BUSCA POR
TRATAMENTOS MENOS
TÓXICOS É TENDÊNCIA
EM CARCINOMA DE
CÉLULAS ESCAMOSAS
DE CABEÇA E PESCOÇO
Publicação médico-científica do Instituto Oncoclínicas
CABEÇA E PESCOÇO
I N S T I T U T O O N C O C L Í N I C A S
C O M I S S Ã O C I E N T Í F I C A
Marcelo Salgado
Oncologista Clínico
Oncoclínicas - Multihemo PE
Pedro de Marchi
Oncologista Clínico
Oncoclínicas - RJ
C O L A B O R A R A M N E S T A E D I Ç Ã O
Diego Chaves Rezende Morais
Rádio-oncologista
Radioterapia | Oncoclínicas - PE
Gustavo Costa Baumgratz Lopes
Oncologista Clínico
Oncoclínicas - MG
Devido à complexidade das funções
fisiológicas que se concentram na cabeça e no
pescoço, o carcinoma de células escamosas
de cabeça e pescoço e seu tratamento
costumam afetar a qualidade de vida do
paciente de forma considerável. Atualmente
existe um esforço em melhorar a qualidade de
vida em pacientes com esse tipo de câncer
por meio da busca de terapias menos tóxicas
e adoção de estratégias de reabilitação e
cuidados psicossociais.
O assunto foi tema de um artigo publicado
em novembro na revista Nature Reviews
Disease Primers, periódico que oferece um
panorama global sobre doenças, abordando
tópicos como epidemiologia, mecanismos da
doença, diagnóstico, rastreamento, prevenção,
tratamento e qualidade de vida. O carcinoma
de células escamosas de cabeça e pescoço é
o sexto tipo de câncer mais comum no mundo,
com 890 mil novos casos e 450 mil mortes em
2018, segundo citam os autores.
Existem dois perfis distintos de pacientes com
carcinoma de células escamosas de cabeça
e pescoço, diz Gustavo Costa Baumgratz
Lopes, médico oncologista da Oncoclínicas em
Minas Gerais. “O primeiro, mais tradicional e
conhecido de todos, é o homem com mediana
de idade de 66 anos, com histórico de
exposição crônica aos efeitos carcinogênicos
de álcool e tabaco.” Já o outro grupo, afirma
Lopes, é composto por pacientes mais jovens,
com mediana de idade entre 50 e 53 anos,
cuja neoplasia é associada a infecções pelo
Artigo que fornece panorama global sobre a doença destaca esforços
em buscar estratégias que preservem melhor a qualidade de vida.
BUSCA POR TRATAMENTOS MENOS TÓXICOS
É TENDÊNCIA EM CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS DE CABEÇA E PESCOÇO
Ainda não existe nenhuma estratégia de
rastreamento populacional que seja considerada
benéfica para neoplasias de cabeça e pescoço:
“Campanhas de conscientização como a ‘Julho
Verde’, lançada pela Sociedade Brasileira de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP), tentam
trazer informação para que o diagnóstico possa
ser feito com os primeiros sintomas”, comenta
o oncologista. Os primeiros sintomas podem
ser lesões ou sangramento na cavidade oral
ou nos lábios que não cicatrizam por mais
de 15 dias; manchas ou placas vermelhas ou
esbranquiçadas na língua, gengivas, céu da boca
ou bochechas; nódulos no pescoço, além de
rouquidão persistente. Já na doença localmente
avançada, pode haver dificuldade para mastigar,
engolir e na fala, sensação de corpo estranho na
garganta, nódulos no pescoço e dificuldade para
movimentar a língua.
Nos tumores em estágio inicial, o tratamento
geralmente consiste em cirurgia ou radioterapia
isoladas. Porém, tumores avançados irão
requerer cirurgia seguida por radioterapia com
ou sem quimioterapia. Ou, ainda, serão tratados
com quimiorradioterapia concomitante. Neste
cenário, os efeitos adversos são frequentes,
segundo Diego Chaves Rezende Morais,
médico rádio-oncologista da Radioterapia
papilomavírus humano (HPV), na orofaringe, ou
pelo vírus Epstein-Barr (EBV), na nasofaringe.
O artigo destaca que a infecção por HPV é
um fator de risco cada vez mais comum para
carcinoma de células escamosas de cabeça e
pescoço e que o câncer HPV-positivo apresenta
características distintas do câncer HPV-negativo
em termos de expressão genética, mutações e
perfil imune.
Em razão do papel crescente do HPV nesse
tipo de câncer, a vacinação torna-se uma
ferramenta importante de prevenção. Todas as
vacinas aprovadas no Brasil protegem contra o
HPV-16, principal subtipo associado ao câncer
de cabeça e pescoço. Infelizmente, o país ainda
está longe de alcançar as metas de vacinação.
Lopes cita dados da Sociedade Brasileira de
Imunizações (SBIm): em 2020, a primeira dose
da vacina HPV, cuja meta é de 80%, foi aplicada
em cerca de 70% das meninas de 9 a 15 anos
de idade e em pouco mais de 40% dos meninos
de 11 a 14 anos de idade. Na segunda dose, os
índices foram de aproximadamente 40% e 30%.
“Sendo assim, não devemos esperar grandes
mudanças nas taxas de incidência dessa
neoplasia com uma cobertura vacinal tão baixa
e heterogênea”, afirma ele.
Recife, clínica do Grupo Oncoclínicas em
Pernambuco. “Falando especificamente da
radioterapia, durante o tratamento é comum
a diminuição ou mesmo a perda do paladar,
o surgimento de aftas na cavidade oral, bem
como o relato de desconforto, dificuldade
ou dor para engolir certos alimentos”, relata.
“Esses pacientes podem evoluir com rouquidão
ou diminuição de capacidade de falar e são
frequentes as alterações na pele, a qual
habitualmente fica mais escura na área tratada
podendo, inclusive, em casos menos frequentes,
haver o aparecimento de pequenas áreas de
descamação úmida no local.”
Morais afirma que os pacientes também relatam
uma sensação de boca seca. “Eles não têm
uma salivação adequada e, quando engolem,
ainda sentem dor. Tudo conspira para que não
consigam se alimentar corretamente. Aliado
a isso, a quimioterapia potencializa todos os
efeitos colaterais da rádio, resultando em perda
expressiva de peso para muitos pacientes. Nesse
contexto, é fundamental a cooperação entre as
diversas especialidades envolvidas, como forma
de minimizar esses efeitos.”
Em função de todas essas complicações, o
artigo destaca a importância do tratamento
multidisciplinar: “É fundamental a presença de
uma equipe multiprofissional com odontologia,
fonoaudiologia, nutrição, fisioterapia, enfermagem
e farmácia clínica para que esse paciente tenha
o mínimo de perda possível na qualidade de vida
durante o tratamento oncológico”, diz Lopes.
O presente estudo cita também que
sobreviventes de carcinoma de células
escamosas de cabeça e pescoço têm a
segunda maior taxa de suicídio entre todos os
sobreviventes de câncer, fenômeno associado a
esse declínio da qualidade de vida.
Segundo Morais, existe uma tendência de
busca de novas tecnologias e estratégias de
tratamento que possam reduzir as sequelas
sem comprometer as chances de cura. Na
radioterapia, um desses avanços é o uso da
radioterapia de intensidade modulada (IMRT, do
inglês intensity-modulated radiation therapy).
“Essa tecnologia permitiu que se concentrasse
melhor a radiação nos locais onde ela se faz
necessária e se protegesse as áreas adjacentes
ao tumor”, diz. Seu uso já se mostrou capaz
de reduzir a incidência de xerostomia a longo
prazo. Além disso, ele enfatiza que estratégias
mais recentemente publicadas mostram
também o benefício da IMRT em diminuir os
riscos de piora da capacidade de deglutição
do paciente, por meio de uma proteção mais
REFERÊNCIA DESTA EDIÇÃO
Head and neck squamous cell carcinoma. Johnson DE, et al. Nat Rev Dis Primers. 2020 Nov 26;6(1):92.
https:/www.nature.com/articles/s41572-020-00224-3
VEJA A PUBLICAÇÃO COMPLETA EM:
EXPEDIENTE
efi caz dos músculos constritores da faringe
responsáveis por essa função.
Outra tendência é a busca por tornar o
tratamento menos agressivo. Essa estratégia
está em estudo principalmente para os casos
de tumores HPV-positivos, pois esses pacientes
tendem a apresentar maiores chances de cura.
“Como esses tumores têm um prognóstico
melhor, a ideia é avaliar se, para eles, o
tratamento não poderia ser menos tóxico, de
modo que mantivéssemos as mesmas chances
de cura, mas, ao mesmo tempo, houvesse menos
impacto na qualidade de vida pós-tratamento”,
diz Morais. Ele enfatiza que vários estudos que
buscam verifi car a possibilidade de reduzir a
dose e/ou volume da radioterapia em tumores
de cabeça e pescoço HPV-positivos estão em
andamento e os resultados iniciais de trabalhos
de fase II têm sido promissores.
Publisher
Simone Simon
Editora e jornalista responsável
Daniela Barros (Mtb-SP: 39.311)
Curadoria
Sensu Comunicação - Moura Leite Netto
Reportagens
Jiane Carvalho Mariana Lenharo Martha San Juan França
Marketing Médico Oncoclínicas
Anna Carolina G. Cardim Azevedo Débora Castro Giraldi
Renata Canuta Tenório
Arte e diagramação
Paulo Henrique Azevedo Stabelino
Mídias digitais
Ana Floripes Mendonça
Revisão
Patrícia Cueva Renata Lopes Del Nero
Quimioterapia e câncer de cabeça e pescoço - Metanálise de quimioterapia em câncer de cabeça e pescoço (MACH-NC): uma atualização em nome do grupo MACH-NC com 19.805 pacientes em 107 ensaios clínicos randomizados
Esta atualização — feita a partir de metanálise com 107 ensaios clínicos randomizados — com 19.805 pacientes com câncer de cabeça e pescoço não metastático (MACH-NC) confi rma a efi cácia da adição de quimioterapia ao tratamento locorregional e a superioridade da quimioterapia concomitante quando comparada com a quimioterapia de indução ou adjuvante. Os autores afi rmam também que a quimioterapia de indução à base de taxano pode ter um papel em uma população selecionada.
Lacas B, Carmel A, Landais C, Wong SJ, Licitra L, Tobias JS, et al. MACH-NC Collaborative Group. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 107 randomized trials and 19805 patients, on behalf of MACH-NC group. Radiother Oncol. 2021 Jan 27:S0167-8140(21)00013-X.
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S016781402100013X
Braquiterapia para redução de morbidade - Braquiterapia de cabeça e pescoço: um guia da Universidade da Califórnia em Los Angeles para a redução da morbidade
A braquiterapia desempenha um papel importante como terapia de modalidade única para pacientes com câncer inicial de lábio e cavidade oral, assim como um papel complementar no câncer de faringe ou em doença avançada ou recorrente.
A morbidade no câncer de cabeça e pescoço é intensamente pessoal e incapacitante. Sua prevenção é importante para determinar o sucesso ou o fracasso de um programa de tratamento e é essencial para a preservação da qualidade de vida.
Estas são as principais observações deste estudo que resume a literatura atual sobre a morbidade relacionada à braquiterapia para pacientes com câncer de cabeça e pescoço, sendo um guia de conduta para que os médicos alcancem os resultados ideais para seus pacientes.
Venkat P, Han J, Demanes DJ. Brachytherapy of the head and neck: An University of California Los Angeles guide to morbidity reduction. Brachytherapy. 2021 Jan 21:S1538-4721(20)30292-0.
www.brachyjournal.com/article/S1538-4721(20)30292-0/fulltext
Radioterapia, HPV e câncer de orofaringe - Radioterapia isolada para carcinoma de células escamosas relacionado ao papilomavírus humano da orofaringe: um estudo de fase 2 de braço único
Neste ensaio clínico multicêntrico de fase 2 de braço único, 39 pacientes com diagnóstico recente de câncer de orofaringe positivo para HPV-16 receberam radioterapia com intensidade modulada em 32 frações, sem quimioterapia. O desfecho primário foi a resposta completa ou a resposta metabólica completa de dez semanas depois da conclusão da radioterapia com intensidade modulada. O acompanhamento médio foi de 51 meses.
Um paciente (3%) apresentou recidiva regional e três (8%), metástases à distância. Um paciente morreu de doença. A taxa de sobrevida livre de progressão de dois anos foi de 94%, e a taxa de sobrevida global de dois anos foi de 100%.
Eventos adversos comuns de grau 3 durante radioterapia com intensidade modulada incluíram mucosite em dez pacientes (26%) e disfagia em sete pacientes (18%). Nenhum paciente necessitou de tubo de alimentação um mês depois da conclusão da radioterapia com intensidade modulada. Nenhum evento adverso tardio de grau 3 ou 4 foi observado.
Os autores concluem que a radioterapia com intensidade modulada isolada está associada a uma resposta excelente, bem como toxicidade reduzida e pode ser uma opção de tratamento para pacientes cuidadosamente selecionados com câncer de orofaringe relacionado ao HPV e localmente avançado. Mais estudos são necessários, ponderam os pesquisadores.
E ST U D O S E M D E STAQ U E - CÂ N C E R D E CA B EÇA E P E SC O Ç O
Veja a seguir o resumo de pesquisas multidisciplinares relevantes
Takemoto N, Seo Y, Nakahara S, Yoshioka Y, Teshima T, Fujii T. Radiation Therapy Alone for Human Papillomavirus-Related Squamous Cell Carcinoma of the Oropharynx: A Single-Arm, Phase 2 Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020 Dec 26:S0360-3016(20)34690-3.
https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(20)34690-3/fulltex
Hábitos sexuais e câncer de orofaringe - Momento, quantidade e tipo de parceiros sexuais associados ao risco de câncer de orofaringe Os principais comportamentos de risco para carcinoma de células escamosas são ter múltiplos parceiros, contato ainda jovem com o HPV e fazer sexo oral com frequência. Esta é a conclusão de estudo de caso-controle, no qual foram inscritos, entre 2013 e 2018, 508 participantes, sendo 163 pacientes e 345 controles.
O estudo mostra que os participantes que tiveram dez ou mais parceiros de sexo oral ao longo da vida têm 4,3 vezes mais probabilidade de desenvolver câncer de orofaringe. Ter a experiência de primeiro sexo oral antes dos 20 anos aumenta o risco em 1,8 vez e a intensidade também é fator de risco: realizar sexo oral por cinco ou mais anos aumenta a probabilidade em 2,8 vezes.
Drake VE, Fakhry C, Windon MJ, Stewart CM, Akst L, Hillel A, et al. Timing, number, and type of sexual partners associated with risk of oropharyngeal cancer. Cancer. 2021 Jan 11.
https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.33346
Prevenção de câncer de tireoide - Prevalência de lesões de grandes estruturas em cirurgias de tireoide e pescoço: uma perspectiva nacional
Este estudo é uma análise transversal retrospectiva com 54.443 pacientes adultos que foram submetidos a cirurgias de tireoide, paratireoide e esvaziamento cervical. Na amostra, o risco de lesão foi maior naqueles submetidos à tireoidectomia com esvaziamento cervical. O risco também foi superior para pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço. Pacientes com essas lesões tiveram maior prevalência de transfusão de sangue, fístula pós-operatória, readmissão e mortalidade pós-operatória. O manejo dos pacientes com essas lesões foi associado a uma permanência hospitalar mais longa e a um custo mais alto.
Os autores concluem que as lesões das principais estruturas em cirurgias de tireoide e pescoço são mais prevalentes em pacientes com câncer. Recentemente, acrescentam, houve um aumento no risco de tais lesões nos Estados Unidos. Essas lesões estão associadas a uma carga clínica e econômica signifi cativa.
Al-Qurayshi Z, Sullivan CB, Pagedar N, Randolph G, Kandil E. Prevalence of major structures injury in thyroid and neck surgeries: a national perspective. Gland Surg. 2020 Dec;9(6):1924-32.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7804541/
Nutrição durante quimioterapia adjuvante - Um ensaio duplo-cego de fase III de fórmula nutricional imunomoduladora durante quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: IMPATOX Entre novembro de 2009 e junho de 2013, 180 pacientes com câncer de cabeça e pescoço de células escamosas elegíveis para quimioterapia adjuvante depois de cirurgia com intenção curativa foram incluídos neste estudo multicêntrico, duplo-cego, de fase III. Eles foram designados para receber suplementação oral de uma fórmula enriquecida com L-arginina e ácidos graxos e ribonucleicos ômega-3 (braço experimental) ou um controle isonitrogênico e isocalórico (braço de controle).
Depois de um mês do término da quimiorradioterapia (QRT), não foram observadas diferenças na incidência de mucosite de grau 3-4 entre os grupos de tratamento. O suplemento imunomodulador não melhorou signifi cativamente a sobrevivência nos dois braços em três anos depois da QRT. A conclusão é que, embora esta fórmula imunomoduladora tenha falhado em reduzir a mucosite grave durante a QRT, os achados sugerem que houve melhora na sobrevida a longo prazo.
Boisselier P, Kaminsky MC, Thézenas S, Gallocher O, Lavau-Denes S, Garcia-Ramirez M, et al. Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group (GORTEC). A double-blind phase III trial of immunomodulating nutritional formula during adjuvant chemoradiotherapy in head and neck cancer patients: IMPATOX. Am J Clin Nutr. 2020 Dec 10;112(6):1523-31.
Atendimento no câncer de cabeça e pescoço - Um ensaio duplo-cego de fase III de fórmula nutricional imunomoduladora durante quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com câncer de cabeça e pescoço: IMPATOX Nesta coorte com 28.293 pacientes com câncer de cabeça e pescoço de células escamosas, os autores identifi caram que a maioria dos pacientes idosos com doença localizada recebeu cuidados multidisciplinares, enquanto poucos pacientes com doença em estágio avançado receberam tais cuidados, embora uma proporção signifi cativa tenha recebido terapia adjuvante. O cuidado multidisciplinar, concluem os pesquisadores, pode prolongar o tempo para o início do tratamento defi nitivo, com um impacto incerto. Outra observação importante foi que a consulta com um fonoaudiólogo, antes da terapia defi nitiva, foi um evento raro.
Hansen CC, Egleston B, Leachman BK, Churilla TM, DeMora L, Ebersole B, et al. Patterns of Multidisciplinary Care of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma in Medicare Patients. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Dec 1;146(12):1136-46.
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2772027
Diagnóstico por imagem e câncer de laringe - Impacto da ressonância magnética na decisão da cirurgia conservadora no câncer de laringe avançado
Com o objetivo de avaliar a utilidade das imagens de ressonância magnética (RM) na seleção de procedimentos de tratamento para cânceres de laringe intermediários-avançados, os autores reuniram 51 pacientes com tumores glóticos, supraglóticos e transglóticos. O espaço paraglótico posterior apresentou a maior especifi cidade da RM de acordo com a infi ltração tumoral na análise histológica (especifi cidade de 96,9% e sensibilidade de 78,6%). A especifi cidade da RM foi baixa para infi ltração tumoral na cartilagem da tireoide (especifi cidade de 70,0%).
Os autores concluem que os altos valores de especifi cidade das predições, que foram baseadas em RM, indicam que a RM pode fornecer uma contribuição importante para defi nir a infi ltração tumoral e a avaliação pré-cirúrgica de pacientes com tumores de laringe.
Tokat T, Adibelli ZH, Koc AM, Muderris T, Atsal G, Ozkok G. Impact of magnetic resonance on the decision of conservative surgery in advanced larynx cancer. Am J Otolaryngol. 2021 Jan 4;42(2):102855.
www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0196070920305494?via%3Dihub
Tratamento sistêmico e câncer oral - O ensaio de fase III de quimioterapia de indução com docetaxel, cisplatina e 5-fl uorouracila para câncer oral ressecável sugere uma resposta patológica favorável, como um desfecho alternativo, para um bom resultado terapêutico
A quimioterapia de indução tem sido utilizada há décadas no carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (CCECP) localmente avançado, sendo que o regime com docetaxel, cisplatina, 5-fl uorouracila é o mais recomendado para CCECP e carcinoma oral de células escamosas (COCE). No entanto, neste estudo inicial de fase III, os autores não conseguiram demonstrar um benefício signifi cativo de sobrevida da quimioterapia de indução com docetaxel, cisplatina, 5-fl uorouracila em pacientes com COCE localmente avançado. Eles concluem que a quimioterapia de indução com docetaxel, cisplatina, 5-fl uorouracila falhou em melhorar a sobrevida de pacientes não selecionados com COCE localmente avançado. No entanto, os pacientes que obtiveram resposta patológica favorável (RPF) com a quimioterapia de indução com docetaxel, cisplatina, 5-fl uorouracila melhoraram signifi cativamente a sobrevida global, sobrevida livre de doenças dentre outros desfechos, em comparação com os pacientes que não conseguiram atingir a RPF ou não receberam quimioterapia de indução.
Com isso, sugerem que a RPF pode ser usada como um desfecho alternativo para estudos de terapia de indução em COCE, sendo crucial identifi car os pacientes que poderiam obter uma resposta patológica satisfatória da quimioterapia de indução com docetaxel, cisplatina, 5-fl uorouracila.
Ju WT, Liu Y, Wang LZ, Li J, Ren GX, Sun J, et al. Phase III trial of docetaxel cisplatin 5-fl uorouracil induction chemotherapy for resectable oral cancer suggests favorable pathological response as a surrogate endpoint for good therapeutic outcome. Cancer Commun (Lond). 2021 Jan 20.
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