ESCORE DE CÁLCIO PELA TOMOGRAFIA

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INTRODUÇÃO

A aterosclerose coronária é a principal causa de mortalidade nos países desenvolvidos. O infarto ou a morte súbita⁽¹⁾ ocorrem como pri- meira manifestação da doença arterial coroná- ria em até 50% dos casos. A identificação precoce e acurada da doença arterial coronária

E SCORE DE CÁLCIO PELA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ULTRA - RÁPIDA NO PROGNÓSTICO DA PLACA ATEROSCLERÓTICA

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Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para correspondência: Rua Caravelas, 423 — Vila Mariana — CEP 04012-060 — São Paulo — SP

Por muitas décadas, a avaliação dos fatores de risco tradicionais tem sido utilizada para estabele- cer o prognóstico do paciente, formando a base de estratégias preventivas dirigidas à redução do risco de eventos coronários. A presença de cálcio nas artérias coronárias é um excelente marcador de aterosclerose coronária, ocorrendo quase que exclusivamente em placas ateroscleróticas.

A deposição de cálcio é um fenômeno ativo, iniciando-se no princípio do processo aterosclerótico.

O papel do cálcio no processo aterosclerótico não é completamente conhecido. A quantificação do cálcio tem relação direta com o volume de placa; entretanto, não existe correlação direta entre cálcio e lesões angiográficas, em decorrência do fenômeno do remodelamento arterial.

Tomografia ultra-rápida e tomografia “multislice” podem identificar o cálcio na árvore coronária com boa acurácia e de modo não-invasivo.

Escores de cálcio elevados estão relacionados a maior incidência de eventos clínicos relevantes e sua ausência, a muito baixa incidência. Não existe correlação significativa entre calcificação e instabi- lização de placa. Áreas calcificadas não necessariamente devem ser consideradas áreas de risco imediato de ruptura, mas, sim, marcadores para a presença de placas instáveis entre as áreas mais densamente calcificadas.

A detecção do cálcio, portanto, parece ter papel mais importante na identificação do paciente vul- nerável que da placa vulnerável.

Palavras-chave: cálcio, arteriosclerose coronária, fatores de risco.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2002;4:647-55) RSCESP (72594)-1255

permite tratamento mais precoce e efetivo.

Por muitas décadas, a avaliação dos fatores de risco tradicionais tem sido utilizada para es- tabelecer o prognóstico do paciente, formando a base de estratégias preventivas dirigidas à re- dução de risco. Recentemente, novos marcadores laboratoriais têm sido utilizados para avalia- ção de risco cardíaco, e novos métodos de ima-

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FARSKY PS e cols.

Escore de cálcio pela tomografia computadorizada ultra-rápida no prognóstico da placa aterosclerótica

gem, como detecção de cálcio intracoronário, têm surgido como importantes ferramentas na detecção precoce da doença arterial coronária e, principalmente, como preditores de eventos coronários.

CÁLCIO NA PLACA ATEROSCLERÓTICA

O acúmulo de cálcio na parede arterial é um excelente marcador de aterosclerose coronária^{(2, 3)}. A calcificação da parede arterial envolve células que normalmente residem na parede arterial e que, no contexto da placa aterosclerótica, podem se transformar em osteoblastos e células do tipo osteoclasto^{(4, 5)}. A calcificação provavel- mente reflete resposta cicatricial à inflamação na placa e ao contínuo processo de ruptura e hemorragia intraplaca. A deposição de cálcio aumenta proporcionalmente com a idade e le- sões mais avançadas. Entretanto, placas não calcificadas e placas vulneráveis ricas em lípi- des podem estar presentes na ausência de cál- cio identificável pela tomografia computadorizada ultra-rápida⁽⁶⁾.

A calcificação coronária ocorre quase que exclusivamente em lesões ateroscleróticas⁽⁷⁾, existindo alto grau de correlação entre gravidade da doença arterial coronária e calcificação da parede arterial^{(8, 9)}. Estudos recentes demonstraram que os depósitos de cálcio intramurais ocorrem no início do processo aterosclerótico, e sua extensão segue a progressão da placa aterosclerótica⁽¹⁰⁾; porém, não existe adequada correlação entre calcificação e redução do lú- men arterial⁽¹¹⁾.

Sangiorgi e colaboradores⁽¹²⁾, utilizando cortes histológicos de artérias coronárias, encon- traram significativa correlação entre área de cál- cio e área da placa aterosclerótica. Em contraste, existe correlação pobre entre área de cálcio e redução de lúmen arterial histológico. Altera- ções longitudinais na lâmina elástica externa estiveram altamente correlacionadas com a área da placa aterosclerótica, enquanto a área lumi- nal não se correlacionou com o tamanho da placa. Essa ausência de correlação pode decorrer do fenômeno do remodelamento, em que a ar- téria aumenta o diâmetro externo para acomo- dar o aumento do volume da placa ateroscleró- tica, preservando o lúmen arterial⁽¹³⁾.

A deposição de cálcio pode ser uma tentati- va de fortalecimento da placa. Lesões calcificadas e fibróticas são mais duras e menos pro-

pensas à ruptura. Dados bioquímicos sugerem que lesões mais calcificadas são menos asso- ciadas à ruptura. Dados de ultra-som intracoro- nário sugerem que lesões mais calcificadas são estáveis. O aumento de estresse na interface entre a área calcificada e a não-calcificada pro- picia maior probabilidade de ruptura. Calcifica- ção e fibrose extensa eliminam pontos de ruptura, e a calcificação isolada não é indicador prognóstico ideal para ruptura de placa⁽¹⁴⁾.

Áreas calcificadas não necessariamente devem ser consideradas áreas de risco imediato de ruptura, mas, sim, marcadores para a pre- sença de placas instáveis entre as áreas mais densamente calcificadas.⁽¹⁵⁾ Um estudo recente de Huang e colaboradores⁽¹⁶⁾ apóia a hipótese de que placas calcificadas são menos propensas a ruptura. Esses investigadores conduziram um estudo “in vitro” das propriedades elásticas de 10 placas estáveis e de 10 placas instáveis de pacientes que apresentaram ruptura antes de ocorrer o óbito. Esses autores concluíram que placas ateroscleróticas calcificadas eram mais estáveis e menos propensas à ruptura que placas com grande piscina lipídica. Esses resulta- dos, entretanto, não estão em concordância com outros estudos experimentais produzidos em si- mulações “in vitro” por Veress e colaboradores⁽¹⁷⁾, que sugeriram que placas ateroscleróticas apresentam maior tendência à ruptura quando a ca- mada de cálcio é adicionada a uma placa está- vel. Além do mais, Demer⁽¹⁸⁾ demonstrou extre- ma fragilidade de coronárias calcificadas de co- elho quando expostas “in vitro” a dilatação por balão de angioplastia, enquanto Fitzgerald e colaboradores⁽¹⁹⁾ observaram maior propensão à dissecção durante angioplastia “in vivo” de arté- rias coronária humanas calcificadas que em não- calcificadas. Finalmente, Mascola e colaboradores⁽²⁰⁾ demonstraram que a artéria culpada por um evento agudo é geralmente calcificada. Em última análise, conclui-se que existem maiores evidências em favor do conceito de que as cal- cificações das artérias coronárias estão associ- adas ao desenvolvimento de eventos coronári- os.

Apesar de permanecer controversa a ques- tão da relação entre fragilidade arterial e calcifi- cação focal, está claro que o volume total de placa (“plaque burden”) é um fator mais deter- minante na ocorrência de eventos coronários que a presença de estenoses luminais focais⁽²¹⁾. Es- tudos sugerem que a extensão da calcificação

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Figura 1. Corte de arté- ria coronária nativa de- monstrando placa excên- trica. O lúmen permane- ce intacto, enquanto existe grande área de placa aterosclerótica distorcen- do o diâmetro externo da artéria. (Adaptado de Cir- culation 2002;105:939- 43.)

Figura 2. Fotos de artérias humanas não-descalcifica- das. A-B) Depósitos de cálcio de modo uniforme em placa não-crítica. C-D) Placa extensa com depósitos irregulares de cálcio na periferia da placa.⁽¹²⁾

coronária está fortemente relacionada ao volume da placa aterosclerótica, porém é menos sen- sível para a detecção da placa vulnerável^{(15, 22)}. Goldstein e colaboradores⁽²¹⁾ demonstraram que as presenças de múltiplas placas complexas pre- vêem a recorrência de eventos coronários agu- dos que não necessariamente ocorrem no sítio da lesão mais severa.

DETECÇÃO DO CÁLCIO

Crescente número de publicações tem de- monstrado a utilidade da tomografia computadorizada ultra-rápida (“electron-beam computed tomography” — EBCT) como método com alto grau de acurácia na detecção do cálcio coroná-

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rio. Esse aparelho permite a aquisição de cortes tomográficos em 100 ms, o que reduz a mo- vimentação de artérias coronárias e artefatos.

Entretanto, por causa de alguns fatores, incluin- do seu alto custo, esse aparelho não mais existe em nosso meio.

Os tomógrafos helicoidais com detector úni- co (“single slice”), pelas limitações técnicas, não conseguiram reproduzir adequadamente os dados obtidos com a tomografia computadorizada ultra-rápida⁽²³⁾, mas avanços recentes nos siste- mas de tomógrafos computadorizados com múl- tiplos detectores (“multislice”) permitiram a de- tecção do cálcio com acurácia semelhante à da tomografia computadorizada ultra-rápida (índi- ces de correlação acima de 0,9), ampliando, assim, o número de serviços aptos à realização desse exame.

A tecnologia “multislice” oferece melhor rela- ção sinal/ruído que a tomografia computadorizada ultra-rápida; além disso, possibilita a de- tecção de placas menores, pela menor espes- sura de corte utilizada nesse exame⁽²⁴⁾. Os pa- râmetros do exame dependem do número de detectores e da marca do aparelho, mas, basi- camente, são realizados cortes de 1,25 mm a 2,5 mm, com reconstruções a cada 1 mm, e com resolução temporal que varia entre 125 ms e 250 ms. As imagens, geralmente, são obtidas em uma única apnéia, que, na maioria dos casos, dura cerca de 20 s. As imagens são adquiridas com monitoração cardíaca e reconstruídas pos- teriormente, sem a necessidade de utilização de contraste, exercícios, drogas ou preparo prévio.

A medida do cálcio é realizada por meio do escore de cálcio coronário, obtido pela multipli- cação da área de calcificação em milímetros quadrados por fator 1, 2, 3 ou 4, dependendo dos coeficientes de atenuação determinados pela quantidade de cálcio. O escore total de cál- cio é a somatória de todos os escores obtidos de todas as artérias, em todos os cortes tomo- gráficos, sendo conhecido como escore de Agatston⁽²⁵⁾. Esse escore tem como limitação sua variabilidade, que restringe a avaliação evoluti- va dos pacientes.

DETECÇÃO DE CÁLCIO E PROGNÓSTICO

Os atuais fatores de risco reconhecidos para o desenvolvimento de doença arterial coronária são relacionados ao risco de desenvolvimento de eventos clínicos⁽²⁶⁾. As equações de Framin-

gham proporcionam estimativa do risco, com base no risco médio de desenvolvimento de doença arterial coronária na população, mas não podem ser utilizadas em um paciente individu- almente^{(27, 28)}. A detecção e a quantificação do cálcio intracoronário são de grande utilidade no prognóstico do paciente.

Grundy⁽²⁹⁾, recentemente, sugeriu modifica- ção no Escore de Risco Global de Framingham, utilizando um fator de correção baseado no escore de cálcio individual. De acordo com a mo- dificação proposta, o risco individual em pacientes assintomáticos submetidos a detecção de cálcio deveria aumentar se o escore de cálcio estivesse em um percentil elevado e reduzir se o escore de cálcio estivesse em um percentil baixo. Essas conclusões foram baseadas em achados de pesquisa prévios. Raggi e colaboradores⁽³⁰⁾ acompanharam 632 indivíduos assin- tomáticos com fatores de risco para doença arterial coronária por um período médio de 32 + 7 meses, observando a ocorrência de 19 infartos e 8 mortes. Desses eventos, 70% ocorreram em indivíduos com escore de cálcio no quartil superior para idade e sexo. A taxa de eventos em pacientes com escore de cálcio no maior quartil foi 20 vezes maior que a taxa de eventos dos pacientes com escore de cálcio no menor quartil, enquanto a taxa de eventos em pacientes com o maior quartil de fatores de risco foi de apenas 6 vezes a taxa de eventos dos pacientes com o menor quartil. Nesse mesmo estudo, a taxa ab- soluta de eventos no quartil inferior de escore de cálcio foi muito reduzida, de apenas 0,2% ao ano.

Sullivan e colaboradores⁽³¹⁾ seguiram 980 in- divíduos assintomáticos submetidos a detecção de cálcio pela tomografia computadorizada ultra-rápida por indicação própria, durante um período médio de 51 + 6 meses. Ao final do pe- ríodo de seguimento, 34 pacientes apresentaram 8 eventos clínicos relevantes (7 infartos e 1 óbito) e 26 eventos subjetivos (revascularização).

O escore médio de cálcio foi significativamente maior naqueles que apresentaram eventos (186,1 vs. 3,3; p < 0,0001), e a possibilidade de apresentar um evento aumenta com os maiores valores absolutos do escore de cálcio. Houve, também, forte associação entre o percentil do escore de cálcio e o risco de apresentar um evento. De fato, o risco absoluto para eventos foi de 4,7 para pacientes com escore acima do percentil 75.

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Figura 3. Tomografia computadorizada revelando calcificação na artéria descen- dente anterior (seta).

Figura 4. Tomografia com- putadorizada revelando extensa calcificação, acome- tendo tronco de coronária esquerda, artéria descen- dente anterior e circunflexa.

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Arad e colaboradores⁽³²⁾ acompanharam 1.172 indivíduos assintomáticos por período médio de 3,6 anos e observaram 39 eventos (óbito, acidente vascular cerebral, infarto e re- vascularização). Os indivíduos que sofreram um evento apresentavam escores de cálcio significativamente maiores que os indivíduos que não apresentaram eventos (764 + 935 vs. 135 + 432;

p < 0,0001). Escore de cálcio superior a 160 foi associado a alta probabilidade de apresentar um evento subjetivo (“odds ratio”, 15,8) ou um evento clínico relevante (“odds ratio”, 20,2). Esse estudo também demonstrou que para um escore

> 80, a sensibilidade de predição de um evento coronário foi de 0,85 e a especificidade, de 0,75.

Outro fato que deve ser enfatizado é o grande valor preditivo negativo para obstrução coroná- ria e eventos clínicos que um escore no percentil inferior para idade ou zero apresenta. Embo- ra possa existir uma placa aterosclerótica na ausência de calcificação, o prognóstico desses indivíduos é muito bom em seguimentos de três a cinco anos⁽³³⁾.

Wong e colaboradores⁽³⁴⁾ observaram 28 eventos em 926 pacientes assintomáticos se- guidos por um período médio de 3,3 anos. Es- cores de cálcio foram significativamente maiores nos pacientes que apresentaram eventos que naqueles que não apresentaram. A taxa de risco de eventos em pacientes com escore de cálcio no quartil superior (> 271), comparativa- mente aos indivíduos com valor absoluto no quartil inferior (< 15), foi de 12 (risco relativo, 8,8 e 0,72, respectivamente; taxa de risco, 12).

Detrano e colaboradores⁽³⁵⁾ acompanharam 1.196 pacientes assintomáticos por 32 + 4 meses e observaram 50 eventos clínicos relevantes. Pacientes com escore de cálcio acima da média (escore de cálcio, 44) apresentavam risco 2,3 vezes maior de sofrer um evento que os pacientes com escore de cálcio abaixo da mé- dia. Entretanto, nesse estudo, não foi possível demonstrar que o escore de cálcio foi superior aos escores de Framingham em prever eventos clínicos. Esse é o único estudo com resultado discordante. Foi utilizado corte tomográfico de 6 mm para a detecção de cálcio, método que não é mais empregado, por subestimar a quantifica- ção de cálcio coronário.

Em recente estudo de Brown e colaboradores⁽³⁶⁾, em que foi utilizada medida quantitativa do total de estenoses coronárias em 115 pacientes submetidos a angiografia quantitativa e

tomografia computadorizada ultra-rápida, o escore de cálcio mostrou-se superior em prever a gravidade de estenoses proximais quando com- parado com os tradicionais fatores de risco de Framingham.

Tem sido postulado que níveis muito elevados de cálcio podem identificar pacientes com placas mais antigas, e o depósito de cálcio nas placas ateroscleróticas pode torná-las mais es- táveis e menos suscetíveis a fissura e ruptura.

Sendo esse o caso, tais placas estariam com menor risco de instabilização e esses indivídu- os não apresentariam risco elevado de eventos, como os que apresentam elevação do escore de cálcio. Explorando essa possibilidade, Wayhs e colaboradores⁽³⁷⁾ acompanharam 98 pacientes assintomáticos com escores de cálcio acima de 1.000, por um período médio de 17 + 11 meses, tendo observado eventos clínicos relevantes em 35 pacientes, definidos como óbito ou infarto. Indivíduos com eventos apresentaram os maiores escores de cálcio (1.561 + 270 vs. 1.199 + 200; p < 0,0001). Esses autores tam- bém realizaram extensa revisão da literatura de imagem para identificar eventos clínicos significantes em pacientes comparáveis. A taxa anual de eventos cardíacos significantes em pacientes de alto risco submetidos a perfusão do mio- cárdio por radionuclídeos foi de 7,1% e para o ecocardiograma de estresse, de 7,6%. Portan- to, nesse grupo de indivíduos assintomáticos, o escore muito elevado demonstrou taxa de eventos muito mais alta do que seria previsível por métodos de imagem convencionais, como ecocardiograma de estresse ou perfusão por radio- nuclídeos. Demonstrou, também, que escores de cálcio muito altos não são compatíveis com placas ateroscleróticas estáveis.

As principais críticas aos estudos prospecti- vos com a detecção de cálcio são o pequeno número de eventos clínicos que ocorreram durante o seguimento, o que limita o poder desses estudos⁽³⁸⁾. Essas críticas baseiam-se na teoria de Bayes, já que o uso da detecção de cálcio em indivíduos de baixo risco clínico, com raras exceções, irá identificar indivíduos de alto risco para eventos coronários⁽³⁹⁾.

CONCLUSÃO

A detecção do cálcio parece identificar melhor o paciente vulnerável que a placa ateros- clerótica instável. Estudos clínicos estabelecem

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clara relação entre aumento de cálcio coronário e aumento de risco para eventos clínicos. Algu- mas dessas publicações têm limitações, em de- corrência do uso de eventos subjetivos, como revascularização do miocárdio ou angina. As pu-

blicações recentes, que incluem pacientes as- sintomáticos, têm utilizado eventos clínicos relevantes como morte ou infarto para o estabele- cimento de clara relação com o aumento do cál- cio coronário.

REFERÊNCIAS

1. Froelicher VF, Thomas MM, Pillow C, Lancas- ter MC. Epidemiological study of asymptomatic men screened with exercise testing for la- tent coronary heart disease. Am J Cardiol 1974;34:770-9.

2. Blankenhorn DH, Stern D. Calcification of the

C ALCIUM SCORING BY ELECTRON - BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE ATHEROSCLEROTIC

PLAQUE PROGNOSTIC

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For decades, assessment of traditional risk factors has been used for prognostic evaluation, guiding preventive strategies towards risk reduction. The presence of calcium in coronary arteries is an excel- lent mark of coronary atherosclerosis, presenting almost exclusively in atherosclerotic plaques.

Calcium deposition is an active phenomenon, starting in the very beginning of the atherosclerotic process. The role of calcium in the atherosclerotic plaque is not completely understood. Calcium quantification is correlated with plaque burden, however, there is not a direct correlation between calcium and angiographic lesions, because of the remodeling phenomena.

Electron-beam computed tomography and multi slice computed tomography can accurately identify calcium in the coronary tree noninvasively.

High calcium scores are clearly correlated with a higher incidence of hard events and its absence with a very low incidence. There is not a direct correlation with calcification and unstable plaque. Calci- fied areas should not be considered of high risk of immediate rupture, but markers of unstable plaques in areas more heavily calcified.

Therefore, calcium detection has a more important clinical role in identifying the vulnerable patient rather than the vulnerable plaque.

Key words: calcium, coronary disease, risk factors.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2002;4:647-55) RSCESP (72594)-1255

coronary arteries. Am J Roentgenol 1959;81:

772-7.

3. Breen JF, Sheedy PF II, Schawartz RS, Stan- son AW, Kaufmann RB, Rumberger JA. Co- ronary artery calcification detected with ul- trafast CT as an indication of coronary artery disease. Radiology 1992;185:435-9.

4. Stary HC. Natural history of calcium deposits

(8)

in atherosclerosis progression and regressi- on. Z Kardiol 2000;89(suppl 2):28-35.

5. Bostrom KI. Cell differentiation in vascular calcification. Z Kardiol 2000;89(suppl 2):69-74.

6. Wexler L, Brundage B, Crouse J, et al. Coro- nary artery calcification: pathophysiology, epi- demiology, imaging methods, and clinical im- plications: a statement for health professionals from the American Heart Association:

Writing Group. Circulation 1996;94:1175-92.

7. Blankenhorn DH. Coronary calcification: a review. Am J Med Sci 1961;242:1-9.

8. Frink AJ, Schor RWP, Brown AL, Kincais OW, Branderburg RO. Significance of calcification of the coronary arteries. Am J Cardiol 1970;26:241-7.

9. Guerci AD, Spadaro LA, Popma JJ, Goodman KJ, Brundage BH, Lerner G, et al. Relation of coronary calcium score by electron beam computed tomography to arteriographic fin- dings in asymptomatic and symptomatic adults. Am J Cardiol 1997;79:128-33.

10. Fitzpatrick LA, Severson A, Edwards WD, Ingram RT. Diffuse calcification in human coronary arteries: association of osteopontin with atherosclerosis. J Clin Invest 1994;94:

1597-604.

11. Kaufmann RB, Peyser PA, Sheedy PF, Rum- berger JA, Schwartz RS. Quantification of coronary artery calcium by electron beam computed tomography for determination of severity of angiographic coronary artery disease in younger patients. J Am Coll Cardiol 1995;25:626-32.

12. Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A, Rumberger MD, Seversos A, Schwartz RS.

Arterial calcification and not lumen stenosis is highly correlated with atherosclerotic plaque burden in humans: a histologic study of 723 coronary artery segments using nonde- calcifying methodology. J Am Coll Cardiol 1998;31:126-33.

13. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stanku- navicius R, Kolettis GJ. Compensatory en- largement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987;316:1371.

14. Cheng GC, Loree HM, Kamm RD, Fishbein MC, Lee RT. Distribution of circumferential stress in ruptured and stable atherosclerotic lesions. A structural analysis with histopatho- logical correlation. Circulation 1993;87:1179.

15. Rumberger JA, Simons DB, Fitzpatrick LA, Sheedy PF, Scharwtz RS. Coronary artery

calcium area by electron-beam computed tomography and coronary atherosclerotic plaque area: a histopathologic correlative study.

Circulation 1995;92:2157-62.

16. Huang H, Virmani R, Younis H, Burke AP, Kamm RD, Lee RT. The impact of calcification on the biomechanical stability of atherosclerotic plaques. Circulation 2001;103:1051- 6.

17. Veress AI, Cornhill JF, Herderick EE, Tho- mas JD. Age-related development of atherosclerotic plaque stress: a population-based fi- nite-element analysis. Coron Artery Dis 1998;

9:13-9.

18. Demer LL. Effect of calcification on in vivo mechanical response of rabbit arteries to balloon dilation. Circulation 1991;83:2083-93.

19. Fitzgerald PJ, Ports TA, Yock PG. Contributi- on of localized calcium deposits to dissecti- on after angioplasty: an observational study using intravascular ultrasound. Circulation 1992;86:64-70.

20. Mascola A, Ko J, Bakhsheshi H, Budoff MJ.

Electron beam tomography comparison of culprit and non-culprit coronary arteries in patient with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000;85:1357-9.

21. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL, Pica M, O’Neill WW. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000;343:915-22.

22. O’Rourke RA, Brundage BH, Greenland P, et al. ACC/AHA expert consensus document on computed tomography for the diagnosis coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000;36:326-40.

23. Goldin JG, Yoon H-C, Greaser III LE, Heinze SB, McNitt-Gray MM, Brown MS, et al. Spiral versus electron-beam CT for coronary artery calcium scoring. Radiology 2001:221:213-21.

24. Kopp AF, Ohnesorge B, Becker C, Schröder S, Heuschmid M, Küttner A, et al. Reprodu- cibility and Accuracy of Coronary Calcium Measurements with Multi-Detector Row versus Electron-Beam CT Radiology. Published online August 16, 2002.

25. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zus- mer NR, Viamonte Jr M, Detrano R. Quantifi- cation of coronary artery calcium using ul- trafast computed tomography. J Am Coll Car- diol 1990;15:827-32.

26. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.

(9)

Executive Summary of the Third Report of National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evalua- tion, and Treatment of High Blood Choleste- rol in Adults (adult treatment panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

27. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kan- nel WB. An updated coronary risk profile: a statement for health professionals. Circulati- on 1991;83:356-62.

28. Abbot RD, McGee D. The probability of de- veloping certain cardiovascular disease in eight years: a specified value of some cha- racteristics. In: Kannel WB, Wolf PA, Garri- son RJ, eds. The Framinghan Study: An Epi- demiological Study Investigation of Cardio- vascular Disease. Washington, DC: US De- partment of Health, Education and Welfare;

1987. Section 37. Publication NIH: 87-2284.

29. Grundy SM. Coronary plaque as a replace- ment for age as a risk factor in global risk assessment. Am J Cardiol 2001;88:8-11.

30. Raggi P, Callister PQ, Cooil B, He Z, Lippolis NJ, Russo DJ, et al. Identifications of patients at increased risk of first unheralded acute myocardial infarction by electron beam computed tomography. Circulation 2000;101:850- 5.

31. Sullivan CJ, Fischer BT, Bagai J, Chomka EV, Kondos JT. Coronary artery calcium screened by electron beam computed tomography: a four years follow up for coronary events (abstract). Circulation 1998;98:656.

32. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Prediction of coronary events with electron beam computed tomography. J

Am Coll Cardiol 2000;36:1253-60.

33. Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ, Kondos G. Electron beam computed tomo- graphic coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic per- sons. Mayo Clin Proc 1999;74:243-52.

34. Wong ND, Hsu JC, Detrano RC, Diamond G, Einsenberg H, Gardim JM. Coronary artery calcium evaluation by electron beam computed tomography and its relation to new cardiovascular events. Am J Cardiol 2000;86:495- 8.

35. Detrano RC, Wong ND, Doherty TM, Shave- lle RM, Tang W, Ginzton LE, et al. Coronary calcium does not accurately predict near term future coronary events in high risk adults.

Circulation 1999;99:2633-8.

36. Brown BG, Morse J, Zhao XQ, Cheung M, Albers JJ. Electron-beam tomography coronary calcium scores are superior to Framin- gham risk variables for predicting the mea- sured proximal stenosis burden. Am J Cardi- ol 2001;88(suppl):23E-26E.

37. Wayhs R, Zelinger A, Raggi P. High coronary artery calcium scores pose an extremely ele- vated risk for hard events. J Am Coll Cardiol 2002;39:225-30.

38. Shaw LJ, O’Rourke RA. The challenge of improving risk assessment in asymptomatic individuals: the assitive prognostic values of electron beam tomography? J Am Coll Car- diol 2000;36:1261-4.

39. Callister T, Raggi P. Electron beam computed tomography: a bayesian approach to risk assessment. Am J Cardiol 2001;89(suppl):

39E-41E.