do Porto, e dos concelhos pertencentes à parte norte dos distritos de Aveiro e Viseu. Contempla um serviço de cuidados intensivos com duas UCI polivalentes (aqui designadas por UCI1 e UCI2) e uma unidade de cuidados intermédios (acoplada à UCI1). Tanto UCI1 como UCI2 tem capacidade instalada de 12 camas e a Unidade de Cuidados Intermédios Médico-cirúrgicos tem capacidade instalada de 24 camas [unidade de cuidados intermédia cirúrgicos (UCICir) com capacidade para 12 camas de cuidados intermédios, sendo 03 convertíveis em camas de intensivos e uma unidade de cuidados intermédia médicos (UCIM) com capacidade para 12 camas]

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Destacamos que por meio da experiência dos autores e da equipa na assistência clínica, na gestão de pessoas e de materiais face à pandemia da COVID-19, foram descritas as vivências pessoais dos profissionais atuantes na UCI1. Todas as informações arroladas emergiram de: relatos de profisisonais, familiares e pacientes; observações participan-tes não sistematizadas; discussões formais e/ou informais; relatórios da unidade de saúde; e estudos publicados sobre o tema, as quais foram organizadas de forma sistemática e serão apresentadas a seguir.

Diretrizes da Direção-Geral de Saúde e Ministério da Saúde de Portugal

Em âmbito nacional, o governo tomou decisões com complexidade e limitação gradual, de acordo com o número de casos e cadeias ativas de transmissão, sendo que, localmente algumas cidades tomaram medidas para controlo da transmissão e os diferentes hospitais reorganizaram-se para receberem estes “novos” doentes, não esquecendo, ao mesmo tempo, de todos os outros que estavam hospitalizados e que seguiam necessitando de internamento hospitalar. Em Portugal, foram estabelecidos planos de ação atempados, tendo como exemplo a situação internacional à data dos primeiros casos no país, impondo restrições económicas e sociais a 16 de março, com 62 casos por milhão de habitantes e nenhuma morte declarada(6)_{. Entre as medidas} adotadas destacam-se: cancelamento de eventos públicos, encerramento de escolas, limitações nos locais de trabalho (com preferência pelo teletrabalho ou trabalho remoto) e restrições na movimentação nacional e internacional(6)_.

Visando garantir a capacidade de resposta do Sistema de Saúde, foram implementadas, gradualmente, inúmeras medidas, salientan-do-se a declaração do estado de emergência a 18 de março, com prorrogação que vigorou até 2 de maio e a declaração de estado de calamidade, com início a 3 de maio. Estas medidas foram sendo levantadas, conforme o número de casos reduzia, mantendo-se medidas mais restritivas em algumas zonas de transmissão ativa.

Plano de contingência do hospital

Para minorar os efeitos nos hospitais, houve um adiamento de todas as cirurgias e consultas não prioritárias. Quando estas últimas eram realizadas, usavam-se, se possível, meios não presenciais (telemedicina). A diminuição da assistência hospitalar somada às medidas de confinamento e redução da atividade laboral e social da população geral, permitiu que a necessidade de vagas em cuidados intensivos para casos não COVID-19 também diminuísse. Desse modo, a

capacida-de hospitalar em camas capacida-de cuidados intensivos foi direcionada, num grande número, para os casos de COVID-19. O objetivo passou por evitar uma situação semelhante aos relatos que nos chegavam de Itália e Espanha, onde a saturação das UCI’s já começavam a levantar questões éticas quanto a decisão de internamento, o que influenciava o resultado final da doença.

Acreditamos que é importante ressalvar também que houve a proibição total de visitas familiares no ambiente hospitalar (apenas permitindo casos devidamente justificados e de forma controlada). Sendo assim, permanecia no hospital apenas os profissionais estritamen-te necessários ao seu normal funcionamento, incluindo profissionais da saúde, da limpeza, da segurança e recepcionistas. Isto provavel-mente também cooperou para que se pudesse reduzir o risco de contágio local.

No âmbito hospitalar, antes dos primeiros internamentos, foram estabelecidas coortes de doentes com COVID-19, nomeadamente quais UCI seriam destinadas (com um aumento gradual do número de camas) e qual a ordem de admissão destes, pelas diferentes unidades. Da mesma forma, foi estabelecido o percurso dos mesmos desde o serviço de urgência até ao serviço de internamento. Foi criada uma zona exclusiva na urgência para admissão de doentes com diagnóstico confirmado de COVID-19, transformação de enfermarias médicas e cirúrgicas em enfermarias COVID-19, reorganização e criação de unidades de cuidados intensivos, de modo a disponibilizar camas alocadas ao doente crítico à medida das necessidades.

A UCI2 do nosso hospital foi a primeira a receber, exclusivamente, estes doentes e quando atingiu a sua lotação máxima, abriu uma UCI recém-criada, com 8 camas e, por fim, a UCI1 juntamente com a UCICir, que forneciam, no seu conjunto, 24 camas de cuidados intensivos. Neste esforço de reorganização, todas as camas de intermédios foram equipadas com ventila-dores. Quando se estimava a admissão do primeiro doente com COVID-19 na UCI1, a UCIM passou a acolher todos os doentes críticos que necessitassem de cuidados intermédios ou intensivos, sem suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19.

Para suprir lacunas de recursos humanos e materiais, houve a possibilidade de ajuste direto para a aquisição de material e contratação de pessoal, para fazer face ao aumento temporário no volume de doentes, sendo possível aumentar o número da camas disponíveis em UCI (reorganização de recursos humanos e materiais: alguns enfermeiros com experiência em UCI e Bloco Operatório foram requisitados a diferentes serviços para ocuparem estas vagas), havendo autonomia, de cada hospital, para tomarem medidas de reorganização interna.

Indo ao encontro do Decreto-Lei n.º 14-E/2020 de 13 de abril que estabelece um regime excecional e temporário para a conceção, o fabrico, a importação, a comercialização nacional e a utilização de dispositivos médicos para uso humano e de equipamentos de proteção individual, houve uma união solidária da população e da indústria para a produção de equipamento de proteção individual (EPI), soluções desinfetantes e, inclusive, ventiladores mecânicos. Considera-mos isto importante na sustentabilidade dos hospitais nesta fase, assegurando aos profissionais o acesso a equipamentos e materiais, cuja disponibilidade no mercado mundial era cada vez mais diminuta.

De forma a minimizar o risco de contágio entre profissionais, a escala de trabalho mensal era mantida, com o mínimo e indispensável de trocas, diminuindo os contactos entre diferentes profissionais. Dado o risco de contaminação pelo vírus e até mesmos de sobrecarga mental dos profissionais de saúde, o que já estava sendo relatado na literatura(6) houve algumas medidas promovidas pelo serviço de forma a diminuir este risco, as quais serão destacadas a seguir:

• Criação de um plano de contingência interno que englobava a vigilância da temperatura dos profissionais à entrada do serviço e área de isolamento dos profissionais suspeitos de infeção; divisão do serviço em áreas delimitadas com fitas com cores (zona verde – zona limpa constituída por áreas de descanso, de refeição e zonas de receção de material do exterior; zona amarela – zona de armazéns/almoxerifados e circulação de profissionais que prestavam cuidados aos doentes; zona vermelha – área onde se localizavam os doentes);

• Reorganização dos circuitos de circulação internos e com o exterior: o piso superior era considerada zona verde e o piso inferior (onde está localizada a enfermaria, armazéns/almoxerifados e locais de recolha de limpos e de sujos) estava delimitada com as três cores mediante a sua função onde os profissionais não podiam passar entre a zona verde e as restantes (havia profissionais dedicados exclusivamente a essa função);

• Reforçadas, por meio de atividades de educação continuada, as normas de utilização de EPI, de desinfeção de equipamentos e materiais partilhados, como por exemplo, cadeiras e mesas, ou computadores imediatamente antes e após a sua utilização;

• De acordo com o tamanho das

unidades/áreas, houve limitação do número de pessoas em espaços comuns, como

copas e vestiários, e obrigatoriedade de uso de máscara cirúrgica nas zonas verdes. • Foi estabelecida uma importante articulação

com diferentes entidades e organizações para que houvesse a doação de insumos e materiais diversos (EPI, comida, café, água, cremes hidratantes e cremes barreira); • Otimização da transmissão de informação

entre a gerência e chefia com todos os profissionais da unidade, com a utilização de diferentes recursos e meios, tais como: reuniões virtuais, mensagens de grupo, correio eletrónico, na passagem de turno; • Fornecida, atempadamente, informação útil

sobre a epidemiologia da doença, sobre a prevenção e controlo da infeção, sobre as diferentes opções de tratamento, de forma clara, sendo que todos tinham oportunidade de expressar o seu contributo;

• Incentivo a sessões de formação e desenvolvimento (de forma não presencial) sobre temas emergentes relacionados à COVID-19;

• Abertura a novas propostas de melhoria e otimização do trabalho (nomeadamente na reformulação do método de trabalho e propostas de intervenções);

• Fornecido feedback oportuno para os profissionais por parte da chefia imediata, incentivando a autonomia e a colaboração; • Garantido o acesso às ferramentas

necessárias para o desempenho profissional (pressupondo-se o uso responsável do EPI, com o registo em formulário interno do seu uso, garantindo o aprovisionamento atempado);

• Reorganização do método de trabalho, garantindo tempos de descanso adequados, com a criação de uma zona de descanso; • Criação de uma sala dentro do hospital com

algum equipamento para exercício físico e lazer, acessível a todos os profisisonais.

Destacamos que de acordo com nossa experiência nesse momento de enfrentmento da pandemia da COVID-19, todas estas atitudes tiveram uma relevante importância para o controle da transmissão da doença e para a manutenção da saúde mental dos profissionais de saúde. Mas, podenreamos que a formação continuada e o desenvolvimento, aquisição e implementação da evidência científica também foram relevantes para o enfrentamento da pandemia por nosso hospital.

Formação continuada e aplicação da evidência

Numa fase de desconhecimento da doença, em que era veiculado, internacional-mente um número crescente de casos confirmados e internamentos hospitalares, com consequente saturação dos sistemas de saúde, falhas na disponibilidade de Equipamentos de Proteção

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Individual (EPI), bem como o contágio e morte de profissionais, não podemos negar que o medo imperava entre todos os elementos da equipa de prestação de cuidados. Um profissional inseguro constitui um risco quer para os doentes, quer para os restantes profissionais. Consideramos a melhor estratégia o fornecimento das ferramentas necessárias/ conhecimento, com a expectativa de termos todos os profissionais preparados para a altura de entrarem em ação, minimizando o risco. Após a identificação precoce de quais os momentos/ procedimentos de alto risco, a formação e a partilha de conhecimento foi o caminho adequado para reduzir o medo e tornar mais eficiente a abordagem do doente com COVID-19.

A evidência sobre a COVID-19 aumentou exponencialmente, praticamente desde o início dos primeiros casos(7-9)_{. Tal como se estima} que o número real de casos de infeção por SARS-CoV2 seja superior ao anunciado, o número de publicações citada por estes autores poderá ser ainda bastante superior, dado as limitações associadas à pesquisa. Apesar desta crescente produção de evidência, numa fase inicial esta era pouco robusta e com algumas limitações importantes, especialmen-te metodológicas que dificultavam a translação de tais evidências para a prática clínica. Desse modo, algumas das atitudes iniciais adotadas basearam-se na opinião de peritos e de associações de referência nacional e interna-cional, como a realização do decúbito ventral, a prevenção das úlceras por pressão e lesão por dispositivos nestes doentes, a manutenção dos circuitos ventilatórios, entre outras.

Nesta fase, na UCI1, multiplicaram-se o número de formações não presenciais, com recurso a ferramentas digitais (opção pelo ZOOM®_{). Para exemplificar, foram realizadas} formações sobre a colocação e remoção do EPI e sobre o isolamento do doente a todos os profissionais envolvidos no atendimento. Estas formações foram todas realizadas pelo interlocutor local do Programa de Prevenção e Controle das Infecções e de Resistência aos Antimicrobianos (PCCIRA) garantindo um método igual em todos e uma avaliação da eficácia da formação, com demonstração e experimentação, sendo divulgados por correio eletrónico o vídeo demonstrativo e toda a

informação útil, nomeadamente as

recomendações emanadas pela Direção Geral de Saúde (DGS)(10)_{. Além disso, por meio de} um grupo de partilha, criado num servidor de mensagens, eram compartilhadas a evidência publicada e as formações consideradas relevantes, havendo a oportunidade para todos as realizarem.

Em âmbito nacional, tanto as associações profissionais como diferentes instituições e organizações preocuparam-se com a preparação

adequada dos profissionais, fornecendo as ferramentas para estes lidarem, de forma eficiente, com a situação. Estas formações foram especialmente importantes pela preocupação inicial, descrita anteriormente. Destacamos que no grupo de mensagens essas atividades de formação organizadas pelas associações também eram compartilhadas. Dessa forma, os profissionais de saúde poderiam ter acesso à informação mais fidedigna e de forma precoce para assegurar uma assitência de enfermagem qualificada ao paciente e ao mesmo tempo segura ao profissional.

Todo esse conhecimento adiquirido foi importante para que no nosso hospital pudessemos qualificar melhor o atendimento. Por isso, houve algumas alterações na forma de atuar, pois sabíamos que existiam alguns procedimentos de maior risco de contágio e de quebras de segurança. Nesse sentido, houve maior enfoque inicial aos procedimentos de: admissão do doente, entubação traqueal, ventilação mecânica (invasiva e não invasiva), desmame ventilatório, extubação traqueal, posicionamento em decúbito ventral e a reanimação cardiorrespiratória. Foram reformulados protocolos de atuação e, para aumentar a segurança, criadas listas de verificação e afixados posteres no serviço sobre as temáticas previamente descritas. Estas foram apresentadas à equipa assistencial, realizando-se, num dia semanalmente fixo, formação sobre cada temática.

Controlo da infeção

O controlo e prevenção da infeção na abordagem do doente com COVID-19, constituiu-se desde o primeiro momento como um dos elementos chave na gestão deste problema. As recomendações iniciais por parte das instituições de referência (Organização Mundial de Saúde, Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças, Centers for

Disease Control and Prevention, Direção-Geral

da Saúde), basearam-se na experiência com a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) e o Middle East Respiratory Syndrome (MERS) e os modos de transmissão conhecidos relativamente a outros vírus respiratórios: uso de precauções de isolamento de contacto e gotículas no cuidado direto aos doentes e isolamento por via aérea, apenas durante procedimentos geradores de aerossóis(11)_. Ainda hoje, instituições de referência, apresentam diferentes recomendações: enquanto a OMS, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva e outras mantêm as recomendações iniciais, o CDC e o eCDC recomendam o uso de máscaras com fator de proteção elevado em todas as situações de abordagem do doente com COVID-19(12)_.

No início de 2020, o desconhecimento e a falta de evidência científica aumentavam o medo que dominava o pensamento da maioria dos profissionais de saúde, globalmente. Houve uma adaptação dos equipamentos de proteção individual utilizados para agentes biológicos como o ébola. A utilização de fatos de proteção completa nos primeiros casos relatados na China e divulgação massiva pelos meios de comunicação social, influenciou, fortemente, o seu uso. Em Portugal aconteceu o mesmo, apesar da norma da Direção Geral de Saúde não o recomendar como primeira linha de proteção.

Em nosso hospital, as formações realizadas basearam-se no ensino do vestir e despir o EPI recomendado, a saber: touca, proteção ocular, máscara com factor de proteção elevado (FFP2 – versão europeia, KN95 – versão chinesa, N95 – versão americana), bata/avental, luvas com punho comprido, e protetor de calçado. No entanto, os profissionais solicitaram o uso destes fatos, apesar de, institucionalmente, não estar disponível. A UCI1, conseguiu adquirir alguns fatos que foram utilizados desde o primeiro momento. A experiência do uso deste

equipamento revelou ser bastante

desconfortável. O calor associado ao embaciamento da proteção ocular, tornou a prestação de cuidados desafiante e árdua. Outro ponto não menos importante, era o risco de contaminação do profissional na sua remoção, tendo ficado definida a presença de outro profissional durante este procedimento, a fim de supervisionar a retirada, de modo a minimizar a ocorrência de falhas.

A UCI1 e a UCICir apresentam algumas limitações estruturais que vão contra as recomendações internacionais para o internamento de doentes com este agente microbiológico: não tem uma ventilação adequada nem quartos de pressão negativa, o que pode contribuir para a saturação do ambiente. De modo a diminuir a saturação do ambiente, foram colocados em pontos estratégicos aparelhos de filtração do ar com filtros High Efficiency Particulate Arrestance (HEPA). Este ponto influenciou a estratégia de uso dos EPI. Em diferentes reuniões formais e informais entre os elementos da equipa ficou decidido que na área vermelha e amarela, os profissionais usariam sempre o EPI como a sua "pele", mudando de bata/avental e do par extra de luvas entre doentes.

Uma das grandes dúvidas tidas foi sobre a descontaminação das luvas. Apesar de ser um procedimento aceite, nalguns hospitais alemães, a descontaminação de luvas para múltiplas atividades no mesmo doente(13)_{, as} recomendações da OMS(14)_{, baseadas na} ausência de evidência que sustente a sua eficácia, segurança e custo-efetividade, são

para não realizar e evitar a descontaminação de luvas. Isto porque não existe qualquer procedimento normalizado, validado e acessível para reprocessamento seguro de luvas, nomeadamente pelo risco de alteração da integridade(14)_{. Por outro lado, pensa-se que a} descontaminação das luvas antes da remoção, reduz a contaminação bacteriana das mãos; esta redução parece ser maior com o uso de lixivia ou solução quaternária de amónia em comparação com a solução anti-séptica de base alcoólica (SABA)(15)_{. Assim sendo frente a divergência} identificada na literatura corrente em nosso hospital a decisão foi de haver a descontaminação das luvas antes da retirada, funcionando o primeiro par vestido como “pele”. A experiência e o aumento da evidência também moldaram o uso de máscaras por parte dos profissionais do serviço e dos doentes internados ao longo dos últimos meses. No início, apenas os profissionais usavam máscara cirúrgica na área não Covid-19 (UCIMed) e máscara FFP2 na área de atendimento a doentes infetados (UCI1 e UCICir). A alteração das recomendações institucionais e o facto de diferentes profissionais de saúde (enfermeira e assistente operacional) na UCIMed terem sido infetadas por uma doente, sem suporte ventilatório e sem diagnóstico prévio de COVID-19 determinou que, atualmente, todos os profissionais, nestas unidades, usem máscara FFP2 ou equivalente e os doentes usem uma máscara cirúrgica, desde que não submetidos a ventilação mecânica invasiva.

A comunicação dentro do ambiente da UCI em tempos de COVID-19

Numa UCI estamos sujeitos a inúmeras pressões e a um ambiente hostil, repleto de ruído(16)_{. Os doentes sentem-se seguros na} presença dos seus familiares, compreendidos e com esperança(17)_{, devendo estes ser} envolvidas no processo de tratamento/ cuidados(18-19)_{. No entanto, as visitas estavam} proibidas no hospital. De forma a minimizar esta alteração do processo familiar, foi possibilitado aos doentes que assim o desejassem, a realização de videochamadas para os seus familiares havendo, diariamente, o contacto com os familiares pelo médico e pelo enfermeiro a fim de que informações sobre o quadro e evolução clínica do paciente fossem repassados às famílias.

Existem ainda outros fatores que influenciam a perceção de segurança e conforto: a proximidade com o enfermeiro, o toque, a comunicação clara e precisa, a simpatia, as vozes calmas e sentir-se incluído no processo de tratamento(20)_{. Assim,} percebemos que a relação enfermeiro-doente sofria um revés quando a comunicação era inexistente ou de má qualidade/quantidade, com impacto negativo futuro, especialmente

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na saúde mental.

Se a isto acrescentarmos os equipamentos de proteção individual “padrão” usados nesta unidade (Cógula ou touca, viseira ou óculos, mascara FFP2 ou N95 ou equivalente, bata/avental, luvas e protetores de calçado), temos uma dificuldade notória na comunicação entre profissionais e entre os profissionais e o doente. Ainda, a umidade das máscarás é um importante fator que aumenta o risco de transmissão do vírus e a umidade aumenta consideravelmente durante a fala. Todos esses aspectos supramencionados limitam o processo comunicacional.

Ademais, o prejuízo na comunicação ainda está relacionado com o agregar de cuidados (de forma a minimizar o número de contactos com o doente), associado ao receio dos profissionais de eventual contágio, sendo o foco principal a segurança. Temos de olhar o outro nos olhos e, mesmo assim, é difícil. Se, relativamente à comunicação entre equipa, houve estratégias simples, capazes de otimizar a comunicação (escrever o nome no EPI, comunicação clara com o uso de frases curtas e de resposta rápida, aproveitar a ausência de ruído externo para comunicar), relativamente à comunicação com o doente e sua família as coisas não eram tão fáceis. Pelo simples facto de usarmos EPI os profissionais tornavam-se indiferenciados aos olhos dos doentes, que procura diferentes informações, dos diferentes profissionais. Assim, em nosso cotidiano de trabalho sempre havia uma apresentação dos profissionais de saúde ao doente e deixávamos nosso nome bem explicito na bata/avental.

No entanto, o sentimento de insegurança existia. Este medo foi-se dissipando à medida que aumentava o tempo de contacto com estes doentes e o número de doentes tratados. Numa fase inicial houve um uso excessivo dos EPI (não relacionada com a não perceção da forma de contágio, mas por medo e insegurança) e um retardar de algumas atitudes (nomeadamente o início precoce da alimentação/nutrição: numa análise interna, com recurso a calorimetria indireta, verificamos que, com o decorrer do tempo, houve uma maior adequação da demanda energética às necessidades do doente e o mais precocemente possível). Concomitantemente, este aumento gradual da confiança, dentro da equipa, possibilitou outros ganhos, nomeadamente ao nível da comunicação com o doente. Percebemos que pouco a pouco o receio de permanecer junto ao doente foi atenuando, reduzindo-se a percepção de desconfiança para com os EPI´s.

Novos desafios: seguimos enfrentando a COVID-19

Não podemos negar que muito foi feito. Mas, claramente, tantas outras coisas ainda

podem ser feitas. O foco, das medidas emitidas pela DGS e Ministério da Saúde de Portugal passou pelo achatamento da curva do número de casos, evitando a sobrecarga dos hospitais. Paralelamente às medidas universais para prevenção de infeções respiratórias, aconselhou-se, mais tarde, o uso de máscara. A proibição de visitas aos hospitais e lares e o fechamento precoce das escolas ajudou a evitar uma situação catastrófica. No entanto, considera-se importante aumentar a literacia da população, desenvolvendo estratégias promotoras do empoderamento do cidadão, transmitir adequadamente e assertivamente a identificar as necessidades dos cidadãos e estabelecer estratégias para as colmatar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Não há espaço para dúvidas que grande parte do que é desconhecido e descrito como perigoso causa receio/medo e insegurança. Associando-se a isto o risco para a própria saúde e o risco de transmissão ao outro (em especial às famílias), aumenta esse mesmo medo. Estando reportado, internacionalmente, a sobrecarga dos hospitais, a falha de EPI, o contágio dos profissionais e efeitos negativos na saúde mental dos mesmos, foi importante aturamos preventivamente sobre tais aspectos. À data, desconhecem-se todas as implicações que esta pandemia teve e continuará a ter na saúde das populações e dos profissionais de saúde. Em Portugal, e de forma espontânea, foram criadas ou reforçadas redes informais entre colegas. Durante os primeiros dias, a quantidade de mensagens era avassaladora, sucediam-se os webinars e as reuniões virtuais.

A equipa de profissionais atuantes em nossa UCI mostrou-se resiliente, empática, flexível e otimista. Soubemos lidar e adaptar-se a uma nova realidade. Foram fornecidos recursos humanos e materiais capazes de auxiliar na resposta e na redução do sentimento de insegurança. Temos que salientar o espírito de união e ajuda na equipa, sendo que os pequenos conflitos surgidos foram, rapidamente, resolvidos.

O uso, permanente, de máscara FFP2 (ou equivalente) na área clínica das três unidades, num primeiro momento, foi controverso, mas adotado gradualmente. Este foi um dos fatores iniciais para o aumento da confiança. Gradualmente, este sentimento foi aumentan-do, com o contacto diário com os doentes. Como tal, existe um sentimento, na equipa, de preparação para uma eventual segunda vaga, alicerçado no contacto, quase diário, com estes doentes, aumentando a experiência clínica, sedimentada numa prática baseada em evidências.

Contribuição individual dos autores: Teixeira AC e Pereira R: Participaram na concepção e redação do

projeto; coleta, análise e interpretação dos dados; redação do artigo e aprovação final da versão a ser publicada. Silva JAP: Participou da revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada. Todos os autores declaram ser responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

Submetido: 01/08/2020 Aceito em: 08/09/2020

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Esta obra está licenciada sob uma licença Creative Commons Atribuição - Não comercial - Compartilhar igual 4.0 Internacional. Como citar este artigo: Teixeira AC, Pereira R, Silva JAP. Facing COVID-19: experience report

from a portuguese intensive care unit. Rev Parana Enferm. 2020; 3(1):82-90. [Acess: mês/dia/ano]; Available in:_____URL________.