COMO DIAGNOSTICAR E CONDUZIR OS CASOS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM PEDIATRIA?

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COMO DIAGNOSTICAR E

CONDUZIR OS CASOS DE

HIPERTENSÃO ARTERIAL

EM PEDIATRIA?

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HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA

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VINHETA DE ABERTURA

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

੦ em crianças não é comum ੦ prevalência < __%

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

੦ em crianças não é comum ੦ prevalência <1%

੦ geralmente secundária

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EM ADOLESCENTES

Aumenta a chance de se observar hipertensão primária (essencial)

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A aferição da PA deve fazer parte do exame físico de toda criança

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MEDIDA DA PA

੦ aparelho adequado

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MANGUITO PEQUENO

੦ altera a PA para ____________

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Devemos medir a PA nos membros superiores e inferiores:

Afastar que cardiopatia?

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INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL OBTIDOS GRÁFICO COM AS VARIÁVEIS ੦ sexo

੦ idade ੦ altura

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GRÁFICO DE PA

TABELA: VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL REFERENTES AOS

PERCENTIS 90, 95 E 99 DE PRESSÃO ARTERIAL PARA MENINOS DE 1 A 17 ANOS DE IDADE, DE ACORDO COM O PERCENTIL DE ESTATURA IDADE PERCENTIL PA SISTÓLICA (mmHg) POR PERCENTIL DE

ESTATURA

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

1 90 94 95 97 99 100 102 103

95 98 99 101 103 104 106 106

99 105 106 108 110 112 113 114

2 90 97 99 100 102 104 105 106

95 101 102 104 106 108 109 110

99 109 110 111 113 115 117 117

3 90 100 101 103 105 107 108 109

95 104 105 107 109 110 112 113

99 111 112 114 116 118 119 120

4 90 102 103 105 107 109 110 111

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GRÁFICO DE PA

TABELA: VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL REFERENTES AOS

PERCENTIS 90, 95 E 99 DE PRESSÃO ARTERIAL PARA MENINOS DE 1 A 17 ANOS DE IDADE, DE ACORDO COM O PERCENTIL DE ESTATURA IDADE PERCENTIL PA DIASTÓLICA (mmHg) POR PERCENTIL DE

ESTATURA

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

1 90 49 50 51 52 53 53 54

95 54 54 55 56 57 58 58

99 61 62 63 64 65 66 66

2 90 54 55 56 57 58 58 59

95 59 59 60 61 62 63 63

99 66 67 68 69 70 71 71

3 90 59 59 60 61 62 63 63

95 63 63 64 65 66 67 67

99 71 71 72 73 74 75 75

4 90 62 63 64 65 66 66 67

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CLASSIFICAÇÃO DA PA PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

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TABELA: CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES (MODIFICADO DO THE FOURTH REPORT ON THE

DIAGNOSIS, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS)

Classificação Percentil* para PAS e PAD Frequência de medida da pressão arterial

Normal PA <percentil 90 Reavaliar na próxima consulta médica agendada

Limítrofe

PA entre percentis 90 e 95 ou se PA exceder 120x80mmHg sempre

<percentil 90 até

<percentil 95

Reavaliar em 6 meses

(16)

Hipertensão

estágio 1 Percentil 95 a 99 mais 5mmHg

Paciente assintomático:

reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertensão confirmada,

encaminhar para avaliação diagnóstica

Paciente sintomático:

Hipertensão

estágio 2 PA >percentil 99 mais

5mmHg Encaminhar para avaliação

diagnóstica

Hipertensão do avental branco

PA >percentil 95 em ambulatório ou

consultório e PA normal em ambientes não

relacionados à prática clínica

* Para idade, sexo e percentil de estatura

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Limítrofe

PA entre percentis 90 e 95 ou se PA exceder 120x80mmHg sempre

<percentil 90 até

<percentil 95

Reavaliar em 6 meses

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Hipertensão

estágio 1 Percentil 95 a 99 mais 5mmHg

Paciente assintomático:

reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertensão confirmada,

Paciente sintomático:

(19)

Hipertensão

estágio 2 PA > percentil 99 mais

5mmHg Encaminhar para avaliação

diagnóstica

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Hipertensão do avental branco

PA > percentil 95 em ambulatório ou

consultório e PA normal em ambientes não

relacionados à prática clínica

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PA>P

⁹⁵

REPETIR AVALIAÇÃO

Mínimo mais 2 vezes (período de 6 semanas)

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NOVAS RECOMENDAÇÕES

Setembro de 2017

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NOVAS RECOMENDAÇÕES

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PARA CRIANÇAS DE 1 A 13 ANOS

Pressão normal: <P 90

Pressão elevada: ≥P 90 até <P 95

Hipertensão estágio 1: ≥P 95 até <P 95 + 12mmHg Hipertensão estágio 2: ≥P 95 + 12mmHg

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PARA CRIANÇAS ≥13 ANOS

Pressão normal: <120/<80mmHg

Pressão elevada: 120/<80 até 129/<80mmHg Hipertensão estágio 1: 130/80 até 139/89mmHg Hipertensão estágio 2: ≥ 140/90mmHg

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ETIOLOGIA DA HAS

Variável com a idade

(em crianças costuma ser secundária)

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ETIOLOGIA DA HAS

੦ RN: trombose de aa. renal após cateterismo de artéria umbilical

੦ lactentes e pré-escolares: doença renal, coarctação da aorta, endocrinopatias ੦ adolescentes: muitas vezes é primária

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HIPERTENSÃO DE CAUSA RENAL OU RENOVASCULAR

Maioria dos casos de HAS secundária em Pediatria ੦ 20 a 50%: ITU

(doença obstrutiva do trato urinário)

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ESTENOSE DE AA. RENAL

Estímulo do sistema

੦ renina: angiotensina-aldosterona

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Renina

(células justaglomerulares)

Angiotensinogênio Angiotensina I ECA

Angiotensina II Vasoconstricção

Secreção de aldosterona (retenção de sal e água)

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ADOLESCENTES

Fatores que podem aumentar a PA:

੦ drogas (cocaína) ੦ cigarro

੦ medicação para emagrecer

(32)

HAS ESSENCIAL

Fatores associados:

੦ história familiar de HAS ੦ obesidade

੦ maior sensibilidade à ingesta de sal

(33)

HAS

–

QUADRO CLÍNICO

HAS essencial: ?

(34)

HAS

–

QUADRO CLÍNICO

HAS essencial: maioria assintomáticos

(35)

HAS

–

QUADRO CLÍNICO

Encefalopatia hipertensiva:

੦ vômitos, ataxia, torpor, convulsões

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HAS

–

QUADRO CLÍNICO

HAS não tratada (a longo prazo) disfunção de órgãos-alvo

coração rim

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DIAGNÓSTICO

–

HAS ESSENCIAL

੦ adolescentes

੦ PA levemente aumentada ੦ obesidade

੦ história familiar positiva ੦ não há doença de base

(38)

DIAGNÓSTICO

–

HAS SECUNDÁRIA

੦ idade: crianças

੦ PA pode estar muito aumentada (grave) ੦ sintomas da doença de base

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NA INVESTIGAÇÃO DA HAS

ECOCARDIOGRAMA Pode evidenciar

processo crônico Hipertrofia de VE

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#CAI NA PROVA

Hipertrofia ventricular esquerda

Manifestação mais comum de lesão de órgão-alvo em crianças hipertensas

(42)

NA INVESTIGAÇÃO DA HAS

Pesquisar a presença de comorbidades que aumentem o risco cardiovascular:

੦ hiperlipidemia

੦ intolerância a glicose

Solicitar glicemia de jejum e lipidograma

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NA INVESTIGAÇÃO DA HAS

Pesquisar doença renal:

੦ EAS, urinocultura, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma completo, ultrassom

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NA INVESTIGAÇÃO DA HAS

Doppler e USG renais

੦ envolvimento renal ou de aa. renais

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HIPERTENSÃO RENOVASCULAR

੦ além do Doppler, angio-RM, angio-TC e muitas vezes angiografia invasiva

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Angiografia renal em um menino de 7 anos evidenciando displasia

fibromuscular da artéria renal direita

Hipertensão renovascular

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NA INVESTIGAÇÃO DA HAS

renina plasmática ੦ lesão renovascular

(48)

HAS

–

PREVENÇÃO

Desestimular o fumo ੦ cigarro (tabaco)

rigidez das paredes arteriais viscosidade do sangue

(49)

HAS

–

PREVENÇÃO

Desestimular o fumo ੦ cigarro (tabaco)

rigidez das paredes arteriais

viscosidade do sangue PA

(50)

HAS

–

PREVENÇÃO

੦ ingesta de sal

੦ praticar atividades físicas

(51)

HAS

–

TRATAMENTO

੦ manejo não farmacológico

੦ manejo com uso de medicações

(52)

HAS

–

TRATAMENTO

Adolescente com HAS essencial 1º: manejo não farmacológico ੦ redução de peso

੦ redução da ingesta de sal

Que redução da PA pode ser alcançada com cada uma dessas atitudes?

(53)

HAS

–

TRATAMENTO

Adolescente com HAS essencial 1º: manejo não farmacológico ੦ redução de peso

੦ redução da ingesta de sal

Que redução da PA pode ser alcançada com cada uma dessas atitudes?

5 a 10mmHg

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HAS

–

TRATAMENTO

Dieta

੦ frutas e vegetais frescos, fibras, leite e

derivados com pouca gordura e redução do sal

(55)

(56)

HAS

–

TRATAMENTO

Exercícios aeróbicos De 30 a 60min/dia

Limitação das atividades

sedentárias em no máximo 2h/dia

(57)

HAS

–

TRATAMENTO

Adolescente com HAS essencial 1º: manejo não farmacológico

੦ evitar fumo e álcool

(58)

HAS

–

TRATAMENTO

Uso de medicamentos ੦ PA >P99 (+ 5)

੦ falta de resposta à abordagem inicial (não farmacológica)

੦ presença de hipertrofia ventricular esquerda

(59)

MANEJO FARMACOLÓGICO

Começar com uma única medicação em dose baixa

(60)

MANEJO FARMACOLÓGICO

Aumentar a dose até chegar à PA adequada Dose máxima sem a resposta esperada

em caso de efeitos colaterais ou

Associar uma 2ª medicação

anti-hipertensiva (de outra classe)

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MANEJO FARMACOLÓGICO

Anti-hipertensivos usados em crianças ੦ inibidores da ECA

੦ bloqueadores do receptor de angiotensina ੦ β-bloqueadores

੦ bloqueadores dos canais de cálcio ੦ diuréticos

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MANEJO FARMACOLÓGICO

Drogas com diferentes locais de ação

੦ Exemplo: paciente com excesso de atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona

• B-bloqueador (propranolol) secreção de renina (1)

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Renina (1)

(64)

MANEJO FARMACOLÓGICO

Drogas com diferentes locais de ação:

੦ exemplo: paciente com excesso de atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona

• B-bloqueador (propranolol):

secreção de renina (1)

• inibidor da ECA (captopril) (2)

(65)

Renina (1)

Angiotensinogênio Angiotensina I (2)ECA

(66)

MANEJO FARMACOLÓGICO

Drogas com diferentes locais de ação

• B-bloqueador (propranolol): secreção de renina (1)

• inibidor da eca (captopril) (2)

• antagonista da aldosterona (espironolactona) (3)

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Renina

Secreção de aldosterona (3) (retenção de sal e água)

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MANEJO FARMACOLÓGICO

Drogas com diferentes locais de ação:

• B-bloqueador (propranolol): secreção de renina (1)

• inibidor da ECA (captopril) (2)

• antagonista da aldosterona (espironolactona) (3)

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Renina (1)

Angiotensinogênio Angiotensina I ECA (2)

Secreção de aldosterona (3) (retenção de sal e água)

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HAS + HIPERLIPIDEMIA

Cuidado com B-bloqueadores

੦ podem elevar os lipídios séricos

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