CURSO DE ENFERMAGEM
Jossânia Dayana Alves Ferreira Dutra Laryssa Sâmara Machado Rosa de Oliveira
Liliane Rodrigues Marciano Priscila Ribeiro Borel Silva
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Governador Valadares 2009
LILIANE RODRIGUES MARCIANO PRISCILA RIBEIRO BOREL SILVA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem, apresentada à Área de Ciências Biológicas e da Saude da Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE.
Orientador: Patrícia Malta Pinto
Governador Valadares 2009
LILIANE RODRIGUES MARCIANO PRISCILA RIBEIRO BOREL SILVA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem, apresentada à Área de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, 26 de novembro de 2009
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Prof. Enfª. Patrícia Malta Pinto - Orientadora Universidade Vale do Rio Doce
Banca Examinadora:
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Prof. Enfª. Dircilene Leite Santos Ferreira – 1ª Examinadora Universidade Vale do Rio Doce
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Prof. Enfª. Êrick da Silva Ramalho – 2ª Examinadora Universidade Vale do Rio Doce
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Prof. Enfª. Flávia Rodrigues Pereira– 3ª Examinadora Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus que esteve conosco durante toda essa jornada. Aos nossos pais, amigos e familiares por acreditarem em nossos sonhos e nos ajudaram a fazê-los acontecer. A todos os profissionais da enfermagem que sentem dificuldades no campo de saúde mental e buscam conhecê-lo melhor. Em especial a nossa orientadora, Patrícia Malta, pelo apoio e carinho a nós dispensados e, principalmente, por nos levar a amar essa área tão singular.
Agradecemos a Deus, nosso conselheiro e amigo nos momentos mais difíceis e que nos proporcionou tantas alegrias como esta de podermos chegar a este patamar tão almejado: a graduação.
Aos nossos pais que acreditaram em nós e investiram no nosso sonho, nos incentivando sempre. Por tudo que fizeram por nós e pela formação de nosso caráter.
Aos nossos amigos e familiares que entenderam as nossas ausências e, apesar disso, se fizeram tão presentes em nosso crescimento e até mesmo se tornaram o motivo deste.
À orientadora Patrícia Malta a nossa mais profunda gratidão por nos fazer apaixonar por esta área e pelos conselhos a nós dispensados, não somente em relação à saúde mental, mas também para a vida.
Enfim, agradecemos a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para o nosso sucesso.
“Que é loucura: ser cavaleiro andante ou segui-lo como escudeiro?
De nós dois, quem o louco verdadeiro?
O que, acordado, sonha doidamente?
O que mesmo vendado, vê o real e segue o sonho de um doido pelas bruxas embruxado?”
Carlos Drummond de Andrade
Este trabalho apresenta uma pesquisa acerca da Assistência de Enfermagem em Saude Mental na Atenção Primária, onde são abordadas as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros ante os pacientes com transtorno mental. No decorrer do trabalho estudar-se-á a Reforma Sanitária, que resultou na construção da Atenção Primária;
também a Reforma Psiquiátrica Brasileira que muito contribuiu para a formação de uma nova visão sobre o “doente mental” e que possibilitou a construção de uma Rede de Atenção à Saude incluindo neste processo a saude mental; assim como o papel do enfermeiro no Programa Saude da Família (PSF) e as dificuldades que o mesmo encontra ao se deparar com um paciente portador de transtorno mental nesta esfera da saude. Espera-se com este trabalho ampliar a visão dos profissionais da enfermagem sobre a importância de se prestar uma assistência adequada às pessoas com transtornos mentais, pois o PSF é a porta de entrada para diagnosticar as diversas patologias e onde se previne os agravos à saude a partir do acompanhamento destes pacientes.
Palavras-chave: Saude Mental. Programa Saude da Família. Enfermeiros.
Assistência.
This paper presents a research on the Nursing Care in Mental Health in Primary Care, which will be addressing the difficulties faced by nurses when dealing with patients with mental disorders. Throughout this paper some topics will be discussed such as the Sanitary Reform, the one which resulted in the construction of Primary Attention, but also the Brazilian Psychiatric Reform which has helped in the formation of a new vision of the "mentally ill" making possible to build a Health Care network including in this process mental health care as well as the role of nurses in the Family Health Program (FHP) and the difficulties it faces when encountering a patient with mental health in such sphere. It is expected that this work will also provide a better understanding and a wakeup call on nursing professionals of the importance on providing adequate assistance to people with mental disorders because the FHP is the gateway to diagnose various diseases and how to prevent health risks to the form donated from monitoring these patients.
Keywords: Mental Health. Family Health Program. Nursings. Attention.
ACS – Agente Comunitário de Saude CAPS – Centro de Atenção Psicossocial ESF – Estratégia Saúde da Família
MTSM – Movimento dos Trabalhadores em Saude Mental MS – Ministério da Saude
NANDA – Associação Norte Americana de Enfermagem (Diagnóstico de Enfermagem)
OMS – Organização Mundial da Saude PSF – Programa Saúde da Família
SCIELO - Scientific Electronic Library Online SES – Secretaria Estadual de Saude
SRT – Serviços Residenciais Terapêuticos UNIVALE – Universidade Vale do Rio Doce
1 INTRODUÇÃO ... 11
2 HISTÓRIA DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ... 14
3 A HISTÓRIA DA REFORMA PSIQUIATRICA NO BRASIL ... 19
4 POLÍTICAS ATUAIS DE ATENÇAO A SAUDE MENTAL: CONSTRUÇÃO DA REDE ... 23
5 A ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: DIFICULDADES E PROPOSTAS DE ASSISTÊNCIA ... 31
6 METODOLOGIA ... 40
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 41
REFERÊNCIAS ... 43
1 INTRODUÇÃO
Esta pesquisa é um trabalho de conclusão do curso como pré-requisito parcial para a graduação no curso de Enfermagem cujo tema é “Assistência de Enfermagem em Saude Mental na Atenção Primária”.
O problema proposto é: Quais as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros dos Programas Saude da Família (PSF’s) ao lidarem com pacientes portadores de transtorno mental?
Objetiva-se com este trabalho aumentar o nível de compreensão sobre a Reforma Sanitária e Psiquiátrica no Brasil, bem como trazer ao conhecimento de todos a existência das redes de atenção à saude mental. Tem também o objetivo de conhecer as dificuldades enfrentadas pelo enfermeiro ao lidar com o paciente de transtorno mental nos PSF’s e, através destas dificuldades formular propostas que levem à melhoria nesta assistência.
Segundo a Organização Mundial de Saude (OMS) os centros de atendimento primário são fundamentais para as políticas de saude mental e têm como propósito atuar em uma maior parcela da população. Sabendo que a sobrecarga dos transtornos mentais, ou seja, os custos econômicos representam um aumento significativo dos gastos em saude pública, entende-se que a melhoria na detecção de transtornos mentais em atendimento primário pode incorrer na diminuição da procura por atendimento médico e da utilização de recursos da saude (GONÇALVES; KAPCZINSKI, 2008).
O Programa Saude da família é definido como um “conjunto de ações de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção do sistema de saude e voltadas para promoção da saude, a prevenção dos agravos, o tratamento e a reabilitação” (BRASIL, 2005). Este Programa, por sua vez, serve como importante articulador da rede de saude mental, no intuito de superar o modelo hospitalocêntrico e fragmentado. Entretanto para se ter um serviço de saude que seja eficaz e efetivo e de qualidade na atenção básica, alguns pontos de extrema relevância devem ser trabalhados como, por exemplo, a capacitação e preparo dos profissionais das equipes de PSF’s, e a busca pela valorização dos pacientes da saude mental, evitando-se, assim, sua exclusão do convívio social.
A Secretaria Estadual de Saude (SES) na linha guia de saude mental (2006) relata a expressiva dificuldade dos profissionais atuantes em PSF’s ao lidarem com pacientes da saúde mental, alegando, sobretudo, a questão do despreparo para a realização de tais atendimentos.
Muitas são as razões apontadas para a não-inclusão da saude mental enquanto campo de atuação na atenção primária, destacando-se o desconhecimento da Reforma Psiquiátrica; a não identificação por parte da população de problemas em saude mental como priori; a falta de condições para o atendimento desses casos nos PSF’s, o que inclui, também, a inexistência de medicações psiquiátricas para se fornecer aos pacientes; a inexistência também de uma rede em saude mental, o que acontece através da falta de entrosamento com os serviços desta área que funcionam como retaguarda permitindo a referência rápida em casos de necessidades; e como já mencionado, a falta de capacitação dos profissionais de saude dos PSF’s (GONÇALVES; KAPCZINSKI, 2008).
Nos anos 70 e 80 a OMS reconheceu a magnitude dos problemas de saúde mental e entendeu a impossibilidade dos mesmos ficarem centralizados exclusivamente aos cuidados de especialistas, admitindo, então, que os centros de atendimento primário são fundamentais para as políticas de Saude Mental (PINTO, 2004).
Segundo Ferrioli et al. (2007), em seu estudo sobre os problemas de saude mental, a identificação dos mesmos (transtornos mentais) deve ocorrer no âmbito da atenção primária onde estes problemas serão mapeados nas comunidades de usuários assim como as condições associadas a eles, para que haja um planejamento de ações voltadas para a saude desta comunidade.
Grande parte dos problemas relacionados à saude mental do indivíduo tem condição de ser resolvido primariamente sem a necessidade de se encaminhá-los para níveis especializados, mas para que haja um atendimento de qualidade torna- se necessário que os profissionais da saude, e isto incluem os enfermeiros, saibam reconhecer tais problemas e tratá-los em suas particularidades.
Ainda segundo Ferriolli et al. (2007) os enfermeiros não se sentem preparados para lidar com estes pacientes. Eles baseiam este despreparo advindo ainda da época da faculdade onde o contato com tais pacientes ficou restrito à sala de aula. Com a Reforma Psiquiátrica fica-se evidente a necessidade de adquirir
novos conhecimentos em relação a Saude Mental e a necessidade da articulação dos centros de referências com a atenção primária (BARROS; EGRY, 1994).
Esta pesquisa foi motivada através da disciplina de Saude Mental administrada no 5º período de Enfermagem, onde se percebeu a importância da atenção primária no processo de detecção, tratamento e estabilização da pessoa com transtorno mental.
De acordo com diversos artigos pesquisados podendo-se perceber a precariedade da assistência na atenção primária em que diz respeito à pacientes da Saude Mental e ao pouco conhecimento dos profissionais enfermeiros sobre a mesma, viu-se, então, a necessidade de realizar um estudo para se conhecer as realidades de ambas as partes e assim criar uma proposta para melhor assistência de enfermagem à estes pacientes.
Este estudo se torna de extrema relevância considerando que o mesmo se propõe a servir como base de estudo para auxiliar, principalmente, os profissionais enfermeiros nesta busca por conhecimento, despertando-os ao problema e oferecendo subsídios para futuras pesquisas científicas neste campo.
Durante o desenvolvimento deste trabalho serão abordados temas como a história das Reformas Sanitária e Psiquiátrica no Brasil; a existência da rede articuladora de saude mental e; também a função do enfermeiro no PSF com as dificuldades que o mesmo vem enfrentando ao assistir o paciente portador de transtorno mental.
2 HISTÓRIA DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA E A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Desde a antiguidade, é preocupação do homem proteger sua saude. A arte de curar por muitos anos ficou entregue a curandeiros, que se incumbiam da assistência às populações. Ao longo da história humana, os maiores problemas de saude que os homens enfrentaram estiveram relacionados com a natureza da vida comunitária. A ênfase relativa a um desses problemas variou no tempo, e de sua interrelação originou-se a saude pública como a conhecemos hoje (FIGUEIREDO, 2004).
O estudo da Reforma Sanitária Brasileira permite aprofundar a análise de seus fundamentos e características, apontando suas especificidades, quase como um caso exemplar. O Sistema Único de Saude (SUS), dela derivado, corresponde a uma reforma setorial cuja origem não se encontra no Estado nem em governos, mas sim no interior da sociedade civil, a partir de movimentos sociais que combateram o autoritarismo desde os anos 1970, defendendo a democratização da saude (PAIM, 2008).
A idéia da Reforma Sanitária aparece como resposta à crise da saude durante a ditadura brasileira e como referente cultural resultante da leitura de experiências de outros países, a exemplo da Itália (PAIM, 2008). Com efeito, um movimento de idéias (movimento ideológico), transformando–se em movimento social (GOHN, 2004), poderia sustentar uma proposta, um projeto e um processo (PAIM, 2008) que, ao incidir sobre as relações de poder, transformar-se-ia num movimento político.
Existia uma idéia clara na área da saude de que era preciso integrar as duas dimensões: ser médico e lutar contra a ditadura. Essa mudança começou no final dos anos 60 e início dos 70 – o período mais repressivo do autoritarismo no Brasil – quando se constituiu a base teórica e ideológica do pensamento médico-social, também chamado de abordagem marxista da saude e teoria social da medicina (AROUCA, 1998).
Ainda em seu artigo, Arouca (1998) declara que a década de 70 foi marcada pelos Hospitais em precário estado de funcionamento, dificuldades de encontrar atendimento médico, morte sem socorro especializado; como resultado da insuficiente expansão dos sistemas de saneamento e da ineficácia da educação
sanitária, o país é assolado por epidemias inevitáveis, como surtos de cólera e dengue, e se mantem altos os índices de pessoas atingidas por tuberculose, doença de chagas e doenças mentais, confirmando a permanência histórica do trágico estado de saude popular. A forma de olhar, pensar e refletir o setor da saude nessa época era muito concentrada nas ciências biológicas e na maneira como as doenças eram transmitidas.
Há uma primeira mudança quando as teorias das ciências sociais começam a ser incorporadas. Essas primeiras teorias, no entanto, estavam muito ligadas às correntes funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um lugar que tendia a viver harmonicamente e precisava apenas aparar arestas entre diferentes interesses.
O termo “Reforma Sanitária” ficou esquecido por um tempo até ser recuperado nos debates prévios à 8ª Conferência Nacional de Saude, quando foi usado para se referir ao conjunto de idéias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saude. Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saude, introduzindo uma nova idéia no qual o resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida da população(COHN, 2009).
A 8ª Conferência Nacional de Saude reuniu, pela primeira vez, mais de quatro mil pessoas, das quais 50% eram usuários da saude. Entre os resultados do movimento pela reforma sanitária, cita-se a conquista da universalização na saude (o principio constitucional que estabelece que todo brasileiro tem direito à saude), definindo com clareza o dever do Estado e a função complementar da saude privada; a idéia de que a saude deve ser planejada com base nas conferências; a formalização dos Conselhos de Saude como parte do SUS, tendo 50% de usuários;
e a formação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, que transformou o texto da constituinte na Lei Orgânica 8080 (BRASIL, 1990).
Esta Lei dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços (BRASIL, 1990).
Os princípios desta Reforma, de acordo com a Lei Orgânica 8080, abarcam a universalidade baseado no que diz a Constituição Federal "a saude é um direito de todos"; a integralidade, a atenção à saude inclui tanto os meios curativos quanto os preventivos, tanto os individuais quanto os coletivos; a equidade procura tratar desigualmente os desiguais. Estes princípios vêm acompanhados das diretrizes
também preconizadas pela Lei Orgânica 8080 que são: descentralização e comando único (divisão de responsabilidades entre as esferas do governo – federal, estadual e municipal); regionalização e hierarquização; e a participação ativa da população por meio de conselhos e conferências de saude.
A Constituição Federal de 1988 foi, sem dúvida, um marco na história da democracia brasileira, em particular no que diz respeito aos direitos sociais. A partir daí, no caso da saude, contava-se com um marco legal que desenhava o organograma institucional do sistema de saúde brasileiro, com seus princípios e diretrizes, e que viria a ser construído a partir de então (COHN, 2009).
Como síntese das discussões sobre políticas de saude e direito à saude, o SUS procura unificar todas as instituições e serviços de saúde num único sistema – um comando único no governo federal (Ministério da Saude), um comando único nos estados (Secretarias Estudais de Saude) e um comando único nos municípios (Secretarias Municipais de Saude). O objetivo era tentar resolver a dicotomia entre a saude pública (mais preventiva) e a assistência médica (mais curativa), oferecendo uma atenção integral à saude (FIGUEIREDO, 2004).
Com a implantação do SUS no Brasil, ocorreram mudanças significativas nas dimensões política e assistencial do sistema de saude. A participação da população aliada a outros princípios, em que se destacam a integralidade e descentralização, desencadeou mudanças em todas as áreas assistenciais.
Como possibilidade de atender os princípios do SUS, são criados os níveis de atenção à saude, que foram divididos em Atenção Primária, Secundária e Terciária. A Atenção Primária corresponde aos postos de saude – Programa Saude da Família (PSF), hoje, Estratégia Saude da Família (ESF) – e ambulatórios, cujas unidades são responsáveis pela detecção e notificação de agravos à saude. Já a Atenção Secundária são os centros de saude que são responsáveis por assegurar o acompanhamento dos pacientes tratados na Atenção Primária. E a Atenção Terciária é composta pelos hospitais que atendem casos graves que necessitam de internação, sendo responsáveis pela coleta de dados e vigilância ativa dos pacientes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Todos os níveis devem manter comunicação entre si chamada de fluxo e contra fluxo de forma que o paciente seja assistido por todas as esferas da atenção.
Foca-se, então, aqui, o âmbito da Atenção Primária, mais especificamente o Programa Saude da Família, que é considerado a porta de entrada do paciente visando à prevenção, promoção e reabilitação de sua saude.
O PSF foi criado pelo Governo Federal em 1994 como alternativa e estratégia técnica política para a mudança do modelo assistencial no SUS. O PSF é tido como uma estratégia para reorganizar os serviços no nível de assistência, promoção, prevenção e reabilitação do paciente. Ele funciona de acordo com os princípios básicos determinados pela Reforma Sanitária, supra citados. A singularidade dos sujeitos, a interação na família e os aspectos objetivos e subjetivos do território são importantes nesta estratégia (CUNHA, 2005). A adoção deste Programa como estratégia estrutural do SUS, permitiu grande impulso ao mesmo, ampliando significativamente a possibilidade de acesso da população à assistência em saúde (LYRA, 2007).
O PSF foi implantado com a intenção de alterar o paradigma de atenção à saúde, da assistência individual para a família. Segundo a Portaria nº.
1886/GM/1997 do Ministério da Saude (MS), que aprova as normas e diretrizes do PACS e PSF, este consiste em unidade ambulatorial pública de saude destinada a realizar assistência contínua, através de uma equipe multiprofissional mínima, de um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS) na proporção de um para no máximo 150 famílias ou 750 pessoas.
Este modelo de organização visa garantir a interrelação com as redes familiares e sociais dos usuários, a construção de vínculos comunitários e facilitar as intervenções assistenciais em sua complexidade biopsicossosial. A acessibilidade geográfica permite a formação de parcerias que facilitam o atendimento, uma vez que a assistência deve se realizar no âmbito familiar e sócio-ambiental (BRASIL, 2005).
A reforma sanitária no Brasil é conhecida como o projeto e a trajetória de constituição e reformulação de um campo de saber, uma estratégia política e um processo de transformação institucional (FLEURY, 2009). Emergindo como parte da luta pela democracia, a reforma sanitária já ultrapassa três décadas, tendo alcançado a garantia constitucional do direito universal à saúde e a construção institucional do SUS.
Paralelamente à criação e a expansão do SUS, ocorreu no Brasil o movimento de Reforma Psiquiátrico, responsável pelo delineamento de novos
caminhos na assistência aos doentes mentais, com isso, a mudança de um modelo centralizado no hospital para a criação de serviços territoriais abertos levou, inevitavelmente, ao encontro da saúde mental e da atenção básica na comunidade (LYRA, 2007).
3 A HISTÓRIA DA REFORMA PSIQUIATRICA NO BRASIL
A consideração de Saude Mental e de doença mental tem como base as crenças culturais da sociedade em que se dá o comportamento. A doença mental é vista como uma resposta desajustada a fatores de estresse do ambiente interno ou externo, evidenciadas por pensamentos, sentimentos, comportamentos que não são congruentes com as normas locais e culturais e interferem no funcionamento social, ocupacional e/ou físico do indivíduo (TOWNSEND, 2000).
Segundo o Ministério da Saude (2001) o termo “Saude Mental” se justifica por ser uma área de conhecimento que vai além do diagnosticar e tratar, mas se liga também à prevenção e promoção de saúde, preocupando-se em reabilitar e reinserir o paciente em seu contexto social.
Nos tempos antigos os problemas de saude mental não eram reconhecidos como tais, mas eram atribuídos a forças exteriores ao homem, tais como maus espíritos, almas perdidas, deuses, magos, demônios, dentre outras, sendo então tratados com práticas mágicas e religiosas (MELLO, 2008).
No Brasil a saude mental começou a ser vista a partir da construção do 1º Hospital Psiquiátrico, Hospício Pedro II, em 1852, ano de sua inauguração. Esta instituição pertencia a Santa Casa e seguia o que fora preconizado por Pinel e Esquinol, que foram duas importantes figuras da psiquiatria francesa onde pela primeira vez levantaram a idéia de que a loucura era uma doença passível de tratamento e cura. Neste hospício o doente mental era vigiado pelas irmãs de caridade que eram as administradoras do local. Para acalmar os pacientes em crise eram utilizados meios persuasivos e se necessário fosse, meios repressivos como privação de visitas, de alimentos e a “camisa de força”. Era comum usar de violência para conter os pacientes (TOWNSEND, 2000).
O modelo vigente, na época, era assistencialista e caritativa, os pacientes eram internados em hospitais aos redores das cidades, em especial nas “colônias”
agrícolas, que utilizavam o trabalho deles como instrumento terapêutico (MELLO, 2008).
Após a proclamação da república este modelo de atenção se voltou para a ciência. O hospício foi desanexado da Santa Casa e passou a se chamar Hospício Nacional de Alienados e teve como diretor/administrador o psiquiatra Teixeira
Brandão e, assim, as irmãs de caridade se afastaram do cuidado. O governo provisório da mais nova República, Brasil, trouxe enfermeiras francesas para prestarem os devidos cuidados e para criar uma escola para formação de enfermeiros em psiquiatria. Dentro desta perspectiva em 1890 foi criada a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras (ROCHA, 2007).
No fim da década de 70, o Brasil estava sob ditadura e a doença mental se transformou uma fonte de lucro. Neste período muitos países passaram a questionar o tratamento dispensado aos doentes mentais relacionado às muitas denúncias de maus tratos que os levava a perder sua identidade e dignidade (ROCHA, 2007).
Para melhorar esse quadro foram buscadas alternativas de tratamento. Em meio a esse turbilhão de denúncias iniciou-se o movimento da Reforma Psiquiátrica.
A partir da segunda metade do século XX, impulsionada principalmente por Franco Basaglia, psiquiatra italiano, inicia-se uma radical crítica e transformação do saber, do tratamento e das instituições psiquiátricas. Esse movimento teve início na Itália, mas com repercussões em todo o mundo e muito particularmente no Brasil.
Nesse sentido é que se inicia o movimento da Luta Antimanicomial que nasce profundamente marcado pela idéia de defesa dos direitos humanos e de resgate da cidadania dos que carregam transtornos mentais (AMSTALDEN; PASSOS, 2003).
Aliado a essa luta, nasce o movimento da Reforma Psiquiátrica que, mais do que denunciar os manicômios como instituições de violências, propunha a construção de uma rede de serviços e estratégias territoriais e comunitárias, profundamente solidárias, inclusivas e libertárias.
No Brasil, tal movimento iniciou no final da década de 70 com a mobilização dos profissionais da saúde mental e dos familiares de pacientes com transtornos mentais. Esse movimento se inscreve no contexto de redemocratização do país e na mobilização político-social que ocorreu na época (AMSTALDEN; PASSOS, 2003).O movimento antimanicomial é uma das formas de luta contra a exclusão e a favor da tolerância e respeito pela diferença.
Conforme Brasil (2005) o início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil é contemporâneo da eclosão do “movimento sanitário”, nos anos 70, em favor da mudança dos modelos de atenção e gestão nas práticas de saude, defesa da saude coletiva, equidade na oferta dos serviços, e protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de gestão.
Embora contemporâneo da Reforma Sanitária, o processo da Reforma Psiquiátrica brasileira tem uma história própria, inscrita num contexto internacional de mudanças pela superação da violência asilar. Fundado, ao final dos anos 70, na crise de modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico, por um lado, e na eclosão, por outro, os esforços dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes psiquiátricos, o processo da Reforma Psiquiátrica brasileira é maior do que a sanção de novas leis e normas e maior do que o conjunto de mudanças nas políticas governamentais e nos serviços de saúde (BRASIL, 2005).
O posicionamento da luta antimanicomial é fortemente influenciado pelo referencial da psiquiatria democrática italiana, que difundido em nosso país desde o final da década de 70 (AMARANTE, 1995). Um dos principais conceitos difundidos por esse referencial é o de "desinstitucionalização", entendido não apenas como desospitalização.
A Reforma Psiquiátrica brasileira é um processo histórico de reformulação do modelo psiquiátrico em suas práticas e saberes (ROCHA, 2007). Foi um movimento por nova ética no cuidado aos portadores de transtornos mentais. O Movimento dos Trabalhadores em Saude Mental (MTSM) veio reforçar a necessidade de mudança proposta pela Reforma Psiquiátrica, já que os trabalhadores denunciavam a política privatizante, propondo também alternativas extrahospitalares no tratamento dos pacientes e defendiam a humanização do hospital psiquiátrico.
Em 1986 aconteceu a 8ª Conferência Nacional de Saude que deu um novo rumo ao conceito de Saude Coletiva. Ainda na década de 80, no ano de 1987, ocorreu a 1ª Conferência Nacional de Saude Mental onde foi desfeito o modelo assistência hospitalar; neste mesmo ano ocorreu o II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Saude Mental onde se consagrou o lema “Por uma sociedade sem manicômios” (ROCHA, 2007).
Em 1988 a Constituição Federal do Brasil definiu os princípios básicos do SUS: igualdade, descentralização, universalidade, regionalização, hierarquia, integralidade e participação social. Destes princípios surgiram como modelo de assistência os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Este é um local com espaço de criatividade, construção de vida, de novos saberes e novas práticas; é um local onde o doente mental pode se sentir acolhido, cuidado e ainda ter uma ponte que o leve de volta para um convívio harmônico com a sociedade (ROCHA, 2007).
O deputado federal Paulo Delgado em 1989 apresentou o Projeto de Lei nº 3.657/89 que propunha a extinção dos manicômios e a regulamentação da internação compulsória. Na cidade de Caracas, capital da Venezuela, no ano de 1990 aconteceu a Conferência sobre a Reestruturação da Atenção Psiquiátrica que apontou a responsabilidade dos diversos países em reorganizar os serviços de atendimento e também estabeleceu uma legislação que garantisse a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis dos portadores de transtorno mental (ROCHA, 2007).
Com a participação dos usuários de serviço mental, juntamente com seus familiares, foi realizada em 1992 na capital brasileira, Brasília, a II Conferência Nacional de Saude Mental, onde ficou definido que a atenção integral em saúde mental requer "um conjunto de dispositivos sanitários e socioculturais que partam de uma visão integrada de variadas dimensões da vida do indivíduo, em diferentes e múltiplos âmbitos de intervenção: educativo, assistencial e reabilitação" (BRASIL, 1992). No relatório final desta conferência ficou afirmado que o processo saúde/doença mental deve seguir o mesmo caminho preconizado pela Reforma Sanitária onde o paciente é visto holisticamente. Considerou-se fundamental o vínculo entre o conceito saúde e o exercício de cidadania.
Em 6 de abril de 2001 foi sancionada a Lei nº 10.216 que dispõe sobre a proteção e os direitos dos portadores de transtorno mental sem qualquer forma de discriminação quanto a raça, cor, sexo, entre outros; redireciona o modelo assistencial em saúde mental e define os tipos de internação psiquiátrica: voluntária, involuntária e compulsória.
A III Conferência Nacional de Saúde Mental foi realizada em 2001, e consolidou a Reforma Psiquiátrica como política oficial do SUS e propôs a conformação de uma rede articulada e comunitária de cuidados para as pessoas com transtornos mentais.
4 POLÍTICAS ATUAIS DE ATENÇAO A SAUDE MENTAL: CONSTRUÇÃO DA REDE
De acordo com Pereira (2007) o Programa de Saude da Família (PSF) e o movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira tem trazido importantes contribuições para reformular a atenção em saúde no país. Ambos defendem os princípios básicos do Sistema Único de Saude (SUS) e propõem mudança radical no modelo de assistência à saúde.
Com a virada do século, a Reforma Psiquiátrica no Brasil deixou definitivamente a posição de "proposta alternativa" e se consolidou como o marco fundamental da política de assistência à saúde mental oficial. Mais do que isso, a influência do seu ideário vem se expandindo no campo social, no universo jurídico e nos meios universitários que formam os profissionais de saúde. Apesar das conhecidas dificuldades enfrentadas pelo sistema de saude pública no Brasil, é fato que o cenário psiquiátrico brasileiro tem mudado a olhos vistos. Os mais de mil Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) espalhados pelo país vêm modificando fortemente a estrutura da assistência à saúde mental. A rede composta por este tipo de equipamento substitui progressivamente o modelo hospitalocêntrico e manicomial, de características excludentes, opressivas e reducionistas. Em seu lugar tem-se construído um sistema de assistência orientado pelos princípios fundamentais do Sistema Único de Saude (universalidade, equidade e integralidade), acrescido da proposta de desinstitucionalização – cujo alcance ultrapassa os limites das práticas validadas de compreensão da loucura (JUNIOR, 2007).
Junior (2007) ainda sintetiza que a própria consolidação da Reforma traz à tona uma quantidade crescente de desafios que precisam ser incorporados à agenda dos campos da Saude Mental e da Saude Coletiva. Não há precedente de implantação de uma reforma deste tipo num país com as características (geográficas, políticas, sociais) do Brasil. A construção de um sistema assistencial, um imaginário cultural e uma rede de laços sociais inspirados nos ideais da Reforma exigem que a imaginação, a criatividade e a reflexão crítica encontrem uma maneira de delinear com clareza quais são os desafios específicos que este horizonte de transformação enfrenta nas condições de nosso país.
Segundo o Ministério da Saude (2005), a insatisfação gerada pelo modelo da Saude Pública, que não conseguia atender às necessidades reais das populações pobres, motivou o enfrentamento do reducionismo da prevenção clássica e da assistência curativa. No sentido de efetivar o SUS o Governo Federal elegeu como estratégia o PSF, que pressupõe a inversão do modelo assistencialista, individual, curativo e fragmentado da Saude Pública, organizado a partir de um novo modo de pensar e produzir saúde no nível da Atenção Básica, qualificando e fortalecendo a rede extrahospitalar através da implantação de serviços substitutivos.
A idéia de "rede substitutiva" ou "rede integral de saude mental" passou a ser veiculada com maior intensidade a partir da segunda metade da década de 1980. Esse período é marcado pela emergência de uma série de experiências de serviços substitutivos, que visam responder à complexificação do objeto, que deixa de ser o "doente mental" e passa a ser o "sujeito em sofrimento em relação ao corpo social". Apesar de hoje haver manuais e leis oferecendo uma série de opções de serviços e modalidades assistenciais, deve-se levar em consideração que o processo de produção dessas várias modalidades ocorreu de forma dispersa no tempo e no espaço. As primeiras experiências de CAPS e NAPS remontam às cidades de São Paulo e Santos (GOLDBERG, 1996; BRASIL, 2004). As primeiras experiências de moradias assistidas remontam a Porto Alegre, Campinas, Santos, Rio de Janeiro (BRASIL, 2004).
Segundo Amarante (1995), esse é o momento em que o Movimento dos Trabalhadores em Saude Mental (principal ator nas reivindicações pela reforma psiquiátrica) incorpora outros segmentos sociais, tais como grupos de usuários, associações de familiares, dentre outros.
Segundo Oliveira (2004), para que uma atenção integral seja efetivada, é necessário acabar com a dicotomia que estabelece as Unidades Básicas de Saude como "centros de atenção do corpo" e os CAPS como "Ambulatórios de Saude Mental".
Relatos de experiências (GONÇALVES et al., 2002) mostram a existência de inúmeras possibilidades de combinação e articulação entre esses vários dispositivos e ações, gerando diferentes configurações de redes. Estas diferentes estratégias atualizadas na construção da rede de atenção em saude mental podem envolver a implementação de serviços substitutivos especializados; implementação de ações de saúde mental na atenção básica; construção de práticas como o apoio
matricial, a supervisão de casos, e o atendimento conjunto (realizado entre serviços especializados e de atenção básica); criação de equipes volantes, etc.
Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doença, às vezes atuando como entrave à adesão a práticas preventivas ou de vida mais saudáveis. Assim poder-se-ia dizer que todo problema de saude é também – e sempre – de saúde mental, e que toda saúde mental é também – e sempre – produção de saude. Nesse sentido, será sempre importante e necessária a articulação da saude mental com a Atenção Básica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
Contudo, nem sempre a Atenção Básica apresenta condições para dar conta desta importante tarefa. Por esta razão, o Ministério da Saude tem estimulado ativamente, nas políticas de expansão, formulação e avaliação da Atenção Básica, diretrizes que incluam a dimensão subjetiva dos usuários e os problemas mais frequentes de saúde mental. Afinal, grande parte das pessoas com transtornos mentais leves ou severos tem sido efetivamente atendida pelas equipes de Atenção Básica nos grandes e pequenos municípios. Assumir este compromisso é uma forma de responsabilização em relação à produção da saude, à busca da eficácia das práticas e à promoção da equidade, da integralidade e da cidadania num sentido mais amplo, especialmente em relação aos pequenos municípios, que formam a grande maioria dos municípios brasileiros, onde não é necessária a implantação de Centros de Atenção Psicossocial.
Assim, Brasil (2005) vem construindo nos últimos anos as diretrizes e condições para que nos municípios com menos de 20.000 habitantes (cerca de 70%
dos municípios brasileiros, onde residem 18% da população do país ) a rede de cuidados em saúde mental se estruture a partir da Atenção Básica, obedecendo ao modelo de redes de cuidado de base territorial e buscando o estabelecimento de vínculos e acolhimento. Nestes municípios, pequenas equipes de saude mental, que podem estar lotadas em ambulatórios (ou CAPS de municípios vizinhos), por exemplo, passam a dar apoio matricial às equipes de Atenção Básica. O apoio matricial é um arranjo organizacional que viabiliza o suporte técnico em áreas específicas para as equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde. Nesse arranjo, a equipe de saúde mental compartilha alguns casos com as equipes de Atenção Básica. Esse compartilhamento se produz em forma de co- responsabilização pelos casos, que pode se efetivar através de discussões
conjuntas de casos, intervenções conjuntas junto às famílias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e também na forma de supervisão e capacitação.
A noção de rede encontrada remete aos princípios da Reforma Psiquiátrica – enquanto um conjunto de serviços substitutivos – e aos princípios da reforma sanitária presentes no SUS – que estabelece a hierarquização dos serviços e ações em saude, assim como um fluxo de usuários a partir do mecanismo de referência e contrarreferência. Observa-se, entretanto, que a classificação dos serviços substitutivos nos níveis hierárquicos do SUS, assim como a lógica da referência e contrarreferência, acabam propiciando a destituição de vínculo entre profissionais–
usuários, a fragmentação da atenção, o enrijecimento e burocratização do acesso e dos fluxos de usuários pelos serviços. Como aponta Cecílio (2004), a lógica da hierarquização auxilia o planejamento e gestão dos sistemas de saúde. Porém, nem sempre corresponde ao cotidiano dos serviços de saude e dos usuários, já que os serviços de saúde nem sempre funcionam em condições ideais, assim como o fluxo hierarquizado nem sempre faz sentido para o usuário.
Constatam-se, ainda, avanços no processo de constituição de uma rede de saude mental, considerando a implantação de novos serviços e ações substitutivas, incluindo a atenção básica, com consequente ampliação do acesso à atenção em saúde mental dentro de um modelo substitutivo à internação em hospital psiquiátrico (BRASIL, 2005).
Na área da saude mental tais serviços substitutivos são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), os Centros de Convivência e Cultura e os Leitos de Atenção Integral (em Hospitais gerais, nos CAPS III) – incluindo as ações da saúde mental na atenção básica, implementação de política de atenção integral a usuários de álcool e outras drogas, programa "De Volta Para Casa" que oferece uma bolsa para egressos de longas internações em hospitais psiquiátricos, também faz parte desta Política, além do já citado, o PSF.
Os CAPS, segundo Brasil (2005), são serviços de saude mental abertos e comunitários destinados a prestar atenção diária a pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. Seu objetivo é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. Segundo ONOCKO et al. (2009),
são considerados serviços estratégicos para a organização da rede de atenção à saude mental em um determinado território. Sua implantação e qualificação têm sido incentivadas pelo Ministério da Saude, de tal modo que o número de centros mais do que dobrou nos últimos cinco anos.
Na condição de serviços públicos de saude mental no campo da saude coletiva, de acordo com DELGADO et al. (2001), FURTADO et al. (2005), devem garantir acesso, integralidade e resolutividade na assistência prestada, agregando os diferentes níveis de atenção (primário, secundário e terciário) em uma unidade, gerando reflexões concernentes ao modelo assistencial e à clínica. Os aspectos institucionais da Reforma Psiquiátrica, atualizados nos CAPS, apresentam relações entre intersubjetividade, gestão, formação profissional e clínica. Assim, é necessária uma abordagem avaliativa que contemple a pluralidade e interdisciplinaridade de tais relações.
Os SRTs são moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar de pessoas com algum tipo de transtorno mental e que estiveram internadas por longo período em hospitais psiquiátricos com grave dependência institucional, que não tenham possibilidade de desfrutar de inteira autonomia social e não possuam vínculos familiares e de moradia.
Esses serviços deverão ter um Projeto Terapêutico baseado em princípios e diretrizes tendo como objetivo central contemplar os princípios da reabilitação psicossocial, oferecendo ao usuário um amplo projeto de reintegração social, por meio de programas de alfabetização, de reinserção no mercado de trabalho, de mobilização de recursos comunitários, de autonomia para as atividades domésticas e pessoais e de estímulo à formação de associações de usuários, familiares e voluntários; respeitar os direitos do usuário como cidadão e como sujeito em condição de desenvolver uma vida com qualidade e integrada ao ambiente comunitário.
Segundo Vidal et al. (2008), em tratamentos de base comunitária, a autonomia e o desempenho geral dos pacientes podem ser melhorados, facilitando a integração social. Constata-se, em diversas pesquisas, que os pacientes desospitalizados se encontram mais satisfeitos quando residem na comunidade do que em hospitais. A maioria prefere regimes de atenção pouco restritivos, nos quais possam viver de maneira mais independente.
Ainda segundo Vidal et al. (2008), o tratamento do paciente crônico representa um dos maiores desafios para as reformas no setor de saude mental, necessitando intervenção contínua para lidar com as deficiências muitas vezes persistentes dos pacientes. A transferência de cuidados dos pacientes do hospital para ambientes menos restritivos requer métodos mais efetivos para ajudá-los a lidar com os sintomas psiquiátricos e manejar as exigências sociais e psicológicas da vida comunitária.
A falta de intensivo acompanhamento dos pacientes, os recursos insuficientes, a carência de serviços, a falta de integração entre os serviços, a interrupção da medicação, o déficit de habilidades sociais e cotidianas, a falta de centros ocupacionais adequados e a ausência de equipes capacitadas para intervenção em crise são fatores que podem prejudicar o processo de reinserção dos pacientes(BANDEIRA et al., 1998).
Os Leitos de Ação Integral são todos os recursos de hospitalidade e de acolhimento noturno articulados à rede de atenção à saude mental: leitos de Hospitais Gerais, de CAPS III, das emergências gerais, dos Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e Drogas.
O Programa de Volta para Casa dispõe sobre a regulamentação do auxílio- reabilitação psicossocial para assistência, acompanhamento e integração social fora da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais com história de longa internação psiquiátrica (Ministério da Saúde, 2000).
Segundo a Lei nº 10.216/2001 (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2000) preconiza o atendimento aos portadores de transtornos psiquiátricos, preferencialmente, em nível comunitário e junto à família, destacando a melhoria da qualidade de vida que tem implícita a promoção da saude mental e o acompanhamento de pacientes e sua família nas ações básicas. Sendo assim, não é possível haver uma (re) inserção social com a família desassistida, pois, para contar com sua colaboração no processo terapêutico, é necessário que os profissionais estejam presentes no processo, dando-lhe a assistência devida.
As ações de saude mental na atenção básica devem seguir o modelo de redes de cuidado de base territorial e atuação transversal com outras políticas específicas que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento como o PSF, salientando a importância da comunhão de esforços entre o mesmo e os serviços substitutivos.
Lancetti (2001) acredita que a saude mental é essencial ao PSF porque a doença mental não ocorre separada da saude física. Outro fato é a singularização do atendimento no PSF, pois o paciente deixa de ser um prontuário para se transformar numa pessoa conhecida, o que obriga as equipes de trabalho a lidar com o sofrimento humano, uma difícil tarefa para a qual não estão preparadas.
Esse investimento na atenção básica é caracterizado, principalmente, pela implantação das equipes do Programa Saude da Família (PSF) a partir de março de 2004. A nova lógica é baseada nos princípios e práticas de acolhimento, formação de vínculo, responsabilidade, resolutividade, atendimento humanizado, o bom funcionamento do PSF e o "rastreamento" realizado a partir das visitas domiciliares.
Segundo Souza et al. (2007), o PSF possui uma característica imprescindível para o atendimento às famílias: ter o domicilio como espaço terapêutico e a assistência humanizada como instrumento facilitador para criação de vínculos e aproximação dos profissionais com o cotidiano das famílias, visto que o atendimento está inserido no convívio social do paciente. Porém, sem formação específica em Saude Mental, treinamentos e/ou atualizações, os profissionais de enfermagem podem encontrar dificuldades para desenvolver ações nesta área, bem como para acompanhar as mudanças propostas nas diretrizes da Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Desse modo, reconhece-se no conceito da Atenção Básica à Saude a possibilidade de promoção, prevenção de agravos e recuperação da saude individual e coletiva. A adoção do novo enfoque impõe a necessidade de mudanças nos processos de trabalho, o que implica o reconhecimento de necessidades de saude.
Embora o Ministério da Saude venha tentando mudar a realidade quanto ao tratamento da Saude Mental, haja vista a existência de leis que incluam esse tipo de atendimento no rol de especificidades do PSF, os resultados apontam que os Hospitais Psiquiátricos ainda constituem a maior referência quanto a serviço nesse sentido, representando um dos maiores gastos com a rede de serviços hospitalares do SUS. Os leitos, tanto privados quanto públicos, apresentam internações duradouras, chegando a alcançar, em média, o teto máximo permitido, atualmente, de dias de internação (BREDA; AUGUSTO, 2001). Contudo, observa-se que os movimentos da Reforma Sanitária e Psiquiátrica passam por um relativo estado de estagnação. Este fato pode ser evidenciado quando ocorre a redução de leitos
hospitalares, como exigência do Ministério da Saude, sem a criação de novos dispositivos, suficientes para atender a demanda (ROSA, 2004).
É preciso destacar que a aproximação com atenção básica foi mais uma tentativa de enfrentamento da crescente demanda, sugerindo dificuldades do modelo técnico–assistencial e não a implantação do processo de descentralização em saude mental. Tal descentralização implica em uma redefinição do sistema local e, principalmente, a definição ou recuperação de novos atores sociais com potencial para gerar inovação e criação.
A importância dos Princípios do SUS que orienta a construção de um novo modelo de assistência à saude, a integralidade da assistência pressupõe a possibilidade de a assistência à saude mental ser contemplada. Para tanto uma das necessidades imediatas das equipes do PSF é a Educação Continuada para capacitar os profissionais do serviço a abranger a complexidade e a dinâmica que as questões da saude mental envolvem, na atualidade.
Dentre as dificuldades da assistência em saude mental, destacam-se as imprecisões dos seus termos e de suas práticas que são determinadas também pelas contradições que se produziram desde sua constituição como instituição social. Para a inclusão social da pessoa com doença mental, o que significa uma nova política, é necessário a reorganização dos serviços e um diferente processo de trabalho, que contribua para a formulação de um novo modelo de assistência em saude mental, no enfoque do SUS, através das Ações Básicas de Saude.
5 A ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
DIFICULDADES E PROPOSTAS DE ASSISTÊNCIA
Enfermagem é a arte de cuidar e também uma ciência cuja essência e especificidade é o cuidado ao ser humano, individualmente, na família ou em comunidade de modo holístico, desenvolvendo de forma autônoma, ou em equipe, atividades que visem a promoção, proteção, prevenção e recuperação da saude (SELBACH, 2009).
No decorrer da história, o ato de cuidar foi utilizado como uma estratégia para sobrevivência da espécie humana (MELLO, 2008). A enfermagem é, pois, uma área que se dedica em dar assistência àqueles que dela necessitam.
O enfermeiro é um profissional preparado para atuar em todas as áreas de saude, seja ela assistencial, administrativa ou gerencial. A Associação Norte Americana de Enfermagem (NANDA, 2006) define o papel do enfermeiro como sendo o “diagnóstico e tratamento de respostas humanas a problemas reais e ou potenciais de saude”. A enfermagem é uma ciência holística, ou seja, assiste o paciente como um todo, não apenas a patologia, mas no socioeconômico, psicológico e todos os outros segmentos que interferem na preservação da saude.
Scoz et al. (2003) faz referência à importância de se visualizar a família, como uma unidade de cuidado, pois “o paciente não é sozinho, ele vem de algum lugar e trabalha”.
A Saude Mental é ainda uma área pouco explorada pelos enfermeiros, mas de suma importância, principalmente, no âmbito da Atenção Primária. Conforme diz Pereira (2007) o número de profissionais de saude mental capacitados para atender a população brasileira portadora de transtorno mental ainda é insuficiente, apesar da implantação de vários Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
Transtornos mentais representam impacto negativo na qualidade de vida e bem-estar dos portadores, tendo seus prejuízos, quando não tratados adequadamente, disseminados em vários aspectos da vida do indivíduo, assim como aumento de uso dos recursos da saude por sintomas não tratados e por ser fator de mau prognóstico para outras doenças não-psiquiátricas. Esses fatores
reforçam a necessidade da inclusão efetiva do tema saude mental nas metas e intervenções dos PSF’s no Brasil (GONÇALVES; KAPCZINSKI, 2008).
Desde os primórdios da sua existência, a prática da Enfermagem Psiquiátrica esteve marcada pelo modelo controlador e repressor, tendo suas atividades realizadas por indivíduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais e, posteriormente, desenvolvidas por irmãs de caridade (KIRSCHBAUM, 2000). As transformações, no papel do enfermeiro psiquiátrico, ocorreram concomitantemente à evolução da assistência prestada no asilo, isto é, acompanharam as transformações ocorridas na prática médica e, paralelamente, às tentativas de incorporação de novas técnicas e políticas direcionadas ao tratamento do doente mental(CAMPOS; BARROS, 2000).
Uma importante contribuição à assistência de enfermagem psiquiátrica ocorreu no fim da década de 40, no Século XX, nos Estados Unidos, quando uma enfermeira, Hildegar Peplau, formulou a Teoria das Relações Interpessoais, usando como instrumento a observação sistemática das relações enfermeiro-paciente.
Peplau buscou valorizar a singularidade, a reciprocidade e a ajuda mútua entre o enfermeiro e o paciente. Ela preconizava a utilização de um plano para a assistência, que deveria reconhecer, definir e compreender o que acontece quando se estabelecem relações com o paciente (Zanote, 1999). Esse foi o primeiro modelo teórico sistematizado para a Enfermagem Psiquiátrica e fez com que a Enfermagem passasse a buscar explicações sobre a loucura por meio de dois discursos: o psiquiátrico, que é basicamente organicista, predominante até o momento, e o psicológico, com ênfase nos aspectos comportamentais das relações humanas, que acontece no final dos anos 60 (CAMPOS; BARROS, 2000).
Silva et al. (2005) observou em sua pesquisa, um trabalho que ainda preserva aspectos do modelo tradicional da Saude Pública, mas incorpora novos aspectos da proposta da Saude Coletiva, num movimento de transformação que vivencia um momento de transição, pela incorporação de novos instrumentos de trabalho, condição necessária a um novo modelo que contemple a saude mental.
Para tanto, a compreensão dos pressupostos do movimento pela Reforma Psiquiátrica, suas diretrizes, e uma educação permanente dos Recursos Humanos são imprescindíveis para a transformação do processo de trabalho no sentido da efetivação do SUS, sobretudo, no que se refere à integralidade da assistência. Isto é, a não formação específica ou ausência de atualizações na área de Saude Mental
pode tornar-se um fator complicador, bem como dificultar o acompanhamento de mudanças propostas pela Reforma Psiquiátrica em níveis nacional, estadual e municipal.
Apesar de em nossos dias existir um novo modelo assistencial na área da saude mental, o enfermeiro mudou pouco sua prática, apenas acrescentando algumas abordagens. Suas principais atribuições ainda são a administração da unidade a qual é o responsável e supervisão da equipe de enfermagem (MELLO, 2008).
O I Seminário Internacional sobre Trabalho na Enfermagem, realizado em Florianópolis, alertou para o fato de que o processo de trabalho em enfermagem ainda não foi suficientemente considerado na formação de profissionais para atuar de acordo com a atual política de saúde, sendo a capacitação das equipes do PSF uma necessidade imediata (Associação Brasileira de Enfermagem, 2003). Das contradições existentes na formação profissional da Enfermagem a serem superadas, uma das mais complexas e de maior urgência é a que se produz entre a formação e a prática profissional e ela se reflete diretamente nos processos de trabalho(Moraes, 2003).
Há enfermeiros que não reconhecem as ações de saude mental como sendo parte de seu trabalho, apesar de desenvolvê-las quando "escuta", "agendar visitas", "conversa" sobre os temas violência, alcoolismo, drogas. Percebe-se com isso a visão estereotipada que se faz do conceito de Saude Mental, sendo esta identificada e relacionada, muitas vezes, com a doença mental (ROSA; LABATE, 2003).
O conceito do termo Saude Mental que se justifica por ser uma área de conhecimento que, mais do que diagnosticar e tratar liga-se à prevenção e promoção de saúde, além de preocupar-se em reabilitação e inclusão do paciente em seu contexto social, o que nos remete ao pensamento de que prevenir e promover não se limita somente a pacientes psiquiátricos e sim à população de maneira geral(Ministério da Saude, 2002).
As funções do enfermeiro estão focadas na promoção da saude, na prevenção do transtorno mental, na ajuda ao doente a enfrentar as pressões desta enfermidade e na capacidade de assistir ao paciente, a família e a comunidade, ajudando-os a conviver com o paciente com transtorno. Para o enfermeiro realizar suas funções, entretanto, ele necessita utilizar-se da percepção e da observação,
formular interpretações válidas, delinear campo de ação com tomada de decisões, planejar a assistência, avaliar as condutas e o desenvolvimento do processo. Essas ações fazem parte do processo de enfermagem, devendo direcionar o relacionamento interpessoal e terapêutico.
Miranda et al. (1999), quando analisaram o cuidado da Enfermagem Psiquiátrica, colocaram que a sua qualidade deve estar em consonância com a ética e a prática social libertadora da Reforma Psiquiátrica. Estima et al. (2000) define cuidar como "acolher o sujeito que se comporta de forma diferente, mover-se com ele no cotidiano e interagir, possibilitando alternativas de expressão da sua produção psíquica", o que é fundamental na construção do processo do viver saudavelmente.
Nessa perspectiva, além de acolher o sujeito com sua história de vida pautada em seu contexto psicossocial e político-cultural, a enfermagem oferece uma intervenção terapêutica, pois sedia o acolher, o ouvir e intervir por meio de instrumentos e ações que possibilitam reabilitar e, com isso, buscar a construção de uma melhor qualidade de vida.
O processo de reabilitação seria um processo de reconstrução, um exercício de cidadania e de contratualidade, que é o seu ponto fundamental, sendo necessário um vínculo efetivo e contínuo, do profissional com o paciente, bem como deste com o serviço de saúde (Miranda et al., 1999).
Percebe-se que a enfermagem pode desenvolver ações de reabilitação que visam ajudar o doente a lidar com a realidade, compreender a dinâmica de suas relações, reconhecer e admitir suas habilidades, capacidades e potencialidades, bem como aceitar, enfrentar e conviver com suas limitações. Com isso, a dinâmica da assistência de enfermagem passa a ser desenvolvida de maneira abrangente, consistente, qualificada, sistemática, dialética e ética. (VILLELA; SCATENA, 2004).
O trabalho de enfermagem terá sua importância ainda mais destacada no PSF, quando organizar seu processo de trabalho, isto é, delimitar objetos precisos, ter clareza quanto aos meios/instrumentos, ou seja, construir um novo saber instrumental e novas competências necessárias ao seu reconhecimento e à transformação do seu processo de trabalho para a consolidação do SUS.
A atuação do enfermeiro na saude mental na Atenção Primária é uma realidade a ser analisada devido às dificuldades dos mesmos ao lidar com esses pacientes. Besen et al. (2007) constatou que, em suma, a formação do profissional enfermeiro é deficitária tornando-se o problema central na prestação de cuidados.
Os profissionais enfermeiros relatam ter dificuldades em realizar com qualidade o atendimento de enfermagem ao paciente psiquiátrico (TAVARES, 2006).
Lyra (2007) ressalta que quando o profissional se depara com uma realidade social diferente daquela vista nos livros da faculdade ele sente angústia, frustração e medo de enfrentar o diferente, algo que é extremamente difícil, que lhe exige muito mais que um olhar sobre a assistência em saúde, mas exige também capacitação para lidar com situações inexistentes nos manuais da faculdade. Pereira (2007) vai além e diz que no âmbito da formação em saúde mental de profissionais da saude, as universidades têm mostrado pouca importância, dando a esta matéria um pequeno espaço em sua grade curricular.
Entretanto para desenvolver programas de intervenção coletiva em saude mental é necessário capacitação e preparo dos profissionais de saude, bem como educação continuada dos mesmos, a fim de atender as necessidades dos portadores de transtorno mental, oferecendo uma assistência de qualidade. Tavares (2006) diz que “considerando-se que o primeiro passo para cuidar de um paciente com transtorno psiquiátrico é estabelecer uma relação terapêutica, torna-se urgente e necessária a qualificação destes profissionais”.
A existência do serviço/rede de saude mental e do PSF demonstra que o prioritário é o desenvolvimento de ações conjuntas e articuladas entre essas duas esferas de atuação (SCOZ et al, 2003). De acordo com Ferrioli et al. (2007) é de extrema importância ocorrer a identificação dos problemas de saude mental ainda no âmbito da atenção primária. Diante do exposto faz-se necessário criar uma proposta de como inserir ações de atenção à saude mental no PSF.
Nunes et al. (2007) relata que a saude mental no Brasil tem passado por um processo de mudança movido pela Reforma Psiquiátrica, com isso o PSF se tornou um importante elo na identificação e acompanhamento de alguns casos em que o sofrimento mental está presente. Relata ainda que para tal elo funcionar é necessário que haja uma capacitação adequada dos profissionais. Melo (2008) diz que a educação permanente dos profissionais passa a ser fundamental e estratégica para a consolidação do SUS sendo de extrema importância que os mesmos passem
constantemente por um processo de capacitação que deve ser estruturado a partir dos problemas encontrados na área de atuação e que a educação permanente deve ser vista como um processo político situado no tempo e no espaço.
Com a Reforma Psiquiátrica torna-se evidente a necessidade de adquirir novos conhecimentos em relação à área da Saude Mental (BARROS; EGRY, 1994).
No âmbito da formação em saude mental de profissionais da saude, especialmente médicos e enfermeiros, as universidades têm mostrado pouca ênfase nessa temática. A carga horária curricular destinada às disciplinas de saude mental dos cursos de graduação e pós-graduação é, não raro, insatisfatória, de cunho predominantemente teórico, sem a oferta de estágios práticos com supervisão adequada, sob o predomínio do modelo biomédico e centrada no atendimento hospitalar, em detrimentos dos aspectos psicossociais e comunitários (PEREIRA, 2007).
O problema maior a ser enfrentado situa-se na capacidade que as instituições de ensino e outras venham a ter na formação adequada de profissionais que terão o papel cada vez maior no cuidado aos portadores de transtornos mentais, tendo em vista a conjuntura atual de não-hospitalização progressiva (NUNES et al, 2007). Porém, uma vez capacitadas e incorporadas as ações de atenção a saude mental à equipe do PSF, então instrumentalizada, tornar-se-á mais apta na identificação de situações e na prestação de cuidados básicos aos portadores de sofrimentos psíquicos (SCOZ et al, 2003).
Entre os objetivos da capacitação, podemos citar: sensibilização dos profissionais para uma escuta mais atenta, o trabalho de questões referentes à estigma e o preconceito, a apresentação dos serviços existentes no município e a qual clientela cada um se destina – a fim de torná-los melhor instrumentalizados para trabalhar com estes casos ou fazer encaminhamentos.
Ainda em relação à educação permanente, Tavares (2006) diz que a mesma é de grande importância para a equipe de enfermagem nos cuidados prestados na área de saude mental, demonstrando também que o manejo com o paciente é a principal dúvida dos profissionais enfermeiros no serviço de saude mental tendo em vista as dificuldades dos mesmos em realizar com qualidade o atendimento ao paciente psiquiátrico. Ainda em seu artigo ela relata as dificuldades do profissional em lidar com comportamento agressivo dos pacientes ressaltando que:
“A agressividade é um comportamento que visa ameaçar ou prejudicar a segurança ou a auto-estima da vítima que sempre visa punir. A ação de subordinação, dependência e violência são a marca da psiquiatria tradicional”. (TAVARES, 2006)
Nesse sentido, a capacitação em saude mental de profissionais de saude que atuam na atenção primaria e, em particular, no PSF tem grande relevância. O próprio Ministério da Saude admite que a organização de saude de uma política de formação de recursos humanos nesta área é crucial para a consolidação da reforma psiquiátrica brasileira. A maioria dos profissionais de formação em psiquiátrica se encontra nos centros urbanos maiores; os programas de capacitação formal são raros e concentrados geograficamente; não há mecanismo de supervisão continuada ou de fixação de psiquiatras no interior dos estados; não existe oferta de cuidados para situação clinicas mais graves e, por isso, esses usuários são encaminhados para internação nos grandes centros, onde, em geral, estão concentrados os hospitais psiquiátrico (BRASIL, 2002).
Enfermagem Psiquiátrica (2006) mostra que em qualquer contexto clínico o enfermeiro terá que lidar com pacientes da Saude Mental mesmo não trabalhando diretamente numa unidade psiquiátrica. As muitas patologias tratadas no âmbito da atenção primária muitas vezes estão ligadas às doenças mentais. Como exemplo, temos a dor pré-cordial que pode desencadear ansiedade tanto quanto pode ser desencadeada pela ansiedade.
A aplicação do processo de enfermagem na atenção tem como objetivo proporcionar o cuidado do paciente e seus familiares em todos os aspectos, instruindo e apoiando como cuidado preventivo aos fatores de riscos, e promovendo programas de reabilitação e apoio pós-atendimento como cuidado preventivo aos efeitos residuais da doença a longo prazo.
A assistência a ser prestada pelo enfermeiro ao portador de transtorno mental deve ser, conforme preconiza o Ministério da Saude, de forma holística, contemplando assim os aspectos biológico, psicológico, ambiental, social e espiritual (STUART, 2001).
O papel do enfermeiro ante o paciente portador de transtorno mental é, dentre vários, o de conselheiro, criador de ambiente terapêutico, agente socializador, professor e terapeuta (MELLO, 2008).
