FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ALINE LUSTOSA PINTO DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO DE LÍNGUA, RISCO DE SARCOPENIA E DEGLUTIÇÃO EM INDIVÍDUOS DE 55 A 80 ANOS
CAMPINAS 2020
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO DE LÍNGUA, RISCO DE SARCOPENIA E DEGLUTIÇÃO EM INDIVÍDUOS DE 55 A 80 ANOS
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestra em gerontologia
ORIENTADOR: Profª Drª Lucia Figueiredo Mourão
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DA ALUNA ALINE LUSTOSA PINTO DE OLIVEIRA E ORIENTADA PELA PROFª DRª LUCIA FIGUEIREDO MOURÃO
CAMPINAS 2020
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of tongue strength, risk of sarcopenia and swallowing in
individual from 55 to 80 years. Palavras-chave em inglês: Swallowing Deglutition disorders Sarcopenia Aging Tongue
Área de concentração: Gerontologia Titulação: Mestra em Gerontologia Banca examinadora:
Lucia Figueiredo Mourão [Orientador] Flavia Silva Arbex Borim
Weslania Viviane do Nascimento Karla Helena Coelho Vilhaça Data de defesa: 05-08-2020
Programa de Pós-Graduação: Gerontologia Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)
- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0002-5031-7028 - Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/7120255143269605
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
ALINE LUSTOSA PINTO DE OLIVEIRAORIENTADOR: PROFª DRª LUCIA FIGUEIREDO MOURÃO
MEMBROS:
1. PROFª. DRª. LUCIA FIGUEIREDO MOURÃO
2. PROFª. DRª. FLAVIA SILVA ARBEX BORIM
3. PROFª. DRª. WESLANIA VIVIANE DO NASCIMENTO
4. PROFª. DRª. KARLA HELENA COELHO VILAÇA
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata da defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação e na Secretaria do Programa da FCM.
Eu dedico esse trabalho para meu esposo e companheiro de todas as horas, Gabriel Lucas de Oliveira, que sempre me apoiou em todos os meus desejos e sonhos e que
sempre me ofereceu aconchego nos momentos mais desafiadores.
Dedico também a minha amiga e parceira de trabalho, conhecida como braço esquerdo (porque eu sou canhota) Thalita Suelyn Stafocher, que sempre entendeu minhas
ausências na nossa empresa em prol desse sonho.
Faço uma dedicação especial aqui a toda a equipe Fonovitta, que me apoiou nestes dois anos de mestrado, muito do meu crescimento eu devo a todas vocês e este sonho só foi
possível, porque vocês me apoiaram.
Por fim, eu dedico este trabalho a mim, que decidi há dois anos tocar uma empresa, desenvolver minha equipe e fazer mestrado. Trabalhar e fazer mestrado, definitivamente
não é para qualquer um, e sem medo, eu dedico a mim todos os frutos dessa caminhada.
Neste momento precisarei estender uma lista, para agradecer todas as pessoas que me apoiaram e que caminharam comigo nestes dois anos.
O primeiro agradecimento vai para Deus, que sempre se fez presente na minha vida, delineando meu caminho e me guiando. Nos últimos meses, quando tudo começou a ficar mais difícil, ele se tornou mais próximo, ele quem tem me aconchegado e me
mostrado que tudo irá passar e que sempre há uma solução.
Agradeço também meu esposo, Gabriel Lucas de Oliveira por toda paciência, principalmente nos dias em quem meu humor se alterou durante todo esse processo. Agradeço a toda minha equipe Fonovitta, que sempre me apoiaram e entenderam meus
momentos de ausência e dedicação a todas as tarefas que envolviam o mestrado. Agradeço a professora Dra. Lucia Figueiredo Mourão, que sempre foi e sempre será uma referência para mim, você foi um guia na graduação e agora no mestrado. Você
brilha e compartilha conosco todo seu amor.
Agradeço as amigas que fiz nesse processo, Flávia Pereira da Costa, que com seu humor implacável, me mostrou várias vezes o lado bom da escolha que fiz há dois anos. A Irina Alves, que também sempre ofereceu apoio e companhia quando precisei, até para treinarmos a distância durante a quarentena, pois nem só de estudo vive uma mulher. A Camila Lirani, amiga, gente boa, que sempre ofereceu apoio não só na pós graduação. A
Cinthia Madeira, que com seus óculos de cientista e com toda sua inteligência sempre ajudou compartilhando seu conhecimento e experiência. A Natália Conessa, que sempre
se mostrou um exemplo de mulher batalhadora no qual me espelhei. Agradeço também aos demais integrantes do LABED (Laboratório de estudos em disfagia) por esses dois
anos de convívio e aprendizado.
Agradeço muito minha sogra Stela Oliveira, que sempre ofereceu apoio na forma de escuta e comida, nos momentos em que eu não tive tempo nem para respirar. Agradeço minha cunhada Déborah Cristina de Oliveira, que me ajudou com seu vasto
que há mais de vocês em mim, do que eu imaginava, corre em mim, o espírito de vocês. Agradeço por fim, a uma amiga, que foi essencial nestes últimos seis meses, Cecília Lima, você me ajudou a me encontrar e hoje eu finalizo este sonho com muita felicidade
“É claro meus irmãos, que eu não penso que já consegui isso.
Porém uma coisa eu faço: esqueço aquilo que fica para trás e
avanço para o que está na minha frente”
Filipenses 3:13
A partir dos 50 anos inicia-se um processo de declínio funcional, com alterações de múltiplos sistemas e funções, o que inclui alterações na deglutição e perda de massa muscular com repercussão na musculatura esquelética, como também a língua e, consequente, aumento do risco de sarcopenia e disfagia. Até o momento, a compreensão da associação entre sarcopenia e disfagia em indivíduos de 55 a 71 anos não é clara. Os estudos que analisam esta associação, incluem em sua amostra participantes portadores de doenças que pode desencadear e agravar a sarcopenia e disfagia, dificultando a compreensão da relação entre sarcopenia e disfagia no envelhecimento saudável. Além disso, o diagnóstico de disfagia dos estudos se baseia em escalas de risco com baixa especificidade o que reforça a necessidade de compreender melhor o diagnóstico da disfagia por meio da utilização de exames instrumentais. Neste cenário, nota-se que a literatura científica apresenta alguns pontos que necessitam de maior aprofundamento, para que se possa compreender melhor a associação entre sarcopenia e deglutição em indivíduos de 55 a 71 anos saudáveis e o efeito da pressão de língua, principalmente durante a deglutição, em componentes específicos e na segurança da deglutição, sendo assim, o objetivo geral do presente estudo foi avaliar os parâmetros da pressão de língua, sarcopenia e deglutição em pessoas da comunidade a partir de 55 anos. Os objetivos específicos foram: realizar uma revisão sistemática sobre a relação entre disfagia e sarcopenia (Artigo 1), comparar parâmetros de sarcopenia, pressão de língua e escala de risco de disfagia entre os grupos com e sem deglutição alterada (Artigo 2) e comparar as medidas de pressão de língua entre grupos com e sem segurança da deglutição e com e sem alteração de componentes específicos da deglutição (Artigo 3) Método: Para a revisão sistemática foram selecionadas as bases de dados: Pubmed, Pubmed PMC, EMBASE, Scopus, Web of Science e Cochrane. Foram incluídos apenas estudos transversais que avaliavam a relação entre sarcopenia, disfagia e pressão de língua em idosos sem doenças neurológicas ou câncer de cabeça e pescoço. Para o artigo 2, foram selecionados 22 participantes da comunidade com média de idade de 61,5 anos. Foram avaliados pressão máxima de língua (Pmáx), parâmetros de sarcopenia pelo SARC-F, força de preensão palmar (FPP) e a circunferência de panturrilha (CP) e parâmetros de deglutição pela avaliação de risco para disfagia com base no Eating Assessment Tool-10 (EAT-10), avaliação videofluoroscópica baseada no protocolo Measurement Tool of Swallowing Impairment (MBSImp), sendo
Scale (PAS). Para o artigo 3, foram considerados 25 participantes com idade mediana
de 62 anos. Foram analisadas as medidas de pressão de língua e comparadas com componentes específicos do protocolo MBSImp e na segurança da deglutição. Para análise estatística dos artigos 2 e 3 foi utilizado o teste Mann-Whitney, com nível de significância de p<0,05. Resultados: Na revisão sistemática, 6 estudos transversais foram incluídos, dois indicaram que pessoas com disfagia, podem ter sarcopenia (OR=10.386, CI:1.115-96.718; OR=2.738, CI: 1.116-6.466), três encontraram correlação positiva entre sarcopenia e risco para disfagia (p=0.04; p=0.001; p=0.001) e um estudo observou correlação positiva entre redução da pressão de língua e a presença de sarcopenia e disfagia (OR=0.92, CI=0.87-0.98). Para o artigo 2, foi observado redução na CP para os participantes com deglutição alterada (p=0,007) e PAS nível 2 (p=0,007), não foi encontrado diferença para a Pmáx e FPP. No artigo 3, foi observado que os participantes que possuíam maior PPD anterior e posterior apresentavam elevação laríngea (p=0,004) e retração de base de língua (p=0,0042) sem alteração, também foi observado que os participantes que apresentavam alteração na retração da base e língua, tinham maior Pmáx (p=0,048). Conclusão: A revisão sistemática revelou associação entre risco de disfagia e sarcopenia, porém os estudos avaliam apenas o risco da disfagia e não utilizam avaliações instrumentais, além de alta variabilidade entre os métodos de avaliação de sarcopenia. Indivíduos da comunidade de 55 a 71 anos com deglutição alterada podem apresentar perda de massa muscular (CP), mesmo na ausência de diagnóstico de provável sarcopenia. Por fim, a PPD anterior e posterior discriminaram os grupos com e sem alteração da elevação laríngea e da retração da base de língua. Apesar de valores muito próximos, a Pmáx de língua foi maior no grupo com alteração na retração de base de língua. Os resultados reforçam estudos que possam direcionar o treino muscular mais indicado para cada alteração do processo da deglutição
Palavras-Chaves: Deglutição – Alteração da deglutição – Envelhecimento – Sarcopenia - Língua
ABSTRACT
From the age of 50, a process of functional decline begins, with changes in multiple systems and functions, which include changes in swallowing and loss of muscle mass with consequences on skeletal muscles, as well as the tongue and, consequently, an increased risk of sarcopenia and dysphagia. So far the understanding of the association between sarcopenia and dysphagia in in individuals aged between 55 to 71 is not clear. The studies that analyze this association include in their sample participants with diseases that can trigger and aggravate sarcopenia and dysphagia, making it difficult to understand the relationship between sarcopenia and dysphagia in healthy aging. In addition, the diagnosis of dysphagia in the studies is based on screenings with low specificity, which reinforces the need to better understand the diagnosis of dysphagia through the use of instrumental exams. In this scenario, it is noted that the scientific literature presents some points that need further study, in order to better understand the association between sarcopenia and swallowing in in individuals aged between 55 to 71 and the effect of tongue pressure, especially during swallowing, in specific components and the safety of swallowing, therefore, the objective the general objective of the present study was to evaluate the parameters of tongue pressure, sarcopenia and swallowing in people in the community from 55 years old. The specific objectives were: to develop a systematic review to understand the relationship between dysphagia and sarcopenia (Article 1). Compare parameters of sarcopenia, tongue pressure and dysphagia risk between the groups with and without changes on swallowing process (Article 2) and compare the tongue pressure measurements between groups with and without swallowing safety and with and without alteration of specific swallowing components (Article 3) Method: For the systematic review the databases were selected: Pubmed, Pubmed PMC, EMBASE, Scopus, Web of Science and Cochrane. Only cross-sectional studies that evaluated the relationship between sarcopenia, dysphagia and tongue pressure in the elderly without neurological diseases or head and neck cancer were included. For article 2, 22 community participants with an average age of 61.5 years were selected. Maximum tongue pressure (Pmax), sarcopenia parameters (SARC-F, handgrip strength (FPP) and calf circumference (CP)) and swallowing parameters
Swallowing Impairment (MBSImp) protocol, considering the components of swallowing, oral and pharyngeal score and the assessment scales, Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) and Penetration-Aspiration Scale (PAS). For article 3, 25 participants with a median age of 62 years were considered. Tongue pressure measurements were analyzed and compared with specific components of the MBSImp protocol and swallowing safety. For statistical analysis of articles 2 and 3, the Mann-Whitney test was used, with a significance level of p <0.05. Results: In the systematic review, 6 cross-sectional studies were included, two indicated that a higher risk of sarcopenia is related to the risk for dysphagia (OR = 10,386, CI: 1,115-96,718; OR = 2,738, CI: 1,116-6,466), three found a correlation between sarcopenia and risk of dysphagia (p = 0.04; p = 0.001; p = 0.001) and one study found a correlation between tongue pressure reduction and the presence of sarcopenia and dysphagia (OR = 0.92, CI = 0.87-0.98 ). For article 2, a reduction in CP was observed for participants with altered swallowing (p = 0.007) and PAS level 2 (p = 0.007), no difference was found for Pmax and FPP. In article 3, it was observed that the participants who had higher anterior and posterior PPD had laryngeal elevation (p = 0.004) and tongue base retraction (p = 0.0042) without changes, it was also observed that the participants who had changes in the base and tongue retraction, had higher Pmax (p = 0.048). Conclusion: The systematic review revealed an association between risk of dysphagia and sarcopenia, however the studies only evaluate the risk of dysphagia and do not use instrumental assessments, in addition, there was high variability between the methods of assessing sarcopenia. People in the community aged between 55 to 71 with changes in swallowing may experience loss of muscle mass (CP), even in the absence of a diagnosis of probable sarcopenia. Finally, the anterior and posterior PPD discriminated between groups with and without changes in laryngeal elevation and retraction of the tongue base. Despite very close values, the tongue Pmax was higher in the group with changes in the base retraction of the tongue. The results reinforce studies that can direct the most appropriate muscle training for each change in the swallowing process.
>Método
Figura 1. Coleta de dados
Figura 2. Di¬namômetro Saehan hidráulico (Saehan Corporation, 973, Yangdeok-Dong, Masan 630-728, Korea) (Foto: arquivo pessoal)
Figura 3. Figura demonstrativa de avaliação de força de preensão palmar (Foto: de arquivo pessoal)
Figura 4. Iowa Oral Performance Instrument (IOPI)(Foto: arquivo pessoal) Figura 5. Material informativo para familiarização (Foto: IOPI Medical) Figura 6. Uso do IOPI e familizarização (foto: arquivo pessoal)
Figura 7. Posicionamento do bulbo na cavidade oral nas regiões anterior e posterior. (Foto: Arquivo pessoal)
Figura 8. Indicação da marcação no bulbo (Foto: Arquivo pessoal)
Figura 9. IOPI em tarefa de isometria, visor aceso. (Foto: Arquivo pessoal) Figura 10. Figura ilustrativa sobre a avaliação videofluoroscópica (Foto: Martin-Harris et. al. 2008)
Figura 11. Local de realização da videofluoroscopia (Foto: Arquivo pessoal) Figura 12. Exame de videofluoroscopia em vista lateral e antero-posterior. (Foto: Martin-Harris et. al. 2008)
>Artigo 1
Figura 1 – PRISMA Flowchart detailing the selection process
>Artigo 2
Figura 1 – Coleta de dados
Figura 2 – Dinamômetro Saehan Hidráulico (Saehan Corporation, 973, Yangdeok-Dong, Masan 630-728, Korea)
Figura 3 - Iowa Oral Performance Instrument (IOPI)
>Artigo 3
Figura 1 – Coleta de dados
>Artigo 1
Tabela 1 – Study Characteristics
Tabela 2 – Quality assessment criteria based on Loney et. al.
>Artigo 2
Tabela 1 – Caracterização dos parâmetros demográficos, pressão de língua e parâmetros de deglutição
Tabela 2 - Dados descritivos dos parâmetros Score SARC-F, Circunferência de panturrilha e Força de preensão palmar
Tabela 3 – Comparação dos dados demográficos, parâmetros de sarcopenia, parâmetros de pressão de língua e parâmetros de deglutição em relação a classificação da deglutição.
Tabela 4 - Comparação dos dados demográficos, parâmetros de sarcopenia, parâmetros de pressão de língua e parâmetros de deglutição em relação a escala PAS.
>Artigo 3
Tabela 1 – Dados demográficos, parâmetros de pressão de língua e parâmetros de deglutição
Tabela 2 – Distribuição das variáveis contínuas de acordo com a comparação entre os gêneros
Tabela 3 - Distribuição das variáveis contínuas de acordo com a comparação entre os grupos para elevação laríngea
Tabela 4 - Distribuição das variáveis contínuas de acordo com a comparação entre os grupos para retração de base de língua
IOPI – Iowa Oral Performance Instrument LED - light-emitting diode
IDDSI – Internacional Dysphagia Diet Standardisation Initiative TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
EAT 10 - Eating Assessment Tool-10
MBSImp - Measurement Tool of Swallowing Impairment OI – Overal Impression
PAS – Penetration-Aspiration Scale
DOSS – Dysphagia Outcome and Severity Scale Pmáx – Pressão Máxima de Língua
Pmáxd – Pressão Máxima de Língua durante a deglutição PPD – Porcentagem da Pressão de língua durante a Deglutição CP – Circunferência de Panturrilha
AC – Arm Circunference CC – Calf Circunference
MNA-SF – Mini-Nutritional Assessment Tool-Short Form CONUT – Controlling Nutritional Status
BMI – Body Mass Index BI – Barthel Index
FPP – Força de preensão palmar
FPPmáx – Força de preensão palmar máxima
PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses
FEES - Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing MWST – Modified Water Swallow Test
FOIS - Functional Oral Intake Scale DSS – Dysphagia Severity Scale
EWGSOP – European Working Group on Sarcopenia in Older People DXA - Dual-energy X-ray absorptiometry
BIA - Bioelectrical Impedance Analysis MRI – Magnetic Resonance Imaging CT – Computed tomography
SPPB – Short Physical Performance Battery
FOIS – Functional Oral Intake Scale
CI – Confidence Interval
SAS – Statistical Analysis System DM – Diabetes Melittus
HAS – Hipertensão arterial Min – Mínimo
OBJETIVOS ... 21 METODOLOGIA ... 22 RESULTADOS ... 37 Artigo 1 ... 37 Artigo 2 ... 60 Artigo 3 ... 83 COMENTÁRIOS FINAIS... 104 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 106 ANEXOS ... 113
INTRODUÇÃO
No processo de envelhecimento de pessoas da comunidade há progressiva deterioração dos múltiplos sistemas orgânicos (1, 2), redução da elasticidade dos tecidos musculares (3, 4) e perda de massa muscular generalizada (1). A partir dos 40 anos há uma redução de 8% da massa muscular com progressiva perda a cada 10 anos de vida, sendo que a partir dos 70 anos a redução aumenta para 15% (5).
A perda de massa muscular progressiva durante o processo de envelhecimento, associada a perda de força muscular e funcionalidade com desfechos adversos como quedas, fraturas, incapacidade física e mortalidade, é definida como sarcopenia (6, 7).
A sarcopenia pode surgir a partir dos 50 anos, com uma prevalência baixa de 3,7%, que tende a aumentar ao longo dos anos, com uma prevalência de 21% a partir dos 80 anos (8). De acordo com o Consenso Europeu de Sarcopenia De 2010 e 2019 seu diagnóstico se dá por meio do rastreio da sarcopenia com o instrumento SARC-F (9, 10), avaliação da força muscular, a partir da preensão palmar, avaliação da quantidade e qualidade muscular, que pode ser realizado por medidas antropométricas (11) e de acordo com o último Consenso de 2019, é recomendado a avaliação a partir de instrumentos como bioimpedância elétrica, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) e performance física (8, 11).
O processo de deglutição no envelhecimento é caracterizado por modificações da musculatura orofacial (12, 13), com mais estudos envolvendo a musculatura da língua (12, 13). Estudos evidenciam mudanças nas fibras musculares, com predomínio das fibras tipo 2 (14-16), como também, diminuição da força da musculatura orofacial e diminuição da pressão intraoral. Sobretudo, com consequentes mudanças no mecanismo de deglutição (17-19) e mais especificamente, mudanças fisiológicas na coordenação da musculatura oral (12) e comprometimento da eficiência da deglutição, com maior incidência de resíduo alimentar nas estruturas orofaríngeas e prejuízo da segurança da deglutição, com maior incidência de penetração e aspiração (20). Todas essas complicações no processo normal da deglutição contribuem para a disfagia, definida como o acúmulo de resíduo alimentar e/ou saliva na cavidade oral, estruturas orofaríngeas e passagem destes resíduos para região de vias aéreas (21).
Da mesma forma, observa-se que as possíveis modificações da força e da massa da musculatura da língua podem impactar na funcionalidade da deglutição, manifestando ajustes no processo de deglutição ao longo dos anos. Autores destacam que a pressão de língua (13, 22-27) tem um importante papel na manutenção de uma deglutição sem riscos em sua segurança e eficiência. A literatura apresenta alguns impactos da redução da pressão de língua na fisiologia da deglutição como aumento de tempo de trânsito oral (28), comprometimento da mastigação e presença de resíduo oral (29), diminuição da retração de base de língua, comprometimento da elevação laríngea, presença de resíduo faríngeo e diminuição da abertura do esfíncter esofágico superior(EES)(30, 31).
No entanto, pouco se sabe sobre a associação entre sarcopenia e o processo de deglutição em pessoas a partir dos 55 anos, bem como a pressão de língua em diferentes tarefas e seu impacto nos componentes da deglutição e sua funcionalidade e segurança.
Até o momento, a compreensão da associação entre sarcopenia e disfagia na população idosa não é clara. Os estudos que analisam esta associação, incluem em sua amostra participantes hospitalizados em longa permanência (32, 33), com diagnóstico de câncer (32, 34-36) e portadores de doenças neurológicas (35, 37). A presença de doenças que podem desencadear e agravar a sarcopenia (38, 39) e a disfagia (40-42) dificultando a compreensão da relação entre sarcopenia e disfagia no envelhecimento saudável. Além disso, o diagnóstico de disfagia dos estudos se baseia em escalas de risco com baixa especificidade (32, 33, 36, 43) o que reforça a necessidade de identificar com maior sensibilidade e especificidade o diagnóstico da disfagia por meio da utilização de exames instrumentais, como a videfluoroscopia, considerado método padrão-ouro para a avaliação da deglutição (44).
Baseado na literatura é possível perceber que há dois caminhos entre sarcopenia e disfagia, (45) descrevem em seu estudo que idosos com sarcopenia apresentam disfagia, por outro lado, (32, 46) apontam que idosos com disfagia apresentam sarcopenia, de modo que é difícil entender a relação de causa e efeito entre ambos. O que foi observado no estudo de Ortega et. al. 2020 (47) é que há maior chance de risco de alterações de deglutição estarem associadas com baixa força de preensão palmar que é um dos parâmetros utilizados para avaliar a possibilidade de sarcopenia (7).
Assim como, a associação entre sarcopenia, diminuição de pressão de língua e modificações da deglutição tem sido discutida por diversos pesquisadores (12, 32, 33,
36, 48-57). Em virtude da provável associação entre a redução de pressão de língua e a sarcopenia, autores têm sugerido o termo disfagia sarcopênica, que caracteriza a dificuldade na deglutição causada pela perda de massa esquelética generalizada e dos músculos envolvidos na deglutição (18, 32, 33, 35, 50, 53, 54, 58, 59).
No entanto, a literatura científica apresenta alguns pontos que necessitam de maior aprofundamento, para que se possa compreender melhor a associação entre sarcopenia e deglutição no processo de envelhecimento saudável e o efeito da pressão de língua, principalmente durante a deglutição, em componentes específicos e na segurança da deglutição.
Desta forma, o presente estudo tem por hipóteses:
- A literatura é pouco acurada na determinação da relação entre e sarcopenia e disfagia em idosos da comunidade;
- É possível identificar redução da massa muscular generalizada, redução de força muscular, redução da pressão de língua e comprometimento da deglutição com alterações dos componentes oral e faríngeo da deglutição, severidade da disfagia e presença de penetração em pessoas da comunidade a partir dos 55 anos.
- A pressão de língua em diferentes tarefas é capaz de influenciar em componentes específicos deglutição e na sua segurança. Acredita-se também que as medidas de pressão durante a deglutição sejam mais importantes para a segurança da deglutição.
Desta forma, o objetivo do presente estudo foi analisar as possíveis relações entre sarcopenia, pressão de língua e disfagia em pessoas da comunidade a partir de 55 anos de idade.
OBJETIVOS
Objetivo geral
Avaliar parâmetros de pressão de língua, sarcopenia e deglutição em indivíduos saudáveis, de 55 a 70 anos.
Objetivo específico
- Realizar uma revisão sistemática da associação entre sarcopenia e risco de disfagia em idosos (Artigo 1);
- Comparar dados demográficos, parâmetros de sarcopenia (SARC-F, Força de preensão palmar e circunferência de panturrilha), parâmetros de pressão de língua (Pressão máxima anterior e posterior), escala de risco de disfagia e escores oral e faríngeo, com a classificação da severidade disfagia e presença de penetração na deglutição de indivíduos de 55 a 70 anos (Artigo 2);
- Avaliar o impacto da pressão de língua isolada e associada as tarefas de isometria e sobretudo de deglutição na segurança e funcionalidade da deglutição, com foco em alguns componentes da deglutição do protocolo Measurement Tool of
Swallowing Impairment - MBSImp (60) (Artigo 3).
METODOLOGIA
Metodologia: Artigo 1 - Revisão Sistemática
Para o desenvolvimento da revisão sistemática, foi utilizada o Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Uma ferramenta formada
por todos os itens necessários para que uma revisão sistemática ou uma metanálise sejam desenvolvidos (61).
Como critério de inclusão, foram incluídos estudos observacionais publicados até Fevereiro de 2019, que investigavam a relação entre sarcopenia e risco de disfagia em indivíduos com idade superior a 60 anos e que utilizassem ferramentas validadas para avaliar a sarcopenia e o risco de disfagia.
Foram excluídos estudos que apresentavam em sua amostra indivíduos portadores de condições de saúde que pudessem contribuir para a presença de sarcopenia e disfagia, como demência, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer.
A pesquisa foi realizada nas bases de dados Pubmed, EMBASE, Scopus, Web of Science and Cochrane. A estratégia de busca foi adaptada de acordo com as
especificações de cada base de dados e foram utilizados os termos: ("Deglutition Disorders" OR "Deglutition Disorder" OR "Disorders, Deglutition" OR "Swallowing Disorders" OR "Swallowing Disorder" OR Dysphagia OR "Oropharyngeal Dysphagia" OR "Dysphagia, Oropharyngeal") AND (Sarcopenia OR Sarcopenias) AND ("Muscular Atrophy" OR "Atrophies, Muscular" OR "Atrophy, Muscular" OR "Muscular Atrophies" OR "Atrophy, Muscle" OR "Atrophies, Muscle" OR "Muscle Atrophies" OR "Muscle Atrophy") OR “Loss of muscle mass” AND (Aging OR Senescence OR "Biological Aging" OR "Aging, Biological"). Os estudos selecionados foram avaliados com base nos critérios propostos por Loney et. al. 1998(62).
Metodologia Artigos 2 e 3 Participantes
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) o parecer nº 2.847.278, CAAE: 91231518.3.0000.5404 e seguiu as orientações da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que dita as diretrizes para as pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil. Todos os participantes da pesquisa concordaram em participar e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) .
Foram recrutadas indivíduos da comunidade com idade superior a 55 anos, por meio de panfletos informativos disponibilizados em locais de convívio comum ou eventos (restaurantes, igrejas, centros de saúde e eventos de promoção a saúde de idoso) que tivessem boas condições de saúde, que apresentassem todos os elementos dentários íntegros ou que faziam uso de prótese dentária adaptada. Os indivíduos interessados em participar da pesquisa, entravam em contato via telefone e então, era realizado o agendamento para coleta de dados. Foram excluídos indivíduos que apresentassem algum antecedente de doença neurológica, gástrica, câncer, doença psiquiátrica ou cirurgia na região de cabeça e pescoço.
Critérios de inclusão:
A amostra inicial foi composta por 33 participantes, porém destes, 8 não preenchiam os critérios de inclusão e apenas 25 participantes foram incluídos na pesquisa por amostra de conveniência.
Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no setor de radiologia do Gastrocentro da Unicamp, consistia na aplicação de uma breve anamnese, na qual o pesquisador realizava perguntas gerais sobre o estado de saúde do participante seguido da aplicação dos procedimentos relacionados aos: 1) parâmetros de sarcopenia, 2) pressão de língua e 3) parâmetros de deglutição. (Figura 1).
Figura1. Coleta de dados
Legenda: FPPmáx – Força de Preensão Palmar Máxima; EAT-10 – Eating Assessment Tool-10; DOSS - Dysphagia Outcome and Severity Scale; PAS - Penetration-Aspiration Scale.
Dois fonoaudiólogos pesquisadores treinados, eram responsáveis pela coleta de dados, que era cega, ou seja um dos pesquisadores realizava apenas a avaliação instrumental da deglutição e não tinha acesso as demais avaliações e o outro realizava anamnese, aplicação dos procedimentos relacionados a sarcopenia, aplicação do questionário Eating Assessment Tool – 10 (63, 64) e avaliação de pressão de língua e não tinha acesso aos dados da avaliação instrumental. Já, a análise da avaliação instrumental da deglutição e classificação da deglutição era realizada por terceiro fonoaudiólogo, certificado pelo protocolo Measurement Tool of Swallowing Impairment
- MBSImp(60), porém sem acesso a nenhuma informação dos participantes da pesquisa.
1. Parâmetros de
sarcopenia
SARC-F (9, 10) FPPmáx (65); Circunferência de panturrilha (CP) (10)2. Parâmetros de
pressão de
língua
Pressão máxima de língua; Resistência; Pressão de língua durante a deglutição de saliva3. Parâmetros de
deglutição
EAT-10 (63, 64) MBSImp (60) DOSS (68) PAS (69)1. Parâmetros de sarcopenia
Os parâmetros de sarcopenia avaliados foram o questionário SARC-F(9), medida de força de preensão palmar (FPP) e circunferência de panturrilha (CP).
a) SARC-F
Para cada participante era aplicada a triagem da sarcopenia com o questionário SARC-F (9) traduzido e validado para o português brasileiro por Barbosa-Silva et. al. (2016)(10). O questionário SARC-F apresenta um escore que pode variar de 0 a 10 pontos, de modo que é classificado como risco de sarcopenia, pontuações iguais ou superiores a quatro (9, 10).
b) Força de preensão palmar (FPP)
Para avaliar a FPP, foi utilizado o dinamômetro Saehan hidráulico (Saehan Corporation, 973, Yangdeok-Dong, Masan 630-728, Korea) (figura 2), uma ferramenta portátil, capaz de medir a força de preensão palmar, com escala de 0 á 90 quilos (0 á 200 libras).
Figura 2. Dinamômetro Saehan hidráulico (Saehan Corporation, 973, Yangdeok-Dong, Masan 630-728, Korea) (Foto: arquivo pessoal)
Prévio a avaliação propriamente dita, foi realizado um processo de familiarização com o dinamômetro, no qual o instrumento foi apresentado, explicado o objetivo da avaliação e apresentadas orientações do procedimento que seria realizado. Foram realizados alguns testes de uso para que os participantes tirassem eventuais dúvidas e se familiarizassem.
Com os participantes já sentados, com os ombros aduzidos em uma rotação neutra, com o cotovelo flexionado em 90º, o antebraço em posição neutra e o punho entre 0 e 30º, cada participante era orientado a segurar o dispositivo com a mão dominante e a apertar o punho, com o máximo de força possível durante 2 segundos (Figura 3). foram realizadas três medidas com a mão dominante, com 90 segundos de descanso entre as repetições. Para análise dos resultados foi considerado o melhor desempenho das três medidas realizadas (65).
Figura 3. Figura demonstrativa de avaliação de força de preensão palmar (Foto: de arquivo pessoal)
c) Circunferência de panturrilha (CP)
As medidas de circunferência de panturrilha foram realizadas com fita métrica inelástica, os participantes ficavam sentados em posição ereta, com os pés afastados 20cm e as medidas eram feitas. Eram realizadas três aferições da circunferência máxima da panturrilha no plano perpendicular a linha longitudinal da panturrilha direita (CP) e foi considerado o valor bruto da média das três medidas (66).
2. Parâmetros de pressão de língua
A avaliação da pressão de língua foi realizada por meio da avaliação da pressão máxima de língua (anterior e posterior), resistência (pressão isométrica e isotônica) e pressão de língua durante a deglutição.
a) Pressão máxima de língua (Pmáx)
A pressão máxima de língua (Pmáx) foi medida com Iowa Oral Performance
Instrument (IOPI)(figura 4), modelo 3.1 IOPI Pro, uma ferramenta portátil capaz de
medir a pressão da língua (medida em kilopascal) por meio da acoplagem de uma conexão de PVC de 11,5 cm à um bulbo de língua de PVC cheio de ar azul, maleável (com o tamanho aproximado de 3,5 cm de comprimento e 1,2 cm de diâmetro) e volume interno aproximado de 2,8 ml. O equipamento possui um visor de diodo emissor de luz (LED), que apresenta uma escala de luzes amarelas e a última luz na cor verde, utilizada para as tarefas de resistência e como um feedback para o participante. A calibração do aparelho era checada quinzenalmente e foi utilizado um bulbo por participante, conforme orientado pelo fabricante.
Prévio a avaliação, cada participante recebeu seu próprio bulbo e era realizado um processo de familiarização, os participantes foram posicionados sentados na cadeira, em posição ereta, com as costas apoiadas e o IOPI era apresentado, foi explicado o objetivo da avaliação e apresentado orientações de como a mesma seria realizada (figura 5). Eram realizados alguns testes de uso para que os participantes tirassem eventuais dúvidas e se familiarizassem (Figura 6).
Figura 5. Material informativo para familiarização (Foto: IOPI Medical)
Para avaliar a Pmáx, os participantes eram posicionados sentados e o bulbo era posicionado pelo fonoaudiólogo na cavidade oral de cada participante, nas regiões anterior, logo atrás dos dentes incisivos centrais e na região posterior, na linha do primeiro molar inferior (Figura 7).
Para evitar deslocamentos do bulbo e erros de medições devido ao mal posicionamento, foi realizada uma marcação no bulbo com fita adesiva na cor vermelha (Robbins et. al. 1995) (Figura 8).
Para cada região o participante foi orientado a pressionar com a língua o bulbo contra o palato duro com o máximo de força possível. A tarefa de Pmáx foi realizada três vezes para cada região, cada uma das tentativas durou em torno de 2 seg, seguido de um momento de descanso de 90 segundos(23, 67). Os resultados de pressão de língua apresentados pelo dispositivo foram anotados pelo pesquisador e para análise deles foi considerado a melhor medida das três tentativas, denominada Pmáx.
Figura 8. Indicação da marcação no bulbo (Foto: Arquivo pessoal)
Figura 7. Posicionamento do bulbo na cavidade oral nas regiões anterior e posterior. (Foto: Arquivo pessoal)
b) Resistência de língua
Foram consideradas duas tarefas: Isométrica e isotônica. Para a isometria, a fim de avaliar o máximo de tempo possível que cada participante era capaz de exercer a pressão de língua, eles eram orientados a exercer uma pressão de língua de 50% da Pmáx (pressão alvo) das regiões anterior e posterior e sustentá-la pelo máximo de tempo possível.
Para dar feedback aos participantes, ao atingir a pressão alvo, a luz verde se acendia e o pesquisador falava para cada participante palavras de incentivo como: “Continue!”; Força!”; Mantenha a força!”; Mantenha a luz verde acesa!”, para que eles mantivesse a pressão alvo pelo maior tempo possível (Figura 9). Caso ocorresse uma diminuição de força de mais de 10% da pressão alvo desejada por mais de 2 segundos a contagem do tempo era interrompida. Foram realizadas 3 tentativas na tarefa isométrica, na região anterior e posterior, com tempo de descanso entre elas de 90 segundos(23, 67).
Para a tarefa isotônica, foi considerado apenas a região anterior de língua. Nesta tarefa, foi mantida a mesma pressão alvo da tarefa de isometria a fim de avaliar o máximo de repetições de movimentos de língua que cada participante era capaz de realizar. Cada um foi orientado a exercer várias contrações de língua contra o palato duro, atingindo a pressão alvo desejada o máximo de vezes possível. As repetições foram contabilizadas e caso ocorresse uma diminuição de força de mais de 10% da pressão alvo desejada para mais que duas repetições, a contabilização era interrompida. Como a maioria dos participantes conseguia realizar várias contrações por longo
período, essa parte da avaliação foi realizada apenas 1 vez. O resultado apresentado pelo dispositivo era anotado pelo pesquisador (67).
c) Pressão de língua durante a deglutição de saliva
Nesta tarefa, os participantes eram orientados a manter a saliva na cavidade oral e não engolir pelo período de 60 segundos, após este tempo, o bulbo era posicionado pelo fonoaudiólogo na cavidade oral na posição anterior e posterior (previamente descritas) e os participantes eram orientados a engolir a saliva do modo mais habitual possível, sem fazer força (16). No momento da avaliação da pressão de língua durante a deglutição, os participantes recebiam o seguinte comando: “Engole a saliva”. Foram realizadas três tentativas na região anterior e posterior, com período de 60 segundos de descanso entre cada uma delas. Os resultados apresentados pelo dispositivo eram anotados pelo pesquisador. Para análise dos resultados de pressão de língua durante a deglutição foi considerado a melhor medida das três tentativas, denominada pressão de língua durante a deglutição (Pmáxd). Para calcular a porcentagem da pressão de língua durante a deglutição (PPD), foi realizada a divisão da média das três tentativas de pressão de língua durante a deglutição pela pressão máxima gerada em cada posição (12).
A avaliação de todas as medidas era realizada de forma randomizada, a fim de evitar interferência no desempenho de força e resistência de língua de cada participante.
3. Parâmetros da deglutição
Para os parâmetros de avaliação da deglutição foi utilizado o questionário de risco de disfagia, Eating Assessment Tool-10 (EAT-10) (63), versão traduzida e validada para o português brasileiro (64), a avaliação instrumental da deglutição por meio do protocolo Measurement Tool of Swallowing Impairment - MBSImp (60) e classificação da deglutição de acordo com o Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) (68) e Penetration-Aspiration Scale (PAS) (69).
a) Eating Assessment Tool-10 (EAT-10)
O questionário EAT-10 apresenta um escore que pode variar de 0 á 40 pontos, de modo que é considerado risco para disfagia pontuações iguais ou superiores a três. A pontuação do EAT-10 não foi considerada como critério de exclusão (64).
b) Avaliação instrumental da deglutição
O exame foi realizado em uma sala de raio-x, foi utilizado o equipamento radiológico Shimadzu Lexa Vision ( Figura 10).
Para avaliação foi utilizado o protocolo de avaliação videofluoroscópica,
Measurement Tool of Swallowing Impairment - MBSImp (60). A avaliação
videofluoroscópica é considerada padrão ouro para a avaliação da deglutição (44), ela é relevante pois permite a visualização de toda a passagem do bolo alimentar em relação aos movimentos das estruturas do trato aerodigestivo. Permite a detecção da aspiração e auxilia na identificação e no tratamento e compensações das alterações fisiológicas que levam ao processo de aspiração (Figura 11) (21, 70).
Prévio ao início da avaliação, foi realizado o preparo das consistências, com contraste de sulfato de bário, da marca Bariogel 100% 1g/ml, adicionado a água, nas seguintes porcentagens: Líquido fino, nível 1 – 70% de sulfato de bário e 30% água; Néctar (levemente engrossado, nível 2) – 50% sulfato de bário e 50% água; Mel (moderadamente engrossado, nível 3) – 100% sulfato de bário; Pudim(extremamente engrossado, nível 4) – 20ml de bário e uma medida de espessante alimentar a base de amido da marca Thick & Easy; Sólido – bolacha de leite maltado com sulfato de bário. As nomenclaturas descritas foram utilizadas apenas nomear as consistências preparadas e se basearam na American Dietetic Association (2002)(71) e no International
Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)(72).
O exame foi realizado em duas partes, a primeira parte era realizada em vista lateral, em que são ofertadas as seguintes consistências e volumes: Líquido fino, nível 1 (5ml, duas ofertas de livre volume, 1 gole controlado e 3 goles contínuos), líquido espessado néctar, nível 2 (5ml, goles controlados e goles contínuos), líquido espessado mel, nível 3 (5ml), consistência pudim, nível 4 (5ml), sólido (bolacha). A segunda parte, realizada na vista ântero-posterior, na qual eram ofertadas apenas as consistências: líquido espessado néctar (5ml) e consistência pudim (5ml) (Figura 12). Ao evidenciar risco para alguma consistência, não era ofertada a consistência em maior volume. Conforme recomendado pelo protocolo, o tempo máximo do exame foi de 5 minutos, o que diminuiu o tempo de exposição do participante à radiação.
Figura 11. Figura ilustrativa sobre a avaliação videofluoroscópica (Foto: Martin-Harris et. al. 2008 (60)
O protocolo de avaliação videofluoroscópica é constituído por 17 componentes: vedamento labial (1), controle de língua/bolo alimentar (2), preparação do bolo/mastigação (3), transporte do bolo/mobilidade de língua (4), resíduo oral (5), início da deglutição faríngea (6), elevação do palato mole (7), elevação laríngea (8), excursão anterior do hióide (9), movimento de epiglote (10), fechamento laríngeo e vestibular (11), movimento faríngeo de remoção (12), contração faríngea (13), abertura do esfíncter esofágico superior (14), retração da base da língua (15), resíduo faríngeo (16) e limpeza esofágica (17). Cada componente é avaliado em uma escala que varia de 4, 0-3 ou 0-2, de modo que zero, indica a ausência de alterações e as escalas mais altas, 4, 0-3 e 2, indicam maior alteração da deglutição. Ao final, não existe um escore total, pois os componentes são separados em grupos, sendo eles, componentes orais (1-6), faríngeos (7-16) e esofágicos (17)(60). Para o presente estudo foram considerados para análise os componentes 8, 9, 14, 15 e os escores referentes aos componentes orais (escore oral) e faríngeos (escore faríngeo).
Para a gravação audiovisual dos exames de videofluoroscopia o computador foi acoplado ao monitor do raio-X (equipamento Shimadzu 120Kv e 800mA), e a captura digital foi realizada por meio do software Pinnacle Studio Video Editing e foi utilizado como protocolo padrão para gravação das imagens, 30 frames por segundo (Figura 13).
Figura 12. Exame de videofluoroscopia em vista lateral e antero-posterior. (Foto: Martin-Harris et. al. 2008)(60)
Os exames digitalizados foram arquivados em sistema online privado para análise, com identificação do participante pelas iniciais e número de registro no Hospital das Clínicas da UNICAMP. Ao final da avaliação, o participante e seu acompanhante recebiam uma devolutiva e orientações em relação à alimentação, necessidade de uso de manobras compensatórias ou outras estratégias para minimizar riscos e, caso haja necessidade, era realizado encaminhamento para outros serviços. A análise do protocolo de videofluoroscopia foi realizada por uma fonoaudióloga com certificação MBSImP Clinician1, que não tinha acesso aos dados da avaliação clínica dos participantes ou informações a respeito de seus antecedentes clínicos. Para a análise foi realizada a visualização frame a frame e atribuição dos códigos numéricos (magnitude das alterações) ocorreu conforme o protocolo padronizado, sendo considerados sempre os piores escores de avaliação (60).
c) Classificação da deglutição
Para classificação da deglutição foram utilizadas as escalas:
Penetration-Aspiration Scale (PAS)(69) e a Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS)(68). A
1 Ou seja, “fonoaudiólogas que concluíram os requisitos do MBSImP Online Training and Confiability Testing. Esses clínicos são treinados para avaliar os resultados do estudo Modified Bary Swallow Study usando o protocolo MBSImP baseado em evidências e padronizado. O MBSImP fornece um protocolo para identificar e quantificar especificamente e quantificar deficiências de deglutição, que permite a introdução de tratamentos específicos e baseados em evidências de deglutição”. Disponível em: https://www.mbsimp.com/clinicians.cfm
Figura 13. Software e computador para gravação dos exames de videofluroscopia. (Foto: arquivo pessoal)
PAS é uma escala formada por 8 níveis para descrever os eventos associados a penetração e aspiração durante a avaliação instrumental da deglutição. O escore é determinado pelo nível em que o conteúdo entra em região de vias aéreas e se o conteúdo é eliminado ou não. Para efeito de esclarecimento, penetração é definido como a entrada de alimentos ou líquido em região de vias aéreas, acima do nível das pregas vocais, já a aspiração é definida como a entrada deste conteúdo na região de vias aéreas, abaixo do nível de pregas vocais(21).
A DOSS(68) é uma escala de severidade de disfagia, formada por 7 níveis, que classifica o grau de disfagia em deglutição normal, deglutição dentro dos limites funcionais, disfagia discreta, discreta/moderada, moderada, moderada/grave e grave.
Análise estatística dos dados
Os dados foram tabulados no Microsoft Excel (Microsoft Windows 10), em seguida eles foram encaminhados para análise, na qual foi utilizado o software estatístico The SAS System for Windows (Statistical Analysis System, versão 9.4. SAS Institute Inc, 2002-2008, Cary, NC, USA e o software IBM SPSS Statistics 24. A análise estatística descritiva foi apresentada através da média, mínimo e máximo.
De acordo com os resultados da avaliação instrumental da deglutição, as escalas utilizadas e o tamanho amostral, para análise das variáveis categóricas, foi optado por classificar os participantes com nível 5 (68) como o grupo de deglutição alterada e o os participantes com níveis 6 e 7 (68) agrupados, como o grupo de deglutição normal.
Para a escala PAS (69) a maioria dos participantes apresentaram nível 1, sem penetração ou nível 2 com penetração sem resíduo e apenas um participante apresentou nível 3, no qual há penetração com resíduo, por se tratar de um outlier, para efeito de análise, esse participante foi excluído da amostra para que pudesse ser estabelecida uma comparação entre as variáveis referentes aos participantes com nível 1 e 2 da escala PAS (69).
Para as variáveis contínuas, idade, parâmetros de sarcopenia (SARC-F, FPP e CP), parâmetros de pressão de língua (Pmáx anterior e posterior) e parâmetros de deglutição (EAT-10, escore oral e faríngeo) foi utilizado o teste Mann-Whitney e foi estabelecido o nível de significância P-valor ≤ 0,05.
Para as variáveis categóricas, escalas DOSS e PAS foi utilizado o teste exato de Fisher e estabelecido o nível de significância P-valor ≤ 0,05.
RESULTADOS
Artigo 1
Este artigo de revisão sistemática, foi submetido para a revista Archives of Gerontology and Geriatrics em Dezembro de 2019, ele já foi corrigido pela revista e agora está em fase de ajustes para nova submissão e provável publicação.
Relationship between sarcopenia and risk for dysphagia in older adults: Systematic review of observational studies
Aline Lustosa Pinto de Oliveira, Natália Conessa Ortega, Déborah Cristina de Oliveira, Lucia Figueiredo Mourão
Abstract
Background: The ageing process may lead to loss of muscle mass, strength and function which may affect individual’s capacity to swallow. The relationship between sarcopenia and risk of oropharyngeal dysphagia (OD) has been investigated in older adults with neurological conditions and cancer, however little is known about the link between sarcopenia and dysphagia in older adults without such conditions. Aim: This study aimed to explore the relationship between sarcopenia and risk for dysphagia in older adults without neuromotor-related diseases and cancer. Method: A systematic review was conducted using online databases (PubMed, EMBASE, Scopus, Web of Science and Cochrane). Observational studies and in peer-reviewed journals were included. Eligible papers were reviewed by two researchers, a quality assessment was conducted. Results: Six cross-sectional studies were included. In two studies, higher risk for sarcopenia predicted higher risk for dysphagia (OR=10.386, CI:1.115-96.718; OR=2.738, CI: 1.116-6.466) and three found significant positive correlation between sarcopenia and risk for dysphagia (p=0.04; p=0.001; p=0.001). One study found that low tongue strength predicted higher risk for sarcopenia and dysphagia (OR=0.92, CI=0.87-0.98). Conclusion: All the included studies identified significant relationships between sarcopenia and higher risk for OD in older adults. Further research should be conducted to confirm this relationship, as well as to check whether tongue strength could be used as a clinical parameter to establish the relationship between sarcopenia and OD. Health professionals should consider early intervention for older adults with
sarcopenia as these individuals might be at a higher risk for OD dysphagia and its complications.
Keywords
Oropharyngeal Dysphagia; Sarcopenia; Older adults; Aging; Systematic review; Observational studies
Introduction
Physiological changes arising from the natural ageing process may lead to a substantial loss of muscle mass, strength and function as well as to a delay and weakening of the muscle sensorial responses in whole body.[1] Swallowing depends on the strength and mobility of the tong, velopharyngeal sealing, laryngeal elevation, laryngeal vestibule closure, pharyngeal contraction and opening of the upper oesophageal sphincter.[2] Each of these functions depends on muscles like tongue, geniohyoid and thyrohyoid as well as others involved with the contraction and relaxation of the diaphragm muscle (e.g. suprahyoid, infrahyoid, pharyngeal and laryngeal muscles). The loss of muscle mass, strength and functioning associated with ageing can therefore affect the skeletal musculature involved with swallowing leading to oropharyngeal dysphagia (OD).[3] Older adults with oropharyngeal dysphagia are more likely to have negative health outcomes, such as pneumonia and undernutrition.[4] Some studies have been conducted investigating the link between changes in muscle health and risk for oropharyngeal dysphagia in older adults with chronic conditions which are likely to lead to oropharyngeal dysphagia, such as neuromotor-related diseases and some types of cancer.[5,6] However, the relationship between sarcopenia and oropharyngeal
link have been widely discussed without clear definitions about the link between both.[3]
Sarcopenia is a progressive and generalised skeletal muscle impairment characterised by adverse muscle changes such as low levels of muscle strength, low muscle quality/quantity, and reduction of physical performance.[7] According to the most up to date recommended criteria for sarcopenia, there is a probable sarcopenia when low muscle strength is detected.[7] The sarcopenia diagnostic is confirmed by the presence of low muscle quantity or quality.[7]
Studies have shown that sarcopenia is common in ‘healthy’ older adults and increases with age and up to approximately 33% of those aged 65 and over meet the sarcopenia criteria.[7,8] In addition, studies have found sarcopenia to be a risk factor for oropharyngeal dysphagia in individuals with various chronic conditions.[5,6] Given the likely occurrence of dysphagia in individuals with sarcopenia, some researchers have used the term ‘sarcopenic dysphagia’ to characterise cases of dysphagia which are probably caused by a generalised loss of strength in the muscles involved in swallowing.[9,10]
The majority of studies investigating sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia have been conducted with people with neuromotor-related conditions (e.g. dementia, Parkinson’s disease, stroke) and some types of cancer[5,6,11] which are known to be direct risk factors for sarcopenia[12] and/or dysphagia.[13] Indeed, a previous systematic review about the link between sarcopenia and oropharyngeal dysphagia in individuals with various chronic conditions (e.g. Parkinson’s disease, stroke, dementia) has established a positive correlation between sarcopenia and oropharyngeal dysphagia.[11] However, the current paucity of research in older adults without such conditions may hinder the establishment of the independent relationship between
sarcopenia and oropharyngeal dysphagia. Therefore, this systematic review aimed to investigate the relationship between sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia in individuals without neuromotor-related diseases and cancer.
Method
This systematic review was conducted in February 2019 and was reported in line with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).[14]
Eligibility criteria
Inclusion criteria: Quantitative observational studies (e.g. cross-sectional, cohort
studies) investigating the link between sarcopenia and risk of oropharyngeal dysphagia in people aged 60 and over were eligible. These had to be in peer-reviewed journals, from inception up to when the search was conducted (February 2019). The studies needed to have used validated measures to establish sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia. [7,15]
Exclusion criteria: We excluded studies that involved people with conditions that are
likely to directly affect the muscle health and swallowing, such as dementia, Parkinson’s disease, stroke, cancer, obstructive pulmonary disease and heart failure. Studies that measured nutrition and body mass index only, without specifying the sarcopenia criteria adopted, were excluded.
Search strategy
Searches were conducted in health-related electronic databases (Pubmed, EMBASE, Scopus, Web of Science and Cochrane). The search strategy was adapted according to the requirements of each database and included the following keywords/combinations: ("Deglutition Disorders" OR "Deglutition Disorder" OR "Disorders, Deglutition" OR "Swallowing Disorders" OR "Swallowing Disorder" OR Dysphagia OR "Oropharyngeal Dysphagia" OR "Dysphagia, Oropharyngeal") AND (Sarcopenia OR Sarcopenias) AND ("Muscular Atrophy" OR "Atrophies, Muscular" OR "Atrophy, Muscular" OR "Muscular Atrophies" OR "Atrophy, Muscle" OR "Atrophies, Muscle" OR "Muscle Atrophies" OR "Muscle Atrophy") OR “Loss of muscle mass” AND (Aging OR Senescence OR "Biological Aging" OR "Aging, Biological").
Study selection
The study selection process is detailed in Figure 1. First, all the identified studies (n=252) were exported to Endnote® so that duplicates (n=49) could be removed. Then, two authors (initials removed for blinded review) independently screened all the titles and abstracts, in line with the eligibility criteria, using the Rayyan® software. A total of 161 papers was excluded in this process. The remaining papers (n=42) were read in full by the two authors independently in order to check for eligibility. In case of disagreement regarding the inclusion of any study, a third reviewer was contacted (initials removed for blinded review) for discussion.
Thirty seven papers were excluded because they had samples of people with neurological conditions (n=7) or cancer (n=6); did not use validated measures to assess the risk for dysphagia (n=5), sarcopenia (n=4) or both (n=1); non-relevant study design, such as literature reviews (n=10); included people aged <60 years old (n=1); did not measure the relationship between sarcopenia and risk of dysphagia (n=1); or the full text was not written in English (n=1). Another relevant study was found through handsearching in PubMed and was included in the review, totalling six included studies.
Quality appraisal
The quality appraisal was conducted by two researchers independently (initials removed
for blinded review), in line with the eight criteria proposed by Loney et al[16]. Each of
the items set by the criteria is classified as; Y(yes), if the item was reported; N (no, if the item was not reported); or NC (not clear), if the information was not clearly reported. Any disagreement regarding the quality rating was resolved upon discussion with the help of a third assessor (initials removed for blinded review). Each item classified as ‘Y’ corresponds to one point, and ‘N’ or NC’ correspond to zero. The total scores can range from zero to eight, with eight indicating better methodological quality.
Data synthesis
The included studies (n=6) were read in full and relevant data were extracted. These included authorship, publication year, objectives, sample characteristics, methods and key findings. A narrative approach was used to describe and discuss the main findings.
Results
Study characteristics
The main characteristics of the included studies are given in Table 1. Sample sizes ranged from 104[9] to 245,[17] with a mean of 173 people enrolled in each study. All the studies were conducted in Asia; five from Japan and one from South Korea.[18] All the studies were cross-sectional; four investigated the relationship between sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia,[9,18,19,20] and three evaluated the correlation between tongue strength, sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia.[9,17,21] One study involved older adults living in care homes,[20] another included those living at home,[18] and four were conducted at hospitals.[9,17,19,21] Reasons for hospitalization included infectious and gastric illnesses, low-risk and emergency surgeries due to orthopaedic, respiratory or cardiological conditions. However, the authors affirmed in their papers that none of the individuals had the conditions listed as part of our exclusion criteria.
<Insert Table 1 here>
Quality assessment
Table 2 shows that all the six studies scored three out of eight in their methodological quality.[9,17,18,19,20,21] All the studies used a cross-sectional design, some of them hypothesized that sarcopenia would lead to a higher risk for oropharyngeal dysphagia. Those assessing tongue strength hypothesised that lower tongue strength would be significantly correlated with a higher risk for both oropharyngeal dysphagia and
sarcopenia. Whilst only two studies[17,18] described their sample size calculations, all of them used validated measures.
<Insert Table 2 here>
Measurement tools
Oropharyngeal dysphagia
Five studies evaluated risk for oropharyngeal dysphagia using screening tools, such as Eating Assessment Tool 10 (EAT-10),[21] Water Swallow Test (WST),[17,21] Standardized Swallowing Assessment (SSA)[18] and Repetitive Saliva Swallow Test (RSST)[18] (Table 1). One study conducted a clinical assessment of swallowing (e.g. observing participants’ eating behaviour, physical tests, cervical auscultation, pulse oximetry and anamneses with patients, family members and multidisciplinary teams).[19] Two studies classified dysphagia severity using the Dysphagia Severity Scale (DSS)[19,20] and three used the Functional Oral Intake Scale (FOIS).[9,17,21] The study from Shiozu et. al.[20] also assessed the position and distance of the thyroid cartilage, geniohyoid in relation to the sternum bone, neck circumference and the maximum phonation time.
Sarcopenia
Most of the studies used the European sarcopenic criteria[9,15,17,19,20] and just one used the Asian sarcopenic criteria.[18,22] In all the studies, sarcopenia was assessed using grip strength and physical performance (Table 1). Four studies used anthropometric measures, such as calf circumference (CC)[17,19,20,21] and tricipital fold, muscle area and arm circumference[9,21]. One study assessed the skeletal muscle
mass using the Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)[18], and one study used the bioelectrical impedance analysis (BIA)[20]. In most studies, physical performance was assessed using the Barthel Index (BI), with only two studies using other measures such as Gait Speed[20], Functional Independence Measure[20], and long-distance walk.[18] In most of the studies, nutritional state was assessed using the Mini-Nutritional Assessment Tool-Short Form,[9,17,19,20,21] Controlling Nutritional Status[9,21], Body Mass Index[9,17,19,20,21] and measure of serum albumin.[9,17]
Tongue strength was measured in three studies[9,17,21] using the same method (JMS, Hiroshima, Japan). Participants were asked to place a bulb, which was connected to the machine through a plastic tube, behind their incisive central teeth and to press it as strong as they could. The participants’ tongue strength was based on the mean score of the three measures,[9] or on the highest pressure detected in the three measurement attempts.[17,21]
Relationship between sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia
As shown in Table 1, more older adults with sarcopenia had oropharyngeal dysphagia in one study[20] and more older adults with oropharyngeal dysphagia had sarcopenia in two studies.[9,20]A signifcantpositive relationship was found between sarcopenia and oropharyngeal dysphagia in to studies .[9,18]
Relationship between tongue strength, sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia
As shown in Table 1, three studies investigated the relationship between tongue strength, sarcopenia and oropharyngeal dysphagia,[9,17,21] two of which found a
positive relationship between the three variables.[17,21] Only one study found a negative correlation between tongue strength and sarcopenia.[9]
Relationship tongue strength, sarcopenia, risk for oropharyngeal dysphagia and further nutritional assessments
Except for a single study,[18] all the remaining five studies conducted further nutritional assessments. Two of them found a positive (though weak) association between tongue strength and blood levels of albumin (r=0.42, p<0.05[9]; r=0.25, p<0.001[21])[23]. Three studies showed a positive (though weak to moderate) relationship between tongue strength and the total scores of the MNA-SF (r=0.39, p<0.05;[9] r=0.44, p<0.001;[21] r=0.47, p>0.001[17])[23] and BMI (r=0.36, p<0.001[21])[23].
Discussion
This systematic review is the first to explore the findings from observational studies assessing the relationship between sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia in older adults without neuromotor-related diseases and cancer. Six cross-sectional studies were included, all of which showed a positive and significant association between at least one measure for sarcopenia and risk for oropharyngeal dysphagia. In some studies, a positive and significant relationship was also found between tongue strength, sarcopenia and oropharyngeal dysphagia.
Despite the wide confidence intervals identified in two studies[9,18], older adults with sarcopenia had between two and 10 higher odds of having oropharyngeal dysphagia. The high variability in odds ratios might be related to the different characteristics of the
