Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
En junio y julio de 1981, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos notifi-caron a la comunidad médica un brote sin precedentes de sarcoma de Kaposi y neumonía por Pneumocystis carinii entre homosexuales varones, al parecer ante-riormente sanos. Un año y medio más tarde, se habían notificado más de 1.000 casos de una enfermedad similar, caracterizada por manifestaciones malignas insólitas e infecciones oportunistas a los CDC. Se han publicado muchos informes detallados en los que se especifican las características excepcionales de la en-fermedad, y el número de casos sigue aumentando aproximadamente en tres por día en los Estados Uni-dos, aumentando a la vez las notificaciones de Europa, Africa y Haití. Dado que el denominador común en todos los pacientes parece ser un estado profundo de inmunosupresión, la enfermedad se ha denominado síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA, co-nocido en inglés por la sigla AIDS). Los CDC definen el SIDA como una enfermedad, predictiva-por lo menos moderadamente-de un defecto en la inmunidad me-diada por células, que ocurre en personas para las cuales no se conoce la causa de la merma de resistencia a esa enfermedad. La enfermedad puede manifestarse como el sarcoma de Kaposi, neumonia por P. carinii y otras infecciones oportunistas graves que se enumeran
más adelante.
Al 9 de febrero de 1983, los CDC habían recibido notificaciones de 1.051 casos de SIDA en los Estados Unidos, provenientes de 34 estados. Además, los CDC disponen de información sobre 70 casos más, ocurridos en 15 paises. En los Estados Unidos, la incidencia del síndrome se ha duplicado cada seis meses desde el segundo semestre de 1979. El análisis de los casos notificados a los CDC revela que el 50% de estos padecían neumonía por P. carinii, una rara infección pulmonar por protozoa, que anteriormente solo se registraba en personas con inmunosupresión grave; por ejemplo, pacientes sometidos a trasplantes de médula ósea o que estaban recibiendo quimioterapia (cuadro 1). El 28% de los casos de SIDA presentaban sarcoma de Kaposi, una neoplasia maligna muy poco frecuente que antes se observaba solo en varones de edad avanzada o en individuos que padecían inmunosupre-sión a causa de trasplantes de órganos o tratamiento con esteroides. Contrariamente al sarcoma de Kaposi obser-vado en este último grupo, que se caracteriza por sensi-bilidad limitada a las radiaciones, el de las victimas de SIDA es típicamente insensible a las radiaciones y a la quimioterapia, y su frecuente difusión a una forma linfadenopática conduce a la muerte del paciente den-tro de un período de dos años. Antes de la identificación
Cuadro 1. Distribución de casos de SIDA, según manifestaciones clínicas, notificados en los Estados Unidos
de América al 9 de febrero de 1983.*
% del total Letalidad
Enfermedad Número de casos %
Sarcoma de Kaposi 295 28 21
Neumonía por 527 50 44
Pneumocystis carinii
Sarcoma y neumonía 86 8 51
Otras infecciones 143 14 46 oportunistas
Total 1.051 100 39
*Información facilitada por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), Atlanta, Georgia, Estados Unidos.
del síndrome, esa forma linfodenopática del sarcoma de Kaposi se observaba esporádicamente en Africa ecuato-rial, sobre todo en varones jóvenes. Otro 8% de los 1.051 casos de SIDA presentaron a la vez sarcoma de Kaposi e infección por P. carinii, combinación que nunca se había observado con anterioridad. El restante 14% de los pacientes tenían otras infecciones oportunistas que igualmente se registran solo en casos de inmunosupre-sión. Entre esas infecciones oportunistas están la neumonía, la meningitis o la encefalitis por Asper-gillus, Candida, Cryptococcus, citomegalovirus, No-cardia, Strongyloides, Toxoplasma, Zygomycoses o micobacterias atípicas; la esofagitis por Candida, cito-megalovirus o virus de la herpes simple; la leucoen-cefalopatia multifocal progresiva; la enterocolitis cró-nica (más de 4 semanas) por Cryptosporidia, y la infección mucocutánea por herpes simple, insólita-mente extensa y de más de cinco semanas de duración. Ninguno de los pacientes mencionados tenía historia de tratamiento inmunosupresor; por ejemplo, con corticosteroides. Para fines epidemiológicos se exclu-yeron los casos de enfermedad de Hodgkins y otros linfomas.
Alrededor del 80% de los casos notificados en los Estados Unidos se concentraban en seis zonas metropo-litanas, a saber: Ciudad de Nueva York (46%), San Francisco (11 %), Los Angeles (6%), Newark (5%), Miami y Houston (4%) (cuadro 2). El 73% de los pacientes eran varones homosexuales o bisexuales activos; el 16%, heterosexuales que se aplicaban drogas por vía intrave-nosa; el 5%, inmigrantes de Haití que residían en los Estados Unidos; y el 1%, hemofílicos que recibían concentrados liofilizados de Factor 8 (cuadro 3). Du-rante el pasado año han aparecido casos pertenecientes a otras categorías, entre ellos pacientes que recibían con regularidad transfusiones de sangre, hijos de personas
Cuadro 2. Distribución porcentual de casos de SIDA por área de residencia en los Estados Unidos de América al 9 de
febrero de 1983.*
Residencia % del total
Estado de Nueva York 50
Ciudad de Nueva York 46
California 21
San Francisco 11
Los Angeles 6
Florida 6
Miami 4
New Jersey 6
Newark 5
Otros estados (30) 17
*Información facilitada por los CDC.
Cuadro 3. Distribución porcentual de casos de SIDA según categorías en los Estados Unidos de América al 9 de febrero
de 1983.*
Categoria %
Varones homosexuales/bisexuales 73 Toxicómanos heterosexuales 16
Inmigrantes de Haiti 5
Hemofílicos 1
Otros: 5
Receptores de transfusiones sanguineas Hijos de casos de SIDA
Contactos heterosexuales de casos de SIDA Presos
*Información facilitada por los CDC.
que padecían de SIDA, contactos heterosexuales de estos y presos que afirman no pertenecer a esas cate-gorías de riesgo. En los cuadros 4 y 5 se indica la distribución de los casos de SIDA en los Estados Unidos, por razas y por edades.
El hecho de que la enfermedad ataque a los hemofí-licos, a las personas que reciben transfusiones de sangre y a los heterosexuales que hacen un uso abusivo de drogas por vía intravenosa parece indicar que el sín-drome o su agente etiológico se transmite por los productos sanguíneos, de manera análoga al virus de la hepatitis B o de la hepatitis no-A y no-B. Además, la frecuencia entre varones homosexuales activos y entre contactos heterosexuales de casos del síndrome también indica la transmisión sexual. La agrupación de casos y el análisis de contactos ha demostrado, por otra parte,
Cuadro 4. Distribución porcentual de casos de SIDA por grupo poblacional en los Estados Unidos de América al 9
de febrero de 1983.*
Raza % de total
Blanca 59,9
Negra 21,0
Hispanos 12,7
Haitianos 5,4
Aborígenes americanos 0,2
Asiáticos 0,2
Otros 0,6
Total 100,0
#Información facilitada por los CDC.
Cuadro 5. Distribución porcentual de casos de SIDA por grupos de edad en los Estados Unidos de América
al 9 de febrero de 1983.*
Edad % del total
Menos de 20 años 0,4
20-24 4,3
25-29 17,4
30-34 27,5
35-39 20,3
40-49 22,6
Más de 50 7,2
Desconocida 0,3
Total 100,0
*Información facilitada por los CDC.
que muchos pacientes pueden ser portadores asintomá-ticos del síndrome.
La tasa general de letalidad para los 1.051 casos ha sido del 38,6%. Sin embargo, para los diagnosticados hace dos años dicha tasa fue superior al 70%. Se calcula que la de cinco años llegará a exceder del 90-95%. La letalidad para los casos de neumonía por P. carinii sin sarcoma de Kaposi fue del 44% y para los de sarcoma sin P. carinii, del 21%. Cuando coincidieron la neumonía y el sarcoma, la tasa de letalidad fue del 51% y cuando se manifestaron infecciones oportunistas, del 46%.
El rasgo común de los pacientes es un estado de inmunosupresión aguda, particularmente en los casos de infecciones oportunistas graves. Los pacientes sue-len presentar linfopenia (recuento total de linfocitos inferior a 1.500 por mm) y anergia a todas las pruebas cutáneas. Se observa una depresión absoluta de los linfocitos T "helper" resultante en una baja relación entre las células "helper" y los linfocitos T supresores (generalmente inferior a 1,0; la normal es superior a
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1,0). Además, hay una merma de la respuesta prolifera-tiva in vitro a la mayor parte de los mitógenos. Aparte de la fagocitosis natural disminuida, la función de las células B parece algo anormal, con hipergamaglo-bulina policlonal y aumento de los complejos inmunes. Esto último se ha asociado con púrpura trombocitopé-nica autoinmune y anemia hemolítica autoinmune en los pacientes. Como consecuencia de la inmunosupre-sión de la respuesta mediada por células, los casos de SIDA típicamente contraen infecciones por hongos, virus y parásitos. Como la función del neutrófilo permanece intacta, las infecciones bacterianas (excepto las micobacterias) no constituyen un problema im-portante.
Aunque la disfunción inmunológica es el rasgo común de todos los pacientes, el espectro clínico de la enfermedad resulta muy variable. Según los estudios epidemiológicos efectuados, el período de incubación es de 6-12 meses. En general, hay un período sintomá-tico de 3-6 meses, comúnmente denominado período prodrómico del SIDA, que se caracteriza por fiebre inexplicada, sudor nocturno, escalofríos, diarrea, fati-ga, libido atenuada e impotencia, depresión, apatía y linfadenopatía generalizada. El síndrome se suele diag-nosticar seguidamente con la aparición del sarcoma de Kaposi o de infecciones oportunistas difusas.
El tratamiento de los casos de SIDA ha sido difícil, a causa de la multiplicidad de infecciones oportunistas que suelen presentarse. Aunque un tratamiento em-piece a dar buen resultado contra una de esas infec-ciones o contra el sarcoma, el defecto inmunológico persiste y el paciente vuelve a presentar trastornos malignos o infecciones. Además del tratamiento especí-fico para las infecciones identificadas, se han empleado interferón, interleukín, timosín y trasplantes de médula ósea. En todos los casos se procura evitar el tratamiento con medicamentos inmunosupresores. Las infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare o por crip-tosporidiosis han resultado muy resistentes al trata-miento y, en la actualidad, se estudia la eficacia de nuevas sustancias.
Los estudios de la epidemiología del síndrome corro-boran la hipótesis de que es causado por un agente infeccioso que se transmite por la sangre y los productos sanguíneos, o por contacto sexual. Los casos registra-dos en hijos de madres que padecían el síndrome son indicativos de transmisión por la placenta o por trans-ferencia de sangre de la madre al feto en el momento del nacimiento. Las investigaciones realizadas hasta ahora no han permitido identificar las causa de la enfer-medad. Hasta que se descubra un factor etiológico o un tratamiento eficaz, es probable que el número de casos de SIDA siga aumentando y alcance proporciones epidémicas en los Estados Unidos y en otros países; si la tasa de letalidad se mantiene, los efectos se dejarán sentir en todo el mundo.
Nota:
A pesar de que todavía no se conoce la causa del SIDA, el Servicio de Salud Pública (EUA) recomienda lo siguiente:
1. Evitar todo contacto sexual con personas afectadas o que se sospecha están afectadas del SIDA. Los individuos que pertenecen a grupos de alto riesgo deben saber que la multiplicidad de contactos sexuales aumenta las probabilidades de contraer esa enfermedad. 2. Como medida temporal, ningún miembro de los grupos con mayor riesgo de contraer el SIDA debe donar sangre o plasma. Esta recomendación se refiere a todos los individuos de esos grupos, aun cuando muchos de ellos se encuentren a bajo riesgo. Los centros recolectores de plasma y sangre deben informar a los posibles donantes de esta recomendación. La Admi-nistración de Alimentos y Drogas (EUA) está prepa-rando una nueva serie de pautas para los fabricantes de derivados de plasma y los centros donde se recolecta plasma o sangre. Esta es una medida provisional para proteger a las personas que reciben transfusiones de sangre y sus productos mientras no se disponga de pruebas de laboratorio específicas.
3. Realizar estudios que evalúen la eficacia de los procedimientos aplicables para identificar y excluir la sangre y el plasma que tengan una alta probabilidad de transmitir el SIDA. Estos procedimientos incluirán pruebas de laboratorio, historias clínicas detalladas y reconocimientos físicos.
4. Las indicaciones médicas para las transfusiones sanguíneas se seguirán al pie de la letra y se fomentará la práctica de transfusiones autoderivadas.
5. Deben proseguir las investigaciones para obtener productos sanguíneos más confiables para su admi-nistración a pacientes hemofílicos.
La Fundación Nacional de Hemofilia ha formulado recomendaciones específicas para la atención de pa-cientes hemofílicos.l
La recomendación temporal de que las personas a alto riesgo se abstengan de donar plasma o sangre es de especial importancia para los donantes cuyo plasma se recupera de centros de plasmaféresis u otras fuentes y se combina para fabricar productos que por no ser inertes pueden transmitir infecciones tales como la hepatitis B. Con esta medida se procura eliminar de esa fuente el plasma y la sangre capaces de contener el supuesto agente del SIDA. Como no se conoce ninguna prueba específica para la detección precoz del síndrome en un
'Medical and Scientific Advisory Council. Recommendations to prevent AIDS in patients with hemophilia. Nueva York, National
Hemophilia Foundation, 14 de enero de 1983.
donador potencial, la recomendación para disuadir a los donantes necesariamente tiene que abarcar a todos los que se hallan en grupos de mayor riesgo, aunque entre ellos se cuenten muchos individuos en quienes sea mínimo el riesgo de transmitir el SIDA.
Mientras no se conozca la causa del problema resulta un tanto arriesgado asumir que se comprende la natura-leza del síndrome y será difícil tomar medidas preven. tivas. No obstante, las recomendaciones anteriormente
enumeradas son medidas prudentes con las que se reducirá el riesgo de contraer y transmitir esta en-fermedad.
(Fuente: Dr. Thomas C. Quinn, Investigador Principal, Institutos Nacionales de Alergia y Enfermedades Infecciosas, Institutos Nacionales de Salud, E.U.A. y MMWR 32(8):101-102, 1983.)
La campaña cubana contra
Aedes aegypti
al cabo de un año
En el Boletín Epidemiológico Vol. 3, No. 1 (1982) se informó sobre el programa de eliminación del dengue y erradicación de Aedes aegypti implantado a raíz de la epidemia registrada en Cuba en 1981, que produjo 344.203 casos y 158 defunciones. El 16 de noviembre de 1981 se declaró eliminado el dengue en Cuba y, en ese momento, el índice de infestación de viviendas se había reducido de 35 o más antes de la epidemia, a 0,09.
El 5 de octubre de 1981 empezó la fase de consoli-dación del programa contra el mosquito. La estrategia inicial consistió en ciclos de tratamiento con dos meses de intervalo y ciclos de verificación cada uno o dos meses, según las zonas. Durante noviembre de 1982, un grupo de la OPS acompañó a personal del Programa Nacional de Erradicación de Aedes aegypti a diversas regiones de Cuba para analizar la información estadís-tica correspondiente al primer año de la fase de consoli-dación.
Los datos técnicos obtenidos durante la campaña intensiva de control de A. aegypti en Cuba y la flexibilidad demostrada en la solución de los problemas técnicos inherentes a muchos programas impulsaron la preparación de un nuevo informe. Los datos que este contiene pueden servir de orientación a otros países en la búsqueda de soluciones para algunos de sus proble-mas de control.
El 11 de diciembre de 1982 se habían realizado siete de los ciclos del programa. En el cuadro 1 se indican el plan de ciclos, el número de viviendas positivas y el índice de infestación de estas. Como era de esperar, el índice no varió mucho entre ciclos, porque es bastante fácil conseguir una reducción rápida cuando dicho índice es alto, pero se requiere un gran aumento de esfuerzos según se apróxima a cero. En consecuencia, sin un incremento del personal y los suministros, lo probable es que cualquier campaña llegue a un período estacionario antes de alcanzar la erradicación. Habida cuenta de que la campaña cubana data solo de 16 meses
y abarca alrededor de 2,5 millones de viviendas, los progresos conseguidos son notables.
Hay varios factores que explican la existencia de viviendas positivas pese a la intensidad de la campaña. Al llegar al tercer ciclo resultó evidente que el problema de control se había desplazado del medio urbano al rural (cuadro 2). Al mismo tiempo, se hizo necesario conceder mayor prioridad al tratamiento de escuelas, fábricas y otros locales no residenciales. La positividad persistente al comienzo de la estación lluviosa se achacó a las zonas rurales y las industriales. En efecto, las lluvias produjeron un aumento de los recipientes naturales (huecos de árboles, bambúes, cáscaras de coco, etc.) que sirven de lugares de cría de A. aegypti y agravaron los problemas logísticos debido a la disper-sión de locales para fines de tratamiento y evaluación. Pese a esos problemas, el plan de ciclos se mantuvo y en algunas zonas expuestas incluso aumentó el número de evaluaciones.
El problema de las casas cerradas, común en muchos programas, no se ha planteado en Cuba. En cada ciclo se alcanzó casi la meta de cobertura del 100%. Por
Cuadro 1. Locales positivos para Aedes aegypti e índices de infestación, por ciclo de tratamiento, Cuba, 1982.
Número de Indices de Ciclo Fechas viviendas positivas infestación
1 5 oct. -12dic. 1981 505 0,020 2 14 dic. -23 ene. 1982 294 0,013 3 25 ene. -20 mar. 1982 501 0,019 4 22 mar. -22 mayo 1982 497 0,020 5 24 mayo- 6 ago. 1982 470 0,018 6 16 ago. -16 oct. 1982 298 0,012 7' 18oct. -I1 dic. 1982 117 0,005
*Datos incompletos.
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