ANÁLISES D E REVISTAS
N E U R O F I S I O L O G I A
ESTUDOS SÔBRE A EXCITAÇÃO QUÍMICA DO CÓRTEX CEREBRAL (AÇÃO DA ACETILCOLINA).
H. MOUSSATCHÉ. Mem. Inst. Osvaldo Cruz 42:365 (abril) 1945.
O A . faz considerações sôbre os centros epileptógenos ( e m particular os experimentalmente criados) e as alterações químicas sofridas pelos mesmos. São revistas as experiências relativas à excitação química localizada do córtex, sendo especialmente encarada a ação da estricnina; o A . insurge-se contra a idéia de que esta droga atue através absorção e ação geral sôbre o córtex, atribuindo as variações dos resultados observados não ao fator dose, mas à predisposição. O A . dedicou suas pesquisas às substâncias que interferem na neurofisiologia normal, especialmente a acetilcolina. Nestas experiências, foi evitada a anestesia, devido a interferir nos resultados. A substância era apli-cada sôbre os centros motores corticais determinados por excitação elétrica. Dentre 3 6 cães observados, foram obtidas contrações clônicas em 3 4 , e convulsões em 13. Trabalhando com 8 macacos da espécie Cebus capucinus, o b -teve clono em todos e convulsões generalizadas em 4. A acetilcolina exerceu ação excitante também sôbre o c ó r t e x de Macaca mulata, coelhos e gatos. O A . estudou, ainda, a ação da eserina, atropina e nicotina sôbre centros cor-ticais submetidos à acetilcolina, concluindo que: a eserina reforça o efeito da acetilcolina, quando aplicada localmente; a atropina, em injeção intravenosa ou aplicação local, não faz desaparecer os efeitos da acetilcolina; não foram obtidos resultados concludentes c o m a nicotina. O A . tratou, também, da irradiação do estado epileptógeno, tendo em conta a hipótese dos mediadores químicos da transmissão do influxo nervoso. C o m essa finalidade, pesquisou a ação de drogas inibidoras da colinesterase, concluindo que as injeções de morfina, ao contrário das de eserina e prostigmina, possuem sensível efeito facilitante na irradiação dos ataques convulsivos provocados pela acetilcolina. O trabalho é documentado com quadros e protocolos das experiências.
H . C A N E L A S
R E P R E S E N T A Ç Ã O F O C A L D O S I S T E M A A U T Ô N O M O N O C Ó R T E X E S U A R E L A Ç Ã O C O M A
F A L S A R A I V A ( F O C A L A U T O N O M I C R E P R E S E N T A T I O N I N T H E C Ó R T E X A N D I T S RELATION T O S H A M R A G E ) . M . A . K E N N A R D . J. Neuropathol. a. Exper. Neurol., 4 : 2 9 5 - 3 0 4 (julho) 1945.
C o m o contribuição ao melhor conhecimento das áreas corticais de repre-sentação do sistema nervoso v e g e t a t i v o , o presente trabalho tem por finali-dade a determinação dessas áreas correlatas c o m a síndrome da falsa raiva
(sham r a g e ) . Esta — hiperatividade, taquipnéia, taquicardia, piloerecção, p r o -j e ç ã o das garras, irritabilidade exagerada, rosnar, dilatação das pupilas e
re-tração da membrana nictitante — é conhecida desde Cannon, Briton e Bard como conseqüente à decortição e portanto à liberação de centros hieràrqui-camente superiores. O gato foi o animal usado, por ser aquele em que a
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N E U R O P A T O L O G I A
A L T E R A Ç Õ E S C E R E B R A I S N O D E C U R S O D A A N E M I A P E R N I C I O S A E S U A S R E L A Ç Õ E S C O M O S S I N T O M A S P S Í Q U I C O S ( C E R E B R A L C H A N G E S I N T H E C O U R S E O F P E R N I C I O U S A N E M I A A N D T H E I R R E L A T I O N S H I P T O P S Y C H I C S Y M P T O M S ) . A . F E R R A R O , S. A R I E T I E W . H . E N G L I S H . J. Neuropathol. a. Exper. Neurol., 4:217-239
( j u l h o ) 1945.
O s A A . utilizaram-se de 7 casos de anemia perniciosa, dos quais 5 re-velaram a anemia acidentalmente no decurso de psicoses, um não apresentava perturbações mentais ou neurológicas e o último apresentou quadro psicótico no decurso de anemia perniciosa. A s alterações histológicas encontradas po-dem ser divididas em 4 categorias: a ) lesões das células nervosas — difusas, com caracteres de alterações degenerativas ou isquêmicas, acompanhadas de satelitose e neuronofagia; b ) lesões vasculares do tipo da endarterite dos pe-quenos vasos; c ) alterações gliais — proliferação que acompanha as altera-ções celulares na substância cinzenta (neuróglia astrocitária) ou ao l o n g o das fibras mielínicas na substância branca ( o l i g o d e n d r ó g l i a ) , tendendo a formar conglomerados ao redor dos vasos; d ) modificações da bainha de mielina, sob forma de áreas de dismielinização, em geral acompanhando as alterações vasculares e gliais. E m dois casos, encontraram os A A . predominância dessas lesões ao redor dos tubérculos quadrigêmeos ou núcleos mamilares e da subs-tância cinzenta periventricular, isto é, c o m localização correspondente à da encefalopatia de W e r n i c k e . I s t o estaria de a c ô r d o com muitos outros casos descritos na literatura e com as experimentações de F e r r a r o e R o i z i n em cães sangrados repetidamente. T a i s elementos servem ainda de base para a e x
-plicação patogênica, lembrando-se que, na literatura médica, há numerosos outros trabalhos que descrevem a encefalopatia de Wernicke em casos de avitaminose B, de carcinomas e de alcoolismo crônico. Nessas três
P . P I N T O P U P O
O S I S T E M A N E R V O S O C E N T R A L N A U R E M I A ( T H E C E N T R A L N E R V O U S S Y S T E M IN U R E M I A ) . J. K N U T S O N E A . B . B A K E R . Arch. Neurol. a. Psychiat. 54:130-140
( a g ô s t o ) 1945.
A uremia, devido a sua o r i g e m renal mais freqüente, tem sido estudada de preferência pelos internistas, os quais a encaram pelo aspecto da sintoma-tologia renal e das alterações bioquímicas. Entretanto, o quadro clínico pre-dominante é neuropsiquiátrico e para isto já chamavam a atenção todos os grandes clínicos do século passado. F o i reconhecendo êste fato que Knutson e Baker empreenderam o presente estudo anátomo-clínico, baseado em 5 casos escolhidos entre 1 2 que tiveram a oportunidade de acompanhar. Escolheram de preferência doentes j o v e n s e c o m uremia extra-renal, para afastar os fa-tores da patologia cárdio-renal que v ê m complicar o quadro na maioria dos casos em indivíduos idosos. A sintomatologia neuropsiquiátrica é constituída, de preferência, por apatia, estupor e coma, c o m fraqueza muscular acentuada, ou, em outros casos, c o m hiperexcitabilidadé neuromuscular, fibriláções e mes-m o convulsões. Mais rarames-mente, há sintomes-mas focais c o mes-m o mes-monoplegias, he-miplegias, afasia ou apraxia. O quadro neuropatológico é o de lesões difusas envolvendo células nervosas, fibras e tecido intersticial. S ã o alterações agu-das e difusas na grande maioria dos casos, ou crônicas e focais em casos crônicos e graves. H á um relativo paralelismo entre intensidade e duração da uremia e intensidade das lesões. R e v e n d o a literatura, os autores passam em revista as opiniões clássicas sôbre o assunto e discutem ligeiramente a questão da patogênese destas alterações, isto é, de saber se tais alterações são primárias da uremia ou secundárias a distúrbios circulatórios, ou ainda, se dependem de um fator tóxico (fator tóxico experimental de F o s t e r ) ou de fatores tóxicos secundários (perturbações metabólicas de cálcio, potássio, fosfatos ou f e n ó i s ) . A s indicações bibliográficas perfazem 4 1 trabalhos, em sua maioria clássicos.
H E M I A T R O F I A C E R E B R A L , T I P O E S C L E R Ó T I C O D I F U S O D E S C H O B ( C E R E B R A L H E M I A T R O P H Y , D I F F U S E S C L E R O T I C T Y P E O F S C H O B ) . H . J O S E P H Y . J. Neuropathol. a. Exper.
Neurol. 4 : 2 5 0 - 2 6 1 ( j u l h o ) 1945.
O A . discute, em linhas gerais, o problema controverso das hemiatrofias cerebrais e apresenta o estudo anátomo-clínico de um caso para documentar o ponto de vista que defende: o da existência do tipo especial descrito por Schob. O diagnóstico de hemiatrofia cerebral tem sido usado como eviden-ciando só o aspecto m o r f o l ó g i c o da lesão cerebral — seja na mesa de ne-crópsia, seja nos filmes radiográficos — englobando casos de patologia a mais diversa. Contra isso se insurgem os neuropatologistas, que insistem na necessidade de separar as hemiatrofias cerebrais secundárias (conseqüentes a alterações circulatórias, inflamatórias, e t c . ) , das atrofias lobares progressivas, pròpriamente parenquimatosas ( S c h o b ) . N a s primeiras, a neuropatologia mos-tra processos focais degenerativos ou inflamatórios e processos cicatriciais com proliferação mesenquinal intensa, enquanto que nestas últimas há pura-mente uma destruição do parênquima cerebral, de tipo pseudolaminar, se-guida de gliose isomorfa. Êste processo pode ser encarado c o m o degenera-ção crônica do c ó r t e x cerebral. Segundo Josephy, êstes últimos casos cons-tituem uma entidade patológica à parte, se bem que ligada a fatores etioló-gicos vários. A êles deveria ser reservada, com exclusividade, a denomina-ção de hemiatrofia cerebral, pois se diferençam perfeitamente dos demais tipos de hemiatrofia secundária, aos quais pertence o grande grupo das hemiple-gias cerebrais infantis. Discutindo a patogênese da hemiatrofia cerebral pro-gressiva, o A . esposa o ponto de vista de Schob, segundo o qual alterações circulatórias difusas e fugazes, mas suficientes para determinar a necrobiose lenta das células nervosas, seriam o fator causal de tais alterações. É par-ticularmente interessante a maior intensidade da destruição da 3.ª camada de células corticais, explicável pela sua maior sensibilidade à anoxia ( p a t o c l i s e ) ; tal alteração se assemelha muito à esclerose do setor de S o m m e r no côrno de A m o n dos epilépticos. O s distúrbios circulatórios causais dependeriam de fatores diversos, m e s m o extracerebrais, c o m o por e x e m p l o distúrbios v a s o m o -tores vegetativos. O seu caso anátomo-clínico é apresentado c o m detalhes e documentado c o m ótimos microfotos relativos às lesões corticais. A l é m de seu caso, Josephy cita vários outros da literatura, tais c o m o os de Spielmeyer, Bielchowsky, Schob, H a l l e r v o r d e n , Josephy, Hassin, que c o m p r o v a m seu m o d o de ver. Extensa bibliografia completa êste trabalho.
P . P I N T O P U P O
A S Í N D R O M E D E H I P E R O S T O S E F R O N T A L I N T E R N A . C O N T R I B U I Ç Ã O A O S E U E S T U D O . A R N A L D O D I L A S C I O . Neurobiologia ( R e c i f e ) , 8: 101-128 (junho) 1945.
O A . assinala, pela primeira v e z , a síndrome de S t e w a r t - M o r e l no nor-deste brasileiro, apresentando dois casos clínicos, num dos quais a sintoma-tologia se apresenta completa, enquanto que no outro falta o sintoma ósseo, isto é, as endostoses frontais, sendo verificada, em seu lugar, a existência de calcificação da foice do cérebro. Pensa o A . que tal achado v e m confirmar as asserções de K n i e s e L e F e v e r sôbre a possibilidade da existência da m o -léstia sem a presença de hiperostose, eventualidade essa também alvitrada por Paulo de T o l e d o . Acredita que, futuramente, talvez venha a ser possí-vel enquadrar perfeitamente a síndrome da hiperostose frontal interna na nosografía neurológica, ficando c o m o uma questão de simples preferência or-gânica o depósito de cálcio na tábua interna do frontal, na região fronto-parietal ou na foice do cérebro, ou ainda nessas diversas regiões a o mesmo
tempo. Em seguida, passa ao histórico da síndrome de Stewart-Morel, fazendo rápida revisão dos trabalhos nacionais e estrangeiros, dividindo o as-sunto em três fases: anatômico, radiológico-clínico e necroscópico-documentário. Infelizmente, não vimos mencionado, entre os autores sul-americanos, o nome de Carlos A. Campos, de Buenos Aires, que, em 1943, publicou
ex-celente monografia sôbre a síndrome de Morgagni, fazendo uma ampla re-visão da bibliografia internacional e apresentando 12 casos de hiperostose
frontal interna com farta documentação clínica. Estuda a seguir a etiopatogenia da síndrome de Morel, recapitulando as numerosas teorias propostas e assinalando que os trabalhos nacionais apenas se limitam a chamar a
C E L S O P E R E I R A D A S I L V A
D I S C U S S Ã O D O D I A G N Ó S T I C O E T R A T A M E N T O D O S A B S C E S S O S C E R E B R A I S ( D I S C U S S I O N O N D I A G N O S I S A N D T R E A T M E N T O F B R A I N A B S C E S S ) . J. P E N N Y B A C K E R . Proc.
Roy. Soe. Med., 3 8 : 431 (janeiro) 1945.
O autor analisou 5 0 casos de abscesso cerebral, tratados n o Departamento de Cirurgia de Nuffield durante 6 anos e meio. Sòmente considerou os abs-cessos intracerebrais, não se preocupando c o m os subdurais ou extradurais. Sob o ponto de vista etiológico, seus casos estavam assim distribuídos: 1 )
metastáticos de origem torácica (abscessos pulmonares, bronquiectasias, erapiemas), 9 casos; endocardite bacteriana subaguda, 3 casos; metastáticos de outras origens (celulites, flegmões, furúnculos), 6 casos. 2 ) Secundários a
mastoidite, 12. 3 ) Secundários a sinusite frontal, 7. 4 ) Secundários a infec-ções da face, couro cabeludo e crânio, 13. N o g r u p o dos metastáticos, os que deram maior mortalidade foram os de o r i g e m torácica: 11 mortes em 1 2 casos; isto porque, nestes casos, o abscesso cerebral era uma complicação terminal do processo séptico, ao passo que, nos outros, a fonte de o r i g e m pode estar resolvida ao aparecer o abscesso. O diagnóstico diferencial deve ser feito com tumores do encéfalo, obstrução venosa intracraniana, infecções intracranianas (leptomeningite, abscesso extradural, abscesso subdural, menin-gite tuberculosa), hipertensão arterial e psiconeurose. O A . lembra que os sinais de infecção não são de muito auxílio. A temperatura pode ser normal; a freqüência do pulso, da respiração e o estado de consciência variam c o m o grau de pressão intracraniana, como acontece com outras neoformações. É
o exame de líquor o dado isolado mais importante. Em mais de 90% dos casos, o líquor evidencia alterações: ligeiro aumento de proteínas e do número de células (média de 5 a 50 células por mm.3
), porém estas alterações podem aparecer em outras entidades mórbidas. Não se refere o autor ao hemograma. O craniograma deve sempre ser feito, podendo, às vezes, evidenciar corpos estranhos que determinaram a infecção, bem como os raros casos de formação de gas no abscesso. Também, deve ser rotineiro o exame radiográfico do
tórax. O A. enaltece o valor da ventriculografia e especialmente da angiografia, que considera inócua quando feita com bom contraste (thorotrast). Sa-lienta a importância de outros exames paraclínicos, como a campimetria, para
M . R O B O R T E L L A
I N F E C Ç Õ E S F A T A I S D O S I S T E M A N E R V O S O C E N T R A L E D A S M E N I N G E S A P Ó S E X T R A Ç Õ E S D E N T Á R I A S ( F A T A L I N F E C T I O N S O F T H E C E N T R A L N E R V O U S S Y S T E M A F T E R T O O T H E X T R A C T I O N ) . W E B B H A Y M A K E R . A m . J. Orthodontol. a. Oral Surg. ( S t .
Louis) 3 1 : 1 1 7 - 1 8 8 ( m a r ç o ) 1945.
E m geral pouca atenção é dada à possibilidade da instalação de processos infecciosos no sistema nervoso central após extrações dentárias, mòrmente quando estas extrações são motivadas por simples granulomas apicais não
complicados de processos mais externos c o m o abscessos peridentários ou osteomielite maxilar. W e b b H a y m a k e r reune neste trabalho os dados clínicos e anátomo-patológicos colhidos em 2 8 dêstes casos, todos fatais, registrados
no A r m y Institute of P a t h o l o g y ( W a s h i n g t o n ) , nos quais a infecção d o sis-tema nervoso central foi iniciada ou precipitada por extrações dentárias banais. T a i s complicações apresentaram variações amplas não sòmente quanto ao tipo e localização mas também quanto à via de propagação da infecção e duração da enfermidade. Desprezando certas difusões dos achados patológicos, os casos se enquadram, esquematicamente, nas seguintes categorias: empiema subdural
( 1 ) , empiema subdural e abscesso cerebral ( 2 ) , leptomeningite ( 2 ) , leptomeningite e abscesso cerebral ( 2 ) , encefalite supurativa e ependimite ( 1 ) , abscesso cerebral ( 8 ) , trombose de seios venosos ( 1 1 ) , mielite transversa ( 1 ) . D e todos
os casos o autor relata a observação clínica e os dados de laboratório e por-menoriza os achados anatômicos, procurando esclarecer a via de propagação da infecção; esta primeira parte do trabalho, de caráter expositivo, é documen-tada com 2 9 figuras muito demonstrativas.
O s comentários que estas observações sugeriram são altamente interes-santes do ponto de vista prático e profilático. Quanto à localização dos dentes extraídos, dos 2 8 casos, na metade ( 1 4 ) se tratava de dentes do maxilar infe-rior. Estatísticas de outros autores dão preponderância aos dentes do maxilar inferior c o m o pontos de partida de infecções intracranianas; dos 2 4 casos d e complicações intracranianas fatais conseqüentes a infecções dentárias relatadas por M o c z á r , em 2 3 a infecção se iniciou no maxilar inferior; a estatística de Childs e Courville, proveniente de 5 9 casos de trombose do seio cavernoso conseqüente a infecção dentária, mostrou também predominância de dentes do maxilar inferior ( 3 6 / 5 9 ) . A totalidade dêsses casos mostra que as infecções intracranianas são 2 vezes mais freqüentes quando o ponto de partida se loca-liza no maxilar inferior. Êste fato é atribuído à menor facilidade de drenagem do material purulento para o exterior quando a infecção se localiza na
man-díbula. Também a bacteremia logo após a intervenção odontológica foi demonstrada mais freqüentemente nas ocasiões em que foram extraídos dentes do maxilar inferior. Outra questão interessante, demonstrada estatisticamente juntando os casos dos autores supracitados, é que são mais freqüentes — numa
proporção de 3 para 2 — as complicações intracranianas quando a infecção se localiza inicialmente nos maxilares do lado esquerdo. O número de dentes extraídos parece não ter grande influência; em 19 dos casos de Haymacker foi extraído um único dente, fato que parece indicar que o perigo da compli-cação intracraniana tem outra razão que a extração de vários dentes simultâ-neamente. De valor prático é, também, a demonstração estatística que os dentes cuja extração oferece mais perigo são os últimos molares, principal-mente o terceiro molar e êste perigo é condicionado às relações anatômicas: o material purulento da parte posterior da mandíbula tende a se coletar entre os músculos da mastigação ou difundir pelos planos faciais atingindo as veias do plexo pterigóideo ou as veias faciais; depois, a infecção tende a se pro-pagar por continuidade aos seios maxilar, etmóideo e esfenóideo ou, através das ramificações venosas, atingir diretamente o seio cavernoso. A propósito das vias de propagação da infecção para a cavidade craniana, Haymaker
ilus-tra seu ilus-trabalho com três excelentes esquemas mosilus-trando as relações anátomo-topográficas entre as arcadas dentárias e as cavidades paracranianas, a lo-calização dos orifícios cranianos através dos quais se faz a propagação por
Os abscessos cerebrais (8 casos) constituíram a complicação intracra-niana mais freqüente; esta complicação parece ser mais comum nos casos em que pôde ser evidenciada a bacteremia (7/11). E m 4 casos se tratava d e abscesso único, sendo em 3 localizado na região frontoparietal e o último, no lobo temporal. T o d o s eram bem encapsulados e possivelmente poderiam ser drenados cirùrgicamente com possibilidades de cura, tanto mais provável porque, nestes 4 casos, não foram encontrados abscessos metastáticos em outras regiões do corpo. E m três dêstes casos de abscesso único, o pro-cesso purulento intracraniano era contralateral em relação à localização dos dentes extraídos. N o s casos em que foram encontrados abscessos cerebrais múltiplos ( 4 ) , existiam também focos purulentos nos pulmões; em um dêles havia também abscessos nos rins. E m todos êstes casos, após a extração dentária, houve rápida difusão do processo para o maxilar, com extensa celulite.
D o ponto de vista bacteriológico, o microorganismo mais freqüentemente encontrado nas infecções hematógenas foi o estreptococo e, nas infecções atin-gindo directamente a cavidade craniana, o estafilococo. A bacteremia ocorreu como conseqüência imediata da extração dentária em 7 casos, imediatamente depois da extração e associada com celulite rápida da mandíbula em 2 casos, aproximadamente um mês depois da intervenção dentária em 2 casos. A di-fusão do agente infeccioso na cavidade craniana por intermédio da circulação geral ocorreu em 10 casos; em 18 casos, o microorganismo patógeno invadiu as estruturas intracranianas diretamente. Dêstes 18 casos, em 8 houve celulite supurativa invadindo a base do crânio, produzindo osteomielite da grande asa do esfenóide. Abscessos intra-orbitários ocorreram em 6 casos. Das cavida-des paracranianas, a mais freqüentemente atingida foi o seio esfenoidal, se-guindo-se o seio maxilar.
I N F E C Ç Ã O M E N I N G O C Ó C I C A . M E N I N G I T E M E N I N G O C Ó C I C A E S E P T I C E M I A . (MENINGO-COCCAL I N F E C T I O N . M E N I N G O C O C C A L M E N I N G I T I S A N D S E P T I C E M I A ) . E. R. D E N N Y ,
R. G . B A U S C H E M . A . T U R N E R . A m . J. Med. S c , 2 0 8 : 478 (outubro) 1944.
A principal finalidade dos A A . é o relato dos bons resultados obtidos com a sulfamidoterapia (sulfadiazina) empregada c o m o único agente no tratamento da meningite e septicemia meningocócicas, por ocasião de um surto epidêmico em 1942-1943, em que se observaram 61 casos. Os A A . conseguiram demons-trar o meningococo, quer pelo exame bacterioscópico direto do líquor, quer pela cultura ou pela hemocultura, em 90% dos casos, atribuindo esta alta per-centagem de resultados positivos aos cuidados técnicos de colheita e exame do material, que descrevem em seus detalhes. Recomendam, durante os primeiros dias de tratamento, além de exames de líquor, hemogramas e exames de urina freqüentes. A terapêutica inicial consistiu em adminstração de sulfadiazina sódica por via endovenosa, na dose de 5 grs., podendo esta dose ser repetida após 8 horas. Esta administração inicial por via sistêmica contribuiu para ele-var l o g o a taxa sangüínea, a qual é mantida com a administração oral de 2 g r s . cada 4 horas. P r e s c r i ç ã o abundante de líqüidos por via enteral ou parenteral, de m o d o a assegurar eliminação urinária mínima de 1.500 cc cada 24 horas. A concentração da sulfadiazina deve ser diàriamente determinada no sangue nos primeiros 5 dias de tratamento, devendo estar em torno de 12 m g r s . % . E m 3 casos, foi também empregada a soroterapia antimeningocócica poliva-lente, acreditando, entretanto, os A A . que nenhum resultado favorável foi obtido com isso. A maioria dos casos restabelecia-se n o 6.° dia de hospitali-zação. Sòmente observaram uma complicação séria da sulfamidoterapia: um caso de agranulocitose. A hematúria foi observada em 53% dos casos, porém não houve nenhuma complicação renal séria. T o d o s os casos evoluíram bem, não tendo havido nenhum caso de morte.
J. B A P T I S T A D O S R E I S
P R O G N Ó S T I C O D A H E M O R R A G I A M E N Í N G E A ( T H E P R O G N O S I S O F M E N I N G E A L HAEMORRHAGE). G . A . W O L F , H . G O O D E L L E H . G . W O L F . J. A . M . A . , 129:715-718 (novembro, 10) 1945.
O s A A . , baseados em dados e estatísticas de outros autores e na observ a ç ã o de pacientes portadores de hemorragia meníngea, do N e w Y o r k H o s -pital, procuraram estabelecer o p r o g n ó s t i c o da afecção e, também, a relação entre êste e o t e m p o da observação do doente. F o r a m estudados 46 portado-res de homerragia meníngea, nos quais esta foi comprovada, seja pelo exame necroscópico, seja pela visualização operatória, seja ainda pela presença de xantocromia e sangue no liqüido cefarroqueno obtido por punção lombar. N ã o foram considerados os casos de hemorragias traumáticas nem os de hemorra-gias dos recém-nascidos. Assinalam a hemorragia meníngea c o m o responsável por 2 % das mortes súbitas e 7 % de tôdas as moléstias vasculares cerebrais. F o i mais comum na idade adulta, particularmente entre 40 e 50 anos,
insta-lando-se com freqüência em indivíduos portadores de enxaqueca ou de cefaléias periódicas, recurrentes. A maioria dos pacientes foi acometida quando na sua atividade ordinária, havendo pequena relação entre a excessiva
ativi-dade e o surgir da hemorragia. Sòmente 8 dos pacientes eram portadores de processo hipertensivo arterial. O s sintomas, sem valor para o prognóstico, f o -ram, na sua maior freqüência, cefaléia violenta e súbita, tonteiras, vertigens, vômitos, sonolência, torpor, coma, rigidez de nuca, dôres nos membros inferiores, suores e calafrios, convulsões. O s sinais, igualmente sem valor p r o g
-nóstico, foram: febre, que aparece depois de 24 horas, perdurando cêrca de uma semana; rigidez de nuca, sinal de Kernig; paralisia do III par; hemiparesia; delírio; hemorragias dos fundos oculares (estas últimas, quando só de um lado, teriam valor de localização). Dos 46 pacientes, faleceram 18 e,
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O P E Q U E N O M A L E P I L É P T I C O ( T H E P E T I T M A L E P I L E P S I E S ) . W . G . L E N N O X . J. A .
M . A . 129:1069-1074 (dezembro, 15) 1945.
O A . focaliza a questão da idade em que se iniciam os ataques de epilep-sia, salientando poderem ser observados desde o nascimento até a senilidade, mas a incidência dos tipos de ataques e dos vários padrões encefalográficos de ataques é diferente em crianças e adultos. Estudando 1.260 pacientes epi-lépticos, compreendendo 530 crianças e 730 adultos, chega à conclusão de que nenhum caso de pequeno mal (picnepilepsia) começou após o v i g é s i m o ano de vida e que os ataques associados com eletrencefalogramas mostrando spikes alternados com ondas lentas são predominantemente ataques da infância ou puberdade que tendem a desaparecer na idade adulta. Segundo os achados eletrencefalográficos, separa três tipos de ataques com manifestações clínicas diversas, tendo, entretanto, em comum certos caraterísticos c o m o início abrupto, freqüência, brevidade, manutenção da mentalidade e tendência à cura espon-tânea na puberdade, porém, resistência à terapêutica pelos anticonvulsivantes comuns. Estuda as manifestações clínicas dêstes três tipos, que são o pequeno mal, a epilepsia mioclônica e a epilepsia acinética. A o pequeno mal dá a de-signação de picnepilepsia, por considerar a picnolepsia c o m o uma forma pura de epilepsia, sem entrar em discussões sôbre as dúvidas ainda existentes sôbre a natureza desta última. Estuda o signifcado dos spikes e das ondas padrão, que considera distintivas para a epilepsia, mostrando as diferenças entre as diversas formações, permitindo diferenciações clínicas e prognósticas. E m re-lação ao tratamento, salienta a ineficiência da terapêutica para esta tríade de fenômenos, em contraste com o grande mal, embora sejam freqüentes as curas
espontâneas, pelo menos para o pequeno mal e a epilepsia mioclônica. Felizmente, um novo medicamento promete alívio a muitos destes pacientes; essa nova droga, ainda inexistente no mercado americano, denominada Tridione, na
J O Y A R R U D A
L O C A L I Z A Ç Ã O E L E T R E N C E F A L O G R Á F I C A E D I F E R E N C I A Ç Ã O D E L E S Õ E S D O S L O B O S F R O N T A I S ( E L E C T R O E N C E P H A L O G R A P H I C L O C A L I Z A T I O N A N D D I F F E R E N T I A T I O N O F L E S I O N S O F F R O N T A L L O B E S . P A T H O L O G I C C O N F I R M A T I O N ) . C H . Y E A G E R E S. L U S E . A r c h . Neurol. a. Psychiat. 54: 197-201 (setembro) 1945.
N e s t e trabalho, é discutida a dificuldade para o diagnóstico das lesões c e r e -brais frontais e chamada a atenção para o v a l o r da eletrencefalografia, m é t o d o
para o qual o lobo frontal não constitui zona muda. F o i feito estudo eletrencefalográfico de 1 0 0 pacientes prèviamente submetidos a rigorosos exames clí-nicos e paraclíclí-nicos, todos posteriormente controlados pela neurocirurgia ou
necrópsia. O s protocolos eletrencefalográficos foram relatados por pessoa que não conhecia os casos sob o ponto de vista clínico. Para melhor apreciação de conjunto, os E E G foram classificados em três grupos: 1 — Caraterizado p o r ondas delta relativamente constantes, de 3 a 6 ciclos por segundo, poten-cial de 4 0 a 8 0 microvolts e contôrno das ondas irregular. T a l atividade era, em geral, restrita a um foco, estando o r i t m o alfa ausente, enquanto que o r i t m o beta no l o b o frontal não era influenciado pela atividade anormal. 2 — N e s t e grupo, a atividade delta é irregular, esporádica, com ondas lisas de 5 0 a 1 5 0 microvolts, prevalentemente generalizada, estando os ritmos normais — alta e beta — quase desaparecidos. Muitas vezes, as ondas delta aparece-ram também no hemisfério oposto. 3 — Inclui os traçados mais dificilmente classificáveis pela sua irregularidade. A s ondas delta são de b a i x o potencial, variáveis em freqüência, superpostas aos ritmos normais alfa ou beta. O s
A A . fazem, depois, o confronto do material clínico com os eletrencefalogramas, deduzindo a possibilidade de serem localizados c o m precisão os tumores intracranianos que afetam os lobos frontais, o comprometimento uni ou
bila-teral e, ainda mais, a correlação entre a natureza d o tumor e o tipo do eletrencefalograma; a êste último propósito, lembram que os meningeomas, osteomas e demais tumores benignos se classificam n o grupo 1 dos E E G , en-quanto que os gliomas em geral determinam alterações enquadráveis no grupo
2 , e lesões de outra natureza (enfartes, hemorragias, abscessos) estavam em sua maioria no g r u p o 3.
N a discussão dos resultados, os A A . assinalam que vários fatores devem ser levados em conta na apreciação dos eletrencefalogramas, em particular a natureza da lesão e a idade do paciente (nos jovens, o potencial das ondas normais é relativamente muito m a i o r ) . Discutem, também, os resultados con-signados na literatura, os quais permitem afirmar que as ondas lentas anormais
P . P I N T O P U P O
A C H A D O S E L E T R E N C E F A L O G R Á F I C O S N A S Í F I L I S D O S I S T E M A N E R V O S O C E N T R A L , A N T E S E D E P O I S D A P E N I C I L I N O T E R A P I A ( E L E C T R O E N C E P H A L O G R A P H I C F I N D I N G S I N C E N T R A L N E R V O U S S Y S T E M S Y P H I L I S , B E F O R E A N D A F T E R T R E A T M E N T W I T H P E N I C I L L I N ) . J. L . C A L L A W A Y , H . L Ö W E N B A C H , R . N E E J I N , B . K U H N E
K . R I L E Y . J. A . M . A . 129 : 938-939 (dezembro, 1 ) 1945.
V á r i o s autores têm publicado resultados da eletrencefalografia em pa-cientes c o m neurossífilis e, em geral, assinalam a não coexistência de uma relação determinada entre as alterações do E E G e o tipo ou gravidade da
moléstia. N a maioria dos casos, os E E G são anormais. Depois da piretoterapia, as alterações eletrencefalográficas desaparecem por completo ou di-minuem sensivelmente, isto se dando paralelamente a o êxito da terapêutica.
C o m a finalidade de verificar o efeito da penicilinoterapia na neurossífilis, os A A . estudaram eletrencefalogràficamente 3 8 pacientes ( 2 6 c o m paralisia geral, 7 c o m taboparalisia, 1 com tabes, 1 com sífilis meningovascular e 3 com neu-rossífilis assintomática) antes e após a penicilinoterapia. O tratamento foi feito c o m 4 . 0 0 0 . 0 0 0 U . O x . administradas em 1 0 dias. O s E E G haviam sido classificados prèviamente em 8 grupos, de acôrdo com a severidade de suas alterações, sendo que os grupos 1 a 4 continham aquêles que podiam ser considerados dentro dos limites da normalidade. D e acordo com os resul-tados anteriormente conhecidos, não houve, também nestes casos, correlação entre a severidade da moléstia e as anormalidades no E E G ; entretanto, de-pois da penicilinoterapia, grande número de E E G anormais se tornaram nor-mais. A n t e s da penicilinoterapia, sòmente 1 2 casos estavam nos grupos 1 a 4 ; após essa terapêutica, 2 6 casos passaram para êsse grupo. N o grupo 7, em que estavam enquadrados 11 casos antes do tratamento, só restou 1 caso, sendo de notar que neste paciente se dera g r a v e reação tipo H e r x h e i m e r . P o r out r o lado, outodos os casos com anormalidades eleoutrencefalográficas outinham c o m -prometimento encefálico, sendo tais anormalidades consideradas c o m o con-seqüentes à anoxia cerebral ou à existência de processos inflamatórios. Êstes resultados indicam, pois, que a eletrencefalografia pode ser usada c o m o recurso importante na avaliação dos efeitos da penicilinoterapia na neurossífilis.
P . P I N T O P U P O
L I N F O C I T O S E N O L Í Q Ü I D O C E F A L O R R A Q U E A N O ( L Y M P H O C I T O S I S I N T H E C E R E B R O S P I N A L F L U I D ) . I . L . A P P L E B A U M , J. S H R A G E R E W . P A F F . Ann. Int. M e t , 2 3 : 1 7 0
-176 (agôsto) 1945.
O s A A . estudam 7 2 casos e m que o líquor apresentou hipercitose de t i p o linfocitário condicionada por várias causas. A s duas moléstias mais
fre-qüentes foram a meningoencefalite por cachumba ( 4 1 , 6 % ) e a meningite linfocitária benigna ( 2 3 , 6 % ) . C o m referência à parotidite epidêmica, num total de 9 4 5 casos, observaram 3 0 ( 3 , 2 % ) em que houve complicação meningoencefálica, havendo hipercitose linfocitária no líquor, de 8 9 até 1.298 células.
T a m b é m foi observado um discreto aumento da pressão e, em alguns casos, discreto aumento das proteínas. O estudo do líquor em evolução mostra que o m á x i m o de células é atingido em 2 a 3 dias, normalizando-se sòmente ao cabo de dez dias, em desacôrdo com o quadro clínico que desaparecia antes. T o d o s os casos evoluíram bem, sem complicações ou morte. E m 1 7
casos, o líquor apresentou uma hipercitose linfocitária, não sendo possível a determinação de um agente etiológico específico, porém o curso clínico per-mitiu o diagnóstico de meningite aguda linfocitária benigna. O exame do
líquor, feito 48 horas após a entrada no hospital, revelou de 54 células até o máximo de 950 células. O estudo do líquor em evolução demonstrou que o número de células aumenta nos primeiros dias e depois descresce, para nor-malizar-se dentro de 3 semanas. Como na meningite por cachumba, o qua-dro clínico desaparece mais precocemente que as células do líquor. Também pode haver aumento da pressão e das proteínas, sem, entretanto, se observar outras alterações (cultura negativa, cloretos e glicose normais). O emprêgo da sulfa nestes casos não se mostrou de valor. Geralmente, após 10 dias, os pacientes restabeleciam-se. Uma única complicação, paralisia facial. Ne-nhuma morte ou recidiva da moléstia. Em seguida, relatam os AA.
condi-ções diversas em que encontraram linfocitose no líquor — 7 casos de neurossífilis; 4 de meningite tuberculosa; 3 casos de irritação meníngea por agente químico (soroterapia intratecal, etc); 2 de encefalite aguda de causa
indeterminada; 2 de tétano; 1 de raiva; traumatismo craniano, abscesso ce-rebral, cisticercose do S.N.C., síndrome de Guillan-Barré, malária e, afinal, mononucleose infectuosa. Após os comentários, os AA. sugerem uma clas-sificação para auxiliar o clínico no diagnóstico diferencial da linfocitose do líquor: 1 — Meningite aguda linfocitária benigna: a) coriomeningite linfo-citária aguda; b) meningite linfolinfo-citária devida a vírus correlatos; c) me-ningite asséptica de causa indeterminada. 2 — Outras moléstias originadas
de vírus: cachumba, encefalite aguda, poliomielite, raiva, hérpes, pós-vacinação, linfogranuloma venéreo, mononucleose infecciosa, síndrome de Guillan-Barré, etc. 3 — Bactérias específicas: tuberculose, sífilis, tétano. 4 —
J. B A P T I S T A D O S R E I S
M E N I N G I T E P E L O P A N T O P A Q U E E V I D E N C I A D A P E L A I N T E R V E N Ç Ã O C I R Ú R G I C A ( P A N T O -P A Q U E M E N I N G I T I S D I S C L O S E D A T O -P E R A T I O N ) I . M . T A R L O V . J. A . M . A .
1 2 9 : 1 0 1 4 - 1 0 1 6 (dezembro, 8 ) 1945.
É finalidade do autor demonstrar que, embora o Pantopaque seja des-crito c o m o agente para mielografia que determina apenas reações transitó-rias e mínimas, é possível verificar-se reação inflamatória ao nível da cauda eqüina. Pretende, c o m esta referência, chamar a atenção para o uso indis-criminado do Pantopaque. E m um paciente que se queixava de dor lombar irradiante para os membros, c o m exame neurológico negativo, apresentando seu líquor apenas ligeiro aumento das proteínas e, radiològicamente, artrite hipertrófica de L3 e L4, foi feita injeção intratecal de 3 cc. de Pantopaque para a mielografia esclarecedora. Cinco horas depois, surgiu cefaléia, rigi-dez de nuca e febre, persistindo os sinais de irritação meningiana durante três dias. A intervenção cirúrgica foi resolvida mais baseada nos dados clí-nicos que na mielografia, pois esta não foi conclusiva. P o r ocasião da ope-ração, encontrou-se uma reação meningiana inflamatória ao nível das raízes da cauda eqüina. O exame microscópico revelou uma trama de fibrina com infiltração de granulócitos neutrófilos, linfócitos e plasmócitos, havendo es-paços globulares que provàvelmente contiveram Pantopaque, o qual se per-deu durante o processo de preparação histológica. O diagnóstico
pós-opera-tório foi de artrite hipertrófica de L3 e L4 e meningite por Pantopaque. Após os comentários, o autor conclui que o uso do Pantopaque deve ser limitado apenas àqueles casos em que a mielografia seja absolutamente necessária para
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M I E L O G R A F I A C O M P A N T O P A Q U E N A P R O T R U S Ã O D O S D I S C O S I N T E R V E R T E B R A I S ( P A N T O
-P A Q U E M Y E L O G R A -P H Y F O R -P R O T R U D E D D I S K S O F T H E L U M B A R S -P I N E ) . M . T . S C H N I T K E R E G . T . B O O T H . Radiol. 45: 3 7 0 - 3 7 6 (outubro) 1945.
O s A A . fazem interessante estudo sôbre o Pantopaque, contraste radioló-gico para exame mielográfico. L e m b r a m que numerosas pesquisas têm sido feitas no intuito de ser conseguido um meio de contraste inócuo, absorvível e fácil de ser removido, o que, parece, foi alcançado com o Pantopaque. D e início, fazem rápido estudo químico do contraste, que é uma mistura de é s -teres etílicos isoméricos, cujo principal constituinte é o etiliodofenilundecilato, contendo 3 0 , 5 % de iodo em combinação orgânica estável e com pêso especí-fico de 1,26 a 20°C. É de côr amarelo-pálida e pràticamente não miscível em água ou no líqüido cefalorraqueano.
A técnica não difere, no tocante ao preparo do paciente e à punção l o m -bar, das técnicas empregadas quando são utilizados outros meios de contraste. Aconselham efetuar a punção c o m o paciente em decúbito ventral ou lateral sôbre mesa radiológica que permita movimentos de báscula P r e c o n i z a m evitar a punção no ponto de suspeita da lesão, por três r a z õ e s : 1 — a agulha pode atingir a própria lesão e ocasionar alterações em seu aspecto; 2 — pode ser criado, ocasionalmente, um artefato n o canal raqueano, ao nível da sede da lesão, acarretando ê r r o de interpretação; 3 — a injeção e a subseqüente remoção do ó l e o pode-se tornar mais difícil. Depois da retirada d o líquor, em quantidade suficiente para o exame, é introduzido o contraste sob pressão contínua, de modo a evitar formação de glóbulos. D e i x a n d o a agulha em posição, é o paciente submetido ao exame radioscópico, sendo o ó l e o injetado mobilizado nos sentidos caudocefálico e cefalocaudal, de m o d o a deslisar va-garosamente pelo canal raqueano, devendo ser evitados movimentos bruscos do paciente. O m á x i m o de informação é dado pela observação da cabeça da coluna de óleo, a fim de surpreender qualquer modificação de sua forma, denunciadora da existência de elementos anormais dentro d o canal raqueano. Para documentar qualquer anomalia verificada na coluna de contraste e m o tivada por processos patológicos, são tomadas radiografias localizadas. T e r -minado o exame radiológico, é feita a extração do óleo, para o que é o pa-ciente manobrado na mesa, de m o d o que a coluna de contraste se imobilize ao nível da ponta da agulha, de onde é aspirado. A f i r m a m os A A . que o método é fácil, demandando apenas algum treino por parte d o neurocirurgião ou do radiologista, podendo ser executado, em todos seus tempos, em 3 0 m i -nutos aproximadamente.
D e 3 0 0 pacientes que se queixavam de dor lombar e ciática, a p r o v a mielográfica c o m Pantopaque foi feita em 100, revelando em 3 0 sinais mielo-gráficos de hérnia do disco ( 3 0 % ) . F o r a m operados 3 7 casos, dos quais 5
apresentavam o quadro clínico clássico de hérnia do disco, mas com mielogramas negativos e 2 com mielogramas falsamente positivos, isto é, eviden-ciando o quadro radiológico de hérnia do disco por defeito de técnica, A
operação revelou a existência de hérnia do disco em 3 5 casos. Quanto à
relação entre o disco intervertebral estreitado e a dor lombar, em 35 casos operados havia estreitamento do espaço intervertebral, mas só em 7 pacien-tes o estreitamento podia ser considerado como de valor diagnóstico. Sendo
C E L S O P E R E T R A D A S I L V A
M I E L O G R A F I A C O M P A N T O P A Q U E : C O R R E L A Ç Ã O E N T R E OS A C H A D O S R A D I O L Ó G I C O S E
N E U R O L Ó G I C O S ( P A N T O P A Q U E M Y E L O G R A P H Y : C O R R E L A T I O N O F R O E N T G E N O L O G I C A N D N E U R O L O G I C F I N D I N G S ) . R . K. A R B U C K L E , C. H . S H E L D E N E R . H .
P U D E N Z . Radiol. 45:356-369 (outubro3 1945.
O trabalho dos A A . é baseado no estudo de 100 mielogramas praticados em pacientes com queixas de dôres lombares e ciática, nos quais havia sus-peita clínica de hérnia do núcleo pulposo. Entre os traumas referidos c o m o causadores dos males dos pacientes, eram mais freqüentes: levantamento de objetos pesados (15 pacientes, todos apresentando hérnia do núcleo p u l p o s o ) ; quedas várias (15 doentes, dos quais 9 apresentavam hérnia do d i s c o ) ; cor-ridas com obstáculos e instrução militar a recrutas (9 pacientes, todos com hérnia do n ú c l e o ) ; práticas esportivas outras (13 pacientes, 11 dos quais apre-sentavam hérnia do núcleo). E m todos os casos, foi feito, previamente, um estudo radiográfico da coluna lombo-sacra, sendo constatado desvio da co-luna lombar para a direita ou para a esquerda em 47 casos, e desaparecimento da lordose lombar em 27 pacientes. O desvio da coluna para o lado oposto ao do disco protrundente foi um pouco mais freqüente que para o m e s m o l a d o da protrusão. A hérnia do núcleo foi verificada em 22 dos 27 pacientes que mostravam desaparecimento da lordose lombar. S ó em 12 casos havia estreitamento do espaço intervertebral e dêstes, em 11 havia protrusão do disco. Proliferações ósseas e estreitamento do espaço intervertebral eram quase constantes em pacientes cujas queixas datavam de mais de 3 anos.
Anomalias da coluna lombo-sacra, tais c o m o espinha bífida oculta, lombarização e sacralização foram observadas 17 vezes. A espondilolistese, presente só uma vez, estava associada com hérnia d o núcleo pulposo.
Relatam, a seguir, a técnica da injeção do contraste, que é idêntica às já referidas por outros A A . , sendo a punção praticada em mesa basculante de raios X , c o m o paciente em decúbito ventral. A p ó s a introdução d o con-traste, é feito o exame radioscópico com tomada de radiografias, quando houver necessidade. Aconselham seguir com cuidado o contraste que se in-sinua pelas bainhas das raízes, pois, muitas vezes, as deformidades aí cons-tatadas podem denunciar a lesão. Protrusões discretas nos espaços entre L4 e L5 ou entre L5 e S1 podem passar despercebidas, sendo necessário e x a m e cuidadoso nessas regiões. A r e m o ç ã o d o contraste é feita fàcilmente, pois que, em 70% dos pacientes, conseguiram r e m o ç ã o de 90% do contraste. N ã o observaram manifestações tóxicas ou sinais de irritação das raízes. A cefa-léia não tinha maior intensidade da que era observada nas punções lomba-res para exame do líquor. Descrevem, em seguida, a técnica cirúrgica ado-tada para a remoção do disco protrundente.
Finalizam comparando os achados mielográficos com a constatação ci-rúrgica em um quadro bastante elucidativo, onde se verifica que, em 46 pa-cientes com mielogramas positivos, a operação confirmou em todos a exis-tência de hérnia do núcleo; em 10 casos, o mielograma foi duvidoso, mas a
cirurgia evidenciou a existência de hérnia do núcleo pulposo em todos; em 7 pacientes em que o mielograma foi negativo, a intervenção cirúrgica reve-lou a presença de hérnia do núcleo pulposo; em 2 pacientes que
C E L S O P E R E I R A D A S I L V A
P A R A L I S I A S P O R T O R N I Q U E T E ( T O U R N I Q U E T P A R A L Y S I S ) . I . J. S P E I G E L E P . L E W I N .
J. A . M . A . , 129:432-435 (outubro) 1945.
O s A A . chamam a atenção para a freqüência das paralisias dos nervos periféricos conseqüentes ao uso dos torniquetes de borracha, na hemostasia cirúrgica, e assinalam o relativo pequeno número de publicações nesse sen-tido. F a z e m revisão da literatura existente, mostrando a benignidade dos distúrbios dessa natureza, quase sempre curados depois de alguns dias ou algumas semanas. H á , no entanto, casos rebeldes ao tratamento e, neste sentido, apresentam três casos, dois de paralisia do n e r v o radial e um do ciático, nos quais foi comprovada cirùrgicamente a existência de lesão nervosa. Depois de comentar êsses casos e trabalhos experimentais de A l i e n , D e n n y -Brown e Brenner, Bentley e Schlapp, sôbre essas mesmas lesões, bem como, após estudar ràpidamente os vários aparelhos constritores mais utilizados — fita de Martin, fita de Esmarch, aparêlho pneumático de Campbell-Boyd e tubo de borracha — chegam às seguintes conclusões: 1) Importantes le-sões dos nervos periféricos podem resultar do uso dos torniquetes de borra-cha, na obtenção da hemostasia cirúrgica; 2 ) A paralisia decorre seja da ação compressiva sôbre o nervo, provocando necrose e, em seguida, fibrose e neuroma, seja da isquemia abaixo do nível da compressão, daí resultando necrose da parte isquêmica e, depois, fibrose e neuroma, seja ainda da ação conjunta dêsses dois mecanismos; 3 ) O s nervos radial e ciático são os mais vulneráveis, em vista da sua maior proximidade d o plano resistente ósseo, nos níveis comuns da compressão para a hemostasia cirúrgica; 4 ) Tôda a paralisia dessa natureza deverá ser imediatamente submetida à fisioterapia durante 8 a 12 semanas, ao cabo das quais, caso ainda persistam, devem ser exploradas cirúrgicamente a fim de ser procedida neurólise ou neurorrafia; 5) O aparêlho pneumático de Campbell-Boyd é o mais eficiente e o menos perigoso dos aparelhos constrictores.
O . L E M M I
P A R A L I S I A F A C I A L P E R I F É R I C A D E O R I G E M S I F I L Í T I C A ( S Y P H I L I T I C P E R I P H E R A L S E V E N T H N E R V E P A R A L Y S I S ) . G. A . R i c K L E s . J. Nerv. a. Ment. Dis., 102: 376-378 (outubro) 1945.
O A . comenta a raridade d o comprometimento do 7.° par pela sífilis, e relata o caso de um homem de 23 anos de idade, que há 10 meses vinha apresentando sinais de paralisia facial periférica. O exame neurológico, no restante, nada apresentava digno de nota. N o s seus antecedentes familiais havia referência a casos de neuropsicopatias, porém não havia comprovan-tes de incidência da sífilis, nem m e s m o os antecedencomprovan-tes pessoais a revelavam. V á r i o s exames de sangue, em ocasiões diversas, tinham sido negativos. O exame do liqüido cefalorraquidiano mostrou alterações próprias da neurolues. Repetido o exame de sangue, e mais tarde o próprio exame d o líquor, foram ambos positivos. O quadro neurológico permaneceu inalterável e, quanto à parte psíquica, não havia alterações dignas de menção. O A . comenta o
caso, citando a opinião de vários autores, a maioria tendente a admitir um fenômeno de neurite. Pela omissão, infere-se que o A. não encontrou na bi-bliografia casos de paralisia facial periférica em que houvesse exame liquórico
J O S É V I C T O R D O U R A D O
PSICOLOGIA. PSICANÁLISE. P S I Q U I A T R I A
C O N S I D E R A Ç Õ E S P S I C A N A L Í T I C A S S O B R E A S I T U A Ç Ã O A T U A L E S T I M U L A N T E E M 116 C A S O S D E E P I L E P S I A I N F A N T I L ( C O N S I D E R A C I O N E S P S I C O A N A L Í T I C A S S O B R E L A S I T U A C I Ó N A C T U A L E S T I M U L A N T E E N 116 C A S O S D E E P I L E P S I A I N F A N T I L ) . A R -N A L D O R A S C O V S K Y E L U I Z R A C O V S K Y . R e v . Psicoanálisis (Buenos A i r e s ) ,
2:626-639, 1945.
O s A A . estudam 116 casos de epilepsia infantil considerados c o m o de natureza essencial, tendo c o m o objeto primordial a colheita de todos os dados ambientais e psicológicos possíveis. O s resultados mais caraterísticos obti-dos, f o r a m : 1 — E v i d e n t e predomínio de crianças do sexo masculino sôbre
o feminino e, nestes últimos, sinais francos de virilização, tanto caracterológicos c o m o somáticos; 2 — I m p o r t a n t e relação entre o aparecimento do primeiro acesso e a passagem de uma etapa a outra no desenvolvimento da
libido da criança. P o r exemplo, no recém-nascido, o abandono da situação uterina, o desmame. N a maioria dos casos, o ataque inicial teve início nos primeiros anos da vida, para diminuir progressivamente durante o p e r í o d o de latência sexual (5 a 12 a n o s ) ; 3 — E m 93,07% dos casos, a criança se acha em uma posição ordinal na família, que condiciona uma dependência afetiva exagerada com os pais, predominando os filhos caçulas e os filhos únicos; 4 — A situação estimulante mais constante e evidente consistiu no fato da criança compartilhar o leito de u m ou de ambos os pais ou de seus substi-tutos. E m 86,21%, esta condição era permanente; em 11,21%, compartilha-vam o d o r m i t ó r i o dos pais e eventualmente o mesmo leito; em 2,58%, compar-tilhavam do d o r m i t ó r i o mas não d o leito. Êste fato chamou a atenção dos A A . , que o consideram como originador de um contacto estimulante lento e permanente que se mostrou como a causa precipitante mais comum dos ata-ques. Demonstram que, c o m a simples separação da criança da cama e dor-mitório dos progenitores, pode ser observado o desaparecimento dos acessos ou a atenuação do seu número e intensidade; 5 — O s fatores constitucionais não revelaram estar em relação específica com a epilepsia e só poderiam atuar debilitando a estrutura da personalidade, c o m o qualquer outra causa. Consideram muito mais importante que êstes fatores, a psiconeurose nos progenitores ou a desarmonia sexual no par conjugal. Documentam o tra-balho, expondo detalhadamente 6 casos exemplificativos das diversas dificul-dades de investigação e de variada interpretação, salientando a importância das cenas traumáticas primárias individuais e as situações ambientais estimulantes, das quais a mais constante foi a da compartilhação d o leito m a t r i m o -nial. Concluem que o acesso epiléptico constitui a resultante de uma deri-vação instintiva maciça para o nível mais primitivo de integração total (an-terior à organização o r a l ) . O s sintomas prodrômicos, assim c o m o os sinto-mas particulares de cada personalidade epiléptica, podem explicar-se por um aumento crescente das tentativas de descarga, cujo r i t m o não consegue equi-librar suficientemente a intensidade aumentada das cargas instintivas. O acesso sobrevêm quando o Eu, derrotado ante a enorme exigência do I d , cede totalmente, produzindo-se a libertação instintiva no nível mais
regres-sivo (anulação do Eu, predomínio desenfreado do Id). Esquematizam a situação evolutiva essencial da seguinte forma: superestímulo inicial — conduz a uma deficiente integração evolutiva do Eu (somado aos fatores
J O Y A R R U D A
SÔBRE A C O N D I Ç Ã O D E " A M A S I A D O " E O U T R O S A S P E C T O S D A F A M Í L I A E M R E C I F E
( O N T H E " A M A Z I A D O " R E L A T I O N S H I P A N D O T H E R A S P E C T S O F T H E F A M I L Y I N R E C I F E ) . R E N É R I B E I R O . Separata, A m . Sociol. Rev., 1 0 : 1 ( f e v e r e i r o ) 1945.
O trabalho consta de duas partes. N a primeira, o autor discute a dis-tinção feita por Frazier, em seus estudos sociológicos na Bahia, entre as condições conhecidas c o m o "amasiado" e " v i d a marital". Segundo Frazier, a condição de "amasiado" significa uma livre relação de amor, enquanto, para a pessoa que v i v e "maritalmente", a situação é considerada conjugal, vivendo o homem junto à mulher e assumindo a responsabilidade de susten-tá-la, assim como seus filhos. A t r a v é s de interessante inquérito, feito em 200 pessoas de ambos os sexos, de tôdas as classes sociais e tomadas ao acaso, e utilizando-se também da pesquisa semelhante procedida por outro investigador em um grupo controle, R e n é Ribeiro procurou verificar os mes-mos fatos em Recife, concluindo que nesta cidade tal distinção não é ob-servada.
A segunda parte compreende uma análise detalhada do material, dando m o t i v o a uma série de considerações sôbre a organização familial. N o que se refere ao amasiado, salienta a estabilidade observada em grau evidente, e a existência de um padrão de comportamento que marca particulares respon-sabilidades ao homem ( a m á s i o ) , responrespon-sabilidades que, se evitadas, o expõe às críticas do grupo ao qual pertence. O autor chama a atenção dos que relacionam o problema das livres uniões ( m a n c e b i a ) a fatores de ordem econômica, concebendo-as como representantes de promiscuidade sexual, ob-servada em grupos pouco previlegiados. Para o autor, a difusão d o amasiado depende, principalmente, da influência africana, salientando, para a compreen-são desta forma de união, a importância de se levar em conta os hábitos e costumes da cultura africana, onde a poligamia era habitual.
J O Y A R R U D A
P S I Q U I A T R I A N O B R A S I L ( P S Y C H I A T R Y I N B R A Z I L ) . O S W A L D O C A M A R G O . Separata,
Med. Ann. District Columbia, 1 6 : 5 ( m a i o ) 1945.
O autor, psiquiatra brasileiro em v i a g e m de estudos nos Estados U n i -dos, no presente trabalho, apresentado na Sociedade Médica de Columbia em sessão especial dedicada à Neuropsiquiatria latino-americana, procura infor-mar os especialistas daquele país sôbre a qualidade e profundidade dos co-nhecimentos brasileiros neste campo, demonstrando que não existem dife-renças essenciais entre a psiquiatria brasileira e americana, a não ser em certos pontos secundários. L e m b r a , neste sentido, a classificação brasileira das doenças mentais, que é diferente daquela aprovada pela Associação P s i -quiátrica Americana. Faz minucioso histórico do desenvolvimento da psi-quiatria no Brasil, salientando a influência inicial dos especialistas europeus na formação dos nossos psiquiatras. Esclarece as freqüentes críticas por êle ouvidas de que há no Brasil uma situação de "isolamento m é d i c o " . Salienta duas principais escolas psiquiátricas, do R i o de Janeiro e de São Paulo, es-quecendo a de Ulysses Pernambucano, e refere que o ensino é feito durante um semestre, em contraste com a extensão dos cursos nas universidades
ame-ricanas, em muitas das quais a psiquiatria é ministrada por quatro anos. Faz considerações sôbre os tipos mais comuns de moléstias mentais no Brasil, citando os delírios espíritas episódicos e as psicoses conseqüentes à malária,
J O Y A R R U D A
T E R A P Ê U T I C A
EFEITOS ANTICONVULSIVANTES DOS ESTERÓIS (ANTICONVULSANT EFFECTS OF STEROLS).
E. SPIEGEL E H. WYCIS. J. Lab. a. Clin. Med. 30:947-953 (novembro) 1945.
Baseados na já conhecida influência dos esteróis sôbre a permeabilidade celular e na importância desta na determinação da reatividade convulsiva, os A A . procuraram pesquisar propriedades anticonvulsivas em 2 9 esteróis, alguns dos quais — desoxicorticosterona, testosterona e progesterona — já estudados sob êsse ponto de vista, por Spiegel. Utilizaram-se, nas suas experiências, de vários lotes de ratos brancos, preferivelmente fêmeas que se mostraram mais sensíveis, e, com m é t o d o relativamente simples de estimulação elétrica através do crânio intacto, para a produção de convulsões, estabeleceram o chamado limiar de convulsão, em miliampères-segundo. V i a de regra, uma corrente de 1 0 volts, e m 0,1 a 0,7 de segundo, era suficiente para desencadear crises convulsivas. Depois de injetarem, p o r via intraperitoneal, soluções oleosas dos vários esteróis, em determinada concentração, verificaram quais as modificações ocorridas no limiar de convulsão. A relação entre o limiar pos-terior à injeção e o limiar anpos-terior, relação A / B , serviu de medida para a ca-pacidade anticonvulsiva das substâncias estudadas. D o s 2 9 esteróis experi-mentados, apenas 6 apresentaram uma relação superior a 1,5, isto é, apenas 6 apresentaram propriedades anticonvulsivantes (acetato de
desoxicorticostero-na, progesterodesoxicorticostero-na, testosterodesoxicorticostero-na, acetoxipregnenolodesoxicorticostero-na, androstenediona e dehidroandrosterona). Essas substâncias do grupo dos hormônios sexuais e supra-renais elevaram o limiar de convulsão, principalmente quando empregadas em soluções concentradas; apenas para as três últimas houve diferença
apre-ciável entre as doses anticonvulsivas e hipnóticas.
M E N I N G I T E M E N I N G O C Ó C I C A T R A T A D A C O M S U L F A D I A Z I N A E S U L F A M E R A Z I N A . R E S U L
-T A D O S O B -T I D O S E M 3 A N O S ( M E N I N G O C O C C I C M E N I N G I -T I S -T R E A -T E D W I -T H SULFADIAZINE A N D S U L F A M E R A Z I N E . A -T H R E E Y E A R S -T U D Y ) . L . K . S W E E -T , E. D U M O F F - S T A N L E Y E H. F. D O W L I N G . Ann. Int. Med. 23:338-348 (setembro)
1945.
O s A A . reunem 207 casos de meningite meningocócica estudados num período de 3 anos, desde 1941 até 1944. O tratamento instituído em todos os casos foi a sulfamidoterapia, por meio da sulfadiazina ou sulfamerazina, cuja dose inicial era de 6 grs. seguida de 1 gr. cada 4 horas, para o adulto. P a -cientes muito mal ou vomitando freqüentemente recebiam a dose inicial por meio do sal sódico, em solução a 0,5 a 1%, por via endovenosa ou subcutânea. A sulfamidoterapia era prosseguida durante sete dias aproximadamente, com paciente apirético, salvo contra-indicação. Durante o tratamento eram feitos freqüentes hemogramas, exames de urina, dosagem de uréia no sangue e de-terminação da taxa da sulfa. A punção lombar para observação da evolu-ção era feita no 2.° dia de hospitalizaevolu-ção e por ocasião da alta; se o exame do líquor não revelasse 30 células ou menos, o paciente permanecia mais uma semana no hospital e, por essa ocasião, n o v o exame de líquor era feito. O s outros cuidados eram: sedação dos pacientes para deixá-los em repouso, com auxílio de morfina; hidratação; cuidados de enfermagem. E m 207 pa-cientes tratados, 21 faleceram ( 1 0 , 1 % ) . E m geral os casos maus eram os de mais idade e também o coma e o delírio eram sinais de mau prognóstico, que igualmente eram mais freqüentes nos pacientes de maior idade. A o exa-me do líquor, os eleexa-mentos de maus prognóstico e r a m : 1) concentração de açúcar menor que 0,1 % o ; 2 ) grande número de meningococos no sedimento do líquor, após centrifugação. A s complicações mais freqüentes foram as paralisias de nervos motores ou sensitivos. Enquanto as paralisias motoras regrediram após algum tempo de observação, os pacientes com surdez pouco ou nada melhoraram. Doses muito elevadas de sulfa não são mais eficazes que as habituais. A observação dos pacientes e o exame do líquor indicarão a necessidade de aumentar a concentração da sulfa no sangue. E m 11 casos, foi também empregada a soroterapia antimeningocócica, p o r é m apenas em 2 casos os A A . puderam observar uma influência benéfica nítida. E m dois pacientes nos quais a sulfa não havia dado resultados favoráveis, foi empre-gada a penicilina: em um, o resultado foi brilhante; no outro, a resposta não foi favorável, talvez por ter sido empregada tardiamente.
J. BAPTISTA DOS REIS
TEOR DE PENICILINA NO SÔRO E OUTROS LÍQÜIDOS ORGÂNICOS DURANTE TERAPÊUTICA SISTÊMICA E LOCAL (PENICTLLIN LEVELS IN SERUM AND IN SOME BODY FLUIDS DURING SYSTEMIC AND LOCAL THERAPY). E. M. ORY E COL. J. Lab. a. Clin. Med., 30:809 (outubro) 1945.
O s A A . estudam um assunto de grande importância na penicilinoterapia, qual seja o da concentração do antibiótico no sôro e nos diferentes líqüidos do organismo. A s s i m , há neste trabalho, entre outras, pesquisas referentes ao liqüido cefalorraqueano. O s estudos anteriormente feitos não são intei-ramente concordantes, havendo aquêles que demonstraram a penicilina e m concentração apreciável no liqüido cefalorraqueano após a administração mus-cular ou venosa, em casos de meningites, e ao lado, outras pesquisas que não confirmam estas verificações. T a m b é m sabe-se que a penicilina difunde-se
bem no líquor desde que não haja bloqueio e, ainda, que a penicilina pode ser encontrada no líquor após 24 horas e, por vezes, até mesmo 96 horas, quando injetada por via lombar. Os AA. pesquisaram em 18 pacientes, na
J. B A P T I S T A D O S R E I S
C O N V U L S Õ E S E S P O N T Â N A S C O N S E Q Ü E N T E S À C O N V U L S O T E R A P I A ( S P O N T A N E O U S CONVULSIONS F O L L O W I N G C O N V U L S I V E S C H O C K T H E R A P V ) . B . L . P A C E L L A E S. E. B A R R E R A . A m . J. Psychiat. 1 0 1 : 7 8 3 ( m a i o ) 1945.
E m vista da freqüente ocorrência de convulsões espontâneas em pacien-tes que haviam sido submetidos à convulsoterapia, e da verificação de que tais tratamentos podiam determinar alterações cerebrais responsáveis pelo estado convulsivo subseqüente, os autores dêste trabalho tornaram o E E G
um exame de rotina em todos os pacientes candidatos ao tratamento pelo eletrochoque; em uma série de mais de 5 0 0 , apenas 2 pacientes apresentaram ataques espontâneos subseqüentes. O estudo clínico e a análise comparativa
dos traçados de E E G , permitiu concluir que esta ocorrência só é encontrada nos pacientes que possuíam tendências convulsivas latentes. O s dois casos apresentados nunca haviam tido convulsões antes do tratamento, nem qual-quer manifestação epiléptica em membros da família, porém, o E E G reve-lou traçados anormais. Julgam os autores que um estado epiléptico não é, na verdade, produzido pela eletrochoqueterapia; p o r é m , os ataques são pre-cipitados em indivíduos portadores de fatores constitucionais predisponentes ao desenvolvimento de tais ataques. Salientam também que, e m muitos pa-cientes c o m registros eletrencefalográficos anormais, não ocorreram convul-sões espontâneas conseqüentes ao tratamento. Sugerem, em suas concluconvul-sões, que o E E G seja feito antes do tratamento, principalmente em pacientes que tenham histórias de convulsões na infância ou vida adulta ou que tenham membros da família portadores de manifestações epilépticas.
J O Y A R R U D A
T R A T A M E N T O D A E S Q U I Z O F R E N I A I N C I P I E N T E P E L O C H O Q U E P S Í Q U I C O ( P S Y C H I C S H O C K T R E A T M E N T F O R E A R L Y S C H I Z O P H R E N I A ) . V . E. F i S C H E R . A m . J.
Orthopsychiat., 1 4 : 358-367 ( a b r i l ) 1944.
A esquizofrenia resulta dos efeitos combinados de três fatores causais:
l — Um complexo nuclear ou prepotente de caráter sexual, reprimido; o interêsse sexual positivo muito precoce, a aversão sexual adquirida precoce-mente, um antigo sentimento de incapacidade sexual, reprimidos, constituem
os pontos de principal importância; 2 — Uma relativa falta de "tolerância afetiva", que é a capacidade de um indivíduo tolerar, exteriorizar ou descar-regar e exprimir suas tensões emocionais em meios adequados às suas pró-prias necessidades; 3 — Um ou mais fatores precipitantes. Assim, se algum acontecimento ou série de acontecimentos ocorrem, dando origem a pronun-ciada tensão afetiva, em virtude da relativa falta de tolerância afetiva, o
pa-ciente é incapaz de manejar ou resolver esta tensão satisfatòriamente, ventilando-a com pensameritos apropriados, linguagem ou ação. A tensão au-menta até não ser mais tolerável e o paciente é forçado a fazer alguma coisa
Baseado neste conceito, o autor indica os princípios de seu m é t o d o te-rapêutico, cujo fim básico é desarraigar e expor o complexo principal, antes que o seu revestimento c o m energia afetiva possa torná-lo fixado e o paciente inaccessível ao tratamento psicológico. O m é t o d o de tratamento c o m -preende três fases: estabelecimento de aproximação; exposição e tradução d o material reprimido; reeducação. A primeira fase consiste em quatro a seis consultas de 30 a 60 minutos cada, afim de melhor conhecer o paciente e con-seguir um determinado grau de aproximação e colocá-lo à vontade com o terapeuta. Baseado no material constituído pela história completa (infância, sexualidade, personalidade, caráter), nos sintomas presentes e outros infor-mes, o terapeuta deve deduzir alguma coisa do exato caráter do c o m p l e x o prepotente e fazer com que o material reprimido chegue à consciência d o paciente. A essência do m é t o d o consiste em atacar a resistência do paciente abrupta, forçada e diretamente, conseguindo o choque psíquico numa súbita recordação e completa divulgação dos fatos desejados. I s t o constitui um v i o -lento choque para o paciente; êle é retirado do mundo confuso de fatos e fantasias em que estava vivendo, para o mundo realista de interesses e pen-samentos da infância. E m b o r a o choque possa ser seguido por uns dias de leve depressão, êle tem valor terapêutico, pois determina brusca interrupção da marcha de pensamentos e sentimentos patológicos que conseguiram pre-cedência sôbre os pensamentos racionais e os sentimentos normais, obrigando o paciente a voltar à realidade objetiva. A terceira fase do tratamento com-preende a reeducação total da vida do paciente, ensinando-lhe o manejo das tensões afetivas, orientando-o no sentido de obter o ajustamento social e se-xual. V á r i o s meses c o m consultas de três a quatro horas semanais deverão ser dedicadas a esta fase reeducativa. E m suas primeiras experiências, c o m êste método, o autor obteve resultados bastante animadores.
O U S O D O C U B A R E N A T E R A P Ê U T I C A D E C H O Q U E E M C A S O S C O M P L I C A D O S P O R C O N -D I Ç Õ E S Ó S S E A S P A T O L Ó G I C A S ( T H E U S E 0 F C U R A R E I N S H O C K T H E R A P Y I N C A S E S C O M P L I C A T E D B Y P A T H O L O G I C A L S K E L E T A L C O N D I T I O N S ) . B . H . G O T T E S F E L D , A .
C A I U B Y N O V A E S E E. D E L G A D O F O U R Z A N . Abstracts and Translations F r o m
The Science Library ( T h e Institute o f L i v i n g ) 12: 341-344 (setembro) 1944.
E m rápida revisão da literatura sobre o curare, os A A . mostram a grande extensão do seu uso, salientando ser uma de suas principais finalidades a de tornar mínimo o perigo de fraturas ósseas nas convulsões. Usaram-no c o m o auxiliar da convulsoterapia cardiazólica e elétrica, com resultados satisfatórios, em uma série de 286 casos, representando mais de S.200 tratamentos, incluin-do 232 tratamentos procediincluin-dos em indivíduos com positivas contra-indicações da terapêutica de choque comum, em virtude de condições ósseas patológicas. N ã o houve qualquer complicação, nem sinal de lesão do esqueleto ou das partes moles do corpo. T a l sucesso animou os A A . a empregar o curare rotineiramente c o m o auxiliar dessa terapêutica. A curarização consistiu em uma injeção intravenosa de Intocostrin ( S q u i b b ) , na velocidade média de 30 segundos, na base de 10 mgrs./quilo, sendo a dose inicial com 20 mgrs. a menos. D e n t r o de um a dois minutos os efeitos fisiológicos do curare são observados pela rápida ptose bilateral, obscurecimento da visão, movimentos nistagmóides e fraqueza generalizada dos músculos do pescoço. O m o m e n t o para a administração é dado pelo aparecimento do sinal d o pescoço e difi-culdade em levantar a cabeça. C o m a aplicação do choque, os efeitos do curare ficam encobertos, devendo-se observar cada paciente durante cêrca de 10 a 15 minutos, dada a possibilidade de parada da respiração conseqüente à ação do curare sôbre o diafragma e músculos intercostais. T a l ocorrência é vencida fàcilmente pela injeção intravenosa de prostigmina a 1:2000. O s A A . recomendam precaução em relação aos indivíduos suspeitos de miastenia. N ã o desprezaram, nos casos citados de condições ósseas patológicas, medidas de contenção sôbre os ombros e quadris e o uso de borracha macia com super-fície serrilhada para a proteção da língua.
O v a l o r dêste trabalho está em constituírem os estados patológicos do esqueleto o maior número das contra-indicações da choqueterapia. A aplica-bilidade e a inocuidade quase absoluta do curare v ê m ampliar as probabilida-des de cura de um grande contingente de doentes mentais que se achavam impossibilitados de obter os benefícios dos tratamentos de choque.
J O Y A R R U D A
A T E R A P Ê U T I C A V I T A M Í N I C A O R A L E I N T R A T E C A L E M V Á R I O S D I S T Ú R B I O S N E U R O L Ó -G I C O S ( I N T R A T H E C A L A N D O R A L V I T A M I N T H E R A P Y I N V A R I Ó U S N E U R O L O -G I C D I S O R D E R S ) . G . H E I L B R U N N N E N . H O F F E N B E R G .
J .
N e r v . a. Ment. Dis.,102:379 (outubro) 1945.
Baseados nos resultados animadores obtidos por Stone na tabes com o> uso de várias vitaminas administradas por via intratecal, os autores repetem o m é t o d o em 15 pacientes portadores de coréia de Huntington, esclerose
múl-tipla, esclerose lateral, encefalomielite disseminada, parkinsonismo pós-encefalítico e tabes dorsal. O tratamento consistiu em administrar: 1) 75 mgrs. d e acetato de efinal por via oral, diàriamente; 2 ) 6 m g r s . de cloridrato de
tia-mina, 3 mgrs. de riboflavina, 1,5 mgrs. de cloridrato de piridoxina, 30 m g r s . de niacinamide (nicotinamida) e 3 m g r s . de pantotenato de cálcio, por via oral diariamente; 3 ) 25 mgrs. de cloridrato de tiamina semanalmente, p o r
via intra-raqueana; essas doses foram aumentadas até 100 mgrs., sendo feitas, em média, 8 injeções intra-raqueanas. A medicação por via oral foi instituída duas semanas antes da terapêutica intra-raqueana e mantida durante o
