Saulo Sacramento Meira1, Alba Benemérita Alves Vilela2, SOUZA, Ionara Magalhães de Matos3, Soraya de Bezerra4; Adesilda Maria Silva Pestana1
1Fisioterapeuta – Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB
2Enfermeira – Programa de Pós-Graduação de Enfermagem em Saúde – PPGES/UESB,
3Fisioterapeuta – Universidade Estadual de Feira de Santana – UEFS
4Fisioterapeuta – Residente em Terapia Intensiva – UFBA RESUMO:
O propósito deste trabalho consiste em investigar entre os achados científicos, as respostas funcionais do músculo vasto medial oblíquo (VMO) e do vasto lateral oblíquo (VLO) nas propostas de exercícios de reabilitação das disfunções femoropatelares. Trata-se de uma revisão de literatura desenvolvida através de consulta a artigos científicos selecionados mediante a busca no banco de dados da Scielo - Scientific Electronic Library Online, através das fontes Lilacs e Medline, ISI Web of Knowledge e SCOPUS além de livros relacionados à temática durante o período de 1983 a julho de 2011. A síndrome da dor femoropatelar é uma manifestação clínica, predominante na população fisicamente ativa e feminina, bastante recorrente na prática ortopédica. Apresenta etiologia imprecisa, decorrente de uma combinação de fatores: alterações anatômicas, biomecânicas e neuromusculares. É representada por dor difusa, de manifestação insidiosa, potencialmente exacerbada em atividades físicas. A análise da literatura corrente revela posicionamentos discordantes quanto às respostas funcionais do VMO e VLO nas propostas de exercícios de reabilitação das disfunções femoropatelares e demonstram a necessidade de mais pesquisas com qualidade metodológica sobre os determinantes da SDFP, a avaliação musculoesquelética funcional e as formas de intervenção terapêutica nos respectivos casos.
PALAVRAS-CHAVE: Dor. Biomecânica. Reabilitação.
ABSTRACT
The purpose of this study is to investigate in the scientific findings, the functional responses of the vastus medialis obliquus (VMO), vastus lateralis longus (VLL) and vastus lateralis obliquus (VLO) in proposed rehabilitation exercises for patellofemoral joint dysfunction. This is a literature review developed through research in scientific work selected by database SciELO - Scientific Electronic Library Online, and the sources Lilacs and Medline, ISI Web of Knowledge and SCOPUS, and also in books related to the theme during the period of 1983 at july 2011. The Patellofemoral Syndrome is a clinical manifestation, prevalent in physically active female population, quite recurrent in orthopedic practice. Without a clear etiology, due to a combination of factors: anatomical, biomechanical and neuromuscular disorders. The clinical symptoms are diffuse pain, insidious manifestation, potentially exacerbated by physical activity. The analysis of current literature reveals conflicting positions regarding the functional responses of the VMO and VLO in the proposed rehabilitation exercises patellofemoral joint disorders and shows the demand for more research with methodological quality of the determinants of Patellofemoral Syndrome, the musculoskeletal functional assessment and intervention forms of therapy in respective cases.
KEYWORDS: Pain, Biomechanics, Rehabilitation.
INTRODUÇÃO
A síndrome da dor femoropatelar (SDFP) é definida como uma desordem dolorosa anterior, peri e retropatelar de etiologia imprecisa, bastante recorrente na prática ortopédica1. A alta incidência da instabilidade femoropatelar descrita, geralmente acomete a população jovem, fisicamente ativa2 do sexo feminino1,3, entretanto, a elevada incidência e
prevalência não apresentam evidências contundentes tanto em nível terminológico, etiológico, quanto terapêutico4.
As hipóteses etiológicas da SDFP concorrem para o desalinhamento patelar, fator preponderante da patologia, aumento do “ângulo Q”, patela alta ou baixa, rotação lateral da tíbia, anteversão femoral, pronação subtalar excessiva, valgismo ou varismo em joelhos, encurtamento do
retináculo lateral, retração dos músculos isquiotibiais e do trato iliotibial2, má incongruência entre a patela e o sulco troclear femoral, desequilíbrio de forças e da contração muscular entre os músculos vasto medial oblíquo (VMO) e vasto lateral oblíquo (VLO), sendo estes os principais estabilizadores dinâmicos da patela e a fraqueza dos músculos abdutores e rotadores do quadril1,3.
A alteração da dinâmica patelar, o aumento das forças de reação e compressão femoropatelares5, típicas da SDFP afetam efetivamente a execução de atividades motoras funcionais por parte do indivíduo. A queda em desempenho na realização das atividades físicas recai na diminuição de força dos músculos extensores do joelho2.
A complexa cinemática anormal do membro inferior previstas nos casos de SDFP associa-se intrinsecamente com os distúrbios decorrentes da articulação patelar, de modo que, a intervenção não se restringe à área dolorosa, mas a todo o segmento adjacente, proximal e distal3.
O diagnóstico fundamenta-se no histórico clínico, realização de testes especiais associado a exames clínicos complementares radiológicos, ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada6,7.
Atualmente, existem vários protocolos de fortalecimento voltado para a reabilitação de pacientes que desenvolveram a síndrome da dor femoropatelar. Os melhores resultados são obtidos através do tratamento conservador que inclui exercícios de fortalecimento em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada. Entretanto, não há consenso nem dados precisos que justifiquem a melhor forma de intervenção, visto que, a resposta biomecânica e o desempenho muscular em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada são relativamente distintos2.
O propósito deste artigo consiste em investigar entre os achados científicos as respostas funcionais do VMO e VLO nas propostas de exercícios de reabilitação das disfunções femoropatelares.
MATERIASI E MÉTODOS
Inicialmente, realizou-se uma busca sistemática, sequencial, no MEDLINE, SciELO, LILACS, ISI Web of Knowledge e SCOPUS compreendendo o período de 1983 a julho de 2011.
Como os artigos encontrados no SCIELO e LILACS constavam na busca do MEDLINE, apresentam-se os resultados obtidos nas equações usadas no MEDLINE: dor, biomecânica, reabilitação. No ISI Web of Knowledge e SCOPUS, as palavras-chave usadas foram: pain, biomechanics e rehabilitation.
Não foram impostos limites para o idioma da publicação, idade ou gênero. Todos os autores participaram do processo de seleção de artigos.
Após a busca nos indexadores, dois autores realizaram, conjuntamente, a revisão dos resumos dos artigos selecionados para que fosse confirmado se todos os artigos selecionados eram realmente estudos de análise, comparação ou mensuração da SDFP. O terceiro autor fez uma última revisão, juntamente com os outros dois autores, acerca dos artigos selecionados. A lista final de artigos foi decidida em comum acordo.
Totalizando 14 trabalhos, além de livros relacionados à temática. A busca nos bancos de dados foi realizada utilizando as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde elaborados pela Biblioteca Virtual em Saúde desenvolvido a partir do Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine, que possibilita o uso da terminologia comum em português, inglês e espanhol.
RESULTADOS
Do total de estudos que resultaram da busca nos indexadores e de um livro encontrado, 14 contemplaram os critérios de inclusão. A síndrome da dor femoropatelar faz referência às múltiplas condições patológicas relacionadas com os mecanismos de ação da articulação entre o côndilo femoral, nível patelar e as estruturas moles envolvidas. Aparece com freqüência expressiva entre os distúrbios músculoesqueléticos, sendo detentora de cerca de 25% dos diagnósticos da demanda ortopédica1,3.
Esse comprometimento acomete majoritariamente aos indivíduos adultos jovens, atletas8,9,5 obesos, com predileção pelo sexo feminino e grupo etário entre 18 e 30 anos1,3.É uma patologia clínica comum, faz parte da sintomatologia frequente, nesse grupo, dor difusa na região anterior e/ou retropatelar8,9,7,1 crepitações, falseio, edema e o bloqueio articular, que reduzem consideravelmente a qualidade de vida dos portadores3.
Por muito tempo, por se tratar de um processo degenerativo complexo, o diagnóstico das disfunções patelofemorais sofreu equívocos.
Atualmente, sabe-se que, a condromalácia, geralmente relacionada, pode ser causa determinante ou consequência das afecções patelofemorais10.
Apesar dos estudos e os bons resultados encontrados no tratamento da SDFP, a etiologia mostra-se ainda inespecífica, mas disfunções estruturais e biomecânicas que interferem na articulação que podem ocasionar desequilíbrios estáticos e dinâmicos, predispõem ao aparecimento
ou a exacerbação dos sintomas8,9 considerando-se a ausência de fenômenos traumáticos3. O desalinhamento entre a patela e o eixo longitudinal do fêmur (podendo apresentar-se alta, baixa, ou com desvio rotacional) e/ou por componente ântero-posterior, o sulco troclear femoral1, o aumento da pronação subtalar, do ângulo Q, torção externa da tíbia, retração de retináculo lateral e o consequente desempenho impróprio da patela, enquadram-se como fatores estáticos do desequilíbrio8,9 ao passo que, dinamicamente, há uma desarmonia de forças entre os estabilizadores funcionais como o VMO e VLO8,9,5, fator que compromete a cinemática da patela, favorecendo a exacerbação de forças compressivas femoropatelares5.
Nesses casos, o VLO emite forças, que o VMO, não consegue contrabalançar, em virtude desse importante estabilizador medial da patela encontrar-se insuficiente, promovendo assim, deslocamento lateral e alinhamento inadequado da patela11. Dessa forma, a sobrecarga e o estresse irão gerar uma hiperpressão na cartilagem articular e em nível do osso subcondral podendo se intensificar, devido à intensidade do uso, desenvolvendo manifestações como a condromalácia (perda de cartilagem envolvendo uma ou mais porções da patela), artrose, incongruência da estrutura óssea articular, rigidez nos tecidos moles e fraqueza dos músculos levando a uma biomecânica inadequada dos membros inferiores, afetando conseqüentemente as demais estruturas corporais pelo mecanismo compensatório/protetor3.
A luxação da articulação femoropatelar ocorre com menor incidência em traumas, associados aos movimentos rotacionais em graus variáveis de flexão do joelho.
Outro possível fator etiológico das manifestações de dor femoropatelar é o enfraquecimento dos músculos rotadores laterais e abdutores do quadril, que podem desencadear uma exacerbada rotação medial, e adução do quadril na fase inicial de apoio da marcha, gerando aumento do “ângulo Q” e do estresse femoropatelar lateral, possibilitando a instalação do processo álgico3.
Os riscos biomecânicos relacionados à patologia intensificam-se aos 30° graus finais de extensão da articulação femoropatelar, sendo que, a esse nível o vetor lateral a partir da patela é maior, aumentando assim, a instabilidade local, fator que predispõe às possíveis subluxações7.
A dor femoropatelar pode correlacionar-se tanto por desalinhamento quanto por degeneração cartilaginosa, sem que as duas condições patológicas estejam necessariamente presentes12.
O quadro álgico desses pacientes é exacerbado mediante a execução de atividades
como agachar, subir e descer escadas, correr, ficar por períodos prolongados em sedestação ou ao levantar1.
Apesar de terem sido bastante utilizadas, as técnicas de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) ainda apresentam-se limitadas quanto a visualização e estudos femoropatelares, a exemplo da impossibilidade de investigação da região com a contração ativa do quadríceps. Atualmente, para conseguir realizar uma investigação mais completa da articulação, pode-se contar com a eficácia da ressonância magnética cinemática (RMC), método altamente sensível na avaliação do vetor lateral da patela7.
DISCUSSÃO
A literatura apresenta uma vasta discussão acerca das respostas funcionais musculoesqueléticas nas propostas de exercícios das disfunções femoropatelares.
Muitos autores defendem a indicação de exercícios em cadeia cinemática fechada (CCF), a exemplo do agachamento e o “leg-press”, reconhecendo a suavização das forças de reação e estresse femoropatelar. Também são destacadas as execuções de exercícios sob angulação de 45°, por permitir a maior congruência entre a patela e o sulco troclear, e, garantir segurança e estabilidade à articulação referida8. A preferência pela angulação de 45° de flexão de joelho, também é destacada com os exercícios subir e descer degrau, conhecido como step, no tratamento conservador, em virtude do recrutamento seletivo do músculo VMO, comparado aos seus antagonistas, facilitando o equilíbrio da patela. Esses exercícios além de provocar a co-contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais, promovem a descarga de peso e geram maior ativação do VMO, quando comparados a exercícios realizados em CCA1.
Estudos eletromiográficos revelam que indivíduos saudáveis, sem histórico de queixas álgicas no joelho, apresentam diferença quanto à ativação dos músculos estabilizador medial e lateral da patela, sendo, respectivamente, o VMO recrutado em uma menor intensidade do que o VLO13,8,9.
Constata-se que os músculos VMO e VLO diante da eletromiografia, com a realização de exercícios isométricos na cadeira extensora, revelavam-se ativados recíproca e sincronicamente na estabilização da patela8. Entretanto, demonstra- se maior atividade do músculo VLO, mesmo quando exercício realizado de forma isométrica2.
O tratamento de portadores da SDFP pode ser indicado diante da realização de exercícios em CCA e CCF, observando o controle da ADM e a intensidade da dor, tendo em vista que ambos são
efetivos na diminuição do quadro álgico e do ângulo Q do joelho afetado, com melhora da capacidade funcional destes pacientes. Apesar de não haver maneira de isolar o recrutamento do VMO, uma ativação seletiva desse músculo ocorre em exercícios de CCF, fator que leva à escolha dessa modalidade em pacientes com SDFP14,2,3.
Estudos eletromiográficos comparativos baseados na influência da altura do step no exercício de subida posterior entre indivíduos sadios e portadores da síndrome da dor femoropatelar, não evidenciaram diferenças na relação da atividade elétrica entre os grupos avaliados15. Isso reporta que outros aspectos anatômicos ou biomecânicos, possam estar relacionados com a presença da SDFP e não somente o desequilíbrio na ação muscular1. Constatou ainda que, o exercício no step a 75º potencializou a ativação do músculo VLO em ambos os grupos, favorecendo o desalinhamento da patela, sendo contra-indicado aos portadores da SDFP.
CONCLUSÃO
Os estudos científicos publicados recentemente revelam considerações discordantes quanto às respostas musculoesqueléticas funcionais do VMO e VLO nas propostas de exercícios das disfunções femoropatelares, haja vista que a etiologia não está esclarecida. Em tempo, demonstram a necessidade de mais pesquisas com qualidade metodológica sobre os determinantes da SDFP, a avaliação musculoesquelética funcional e as formas de intervenção terapêutica nos respectivos casos de disfunções femoropatelares.
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