Problemas de control de la gonorrea

Washington, D . C.

Septiembre-octubre 1970

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

t

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

t !

Tema 16 del proyecto de programa

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

_{CSPl8/DT/6 ES}

23 septiembre

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1970

ORIGINAL : ESPAROL

ENFERMEDADES VENEREAS COMO PROBLEMA DE SALUD

NACIONAL

E INTERNACIONAL

PROBLEMAS DEL

CONTROL DE

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

LA GONORREA

por e l

Dr. Antonio Campos Salas

Director General de Salubridad en e l Distrito Federal

Secretaría de Salubridad y Asistencia d e México

Miembro del Comité de Expertos en Enfermedades

Vengreas y Treponematosis

CSP18/DT/6 (Esp.) I N D I CE

PROBLEMAS DEL CONTROL DE LA GONORREA

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

il

i

I n t r o d u c c i ó n

P r i n c i p a l e s características e n r e l a c i ó n con s u c o n t r o l P r o g r a m a s d e c o n t r o l

P r i n c i p a l e s a c t i v i d a d e s

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1. P r o m o c i ó n d e t r a t a m i e n t o s p o r p r o p i a i n i c i a t i v a

a) Acción educativa. Su t r a s c e n d e n c i a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

b ) S e r v i c i o s a n t i v e n é r e o s a c e p t a b l e s y eficaces.

Su i m p o r t a n c i a

c ) P a r t i c i p a c i ó n e f i c a z d e l o s m é d i c o s p r i v a d o s . i m p o r t a n c i a

2. Búsqueda de casos. Su t r a s c e n d e n c i a

a) I n v e s t i g a c i ó n d e c o n t a c t o s

b)

P e s q u i s a d e c a s o s

T r a t a m i e n t o d e c a s o s y c o n t a c t o s . Su i m p o r t a n c i a Problemas d e l c o n t r o l d e l a gonorrea

5

5

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

6

7

8 8

CSP18/DT/6 (Esp

.>

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

PROBLEMAS DEL CONTROL DE LA GONORREA

INTRODUCCION

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

i

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

4

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

b

Para s i n t e t i z a r e n un pequeño número de problemas las muy d i v e r s a s y c o m p l e j a s d i f i c u l t a d e s que o b s t a c u l i z a n e l c o n t r o l d e l a gonorrea, he c o n s i d e r a d o n e c , e s a r i o h a c e r r e f e r e n c i a p r i m e r o , a l a s características

más i m p o r t a n t e s d e este padecimiento en relación con e l tema; segundo,

a l o que se estima es e s e n c i a l en un programa de c o n t r o l p a r a l a b l e n o r r a g i a ,

y t e r c e r o , p r e s e n t a r

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

los problemas en un grupo que juzgo contiene los

a s p e c t o s más r e l e v a n t e s que deben apuntarse.

PRINCIPALES CARACTERISTICAS EN RELACION CON SU CONTROL

L a g o n o r r e a es l a más p r e v a l e n t e d e las enfermedades venéreas y una de las más comunes i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s e n los a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s , ocupando, junto con l a s í f i l i s , un l u g a r muy p r o m i n e n t e e n t r e l a s d i e z p r i n c i p a l e s c a u s a s d e m o r b i l i d a d . P r e s e n t a una t e n d e n c i a a s c e n d e n t e b i e n marcada en l o s r e g i s t r o s e s t a d í s t i c o s d e l o s países que cuentan con mejor

información, l a s que también señalan l a c r e c i e n t e d i v e r g e n c i a e n t r e l a s c u r v a s d e i n c i d e n c i a d e s í f i l i s y de gonorrea, indicando e l mayor incremento de l a b l e n o r r a g i a .

Sólo ataca a l género humano y se trasmite casi exclusivamente por c o n t a c t o s e x u a l , s i e n d o u n a i n f e c c i ó n p r e v a l e n t e e n l a s personas promiscuas. Su mayor f r e c u e n c i a o c u r r e e n las c i u d a d e s i m p o r t a n t e s , d o n d e m ú l t i p l e s f a c t o r e s se conjugan para que f a l l e n las r e l a c i o n e s s e x u a l e s e s t a b l e s ; d e

a l l í que l a s e s t a d í s t i c a s a n i v e l n a c i o n a l s o b r e e s t a d o l e n c i a , a l r e f l e j a r en forma p r e p o n d e r a n t e l a s i t u a c i ó n d e l o s núcleos de mayor población, den una imagen incompleta y poco r e p r e s e n t a t i v a d e l o que sucede en l a s d i v e r s a s r e g i o n e s d e l p a í s considerado.

No hay inmunidad n a t u r a l c o n t r a e s t a enfermedad, n i l a c o n f i e r e n a t a q u e s a n t e r i o r e s , y son contagiosos todos l o s p a c i e n t e s q u e a l b e r g u e n

n e i s s e r i a g o n o r r h o e a e en e l t r a c t o g e n i t a l o en e l c a n a l a n o r e c t a l , l o mismo

los s i n t o m á t i c o s q u e los a s i n t o m á t i c o s . Su b r e v e p e r í o d o d e i n c u b a c i ó n

o r i g i n a que muy pronto después de l a e x p o s i c i ó n , h a b i t u a l m e n t e tres d í a s , ya existan nuevos enfermos extendiendo e l padecimiento, y

a s í

sucesivamente; de t a l manera que podría decirse que su propagación se r e a l i z a e n p r o g r e s i ó n geométrica, a l compararla con l a de ls? s í f i l i s que para e l caso se c a l i f i -

caría de aritmética.

CSP18/DT/6 (Esp.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1

Página

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

2

En l a práctica, e l método de G r a m es e l recomendable ara i n v e s t i g a r

e l gonococo en

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

los casos masculinos con blenorragia agudas5,! porque da r e s u l t a d o s s a t i s f a c t o r i o s e n l a gran mayoría de estos enfermos. No sucede

l o mismo en l a s m u j e r e s i n f e c t a d a s , e n l a que necesariamente se r e q u i e r e emplear e l método de c u l t i v o . Como l o s c u l t i v o s c l á s i c o s no descubren e l gonococo en un a l t o p o r c e n t a j e d e las mujeres que l o a l b e r g a n , aún l o s

l l e v a d o s a c a b o e n c o n d i c i o n e s i d e a l e s , r e s u l t a i n d i s p e n s a b l e p r a c t i c a r l o s en un medio especial a n t i b i ó t i c o s e l e c t i v o

-

felizmente creado hace pocos aiios por Thayer y Martin

-

que es e l recomendable en l a a c t u a l i d a d . En

é1

s o l o c r e c e n las n e i s s e r i a s p a t ó g e n a s

-

n e i s s e r i a g o n o r r h o e a e y n e i s s e r i a

m e n i n g i t i d i s

-

con l a c u a l se e l i m i n a n l a s s a p r o f í t i c a s y

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

l o s gérmenes bacte- r i a n o s que contaminan l o s e s p e c í m e n e s tomados en vagina, cervix y r e c t o ,

’

*’l

o

que s o n l o s s i t i o s a c o n s e j a d o s para f i n e s d e b a c t e r i o s c o p i a . E l c u l t i v o e n este medio permite h a c e r un d i a g n ó s t i c o p r e s u n t i v o d e g o n o r r e a , c u a n d o se d e s a r r o l l a n c o l o n i a s d e m o r f o l o g í a t í p i c a q u e , a d e m á s , s o n p o s i t i v a s a l a o x i d a s a , y e s t á n i n t e g r a d a s p o r n e i s s e r i a s i n t r a c e l u l a r e s G r a m n e g a t i v a s . 4 ’ 5

Este d i a g n ó s t i c o e q u i v a l e v i r t u a l m e n t e a l d e f i n i t i v o e l c u a l r e q u i e r e l a prueba d e f e r m e n t a c i ó n d e a z ú c a r e s . P o r o t r a p a r t e , l a a p l i c a c i ó n d e esta t é c n i c a d e c u l t i v o e n medio a n t i b i ó t i c o s e l e c t i v o no n e c e s i t a p e r s o n a l muy a d i e s t r a d o , e q u i p o c o s t o s o , i n s t a l a c i o n e s e s p e c i a l e s , n i g a s t o s d i s p e n d i o s o s .

L a blenorragia produce en e l hombre u r e t r i t i s a g u d a s i n t o m á t i c a d e f á c i l d i a g n ó s t i c o , y a veces r e c t i t i s que con frecuencia es a s i n t o m á t i c a . En cambio, en l a muje.r p r e v a l e c e l a forma asintomática,1’3’4 siendo las l e u c o r r e a s p r o f u s a s p o c a s v e c e s d e o r i g e n g o n o c ó c i c o ; p o r l o t a n t o , s u d i a g - n ó s t i c o s ó l o p u e d e h a c e r s e b a s á n d o l o e n l a e v i d e n c i a b a c t e r i o l ó g i c a y en l o s a n t e c e d e n t e s d e c o n t a c t o s e x u a l c o n un hombre i n f e c t a d o .

Conviene r e c a l c a r a l g u n o s d a t o s e n r e l a c i ó n a l t r a t a m i e n t o e n que por a h o r a se s u s t e n t a , p r i n c i p a l m e n t e , e l c o n t r o l d e l a s i n f e c c i o n e s g o n o c ó c i c a s .

LOS más i m p o r t a n t e s p a r e c e n ser por una parte los que se r e f i e r e n a l o s tra- t a m i e n t o s e p i d e m i o l ó g i c o s , y p o r o t r a , l o s r e l a c i o n a d o s con las drogas de elección actualmente recomendables.

Tratamientos epidemiológicos. Como e l e s t a d o h a b i t u a l d e las mujeres infec- t a d a s es e l a s i n t o m á t i c o , e l tratamiento basado únicamente en datos epidemio- l ó g i c o s que se a p l i c a , p o r e j e m p l o , a una mujer que haya tenido contacto

s e x u a l r e c i e n t e c o n un hombre que p a d e c e g o n o r r e a u r o g e n i t a l , t i e n e una a m p l i a j u s t i f i c a c i ó n , e n r a z ó n d e l a s d i f i c u l t a d e s que e x i s t e n e n l a p r á c t i c a para

l a c o m p r o b a c i ó n b a c t e r i o l ó g i c a d e l a enfermedad, y de l a n e c e s i d a d d e e l i m i n a r

f u e n t e s d e i n f e c c i ó n l o

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más rápidamente posib1e.l Drogas de eleccicn. Numerosos i n v e s t i g a d o r e s e n d i v e r s o s p a í s e s h a n a i s l a d o ,

t a n t o i n v i v o como in v i t r o , c e p a s d e n e i s s e r i a g o n o r r h o e a e c o n r e s i s t e n c i a aumentada a l a p e n i c i l i n a y a o t r o s antibióticos,4’6’8’11y13 motivando e l c o n s i g u i e n t e i n c r e m e n t o d e f r a c a s o s a l tratamiento cuando se a p l i c a n l a s d o s i s que a n t e s f u e r o n e f e c t i v a s . A s i m i s m o , se ha demostrado que l a r e s i s t e n c i a a

CSP18/DT/6 (Esp.)

Página

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

3

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

b

p e n i c i l i n a es relativa y no a b s o l u t a , d e t a l manera que e l l a c o n t i n ú a s i e n d o l a droga de siempre que se a p l i q u e a l a d o s i s ó p t i m a , p u e s t o

q u e d e l o c o n t r a r i o se p r o p i c i a n l a permanencia de focos de infección y l a

aparición de cepas de gonococo menos s u s c e p t i b l e s a este a n t i b i ó t i c o .

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

A e s t e r e s p e c t o , las p r e p a r a c i o n e s p e n i c i l í n i c a s d e l a r g a a c c i ó n , tales como l a pro-

caí’nica con monoestereato de aluminio y

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

la benzatí’nica, que en e l pasado d e m o s t r a r o n s u e f i c i e n c i a e n e l t r a t a m i e n t o d e l a b l e n o r r a g i a , es a q u i e n e s

a h o r a se l e s a t r i b u y e p r i n c i p a l m e n t e e l cambio en l a s u c e p t i b i l i d a d a este a n t i b i ó t i c o . La razón es q u e p r o d u c e n n i v e l e s p e n i c i l í n i c o s s a n g u í n e o s

p r o l o n g a d o s , a b a j o d e l a c o n c e n t r a c i c n mínima l e t a l p a r a a l g u n a s c e p a s d e gonococos, y e l l o o r i g i n a que s6lo mueran las más s e n s i b l e s a l medicamento y s o b r e v i v a n las

más

r e s i s t e n t e s , En este p a r t i c u l a r , d e d i v e r s o s l u g a r e s

se h a r e p o r t a d o e l e n c u e n t r o d e p a c i e n t e s m a s c u l i n o s c o n i n f e c c i o n e s gonocó-

cicas d e l a s más r e s i s t e n t e s a d r o g a , q u e f u e r o n i n f e c t a d o s p o r p r o s t i t u t a s i n y e c t a d a s p e r i ó d i c a m e n t e c o n p e n i c i l i n a d e l a r g a a c c i ó n p a r a evitarles

e n f e r m e d a d e s v e n é r e a s . E s t o s t i p o s d e t r a t a m i e n t o s p r o f i l á c t i c o s a meretrices,

que parecen ser e f e c t i v o s e n p r e v e n i r l a s”lilis, e s t á n c o n t r a i n d i c a d o s e n l o qu.e c o n c i e r n e a gonorreaS4 porque favorecen e l d e s a r r o l l o d e c e p a s d e g o n o c o c o s con m á s a l t a r e s i s t e n c i a a l medicamento, y ademgs, porque pueden cambiar l a

i n f e c c i ó n s i n t o m á t i c a e n a s i n t o m s t i c a , s i n q u e p o r e l l o d e j e d e ser t r a s m i s i b l e . Por l o t a n t o , e n l a época presente, las p e n i c i l i n a s d e c o r t a a c c i ó n , o sea l a s

q u e p r o d u c e n n i v e l e s sangu’ineos &S e l e v a d o s , s o n l a s que deben u t i l i z a r s e

en l u g a r d e l a s d e a c c i ó n p r ~ l o n g a d a , ~ p e r o t e n i e n d o s i e m p r e p r e s e n t e l o s i n c o n v e n i e n t e s q u e e x i s t e n d e a p l i c a r d o s i s m e n o r e s a l a s recomendadas.

PROGRAMAS DE CONTROL

Los programas para e l c o n t r o l d e l a s enfermedades venéreas, que incluyen e l de l a gonorrea, comprenden una serie de a c t i v i d a d e s q u e

en

e s e n c i a t i e n e n como metas i n t e r r u m p i r las c a d e n a s d e t r a s m i s i ó n y e l i m i n a r l a s f u e n t e s d e i n f e c c i ó n ; es d e c i r , p r e v e n i r l a a p a r i c i ó n d e n u e v o s c a s o s y c u r a r a l o s que e x i s t e n . P e r o como sólo u n a p r o p o r c i ó n d e l t o t a l d e p a c i e n t e s a c u d e p o r

p r o p i a i n i c i a t i v a a l o s mgdicos, ya sea e n s u p r á c t i c a p r i v a d a o i n s t i t u c i o n a l , hay que i r

a

b u s c a r a l o s que no se p r e s e n t a n .

A l a l u z d e

los

o b j e t i v o s p r i m o r d i a l e s q u e se p e r s i g u e n , y con base en l a i n f o r m a c i h que se t e n g a s o b r e l a magnitud d e l problema y l o s elementos d i s p o n i b l e s , l o s a d m i n i s t r a d o r e s e n s a l u d p ú b l i c a e l a b o r a n e l programa de c o n t r o l y l o s p l a n e s a e j e c u t a r , s u s t e n t g n d o l o s en l a suma d e e s f u e r z o s d e

las d i v e r s a s i n s t i t u c i o n e s c i v i l e s , militares, d e s e g u r i d a d s o c i a l , e t c . que p r e s t a n s e r v i c i o s m é d i c o s ; c o n l o s q u e l l e v a n a cabo los p r o f e s i o n a l e s d e l a m e d i c i n a , p a r t i c u l a r m e n t e l o s m g d i c o s p r i v a d o s , y con l a s personas clave en

l a s comunidades, y l a p o b l a c i ó n e n g e n e r a l .

P r i n c i p a l e s a c t i v i d a d e s . L a s ú c t i v i d a d e s f u n d a m e n t a l e s , h t i m a m e n t e r e l a c i o -

CSP18/DT/6 (Esp.)

Página

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

4

Las r e f e r e n t e s a l t r a t a m i e n t o l l e v a n como p r i n c i p a l e s p r o p ó s i t o s , por una parte, promover que l o s p a c i e n t e s acudan a m é d i c o s p o r p r o p i a i n i c i a -

t i v a , mediante l a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a a n t i v e n é r e a y e l mejoramiento de l a a t e n c i ó n e n l o s s e r v i c i o s d e l u c h a a n t i v e n é r e a ; y p o r o t r a p a r t e , o b t e n e r l a

p a r t i c i p a c i ó n a c t i v a y e f i c a z d e l o s médicos privados.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

' 1. P r o m o c i ó n d e t r a t a m i e n t o s p o r p r o p i a i n i c i a t i v a

Conviene a c r e c e n t a r l a p r o p o r c i ó n d e l o s p a c i e n t e s q u e a c u d e n p o r

p r o p i a i n i c i a t i v a para h a c e r más pequeño e l grupo de l o s que necesariamente

deben d e s c u b r i r s e , l o c u a l es mucho

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

&S importante en gonorrea que en s í f i l i s , por l a s r a z o n e s que s e r á n e x p u e s t a s a l a n a l i z a r l a t r a s c e n d e n c i a d e l a búsqueda

de casos. E s p o r e l l o q u e en e s t o s p r o g r a m a s d e c o n t r o l se c o n c e d e p a r t i c u l a r a t e n c i ó n a l a i n f o r m a c i ó n a n t i v e n é r e a d e n t r o d e l a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a , a s í

como a que l o s s e r v i c i o s d e s a l u d p ú b l i c a y , h a s t a donde sea p o s i b l e ,

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

los

c o n s u l t o r i o s p r i v a d o s p r o p o r c i o n e n a t e n c i ó n m é d i c a a n t i v e n é r e a i d ó n e a , es d e c i r a c c e s i b l e y a c e p t a b l e , a l a vez que de p r e s t i g i o p o r l a c a l i d a d de s u s d i a g n ó s t i c o s y t r a t a m i e n t o s , a l a s p e r s o n a s que l a s o l i c i t e n .

a ) Acción educativa. Su t r a s c e n d e n c i a . L a s l a b o r e s d e e d u c a c i ó n a n t i v e n é r e a a l a comunidad, y p a r t i c u l a r m e n t e

a

l o s g r u p o s más e x p u e s t o s ,

son muy i m p o r t a n t e s para e s t i m u l a r l a l l e g a d a e s p o n t á n e a d e p a c i e n t e s , s i es

q u e l o g r a n p r o m o v e r a c t i t u d e s p e r s o n a l e s y c o l e c t i v a s p r o p i c i a s a l a s o l i c i - t u d o p o r t u n a d e c o n s u l t a . Del g r a d o d e e d u c a c i ó n s a n i t a r i a a n t i v e n é r e a q u e

se l o g r e a l c a n z a r e n l a comunidad, p a r t i c u l a r m e n t e e n las p e r s o n a s s u j e t a s a exposición, depende en mucho que e l l a s no se i n f e c t e n , y de que s i se

enferman, no c o n t a g i e n a o t r a s p e r s o n a s y acudan espontáneamente y con p r o n t i - tud a l médico para d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o , h a s t a que sea determinada l a curación. Por supuesto que e s t o s r e s u l t a d o s e s t á n s u p e d i t a d o s a l é n f a s i s que en e l l a se haya puesto en l a información sobre cómo se a d q u i e r e n , se m a n i f i e s t a n y t r a s m i t e n estas e n f e r m e d a d e s ; s u t r a s c e n d e n c i a i n d i v i d u a l ,

f a m i l i a r y s o c i a l , y l o que deben h a c e r ante l a menor s o s p e c h a d e l p a d e c i m i e n t o . L a defensa contra enfermedades vengreas está en las p e r s o n a s , y t o d o s los

t i p o s d e p r e v e n c i ó n p a r a evitar l a i n f e c c i ó n o sus complicaciones dependen en último extremo de l a d e c i s i ó n d e l o s i n d i v i d u o s . Los conocimientos que

t e n g a d e l a enfermedad y l a c o n v e n i e n c i a d e los s e r v i c i o s me'dicos d i s p o n i b l e s influyen poderosamente en esa d e c i s i Ó n , l 6 S i n embargo, l a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a a n t i v e n é r e a t i e n e u n a g r a n l i m i t a c i ó n e n g o n o r r e a , y e l l o a c o n t e c e p r e c i s a m e n t e

en e l g r u p o m a y o r i t a r i o d e l r e s e r v o r i o d e f u e n t e s d e i n f e c c i ó n , o sea e l de

las numerosas mujeres asintomáticas que no es d e e s p e r a r s e a c u d e n a t r a t a m i e n t o p o r carecer d e l e s t í m u l o s i n t o m á t i c o .

L a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a e n los p a c i e n t e s d e g o n o r r e a p u e d e h a c e r l a e l médico d u r a n t e s u c o n s u l t a , o r i e n t á n d o l a p r i n c i p a l m e n t e a evitar s u r e i n f e c c i ó n y e l c o n t a g i o a o t r a s p e r s o n a s ,

asf

como a o b t e n e r s u c o l a b o r a c i ó n e n l a i n v e s - t i g a c i ó n d e s u s c o n t a c t o s . Los c o n s e j o s d e l médico, por e l impacto que t i e n e n ,

L.

T

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

CSP18/DT/6 (Esp.) P á g i n a 5

son indudablemente l a m e j o r o p o r t u n i d a d e d u c a t i v a p a r a l o s e n f e r m o s . L a

d i r i g i d a a l o s g r u p o s d e p o b l a c i ó n

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más e x p u e s t o s se d e s a r r o l l a d e n t r o d e l o s programas generales educativos que realizan e l personal encargado a l e f e c t o .

Para l a e d u c a c i ó n s e x u a l en l o s a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s j ó v e n e s , que se admite

ser d e g r a n u t i l i d a d e n e l c o n t r o l d e las enfermedades venéreas, conviene h a c e r l a con l a p a r t i c i p a c i ó n de l a f a m i l i a , d e l a e s c u e l a y d e l o s g r u p o s o r g a n i z a d o s d e l a comunidad.

Por l o t a n t o , las l a b o r e s e d u c a t i v a s a l a p o b l a c i ó n , no so'lo ayudan s i n o s o n e l apoyo b á s i c o p a r a h a c e r p o s i b l e e l t r a t a m i e n t o d e e n f e r m o s , e j e c e n t r a l d e l a s a c t i v i d a d e s en l o s programas de control.

b ) S e r v i c i o s a n t i v e n é r e o s a c e p t a b l e s y e f i c a c e s . Su i m p o r t a n c i a . No b a s t a l a a c t i t u d f m o r a b l e d e l o s p a c i e n t e s , n i a v e c e s s u d e c i s i ó n d e a s i s t i r a c o n s u l t a , s i e l l a no reúne las c o n d i c i o n e s n e c e s a r i a s para ser a c e p t a b l e , además d e q u e d e b e t e n e r l o s r e c u r s o s minimos i n d i s p e n s a b l e s p a r a o f r e c e r l a s mayores s e g u r i d a d e s e n r e l a c i ó n c o n d i a g n ó s t i c o s p r e c i s o s y t r a t a m i e n t o s c o r r e c t o s . No hay ninguna duda que l o s servicios a n t i v e n é r e o s q u e no b r i n d a n reserva y r e s p e t o a l pudor, a l a p e r s o n a l i d a d y a l o s i n t e r e s e s &S p r e c i a d o s

d e l o s e n f e r m o s , l o s a l e j a n d e l t r a t a m i e n t o . A l respecto, pueden tomarse como e j e m p l o s d e s e r v i c i o s t í p i c o s d e f a l t a d e d i s c r e c i ó n y de comedimiento, a q u g l l o s que se u t i l i z a n t a n t o p a r a p a c i e n t e s como p a r a exámenes médicos a g r u p o s d e p r o s t i t u t a s . A p a r t e d e e s t o , e n m ú l t i p l e s o c a s i o n e s e l d i a g n ó s t i c o y l a comprobación d e l t r a t a m i e n t o se hacen basándolo exclusivamente en l a c l í n i c a , s i n l a i n d i s p e n s a b l e c o n f i r m a c i ó n b a c t e r i o l ó g i c a , d e b i d o a c a r e n c i a o i n c a p a c i d a d d e l l a b o r a t o r i o para d e t e r m i n a r e l gonococo, haciendo que f a l l e

l a s e g u r i d a d y l a c o n v i c c i ó n d e l mgdico para a p l i c a r

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

su t r a t a m i e n t o , y t o d o l o que de

é1

se d e r i v a . E l l o i m p l i c a

l a

n e c e s i d a d d e q u e e s t o s s e r v i c i o s

c u e n t e n , a p a r t e d e las c o n d i c i o n e s d e r e s e r v a s e ñ a l a d a s , c o n p e r s o n a l capa- c i t a d o y con f a c i l i d a d e s p a r a l a i d e n t i f i c a c i ó n d e l a n e i s s e r i a g o n o r r h o e a e , a p l i c a n d o las t é c n i c a s d e c u l t i v o a p r o p i a d a s , y además, t e n e r d i s p o n i b l e s los

medicamentos que han s i d o a p r o b a d o s p a r a e l t r a t a m i e n t o p o r los a d m i n i s t r a d o r e s

s a n i t a r i o s .

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Y

*.

CSP18/DT/6 (Esp.) P á g i n a 6

S e estima que en muchos pafses l o s m é d i c o s p r i v a d o s t r a t a n l a mayorza de l a s i n f e c c i o n e s v e n é r e a s , a ú n e n l a s ciudades en que es más grande l a

v e n t a d e a n t i b i ó t i c o s s i n p r e s c r i p c i ó n médica y l o s t r a t a m i e n t o s p o r f a r m a - c é u t i c o s . En t a l v i r t u d , s u c o l a b o r a c i ó n es b á s i c a e n t o d a s y cada una d e las a c t i v i d a d e s que se r e a l i z a n para e l programa de control de l a g o n o r r e a , p u e s t o q u e s i n e l l a , n i n g u n a i n s t i t u c i ó n o g r u p o d e i n s t i t u c i o n e s , c u a l q u i e r a que sea s u o r g a n i z a c i ó n y l o s e l e m e n t o s d e q u e d i s p o n g a n , p o d r á n l l e v a r l o a

cabo con é x i t o .

L a p a r t i c i p a c i ó n a c e r t a d a o errónea, completa o i n s u f i c i e n t e d e l o s médicos privados en e l manejo de sus casos de blenorragia depende, además d e s u p r e p a r a c i ó n p r o f e s i o n a l b á s i c a , d e l o a c t u a l i z a d o de sus conocimientos a l r e s p e c t o ; d e que cuenten con l a b o r a t o r i o e f i c a z en l a i d e n t i f i c a c i ó n d e l gonococo, y con l o s demás elementos para e l d e s a r r o l l o í n t e g r o d e s u tarea, y por último, de que tengan l a convicción de

ser

c o p a r t í c i p e s i m p o r t a n t e s e n

l o s programas de control. Por supuesto que l a información sobre

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

los avances d e l a medicina en este campo, y e l d e s p e r t a r d e esa c o n v i c c i ó n , s o n l a b o r e s

que competen a l o s a d m i n i s t r a d o r e s d e s a l u d p ú b l i c a .

Para o b t e n e r s u v a l i o s a p a r t i c i p a c i ó n ,

tres

son las p r i n c i p a l e s a c t i - v i d a d e s que han probado ser e f e c t i v a s : o f r e c e r l e s o p o r t u n i d a d e s para que a c t u a l i c e n s u s c o n o c i m i e n t o s a n t i v e n é r e o s ; b r i n d a r l e s f a c i l i d a d e s p a r a e l manejo de s u s c a s o s ; y r e s p a l d a r l o s en todo

10

que sea p o s i b l e en

l a

d i v u l g a -

c i ó n d e i n f o r m a c i ó n a n t i v e n é r e a que e l l o s d e s e a n p a t r o c i n a r , y a s e a e n g r u p o s

p r o f e s i o n a l e s o de población. Afortunadamente, l o s médicos en l o i n d i v i d u a l y e n l o c o l e c t i v o a c e p t a n de buen grado l a i n f o r m a c i ó n e s p e c z f i c a s o b r e l o s

r e c i e n t e s a d e l a n t o s e n e l campo de

l a

v e n e r e o l o g f a , y en e l l a c a b e p e r f e c t a - mente

l a

que se r e f i e r e a l a magnitud d e l problema venéreo local y n a c i o n a l ,

a los programas de control

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

y a c t i v i d a d e s que se r e a l i z a n , a l o s r e s u l t a d o s o b t e n i d o s , y

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

a l a forma en que s u c o l a b o r a c i ó n

es m&

e f e c t i v a . En c u a n t o a

l a ayuda para r e s o l v e r s u s p r o b l e m a s v e n é r e o s ,

les

es p a r t i c u l a r m e n t e Ú t i 1 l a de l a b o r a t o r i o y l a a s e s o r í a para d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o , b a j o un sistema

que no exponga s u r e p u t a c i ó n n i s u s i n t e r e s e s económicos.

2. Bíísqueda de casos. Su t r a s c e n d e n c i a

Por

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más pacientes que se h a y a l o g r a d o h a c e r l l e g a r a t r a t a m i e n t o mediante l a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a a n t i v e n é r e a y las f a c i l i d a d e s d e c o n s u l t a que

se brinden, siempre queda un grupo grande que

no

acude, y que es p r e c i s o i r a

b u s c a r , máxime que e l l o s s o n , a t o d a s l u c e s , l o s más p e l i g r o s o s en l a disemi- nación de esta enfermedad, porque estando en estado de contagiosidad continúan

propagando s u i n f e c c i h , muchas v e c e s i g n o r a n d o p a d e c e r l a . P o r t a n t o , l a búsqueda de casos desconocidos constituye uno de l o s p a s o s

m&

i m p o r t a n t e s

en

l o s programas de control de esta enfermedad.

CSPLSIDTJG

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

( E s p .

1

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

P á g i n a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

7

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

J

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

t

‘*

de que tampoco acuden las q u e p r e s e n t a n e s c u r r i m í e n t o v a g i n a 1 d e o r i g e n gono- co’cico y desconocen l a n a t u r a l e z a d e s u c o n d i c i ó n . P o r o t r a p a r t e , d e s d e e l punto de v i s t a d e l p u d o r , v e r g u e n z a y temor a l o q u e p u d i e r a s o b r e v e n i r l e a un enfermo s i o t r a s p e r s o n a s l l e g a r a n a s a b e r s u mal, también son l a s mujeres

las que más rehuyen l a atención médica. Existen pues motivos poderosos para que sean más enfermos d e l s e x o f e m e n i n o q u e d e l m a s c u l i n o l o s q u e h a y q u e

b u s c a r , y l o s d a t o s e s t a d í s t i c o s l o c o n f i r m a n a l r e g i s t r a r un número mayor de hombres que de mujeres con este padecimiento, l o que no parece c o r r e s p o n d e a

l a r e a l i d a d , dado l a forma como se trasmite.

L a c o n t a g i o s i d a d d e las mujeres enfermas asintom6ticas ha sido demos- trada experimentalmente en forma concluyente; l 7 y complica e l problema de l o s a s i n t o m á t i c o s e l hecho de que también se han encontrado hombres que albergan

gonococos en e l t r a c t o u r o g e n i t a l s i n p r e s e n t a r e v i d e n c i a c l í n i c a d e l a e n f e r - medad, cuya importancia epidemiológica está s i e n d o e s t u d i a d a .

EL hecho de que m ú l t i p l e s c a s o s f e m e n i n o s s e a n a s i n t o m á t i c o s a l mismo t i e m p o q u e c o n t a g i o s o s , c o n s t i t u y e u n a d i f i c u l t a d muy i m p o r t a n t e e n e l c o n t r o l de l a g o n o r r e a , p o r q u e l o s m e d i o s b a c t e r i o l ó g i c o s p a r a d i a g n o s t i c a r l a no son r á p i d o s , n i f á c i l e s , n i c e r t e r o s , y además no e x i s t e u n a r e a c c i ó n s e r o l ó g i c a espec:fica, c i r c u n s t a n c i a s d i f e r e n t e s a las que concurren en l a s l f i l i s , donde

l a i n v e s t i g a c i ó n d e l treponema es s e n c i l l a e i n m e d i a t a , un g r a n p o r c e n t a j e d e e n f e r m a s s o n a s i n t o m á t i c a s p e r o n o i n f e c t a n t e s , y e x i s t e n r e a c c i o n e s s e r o l ó - g i c a s e s p e c í f i c a s p.ara d e s c u b r i r l a s .

Para llevar a cabo l a b ú s q u e d a d e c a s o s , s ó l o p u e d e n a p l i c a r s e a c t u a l -

mente los p r o c e d i m i e n t o s s i g u i e n t e s : l a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a a n t i v e n é r e a , marco e n e l que se apoyan todas y cada una de

l a s

a c t i v i d a d e s c o n t r a esta d o l e n c i a ; e l e s t u d i o , t a n t o d e l o s c o n t a c t o s s e x u a l e s d e c l a r a d o s p o r e l p a c i e n t e , como de l a s p e r s o n a s d e s u c g r c u l o s o c i a l que

é l

c o n s i d e r a r e s u l t a r g a n b e n e f i c i a d a s con e l exámen médico sobre enfermedades venéreas; y p o r ú l t i m o , l a p e s q u i s a d e c a s o s e n g r u p o s s e l e c c i o n a d o s d e p o b l a c i ó n ,

en

áreas donde hay una a l t a i n c i - dencia de padecimientos venéreos.

a) I n v e a t i g a c i ó n d e c o n t a c t o s

En e l c o n t r o l d e l a g o n o r r e a , es grave que l a i n v e s t i g a c i ó n d e c o n t a c t o s t e n g a mucho más l i m i t a c i o n e s que en l a s f i f i l i s , s i n que se hayan podido desa- r r o l l a r o t r o s métodos epidemiológicos que sean efectivos para c o n t r a r r e s t a r l a velocidad con que e l l a se disemina.

’’

l’ l 3 Este procedimiento que ya de por

sf

d a r e s u l t a d o s poco s a t i s f a c t o r i o s en gonorrea, a muy poco o a nada conduce cuando se l l e v a a cabo a p a r t i r d e m u j e r e s p r o m i s c u a s i n f e c t a d a s , s o b r e t o d o

en las m e r e t r i c e s , q u i e n e s p r á c t i c a m e n t e no pueden proporcionar datos que s i r - van para i d e n t i f i c a r y l o c a l i z a r sus c o n t a c t o s . Aumentan l a s d i f i c u l t a d e s d e e s t a i n v e s t i g a c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a , e l volumen abrumador de p a c i e n t e s d e g o n o r r e a

CSP18/DT/6 (Esp.) Página 8

i n f e c t a n t e ; e l de v i s i t a s a p r a c t i c a r , y e l de exámenes f í s i c o s que deben r e a l i z a r s e , d e l o que r e s u l t a que con l a a c t u a l a b u n d a n c i a d e c a s o s , no es p o s i b l e que l o s s e r v i c i o s d e s a l u d p ú b l i c a l a r e a l i c e n e n l a c a n t i d a d r e q u e r i d a , a d i c i o n a l m e n t e a l a q u e t i e n e n q u e h a c e r e n r e l a c i ó n c o n l a s l f i l i s i n f e c t a n t e , l a que se c o n s i d e r a como de mayor p r i o r i d a d . S i n embargo, en las c o n d i c i o n e s d e t r a b a j o q u e p r e v a l e c e n e n l a g r a n m a y o r í a d e l o s s e r v i c i o s a n t i v e n é r e o s , se

puede practicar esta i n v e s t i g a c i ó n a t r a v é s d e

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

los

p r o p i o s p a c i e n t e s o b t e n i e n d o s u c o l a b o r a c i ó n , además de l a que debe l l e v a r a cabo e l p e r s o n a l d e campo

u t i l i z a b l e .

L a mejor manera de r e a l i z a r l a es u t i l i z a n d o e x c l u s i v a m e n t e p e r s o n a l

idóneo debidamente adiestrado y t r a b a j a n d o a tiempo completo, y d e no ser e l l o p o s i b l e , e l p e r s o n a l médico y paramédico d e l s e r v i c i o , con un a d i e s t r a m i e n t o que no es f o r m a l , p u e d e r e a l i z a r l a con las c o n s i g u i e n t e s l i m i t a c i o n e s , e n a u s e n - c i a d e i n v e s t i g a d o r e s e s p e c i a l e s o con ayuda de ellos. En t a l c a s o , e l médico r e c a b a d e l p a c i e n t e v e n é r e o que l e c o n s u l t a l a i n f o r m a c i ó n d e s u s c o n t a c t o s y l a m e j o r m a n e r a d e e n t r e v i s t a r l o s , d e j a n d o

l a

l o c a l i z a c i ó n y e l convencimiento p a r a examen mi5dico a c a r g o d e e n f e r m e r a s v i s i t a d o r a s o d e t r a b a j a d o r a s s o c i a l e s , quienes 10 hacen como p a r t e d e s u s l a b o r e s o r d i n a r i a s . Con e l o b j e t o d e a l i g e -

rar este t r a b a j o , y de ser p o s i b l e h a c e r l o

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más á g i l , e n a l g u n o s s e r v i c i o s u t i - l i z a n a l p r o p i o p a c i e n t e para que ayude a

traer

s u s c o n t a c t o s , c u a n d o l o s c o n o c e

b i e n y

está

d i s p u e s t o a c o l a b o r a r . F a c i l i t a

esta

c o n t r i b u c i ó n l a e n t r e g a a l p a c i e n t e d e v o l a n t e s d e r e m i s i ó n p a r a c a d a uno d e s u s c o n t a c t o s , a f i n de que e l l o s puedan presentarse con menores inconvenientes en e l s e r v i c i o d e s a l u d p ú b l i c a que

les

convenga, o con e l médico privado que conociendo l a c l a v e , sea escogido para e l examen.

b ) P e s q u i s a d e c a s o s

L a b ú s q u e d a d e c a s o s m e d i a n t e s u p e s q u i s a e n c l í n i c a s u b i c a d a s e n áreas

de a l t a i n c i d e n c i a v e n é r e a se l l e v a

a

cabo

en

p e r s o n a s a d o l e s c e n t e s o a d u l t o s j6venes que a e l l a s acudan. En este p a r t i c u l a r , e l e s t u d i o d e l a o c u r r e n c i a d e g o n o r r e a a s i n t o m á t i c a e n a l g u n o s g r u p o s humanos q u e t i e n e n más a l t o r i e s g o de exposición venérea18 mostró que e l mayor número d e c a s o s se e n c u e n t r a p o r o r d e n d e s c e n d e n t e d e f r e c u e n c i a : e n las mujeres contactos de casos conocidos;

en l a s mujeres que ingresan a p r i s i o n e s ; e n l o s hombres que acuden a c l í n i c a s a n t i v e n é r e a s p o r m o t i v o s d i s t i n t o s a gonorrea; y por último, en las mujeres que acuden a c l f n i c a s o b s t é t r i c a s . Asimismo, se observó que las p e r s o n a s d e l sexo femenino presentan proporcionalmente

más

c a s o s d e i n f e c c i ó n g o n o c ó c i c a

a s i n t o m á t i c a q u e

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

las del masculino cuando se comparan grupos similares. En tales c i r c u n s t a n c i a s , es recomendable l a p e s q u i s a d e c a s o s e n c l E n i c a s p r e n a -

tales, g i n e c o l 6 g i c a s , d e d e t e c c i ó n o p o r t u n a d e c á n c e r y d e p l a n e a c i ó n f a m i l i a r ,

as!í como e n s e r v i c i o s m s d i c o s d e p r i s i o n e s y de atención de enfermos venéreos. Tratamiento de casos y c o n t a c t o s . Su i m p o r t a n c i a

E l t r a t a m i e n t o d e l o s c a s o s y d e l o s c o n t a c t o s es una de

l a s

a c t i v i d a - des fundamentales en e l c o n t r o l d e las infecciones gonocócicas, puesto que

CSP18/DT/6 (Esp.)

Página

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

9

E s e v i d e n t e q u e l a s d i f i c u l t a d e s p a r a tratar l a g o n o r r e a h a n i d o aumen- tando en forma progresiva. D e t o d a s p a r t e s se h a n r e p o r t a d o c r e c i e n t e s f r a -

c a s o s

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

al t r a t a m i e n t o a t r i b u i d o s , p r i n c i p a l m e n t e , a l a c i r c u l a c i ó n d e c e p a s d e gonococos que disminuyeron su suceptibilidad a las drogas que

antes

f u e r o n

e f e c t i v a s

,

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

demandando aumento en las d o s i s n e c e s a r i a s p a r a e x t e r m i n a r l a s . E s importante mantener informados a l o s médicos de l o que i n t e r e s a n

que sepan en relación con e l t r a t a m i e n t o , para que puedan i n s t i t u i r l o s e n

f o r m a c o r r e c t a .

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

A s í por ejemplo, por ahora conviene enterarlos que e s t á demos- t r a d o que l a r e s i s t e n c i a a l a p e n i c i l i n a p r e s e n t a d a p o r n u m e r o s a s cepas de

gonococos es relativa y no a b s o l u t a , l 5 y que e l l a s i g u e s i e n d o l a droga de e l e c c i ó n s i e m p r e q u e se a p l i q u e a las d o s i s c o n v e n i e n t e s , o sea a q u é l l a q u e p r o d u c e n i v e l e s s a n g u í n e o s s u f i c i e n t e m e n t e e l e v a d o s para e x t e r m i n a r las cepas c i r c u l a n t e s d e mayor r e s i s t e n c i a , y a que cuando se a p l i c a n d o s i s menores a las Óptimas se p r o p i c i a . l a a p a r i c i ó n d e c e p a s c o n s e n s i b i l i d a d d i s m i n u i d a a l medi- camento, se aumentan l o s f r a c a s o s a l t r a t a m i e n t o y se d e s p e r d i c i a n o p o r t u n i d a - d e s d e s e g a r f u e n t e s d e i n f e c c i ó n . A s í mismo, es Ú t i 1 h a c e r l e s s a b e r q u e

a c t u a l m e n t e , s ó l o e n c a s o s d e i n t o l e r a n c i a a este a n t i b i ó t i c o , d e b e r á u t i l i z a r s e

e l medicamento sucedáneo

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más i n d i c a d o . En o t r a s p a l a b r a s , p r e c i s a d a r a conocer a l o s m é d i c o s q u e p a r a e l e g i r las drogas y l a s dosis que deben emplear en e l

t r a t a m i e n t o d e l a gonorrea conviene apegarse a l a s informaciones que provengan de l o s organismos de salud pública quienes señalan, o e s t á n e n p o s i b i l i d a d d e hacerlo. cuáles han demostrado ampliamente ser las más e f i c a c e s .

Son p a t e n t e s l a s l i m i t a c i o n e s q u e t i e n e n las a c t i v i d a d e s o r i e n t a d a s a l c o n t r o l d e

l a

g o n o r r e a y los e f e c t o s a d v e r s o s q u e e j e r c e n m ú l t i p l e s f a c t o r e s p a r a evitar s u p r o p a g a c i ó n . S i n e m b a r g o , e x i s t e n d i v e r s a s p o s i b i l i d a d e s d e

i n c r e m e n t a r las medidas

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más e f i c a c e s e n l a p r e v e n c i ó n d e c a s o s y t r a t a m i e n t o d e f u e n t e s d e i n f e c c i ó n , a p r o v e c h a n d o e n m e j o r f o r m a los e l e m e n t o s d i s p o n i b l e s

y l o s que p u d i e r a n a ñ a d i r s e . Ya se h a n l o g r a d o a v a n c e s i m p o r t a n t e s e n l o s métodos que s i r v e n a l a mejor determinación del gonococo y d e l t r a s l a d o d e

especímenes a las l a b o r e s c e n t r a l e s , d e t a l manera que permitan sobrevivir a este germen m i e n t r a s l l e g a a s u c u l t i v o ; t a m b i é n se h a a d e l a n t a d o e n e l conoci- miento de l a n e i s s e r i a g o n o r r h o e a e y de l a enfermedad. Ejemplo de l o primero es e l d e s c u b r i m i e n t o a que ya se h i z o r e f e r e n c i a , d e l o s c u a t r o t i p o s c l o n a -

l e s morf o l ó g i c a m e n t e d i s t i n t o s

,

d e l o s c u a l e s

s ó l o

d o s s o n v i r u l e n t o s , l o q u e h a e s t a b l e c i d o b a s e s s ó l i d a s s o b r e las que e s t á n p r o g r e s a n d o v a l i o s a s

i n v e s t i g a c i o n e s e n

relación

con nuevas técnicas y métodos para hacer posible

l a m e j o r u t i l i z a c i ó n d e l o s e l e m e n t o s d i s p o n i b l e s para l a i n v e s t i g a c i ó n c i e n - t í f i c a y acelerar l a creacidn de nuevos instrumentos de lucha que refuercen o complementen los presentes. Ejemplo de l o s p r o g r e s o s e n e l conocimiento de

l a enfermedad es l a r e c i e n t e t r a s m i s i ó n d e b l e n o r r a g i a a cinco chimpancés. Por primera vez en l a h i s t o r i a d e l a medicina en e l L a b o r a t o r i o d e I n v e s t i g a c i ó n de Enfermedades Venéreas del Servicio de Salud Pública de l o s Estados Unidos d e N o r t e a m é r i c a , e n A t l a n t a , G e o r g i a , y l o s e s t u d i o s e s e n c i a l m e n t e p r á c t i c o s

CSP18/DT/6 (Esp.) Página 10

l a p r o d u c c i ó n d e a n t i c u e r p o s , l o s p o s i b l e s c a m b i o s c l o n a l e s d e l germen, l a s a l t e r a c i o n e s t i s u l a r e s e n e l a p a r a t o u r o g e n i t a l , etc., a b r i r á n n u e v a s p u e r t a s , l o mismo a l a e x p e r i m e n t a c i ó n e n o t r a s e s p e c i e s a n i m a l e s , q u e a l a o b t e n c i ó n d e u n a p r u e b a s e r o l ó g i c a e s p e c í f i c a y de una vacuna confiable.

Hay r e n o v a d o i n t e r é s e n o r i g i n a r

o

p e r f e c c i o n a r m é t o d o s b a c t e r i o l ó g i c o s

y d e t r a n s p o r t e d e e s p e c í m e n e s , a n t í g e n o s p a r a p r u e b a s c u t á n e a s , m e j o r e s medi- camentos probados por respuestas de cepas v i r u l e n t a s d e l gonococo

a

d i s t i n t a s drogas y d o s i s , y p o r s u p u e s t o , p a r a o b t e n e r u n a g e n t e i n m u n i z a n t e q u e s i r v a

a l a p r o t e c c i ó n e s p e c í f i c a ,

a s í

como r e a c c i o n e s s e r o l ó g i c a s d i g n a s d e c o n f i a n z a

para e l descubrimiento de enfermos

asintomáticos.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

,

M i e n t r a s c r i s t a l i z a n esas e s p e r a n z a s ,

son

numerosas y muy p r o m i s o r i a s

l a s medidas que es doble tomar en

l a

p r e s e n t e s i t u a c i ó n .

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

A s €

por ejemplo: a ) S i l a i g n o r a n c i a d e l a s p e r s o n a s s o b r e l o q u e es este padecimiento,

o r i g i n a que se e s t é n i n f e c t a n d o muchas d e ellas,

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

y

que s i se enferman no acu- dan a t r a t a m i e n t o c o n t i n u a n d o como f o c o s d e i n f e c c i ó n , es l ó g i c o i n t e n s i f i c a r

l a acción educati.va 3.

l a

p o b l a c i ó n , c o n é n f a s i s e s p e c i a l e n l o s g r u p o s d e

mayor exposición.

b ) S i por l a i n s u f i c i e n t e p a r t i c i p a c i ó n a c t i v a y e f i c a z d e l o s m é d i c o s p r i v a d o s se están desperdiciando numerosas oportunidades para e s t a b l e c e r d i a g - n ó s t i c o s y t r a t a m i e n t o s c o r r e c t o s , i n v e s t i g a r c a n t a c t o s y aplicar t r a t a m i e n t o s e p i d e m i o l ó g i c o s , i m p a r t i r e d u c a c i ó n s a n i t a r i a

a

p a c i e n t e s y aumentar e l r e p o r t e de casos, es i n d i s p e n s a b l e d e s p l e g a r l o s m a y o r e s e s f u e r z o s c o n o b j e t o d e man- t e n e r l o s a c t u a l i z a d o s e n s u s c o n o c i m i e n t o s a n t i v e n é r e o s , y a c e r c a r l o s a l pro-

grama d e c o n t r o l p a r a l o g r a r q u e s e a n a l i a d o s a c t i v o s e n e l e s f u e r z o común, a l

que conviene añadir e l d e l o s f a r m a c é u t i c o s ,

en

a q u e l l o s l u g a r e s e n q u e s u c o l a b o r a c i ó n se estima conveniente.

c ) S i p o r f a l l a s e n

l a

reserva y en

e l

comedimiento que son debidos d u r a n t e l a consulta hay enfermos que se a b s t i e n e n d e a c u d i r a t r a t a m i e n t o , es r a z o n a b l e e l i m i n a r e s o s o b s t á c u l o s reales que defraudan l a más i m p o r t a n t e a c t i v i d a d e n e l c o n t r o l .

d ) S i p o r e s c a s e z d e s e r v i c i o s d e l u c h a a n t i v e n é r e a e x i s t e n e n f e r m o s

que no t i e n e n dónde a c u d i r para s u a t e n c i ó n m é d i c a , se impone como primera p r o v i d e n c i a a p r o v e c h a r a l máximo las r e d e s d e l a b o r a t o r i o y d e s e r v i c i o s

médicos dependientes de organismos de salud pGblica, lo que implica, por

una

parte, c a p a c i t a r l a b o r a t o r i o s

-

cuando menos en las c i u d a d e s

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más i m p o r t a n t e s p a r a que puedan i d e n t i f i c a r e l g o n o c o c o p o r c u l t i v o en medios a n t i b i ó t i c o s

CSPl8/DT/6 (Esp.) Página 11

e ) S i p o r i n s u f i c i e n c i a e n l a i n v e s t i g a c i ó n d e c o n t a c t o s muchos de e l l o s d e j a n d e ser l o c a l i z a d o s y examinados, es recomendable que se busque

l a colaboración de

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

:Los p a c i e n t e s m e d i a n t e l a e d u c a c i ó n a n t i v e n é r e a p r o p o r c i o - nada por e l médico durante la c o n s u l t a , para que ayuden a complementar esta

i m p o r t a n t e l a b o r .

f ) S i así como sucede ordinariamente en lugares donde

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

se p r a c t i c a n sistemas r e g l a m e n t a s i s t a s d e l a p r o s t i t u c i ó n , numerosos hombres están s i e n d o

i n f e c t a d o s p o r m u j e r e s s u j e t a s a exámenes médicos, a curación cuando se les j u z g a i n f e c t a d a s , y e n o c a s i o n e s , a t r a t a m i e n t o s p r o f i l á c t i c o s casi siempre c o n p r e p a r a c i ó n p e n i c i l í n i c a d e l a r g a a c c i ó n , es l e g í t i m o empeñarnos en l o g r a r que l o s g r u p o s d e p o b l a c i ó n q u e se a v e n t u r a n a v i s i t a r l a s e n t i e n d a n b i e n c l a r o l a i n n e g a b l e f a l s a s e g u r i d a d q u e estas mujeres ofrecen en cuanto a c o n t a g i o s i d a d .

g) S i e l f r a c a s o e n e l c o n t r o l d e l a g o n o r r e a es a t r i b u i b l e e n g r a n parte a l a i n c o n s i s t e n c i a con que se d e s a r r o l l a n las a c t i v i d a d e s c o n s i d e r a d a s como b á s i c a s , resulta i n d i s p e n s a b l e r o b u s t e c e r l a s e i n t e g r a r l a s a l o s p r o g r a -

m a s g e n e r a l e s d e t r a b a j o , s o b r e t o d o e n las ciudades importantes que es donde

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más se n e c e s i t a .

h ) S i e l c r e c i e n t e m o v i m i e n t o m i g r a t o r i o i n t e r n a c i o n a l c o n t r i b u y e a l aumento de infecciones gonocócicas, es un d e b e r d e las naciones americanas

involucradas en este fenómeno, sumar e s f u e r z o s b a j o l o s a u s p i c i o s d e l a O f i c i n a S a n i t a r i a P a n a m e r i c a n a , para que se implanten o fortalezcan medidas encaminadas a c o n t r a r r e s t a r esta s i t u a c i ó n , p a r t i c u l a r m e n t e para acelerar l a u n i f i c a c i ó n d e normas y procedimientos básicos que incluyan l a r e g u l a r i d a d y o p o r t u n i d a d d e l intercambio de información epidemiológica de casos y c o n t a c t o s ; para i n t e n s i - f i c a r e l c o n t r o l d e l a gonorrea en los programas de lucha antivenérea; para

p r o s e g u i r las i n v e s t i g a c i o n e s e p i d e m i o l ó g i c a s e n e l t e r r e n o , b u s c a n d o o r i g i n a r mejores métodos de localización de l a gonococcia en l a comunidad; para h a c e r p o s i b l e que l o s m é d i c o s e n s u p r á c t i c a p r i v a d a o i n s t i t u c i o n a l puedan funda- m e n t a r s u s d i a g n ó s t i c o s c l f n i c o s y d e c u r a c i ó n e n l a b o r a t o r i o s d e s a l u d p ú b l i c a , y p a r a p a r t i c i p a r e n l a determinación de l a s u s c e p t i b i l i d a d d e cepas c i r c u l a n - t e s de gonococos a diversos medicamentos, especialmente

l a

p e n i c i l i n a y l a t e t r a c i c l i n a , con l o s l a b o r a t o r i o s i n t e r n a c i o n a l e s d e r e f e r e n c i a . P o r o t r a

p a r t e , l a i n t e g r a c i h d e o r g a n i s m o s c o n n a c i o n a l e s d e l u c h a a n t i v e n é r e a e n

r e g i o n e s c o l i n d a n t e s , l l e v a d a a cabo por l a A s o c i a c i ó n F r o n t e r i z a Mexicana- E s t a d o u n i d e n s e d e S a l u b r i d a d d u r a n t e l o s ú l t i m o s a ñ o s , h a d e m o s t r a d o s u u t i l i -

dad en e l i n c r e m e n t o d e l o s p r o g r a m a s l o c a l e s a n t i v e n é r e o s e n d i v e r s a s c i u d a d e s

g e m e l a s l i m f t r o f e s . En las r e u n i o n e s p e r i ó d i c a s q u e c e l e b r a n

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

los "Consejos Locales Binacionales de Salud"

-

nombre que se ha dado a e s t o s o r g a n i s m o s

-

l a s p e r s o n a s i n t e r e s a d a s e n e l c o n t r o l d e las enfermedades venéreas han podido i n t e r c a m b i a r v a l i o s a i n f o r m a c i ó n s o b r e l a magnitud y evolución del problema

r e g i o n a l , l o s é x i t o s y f r a c a s o s en e l d e s a r r o l l o d e l p r o g r a m a , y a p o r t a r i d e a s y e x p e r i e n c i a s , l o c u a l l a s ha conducido a a u x i l i a r s e mutuamente en e l mejora- miento de l a n o t i f i c a c i ó n d e c a s o s y c o n t a c t o s e n l a i n v e s t i g a c i ó n e p i d e m i o l ó g ca, dándole mayor dinamismo, en l a educación sanitaria y e l mejor empleo recíproco

d e r e c u r s o s d e l a b o r a t o r i o ; y t o d o e s t o , además de fomentar l a amistad, l a

CSP18/DT/6 (Esp.) P á g i n a 1 2

PROBLENAS DEL CONTROL DE LA

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

GONORREA

Los programas que en l a a c t u a l i d a d o b s t a c u l i z a n e l c o n t r o l d e esta

enfermedad son muy complejos y v a r i a d o s ademss de estar estrechamente rela-

c i o n a d o s e n t r e sí; a n t e esta s i t u a c i ó n , h e p r o c u r a d o p r e s e n t a r l o s e n f o r m a

q u e e s t i m o s i n t e t i z a n l o s

más

importantes aspectos que deben resaltarse, s i n que e l o r d e n d e s u p r e s e n t a c i ó n r e f l e j e p r e c i s a m e n t e s u c o n t r o v e r t i b l e

j e r a r q u í a .

PROBLEMA No. 1. E x i s t e n m ú l t i p l e s e n f e r m o s d e b l e n o r r a g i a , y e l padecimiento c o n t i n ú a p r o p a g á n d o s e c o n p a r t i c u l a r r a p i d e z , f a v o r e c i d a p o r muy d i v e r s o s f a c t o r e s .

En e f e c t o , s u b r a y a n l a abundancia de casos

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

y l a v e l o c i d a d con que pro-

l i f e r a n , l a mayor p r e v a l e n c i a d e l a g o n o r r e a e n t r e l a s enfermedades venéreas

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

-

las cuales ocupan uno d e l o s d i e z p r i m e r o s l u g a r e s e n t r e las causas de mor- b i l i d a d

-

y l a t e n d e n c i a a s c e n d e n t e d e s u c u r v a q u e es

más

pronunciada que l a

de l a s í f i l i s e n d i v e r s o s p a í s e s .

Su a c e l e r a d a d i f u s i ó n se v e f a v o r e c i d a p o r

l a

conjunción de numerosos p a c i e n t e s i n f e c t a n t e s y un g r a n volumen d e p e r s o n a s s u s c e p t i b l e s , como acon-

tece e n c u a l q u i e r comunidad i m p o r t a n t e , y t a m b i é n p o r o t r a s muchas c i r c u n s - t a n c i a s d e r i v a d a s p r i n c i p a l m e n t e d e l a h i s t o r i a n a t u r a l de

l a

enfermedad, del comportamiento humano y d e l d e s a r r o l l o económico y s o c i a l .

Además d e l c o r t o p e r í o d o d e i n c u b a c i ó n d e l a enfermedad que ayuda a d e t e r m i n a r l a m u l t i p l i c a c i ó n d e c a s o s , m e r e c e n citarse, e n t r e o t r o s : a ) l a p o s i b l i d a d d e que e l í n d i c e "transmisión-exposiciÓnll sea muy e l e v a d o , y a q u e d u r a n t e e l a c t o s e x u a l l o s gonococos son colocados directamente en alguno de

l o s s i t i o s i d e a l e s para que sobrevivan y se m u l t i p l i q u e n , es d e c i r , l a u r e t r a d e l hombre, e l cervix en l a mujer y e l r e c t o e n ambos; b ) e l incremento de c o n t a c t o s s e x u a l e s extramaritales a que da lugar e l r e l a j a m i e n t o d e c o s t u m b r e s que a c o n t e c e e n a l g u n o s g r u p o s s o c i a l e s d e d i f e r e n t e s países,

as5

como l a mayor f a c i l i d a d a c t u a l d e l o s a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s j¿jvenes p a r a r e l a c i o n a r s e e n t r e sí; c ) e l i n c e n t i v o emanado l o mismo d e l c r e c i e n t e empleo de medidas a n t i c o n c e p t i v a s , lo, l 9 que de l a c o n f i a n z a e n f a l s a s s e g u r i d a d e s , como es e l caso con las p r o s t i t u t a s q u e e j e r c e n con a u t o r i z a c i ó n m é d i c a , escrita o v e r b a l .

Asimismo, f a v o r e c e n s u aumento: e l e s t a d o a s i n t o m á t i c o p r o p i o d e l a mayoría de las m u j e r e s i n f e c t a d a s , que a l i g n o r a r s u c o n d i c i ó n c o n t i n ú a n en- fermando; l a p e r m a n e n c i a d e f o c o s d e i n f e c c i ó n r e s u l t a n t e d e l o s f r a c a s o s a l

t r a t a m i e n t o y de l a s c u r a c i o n e s a p a r e n t e s ; y p o r ú l t i m o , l a c r e c i e n t e m o v i l i - zación de grupos humanos y l o s h a c i n a m i e n t o s d e p o b l a c i ó n 1 9 a l r e d e d o r d e l a s

grandes ciudades en zonas de depresión económicosocial.

PROBLEMA No. 2. Por ahora, e l c o n t r o l d e l a g o n o r r e a se s u s t e n t a b á s i c a m e n t e en e l t r a t a m i e n t o para c u r a r y p r e v e n i r i n f e c c i o n e s ; s i n embargo, en l a pr$c-

t i c a son muy grandes las d i f i c u l t a d e s p a r a d e s c u b r i r l o s p a c i e n t e s y , p o r con- s i g u i e n t e , para curar' un número s u f i c i e n t e d e c a s o s y contactos que pueda con-

CSP18/DT/6 (Esp.) P g g i n a 1 3

L a s d i f i c u l t a d e s p a r a d e s c u b r i r l o s r e m i s o s a l t r a t a m i e n t o se o r i g i n a n primordialmente en l a i n c a p a c i d a d d e l o s p r o c e d i m i e n t o s q u e s o n u t i l i z a b l e s a este p r o p ó s i t o ; e n l o incompleto del conocimiento que se t i e n e s o b r e c u á n d o , dónde y b a j o qug c i r c u n s t a n c i a s e s t á n o c u r r i e n d o l o s c a s o s , y a l a i n s u f i - c i e n c i a d e r e c u r s o s para l l e v a r a cabo esta l a b o r . En g o n o r r e a es g r a v e e s t a

h c a p a c i d a d p a r a d e s c u b r i r

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

y h a c e r l l e g a r a t r a t a m i e n t o l o s p a c i e n t e s que no

acuden por s í ~ n i s m o s , y a q u e p r á c t i c a m e n t e t o d o s e l l o s

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

son f u e n t e s d e i n f e c - ción que continúan diseminando su mal; p e r o empeora l a s i t u a c i ó n e l hecho de

que entre los casos desconocidos predominen las m u j e r e s a s i n t o m á t i c a s , e n q u i e n e s , p a r a l o g r a r que acudan, l a e d u c a c i ó n s a n i t a r i a a n t i v e n é r e a ejerce p o c a i n f l u e n c i a , y l a i n v e s t i g a c i ó n d e c o n t a c t o s a p a r t i r d e l o s p a c i e n t e s

masculinos conocidos

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

-

que para ser

ú t i 1

n e c e s i t a r e a l i z a r s e con rapidez

-

está

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más a l l á de las p o s i b i l i d a d e s que t i e n e n l o s s e r v i c i o s d e s a l u d p ú b l i c a para r e a l i z a r l a en e l g r a n volumen de p a c i e n t e s que debieran tomarse como

p u n t o d e p a r t i d a . P o r o t r a p a r t e , e l d i a g n ó s t i c o d e e s t o s c a s o s s ó l o p u e d e

h a c e r s e p o r l a i d e n t i f i c a c i ó n de l a n e i s s e r i a g o n o r r h o e a e m e d i a n t e e l c u l t i v o e n m e d i o s a n t i b i ó t i c o s s e l e c t i v o s , y esta t é c n i c a , que es p r á c t i c a m e n t e l a Única recomendable en l a g p o c a p r e s e n t e y f a c t i b l e de a p l i c a c i ó n , no h a s i d o aún implantada en l a mayoría de l o s l a b o r a t o r i o s que se u t i l i z a n p a r a l a l u c h a a n t i v e n é r e a .

PROBLEMA No. 3, S e e s t á n d e s p e r d i c i a n d o n u m e r o s a s o p o r t u n i d a d e s d e e s t a b l e -

cer d i a g n ó s t i c o s y t r a t a m i e n t o s c o r r e c t o s en c a s o s y c o n t a c t o s ; d e i m p a r t i r e d u c a c i ó n s a n i t a r i a a n t i v e n g r e a a p a c i e n t e s , d e i n v e s t i g a r c o n t a c t o s y de o b t e n e r r e p o r t e d e c a s o s , p o r d e f i c i e n c i a e n l a p a r t i c i p a c i ó n d e l o s médicos p r i v a d o s , q u i e n e s se estima a t i e n d e n l a mayoría de los enfermos venéreos.

A este r e s p e c t o , se h a s e ñ a l a d o l a f r e c u e n c i a con que l o s médicos p r i v a d o s t r a t a n p a c i e n t e s hombres con u r e t r i t i s y mujeres con secreciones v a g i n a l e s , s i n practicar l o s e x h e n e s de l a b o r a t o r i o q u e s o n i n d i s p e n s a b l e s para l a c o n f i r m a c i ó n d e l d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o y de l a c u r a c i ó n ; q u e l o s

a n t i b i ó t i c o s que e l i g e n y las d o s i s que i n d i c a n no siempre son las a p r o p i a d a s ; que es muy r e d u c i d a su p a r t i c i p a c i ó n en l a i n v e s t i g a c i ó n d e c o n t a c t o s y en l a a p l i c a c i ó n d e t r a t a m i e n t o s e p i d e m i o l ó g i c o s , y que en cuanto a r e g i s t r o s y r e p o r t e s , g u a r d a n muy pocas o n i n g u n a s e s t a d z s t i c a s , además de que muchos pro- f e s i o n a l e s se a b s t i e n e n d e n o t i f i c a r s u s c a s o s o b i e n

s ó l o

m a n i f i e s t a n a l g u n o s d e e l l o s , 2 0 Ahora b i e n , l a e f i c a z c o l a b o r a c i ó n d e l o s m é d i c o s p r i v a d o s e n e l cumplimiento h t e g r o de l a s tareas que l e s corresponden depende primordial-

mente de l o a c t u a l i z a d o de s u s conocimientos a l r e s p e c t o ; d e que cuenten con l a b o r a t o r i o c o n f i a b l e p a r a d e t e r m i n a r l a p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e l gonococo por l a s tgcnicas más c e r t e r a s , y de que se s i e n t a n v e r d a d e r o s c o p a r t í c i p e s e n

las l a b o r e s d e c o n t r o l . En cuanto a l d i a g n ó s t i c o e t i o l ó g i c o d e l a enfermedad, son de resaltarse l a s serias l i m i t a c i o n e s d e o r d e n p r á c t i c o q u e e x i s t e n para e l l o en l a mayoría de los l u g a r e s , a u n l o s i m p o r t a n t e s , l o q u e m o t i v a l a