EXPERIENCIA DE DIEZ AÑOS DE APLICACION DE LA LEY DE MEDICINA PREVENTIVA EN TUBERCULOSIS*
Por el Dr. BINJAMfN VIEL
Director de la Escuela de Salubridad, de Chile
En 1938 se promulgó en Chile la llamada Ley de Medicina Preventiva, que dispone un examen de salud de todo trabajador por lo menos una vez al año, y otorga a todo el que padezca de tuberculosis de grado recu- perable un periodo de reposo con salario íntegro mientras dure la enferme- dad. Dicho período puede terminar tan pronto como en opinión del medico el sujeto pueda volver al trabajo, o cuando se llegue a la con- clusión de que se trata de un caso irrecuperable y que la prolongación del tratamiento no produciría mayor beneficio. Los gastos que ocasiona esta Ley se pagan con el 1% de los salarios de cada trabajador a cargo de los patrones y con un determinado porcentaje de la renta total de las Cajas de Previsión.
En este trabajo se resumen los resultados de 10 años de vigencia de esta Ley (1938-1947) en el Servicio Médico Nacional de Empleados de Santiago. A este Servicio le corresponde practicar el examen de salud y tratar a los empleados públicos y particulares del país afectados de tuberculosis, quedando excluidos los obreros que cuentan con otra insti- tución especial para los mismos fines. Las conclusiones que pueden deri- varse de este estudio constituyen, en cierta forma, una justipreciación de los resultados que pueden obtenerse con una atención médica dirigida, a cargo de equipos provistos del instrumental adecuado.
De los 95,348 individuos examinados por primera vez durante el período 1938-1947, 19% fueron catalogados como sospechosos y envia- dos a especialistas en enfermedades broncopulmonares, y de enero 1943 a diciembre 1947 se practicaron en los mismos 97,745 exámenes de con- trol anual; 16yo de los sujetos examinados fueron calificados como sospe- chosos y enviados al especialista.
Los primeros exámenes permiten calcular la prevalencia de la tubercu- losis a través de los años en el grupo examinado, tal como puede apre- ciarse en la Gráfica No. 1 (se entiende por prevalencia el porcentaje de enfermos encontrados entre los examinados por primera vez). Esta gráfica demuestra que durante el período de 10 años la prevalencia de la tuberculosis ha disminuido un 39.6% en los varones y un 52yo en las mujeres. Existen datos indicativos de que esta disminución es mayor que la observada en todo el país, lo cual constituye una buena demostra- ción de lo que puede lograrse con el examen del sujeto presuntamente sano.
*Trabajo presentado al IX Congreso Panamericano de la Tuberculosis, Guayaquil-Quito, jul. 14-22, 1951.
Noviembre 1961 TTJBmcuLosIs: PRExENCI6N 457 Si entre los sujetos calificados como sanos al ser examinados por pri- mera vez seleccionamos a los que resultan afectados en exámenes poste- riores, puede estudiarse la incidencia de la enfermedad tuberculosa; es decir, el porcentaje de enfermos entre individuos previamente califica- dos como sanos. La Gráfica No. 2 muestra estos resultados, y al compa- rarla con la Gráfica No. 1 se observará que la incidencia es bastante
GRÁFICA No. I.-Prevalsncia de la tuberculos2 en empleados examinados en el
decenio 1938-1947. *- \
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1938 -1942 1944 7945 1946 1947 70T4L
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más baja que la prevalencia, y que el descenso a través de los años es aún mayor, ya que en los cinco años considerados ha bajado un 63.6yo entre los varones y 66.7yo entre las mujeres. El descenso observado en ambos grupos permite concluir que aun cuando la tuberculosis sigue
GRAFICA No. 2.-Incidencia de Ea tuberculosis en empleados previamente (19&‘-
19.67) catalogados como sanos.
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1043 1944 t945 1946 lb.67
458 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA siendo un problema grave, su importancia disminuye en el medio social considerado en este análisis.
Entre los sujetos calificados como tuberculosos inactivos o residuales en el primer examen, se observa cierto numero de casos con reactiva- ciones que se descubren en los exámenes subsecuentes. En la Gráfica No. 3, que muestra los resultados de esta experiencia, se observará que la incidencia más alta corresponde precisamente a este grupo, siendo 10.5 veces superior a la encontrada en el examen de los sujetos califica- dos previamente como sanos.
GRÁFICA No. 3.-Incidencia de la tuberculosis en empleados previamente (19@-
1947) catalogados como tuberculosos inactivos.
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1943 1944 1945 1946 19474 Ños
En 10s 10 años considerados se diagnosticaron en total 4,741 tubercu-
Noviembre 1961 TUBERCULOSIS : PREVENCION 459 Si se consideran la pleuresfa y la tuberculosis mínima como lesiones de diagnóstico temprano, se observará que en el control de la tubercu- losis residual es donde se obtiene el más alto porcentaje de este tipo de enfermos, seguido del grupo de los previamente calificados como sanos, que produciría un 53.3% de lesiones precoces. Entre los examinados por primera vez el diagnóstico oportuno sólo alcanza al 43.3% llegando solo a 31.5y0 entre los no concurrentes que completan el examen en fechas oportunas.
GRÁFICA No. 4.-Lesiones tuberculosas encontradas con los distintos tipos de
examen.
Como el tipo de examen que se practica en el Servicio está destinado primordialmente a pesquisar las lesiones tuberculosas pulmonares, no es de extraííar que entre los previamente calificados como sanos o residuales aparezca un porcentaje elevado de lesiones extrapulmonares, ya que es muy posible que en el primer examen pasara inadvertida la lesión extrapulmonar.
La Gráfica No. 5 muestra la distribución en por cientos de los 4,741 tuberculosos diagnosticados, según la extensión de la lesión y de acuerdo con las normas establecidas por la Asociación Nacional contra la Tuber- culosis de Estados Unidos. El hecho de que en 9% de los examinados se descubran lesiones avanzadas, justifica de sobra 10s beneficios de la Ley, que tiene por mira descubrir los casos de tuberculosis, y que ha logrado cambiar totalmente la distribución porcentual diagnóstica que aun se observa en los hospitales de consulta espontanea, donde el indivi- duo ~610 llega presionado por la sintomatología de la enfermedad.
460 BOLETEN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA acogidos a los beneficios de la Ley. En las gráficas 6, 7 y 8 puede apre- ciarse el resultado del período de reposo medido según el método esta-
GRÁFICA No. 5.-Tipos de lesión tuberculosa en los 47.41 casos diagnosticados en el decenio lQSS-1947,
distico de tabla de vida modificada. La Gráfica No. 6 muestra el resultado y el tiempo de reposo necesario para lograr la reposición en 395 casos de pleuresía tratados en el Servicio. Según se observará, al finalizar los 54 meses de reposo 96.4% de los sujetos habían sido dados de alta como recuperados y el 3.6% restante como incurables. La mitad de estos casos
GH~FICA No. 6.-Duracihz 21 resultado del reposo en 596 casos de pleuresla (por- centajes acum~ula~tivos).
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Noviembre 1961 TUBERCULOSIS : PREVENCI6N 461 pudiendo observarse que 97% fueron dados de alta como recuperados y ~610 2.6% como irrecuperables, permaneciendo el 0.4% restante en reposo durante períodos de más de 60 meses. La mitad de los acogidos requirió períodos de reposo inferiores a ocho meses.
GRÁFICA No. 7.-Duración y resultado del reposo en 1,842 casos de tuberculoeie mfnima (porcentajes acumulativos).
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Se consideran en conjunto sujetos que, tomando por base la investiga- ción bacteriológica, pueden dividirse en tres grupos: enfermos en quienes se encontró el bacilo de Koch (baciloscopía positiva) ; pacientes en quienes no se encontró el ba,cilo de Koch (baciloscopía negativa) ; y personas en quienes no se invest.igó la existencia del bacilo de Koch por no haber expectoración o por haber rehusado el examen del lavado gástrico. Hay que hacer notar que este grupo se ha reducido práctica- mente a cero en los últimos años de funcionamiento del Servicio.
Si se estudia la duración y el resultado del reposo en la tuberculosis mínima en función del resultado de la investigación bacteriológica, se observará que los casos con baciloscopía positiva exhiben un porcentaje discretamente menor de recuperación. Además, estos casos de bacilosco- pía positiva son los que requieren un período de reposo más prolongado.
Al estudiar la duración y el resultado del reposo en los 1,612 casos que ingresaron con diagnóstico de tuberculosis moderada (Gráfica No. 8), puede observarse que el porcentaje de recuperación disminuye conside- rablemente, llegando ~610 a 71.1 en vez de 97; el porcentaje de fracasos asciende a 25.4 y el resto, o sea 3.59;ó, se mantiene en reposo durante J períodos superiores a 60 meses. Esta experiencia justifica por si sola
462 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
GRÁFICA No. 8.-Duracih y resultado del reposa en 1,612 casos de tuberculosis
moderada (porcentajes acumulativos).
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EI EXITOS 5 FRAC**O*
Lo mismo que en el caso de la tuberculosis mínima, estos 1,616 indivi- duos comprenden un grupo en que la investigación bacteriológica con- firmó el bacilo de Koch, otro en el que no se practicó la baciloscopía, y un tercero en el cual ésta fué negativa. El resultado y la duración del reposo son función del resultado de la baciloscopía en el momento de hacer el diagnóstico, y demuestran que a igual extensión de la lesibn, el más desfavorable pronóstico corresponde al grupo con baciloscopía positiva.
Como el número de tuberculosos avanzados acogidos a reposo ~610 lleg6 a 37, no pueden considerarse los resultados de este grupo, por ser muy escaso y seleccionado.
Los 390 individuos en quienes se descubrió tuberculosis extrapulmonar representan un conglomerado de localizaciones diferentes, desde la ósteo- articular o renal hasta la simple adenopatía cervical. Por lo tanto, la duración y el resultado del reposo en este grupo de enfermos ~610 tienen valor númerico.
Como conclusión a esta parte del estudio, puede decirse que la recu- peracibn del enfermo tuberculoso es mayor mientras menor sea la exten- sión de la lesión, y que a igual extensión de la lesion, la recuperación es mayor en los enfermos con baciloscopía negativa.
La recuperación de 71.1% de los casos de tuberculosis moderada, 97% de tuberculosis mínima, y 96.4% de pleuresía, justifica amplia- mente la política de proteger al tuberculoso con un tratamiento gratuito, además de recibir su salario, y la búsqueda activa de enfermos entre los presuntamente sanos.
Noviembre í961 TUBERCULOSIS: PREVENCI6N 463 la recuperaci6n inmediata, pero no cabe duda de que en los individuos dados de alta como recuperados pueden reactivarse las lesiones residuales con que vuelven al trabajo. Resulta imposible determinar el numero de reactivaciones a que están expuestos dichos individuos, pues en el Servi- cio no se sabe cuántos han quedado cesantes, han abandonado la ciudad o han fallecido por causas diversas. Para establecer un porcentaje de reactivación sería necesario reexaminar periódicamente a todos los indi- viduos dados de alta. Como ~610 ha sido posible reexaminar a un grupo de dichos enfermos, se considera preferible no discutir el problema de las reactivaciones y medir los resultados lejanos ~610 en términos de sobrevida a partir de la fecha del alta, siguiendo siempre el método de tabla de vida modificada introducido en la medicina clínica por Frost.
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Para evitar toda selección, en este análisis ~610 se ha considerado a los enfermos diagnosticados entre 1938 y 1942, y todos ellos han sido segui- dos desde el momento del alta hasta el 1” de enero de 1948, o sea un período máximo de observación de 10 años, y un período minímo de 5, igualados por la técnica estadistica que los reduce a “años persona” de observación. Conviene advertir que la proporción de individuos que no pudo localizarse al 1” de enero de 1948 ~610 lleg6 a un 8% del total, y que se acepta como estadísticamente apropiado un material en que se pierde hasta el 25% de las observaciones, lo cual permite deducir que el material estudiado no adolece de defectos que pudieran derivarse de la pérdida de observaciones.
GRÁFICA No. 9.-Sobrevida a partir del alta de los casos de tuberculosis mhima
y moderada (porcentajes acumulativos).
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464 BOLETîN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMUWXNA
losos minimos y 22% de los tuberculosos moderados dados de alta por el Servicio Médico. Obsérvese que aun sin el empleo de los antibióticos,
GRANCA No. IO.-Sobrevida a partir del alta de los casos de tuberculosis mfni-
ma 21 moderada con baciloscopia positiva (porcentajes acumulativos).
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AÑOS CE SOBREVIO.
son bastante elevados los índices de recuperación de la tuberculosis pulmonar mfnima o moderada, tanto en cuanto al pronóstico inmediato como lejano.
GRAFICA No. ll.-Sobrevida de los casos dados de alta por recupera&% y por a’rrecuperabilidad (porcentajes acumulativos).
Noviembre 1961 TUBERCULOSIS: PREVENCIÓN 46.5
muestra que no hay variacicín apreciable en el porcentaje de recupera- ci6n de la tuberculosis mfnima. Esto parece indicar que en las lesiones mkimas la baciloscopfa negativa no consti$uye un buen índice para justipreciar la actividad de la enfermedad, ya que la probabilidad de morir no varía en los casos con baciloscopfa negativa o positiva. En cambio, en la tuberculosis moderada es bastante más reservado el pro- nóstico de la lesión con baciloscopia positiva, pues el porcentaje acumu- lado de fallecidos asciende a 20.
. con la de los tuberculosos dados de baja por irrecuperables, se obtiene Al comparar la sobrevida de los casos dados de alta como recuperados la Gráfica No. ll, la cual muestra una mortalidad de 10% entre los pri- meros y 60% entre los últimos. El problema adquiere suma importancia si se recuerda que la Ley no otorga ninguna compensación económica al individuo declarado incurable, y que a los 10 años todavía vive un 40% de dichos sujetos, representando un serio problema de diseminación del contagio.
SUMARIO
Del estudio presentado puede deducirse que: (1) el examen del pre- sunto sano permite descubrir muchos casos de tuberculosis ignorada y precoz; (2) los resultados del tratamiento gratuito y con conservación del salario han sido favorables, y tanto más favorables cuanto más pequeñas fueran las lesiones; (3) los resultados lejanos, medidos en tér- minos de sobrevida a partir del alta, confirman ampliamente que la tuberculosis pulmonar es curable, y que los tratamientos empleados aun antes del uso de los antibióticos, permiten sobrevidas prolongadas.
