PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTES
TRABALHO
Toda a acção inspectiva relacionada a uma investigação de acidente O trabalho deve ser feito na seguinte seqüência no
possível:
1.1) Coleta de dados e provas. -
Antes de ir para o local do acidente, o inspetor atribuído ao pesquisa-ação inspectiva deve verificar se o empregador acidente, a empresa onde ocorreu o acidente ou centro médico
cuidado, tem proporcionado o Ministério do Trabalho e Promoção do Emprego notificação para a investigação de acidentes, que, em
Se assim for, você deve coletar.
Esta informação preliminar, bem como quando você chegar inspectiva iniciar a sua acção (relatório de investigação feito pela empresa, fotos, vídeos ou gravações relacionadas ao
acidentes, declarações de testemunhas e outras pessoas envolvidas no acidente), o inspector deve usá-lo como um ponto de partida para investigação correspondente.
Depois de coletar as informações preliminares disse, deve ser iniciar o processo de pesquisa de verificação da data, hora e local de ocorrência do acidente. Em seguida, você deve coletar
e obter todas as possíveis informações adicionais relacionadas com o acidente e os feridos:
Material de agente causador e condições deste acidente Workstation e condições
Circunstâncias em que ocorreu o acidente Formação e experiência do acidentado
Desenvolvimento da análise e controle de riscos em relação ao trabalho que causou o acidente.
Implementação de medidas de controlo de risco estabelecidos Método de trabalho utilizado pelo acidentado
Existência de um processo ou de trabalho instruções escritas Existência de diretrizes ou normas de segurança e saúde ato ocupacional relacionada ou condição que causou o acidente.
Desenvolvimento de uma análise de segurança do trabalho antes realizar o trabalho que causou o acidente
Page 2 2
Psychosomatic estado dos feridos, no momento do acidente Outras informações que possam ser de interesse para descrever sequencialmente e explicar como o acidente se desenrolava. No processo de coleta de informações e provas, incluindo entrevistas e reconstrução de eventos (se possível)
para a sua investigação, deve ser tido em conta o seguinte:
Técnicos objetivos de investigação de acidentes
primeiro identificar "causas" para prevenir a recorrência do evento. Aceite apenas os fatos comprovados. Deve coletar fatos
concretas e objetivas, nunca suposições ou interpretações. Evite fazer juízos de valor durante a coleta de dados. Faça a coleta de informações e provas, bem como entrevistas, mais imediatamente após a ocorrência
o acidente. Isso irá garantir que os dados coletados em forma mais fielmente a situação no momento da
ocorrência do acidente.
No processo de coleta de provas, você deve executar o perguntas quem? / O que foi? / Quando?, Onde, como? Sempre considere as quatro fontes de evidência (4 "Ps"): • P essoas envolvido no trabalho ou operação que originou o acidente e que o presenciaram.
• P osiciones pessoas, máquinas-ferramentas, instalações, equipamentos e veículos envolvidos no acidente.
• P artes de máquinas, ferramentas, instalações, equipamentos e veículo que causou o acidente ou foram danificados como decorrência da mesma.
• P Apelles (minutos de treinamento e instrução, análise segurança no trabalho (AST), procedimentos e instruções para de trabalho, políticas e normas de segurança e saúde
de trabalho, relatórios de inspeção e listas, folhas de dados de segurança ocupacional, - substâncias perigosas, exames médicos pré
e ocupacional, etc.)
A recolha de dados deve ser realizada, se possível, na mesma local onde ocorreu o acidente, tentando verificar se há
mudaram as condições do local, instalações, equipamento, etc.
Eles devem tentar fazer a reconstrução dos eventos acidente originou, para os quais é importante em muitos casos essenciais, atender às condições locais e
o arranjo de máquinas, ferramentas, equipamentos, materiais e
Página 3 3
objetos no momento do acidente, incluindo a organização de área de trabalho e do estado do ambiente físico e natural. Analisar todos os aspectos que possam ter influência como um fator causal do acidente. Considere a condição materiais de trabalho (instalações, equipamentos, mídia, etc.), o organizacionais (métodos, procedimentos, acompanhamento, etc.), o relacionada com o trabalhador acidentado (comportamento humano, competências profissionais ou técnicas, capacitação para o trabalho, prevenção de riscos em matéria de concorrência, atitude,
condição psicossomática, etc) e os relacionados com o meio ambiente física e ambiental (ordem, limpeza, iluminação, etc.).
Verificar se o método de trabalho ou situação, no momento da acidente pertenciam às condições habituais ou tiveram
introduziu uma mudança ocasional.
Entrevista, sempre que possível os feridos. É
pessoa que pode fornecer as informações mais precisas e atuais acidente.
Também entrevistando testemunhas oculares, o supervisor imediato a vítima, e outros trabalhadores que estão ou
ocupou essa posição ou realizar tarefas semelhantes às que causou o acidente.
Em geral, você deve entrevistar qualquer pessoa que possa fornecer dados sobre o acidente e os feridos, incluindo
pessoal da área de prevenção de riscos ocupacionais e membros do comitê de segurança e saúde no trabalho.
É aconselhável realizar as entrevistas individualmente. Deveria evitar influências entre os diferentes participantes. Isto é
recomendado sempre que possível, que as testemunhas dão o seu testemunho por escrito e assiná-lo. Quando este for o caso, Você pode coletar várias testemunhas simultaneamente. Em fase avançada de pesquisa, pode ser útil para reunir
vários entrevistados quando as versões necessárias não esclarecem coincidentes.
Quando você vai fazer uma entrevista, você explicou ao
entrevistou o propósito de que, em seguida, pedir-lhe para relatar o que aconteceu. Recomendamos as seguintes orientações ao
entrevistas são realizadas:
• Destacar os benefícios da investigação de acidentes • Enfatizar abordagem preventiva para pesquisa • Entrevistar preferência individual e privada • Entrevista tão rapidamente quanto possível • Entrevistar em um local adequado
• Certifique-se que o entrevistado se sinta calmo e confortável • Reagir positivamente sempre
• Obter versão pessoal da entrevista
Página 4 4
• Realizar perguntas abertas e resumir o que é ouvido • Tome notas curtas e rever com o entrevistado
• Deixar de comunicação aberto para outras entrevistas • colaboração e agradecer gentilmente deixar
Eles devem tentar concluir a fase de coleta de informações e entrevistas, a obtenção de um relato cronológico confiável e de eventos plausíveis que ocorreram antes de
ocorrência do acidente.
Se você deve ter, se possível, com as gravações das entrevistas, com registros fotográficos ou filmes de o local e as circunstâncias que o acidente aconteceu, tentando fazer uma reconstrução º.
Também será responsável por coletar amostras para um
posterior análise ou solicitar uma avaliação técnica feita por um especialista.
1.2) Análise da Informação e determinação de causalidade. - Para realizar a análise das informações e provas obtidas
o processo de investigação do acidente para determinar a várias causas que deram origem, você deve usar a metodologia análise e acidente técnica de investigação chamado
Análise Sistemática de Causas e complemento, a
alcançar definição mais precisa da causa do acidente, técnicos Causas diagramas de árvore e causa - efeito.
1.2.1) Técnica Sistemática Cause Analysis (TASC). -
Este método, também chamado de "Análise da Cadeia Causal" baseia-se no modelo causal de perdas, o que significa, de relativamente simples, não entender e lembrar
fatos ou provoca uma perda de material, que resultou ou ferimentos.
Para a análise da causalidade, faziam parte da perda ou prejuízo causado pelo acidente é investigado, e totalizaram lógica e cronologicamente através da cadeia causal, a partir de para cada uma das fases, que são indicadas na figura
mostrado abaixo. Em cada etapa procuramos
fundo na etapa anterior, questionando sobre o porquê a ocorrência repetida.
Page 5 5
A seqüência de aplicação da metodologia para o caso TASC de um acidente de trabalho torna-se o seguinte:
a) Prestação de ferimentos do acidente Exemplo: Queime no polegar
eo indicador da mão direita.
b) Prestação de contatos com a energia ou substâncias que causou o acidente
Exemplo: Entre em contato com a eletricidade.
c) Determinação das causas imediatas ou diretas (ações e / ou condições inseguras ou sub-padrão) que deu origem contatos ou energias que causou o acidente
Exemplo: Desligue furadeira elétrica que teve seu cabo alimentação com isolamento danificado (condição inseguro) puxando referido cabo (ato inseguro), em vez desconectado, puxando-o pela ficha.
Nota: Para determinar que uma condição ou um ato é sub
padrão é necessária no que diz respeito, necessariamente, fornecer regulamentação ou norma que está comparando a condição u acto em causa (legal padrão nacional / estrangeiro, padrão padrão nacional / estrangeiro técnica, norma ou
empresa / grupo empresarial, etc.)
d) Determinação das causas básicas ou raízes (fatores fatores pessoais e de trabalho) que originaram
as causas imediatas determinadas na etapa anterior
Exemplo: Falta de acidente de treino (não conhecido), em prevenção de riscos elétricos, especificamente como sobre a maneira correta de desligar um computador
Página 6 6
eléctrica (factor de pessoal) e o uso do fio de broca deteriorado (fator de trabalho), por não ter detectado usar cabo isolado antes de usar o
equipe.
e) Determinação de causas relacionadas com a falta de gerenciamento de falhas administrativas ou sistema segurança e saúde no trabalho que levou à
causas identificadas na etapa anterior. Exemplo: Não é um programa de treinamento para assegurar a competência do pessoal em segurança e saúde no trabalho, nem um
unidade cronograma equipamentos de inspeção poder garantir a sua aptidão, antes de ser utilizado.
A seguir está uma lista de referência para facilitar a implementação de Metodologia TASC para o caso de um acidente de trabalho:
A. - Tipo de Contato 1.
Struck contra (correndo para dentro ou tropeçar) Dois.
Atingido por (objeto em movimento) Três.
Largar um declive Abril.
Queda no mesmo nível (escorregar e cair, derrubar) Maio.
Preso por (e cortar pontas afiadas) 6.
Feitiço do Tempo (pego, gancho) 7.
Preso entre ou abaixo (esmagado ou amputado) 8.
Contato (eletricidade, calor, radiação frio, não-ionizante, a radiação ionizante, , substâncias cáusticas ácidos, substâncias tóxicas, agentes biológicos,
de ruído, vibração, atmosfera deficiente em oxigênio, gases da atmosfera tóxico, voando partículas)
9.
Esforço excessivo para exceder a capacidade física, ergonomia 10. Falha de equipamentos, ferramentas, máquinas, instalação 11. Derramamentos, vazamentos para o meio ambiente 12. Outros tipos de contato
B. - causas imediatas / Direct
. B.1 - Atos inseguros / Sub padrão por: 1.
Equipe de Administração, sem permissão ou autorização expirou Dois.
Falha manobra de sinais ou outros avisos ou sinais Três.
A falta de controlo de energia perigosos (bloqueio / retenção) Abril.
Gestão da velocidade inadequada ou inapropriada Maio.
Cancelar ou dispositivos de segurança de bypass 6.
O uso inadequado de equipamentos, ferramentas, máquinas, veículos 7.
Não uso ou uso inadequado de EPI 8.
Carga excessiva ou mal arrumadas / presa ao equipamento de elevação do gancho 9.
O armazenamento inadequado
11. Posicionamento inadequado para executar a tarefa ou operação
Página 7 7
12. Equipamento de movimentação em operação
13. Piadas, ato imprudente, ousadia, negligência, excesso de confiança 14. Distração, falta de concentração / coordenação
15. Uso inadequado do equipamento, ferramenta, máquina, veículo
16. Não cumprimento dos procedimentos, instruções de trabalho e as directivas 17. Outra inseguras sub atos / padrão
. B.2 - Condições inseguras / Sub padrão por:
18. Proteções e barreiras ausentes, insuficientes ou inadequados 19. EPP ausente, inadequado, danificado ou alterado
20. Ferramentas, equipamentos, máquinas, montagem incorreta ou "encanta" 21. Congestionamento no local de trabalho ou ação restrita / limitada
22. Sistema de Alerta / sinalização inexistente ou inadequada
23. Risco de explosão ou incêndio da atmosfera, substâncias ou objectos 24. Disorder, vaso sanitário inexistente ou deficiente
25. Exposição ao ruído, vibração
26. Exposição a radiações não ionizantes / ionizante 27. Exposição a temperaturas extremas (quente / frio) 28. Exposição a produtos químicos perigosos
29. Ausente iluminação / inadequada 30. Ventilação Ausente / inadequada
31. Exposição a atmosfera perigosa (deficiente em oxigênio / toxicidade) 32. Borda abertura laje / plataforma sem proteção contra quedas
Vandalismo / criminoso 33. Concluído 34. Inseguro Outros / sub condições padrão C. - Básico Causas / Root
C.1 -. Fatores pessoais
I. Capacidade física / fisiológica inadequada por: 1.
Limitação ou excesso de altura, peso, tamanho, força e / ou de faixa Dois.
Limitações ao livre movimento do corpo Três.
Limitações para manter posições do corpo Abril.
Sensibilidade ou alergia a substâncias ou materiais Maio.
Hipersensibilidade à temperatura elevada ou som 6.
Deficiência de visão 7.
Deficientes Auditivos 8.
Outras limitações sensoriais (tato, paladar, olfato, equilíbrio) 9.
Capacidade respiratória prejudicada 10. Deficiências físicas permanentes 11. Incapacidade física temporária 12. Outras causas
II.-Capacidade Mental / Psychological inadequada por: 1.
Medos e fobias Dois. Os distúrbios emocionais Três. Doença Mental Abril. Nível de inteligência Maio. Compressão Dificuldades 6.
Critério erradas / erros de julgamento 7.
Falhas de coordenação 8.
Reação inadequada e / ou lento 9.
Falhas de motor
10. Lentidão para aprender
Page 8 8
11. Esquecimento 12. Outras causas
III.-Physiological Aspecto impróprio por: 1.
Lesão ou doença Dois.
Fadiga por excesso de trabalho Três.
Fadiga da falta de descanso Abril.
Fadiga estresse emocional Maio.
A exposição à atmosfera poluída 6.
A exposição a temperaturas extremas 7.
Deficiência de Oxigênio 8.
Altura acima do nível do mar 9.
Movimento ou a postura restrita 10. Açúcar no sangue insuficiente
11. Ingestão de álcool, drogas e / ou medicamentos 12. Outras causas
. IV - Aspecto Psicológico impróprio por: 1.
O excesso de emoções positivas ou negativas Dois.
Excesso de trabalho mental, fadiga Três.
Exigências extremas de opinião / decisão Abril.
Maio.
Exige extrema concentração / percepção 6.
Atividade insignificante, sem sentido ou degradantes 7.
Clique / requisitos confusos 8.
Demandas conflitantes, o assédio sexual 9.
A preocupação com a vida pessoal, familiar ou de trabalho 10. Depressão, ansiedade
11. Frustração, mau humor, raiva
12. Ingestão de álcool, drogas e / ou medicamentos 13 supervisor. Pressão ou chefe de produção
14. Depressa, depressa, as exigências de um nível de produção 15. Outras causas
V. - devido à falta de conhecimento: 1.
Inexperiência Dois.
Falta / pobre orientação / inadequada Três.
Formação / formação inicial faltando / ruim / inadequada Abril.
Formação atual / formação em falta / ruim / inadequada Maio.
Formação / treinamento / instrução incompreendido 6.
A falta de formação ou informação relativa ao controle do riscos relacionados com o local de trabalho e / ou pós, tarefa ou atividade específica relacionada com o acidente 7.
Outras causas
. VI - Falta de capacidade devido a: 1.
A formação inicial em falta / ruim / inadequada Dois.
Falta / má formação / inadequada Três.
Execução Rare Abril.
Falta de aconselhamento / orientação Maio.
Compreensão inadequada de instrução / formação
Page 9 9
6.
Pessoal, incompetência técnica ou profissional 7.
Outras causas
. VII - Motivação inadequada devido a: 1.
Dois.
Punição ou ignorância para o bom desempenho Três.
Falta de incentivos Abril.
Frustração com as expectativas de emprego não satisfeitas Maio.
Atitudes agressivas de supervisor ou chefe 6.
Demanda excessiva de tempo e recursos de poupança 7.
A necessidade de ganhar mérito perante o supervisor ou chefe 8.
A necessidade de atrair a atenção de outros 9.
A falta de disciplina e controle 10. Colegas de trabalho Pressão
11. Role Models de supervisor ou chefe
12. Feedback de desempenho inexistente ou inadequada
13. Reforço inexistente ou inadequada de comportamento desejável 14. Falta de incentivos ou incentivos inadequados
15. Outras causas
C.2 -. Fatores de Trabalho
. VIII - falta de liderança e / ou supervisão devido a: 1.
Relações de subordinação confusas ou contraditórias Dois.
Confusão ou conflito na atribuição de responsabilidades Três.
Atribuição de autoridade e / ou responsabilidades inadequados Abril.
Políticas, procedimentos, diretrizes e / ou padrões de ação inadequados Maio.
Objetivos, metas e / ou normas conflitantes 6.
Planejamento e / ou agendamento de trabalho inadequada 7.
Instruções, orientação e / ou treinamento inadequado necessário 8.
Entrega de documentos ou publicação de guias de referência, directiva ou aconselhamento inadequado
9.
Identificação e avaliação inadequada das exposições ao risco 10. Falta de trabalho do supervisor
11. Violação da sua responsabilidade de supervisão pelo supervisor 12. Medição e fraco desempenho de avaliação
13. Feedback de desempenho insuficiente ou incorreto supervisionado. 14. Outras causas
IX - insuficiente devido à engenharia:. 1.
Avaliação inadequada das exposições ao risco Dois.
Consideração inadequada de ergonomia / fatores humanos Três.
Critérios inadequados no projeto, especificações e / ou normas Abril.
Monitoramento inadequado de desenvolvimento do projeto Maio.
Avaliação inadequada das necessidades e capacidade operacional 6.
Seleção inadequada de controles e proteções 7.
Acompanhamento inadequado do processo e / ou operação de equipamentos. 8.
Avaliação inadequada de mudanças no processo, equipamentos, procedimentos e instalações.
9.
Outras causas
Page 10 10
X. - Procurement inadequada devido a: 1.
Especificações ordens deficientes ou impróprias e ordens Dois.
Falhas e omissões na seleção de materiais, equipamentos e ferramentas Três.
Especificações provedores inadequados Abril.
Instruções de manuseio de falhas e / ou rotas de entrada Maio.
Falhas de inspeção durante a recepção e aceitação 6.
Falhas que exigem os riscos de segurança de dados e de saúde produtos e substâncias perigosas (FISPQ)
7.
O manuseio incorreto de materiais e substâncias 8.
O armazenamento inadequado de materiais e substâncias 9.
Transporte inadequado de materiais e substâncias 10. Falha em identificar materiais perigosos 11. Disposição inadequada de resíduos e sucata
12. Seleção inadequada de fornecedores / empreiteiros 13. Outras causas
. XI - manutenção inadequada, porque: um)
Falhas de manutenção preventiva por: 1. Avaliação das necessidades inadequados Dois. Lubrificação e Bad Serviço
Três. Ajuste e / ou Assembléias inadequada 4. Limpeza e pobres comentários
5. Outras causas b)
Remuneração inadequada para:
1. Necessidades de comunicação deficientes Dois planejamento de trabalho inadequada. Três. Erros no diagnóstico do problema
Abril. Erros em substituição de peças 5. Outras causas
. XII - Ferramentas, equipamentos, veículos inadequados por: 1.
Falhas na avaliação das necessidades e / ou risco Dois.
Considerações ergonômicas fatores humanos inadequados Três.
Normas e / ou especificações inadequadas Abril.
Disponibilidade Failure Maio.
Ajuste, reparação e / ou manutenção inadequada 6.
Recuperação ou Bad revisão 7.
Deficiências na remoção e / ou substituição de peças e / ou partes 8.
Outras causas
. XIII - desgaste excessivo e uso por: 1.
Planejamento do uso indevido Dois.
Extensão indevida da vida útil Três.
A deficiência na fiscalização e / ou monitoramento Abril.
Carga excessiva ou ciclos de uso Maio.
A má manutenção
Página 11 11
6.
A utilização por pessoal não qualificado ou treinado 7.
O uso para outros fins que não a sua concepção 8.
Outras causas D. - No Control
D.1 - Falta porque Normas Trabalhistas:. D.1.1 -. Has No Labor Standards
. D 1.2 - Normas de Trabalho inadequações apresentadas por: a) Preparação inadequada / incompleto
b) a comunicação inadequada c) estar desatualizado
d) O não cumprimento dos requisitos legais e) desempenho insuficiente
D.2 - Sistema de Gestão de Falha para a Segurança e Saúde no Trabalho. porque:
D.2.1 -. Não SGSyST
. D.2.2 - O SGSyST apresenta inadequações: a) O procedimento HIRA porque:
Fevereiro. Actividades de rotina não incluído Março. Não incluem atividades não rotineiras 4. As atividades de todo o pessoal não incluído
Pode. Não inclui fornecedores, empreiteiros e / ou visitantes 6. Sem infra-estrutura, equipamentos e / ou materiais são cobertos fornecido pela empresa ou terceiro
7. Riscos decorrentes do meio ambiente de proximidade não incluído local de trabalho para outros deveres, atividades ou operações
8. Outras causas
b) Medidas de Controle de Risco: 1.
Não há medidas de controle são implementadas risco Dois.
As medidas de controlo de risco não são priorizadas acordo com a seguinte ordem de prioridade:
2.1)
A eliminação do perigo dando origem ao risco 2.2)
Substituindo o perigo 2.3)
Tratar, controlar ou isolar os perigos
por meio de medidas técnicas ou administrativas 2.4)
Signage, alertas, monitoramento, instruções de trabalho 2.5)
Equipamento de protecção individual adequado garantindo que trabalhadores usá-los corretamente e manter
Três.
As medidas de controlo de risco não são implementadas de forma atempada Abril.
As medidas de controlo de risco não são eficazes
Page 12 12
Maio.
Outras causas
c) Planejamento do Trabalho, porque:
1. Sem treina funcionários sobre a tarefa ou operação a ser executada ou formação inadequada
Fevereiro. Treinar pessoal para não ter competição na prevenção riscos relacionados com a tarefa ou operação a ser executada ou formação é inadequada
Três. Análise de segurança do trabalho (AST) não é realizada Abril. Sem avalia se os funcionários têm a aptidão física ou mental necessário para a tarefa ou operação
Maio. Nenhum Estado avalia se o pessoal é psicossomática adequado para executar a tarefa ou operação
6. Outras causas
d) O Controle Operacional, porque:
1. Sem monitoramento de parâmetros físicos, químicos, biológicos e é feita fatores de risco ergonômicos
Dois. Nenhum autorizações de trabalho são usados para atividades críticas Março. Bens, equipamentos e serviços adquiridos não são controlados Abril. Empreiteiros, fornecedores e / ou visitantes não são controlados
entrar no local de trabalho
Pode. Não tem supervisionar o trabalho ou operação 6. Outras causas
e) Na preparação e resposta para:
1. Has No extintores ou estes não são suficientes
Dois. A substância de extinção é insuficiente para apagar o fogo Março. Extintores não são marcadas / localizado corretamente . 4 Foram treinados no manuseio de extintores de incêndio Pode. Has No maca adequada
6. Has No kit de primeiros socorros
7. O kit de primeiros socorros é incompleta / inadequada 8. Dispõe de pessoal treinado em primeiros socorros
9. Telefones não são conhecidos para ajudar em caso de emergência 10. Tem Nenhum equipamento de comunicação para emergência 11. Brocas não são feitas
12. Outras causas
f) Verificação e Ação Corretiva, porque: 1. Eles não têm um programa de inspeção Programa de fevereiro. Inspeção é inadequada
Três. Nenhum ações corretivas, como resultado de inspecções definidas ou ações corretivas especificadas não são eficazes
Inspeções corretiva produtos acções de Abril. Não são implementadas tarde implementadas ou
Página 13 13
Maio. Acidentes não são investigados, quase acidentes / emergências, ou se pesquisa, não é celebrado em determinar as ações corretivas
6. Produto de ação corretiva de investigação de incidentes
(Acidentes, quase-acidentes - acidentes e de emergência) não são eficazes, não implementadas ou implementadas tarde
7. Outras causas
1.2.2) Causas Árvore Técnico
É um diagrama que mostra a reconstrução da cadeia fundo do acidente, indicando as ligações
cronológica e lógica entre eles.
A árvore causal reflete graficamente todos os fatos coletados e as relações entre eles, facilitando assim
notável aparentemente detecção e as causas subjacentes processo metodológico seguido nos leva a descobrir. Iniciado em caso de acidente, o processo de rastreamento é retrospectivamente a sua pesquisa para onde querias
interromper a investigação. A árvore causal termina quando: Você vem para identificar as principais causas de acidente investigados, que são aqueles que levaram à gênese da evento não era necessária do ponto de vista do processo Anterior investigação explicativo causa. Causas
primárias estão sempre relacionados direta ou indiretamente Sistema de Gestão de Segurança e Saúde no Trabalho Company.
Como a coleta de informações e evidências são incompletas ou incorretas, a história é desconhecida Eles levaram a um determinado evento ou situação.
inter-relações entre todos os eventos ou situações que têm contribuíram para o acidente.
Isso pode ser importante, mas não essencial, para distinguir fatos que são permanentes no tempo, daqueles
que são casuais. Para este fim, pode-se usar dois códigos
gráficos quando o desenvolvimento da árvore de falhas, utilizando para exemplo o quadrado para identificar o facto fixo, e
círculo para identificar o facto ocasional: Tornada permanente □ CASUAL FEITO ○ Página 14 14
A árvore de desenvolvimento acima causas devem efectuarla
para baixo ou para a esquerda para a direita, a partir do último evento (O dano ou lesão).
A partir deste último evento (dano ou lesão), a determinada
eventos que são seus antecedentes imediatos e, em seguida, continua com o crescimento da árvore, passando sistematicamente volta para na verdade realizado por formulação a seguir
Perguntas:
O evento contou com a ocorrer para este evento ocorre? Será que eles também outros eventos ocorrem?
Se chamarmos a codificação de fato utilizada (x), perguntas linhas formulados acima pode ser expressa como se segue: O precedente (e), causada diretamente (x)?.
Será que essa história (e) é suficiente, ou intervieram várias origens (y, z, ...) para ter ocorrido (x)?
Em busca do fundo de cada um dos eventos, podemos encontrar diferentes possibilidades: Primeira possibilidade: cadeia causal
O fato (x) tem apenas um fundo (y), e a sua relação é tal (X) não iria ocorrer se o facto de (e) não teria ocorrido anteriormente.
Neste caso, dizemos que (x) e (y) são uma cadeia causal onde (y) o antecedente e (x) o conseqüente. Isso equivale a dizer que o facto de (y) é necessária e suficiente para a ocorrência (X). Esta relação é representada graficamente da seguinte forma: (Y)
→ (X)
Exemplo: a carga suspensa de uma grua (x) cai, porque quebrou o gancho (y)
Dizemos que a queda da carga, fato (x) tem seu antecedente na ruptura de gancho feita (y):
Page 15 15
Segunda possibilidade: conjunto
O fato de (x) não ocorreria se o fato (e) não tinha sido
anteriormente produzido, mas o simples ocorrência do evento (e) não garante que se origina do fato de (x). Pelo facto de a (x)
ocorre, é necessário, além do facto de (y), é produzido Além disso, o facto de (z).
Assim, o facto de (x) tem dois antecedentes, (y) e (z). Como equivalente a dizer que a (y) é necessário para ocorrer (x), mas não suficiente. Do mesmo modo, (z) é necessário para ocorrer (x), mas não é suficiente.
Neste caso, dizemos que (y) e (z) formam uma combinação que
origina (x). Esta relação é representada graficamente da seguinte forma: (Y)
] → (X) (Z)
É evidente que a (y) e (z) são eventos independentes, não sendo causalmente relacionados.
Exemplo: Após passar por um aparelho de ar
comprimido (y), um trabalhador é atingido na cabeça (x) por um pedaço de tubo, que é dividido por uma pressão excessiva (z). A linha a tracejado (z) e a presença do trabalhador no local onde a ruptura (y) ocorre, dois eventos são causalmente
independentes umas das outras, mas que é necessário para acontecer simultaneamente (em conjunto), a ter lugar impacto
pedaço de cano na cabeça do trabalhador (x). Terceira possibilidade disjunção
Vários fatos (x 1
), (X 2
) Já entrou para a história como a única (e) e a sua relação é tal que nem o facto de (x 1
), Ou o fato (x 2
) É
anteriormente produzido se não tivesse acontecido o fato (y). No caso em que um único evento (y) conduz a vários factos Consequential (x
1 ) E ( x2
), É dito que constituem uma
disjunção. Esta relação é representada graficamente da seguinte forma: → (x 1 ) (Y) ─ ─ ─ → (x 2 ) Page 16 16 É claro que (x 1 ) E (x
2
) São eventos independentes, não ser causalmente relacionados.
Exemplo: Uma falha de energia inesperada (e) faz com que o falha de uma máquina (x
1
) E cair da escada de um
trabalhador por falta de visibilidade (x 2
).
Neste caso, uma única fez história: o corte inesperado corrente elétrica (y), dá origem a dois fatos conseqüentes: falha da máquina (x
1
Queda) e do trabalhador descer as escadas (X
2 ).
No entanto, os dois fatos consistentes: a falha da máquina (X
1
Queda) e do trabalhador descer as escadas (x 2
), São feitas
causalmente independente. Para as quedas do trabalhador os passos (x
2
), Não é necessário que a máquina falhar ( x1
), E
vice-versa.
Quarta possibilidade: a independência
Não há nenhuma relação entre o fato (x) eo fato (y), de de tal modo que (x) pode ser produzido sem causar (y) e vice-versa.
Diz-se que (x) e (y) são dois eventos independentes alheios
relação causal entre elas. Na representação gráfica, (x) e (y) não são conectados por nenhum símbolo:
(Y) (X)
Exemplo: A armadilha da mão de um operador no ponto Funcionamento de uma máquina (x) e uma quebra gancho
Crane (y) de que os eventos de máquinas distantes são causalmente independente.
EXEMPLO DE APLICAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DE ÁRVORE DE CAUSAS
Em uma empresa dedicada ao fabrico de pão, e localiza-se na arredores de uma aldeia, partilhando o dia é feito
produtos fabricados no período nocturno, para o qual o
driver de despachante usa a empresa de caminhões de entrega.
Page 17 17
caminhão, ele descobre que ele não iniciar, por que decidir usar uma velha van, também da empresa, a que são excepcionalmente usada como um auxiliar. Para carregar a van e, embora ele percebe que o
fim do dia, é maior do que o habitual, decide sobrecarga não ter que fazer duas viagens.
Ao sair da fábrica, a estrada que conduz à cidade é desmoronou devido à chuva, então ele decide tomar uma estrada secundária, onde há encostas íngremes.
Descendo uma delas em circulação, não respondem corretamente os freios e bate em uma árvore, o que resulta gravemente ferido.
Disse Van de não ser submetido à manutenção
fez o caminhão de entrega, e uma posterior revisão feita, mostrou que os freios estavam em má forma.
ANÁLISE
Baseado no fato de o acidente (lesão do motorista), deve executar duas questões básicas repetidamente para cada fato que irá aparecer:
1) O que aconteceu foi necessário causa Eu fiz?
2) Esta ocorrência foi suficiente para causar o efeito? Pergunta o mesmo processo é seguido para cada novo fato é encontrado como um fato da história
analisados para identificar as causas, que são aqueles que já não necessitam de explicação.
ÁRVORE DE CAUSAS
Page 18 18
1.2.3) diagramas de engenharia Causa - Efeito
Também chamado diagrama de Ishikawa, é um método de análise de causa comumente usado para problemas
resorts na área de qualidade.
O método também pode ser utilizado para a análise de acidentes, especialmente em casos de acidentes graves incidentes ou elevado potencial de danos, em que a análise pode apresentar complexo e não se sabe a priori o que pode ser as principais causas.
Para o desenvolvimento da trama, as causas são agrupadas em quatro aspectos envolvidos no desenvolvimento da actividade que ocorre em um ambiente de trabalho:
Page 19 19
Método: Determine o método de trabalho
usado e se houve uma instrução ou procedimento trabalhar para especificar como desenvolver trabalho com segurança.
Pessoa: Você deve identificar os aspectos humanos
(Formação, aptidão para o trabalho, experiência, atitude, supervisão, físico, psicológico, emocional estado, regime de trabalho) que pode ter contribuído para a ocorrência do acidente.
Material: Determine o equipamento de protecção
individualmente e / ou colectivamente, quando se utiliza o robusto acidente, se estes eram apropriada ou exigida
melhorado ou alterado, se eram suficientes ou necessárias tem equipamento de protecção adicional
realizar a actividade de forma segura. Deve também ser verificar se há produtos, substâncias ou ambientes energias perigosas envolvidas no acidente e fatores ergonômicos envolvidos.
Máquina / Equipamento / Instalação: todos devem ser avaliados
condições, fatores e situações relacionadas com a máquinas, equipamentos, instalações, ferramentas
e veículos utilizados na atividade ou tarefa que causaram a acidentalmente ou foram localizados na proximidade a partir de onde ele ocorreu, para determinar se tinha uma relação causal com a ocorrência do evento acidental.
Para preparar a causa diagrama - efeito, está localizado no direito o evento que causou o acidente ou incidente e da seta para a esquerda é desenhada dividindo a área onde vai fazer gráficos meio.
Para a linha central que representa quatro setas são direcionadas cada referiu aos quatro aspectos (método, a pessoa,
equipamento, a máquina / equipamento / instalação / ferramentas). Causas que lidam com cada um desses aspectos são agrupados
em torno de cada seta, seguindo a mesma metodologia. Para completar essas causas pode usar o sistema de
repetidas "porquês". Cada antecedente encontrado pedindo
por que para um determinado aspecto, situa-se em uma seta apontando arrow para o aspecto principal. Nível Segundo avança
Page 20 20
"Porquê" ágil, colocando a seta vai em paralelo
o cada vez mais distante a partir deste centro. Por sua vez, utilizando o sistema repetido "por que" para cada um dos acima mencionados história e os fatos encontrados estão localizados ao lado de setas apontador paralelo ao fundo e para fora da
arrow aparência, dependendo do nível de "por que", eu respondi. E assim diante, até que a raiz faz com que em cada ramo.
O aspecto do diagrama de causa-efeito é um espinho
peixes, de modo a que se refere o diagrama também leva seu nome. A estrutura desse diagrama é mostrado e
exemplo de sua aplicação para investigar um acidente:
Page 21 21 Queda de plataforma utilizado para mudança matrizes numa máquina fabrico
EQUIPE Operação no vizinhança do bordo de plataforma Plataforma de trabalho corrimão de segurança Altura de queda de 0,80 m. No trilho (não
exigido pela regulamentação) Pise fora da borda
a plataforma de trabalho MATERIAL Não lá ativado uma superfície adicional para o
plataforma para colocar o matrizes em processo de mudança A plataforma chega a um do motor, o que evita aumentar para dar uma maior largura. Estando as matrizes
mudança
na mesma plataforma reduzindo a área disponível Desequilíbrio potencial manipular
manualmente
matrizes para a mudança (18 kg de peso))
Não está familiarizado com o operação
Não foi estudada possível sistema manuseio mecânica Nenhum procedimento escrita da mudança Não lá sistema de
Mecânico para manuseamento Não foram respeitados
períodos de treinamento Primeiro
realizando a operação Não houve operador experimentado
Movimentação Manual matriz.
Nenhuma verificação ou controle competição do novos operadores PESSOA MÉTODO Page 22 22
6. Formato para trabalhos de investigação de acidentes. -
ANEXO 2:
FORMATO DE PESQUISA Compensação dos trabalhadores Inspeção Order No.: __________ Data: ___________
1 -. DADOS trabalhador ferido
. 1.1 - Nome Completo: ___________________________ ID No. ________ . 1.2 - Data de Nascimento: ____________ Idade: ______ Sexo: M ___ f___
. 1.3 - Residência: _______________________________ Telefone: _____________
Distrito: ______________ Estado: ________ Dept: Ubigeo ______: ____
. 1.4 - Ocupação / trabalho: _________________________________
. 1.5 - categoria trabalhador (Tabela 1): __ Código Descripción____________ . 1.6 - juntou-se no local de trabalho: ______________________________ . 1.7 - Data de entrar para a empresa __________ bordo de trabalho: _________ . 1.8 - Tipo de contrato de trabalho: ____________________________________ . - 1.9 Horas de Trabalho: ______________________________ Tempo: __________ . 1.10 - Encontrado em Equipe: No__ pagar Yes__ Forma: _______
. 1,11 - Última remuneração recebida: _______________ Data: ____________ . 1,12 - SCTR: Não requiere__ Sem tiene___ Se você ___: __ Saúde __ Pensões . 2 - INFORMAÇÕES DO EMPREGADOR
. 2.1 - Nome completo ou Nome da Empresa: ____________________________ . 2.2 - Endereço legal: ________________________________ Telefone: _________
Distrito: ______________ Estado: ________ Dept: Ubigeo ______: ____
. 2.3 - A atividade econômica: _________________ Código ISIC (Tabela 2) ______ 2.4 -. RUC MSE Registro n º ______________________ No. _____________ 2.5 . - representante legal: _________________________________________ 2.6 -. Não. Supervisor trabajadores___ SST SST Comitê Yes__ No__ No__ Yes__ 3 -. ACIDENTE DE DADOS
. 3.1 - ocorrência Localização: No endereço em 2.2: Sim_____ Não ____
Especifique: _________________________________________________
Se isso aconteceu em uma empresa utilizadora indicar o nome da empresa: ______________
. 3.2 - data do acidente: _________ Dia da Semana: ________ Time: _____ . 3.3 - horas contínuas trabalhadas quando o acidente: ________
. 3.4 - Forma acidente (Tabela 3): ___ Descrição Código _______________ . 3.5 - agente causador (Tabela 4): ____ Descrição Código ________________ 3.6 -. parte do corpo afetada (Tabela 5) __ Código Descrição ___________ 3.7 -. natureza da lesão (Tabela 6) ___ Código Descrição _____________ NOTA: As "Tabelas" referidos neste artigo são publicados no DS. N º 008
Page 23 23
. 4 - INVESTIGAÇÃO DE DADOS
. 4.1 - Data (s) no (s) que a pesquisa foi realizada in situ: ______________
. 4.2 - Testemunhas: No__ Yes______ Nomes e ocupação se houvesse testemunhas:
__________________________________________________________ ___________________________________________________________
. 4.3 - Depoimentos assinado acréscimo para o arquivo: Não_____ Se _____
. 4.4 - As entrevistas realizadas: Uma testemunha: No__ Yes______ Al robusto No__ Yes__ . 4.5 - Pessoas de empresas entrevistadas e Taxas:
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
. 4.6 - têm sido aplicados para medições ou testes Não______ Se ___ Especifique:
__________________________________________________________ ___________________________________________________________
4.7 -. descrição ocorrência e as circunstâncias que levaram ao acidente:
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
4.8 -. Atividade / tarefa / trabalho específico que está sendo feito para os feridos
momento do acidente: ________________________________________ ___________________________________________________________
4.8.1 A atividade / tarefa / trabalho foi o seu trabalho habitual: Sim ___ Não ____
Se não fosse o trabalho habitual, indicar por que e quem foi confiada ordenou: ____________________________________
4.8.2 tinha sido realizada análise de risco documentado relacionado
especificamente para essa atividade / tarefa / trabalho: No__ Yes______
4.8.3 Ele tinha analisado o risco relacionado com o acidente: No__
Yes______ especificar: _______________________________________ ______________________________________________________
4.8.4 certas medidas de prevenção e de protecção tivesse sido por
controlar o risco mencionado: __ Sim ___ Não Especificar medidas: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
4.8.5 foram implementadas as medidas de controle Yes__ No__
4.8.6 Se não foram implementadas, elas especificar o motivo: ______________
______________________________________________________
Page 24 24
5.-análise das causas do acidente
Baseado em TASC (Análise Técnica Causa Sistemática), aplicável aos acidentes de trabalho
IMEDIATA / DIRECT (marque com um "x" à esquerda dos atos ou condições que contribuíram para o acidente) faz com que
CONDIÇÕES
Equipe de Administração, sem permissão ou autorização expirou Proteção e inexistentes, barreiras insuficientes ou inadequadas Falha manobra de sinais ou outros avisos ou sinais
EPP ausente, inadequado, danificado ou alterado
A falta de controlo de energia perigosos (bloqueio / retenção) Ferramentas, equipamentos, máquinas, instalação defeituosa Gestão da velocidade inadequada ou inapropriada
O congestionamento no local de trabalho ou ação restrita / limitada Cancelar ou dispositivos de segurança de bypass
Aviso de sistema / sinalização inexistente ou inadequada
O uso inadequado de equipamentos, ferramentas, máquinas, veículos Risco de explosão ou incêndio da atmosfera, substâncias ou objetos Não uso ou uso inadequado de EPI
Desordem, lavabo inexistente ou deficiente
Carga excessiva ou mal arrumadas / presa ao equipamento de elevação do gancho A exposição ao ruído, vibração
O armazenamento inadequado
A exposição à radiação não-ionizante / ionizante
A adulteração ou levantamento manual de carga imprópria A exposição a temperaturas extremas (quente / frio) Bad posicionamento para executar a tarefa ou operação A exposição a produtos químicos perigosos
Equipamento de movimentação em operação Iluminação Ausente / inadequada
Piadas, ato imprudente, ousadia, negligência, excesso de confiança Ventilação / ausente / inadequado
Distração, falta de concentração / coordenação
A exposição a atmosfera perigosa (deficiente em oxigênio / tóxico )
O uso inadequado do equipamento, ferramenta, máquina, veículo Abrindo borda da laje / plataforma sem proteção contra quedas Não cumprimento dos procedimentos ou instruções de trabalho Feito vandalismo / criminoso
Outros atos: Outras condições:
Causas subjacentes / ROOT (marca "x" à esquerda dos fatores envolvidos no acidente, indicando o direito de cada fator, o número
sub - fator correspondente, de acordo com o que está contido na secção 4.2 do "Protocolo de Investigação de Acidentes no Trabalho")
Fatores pessoais
FATORES DE TRABALHO
A capacidade física / fisiológica inadequada Falta de liderança e / ou supervisão
Mint Capacidade l / psicológica inadequada Engenharia inadequada
Aspecto fisiológico Bad Aquisições inadequados Aspecto psicológico Bad Bad Manutenção
Falta de conhecimento
Ferramentas, equipamentos, veículos inadequados Incapacidade
Motivação inadequada Outros fatores de trabalho: Outros fatores pessoais:
Página 25 25
Falta de controle (marca com "x", indicando para a direita, o tipo de falta de controle de acordo com o que está contido no referido ponto 4.2)
Nenhum trabalho tem padrões
Padrões de trabalho apresentam inadequações Não possui Sistema de Gestão da SST
O sistema de gestão de SST tem inadequações
. 6 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO infringido
__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ . 7 - PARECER ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
. 8 - Prevenção e Proteção medidas identificadas pela AÇÕES CORRETIVAS empregador,
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________ ______________________________ Trabalho Inspector MTPE
