Toxina botulínica no tratamento da disfunção
temporomandibular
Botulinum toxin on treatment of the temporomandibular disorders
Marina de Barros Bicalho
1Fernanda Pereira Delgado
2Cynthia Bicalho Borini
3Resumo: A disfunção temporomandibular é o termo utilizado para alterações funcio-nais, que inclui os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular e estruturas associadas. Como tratamento a toxina botulínica tipo A vem sendo utilizada em pacientes que sofrem com a disfunção, por ser uma alternativa pouco invasiva e que demonstra bons resultados terapêuticos. O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura quanto à utilização da toxina botulínica no tratamento da disfunção temporomandibular, visando descrever o modo de aplicação da toxina nos músculos envolvidos, seus benefícios e contra indicações da técnica. A metodologia aqui utilizada foi baseada em artigos das bibliotecas virtuais (SCIELO e PUBMED) e busca manual de periódicos odontológicos. Conclui-se que a toxina botulínica deve ser utilizada de forma complementar e interdisci-plinar. Apresentou-se eficaz no tratamento da disfunção temporomandibular, mas embora alcance bons resultados este não pode ser o único tratamento, pois a disfunção apresenta uma etiologia multifatorial.
Palavras Chave: Transtornos da Articulação Temporomandibular; Tratamento; To-xina Botulínica Tipo A.
Abstract:The temporomandibular dysfunction is the term used for functional chan-ges, which includes the muscles of mastication, the temporomandibular joint and associ-ated structures. As treatment botulinum toxin type A has been used in patients who suffer from dysfunction, to be a minimally invasive alternative that shows high-quality thera-peutic results. The objective of this study was to review the literature regarding the use of botulinum toxin in the treatment of temporomandibular dysfunction, aiming to describe the mode of application of the toxin into the muscles involved, its benefits and against the technical indications. The methodology used here was based on articles of virtual libra-ries (SCIELO AND PUBMED) and manual search of dental journals. Concludes that the botulinum toxin to be used in a complementary manner and interdisciplinary. It showed
1 Graduanda em Odontologia pela Faculdade de Estudos Administrativos de Minas Gerais – FEAD.
marina_b_bicalho@hotmail.com
2 Graduanda em Odontologia pela Faculdade de Estudos Administrativos de Minas Gerais – FEAD.
fernandapdelgado@gmail.com
3 Doutora em Biologia Buco-Dental pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. Professora de
Introdução
A Articulação Temporomandibular (ATM), localizada entre os ossos tem-porais e mandíbula, permite grande mobilidade em diferentes movimentos entre estes. Ambos os lados apresentam movimentos únicos, porém simultâne-os25.
A disfunção temporomandibular (DTM) está relacionada com alterações funcionais, que inclui os músculos da mastigação, a ATM e estruturas associ-adas. Quanto aos principais sintomas, encontram-se dores na face e cabeça, sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios e ATM, zumbidos e ruí-dos articulares durante os movimentos condilares, limitação dos movimen-tos mandibulares1 podendo ainda estar acompanhada de estresse psicológico e desajuste psicossocial10. A DTM é de difícil diagnóstico, já que existem ma-nifestações patológicas com sintomas parecidos, por isso é importante o pedi-do de exames complementares3.
Uma das formas de tratamento da DTM que vem ganhando reconheci-mento na odontologia é a aplicação da Toxina botulínica tipo A, conhecida
co-mumente como Botox®. Sua aplicação proporciona um alívio e conforto para os pacientes que relatam os sintomas dolorosos causados por esta disfunção. A administração da toxina é por via subcutânea, com eficácia entre 3 a 6 meses9.
De origem bacteriana, a toxina bo-tulínica é indicada no tratamento da DTM, por ser uma alternativa pouco invasiva e que demonstra bons resul-tados terapêuticos. Sua aplicação na odontologia, permitida no ano de 2011 pelo Conselho Federal de Odontologia presente no Art. 2, é recente.
O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura quanto à utilização da toxi-na botulínica no tratamento da DTM, visando descrever o modo de aplica-ção da toxina nos músculos envolvidos, seus benefícios e contra indicações da técnica.
Metodologia
A construção do referencial teórico baseou-se em artigos das bibliotecas virtuais (SCIELO e PUBMED) e bus-ca manual de periódicos odontológicos. A revisão de literatura foi realizada com artigos e livros de 1956 até 2015. to be effective in the treatment of dysfunction temporomandibular, although high-quality results but this range may not be the only treatment, because the dysfunction has a multi-factorial etiology.
Keywords:Temporomandibular Joint Disorders; Therapeutic; Botulinum Toxins;
As palavras-chaves utilizadas foram: Transtornos da Articulação Temporo-mandibular, Tratamento e Toxina Botu-línica Tipo A.
A Articulação Temporomandibu-lar
A ATM responde a ação dos múscu-los mastigatórios sendo eles masseter, temporal, pterigóideo lateral e pteri-góideo medial. O masseter tem ação de elevação e anteriorização da mandíbu-la, tendo sua origem na margem infe-rior do arco zigomático e sua inserção na face lateral do ramo da mandíbula. No músculo temporal as fibras verticais e oblíquas tem função de elevação da mandíbula, já as fibras oblíquas e hori-zontais são retrusoras. O pterigóideo la-teral apresenta duas origens, sendo uma na face infra temporal do esfenoide e a outra na face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide, e sua inserção na fóvea pterigoidea, com ação de pro-trusão da mandíbula 3,25. Sendo estes os músculos alvo para a aplicação da toxi-na botulínica4,13,14.
A Disfunção Temporomandibular Em 1934, Costen considerou a má oclusão como o único fator determinan-te para a DTM7. Por muitos anos esta teoria prevaleceu e somente em 1956 Schwartz descreveu que existia a pos-sibilidade de fatores psicológicos esta-rem associados com a DTM26. A teoria de que a má oclusão poderia estar forte-mente associada com a disfunção tem-poromandibular começou a ser questio-nada e estudos mostraram que a DTM e a oclusão não apresentam relações27. A
associação da DTM com oclusão é li-mitada, é representada por apenas 5% a 30%, enquanto 70% e 95% esta relacio-nada com causas multifatoriais11.
A DTM pode ser diferenciada de acordo com a sua origem, sendo ela classificada como: artrogênica, miogê-nica e mista. Os problemas articulares relacionados com DTM artrogênica podem ser causados por: doenças sis-têmicas, infecciosas e inflamatórias. A DTM miogênica é causada por hábitos parafuncionais, tais como: bruxismo, principalmente durante o sono, onico-fagia, apertamento e mordida profunda, podendo resultar em do r. A DTM mista é a classificação que faz a associação da artrogênica junto àmiogênica3.
Não há um fator determinante único para a DTM, e o simples fato do pacien-te apresentar queixas não significa que este apresente a disfunção e necessite de tratamento, uma vez que estes sinais e sintomas são comuns. Desta maneira o tratamento deve ser direcionado para pacientes que apresentam comprome-timento patológico, como dor, descon-forto e limitação de movimento24.
Os pacientes podem reagir de varias maneiras, assim o profissional deve es-tabelecer um tratamento que esteja den-tro de suas expectativas, que seja indi-vidualizado e interdisciplinar, já que a etiologia é multifatorial. Associadas ao tratamento podem estar às áreas da fisi-oterapia, psicologia e fonoaudiologia16, 24.
mordi-da, utilizar da famacoterapia, cirurgia2, 23, e além destes tratamentos, em 2000 Freund publicou uma pesquisa que a utilização da Toxina Botulínica também pode ser indicada.
Freund e colaboradores avaliaram 46 pacientes do sexo masculino e fe-minino com idades ente 16 e 75 anos com disfunção temporomandibular que foram submetidos ao tratamento com a toxina botulínica tipo A, obtendo suces-so após a realização do tratamento12.
A Toxína Botulínica
Existem relatos sobre o botulismo desde 1817, feito por JustinusKerner, no qual ocorre comprometimento do sistema nervoso das pessoas e caracte-rísticas clínicas. A bactéria que dá ori-gem à toxina foi descoberta em 1895 e descrita por Emile Van Ermengen no ano de 1897. Em 1978 teve sua primei-ra utilização em humanos, destinado ao tratamento de estrabismo, esse estudo foi coordenado por Alan Scott6,20.
A bactéria anaeróbica clostridium-botulinum é responsável pela produção da toxina botulínica. Ela dá origem a di-ferentes tipos, sendo eles: A, B, C-alfa, C-beta, D, E, F e G, entretanto somente o tipo A é utilizado para fins terapêuti-cos na odontologia e terapêuti-cosmétiterapêuti-cos28.
A toxina botulínica tipo A apresen-ta diferentes marcas comerciais, como por exemplo: Botox®, Dysport®, Xeo-min®, Prosigne®22, PurTox® e RT001 ou ReVance28. Sendo que a marca Bo-tox® é a mais conhecida e utilizada, por ser a primeira marca que teve aprova-ção para ser utilizada pelos profissio-nais22. As marcas Xeomin®, PurTox® e
RT001 ou ReVance são as mais novas dentro mercados, sendo que a RT001 ou ReVance é tópica e destinada para uso médico28.
Um componente comum presente dentre estas marcas é a albumina. O Dysport® possui na sua composição al-buminahumana e lactose30 e o Botox® é composto por albumina humana e Clo-reto de sódio29.
A aplicação da toxina botulínica tipo A na região muscular em questão é para impedir a contração temporária desta. A toxina visa à inibição da libera-ção do neurotransmissor acetilcolina na junção neuro-neuromuscular, gerando alívio e conforto ao paciente, por tornar os músculos não funcionais22,28. Soman-do-se à inibição do neurotransmissor acetilcolina, a toxina botulínica impede a ação de neuropeptídeos: glutamato, CGRP e substância P. A inibição destes neuropeptídeos esta relacionada com o efeito analgésico da toxina botulínica , logo esta ação reduz a dor dos pacientes com disfunção temporomandibular6.
Para realizar o tratamento com a toxina, é necessário fazer a anamnese durante a consulta clínica, coletar os dados do paciente, incluindo o histórico médico, cosmético e social, verificar as áreas de aplicação, explicar sobre como será o tratamento, visando discutir a quantidade que deve ser recomendada para a aplicação, seus benefícios, com-plicações e expectativas28.
apre-sente domínio sobre anatomia, estética facial e o conhecimento da toxina, pois esta é a causa do envenenamento deno-minado botulismo, que compromete o sistema nervoso central e leva a óbito22.
Técnicas
A toxina botulínica é aplicada nos músculos responsáveis pela DTM, que são os músculos masseter e temporal13, mas também pode ser aplicada no mús-culo pterigóideo lateral4. O manuseio e armazenamento da toxina botulínica dependem da orientação de cada fabri-cante, sendo o mais comum o transporte da toxina congelada em gelo seco. Deve ser armazenada a uma temperatura de 2 a 8°C por até 24-36 meses no refrigera-dor. Após sua reconstituição o cirurgião dentista deve seguir as recomendações do fabricante para o tempo de uso, evi-tando a perda de potência da toxina bo-tulínica neste período.
Geralmente não há necessidade de anestesiar o local da aplicação, mas se caso for preciso é indicado à utilização de gelo ou anestésico tópico como, por exemplo: benzocaína 20%, lidocaína 6% e tetracaína 4% em torno de 15 a 20 minutos antes das aplicações.
É necessário identificar a região de aplicação, os músculos-alvo e os pontos de injeção da toxina botulínica. Acon-selha-se iniciar a aplicação com doses conservadoras e para facilitar a técnica é interessante que o cirurgião dentista marque os pontos com um lápis deline-ador28.
As áreas de seleção para as apli-cações são as que apresentam maiores volume a palpação13,14 e com maior
hi-peratividade que são avaliadas através de controle eletromigráfico21. Nos mús-culos da mastigação cinco pontos de-vem ser selecionados bilateralmente de acordo com sua contração, sendo defi-nido como protocolo 2 pontos em cada inserção e um no ventre muscular13,14.
Aplicações realizadas nos múscu-los masseter e temporal, por Freundet.
al. 2000, foram avaliadas a cada duas
semanas, durante o período de oito se-manas. Os resultados demonstram uma redução significativa dos sintomas e melhora das habilidades funcionais dos indivíduos que apresentavam DTM12. Se necessário, os retoques podem ser feitos duas semanas após o primeiro tratamento28.
Bakke M e colaboradores realiza-ram um tratamento de DTM, na qual o paciente apresentava deslocamento an-terior do disco articular. Foi proposta a aplicação da toxina botulínica no mús-culo pterigóideo lateral, que teve resul-tado satisfatório em relação à elimina-ção do estalido durante o movimento de abertura mandibular4.
Após a aplicação da toxina botulíni-ca é importante que algumas recomen-dações sejam seguidas, a fim de evitar migração da toxina botulínica:
• Não fazer repouso deitado nas 4 horas seguintes à aplicação • Não manipular a área tratada • Evitar ingestão de álcool
Uma compressa de gelo pode ser feita sobre o local afetado, por 10 a 15 minutos a cada 1-2 horas em caso de edemas28.
Sucessos e complicações
A toxina botulínica, além de apre-sentar resultados satisfatórios, é segu-ra, eficaz e demonstra grande satisfação entre os pacientes que optam pelo tra-tamento. Entretanto, o procedimento é de curta ação e devem ser consideradas as possibilidades de complicações, que podem estar relacionadas com a aplica-ção ou com a própria toxina botulínica e são cessadas quando o efeito da toxi-na é diminuído. A seguir alguns resul-tados indesejáveis relacionados com a aplicação: • Dor • Eritema • Edema • Cefaleia • Sensibilidade • Infecção
• Imobilidade por comprometi-mento do nervo
Resultados indesejáveis relaciona-dos com a própria toxina:
• Queimadura
• Anticorpos contra a toxina botu-línica
• Enfraquecimento muscular ad-jacente à área tratada
• Disartria
• Hipersensibilidade
• Incompetência oral para falar, comer ou beber28.
Em relação às contraindicações e precauções da toxina botulínica pode-mos incluir pacientes grávidas, em fase de amamentação, alterações musculares e neurológicas, indivíduos que fazem uso de medicamentos que podem inter-ferir nos efeitos ou com hipersensibili-dade a toxina22.
Estudos desconhecem os efeitos de anomalias da toxina em pacientes grá-vidas17, assim como não apresentam relatados da excreção no leite mater-no, durante o período de amamentação. Mas os riscos do procedimento não de-vem ser eliminados e por isso mulheres grávidas ou na fase de amamentação não podem ser submetidas a aplicação da toxina5,18.
Pacientes com alterações neuromus-culares como, por exemplo, miastenia graves, síndrome de Eaton- Lambert e neuropatias periféricas também fazem parte das contraindicações do procedi-mento devido ao risco de agravaprocedi-mento da doença15, 19.
neuromuscular, e consequentemente, potencializando os efeitos da toxina bo-tulínica28.
Pacientes que apresentam alguma reação de hipersensibilidade a constitu-intes da toxina, principalmente alérgi-cos a albumina, também devem ser con-traindicados ao tratamento, isso por que podem apresentar reações indesejáveis no organismo8.
Conclusão
A tendência da Odontologia está direcionada para tratamentos minima-mente invasivos que oferecem recu-peração rápida, sútil e com resultados satisfatórios. Devido a esta tendência, a aplicação da toxina botulínica tornou--se eficaz no tratamento da disfunção temporomandibular. Mas embora alcan-ce bons resultados, este não pode ser o único tratamento para a doença, já que a DTM é classificada com uma doença multifatorial. Desta maneira a toxina botulínica deve ser utilizada de forma complementar e interdisciplinar.
Referências
1. Acosta-Ortiz R, Schulte JK, Sparks S, Marsh W. Prediction of different mandibular activities by EMG signal levels. J Oral Rehabil. 2004 May; 31(5):399-405..
2. Alencar JRF, Becker A. Evaluation of different occlusal splints and counselling in the management of myofascial pain dysfunction. J Oral Rehabil. 2009 Feb; 36(2):79-85
3. Alvares N, Cândido PL. Anatomia para o Cirurgião Dentista. 2ed. São Paulo: Editora Santos; 2013..
4. Bakke M, Moller E, Werdelin LM, Dalager T, Kitai N, Kreiborg S. Treatment of severe temporomandibular joint clicking with botulinum toxin in the lateral pterygoid muscle in two cases of anterior disc displacement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Dec; 100(6): 693-700
5. Carruthers A, Carruthers J. Cosmetic uses of botulinum A exotoxin. Adv Dermatol. 1997;12:325-47.
6. Colhado OCG, Boung M, Ortega LB. Toxina Botulínica no Tratamento da Dor. Rev Bras Anestesiol. 2009 Mai; 59(3):366 - 381.
7. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint.1934. Annals of otology,rhinology,and laryngology.1997 Oct;106 (10):805-19. 8. Cox NH, Duffey P, Royle J. Fixed drug
eruptioncaused by lactose in an injected botulinum toxin preparation. J .Am. Acad. Dermatol. 1999 Feb; 40(2):263- 264.
10. Dworkin SF, Le Resche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, critéria, examinations and specifications, critique. J Craniomandibular Disord. Lombard. 1992 Fall; 6(4): 301-355.
11. Francisco J, Pereira Jr. A relação entre maloclusão e desordens temporomandibulares: uma breve digressão pelos últimos 80 anos. Rev . Hosp Univer Pedro Ernesto, UERJ. 2013 jan-mar; 12(1) 50-57.
12. Freund B, Schwartz M, Symington JM. Botulinum toxin: new treatment for temporomandibular disorders. Br J Oral Maxillofac Surg 2000 Oct;38(5):466-71
13. Freund B, Schwartz M, Symington JM. The use botulinum toxin for the treatment of temporomandibular disorders: Preliminary findings .J Oral Maxillofac Surg .1999 Aug; 57(8): 916-20.
14. Freund B, Schwartz M . The use of bottulinum toxin for treatment of temporo mandibular disorder. Oral Health 1998; 88:32-7
15. Garcia A, Fulton JE.Cosmetic
denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin. Dermatol Surg. 1996 Jan; 22(1):39-43. 16. Granja DVA, Lima AP. Influência dos
recursos fisioterapêuticos nas algias orofaciais. Rev Fisioter Brasil. 2003; 4(6): 394-401.
17. Huang W, Foster JA.Roagachefsky AS.Pharmacology of botulinum toxin. J . Am.Acad.Dermatol.2000 Aug; 43(2):249-59
18. Jankovic J, Brin MF.Therapeutic uses of botulinum toxin type. N. Engl. J. Med. 1991 Apr; 324(17):1186-94.
19. Klein AW. Contraindications and
complications with the use botulinum toxin.Clin.Dermatol.2004 Jan- Feb; 22(1):66-75
20. Lang A. History and uses of botox (botulinum toxin type A). Lippincotts Case Manag .2004 Mar - Apr; 9(2):109– 12
21. Lindern JJ. Tupe A botulinum toxin in the treatment of chronic facial pain associated with temporo mandibular dysfunction. Acta neurol. Belg. 2001 Mar; 101(1):39-41.
22. Marciano A, Aguiar U, Vieira PGM, Magalhães SR. Toxina Botulínica e sua aplicação na odontologia. Rev. de Iniciação Cientifica da Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações. 2014;4(1):65-75
23. Oliveira W. Disfunções
temporomandibulares. São Paulo: 1ª Ed. Artes Médicas Lyda; 2002..
24. Pereira FJ Jr, Vieira AR, Prado R, Miasato JM. Visão geral das desordens temporomandibulares. RGO. 2004 Abr/ Mai/Jun; 52(2):117-21.
26. Schwartz LL. A temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome. J Chron Dis. 1956 Mar; 3(3):284-293 27. Seligman DA, Pullinger AG. The role
of functional occlusal relationships in temporomandibular disorders: A review. J CraniomandibDisord Facial Oral Pain. 1991 Fall; 5 (4):265-79 . 28. Small R, Hoang D. Guia prático de
Procedimentos com Toxina Botulínica. 1ed. Rio de Janeiro: Di Livros Editora; 2013
29. Zanin T, Frazão A. Bulario [internet]. [Acesso em 2015 20] Disponível em: http://bulario.net/botox/
