Enurese Noturna Nocturnal Enuresis

Enurese Noturna

Nocturnal Enuresis

Trabalho realizado pela Unidade de Nefrolo- gia do Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcántara" do Hospital das Clínicas da FMUSP e pela Divisão de Pediatria do Hos- pital Universitário da USP.

* Assistente da Unidade de Nefrologia

** Neuropediatria do HU.

***Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP e chefe da Unidade de Nefrologia.

Vera H. Koch * Jesse M. Navarro **

Yassuhiko Okay ***

Definição

Define-se enurese como a elimi- nação involuntaria de urina pela criança em idade na qual o contro- le vesical já deveria estar presente.

Este limite de idade é, na verdade, arbitrário e decorre do fato de con- siderar-se que após 3 anos de ida- de a maioria das crianças com de- senvolvimento neuropsicomotor adequado deve apresentar contro- le vesical diurno. O controle mic- cional noturno estabelece-se, em geral, antes dos 6 anos de idade.

A enurese pode ser exclusivamen- te noturna ou diurna e noturna.

Denomina-se enurese primária a perda urinaria noturna em pacien- tes que nunca chegaram a apresen- tar controle vesical prévio por pe- ríodo prolongado. A enurese secun-

dária é caracterizada por recidiva da perda urinaria involuntária, após período de controle miccional de pelo menos 6 meses 57 .

Epidemiología

A prevalência de enurese notur- na é muito variável em diferentes populações. Esta variabilidade é pro- vavelmente, devida às diferentes expectativas e condutas sociais de cada grupo populacional e às defi- nições diferentes do problema, enunciadas pelos diversos autores (Tabela 1).

A enurese é, em geral, mais co- mum em meninos até os 11 anos de idade. Depois, a diferença de prevalência entre ambos os sexos não é mais significativa 36 . A preva- lência de enurese noturna diminui com a idade e a taxa anual de cura espontânea é de 14% entre 5 e 9 anos de idade, e de 16% para aque- les entre 10 e 18 anos de idade 8 . Aos 15 anos de idade, apenas l a 2% dos adolescentes apresentam

enurese noturna 18 . Trata-se de um problema gerador de ansiedade pa- ra a criança e sua família n mas acre- dita-se que, em média, apenas 30%

dos casos chegam a procurar trata- mento médico ³⁹ .

A enurese noturna parece ser mais freqüente em populações de baixa renda e em famílias numero- sas ³⁹ em crianças institucionalizadas, com treinamento esfincteriano ina- dequado e em primogênitos ¹² . Apro- ximadamente 15 a 20% das crian- ças com enurese noturna apresen- tam, também, enurese diurna, por- centagem esta que cai rapidamen- te após os 5 anos de idade 9 .

A distribuição de crianças com

perda involuntária de urina, segun-

do a faixa etária, foi investigada

em um estudo longitudinal de 1265

crianças, acompanhadas periodica-

mente em nível ambulatorial 16 . Veri-

ficou-se que, após os 5 anos de ida-

de, 50 a 60% das crianças com per-

da urinaria noturna não tinham ain-

da adquirido controle esfincteria-

no adequado e as demais apresenta-

vam enurese secundária. A par- tir de 8 anos de idade, 3-3% ain- da eram enuréticas primárias, mas a prevalência global de enu- rese noturna para esta idade era de 7.4% devido aos casos de enurese recidivante ou secundá- ria.

O mesmo estudo mostrou, em adição, vários fatores preditivos de atraso no desenvolvimento de controle esfincteriano vesical: histó- ria familiar de enurese, ritmo len- to de desenvolvimento neuropsico- motor e número elevado de horas de sono durante o primeiro ano de vida.

Etiología

A enurese noturna, primária ou secundária, deve ser encarada, pre- ferencialmente, como um sintoma e não como uma doença. Em geral, não há uma origem única e comum do problema para todos os pacien- tes. Ao contrário, a enurese pode resultar de múltiplas causas, conco- mitantemente. O importante é salien- tar que o paciente com enurese no- turna isolada, raramente apresenta base anatômica, neurológica ou psi- quiátrica passível de tratamen-

to

20,21,48

Retardo de desenvolvimento neurológico vesical e fatores urodinâmicos

O controle neurogênico da mic- ção é realizado pela integração do sistema nervoso simpático e paras- simpático, nervo pudendo, centro espinal miccional sacral, centro mic- cional pontino e córtex cerebral.

Esta integração é complexa e con- trola as fases de relaxamento e esva- ziamento vesical.

No recém-nascido, a micção é um ato reflexo gerado em nível da medula espinal. Com a maturação do sistema nervoso, a micção sofre processo de encefalização^.

A primeira etapa do processo maturativõ é a capacidade de a crian-

ça indicar quando a bexiga está cheia e a micção é iminente. Esta ocorre entre o primeiro e segundo ano de vida ²⁸ . Entre os 3 e 6 anos de idade, a maioria das crian- ças consegue controle voluntário do esvaziamento vesical com bexi- ga cheia. Em crianças maiores, a micção em geral é voluntária qual- quer que seja o grau de repleção vesical ⁵ .

Durante o período de maturação do controle da função vesical, a criança passa por um período de transição onde a continência é efe- tuada pela contração voluntária do esfíncter externo (padrão infantil) e não pela supressão neurológica 17

da contração do detrusor, como no adulto.

Na avaliação urodinâmica de crianças com enurese noturna isola- da, é freqüente a persistência do padrão infantil, com capacidade ve- sical diminuída e freqüentes contra- ções não inibidas do detrusor. A diminuição da capacidade vesical é, no entanto, apenas funcional e não anatômica como anteriormen- te se pensava pois, em exame sob anestesia, estas medidas tornam-se normais 13 - 30 . Estes achados têm re- solução espontânea após o desapa- recimento do sintoma enurese, sen- do, portanto, considerados como um padrão de imaturidade neurofi- siológica vesical ¹³ .

Nas crianças que, além da enure- se noturna, apresentam também história de urgência miccional, micções diurnas freqüentes e jato urinario fraco e intermitente, en- contram-se achados urodinâmicos definitivamente anormais em 80%

dos casos 34 . Esta é a síndrome da instabilidade ou dissinergia do músculo detrusor, freqüentemen- te associada a infecções de repeti- ção do trato urinario e refluxo vésico-ureteral ²⁹ . Esta situação deve ser detectada precocemen- te para minimizar os riscos de aco- metimento do aparelho urinario alto.

Fatores genéticos

A enurese tem sido atribuída a fatores genéticos desde os estudos de Frary, em 1935 19 . Outros auto- res têm confirmado a alta incidên- cia familiar do problema 3 ' 16 > 2 3 > 2 6 .

Em 70% das famílias de crianças enuréticas, o sintoma pode ser en- contrado em mais de um parente e, em 40% dos casos, em pelo me- nos um dos pais. Da mesma forma, se pelo menos um dos pais apresen- tou antecedente positivo para enu- rese noturna, a probabilidade de vir a ter um filho ou filha afetados é de 40% e 25% respectivamente 23 . A incidência de enurese pare- ce ser maior quanto maior a pro- ximidade genética do parente a- fetado 7 , segundo mostra a tabela 2.

Fatores psicológicos

O risco de enurese parece ser maior em crianças que aos 3 - 4 anos de idade sofreram eventos mar- cantes como dissolução familiar por morte ou divórcio, nascimento de um irmão, mudança de casa, interna- ção hospitalar, acidentes ou cirur- gias. Estes eventos parecem exercer efeito negativo no ''aprendizado"

da continência urinaria, num perío- do crítico para o desenvolvimento da criança. No entanto, apesar de a enurese ser talvez mais comum em crianças com problemas emocionais sérios, a incidência de dificuldades emocionais entre enuréticos, como grupo, não é aumentada, a não ser em alguns casos, secundariamente à própria enurese 60 .

Fatores ligados ao sono

Por muitos anos a enurese foi

considerada como uma parassonia

específica do estágio de sono NREM

("non rapid eye movement"), espe-

cificamente na fase 4 42 . Estudos re-

centes, no entanto, têm demonstra-

do que episodios de enurese podem

ocorrer em todas as fases de sono

NREM, com uma freqüência direta- mente relacionada à duração deste estágio de sono. Episódios de enu- rese não são freqüentes durante a fase REM ("rapid eye movement") do sono ¹⁵ . Não foram encontradas diferenças entre o padrão de sono de crianças enuréticas e crianças normais.

Fatores Orgânicos

Somente l a 2% dos casos de enurese noturna estão associados a uma etiologia de base orgânica ⁵ ?;

15% dos casos de infecção de tra- to urinario apresentam enurese co- mo alteração clínica isolada. Este sintoma é também freqüente nos casos de bacteriúria assintomática 35 . Lesões obstrutivas do trato urinario, assim como a presença de ureter ectópico, são feqüentemente asso- ciadas à enurese 2 .

A distenção retal devida à obsti- pação intestinal determina a distor- ção da anatomia vesical da qual re- sultam contrações não inibidas do músculo detrusor 46 . A normaliza- ção do hábito intestinal em crian- ças com enurese noturna e/ou diur- na associada à obstipação intestinal pode promover atenuação ou mes- mo resolução da enurese 46 .

Qualquer situação que cause po- liuria pode resultar em enurese.

Dentre elas, diabetes melito, diabe- tes insipido, tubulopatias e insufici- ência renal crônica. A enurese inci- de em portadores de anemia falci- forme em proporção significativa- rnente mais elevada do que na po- pulação normal e nos portadores de outras hemoglobinopatias 55 . A enurese é também sintoma freqüen-

;emente associado aos casos de be- xiga neurogênica e bexiga neurogê- nica não-neurogênica (Síndrome de Hinman). Nesta situação, os pa- cientes apresentam sinais de uropa- tia obstrutiva grave, de base funcio- nal 25 .

A ingestão de aditivos contidos em alguns alimentos pode, através de mecanismo alérgico, sensibilizar a bexiga, determinando enurese 14 . A obstrução parcial de vias aéreas e a apnéia obstrutiva durante o so- no podem também favorecer episó- dios de enurese noturna 42 .

A enurese associada à polidipsia pode, raramente, ser a manifestação clínica de hipertensão arterial reni- no-dependente 6 . Nestes casos, a normalização da pressão arterial re- solve a enurese.

Quanto ao conceito de que a enurese seria, em alguns casos, um "equivalente convulsivo", não parece haver, atualmente, funda- mento para tal afirmação, uma vez que foi demonstrado 53 que não há

diferença estatisticamente significa- tiva entre a incidência de anormali- dades eletroencefalográficas em crianças normais e enuréticas e que a freqüência de enurese em crian- ças epilépticas e normais é semelhan- te.

Alteração no ritmo circadiano da vasopressina (HAD)

Estudos recentes 43 ' 56 que com- param pacientes enuréticos com voluntários noVmais demonstraram que, no indivíduo normal, existe um ritmo circadiano de HAD. Os níveis séricos de HAD no indivíduo normal são constantes durante o dia e sofrem um aumento abrupto e significativo no período noturno.

O mesmo não ocorre com o pacien- te enurético, no qual os níveis séri- cos noturnos de HAD sofrem au- mento noturno significativamente menor. Esta diferença tem repercus- são fisiológica. Assim, os indiví- duos normais apresentam volume urinario noturno menor e osmolari- dade urinaria noturna maior do que os enuréticos (estas diferenças são estatisticamente significativas).

Estes estudos confirmam observa- ções anteriores mostrando que o volume urinario noturno do pacien- te enurético é maior do que aque- le observado no indivíduo normal 52 . Avaliação clínica e laboratorial A enurese noturna é, em geral, uma condição benigna, com alto índice de cura espontânea, que au- menta com a idade. Se os familia- res e o paciente forem devidamen- te esclarecidos e o grau de ansieda- de minimizado, mais de 50% dos casos curam-se em até 4 anos após a primeira consulta médica 33 .

A primeira entrevista médica com

a criança e seus familiares deve,

portanto, ocorrer num ambiente

calmo. A criança deve participar ati-

vamente da consulta. Todos os par-

ticipantes devem expor suas dúvi-

das e medos. Os esclarecimentos

sobre o problema devem ser dados com empatia e de forma tranquiliza- dora.

A história clínica é fundamental, devendo ser completa, com espe- cial ênfase em: tipo e condições de parto, peso de nascimento, de- senvolvimento neuropsicomotor e métodos de treinamento esfincteria- no.

A avaliação gênito-urinária deve incluir dados relacionados a:

- tipo e gravidade da enurese no- turna

- Instalação do sintoma com início súbito/associação com dor lombar ou cervical/ perda de sensibilidade perineal

- associação da enurese noturna com:

- enurese diurna - urgência miccional - micções infreqüentes - tipo de jato urinario

episódios anteriores de infecção do trato urinario

- obstipação intestinal ou encoprese Antecedentes pessoais relaciona- dos a cirurgias ortopédicas ou neu- rocirúrgicas, assim como anteceden- tes familiares de enurese, anemia falciforme, diabete, alergias e episó- dios convulsivos, devem ser pes- quisados. O ambiente psico-emocio- nal da criança deve também ser in- vestigado.

O exame físico deve ser cuidado- so, incluindo medidas antropomé- tricas, pressão arterial, palpação ab- dominal com especial atenção à palpação de tumores, fecalomas e bexigomas; exame genital deve aten- tar para a presença de processos ir- ritativos locais, balanopostites, vul- vovaginites, presença de corpos es- tranhos, entre outros.

O exame neurológico é funda- mental e deve incluir o toque retal para avaliação do tônus do esfíncter anal. A presença de anormalidades da coluna lombo-sacra, como lipo- mas, hemangiomas, mechas de cabe- lo, hiperpigmentação e assimetria da prega glútea sugere distúrbio de origem neurológica, em geral asso- ciado à hipotonia do esfíncter anal ²⁹ .

Outro aspecto interessante, ape- sar de normalmente negligenciado no exame físico, é a avaliação do jato urinario. Jatos urinados fracos, e intermitentes podem sugerir alte- rações anatômicas ou funcionais do aparelho urinario baixo. A capa- cidade vesical adequada para ida- de pode ser calculada pela fórmula:

capacidade vesical (ml) .= idade em anos x 32

O uso desta fórmula associado à observação do jato miccional po- de sugerir a indicação mais preco- ce de exames como a urofluxome- tria e urodinâmica 44 . Pacientes com micções infreqüentes apresentam, em geral, capacidade vesical aumen- tada, jato urinario fraco ou intermi- tente e resíduo pós-miccional signi- ficativo. Por outro lado, os pacien- tes enuréticos apresentam, freqüen- temente, capacidade funcional vesi- cal diminuída, conforme comenta- do anteriormente.

A investigação subsidiária da criança com enurese não deve ser agressiva, de início. Aconselhamos o seguimento do esquema apresen- tado a seguir.

Tratamento

A enurese noturna é, em geral, uma situação transitória benigna de- vida à imaturidade do controle mic- cional. A abordagem terapêutica não deve, portanto, se basear em méto- dos agressivos, devendo-se evitar ações de potencial deletério elevado.

A enurese noturna complicada, por outro lado, deve ser, de prefe- rência, orientada pelo pediatra em seguimento conjunto com o especia- lista, para planejamento terapêutico.

São múltiplas as abordagens tera- pêuticas que têm sido utilizadas pa- ra controle da enurese noturna não complicada. Práticas muito difundi- das como a proibição da ingestão de líquidos no período noturno, a interrupção freqüente do sono da criança, para esvaziamento vesical e as atitudes punitivas frente ao epi-

sódio de enurese não devem ser estimuladas pelo pediatra pois não resultam em melhora significativa da enurese noturna 57 .

A chave para a resolução da enu- rese noturna é o estímulo para que a criança afetada assuma responsa- bilidade frente ao problema e quei- ra resolvê-lo. Para tanto, a criança deve participar ativamente de todas as entrevistas e discussões relativas ao mesmo. Seu sentimento de cul- pa frente à enurese deve ser mini- mizado pelo esclarecimento dos prováveis fatores favorecedores, dentre eles, a incidência familiar, se for o caso. As possíveis aborda- gens terapêuticas, assim como a al- ta incidência de cura espontânea, devem ser expostas à criança. Os familiares devem receber o mes- mo esclarecimento, entendendo que se trata de uma situação transi- tória e não intencional. Deve, no entanto, ficar claro à criança e à fa- milia que a maior responsabilidade no cumprimento das manobras tera- pêuticas cabe à criança, pois somen- te a sua participação ativa pode ace- lerar a resolução deste sintoma.

Tendo em mente o que foi ex- posto, cabe ao pediatra sugerir abor- dagens terapêuticas condizentes com a idade do paciente, para que este possa se responsabilizar pela execução das mesmas, a saber 59 : Crianças até 6 anos de idade -

reforço positivo

Crianças entre 6 e 8 anos de idade - reforço positivo

+

treinamento vesical

Crianças com mais de 8 anos de idade -

reforço positivo treinamento vesical uso de alarmes

abordagem farmacológica outros métodos

Cada uma destas opções será ana- lisada brevemente a seguir.

Reforço positivo

É parte fundamental da aborda-

gem terapêutica em todas as idades.

A criança deve manter um calen- dário das noites "secas" e das noi- tes, ''molhadas". As noites "secas"

devem ser elogiadas, podendo-se até estabelecer um sistema de prê- mios à medida que o número de noites "secas" consecutivas aumen- te. A criança deve se habituar a es- vaziar a bexiga antes de dormir. A criança nunca, deve ser punida pe- los episódios de enurese noturna.

As visitas ao pediatra devem ser periódicas. A criança deve trazer consigo o seu calendário para que o profissional possa acompanhar sua evolução. Uma boa maneira de atenuar problemas em casa é es- timular a criança a realizar, ela mes- ma, a troca da roupa de cama e pi- jamas molhados por outros limpos, dependendo de sua capacidade, ta- refa esta sempre desagradável para a mãe ou responsável, e a partici- par, sem caracter punitivo, da lava- gem dos mesmos.

Treinamento vesical

A criança deve ser estimulada a aumentar a ingestão de líquidos no período diurno, para que, duran- te várias vezes ao dia, possa sentir o estímulo à micção. Quando da ocorrência do mesmo, a criança deve ser orientada a tentar "segu- rar a urina" por algum tempo, vi- sando ao aumento de sua capacida- de funcional vesical e, ao urinar, deve fazê-lo de maneira completa mas com a orientação de realizar exercícios de interrupção do jato miccional, para a melhoria do con- trole voluntário da micção.

Uso de sistemas de a/arme

O sistema de alarme é baseado em sensores de umidade colocados na roupa íntima da criança, os quais, quando ativados, fazem soar uma campainha.

A criança, como exposto anterior- mente, deve participar da opção da escolha deste método terapêuti- co e deve ser responsável pela ins-

talação do sistema todas as noites.

O paciente, de início, em geral, so- mente acorda com o som da cam- painha, após ter esvaziado comple- tamente a bexiga. Após algumas se- manas, passa a acordar cada vez mais rapidamente, até que não é mais acordado pelo som da campai- nha, mas sim, pela sensação de dis- tenção vesical. Este processo dura, em geral, 4-6 meses. Em caso de recidiva, após a suspensão do uso do alarme, o mesmo deve ser reini- ciado, obtendo-se, freqüentemen- te, resultados excelentes e duradou- ros.

O sistema de alarme somente de- ve ser utilizado se a criança não te- ve sucesso no controle vesical no- turno com as técnicas de reforço positivo e treinamento vesical. O uso de alarmes não dispensa a ma- nutenção do reforço positivo.

Dentre as complicações do uso do sistema de alarme podemos ci- tar o eritema, a descoloração e a ir- ritação de pele em contato com o eletrodo. Quando isto ocorrer, a utilização do sistema deve ser sus- pensa 44 .

Abordagem farmacológica 1. Imipramina

A droga mais freqüentemente utilizada no controle da enurese noturna é o antidepressivo tricícli- co, imipramina.

O mecanismo de ação farmacoló- gica desta droga na enurese não é conhecido. O efeito anti-enurético não parece estar relacionado à ação antidepressiva, pois o primeiro é quase imediato enquanto que o efei- to antidepressivo, em geral, ocor- re 10 dias após o início de sua utili- zação. Outra possibilidade seria a relação do efeito anti-enurético com a diminuição da fase REM do sono, na qual, como anteriormente se pensava, os episódios de liberação de conteúdo vesical ocorreriam mais freqüentemente 50 . Estudos re- centes não confirmam esta teoria 15 -

37 > 5 4 . A imipramina parece ser dota-

da também de efeitos antiespasmó- dico, anticolinérgico e outros asso- ciados à interação complexa com a inervação simpática vesical ³⁰ .

A imipramina é, em geral, reco- mendada na dose de 0.9 - 1.5 mg/kg/dia (dose máxim'a 75 mg/dia) 32 . Deve ser ministrada em dose única, horas antes de a crian- ça se deitar. O efeito máximo ocor- re, em geral, na primeira semana de uso, devendo-se aguardar pelo menos duas semanas para avaliar a eficiência e-para eventuais ajustes de dose. Quando eficaz, o uso tem sido recomendado por 3 a 6 me- ses, após o que, a dose deve ser diminuída gradualmente em 3 e 4 semanas. Esta diminuição gradual reduziria a incidência de recidivas após suspensão da droga 57 . No ca- so de recidiva, o esquema deve ser reiniciado.

Efeitos colaterais da imipramina são raros incluindo, insônia, ansie- dade e irritabilidade. A intoxicação com o medicamento é grave e de- termina arritmias cardíacas por blo- queios de condução, hipotensão e convulsões. A droga de escolha pa- ra os casos de intoxicação é a fisos- tigmina. Níveis urinarios e séricos do medicamento não se correlacio- nam com o grau de intoxicação e não têm se mostrado úteis para o controle clínico do paciente 49 . Desmopressina

Vários estudos 4 - 10 » 47 > 51 ' 6l têm

demonstrado resultados promisso-

res com o uso desta droga que é

um análogo da vasopressina. A ba-

se fisiopatológica de ação seria a

de promover o pico de HAD ausen-

te ou subnormal, na criança enuré-

tica 43 ' 56 . As doses utilizadas variam

de 10 - 40 ug, via intranasal. Efeitos

colaterais graves não foram verifica-

dos. Hiponatremia foi descrita em

casos raros e pode ser evitada atra-

vés de controle da ingestão hídri-

ca. A recidiva é, no entanto, freqüen-

te, após a suspensão do medicamen-

to. A desmopressina parece ser es-

pecialmente útil em crianças com

mais de 9 anos de idade e naquelas que necessitam de uma droga de ação rápida e segura por tempo cur- to, por exemplo, para um fim de semana na casa de amigos 27 . Ou- tros estudos têm demonstrado que o uso da droga por período de pelo menos 2 meses, com diminuição gradual posterior do medicamento por 3 a 6 meses, aumentada a chan- ce de sucesso terapêutico prolonga- do ³⁸ .

Oxibutinina

O efeito benéfico desta droga nas crianças que apresentam contra- ções não inibidas do destrusor, co- mo por exemplo, na síndrome de dissinergia vesical e em alguns ca- sos de bexiga neurogênica e neuro- gênica não-neurogênica, é bem esta- belecido 44 ' 62 . O uso desta droga nos casos de enurese noturna não complicada não tem dado bons re- sultados 31 . A dose recomendada é de 5 mg, via oral, 2 vezes ao dia (máximo 3 vezes ao dia). Os efeitos colaterais são os mesmos das dro- gas anticolinérgicas.

Outros métodos L Psicoterapia

Como a maioria das crianças afe- tadas não tem alterações psicopaló- gicas graves de base, a indicação não seria fundamental para a gran- de maioria dos casos afetados.

2. Dietoterapia

A possível relação entre alérge- nos presentes nos alimentos e enu- rese, em um pequeno número de afetados, já foi mencionada 14 . Nes- tes casos, a exclusão seriada de ali- mentos como derivados de leite, chocolate, refrigerantes, sucos de frutas, poderia ser tentada. Estes dados, entretanto, não encontraram respaldo em outros estudos.

3. Hipnoterapia

Alguns resultados positivo foram conseguidos com esta técnica cujo uso não é disseminado. Parece ser

de especial utilidade em casos de extrema ansiedade familiar relacio- nada ao problema e /ou fatores pre- cipitantes emocionais especifica- mente ligados ao sintoma 8 .

4. Acupuntura

A acupuntura, método raramen- te utilizado para controle da enure- se noturna, parece ser particular- mente eficaz no controle dos casos associados a contrações não inibi- das do músculo detrusor 40 . O meca- nismo terapêutico no qual se funda- menta esta ação é ainda desconhe- cido. Estudos posteriores são neces- sários para que o método possa ser indicado com segurança.

Após esta breve exposição das várias abordagens terapêuticas exis- tentes para o controle da enurese noturna, analisaremos a porcenta- gem de sucesso obtido em múlti- plos estudos, com os vários méto- dos utilizados mais freqüentemen- te 27 ' 38 > 4 4 > 5 7 ' 5 9 (Tabela 3).

Conclusão

O manejo dos casos de enurese noturna inicia-se definindo-os co- mo complicados e não complica-

dos. A maioria dos casos é do tipo não complicado. Há várias aborda- gens terapêuticas possíveis para o manejo clínico da enurese noturna não complicada. Cabe ao pediatra orientar a escolha daquela que me- lhor se adeque a cada paciente, in- dividualmente. O esclarecimento da família e da criança sobre a be- nignidade e transitoriedade do pro- blema é fundamental em todos os casos. Os benefícios psicológicos para a criança que conseguir supe- rar o problema da enurese são bem estabelecidos ⁴¹ . Por outro lado, têm sido reconhecidos, recentemente, os riscos de abordagens terapêuti- cas mal conduzidas. Cerca de 30%

das crianças seguidas por enurese

noturna, em um centro de referên-

cia, manifestaram potencial de apre-

sentar em sua evolução, alterações

funcionais da micção, do tipo bexi-

ga neurogênica não-neurogênica 1 .

Portanto, o aconselhamento ade-

quado, a escolha correta da aborda-

gem terapêutica e o acompanha-

mento periódico dos afetados são

de fundamental importância para

detecção precoce dos casos suscep-

tíveis ao desenvolvimento de seqüe-

las.

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Aceito para publicação em 22 de novembro de 1990.

Endereço para correspondência - Instituto da Criança -

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647 - ão Paulo - SP -

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