Abordagem à criança com febre e síndromes febris

PEDIATRIA

Slides: Ana Castelbranco anacastelbrancosilva@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO 2020

Abordagem à criança com febre e síndromes febris

Relevância A

1

L ^EGENDA

SÍMBOLO SIGNIFICADO

INTEGRAÇÃO DE

CONHECIMENTO ESTRATÉGIA PEDAGÓGICA

MUITO IMPORTANTE CONHECIMENTO

ESSENCIAL MENOS perguntável

INCOERÊNCIA

SÍMBOLO COMPETÊNCIA

MECANISMOS

de DOENÇA

Estabelecer um

DIAGNÓSTICO

Medidas de saúde e

PREVENÇÃO

Elaborar um plano

TERAPÊUTICO

Elaborar plano de GESTÃO DO

DOENTE

SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA

a outros capítulos ou livros

MD

D

T

GD

CHECK

2

P

I ^NCLUI :

A BREVIATURAS E S ^IGLAS

AAS –ácido acetilsalícilico AB –Antibioticoterapia AIJ –Artrite idiopática juvenil BEG –Bom estado geral DPN –Diagnóstico pré-natal Dx –Diagnóstico

FC –Frequência cardíaca FR –Frequência respiratória

G-CSF –Granulocyte-colony stimulating factor GEA –Gastroenterite aguda

GI –Gastrointestinal Hib –H. influenzaetipo b HSV –Herpes simplex vírus IBI –Infeção bacteriana invasiva

IBPG –Infeção bacteriana potencialmente grave IDP –Imunodeficiência primária

IFN –Interferão IL –Interleucina

ITU –Infeção do trato urinário

IVRS –Infeção das vias respiratórias superiores LES –Lúpus Eritematoso Sistémico

MCD –Meio complementar de diagnóstico OMA –Otite média aguda

PAC –Pneumonia aguda da comunidade PCR –Polymerase Chain Reaction pCr –proteína C reativa

PCT - procalcitonina

PET –Tomografia com emissão de positrões PGE2 –Prostaglandina E2

PNV –Programa Nacional de Vacinação RX –Radiografia

T –Temperatura TA –Tensão arterial TB –Tuberculose

TNF –Tumor Necrosis Factor

TRC –Tempo de repreenchimento capilar TSA –Teste de sensibilidade a antimicrobianos Tx –Terapêutica/ tratamento

UCI –Unidade Cuidados Intensivos VPN –Valor Preditivo Negativo VS –Velocidade de sedimentação

3

I ^NCLUI :

F ^ONTES / B IBLIOGRAFIA

Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría (Libro Verde LA PAZ) 6ª ed. –La Paz Nelson Essential’s of Pediatrics 8.ª ed –NEP

Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis 2018 -NPS Nelson Textbook of Pediatrics 20.ª ed –NTP

Protocolos de urgência em pediatria, Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria 4.ª ed –PUP Lições de Pediatria, Universidade de Coimbra 2017 –LP

Norma da DGS 014/2018 - Processo Assistencial Integrado da Febre de Curta Duração em Idade Pediátrica –NOC

Norma da DGS 004/2018 - Febre na Criança e no Adolescente - Definição, Medição e Ensino aos Familiares/Cuidadores – NOC cuidadores

* Todos os slides sem referência a bibliografia diferente, são baseados no La Paz *

4

Cap. 18

Febre

5

As crianças têm T corporal mais alta devido a maior razão superfície: peso corporal e maior atividade metabólica

Definições ^MD

NPS, LP e NOC

Febre

T corporal normal: 36.6-37.9ºC (rectal) com variação circadiana

Pico à tarde – 17-19h

“Febre da criança que chega da escola”

Mínimo na madrugada – 02-06h

Não subvalorizar T ligeiramente elevadas a esta hora!

Definição formal: elevação da T corporal ≥1.ºC acima da média basal diária individual, dependendo do local e da hora de avaliação

Não existe consenso nos valores acima dos quais se pode definir febre em idade pediátrica

A temperatura corporal normal é mantida por um sistema de regulação complexo no hipotálamo anterior

6

Elevação anormal e

autorregulada

Definições ^MD

Completado com NPS, LP e NOC

Febre

Na ausência de conhecimento das T individuais, admite-se como definição

ATENÇÃO

É aceitável considerar febre qualquer destes valores da temperatura:

− Retal≥38ºC;

− Axilar≥37,6ºC;

− Timpânica≥37,8ºC;

− Oral≥37,6ºC.

Febre ≠ Hipertermia

Aumento não regulado da T corporal, sem relação com o centro regulador (hipotálamo)

Resulta do aquecimento corporal por aquisição de calor proveniente de fontes externas, produção excessiva (exercício físico, hipertiroidismo) ou perda inadequada de calor (excesso de roupa)

Na hipertermia apenas está indicado fazer arrefecimento físico (sem uso de antipiréticos)

(ver slide 8: medição correta da T corporal)

7

•Método mais usado e prático, apesar de não ser tão preciso como o retal

•A T na axila demora cerca de 5 min a estabilizar; para uma avaliação correta, colocar o termómetro digital (desligado) na axila, manter o braço firmemente encostado ao tronco durante 5 min após os quais se deve ligar o termómetro e esperar pelo toque; com o termómetro de galinstan a leitura deve ser também aos 5 min

•Método mais rigoroso e o que melhor corresponde à T central

•Introduzir o termómetro digital de ponta flexível ou o de galinstan no ânus (3 cm ou +) e esperar pelo 1.º toque (demora média de 37 + 14 s) esperar 3 min com galinstan

•Deve ser preferido sempre que seja necessária uma T exata

Definições ^D

Medição correta da temperatura

RectalAxilar

•Medição em poucos segundos e de forma higiénica pelo uso de pontas descartáveis (vantagem em serviços de triagem pediátrica) mas com elevada imprecisão

•A deteção da radiação infravermelha deve ser a da membrana timpânica, irrigada por arteríolas das artérias timpânicas, traduzindo uma T central; se a radiação for proveniente do canal auditivo externo são obtidas T periféricas (auriculares)

•Elevada % de medições imprecisas (orientação incorreta do termómetro, canal auditivo estreito, cerúmen, …) pelo que é desaconselhada a sua utilização em crianças com menos de 3 A

Timpânica

•Pouco usada em Portugal, é viável apenas a partir dos 5 A porque implica colaboração a manter a boca fechada com a ponta do termómetro debaixo da língua durante pelo menos 3 min

•As chupetas com termómetro digital não cumprem estas exigências e têm muitos falsos negativos

Oral

NOC cuidadores

8

Definições ^MD

9

Infeção bacteriana potencialmente grave

(IBPG)

Sépsis, meningite, ITU, pneumonia, infeção articular GEA bacteriana em < 3 meses

Infeção bacteriana invasiva

(IBI) Cultura de LCR e/ou hemocultura positivos

Febre sem foco

(FSF)

Em até 20% dos casos não encontramos uma etiologiaque justifique a febre

O capítulo do La Paz refere-se a crianças imunocompetentes com FSF com <1 semana de evolução

Etiologia ^MD

Inibição do crescimento de algumas bactériase vírus

Aumento da atividade imunitária que ocorre em temperaturas mais elevadas Nas infeções graves verifica-se maior sobrevida para T corporal 38,5-40,5ºC

Desconfortoassociado ao aumento da atividade metabólica, consumo de O₂, produção de CO₂e aumento da atividade cardiovascular e respiratória

A febre é parte da resposta inflamatória e tem um papel no combate à infeção

LP

10

A

febre

sinal

fase aguda

Etiologia ^MD

Libertação de pirogénios endógenos (IL-1, IL-

6, TNF, IFNs)

Pirogénios atingem o hipotálamo

anterior

Libertação de ácido araquidónico

que é convertido em PGE2

Interação complemento -

PGE2

Elevação do termostato hipotalâmico Infeção

Inflamação Neoplasia

Micróbios e toxinas microbianas atuam como pirogénios exógenos ao estimular a libertação de pirogénios endógenos

Os antipiréticos inibem a cicloxigenase hipotalâmica e reduzem a produção de PGE2

NEP, NOC cuidadores

11

Etiologia ^MD

Elevação do termostato hipotalâmico

= mecanismos de conservação e produção de calor

com o objetivo de elevar a T corporal 3-4ºC acima da T basal média individual - Nunca >5ºC acima da T basal média individual

- Nunca acima de 42.2ºC de T corporal

NOC cuidadores

12

Etiologia ^MD

NOC cuidadores

Esquema da reação de fase aguda, com as outras manifestações clínicas e biológicas que ocorrem além da febre₁₃

Etiologia ^MD

NOC

Vírus

“Viroses” –são possíveis 581 infeções virais febris diferentes (conhecidas)

Pelo menos 11 das 20 espécies de vírus comuns não conferem imunidade definitiva Bactérias

Cerca de 30 bactérias (intra ou extracelulares) são responsáveis por mais de 98% das infeções bacterianas pediátricas adquiridas na comunidade

Bactérias predominantemente extracelulares: S. pneumoniae (≈90 serotipos), S. pyogenes (≈130 serotipos), S. aureus, H.

influenzae (do tipo B ou não tipável), M. catarrhalis, N. meningitidis (dos grupos A, B, C, W135, Y), E. coli, P. mirabilis, K.

pneumoniae, E. faecalis, P. aeruginosa, C. jejuni, S. agalactiae, K. kingae, Shigella spp. Muitas destas bactérias coabitam silenciosamente, durante semanas ou meses no estado de portador assintomático, na pele ou nas diversas mucosas; algumas aproveitam-se das infeções virais e do consequente processo inflamatório local, para se multiplicarem e invadirem ou não a corrente sanguínea

Bactérias intracelulares: Brucella spp, Salmonella spp, M. pneumoniae, C. trachomatis, C. pneumoniae, C. burnetti, L.

pneumoniae, L. monocytogenes, R. conorii, M. tuberculosis, B. henselae, B. burgdorferi, tendem a manifestar-se com doença insidiosa e prolongada, frequentemente com hepatomegália e/ou esplenomegália e/ou linfoadenopatias

Parasitas

Leishmania spp, Plasmodium spp, Toxoplasma gondii e Toxocara spp) são intracelulares obrigatórios Pouco frequentes como causa de febre em Portugal.

Infeciosa

14

Epidemiologia ^D

A febre é o

motivo mais frequente

procura de cuidados de saúde

em idade pediátrica

Em Portugal, a fácil acessibilidade aos serviços de urgência tem contribuído para que os pais recorram frequentemente a estes numa fase muito precoce da doença febril:

 ≥20% dos motivos de ida às urgências hospitalares

 ≈50% das urgências realizadas em consultórios pediátricos

 Fobia da febre - assenta nos

falsos

NOC

Na maioria dos casos associa-se a doença infeciosa benigna autolimitada de etiologia viral ou bacteriana

ATENÇÃO

Mesmo que a febre não seja medicada aT não ultrapassa os limites fisiológicos, desde que sejam permitidos os comportamentos individuais e espontâneos de adaptação às fases da curva térmica

15

Epidemiologia ^D

A febre é o

motivo mais frequente

procura de cuidados de saúde

em idade pediátrica

Dos episódios infeciosos febris agudos em idade pediátrica:

≈95% são devidos a infeções benignas, viraisoubacterianas, na sua maioriaautolimitadas

− Nasofaringites, OMA, amigdalites, laringotraqueítes, bronquiolites, GEA, etc. - a maioria contraídas em creches e infantários (as "daycaritis“, pelo que é importante conhecer o contexto epidemiológico)

 ≈5% resultam de doenças potencialmente graves(IBPG)

− Pneumonia, pielonefrite, gastroenterite por microrganismo invasor, artrite sética, osteomielite, discite, otomastoidite, meningite, sépsis, celulite / abcessos vários, apendicite, endocardite bacteriana, doença de Kawasaki, bacteriemia oculta, etc.) - habitualmente com recurso aos cuidados de saúde em tempo útil

 0,04% correspondem a doenças febris muito graves(IBI), com possível risco de vida (ex.: sépsis e meningite)

Apenas 1,5% dos episódios febris agudos ocorrem antes dos 3 meses, mas:

• Dos 0-3 meses, 10% dos episódios febris correspondem a doença grave

• Em RN até 20% correspondem a doença grave

NOC

Nesta faixa etária a febre tem importância especial

16

Manifestações clínicas ^D

Padrão da febre

Idade

Natureza da doença

Recém-nascidos podem não ter resposta febril e apresentar-se hipotérmicos ou com instabilidade térmicana presença de infeções graves

Lactentes mais velhos e crianças até aos 5 Apodem ter resposta febril exagerada com T até 40.6ºC em resposta quer a infeções bacterianas graves, quer a infeções virais benignas

Em crianças mais velhas e adolescentes febre alta é incomum e sugere processos infeciosos graves

O padrão da febre não permite distinguir de forma fiável causas infeciosas, autoimunes, neoplásicas ou farmacológicas

Infeções virais associam-se a diminuição lenta da febre ao longo de 1 semana; infeções bacterianas associam-se a resolução rápida da febre após início de antibiótico adequado

A resposta aos antipiréticos não permite distinguir doença bacteriana de viral

NEP, NOC, PUP

ATENÇÃO

Mesmo que a febre não seja medicada aT não ultrapassa os limites fisiológicos, desde que sejam

permitidos os comportamentos individuais e espontâneos de adaptação às fases da curva térmica ¹⁷

• Mais preciso que o axilar, mas implica colaboração da criança

• T mais aproximada da T central, mais uniforme nos resultados quando a medição é repetida

• Desagradável e pouco cómodo

Manifestações clínicas ^D

NOC cuidadores

Na primeira semana de vida avaliar T na axila

A partir da 2ª ou 3ª semana T pode ser medida no reto ou na axila A partir dos 3 A de vida pode ser medida também T timpânica

A partir dos 5 anos de idade pode ser medida também T oral Rectal

• Mais usado - é possível obter amesma fiabilidade da medição rectal desde que realizadas duas medições com intervalo de 60min, com colocação correta do termómetro

Medição correta da temperatura

Axilar

Para evitar falsos negativos ₁₈

• Mais rápida e higiénica, útil serviços de triagem pediátrica mas tem muitos falsos negativos, ++ <3 A

Timpânica Oral

• Sensibilidade (sim/ não) de ≈85%

» superior à sensibilidade da T axilar ao primeiro toque do termómetro digital!

• As mães têm

conhecimento empírico da T normal

Manifestações clínicas ^D

Não se deve subestimar a impressão subjetiva das mães de que o filho tem febre

NOC

Medição correta da temperatura

19

Febre táctil

Manifestações clínicas ^D

LP

Temperatura Temperatura

Tremor (atividade muscular) Arrepios

Sensação de frio

Procura de quente e agasalhos Acrocianose/ Pele marmoreada (vasoconstrição periférica) Taquicardia

Polipneia

Mialgias e artralgias (PGE2)

Pele quente/ hiperemia Sudação Sensação de calor Procura de fresco (vasodilatação periférica)

Sintomas que acompanham a variação de temperatura

20

Manifestações clínicas ^D

NOC cuidadores

Sintomas que acompanham a variação de temperatura

21

Abordagem da febre

22

D

GD

Criança com febre

Estável Instável

Procurar sinais de alarme

Estabilizar e atuar como sépsis

Atuar de acordo com a idade*

*Apenas 1,5% dos episódios febris agudos ocorrem antes dos 3 meses, mas:

Dos 0-3 meses, 10% dos episódios febris correspondem a doença grave Em RN até 20% correspondem a doença grave

Abordagem da febre ^D

NOC e LP

História Clínica

 Evolução da febre e em que local foi feita a medição

 Máximo de temperatura e horário da febre (ou intervalos de administração de antipiréticos)

 Resposta aos antipiréticos e estado geral em apirexia

 Sintomas associados e cronologia de aparecimento

− Choro, sono, marcha, alimentação, vómitos, dor, prostração, dificuldade respiratória, alterações da coloração, exantema, calafrio, outros

 Contexto epidemiológico

 Estado vacinal e data da última vacina

 Doença crónica grave: malformações cardíacas, imunodeficiência, quimioterapia, tx imunossupressora ou biológica

 Antecedentes pessoais e familiares

Para o esclarecimento da causa da febre é fundamental

a elaboração de uma história clínica detalhada e exame físico minucioso

23

Aula Convulsões febris

Abordagem da febre ^D

NOC e LP

Exame Físico

 Impressão clínica da criança

 Sinais vitais: FR, FC e TA

 Se cianose/acrocianose ou dificuldade respiratória, avaliação de SpO2

 Perfusão periférica

 Nível de consciência

 Exantema (macular, petequial, purpúrico) ou outras alterações cutâneas

 Sinais meníngeos

 Sinais de desidratação (diminuição da diurese, sede não saciável, mucosas secas, olhos encovados, fontanela deprimida, prega cutânea)

 Dor

 Tumefação articular ou limitação da mobilidade

A criança com febre aguda é sempre observada despida

e procuram-se pistas para a etiologia da ponta dos cabelos à ponta dos pés

24

Para o esclarecimento da causa da febre é fundamental

a elaboração de uma história clínica detalhada e exame físico minucioso

Baixo risco Risco intermédio Alto risco

Cor ^{Normal Palidez} (referida pelo cuidador) Palidez/ cianose/ “má cor”

Atividade

- Resposta normal a estímulos - Bem disposto/ sorridente - Acordado ou fácil de despertar - Choro facilmente consolável

- Resposta anormal a estímulos - Difícil de despertar

- Diminuição da atividade - Não sorri

- Não responde a estímulos sociais - Sensação de doença

- Não desperta

- Choro fraco, contínuo ou agudo

Respiração Normal

- Adejo nasal - Polipneia

- SpO2 95% em ar ambiente - Fervores/ crepitações

- Gemido

- Polipneia (>60cpm)

- Tiragem moderada a grave

Hidratação/

circulação

- Olhos e pele normais - Mucosas húmidas

- Taquicardia

- Mucosas secas, TRC ≥ 3 s - Recusa alimentar

-↓ débito urinário

Perda de turgor cutâneo

Outros

T ≥ 39ºC dos 3-6 meses, febre ≥ 5d, edema de membro ou articulação, recusa da marcha ou em usar um membro, claudicação, tremor/ calafrio na subida térmica

Idade < 3 meses, exantema petequial/ purpúrico, fontanela tensa, rigidez da nuca, status convulsivo, sinais focais, convulsões focais

Abordagem da febre

25

D

GD

Procurar sinais de alarme Risco de infeção bacteriana potencialmente grave ouinfeção bacteriana invasiva

Abordagem da febre ^D

NOC, NOC cuidadores e LP

Os sinais de alertaque acompanham a febre são mais importantes que a temperatura absoluta da criança

Má impressão clínica Irritabilidade, gemido mantido e/ou prostração Choro inconsolável ou criança que não tolera o colo Calafrio e/ou acrocianose na subida térmica

SpO₂<94%

Convulsão ou sinais de irritação meníngea Exantema macular ou petequial

(sobretudo se nas primeiras 24-48 horas de febre) Má perfusão periférica (TRC > 2s)

ou instabilidade hemodinâmica

Dificuldade respiratória

(respiração entrecortada, intermitente ou SDR em apirexia) Vómitos incoercíveis Recusa alimentar quase total e/ou sinais de desidratação Dor articular ou óssea, dificuldade em mobilizar um membro

ou alteração da marcha Urina turva ou com mau cheiro

26

ATENÇÃO

10% dos episódios de febre + petéquias devem-se a infeção meningocócica (% menor em crianças com vacinas anti-meningocócicas C e/ou B); a maioria dos restantes casos têm etiologia viral

ATENÇÃO

Febre no recém-nascido ou no lactente com menos de 3 meses é sempre sinal de alarme

Abordagem da febre ^D

NOC cuidadores

27

NÃO são sinais de gravidade

Desde que não associados a nenhum sinal de alerta

T não voltar ao normal mesmo com antipiréticos

(antipirético é eficaz se baixar T 1,0-1,5ºC a T máxima prévia) Picos febris com intervalo <4h

Febre com duração até 5 dias

Criança mais parada, “mais caída”, mas que consegue estar sentada ao colo e/ou sair da cama sozinha Dormir mais que o habitual, desde que não “excessivo”

Comer pouco, desde que aceite leite ou outros líquidos nutritivos Ter 1 ou 2 vómitos esporádicos

Ter período de choro intenso mas transitório Delírio durante os picos febris

Abordagem da febre ^D

NOC cuidadores e LP

ATENÇÃO

Febre no recém-nascido ou no lactente com menos de 3 meses é sempre sinal de alarme

Sinais tranquilizadores

Sinais sugestivos de infeção benigna

quando associado a estes sinais tranquilizadores e sem nenhum dos sinais de alerta de febre

Brinca Tosse como sintoma predominante

Sorriso fácil Odinofagia com placas brancas

Acalma ao colo Odinofagia com olho vermelho e/ou tosse

Apetite mantido ou come menos mas não recusa líquidos Gengivas dolorosas, vermelhas ou sangrantes

Comportamento quase normal em apirexia Aftas orais

Olhos vermelhos com exsudado

Diarreia ligeira-moderada sem sangue, muco ou pus Pieira audível sem SDR ou só com polipneia ligeira Manchas eritematosas dispersas após o 4.º dia de febre em

criança com melhora clínica ou já apirética

28

Abordagem da febre

NOC

Não existe

dia mais adequado para a observação médica

•Para asdoenças graves e muito graves o 3.º d será demasiado tarde

•Para as doenças benignas autolimitadas (a maioria)o 3.º d será demasiado cedo, dado que duram em média 4,1d(cerca de 30% podem prolongar-se para além dos 5 dias e quase 10% duram 7 ou mais dias)

A presença de sinais de alarme é que deve motivar a observação médica,

independentemente do dia de doença

29

Quando recorrer aos serviços de saúde

D

GD

Abordagem da febre

NOC

Quando recorrer aos serviços de saúde (independentemente do dia de febre)

 Presença de

qualquer dos sinais de alarme

 Idade <3 meses

 T axilar ≥ 39,0ºC ou retal ≥ 40,0ºC se idade < 6 meses

 T axilar ≥ 40,0ºC ou retal ≥ 41,0ºC se idade > 6 meses

 Febre em criança com patologia crónica grave debilitante (malformações cardíacas, imunodeficiência, medicação crónica com imunossupressores, cancro em quimioterapia)

 Febre com duração > 5 dias completos ou reaparecimento de febre após 2 a 3 dias de apirexia

Devem sempre ser observadas, mas na maioria dos casos serão identificadas doenças benignas

30

D

GD

Sangue

(na época endémica, pesquisar vírus antes das análises)

Abordagem da febre

31

D

GD

Febre Sem Foco

Estado geral Intermédio ou mau Estabilizar(ABCD) +MCD para sépsis

Bom

< 21 d 22 d –3 M 3 - 36 M

MCD para sépsis

(análise sumária de urina/

urocultura, hemograma, PCR, hemocultura, estudo

do LCR, RX tórax)

Internamento AB empírica

(se >15d, BEG e MCD sem alts - ponderar

internar sem AB)

Urina + Sangue

Estratificar risco Baixo

(cumpre todos)

Alta sem AB (ou internar para

vigiar se <28d)

Alto

PL Internamento

AB empírica

Avaliação clínica

BEG BEG

Urina Vacinado e

T<40ºC?

Sim Não

Alta

Urina + Sangue Atuar de acordo com resultados e

evolução

BEG –Bom estado geral, sinais de alarme

MCD de acordo com

suspeita clínica

Abordagem da febre

32

D

GD

Febre Sem Foco

Estado geral Intermédio ou mau Estabilizar(ABCD) +MCD para sépsis

Bom

>36 M BEG e

<72h de evolução?

Sim Não

Alta

Reavaliação conforme necessidade

BEG –Bom estado geral, sinais de alarme

MCDs ^D

Completado com LP e NOC

Os parâmetros inflamatórios são úteis para tentar diferenciar entre infeção viral e bacteriana

Pesquisa de parâmetros inflamatórios Em quem pedir?

 Na criança com ar doente

 Em todos os RN com febre

Leucocitose

Índice infecioso (quociente formas imaturas/ neutrófilos totais) Proteína C Reativa

Procalcitonina

33

A maioria dos episódios febris são diagnosticados pela história e exame físico e requerem poucos ou nenhuns MCDs

MCDs ^D

Completado com LP e NOC

Parâmetros inflamatórios

Leucocitose

 Mais útil para diagnosticar do que para excluir IBPG

 IBPG mais provável se:

-Leucócitos >15000 /mm³

-Neutrófilos totais >10000 /mm³

 Se clínica preocupante, n.º de leucócitos normal não exclui doença grave e pode significar consumo aumentado de leucócitos, que é fator de gravidade

Índice infecioso

Valor normal:

-<0,12 se <1 mês de idade -<0,20 se >1 mês de idade

34

MCDs ^D

Completado com LP e NOC

Parâmetros inflamatórios

Proteína C Reativa

Mais útil do que contagem de leucócitos para discriminar infeção bacteriana, contudo:

 Aumenta nas situações inflamatórias infeciosas tanto bacterianas como virais (Ex: adenovírus) e também nas não infeciosas

 Não é um marcador precoce, uma vez que se eleva a partir das 12-24h (considera-se significativa após 12-24h de febre)

Valores de referência:

-<3 mg/dL –risco muito baixo de IBPG -3 - 7 mg/dL –infeção viral ou bacteriana ->7 mg/dL –provável infeção bacteriana

Procalcitonina

 Mais específica de IBPG

 Elevação mais precoce do que a PCR (<12h)

 Útil no diagnóstico precoce de sépsis porque aumenta muito significativamente, enquanto mantém valores relativamente baixos em infeções localizadas

 Altera-se pouco nas infeções virais Valores de referência:

-<0,5 ng/mL –risco muito baixo de IBPG - 0,6 - 2 ng/mL –risco intermédio

->2 ng/mL –risco alto de IBPG

pCr e PCT são complementares 35

MCDs ^D

Completado com NEP e NOC

Investigação do foco

Hemocultura

Em quem pedir?

 Todosos doentes com suspeita de sépsis, bacteriemiaou meningite: -Criança com ar doente

-RN com febre

 Ponderar se febre e 1-3 meses de idade

 Ponderar em qualquer idade antes do início de antibioticoterapia empírica

 Devem ser realizadas precocemente » raramente são positivas após o 5.º d de febre

36

MCDs ^D

Completado com NEP e NOC

Investigação do foco

Análise de urina

Tira-teste

 Alta sensibilidade para excluir ITU (VPN 96-100%) Em quem pedir?

 FSF até aos 36 meses

 Se história de disúria, lombalgia ou refluxo vesicoureteral

 Deve ser feita colheita adequada:

-Em crianças com controlo de esfíncteres » colheita por jato médio -Em crianças sem controlo de esfíncteres

└ Se necessidade de dx ou tx imediatos » colheita por algaliação ou PV

└ Nos restantes casos »rastreio com colheita por saco coletor

Urocultura

Em quem pedir?

 Tira-teste positiva para leucócitos e/ou nitritos

 Suspeita de ITUem doentes com uropatia

 Febre e <3 meses (++ se RN - nesta faixa etária a tira-teste tem pouca sensibilidade)

Só devem ser feitas uroculturasde amostras assépticas

(jato médio, algaliação ou PV) AulaITU 37

MCDs ^D

Completado com NEP, NOC e PUP

Investigação do foco

Punção lombar

Em quem pedir?

 Ponderar se FSF e <21d

 Ponderar antes do início de AB empírica para FSF se 1-3 meses de idade

 Ponderar se FSF e mau estado geral/ sensação de doença grave

 Ponderar se resultado da avaliação analítica de alto risco para IBPG e foco desconhecido

 Na presença de sinais meníngeos/ suspeita clínica de meningite

 Sempre que possível deve ser feita antes do início de AB

 Devem ser colhidas amostras para análise citoquímica, cultura e serologias virais

38 As indicações para PL na FSF em idade pediátrica variam entre fontes bibliográficas e na prática clínica real são frequentemente discutidas caso a caso. Nos últimos anos, face à diminuição da incidência de meningite bacteriana, tem-se tentado reduzir a realização de PL e estreitar as indicações. Contudo, a baixa incidência de meningite bacteriana limita a possibilidade de realização de estudos com dimensão suficiente para demonstrar a segurança das novas indicações, pelo que é difícil estabelecer normas. A PL deve ser sempre ponderada e discutida nas situações listadas na tabela.

AulaMeningite

MCDs ^D

Completado com NEP, NOC e PUP

Investigação do foco

RX tórax

Em quem pedir?

 Na suspeita de pneumonia (polipneia, dispneia, fervores ou alterações focais na auscultação, sintomas respiratórios altos, hipoxemia)

 Na presença de fatores que aumentam a probabilidade de pneumonia radiográfica: febre >3d, tosse prolongada (>10d), leucócitos >20.000/mm³e PCR >10 mg/dL

 Ponderar na presença de febre e polipneia ou dispneia mesmo se auscultação sem alterações Coprocultura Em quem pedir?

 Ponderar na presença de diarreia com sinais de alarme (ar doente e diarreia com muco ou sangue)

Testes rápidos para vírus

Em quem pedir?

 Ponderar nas épocas epidémicas, de acordo com a suspeita clínica

 Muito úteis para ↓ MCDs, AB e internamentos, por permitirem resultados em 2-3h

 A maior desvantagem é o preço elevado, ainda limita muito a disponibilidade na maioria dos hospitais

AulasGEA, IVRS ePAC 39

MCDs ^D

Completado com NEP, NOC e PUP

Avaliação do impacto da doença

Ionograma

Em quem pedir?

 Em todos os RN

 Ponderar na presença de sintomas respiratórios, gastrointestinais ou neurológicos Ureia e Creatinina

Glicemia Gasimetria

40

Tratamento ^T

O objetivo do tratamento da febre é minimizar o desconforto da criança!

Para tal não é necessário normalizar a T corporal, nem é o objetivo

 Tx da febre é recomendado apenas quando causa desconforto ou quando a criança pertence a um

grupo de risco (doença cardiopulmonar crónica, metabólica, neurológica)

 Os antipiréticos permitem alívio sintomáticomas

não alteram

 Considera-se que umantipirético é

eficaz

 Não é recomendado intercalar dois antipiréticos diferentes

 Os antipiréticosnão previnem as convulsões febris

 T>41ºC associa-se a distúrbios hipotalâmicos ou hemorragia do SNC e deve ser tratada com antipiréticos

 Não existe relação confirmada entre T>41ºC e maior risco de infeção bacteriana

Completado com NTP e NOC

41

Tratamento ^T

Medidas físicas

Hidratação oral Reposição de fluidos perdidos com o aumento das necessidades metabólicas As restantes medidas físicas (banhos tépidos, despir, toalhas frias)são contraindicadas

Só se deve despir a criança se for necessário confirmar a temperatura, caso esteja demasiado tapada ou em ambiente muito quente;

posteriormente deve adequar-se a roupa e a temperatura ambiente para permitir o conforto da criança sem sobreaquecer

Ensinos à família

Tranquilizar e informar

•Desmistificar a febre: é um mecanismo de defesa, não tem maior risco de convulsões, não é perigosa para o cérebro e não é sinónimo de bacteriemia

•A febre desaparece quando a causa subjacente resolve Explicar sinais

de alarme (ver slide 26)

Explicar tratamento

•Oobjetivo é o conforto, não há necessidade de↓temperatura se a criança estiver bem

•Alimentar sem forçar, oferecer sobretudo líquidos (água, leite aos lactentes)

•Adequar atividade à capacidade da criança/ adolescente com febre

•Adequar o vestuário e a temperatura ambiente de modo a que não provoquem sobreaquecimento, mas mantenham o conforto

•Explicaradministração correta de antipiréticose confirmar a dose para o peso atual

Completado com NTP, NOC e NOC cuidadores

42

Tratamento ^T

Antipiréticos

Paracetamol

10-15 mg/kg/dose a cada 4h

Se <1mês: 7,5mg/kg/dose, cada 6h •Diminuem a febre pela↓da produção de prostaglandinas

•Utilizados de forma adequadasão muito seguros

•Para redução da febre de forma segura o cuidador deve escolher só 1 dos antipiréticos e registar a dose e hora de administração para evitar sobredosagens, sobretudo se houver vários cuidadores envolvidos

Ef adversos: lesão hepática

Ibuprofeno

Só >6 meses

5-10 mg/kg/dose a cada 6h Ef adversos: GIs e lesão renal

Metamizol Só >3 meses

10-20mg/kg/dose a cada 6-8h

•Habitualmente só é usado quando os anteriores estão contraindicados ou se febre alta com desconforto que não cede aos outros antipiréticos

Completado com NTP e NOC

43

Tratamento ^T

NOC cuidadores

44

Oral

- Dose 10-15 mg/Kg/dose - máximo de 1.000 mg/dose - Dose diária máxima: 90 mg/Kg/ dia

No recém-nascido: dose oral ou retal 7,5 a 15 mg/kg/dose - dose máxima 60 mg/kg/dia Intervalo mínimo entre duas administrações consecutivas: 4 horas

Máximo de tomas diárias: 5

Dose 5-10 mg/Kg/dose –máximo de 600 mg/dose Dose diária máxima: 40 mg/kg/dia

Intervalo mínimo entre duas administrações consecutivas: 6 horas Máximo de tomas diárias: 4

Paracetamol 1.ª LINHA

Redução esperada da T de 1,1 a 1,4ºC Rectal

- Dose: 15-20 mg/Kg/dose - máximo de 1.000 mg/dose - Dose diária máxima: 100 mg/Kg/ dia

Ibuprofeno

Indicações: alergia ao paracetamol,  resposta ao paracetamol ou recorrência da febre com desconforto antes da administração seguinte (< 4h)

Redução esperada da T de 1,4 a 1,6ºC

Contraindicações: idade <6 meses, alergia aos AINEs, varicela, insuficiência renal, risco de desidratação, doença crónica (gastrointestinal, renal, cardíaca, hematológica) ou sob outra terapêutica sem indicação médica, meningite recorrente idiopática ou induzida pelo ibuprofeno

FSF no lactente com <1 mês

45

FSF <1M - Diagnóstico ^D

Etiologia bacteriana mais frequente

Completado com PUP

MD

46

Faixa etária com episódios febris pouco frequentes, mas com maior risco de IBI

RN com FSFe

bom estado geral

IBPG

estado geral e idade

<21d

Os resultados das serologias virais não alteram a abordagem neste grupo etário

Streptococcus do grupo B

E. Coli e outras enterobacteriaceas Listeria monocytogenes

Enterococcus

FSF <1M - Diagnóstico ^D

Completado com NEP e PUP

MD

47

História Clínica

Antecedentes obstétricos e perinatais

História alimentar

Fatores de risco infecioso

- Pesquisa de SGB retovaginal positiva - Rotura de bolsa >18-24h

- Febre materna periparto - Leucocitose materna Desidrataçãopode ser causa de febre nesta faixa etária

Exame objetivo

Febre ouinstabilidade térmica Sinais de desidratação

Icterícia, dificuldade respiratória ou apneias

Dificuldade alimentarpode ser sinal de doença grave

Procurar sinais de alarme

Podem ser as únicas manifestações de bacteriemia no RN Exame objetivo normal tem baixo VPN para IBI no RN

ATENÇÃO

Como os RN têm homeostasia térmica imatura, temperatura elevada pode dever-se apenas a excesso de aquecimento externo e deve ser confirmada

FSF <1M - Diagnóstico ^D

Completado com PUP e NOC

48

MCDs

Hemograma (contagens e índice infecioso) »nesta faixa etária, índice infecioso deve ser <0,12

Hemocultura

pCr

PCT»fisiologicamente ↑↑ nos primeiros 3d de vida; posteriormente, se >2ng/mL tem ≈100% sensibilidade para dx de sépsis

Tira-teste de urina »tem menor sensibilidade no RN e deve fazer-se urocultura mesmo que não tenha alterações

Urocultura

Análise citoquímica e bacteriológica do LCR »PL é recomendada se <21d

Ponderar RX tórax

Ponderar coprocultura

GD

FSF <1M - Abordagem

Completado com PUP

49

Internamento

AB empírica

após colheita de hemocultura, urocultura e cultura LCR Vigilância sem AB

Nesta abordagem, realização de PL depende da clínica do RN e pode ser dispensada se boa evolução

Maioria dos RN ++ se suspeita de doença grave

RN com BEG e MCDs iniciais normais ++ se >15d de idade

Se boa evolução clínica e culturas negativas às 48h, pode planear-se alta precoce com vigilância e seguimento

T

GD

FSF <1M - Abordagem

Completado com PUP

50

AB empírica

Ampicilina EV (50mg/kg/dose a cada 12h se <7d ou a cada 8h se >7d) + Gentamicina EV (4mg/kg a cada 24h)

Na suspeita de meningite Ampicilina EV (200-300 mg/kg/d a cada 8h se <7d ou 300mg/kg/d a cada 6h se >7d)

+ Cefotaxime EV (200mg/kg/d a cada 6h)

Na suspeita de infeção por HSV

- Mau estado geral, vesículas, convulsões e/ou história materna de herpes vaginal

- LCR pode mostrar só pleocitose

- Elevação de transaminases é marcador precoce

Adicionar aciclovir EV

No RN evita-se o ceftriaxone porque este compete com a bilirrubina não conjugada pela ligação à albumina, deixando a bilirrubina livre para atravessar a barreira hematoencefálica com risco dekernicterus

T

GD

FSF no lactente com 1-3 meses

51

FSF 1-3M - Diagnóstico ^D

Completado com PUP

MD

52

Incidência de IBPG oscila entre 6 e 10%

Os scoresde risco de IBPG previamente utilizados (Rochester, Philadelphia, Boston, etc.) só consideram a contagem de leucócitos e neutrófilos; atualmente temos outros marcadores com mais utilidade - pCr e PCT

A abordagem alterou-se com a modificação de fatores epidemiológicos: ↓ incidência de bacteriemia por SGB (profilaxia intraparto), melhoria do DPN de malformações urinárias e ↓ incidência de bacteriemia por pneumococo (vacinação)

Nos lactentes com 1-3M e critérios clínicos e analíticosde baixo risco, a prevalência de IBPG e IBI é

≈0,2%

e a

afeção do estado geral

Etiologias bacterianas mais frequentes

E. Coli e outras enterobacteriaceas Listeria monocytogenes

Enterococcus

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus do grupo B Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae

Os agentes maternos podem ser causa de IBPG até aos 3 meses

FSF 1-3M - Diagnóstico ^D

Completado com PUP

MD

53

História Clínica

Antecedentes perinatais

Prematuridade

Internamentos prévios

AB prévia

Contexto epidemiológico

Exame objetivo

1 ponto (normal)

3 pontos (alteração moderada)

5 pontos (alteração grave) Esforço

respiratório

Normal Dificuldade respiratória (tiragem, gemido, FR >60cpm)

Dif. respiratória com esforço inadequado (fadiga), apneia Perfusão

periférica

Rosado, extremidades quentes Extremidades frias, pele marmoreada

Palidez, choque

Aspeto Sorri, irritabilidade Irritado mas consolável Irritado, inconsolável

Ponto de corte: 7 pontos » sensibilidade 76%, especificidade 75%, VPN 96% para IBPG

 Procurar sinais de alarme e foco para a febre

 Avaliar gravidade » Young Infant Observation Scale (critérios clínicos de baixo risco)

FSF 1-3M - Diagnóstico ^{MD D}

54

DDx de “ar séptico” antes dos 3 meses:

“Ar séptico”

Má perfusão periférica Taquicardia

Taquipneia

Cardiopatias Maus tratos

Desidratação Abdómen agudo Doenças metabólicas Outros traumatismos

FSF 1-3M - Diagnóstico ^{MD D}

55

MCDs

Hemograma (contagens e índice infecioso)

Hemocultura

pCr

PCT

Tira-teste de urina

Urocultura

<3 meses + ar doente

<3 meses + BEG

Estudo completo de sépsis

Incluindo ponderar PL, RX tórax e coprocultura

Decidir sobre necessidade de PL em função dos resultados dos MCDs, história clínica e observação

Critérios analíticos de baixo risco Leucócitos 5000-15000

Total de neutrófilos <10000 Índice infecioso <0.2

pCr <2 mg/dL PCT <0,5 ng/mL

Tira-teste de urina negativa Critério clínico de baixo risco Pontuação ≤7 na escala YIOS

FSF 1-3M - Abordagem

56

T

GD

Alta sem AB

Cumpre todos os critérios de baixo risco (clínicos e analíticos)

Família/ cuidadores adequados

Possibilidade de reavaliação por pediatra em 24h Boa tolerância oral

Facilidade de acesso ao hospital

Não cumpre algum dos critérios acima

Internamento

Vigilância sem AB

AB empírico

» ponderar repetir av. analítica para ver evolução

FSF 1-3M - Abordagem

57

AB empírica

ITU em <3 meses Ampicilina EV (100 mg/kg/d a cada 6h) + Gentamicina EV (4mg/kg a cada 24h)

Pneumonia em <3 meses Ampicilina EV (100 mg/kg/d a cada 6h) + Cefotaxime EV (100mg/kg/d a cada 8h)

FSF com LCR inocente Ampicilina EV (50 mg/kg/dose a cada 6h) + Gentamicina EV (4mg/kg a cada 24h)

FSF com LCR alterado

ou suspeita clínica de meningite

Ampicilina EV (50 mg/kg/dose a cada 6h) + Cefotaxime EV (50-75mg/kg/dose a cada 6h)

Ponderar adicionar vancomicina se suspeita de gram-positivos

T

GD

FSF dos 3-36 meses

58

FSF 3-36M - Diagnóstico ^{MD D}

59

Incidência de IBPG oscila entre 5 e 7%, sendo a mais frequente aITU

>50% dos episódios febris ocorrem entre os 6 e os 24 meses Os marcadoresclínicos e biológicos de IBPG mais importantes são

o estado geral, o grau de elevação da temperatura e os valores de pCr

 Nesta faixa etária existerisco aumentado de infeção pormicrorganismos com cápsula polisacarídica

Por exemplo:S. pneumoniae,Hib,N. meningitidiseSalmonellanão tifoide

Nos primeiros meses de vida, a IgG materna adquirida por via placentar garante a imunidade contra estes microrganismos, mas ao desaparecer gradualmente de circulação o risco de infeção aumenta

 Incidência de IBPG

diminuiu muito

vacinas

 Incidência de bacteriemia oculta:

Se vacinados com anti-Hib e anti-S.pneumoniae,FSF e bom ar: <0.2%

Se vacinados com anti-S. pneumoniae: <0.25-0.5%

Se vacinados com anti-S. pneumoniaee leucocitose >15.000: <1.5-3%(várias infeções virais causam leucocitose)

É essencial determinar o estado vacinal!

Completado com PUP, NEP e NOC