JÉSSICA JEUKEN TEIXEIRA
Avaliação do uso preemptivo da dexametasona
4 mg na dor pós-operatória em pacientes submetidos ao
tratamento endodôntico com ampliação foraminal - Estudo
clínico randomizado triplo-cego
Piracicaba 2019
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
JÉSSICA JEUKEN TEIXEIRA
Avaliação do uso preemptivo da dexametasona
4 mg na dor pós-operatória em pacientes submetidos ao
tratamento endodôntico com ampliação foraminal - Estudo
clínico randomizado triplo-cego
Orientador: Prof. Dr. Jose Flavio Affonso de Almeida
Piracicaba 2019
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Clínica Odontológica, na Área de Endodontia.
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Jéssica Jeuken Teixeira e orientada pelo Prof. Dr. Jose Flávio Afonso de Almeida
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Hetty e Tony, que jamais pouparam esforços para que meus sonhos se tornassem realidade e que são, para mim, os maiores exemplos da vida, tanto como pessoas quanto como profissionais. Minha irmã Kalyne, que sempre me apoiou e me incentivou com sua amizade e companheirismo. Ao Welliam, que nunca permitiu que a distância fosse maior que o amor, que sempre me apoiou em todas as etapas desse sonho.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por me dar a vida, me guiar em todos os meus passos, e me permitir que apesar de todas as dificuldades, conseguisse chegar até aqui hoje. Realizando sonhos e conquistas a cada dia. Sem ele nada seria possível.
À Universidade Estadual de Campinas, por meio do reitor Prof. Dr. Marcelo Knobel.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP), ao diretor Prof. Dr. Francisco Haiter Neto, e ao diretor associado Prof. Dr. Flávio Henrique Baggio Aguiar.
À coordenadoria dos cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, coordenada pela Profa. Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz. E ao Prof. Dr. Valentim Adelino Ricardo Barão coordenador do curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica.
À chefe do departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Profa. Dra. Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes. Ao Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia coordenador da Área de Endodontia, que esteve presente também, nos meu dia-a-dia, me ensinando e apoiando sempre.
O presente trabalho foi relizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
Ao Prof. Dr. Jose Flavio Affonso de Almeida, meu orientador, pela paciência e por todo o aprendizado durante esta etapa. Uma pessoa a quem admiro e respeito imensamente e que, sem dúvidas, servirá de modelo para a minha vida pessoal e profissional. Uma pessoa muito especial, que além de orientador é amigo, e faz de tudo para nos ensinar da melhor forma possível. Obrigada por sempre me apoiar e me dar suporte para que esse sonho acontecesse. Você foi essencial nessa jornada!
Aos professores da Área de Endodontia Prof. Dra. Adriana de Jesus Soares, Prof. Dr. Caio Cezar Randi Ferraz, Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia, Prof. Dra. Marina Angélica Marciano da Silva e Prof. Dra. Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes, pelas valorosas contribuições durante o curso de mestrado, me trazendo ensinamentos valiosos, que levarei sempre comigo.
Aos funcionários Ana Cristina de Godoy, Maria Helídia, Janaína Leite, André e Maycon que estiveram sempre presentes me auxiliando em toda essa longa etapa. Agradeço pelo carinho de sempre, gentileza e competência.
Ao professor Francisco Groppo, da área de Farmacologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba por todo apoio e contribuições nesse projeto.
Aos meus pais, Hetty e Tony, pelo amor incondicional e, principalmente, por sempre estarem juntos comigo neste sonho, por me apoiarem em todas as etapas. Obrigada por me impulsionarem nas minhas vitórias e por serem meu amparo nos momentos de fracasso. Jamais conseguirei expressar o tamanho da minha gratidão.
Agradeço a minha mãe por todas as orações em função do meu sucesso e meus desafios. Sem elas, nada disso estaria acontecendo.
…… EU AMO VOCÊS ……
À minha irmã, Kalyne, pela amizade e apoio em todos os momentos. Por ser meu ombro amigo, e sempre estar lá, quando precisei, para me escutar.
Ao meu namorado, Welliam, por estar ao meu lado em todos os momentos, e dividir comigo todos os medos, inseguranças e também as alegrias. Nada seria possível sem seu apoio. Obrigada por estar sempre disponível para desabafos, conselhos e conversas sobre o futuro. Agradeço imensamente pelo seu amor e espero poder contar com você por toda minha vida.
A todos os meus tios, primos e demais familiares que sempre torceram pelo meu sucesso.
À amiga Aline Kelen, que esteve comigo desde o ensino médio, e sempre me apoiou em todas as minhas decisões, e nunca deixou de me incentivar nesse
sonho. Obrigada por todos os conselhos e orientações; mas, principalmente, obrigada por me ensinar o sentido da verdadeira amizade, aquela que prevalece apesar de qualquer coisa.
Aos amigos da Área de Endodontia pelo companheirismo, pelas ajudas no dia-a-dia e pelo aprendizado em grupo: Felipe, Diogo, Ricardo (Honda), Fernanda, Bruna, Lauter, Ezequiel, Emelly, Vito, Lidiane, Rodrigo, Priscila, Ederaldo, Augusto, Andrea, Ana Carolina, Esdras e Cris.
Agradeço especialmente aos meus amigos Lidiane, Felipe, Diogo, Bruna, Ricardo (Honda), Lauter e Fernanda. Obrigada por tornarem a minha rotina mais feliz, e por estarem ao meu lado em todos os momentos, me apoiando.
Agradeço também, aos meus colegas do curso de especialização em endodontia Jaqueline, Edy, Luis Henrique, Ananda, Thaize, Daniela, Juliana, Walbert, Claudio, Karen e Camila por todas as semanas que compartilhamos juntos, com muitas risadas e aprendizados.
Aos cirurgiões-dentistas e alunos do Curso de Especialização em Endodontia da FOP-Unicamp, pela realização dos procedimentos endodônticos deste trabalho.
Aos pacientes voluntários participantes desta pesquisa, meu respeito e agradecimento por permitirem que este sonho se tornasse realidade.
RESUMO
Este estudo teve como objetivo avaliar o uso preemptivo da dexametasona 4mg em dose única no controle da dor pós-tratamento endodôntico com ampliação foraminal, quando comparado à um placebo. As preparações farmacológicas foram administradas aos voluntários, 30 minutos antes do início do procedimento. Os tratamentos foram realizados por 24 alunos do curso de especialização da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, sendo preconizada a técnica de ampliação foraminal com instrumentação 1mm além do ápice dental, clorexidina gel 2% como substância química auxiliar e obturação com cimento Endomethasone N. Foram selecionados 199 pacientes que se apresentaram com necessidade de tratamento endodôntico, independentemente do diagnóstico inicial. Os voluntários foram divididos aleatoriamente em dois grupos, sorteados através do Excel: 103 pacientes no grupo placebo (Amido 4mg) e 96 pacientes no grupo dexametasona 4mg. Nos períodos de 24, 48, 72 horas e 1 semana após o término do procedimento, a dor pós-operatória foi analisada através de duas escalas: escala analógica visual (EAV) e na escala analógica numérica (EAN). A mensuração da EAV foi realizada através do software Image J. A dor pós-operatória dos diferentes grupos foi avaliada de acordo com os períodos analisados, sintomatologia inicial, diagnóstico pulpar e necessidade de utilização de medicação pós-operatória (ibuprofeno 200mg). Os resultados mostraram que 41,7% (83) dos pacientes relataram dor operatória. Os níveis de dor pós-operatória foram menores, em todos os períodos avaliados, quando a dexametasona 4mg foi administrada (p<0,0001). Pacientes com sintomatologia prévia apresentaram significativamente maior incidência de dor pós-tratamento, em ambos os grupos. Além disso, a dexametasona 4mg foi efetiva no controle da dor pós-tratamento independentemente do diagnóstico estudado e o número de medicações pós-operatórias consumidas nesse mesmo grupo foi significativamente menor. Concluiu-se que a dexametasona 4 mg diminui a dor pós-operatória em pacientes submetidos ao tratamento endodôntico com ampliação foraminal em diferentes condições pulpares, quando comparada ao placebo.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate the preemptive use of dexamethasone 4mg in a single dose in the control of pain after endodontic treatment with foraminal enlargement, when compared to a placebo. Pharmacological preparations were given to volunteers 30 minutes before the start of the procedure. The treatments were carried out by 24 students of the specialization course of the School of Dentistry of Piracicaba - UNICAMP, and it was recommended the technique of foraminal magnification with instrumentation 1mm in addition to the dental apex, chlorhexidine gel 2% as auxiliary chemical and filling with Endomethasone N cement. We selected 199 patients who presented with need for endodontic treatment, independently of the initial diagnosis. The volunteers were divided randomly into two groups, drawn through Excel: 103 patients in the placebo group (Amido 4mg) and 96 patients in the dexamethasone group 4mg. In the 24, 48, 72 hour and 1 week postoperative period, postoperative pain was analyzed using two scales: visual analogue scale (VAS) and numerical analogue scale (VAS). The postoperative pain of the different groups was evaluated according to the periods analyzed, initial symptomatology, pulp diagnosis and the need for postoperative medication (ibuprofen 200mg). The results showed that 41.7% (83) of the patients reported postoperative pain. Postoperative pain levels were lower in all evaluated periods when dexamethasone 4mg was given (p <0.0001). Patients with previous symptomatology had significantly higher incidence of post-treatment pain in both groups. In addition, dexamethasone 4mg was effective in controlling post-treatment pain regardless of the diagnosis being studied and the number of postoperative medications consumed in the same group was significantly lower. It was concluded that dexamethasone 4 mg decreases postoperative pain in patients submitted to endodontic treatment with foraminal enlargement in different pulp conditions, when compared to placebo.
Key words: postoperative pain, endodontics, apical foramen, corticosteroid.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO --- 12
2 REVISÃO DA LITERATURA --- 16
2.1 MECANISMO DA DOR - DOR ODONTOGÊNICA --- 16
2.2 DOR PÓS-OPERATÓRIA EM ENDODONTIA --- 20
2.3 CONTROLE DA DOR --- 27
2.4 DEXAMETASONA --- 29
3 PROPOSIÇÃO --- 34
4 MATERIAL E MÉTODOS --- 35
4.1 COMITÊ DE ÉTICA --- 35
4.2 INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS VOLUNTÁRIOS NA AMOSTRA --- 35
4.3 CARACTERÍSTICAS GERAIS DA AMOSTRA --- 35
4.4 DELINEAMENTO GERAL E DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS --- 37
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA --- 44 5 RESULTADOS --- 45 6 DISCUSSÃO --- 60 7 CONCLUSÃO --- 69 REFERÊNCIAS --- 70 APÊNDICES --- 86
APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO --- 86
APÊNDICE 2 - FICHA DE CONTROLE INICIAL DO PACIENTE --- 89
APÊNDICE 3 - FICHA DE CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO --- 90
ANEXOS --- 92
ANEXO 1 - CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA --- 92
1 INTRODUÇÃO
A dor após a finalização de diversos tipos de tratamentos odontológicos é considerada preocupante, tanto para o paciente, quanto para o profissional. Ela é esperada em grande parte dos tratamentos endodônticos finalizados (Gopikrishna & Parameswaran, 2003; Ince et al. 2009; Nekoofar et al., 2003; Pochapski et al., 2009; Jalalzadeh et al., 2010; Arslan et al., 2011; Pak & White, 2011; Mehrvarzfar et al., 2016; Nogueira et al., 2018). Estima-se que 6 a 40% dos pacientes que são submetidos ao tratamento endodôntico, independente do diagnóstico inicial, apresentam dor pós-operatória (Brattberg 1983; Marshall et al., 1984; Alí et al, 2015; Nagendrababu et al., 2017). Essa grande elasticidade dos índices apresentados provavelmente ocorre devido à falta de uniformidade nos tratamentos executados, como o número de operadores envolvidos nos atendimentos, experiência dos operadores, número de sessões clínicas, tipos de substâncias irrigantes e medicações intra-canal utilizadas, entre outros fatores (Sadaf e Ahmad, 2014; Singh et al., 2013). A dor pós-operatória em endodontia não está relacionada ao sucesso ou insucesso do tratamento a longo prazo (Taintor et al., 1981). Alguns fatores podem estar diretamente associados a presença de dor pós-operatória tais como: sexo, idade, sintomatologia prévia ao tratamento, tipos de dentes estudados, entre outros. Além desses, outras variáveis podem causar uma maior expectativa de dor pós-operatória e uma vez que elas são controladas, há uma expectativa de diminuição do desconforto pós-operatório. Alguns exemplos são: a ação mecânica dos instrumentos no interior dos canais radiculares, extrusão de detritos, utilização e método de inserção de soluções irrigadoras e substâncias químicas auxiliares, medicações intracanal irritantes aos tecidos, restaurações temporárias em supra-oclusão, e por fim os fatores microbianos na região perirradicular (Pochapski et al.,2009; Ince et al.,2009; Nagendrababu et al., 2017; Arslan et al., 2017; Yaylali et al., 2018; Emara et al., 2019; Decurcio et al., 2019). Além desses fatores, a correlação entre a sintomatologia prévia ao tratamento e a dor pós-operatória foi confirmada em vários estudos (Torabinejad et al., 1994, Ince et al., 2009, Arias et al., 2013, Sadaf & Ahmad, 2014, Nagendrababu et al., 2017). Apesar disso, Gotler e colaboradores em 2012 concluíram que o diagnóstico pulpar tem mais influência na dor pós-operatória, sendo que os casos de pulpite irreversível obtiveram maior incidência.
A ampliação foraminal também está sendo amplamente discutida. Estudos de Yaylali et al (2018), Borges Silva et al (2017),Saini et al (2016) e Cruz Junior et al (2016) concluíram que a ampliação foraminal gera maiores índices de dor pós-operatória em até 48 horas após a finalização do tratamento. Em oposição, Silva et al em 2013 constatou que a ampliação foraminal não aumenta os níveis de dor pós-operatória. Portanto, considerando as incidências de dor pós-tratamento propostas por diversos estudos e todas as variáveis que podem interferir na dor pós-tratamento, conclui-se que na rotina clínica é corriqueiro o relato de dor pós-operatória, que na maioria das vezes é controlada por via farmacológica. Considerando isso, é necessário o conhecimento prévio da cascata de inflamação e consequente propagação da dor, afim de escolher a medicação ideal, na dosagem e regime analgésicos adequados, tendo em vista um controle efetivo da dor pós-tratamento, trazendo o conforto ao paciente.
O processo inflamatório pode ser iniciado ou agravado após a instrumentação endodôntica, que caracteriza a lesão tecidual, com isso há a ativação da enzima fosfolipase A2 que age nos fosfolipídeos de membrana das células lesadas, liberando o ácido araquidônico no citosol. O araquidonato formado pode sofrer a ação das vias de metabolização enzimática COX-2 ou 5-lipoxigenase produzindo e liberando, os mediadores inflamatórios na região perirradicular do dente envolvido. Estes, por sua vez, provocam um aumento na permeabilidade vascular e na atividade quimiotática, além de ativar os nociceptores da região e promover a hiperalgesia, tanto por mecanismos centrais quanto periféricos. Existem diversos tipos de mediadores inflamatórios, e eles são genericamente chamados de autacoides, a histamina, bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos, fator de agregação plaquetária, substância P, entre outros são seus representantes (Menke et al., 2000; Gopikrishna & Parameswaran, 2003; Mehrvarzfar et al., 2008; Pochapski et al., 2009; Arslan et al., 2011; Mehrvarzfar et al., 2016). Portanto, medicamentos que controlam a síntese dos mediadores inflamatórios devem ser considerados para prevenção e controle da reação inflamatória, e com isso prevenir a dor pós-tratamento endodôntico (Pochapski et al., 2009; Jalalzadeh et al., 2010; Mehrvarzfar et al., 2016).
A prescrição de analgésicos e o uso de agentes antiinflamatórios esteroidais e não esteróides tem sido amplamente estudada (Glassman et al., 1989;
Attar et al., 2008; Elzaki et al.,2016; Mehrvarzfar et al., 2012; Praveen et al., 2017). Existem diversas formas de administração dessas medicações para alívio da dor pós-tratamento, porém, sabe-se que a liberação de mediadores inflamatórios e a ocorrência de efeitos colaterais podem ser diminuídas quando há a instalação de uma dose oral pré-operatória de um anti-inflamatório, quando comparado a doses repetidas da medicação no período pós-operatório (Ong et al., 2004; Attar et al., 2008).
A analgesia preemptiva consiste na instituição de um regime analgésico previamente ao estímulo nociceptivo, com o objetivo de prevenir a hiperalgesia através da inibição dos mediadores inflamatórios por tempo prolongado e com isso subsequente diminuição da dor. Caso o medicamento seja ministrado durante a fase aguda da inflamação, a sensibilização central pode não ser prevenida, gerando o esperado desconforto pós-operatório do paciente (Moiniche et al., 2002; Ong et al., 2004; Attar et al., 2008). Com isso acredita-se que a analgesia preemptiva seja mais eficiente que a analgesia preventiva, quando o regime analgésico tem início ao final da intervenção, porém antes do início da sensação dolorosa (Woolf e Wall, 1986; Attar et al., 2008).
Considerando o tipo de analgesia empregada, um dos grupos de medicamentos anti-inflamatórios disponíveis para uso em endodontia são os corticosteroides. A dexametasona é um corticosteroide sintético, com atividade anti-inflamatória 25 vezes superior à hidrocortisona (Marshall et al., 2002), um fármaco mais conhecido como glicocorticoide devido às suas características. Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição da fosfolipase-A2, e com isso há uma consequente diminuição da disponibilidade do ácido araquidônico no citosol, reduzindo a produção de mediadores pró-inflamatórios como as prostaglandinas e leucotrienos. O seu pico plasmático ocorre entre uma a duas horas após a administração via oral do fármaco aproximadamente, esse tempo se explica, pois, a maioria dos efeitos causados por esse grupo de fármacos envolvem alterações gênicas e síntese de proteínas, devido a isso, os efeitos não são imediatos (Glassman et al., 1996; Mehrvarzfar et al., 2008; Martinez et al., 2012; Andrade, 2014).
Atualmente, cada vez mais os glicocorticoides estão sendo utilizados em endodontia em dose única, por conta de seu efeito anti-inflamatório potente (Marshall, 2002). Sabe-se que a utilização da dexametasona, independentemente do regime analgésico utilizado, é eficaz no controle da dor pós-operatória quando comparado a
um placebo. Estudos avaliaram a eficácia desse medicamento em diversos períodos pós-operatórios, utilizando diferentes dosagens e formas de administração tais como: oral ou injetável (Pochapski et al., 2009; Mehrvarzfar et al., 2008; Shantiaee et al., 2012; Mehrvarzfar et al., 2016)
Apenas 2 estudos clínicos na literatura utilizaram a dexametasona 4mg como protocolo (Pochapski et al., 2009 e Marshall et al., 1984), afim de verificar o controle da dor pós-tratamento. No entanto, apenas Pochapski e colaboradores (2009) utilizaram-na através da via oral de forma preemptiva ao tratamento de dentes apeutilizaram-nas com polpa vital não inflamada e com instrumentação 1mm aquém do ápice dental. Além disso, nenhum estudo avaliou a intensidade da dor pós-operatória do paciente além de 72h (Shantiaee et al., 2012; Mehrvarzfar et al., 2016; Glassman et al., 1989). Visto que a dor pós-operatória está presente geralmente até uma semana após o tratamento (Pak & White, 2011; Torabinejad et al., 2005; Oggini et al., 2004) e que a dexametasona administrada de forma preemptiva tem seu efeito prolongado (Kissin et al., 2000; Attar et al., 2008), seria importante avaliar se o uso dessa medicação pode trazer maior conforto ao paciente em períodos maiores que 72h.
Nesse contexto, o efeito do uso da dexametasona, na concentração de 4mg, de forma preemptiva e via oral, na prevenção da dor pós-tratamento endodôntico com ampliação foraminal em períodos de até 1 semana após a finalização do tratamento em diferentes diagnósticos pulpares não foi estudado, o que motivou a realização deste estudo.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Mecanismo da dor - Dor odontogênica
A dor afeta os indivíduos de forma direta e todos estão sujeitos a senti-la em algum momento da vida. É um mecanismo importante de defesa do organismo, responsável por alertar que algo possa estar errado no corpo ou que alguma fonte externa esteja agredindo e afetando o funcionamento ideal do organismo. Por isso, entender a origem dessa dor, é de extrema importância para saber como agir para controlá-la (Brown et al., 1985; Torebjork et al., 1992).
Na maioria dos casos a dor é resultado de uma ativação, lesão ou disfunção dos nociceptores, neurônios aferentes primários específicos, ou do sistema nervoso central. Designa-se dor nocioceptiva a dor causada por uma estimulação excessiva dos nociceptores localizados na extensão de todo nosso organismo. De outra forma, a dor resultante de disfunção ou lesão do sistema nervoso central ou periférico é chamada de neuropática (Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. IASP Press 1994).
A dor orofacial é uma das mais presentes quando analisamos a população mundial. Lipton e colaboradores em 1993, constataram que ao longo de seis meses, cerca de 22% dos americanos sentiram pelo menos cinco tipos de dor facial. Entre as dores analisadas, a que se apresentou mais comumente foi a odontalgia (12,2%). Para entender os caminhos que a dor orofacial pode seguir, é importante primeiro obter uma compreensão básica das estruturas responsáveis por sua transmissão.
As estruturas orofaciais são divididas em duas categorias: somáticas e nervosas. As estruturas somáticas são aquelas que constituem órgãos e tecidos não nervosos, podem ser divididas em superficiais, que englobam pele e gengiva; e profundas que incluem tecido muscular e visceral. Já as estruturas nervosas são as regulações aferentes (em direção ao cérebro) e eferentes (em direção oposta) das estruturas somáticas (Melzack & Wall; Pain Mechanisms: a new theory. Science 1965).
Existe uma sequência de fatos, dependente de estruturas importantes, que precisam ocorrer para a percepção da dor, são eles: transdução, transmissão, modulação até chegar na percepção da dor propriamente dita. A dor surge como
resultado de um dano tecidual, esse ativa nociceptores que são receptores sensitivos de alto limiar de excitabilidade, capazes de transmitir e codificar estímulos nocivos. Quando estimulados, transmitem a informação até o sistema nervoso central, através de fibras nervosas aferentes primárias: A-delta e C (Garcia et al., 2001). Esses dois tipos de fibras são encontrados em grande quantidade na pele, mucosa oral e polpa dentária. Existe também outro tipo de fibra nervosa, A-beta, que é responsável por transmissão de estímulo de intensidade não nociva, como vibrações e atividades proprioceptivas normais do dia-a-dia que podem ser encontradas na pele, ligamento periodontal e mucosa oral (Brown et al., 1985; Torebjork et al., 1992).
Os mediadores inflamatórios têm a função direta na resposta inflamatória a fim de ativar os nociceptores durante o dano tecidual e, portanto, torná-los mais permeáveis a entrada de íons cálcio. Existem vários mediadores envolvidos nesse processo, incluindo a histamina, bradicinina, os leucotrienos e as prostaglandinas (Menhinick et al., 2004). A maioria deles são provenientes do metabolismo do ácido araquidônico, que é proveniente da dieta, e após a sua ingestão é unido aos componentes dos fosfolipídios das membranas celulares.
Avaliando todos esses mediadores, as prostaglandinas têm papel de destaque. No estômago, tem função citoprotetora, mantêm o fluxo sanguíneo em tecidos renais comprometidos, como em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática e insuficiência renal e promovem agregação plaquetária, por meio da formação de tromboxano A2. Todas essas funções citoprotetoras estão mais relacionadas com as prostaglandinas formadas pela enzima COX-1, embora possa haver uma pequena participação da enzima COX-2 no estômago e rins (Vane et al., 1998). De forma contrária, as prostaglandinas da série E, estão diretamente relacionadas com o processo inflamatório, como o aumento da permeabilidade vascular; crescimento da atividade quimiotática; reabsorção óssea; estimulação de febre e aumento da sensibilidade dos nociceptores a diferentes tipos de mediadores inflamatórios, através da diminuição do limiar de excitabilidade (Menke et al., 2000; Gopikrishna & Parameswaran, 2003; Nekoofar et al., 2003).
Toda vez que ocorre um dano tecidual, o organismo dá inicio a uma resposta inflamatória, que é iniciada pela ativação de uma enzima chamada fosfolipase A2, essa age nos fosfolipídios de membrana liberando o ácido araquidônico no citosol, o
qual pode sofrer ação de duas vias de metabolização, desencadeando assim, a liberação de mediadores e consequente ativação de nociceptores iniciando o processo de dor (Torabinejad & Bakland, 1980).
A via das enzimas 5-lipoxigenases (LOX) produz os ácidos hidroperoxieicoisatetraenoicos (HPETE). Os HPETE são intermediários que são metabolizados por processos enzimáticos e não enzimáticos. O produto criado por esta via são os leucotrienos A4, B4, C4, D4 e E4, substâncias relacionadas, principalmente, com os processos alérgicos (Morrow & Roberts II, 2005).
Pela via da enzima cicloxigenase (COX) ocorre, em primeiro lugar, a oxidação do araquidonato com a formação do PGG2 (endoperóxido), que em seguida é reduzido para formação do endoperóxido PGH2. Esse é metabolizado, por mecanismos enzimáticos e não enzimáticos, formando prostanoides primários: PGE2, PGF2α, PGD2, PGI2 e TXA2 (Vane et al., 1998). Foram identificadas duas formas da enzima COX, COX-1 e COX-2. A COX-1 é caracterizada como fisiológica, uma vez que está presente naturalmente nos tecidos e é responsável pela produção de mediadores com função citoprotetora. Já a isoforma COX-2 é classificada como patológica, pois é ativada na presença de danos aos tecidos e inflamação, por estímulos como reconhecimento de lipopolissacarídeo bacteriano (LPS) e citocinas pró-inflamatórias (Swapna et al., 2011; Vane et al., 1998). Na sequência do processo de metabolização do ácido araquidônico há a formação dos mediadores inflamatórios como: prostaglandinas e leucotrienos. Esses são responsáveis por ativar os nociceptores presentes na região e induzir o impulso nervoso até o sistema nervoso central (Menhinick et al., 2004).
Além desses mediadores a bradicinina também pode estar diretamente relacionada com a dor e processo inflamatório propriamente dito. Ela é uma molécula nonapepetídea com baixo peso molecular, da família das cininas vasoativas, que possuem meia vida plasmática curta e níveis baixos na circulação sanguínea. A atividade biológica das bradicininas é mediada por duas vias de receptores, sendo conhecidos como receptores B1 (B1R) e B2 (B2R) (Moalem et al., 2006). A ativação de ambos os receptores pela bradicinina induz infamação através da liberação de citocinas pró-infamatórias e aumento da permeabilidade vascular. As bradicininas contribuem para o desenvolvimento da dor através da sensibilização dos terminais
periféricos dos nociceptores que pontencializam a transmissão sináptica na medula espinhal (Wang et al., 2005). Também auxiliam na perpetuação da cascata infamatória das citocinas e quimiocinas, assim como estimulam a liberação de histamina pelos mastócitos (Moalem et al., 2006).
Após a ativação dos nociceptores periféricos, os impulsos nervosos em forma de potenciais de ação conduzem a informação referente a intensidade, qualidade e características temporais dos estímulos periféricos ao sistema nervoso central. No sistema trigêmeo da dor, estes potenciais de ação chegam ao complexo nuclear do trato espinal do trigêmeo localizado na medula (Hargreaves et al., 2001; Sessle, 1986). Nesse complexo podem ser encontrados três subnúcleos: oralis, interporalis e caudalis. Apesar dos núcleos oralis e interporalis receberem alguma entrada nocioceptiva dos tecidos orais (Dallel et al., 1989), a maior parte da entrada é recebida no subnúcleo caudalis, que devido a suas características é também conhecido como corno dorsal medular (Fava, 1989).
O corno dorsal medular retransmite a informação aos centros mais elevados do cérebro e funciona como local de processamento dos sinais das fibras sensoriais aferentes primárias. Estas por sua vez, transmitem sinais aos neurônios através da liberação de transmissores, tais como aminoácido excitatório, glutamato e neuropeptídios. Receptores para esses neurotransmissores são encontrados nas membrans pós-sinápticas e incluem as classes de receptores glutamato, o receptor N-metil-D-asparto (NMDA). A partir daí a sensibilização central ocorre através da responsividade elevada dos neurônios nociceptores centrais à estimulação periférica. Acredita-se que a sensibilização central seja a principal causa da hiperalgesia e alodinia (Dallel et al., 1989). A útima etapa anatômica na via da propagação de dor no trigêmeo depende de neurônios que deixam o tálamo e se prolongam até o córtex cerebral. É importante observar que uma porção grande do córtex sensorial é responsável pela entrada de regiões orofaciais (Penfield and Rasmussen, 1950). Portanto o potencial de ação corre por todas essas vias anatômicas, causando assim a sensibilização central, gerando a sensação de dor propriamente dita.
Exemplificado os componentes e formação da dor, segundo IASP(International Association for the study of pain) a dor odontogênica, principal tipo de dor orofacial, se enquadra na classificação de dor nociceptiva, definida como
aquela que surge a partir de danos ou ameaças a tecidos não neuronais e devido à ativação de nociceptores(International Association for the Study of Pain, 2013; Sonoda, 2011). Apenas duas estruturas agem como fonte odontogênica primária de dor: o complexo polpa-dentina e os tecidos perirradiculares (Estrela et al., 2011). A inervação da polpa é semelhante a outros tipos de tecidos viscerais, as principais fibras que são responsáveis pela transmissão dos impulsos nervosos na polpa dental são as fibras C, de velocidade de condução lenta e elevado limiar de ativação. Apesar da terapia endodôntica poder ser realizada de forma tranquila e indolor, por conta do uso de soluções anestésicas, um assunto de grande importância é a prevenção e o controle da dor pós-operatória, fazendo ainda parte do atendimento ao paciente (Ince et al., 2009; Gotler et al., 2012; Mehrvarzfar et al., 2012).
2.2 Dor pós-operatória em endodontia
Estudos clínicos atuais apresentam uma grande variabilidade de resultados, quando se diz respeito a incidência de dor pós tratamento endodôntico. Tal fato, provavelmente se dá devido a falta de uniformidade nos tratamentos, como ausência de técnica padronizada, número de operadores envolvidos, número de sessões clínicas, tipo de substâncias irrigantes e seu poder tóxico, entre outros fatores (Pochapski et al., 2009; Ince et al., 2009; Jalalzadeh et al., 2010; Arslan et al., 2011; Ramazani et al., 2013; Jorge Araújo et al., 2018). Durante a instrumentação deve-se focar na redução dos micro-organismos e eliminação dos restos de tecido pulpar. Existem diversas variáveis nesse processo de desinfecção do canal que podem acarretar em dor pós-tratamento (West e Roane, 2000; Yu e Schilder, 2001; Coldero et al., 2002; Sadaf e Ahmad, 2014; Singh et al., 2013).
Estudos realizados por Sonoda e Camelo 2011, mostraram que a incidência de dor pós-operatória, de qualquer intensidade, em pacientes submetidos ao tratamento endodôntico com técnica padronizada de patência e ampliação foraminal, em sessão única e confecção do selamento coronário adequado, é de apenas 6%. Em oposição, outros estudos mostraram que aproximadamente 25 a 40% dos pacientes endodônticos, independente do diagnóstico inicial, apresentam dor após a instrumentação do sistema de canais radiculares (Gopikrishna & Parameswaran, 2003; Sathorn et al., 2008; Pochapski et al., 2009; Ince et al., 2009; Jalalzadeh et al.,
2010; Arslan et al., 2011 Ramazani et al., 2013). Há ainda evidências de relação direta entre a presença e intensidade de dor pré e pós-operatória (O’Keefe, 1976; Torabinejad et al., 1994; Nekoofar et al., 2002; Jalalzadeh et al., 2010; Swapna et al., 2011; Alí et al., 2016).
Além desse fator, a ação mecânica dos instrumentos agindo no interior dos canais radiculares, utilização e forma de agitação de soluções irrigadoras e substâncias químicas auxiliares, medicações intracanal irritantes aos tecidos, limite apical de instrumentação, restaurações temporárias em supraoclusão, e por fim a química microbiana na região perirradicular, também podem interferir na dor pós-operatória (Genet et al., 1987; Siqueira et al., 2002; Attar et al., 2008, Sathorn et al.,2008; Pochapski et al.,2009; Ince et al.,2009, Nagendrababu et al. 2017; Nagendrababu et al., 2019).
O'Keefe e colaboradores reportaram que existe uma correlação direta entre sintomatologia pré e pós-operatória. Genet et al., avaliou que 65% dos pacientes que reportaram dor pré-operatória tiveram dor pós-tratamento endodôntico, enquanto apenas 23% daqueles que não acusaram sintomatologia prévia, apresentaram dor pós-operatória. Alí et al. (2016), através de um estudo clínico com 270 pacientes que haviam sido submetidos ao tratamento endodôntico, confirmaram que a dor pós tratamento está mais relacionada com a existência de uma dor prévia ao tratamento do que com o diagnóstico pulpar, uma vez que não foram encontradas diferenças significativas de dor pós operatória entre pacientes com polpa vital ou necrosada. Além desses estudos, muitos outros autores como Torabinejad et al.(1994), Ince et al. (2009), Arias et al. (2013), Sadaf & Ahmad(2014), Nagendrababu et al. (2017) reforçaram a ideia de que a sintomatologia pós-operatória é diretamente relacionada a sintomatologia pré-operatória.
No entanto, Gotler et al. (2012) em um estudo prospectivo com amostra de 274 pacientes que foram submetidos ao tratamento endodôntico, observaram que nas primeiras 24 horas a incidência de dor chegava a 54,7% e, após 48 horas do término do tratamento o índice caía para 46,4%. Além disso, demonstraram também uma relação direta entre diagnóstico pulpar e incidência de dor pós-operatória. No estudo eles encontraram que o tratamento endodôntico em elementos dentais com polpas vitais e inflamadas, geravam maior índice de dor que quando comparados com polpas necróticas ou retratamentos.
Outro fator que pode estar associado a dor pós-operatória em endodontia é o número de sessões em que o tratamento é finalizado. O tratamento em múltiplas sessões foi muito consolidado e defendido há anos. O fato de se acreditar que alguns diagnósticos não permitiam finalização do caso em sessão única e que alguns requisitos deviam ser cumpridos antes da finalização do tratamento, para que o resultado pós-operatório fosse mais seguro, foi o que fortaleceu por muito tempo essa ideia. Por conta da diminuição do tempo operatório e menor custo de trabalho, o tratamento em sessão única, com o passar do tempo, se tornou popular na endodontia (Al-Negrish & Habahbeh, 2006; Ince et al., 2009).
A partir daí, estudos clínicos demonstram uma grande diversidade de resultados sobre este assunto. Os estudos realizados por Soltanoff & Montclair (1978), Oggini & Udoye (2004) e Yoldas et al. (2004) encontraram uma menor incidência de dor pós-operatória após a realização do tratamento endodôntico em múltiplas sessões, quando comparada à sessão única. Por outro lado, Su et al. (2011) avaliaram em uma revisão sistemática, a ocorrência de reparo periapical e dor pós-finalização de tratamentos endodôntico em dentes necrosados, realizados em sessão única e múltiplas. Os autores concluíram que não houve diferença estatística entre a taxa de cura em sessão única (80,1%) e em sessão múltipla (80%). Observaram que na avaliação de dor pós-operatória imediata e em até 72 horas, os tratamentos em sessão única (26%) apresentaram menor incidência de dor pós-operatória quando comparados a sessão múltipla (37%).
Outro estudo mais recente de Erdem Hepsenoglu et al. (2018), também mostrou que a dor pós tratamento é maior em casos tratados em múltiplas sessões, quando comparados a sessão única. Apesar de todos esses autores, estudos mais atuais fortalecem que não existem diferenças significativas entre estas variáveis, como foi defendido por Al-Negrish & Habahbeh (2006), Ince et al. (2009), El Mubarak et al.(2010), Su et al.(2011), Patol et al.(2016) e Sevekar & Gowda (2017).
O limite apical de instrumentação do canal radicular, assim como o número de sessões, é um assunto bastante controverso na literatura (Ricucci, 1998, Souza 2006, Saini et al., 2015) e, acreditava-se que podia ser associado com a presença de maiores índices de dor pós operatória, causados por uma possível sobre-instrumentação desta região causando irritação na porção perirradicular ou até
mesmo associada a maiores índices de flare-up. Primeiramente, com relação a patência apical, Yaylali e Demirci et al (2018) fizeram uma revisão sistemática na qual analisaram 5 artigos que englobavam 848 pacientes, que foram submetidos ao tratamento endodôntico e concluíram que a manutenção da patência apical durante o tratamento não tem relação com aumento das taxas de dor pós-operatória, concordando assim com outros estudos de Abdulrab et al (2018), Arora et al (2016) e Arias et al (2009).
Já um estudo clínico randomizado realizado por Yaylali e colaboradores em 2018, com 320 pacientes, de 21 a 45 anos, que foram divididos em 2 grupos, com patência apical (0.0 mm do ápice dental) e sem patência apical (1 mm aquém do ápice dental) durante o tratamento endodôntico. Os pacientes incluídos no estudo foram diagnosticados com necrose pulpar e periodontite apical aguda em molares superiores ou inferiores. Eles avaliaram a incidência de dor pós-operatória e o consumo de analgésicos no período pós tratamento. Observaram que o índice de dor no grupo com patência apical foi relativamente menor que o grupo sem patência apical nos primeiros 5 dias pós-operatórios. Nos períodos de 12 a 24 horas no grupo sem patência apical houve um aumento do índice de dor pós-operatória segundo a EAV (escala analógica visual), de respectivamente 64,46 para 65,74 mm. Os pacientes submetidos ao tratamento com patência apical nesse mesmo período obtiveram escalas com resultados de 42,90 e 37,78 mm, gerando uma diminuição da dor. Além disso não foi encontrado diferença significativa entre os grupos com relação ao consumo de analgésicos.
Com relação a ampliação foraminal, segundo o estudo de Yaylali et al em 2017, o qual avaliou a incidência de dor pós-operatória em 70 pacientes submetidos ao tratamento endodôntico verificou que nos primeiros 2 dias após a intervenção o grupo que recebeu a ampliação foraminal obteve maior índice de dor quando comparado ao grupo que não sofreu. Além desse, os estudos de Borges Silva et al (2017), Saini et al (2016) e Cruz Junior et al (2016) compartilham dos mesmos resultados, concordando que a ampliação foraminal gera maior índice de dor pós-operatória em até 48 horas. Em contradição, o estudo de Silva et al (2013) confirmou que não existe diferença significativa de dor pós tratamento endodôntico e consumos de analgésicos em dentes que sofreram ampliação foraminal.
Como já é sabido a ampliação foraminal e muitos outros recursos podem ser utilizados em endodontia, visando o controle da infecção bacteriana no interior dos canais radiculares, estando diretamente associado ao sucesso do tratamento endodôntico. De acordo com a literatura, o preparo rotatório, manual ou qualquer outro tipo de instrumentação, mesmo eles sendo realizados corretamente, é insuficiente para limpar todos os detritos de toda a rede de canais radiculares, a qual englobam istmos, reentrâncias, canais laterais, canais acessórios, entre outros (Estrela et al., 2015). Considerando isso e outras razões, as soluções irrigantes desempenham um papel importante, tornando-se um procedimento complementar, afim de suprir as deficiências da instrumentação, quando se diz respeito a descontaminação bacteriana (Zehnder et al., 2006).
O hipoclorito de sódio (NaOCl) é a substância mais utilizada em todo o mundo como irrigante endodôntico, utilizado para limpeza e desinfecção dos canais radiculares. Tem ação antimicrobiana ideal, entre outras propriedades. No entanto, o NaOCl em altas concentrações pode se tornar citotóxico para os tecidos periapicais, podendo gerar grandes complicações para o profissional e paciente, como mostrado na revisão sistemática de Guivarc’h et al em 2017, que avaliaram 40 artigos com 52 casos e concluíram que o hipoclorito de sódio tem dano irritante potencial aos tecidos, podendo gerar sequelas nos pacientes. Por isso, quando a utilização de NaOCl é empregada no tratamento endodôntico, pode-se relacionar diretamente com uma possível dor pós-operatória, devido ao risco de extravasamento dessa solução para esses tecidos. Farzaneh e colaboradores em 2018 provaram, em 122 pacientes, que a utilização de NaOCl em diferentes concentrações pode gerar algum tipo de dor pós-operatória, sendo que a diferença de dor entre as diferentes concentrações não é significativa, assim como o consumo de analgésicos no período pós-operatório.
Atualmente, a clorexidina gel 2% (CLX) tem sido utilizada como substância química auxiliar, devido a sua boa ação antimicrobiana, alta substantividade e baixa toxicidade para com os tecidos periradiculares (Ferraz et al., 2007; Gomes et al., 2013). Apesar disso, Mohammadi e Abbott em 2009 relataram que, apesar de ser biocompatível, a CLX também é potencialmente citotóxica, podendo induzir reações alérgicas nos pacientes, embora seja raro (Almeida et al., 2012).
Bashetty e Hegde (2010) avaliaram a dor pós-operatória em 40 tratamentos endodônticos finalizados em duas sessões, operados por um único profissional. A avaliação da dor foi realizada através de escala visual analógica (EVA) após 6 horas, 24 horas, 4 e 7 dias. Para este estudo foi adotado o comprimento de trabalho de 1mm aquém do comprimento real do canal. No grupo 1, utilizaram a solução de clorexidina 2% como agente de irrigação, e no grupo 2, o hipoclorito de sódio 5,25%. Nos resultados, verificaram diferença estatística significante no nível de dor no período de 6 horas após o preparo endodôntico no grupo 2. A dor pós-operatória foi mais presente no grupo com hipoclorito de sódio comparado ao grupo de clorexidina.
Em contradição, De Silva e colaboradores em 2015 também compararam a dor pós-operatória após tratamento endodôntico com ampliação foraminal utilizando hipoclorito de sódio a 5,25% ou clorexidina gel 2%, em dentes 62 pacientes com dentes diagnosticados com necrose pulpar e periodontite apical aguda. Os tratamentos foram realizados em sessão única com instrumentos reciprocantes. Estes pacientes foram divididos em 2 grupos, de acordo com o protocolo de irrigação (hipoclorito de sódio 5,25% e clorexidina gel 2%). A dor pós-operatória foi analisada após 24, 48 e 72 horas do tratamento. A porcentagem de pacientes que reportaram ausência ou leve dor no período pós-tratamento de 24, 48 e 72 horas foram de 77,4%, 88,7% e 95,1% respectivamente. Não foi encontrada diferença significativa dor após o tratamento entre os grupos em nenhum período avaliado. Assim como o consumo de analgésicos também não resultou em nenhuma diferença significante.
A forma com que essas substâncias são inseridas e agitadas no interior dos canais radiculares, também podem influenciar na dor pós-operatória do paciente. Em uma revisão sistemática e meta-análise, Decurcio e colaboradores em 2019 mostraram que a agitação das substâncias através de métodos sônicos ou ultrassonicos diminuem a intensidade da dor pós-operatória quando comparado a irrigação com seringa e algulha em até 48 horas após o tratamento.
Atualmente, além de fatores utilizados estritamente no interior dos canais radiculares, está sendo muito enfatizado o selamento coronário adequado após o tratamento endodôntico. De nada adianta um correto tratamento endodôntico, seguindo todas as barreiras de biossegurança para no término a realização de um selamento coronário com fissuras que permitam infiltrações ou a utilização de um
material impróprio, podendo causar assim uma recontaminação dos canais radicares. Sendo assim, muitos profissionais acabam deixando essas restaurações finais em supra-oclusão, o que alguns estudos consideram ser uma causa de dor pós-operatória, devido ao trauma oclusal gerar uma inflamação no periápice do elemento dental em questão (Emara et al., 2019; Arslan et al., 2017)
Considerando isso, o estudo de Emara et al em 2019 avaliou o índice de dor pós tratamento de canal de 44 pacientes diagnosticados com pulpite irreversível e periodontite apical sintomática. Eles avaliaram que o grupo controle que recebeu o ajuste oclusal após o término do procedimento obteve um menor índice de dor pós-operatória 12 horas após, quando comparado com o grupo que não recebeu um ajuste oclusal adequado. Em contradição, o estudo Arslan e colaboradores em 2017 avaliou 39 molares inferiores diagnosticados com periodontite apical aguda, e constataram que o ajuste oclusal não tem nenhuma interferência na dor pós-operatória dos pacientes submetidos ao tratamento endodôntico. O mesmo resultado foi encontrado por Parirokh e colaboradores em 2013, que analisaram 54 molares com o mesmo diagnóstico citado anteriormente. Reforçando assim, que o ajuste oclusal não traz diferenças no índice de dor pós-operatória dos pacientes submetidos ao tratamento endodôntico.
Além de todos esses fatores já citados, as injúrias microbianas nos tecidos pulpares e periapicais têm grande impacto na dor pós-operatória (Siqueira & Barnett, 2004). A alteração no equilíbrio entre hospedeiro e microorganismos causada pela instrumentação endodôntica no interior dos canais radiculares como a extrusão de debris para os tecidos perirradiculares, instrumentação incompleta de toda a extensão do canal radicular, podendo alterar a microbiota e/ou o meio em que elas vivem, e, infecções secundárias podem gerar dor para o paciente. O aparecimento da sensação dolorosa, proveniente de agentes infecciosos dependem principalmente de bactérias e sua patogenicidade, porém outros fatores também podem estar envolvidos como, sinergismo microbiano, quantidade de células microbianas, estímulos ambientais, resistência do hospedeiro, entre outras (Siqueira & Barnett, 2004).
Seltzer & Farber (1994), analisaram e definiram que as endotoxinas estão presentes nas paredes celulares de bactérias gram-negativas, essas moléculas são constituídas de polissacarídeo e fosfolipídios, conhecidos como lipopolissacarídeos
(LPS). Os LPS provocam a aumento das respostas frente a reações inflamatórias e destruição óssea. Citaram que algumas dessas bactérias aumentam a sintomatologia clínica, através da produção de citocinas induzindo a produção de bradicinina, potente mediador da dor. Siqueira (2003) relacionou a infecção endodôntica sintomática com a quantidade, virulência e espécie bacteriana, as interações microbianas e suscetibilidade do hospedeiro. Concluiu que lesões periapicais sintomáticas foram relacionadas com algumas bactérias gram-negativas anaeróbias.
Siqueira e colaboradores em 2002, em um estudo prospectivo analisaram a incidência de dor pós-operatória após procedimentos endodônticos com relação a atividade antimicrobiana. Alunos de graduação realizaram 627 tratamentos de dentes com necrose pulpar ou indicados para retratamento. A instrumentação foi realizada 1mm aquém do forame apical, com patência apical, a substância química auxiliar utilizada foi o hipoclorito de sódio 2,5%. Nos tratamentos foram utilizadas como medicação intracanal uma pasta com glicerina, hidróxido de cálcio e paramonoclorofenol. Os pacientes foram indagados sobre a dor pós-operatória, uma semana após a finalização do procedimento. Nos resultados eles encontraram que 84,8% dos pacientes não demonstraram dor pós-operatória, 10% dor leve, 3,3% dor moderada e 1,9% dor severa (“flare-up”). A dor pós-operatória foi diretamente relacionada com dentes sintomáticos sem lesão periapical, ou seja, que apresentavam periodontite apical aguda, e a possível extrusão de bactérias tenha gerado uma exacerbação no processo inflamatório já presente, causando a dor.
2.3 Controle da dor
Atualmente temos uma variedade de técnicas que tem sido recomendada para o controle da dor pós-tratamento. Estes incluem utilização de instrumentação rotatória, que diminui a quantidade de material extruído para a região perirradicular; restauração final adequada; medicação intracanal; a prescrição de analgésicos e o uso de agentes antiinflamatórios esteroidais e não esteróides (Glassman G et al., 1989; Attar S et al., 2008; Elzaki et al.,2016; Mehrvarzfar et al., 2012; Praveen et al., 2017). Neste contexto, os fármacos que modulam a resposta inflamatória devem ser considerados para prevenção e controle de dor pós-operatória. Assim, medicamentos sistêmicos (analgésicos e antiinflamatórios) têm sido utilizados para reduzir a
severidade da dor pós-tratamento de forma preemptiva (Torabinejad et al., 1994; Penniston et al., 1996; Ryan et al., 2008; Attar et al., 2008). Existem diversas formas de administração dessas medicações para alívio da dor pós-tratamento porém, sabe-se que a liberação de mediadores inflamatórios podem sabe-ser diminuídas, quando há a instalação de uma dose oral pré-operatória de um anti-inflamatório, quando comparado a doses repetidas da medicação no período pós-operatório (Ong et al., 2004; Attar et al., 2008).
A analgesia preemptiva se baseia em administrar medicações aos pacientes antes do início do tratamento endodôntico. Esta técnica é conhecida como tratamento antinociceptivo, ou seja, ela previne a instalação de uma informação que representa um processamento alterado dos impulsos nervosos aferentes, o que leva a uma hiperalgesia e consequente ampliação da dor pós-operatória. Com essa potente diminuição da sensibilização central e periférica no organismo, essa analgesia tem o potencial de reduzir a dor pós-operatória e diminuir ou restringir o uso de medicações de resgate durante o período pós tratamento (Ong et al., 2004; Attar et al., 2008).
A analgesia tem o objetivo de inibir os mediadores inflamatórios por tempo mais prolongado, pois a sensibilização central (SNC) pode não ser prevenida se o tratamento for interrompido durante a fase aguda da inflamação (Moiniche et al., 2002; Ong et al., 2004; Attar et al., 2008). Isso nos mostra que o máximo benefício dos anti-inflamatórios é observado quando os níveis terapêuticos da medicação são atingidos antes da lesão tecidual (analgesia preemptiva) (Gopikrishna et al., 2003; Menhinick et al., 2004; Menke et al., 2000; Lin et al, 2000).
O conceito de analgesia preemptiva em síntese é baseado em duas hipóteses: a primeira a ser analisada é que o regime analgésico é mais efetivo quando iniciado antes da nocicepção, para que níveis terapêuticos da medicação sejam atengidos antes do dano tecidual propriamente dito. E a segunda é que tal vantagem promove o aumento do tempo de ação da droga em questão. (Kissin et al., 2000; Attar et al., 2008). Quando comparados a utilização de repetidas doses de analgésicos no período pós-operatório, uma única dose pré-operatória de agentes anti-inflamatórios pode regular a liberação de mediadores inflamatórios e reduzir a ocorrência de efeitos colaterais (Mehrvarzfar et al., 2012; Menhinick et al., 2004; Pochapski et al., 2009). Neste contexto, os fármacos que modulam a resposta inflamatória, como os esteroides(corticosteróides) e antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) podem ser
considerados para a prevenção e controle de fatores periféricos na dor pós-tratamento endodôntico (Keiser et al. 2002).
Para comprovar o efeito preemptivo de diferentes regimes analgésicos, estudos em animais foram conduzidos (Garcia et al., 2001; Woolf & Wall., 1986). Woolf & Wall em 1986 induziram, através da injeção de formalina, animais a hiperexcitabilidade e demonstraram que a dose de morfina sistêmica necessária para previnir a hiperexcitabilidade central de um modelo animal era significativamente menor que a necessária para revertê-la após o seu estabelecimento, no período pós-operatório. As injeções de formalina provocam dois tipos de sensibilidade dolorosa: a primeira é imediata, com duração de cerca de cinco minutos é resultado da ativação direta de fibras nervosas; a segunda se inicia após 15 minutos, e tem duração entre 60 e 90 minutos e acontece devido a manutenção da sensibilização central. Dickenson e colaboradores em 1987, 20 minutos antes ou 2 minutos depois da injeção de formalina, administraram em animais um agonista potente seletivo para receptores opioides, DAGO. Observaram então, que a pré-administração do agonista resultou na supressão de ambos os picos de dor; enquanto que na administração pós-tratamento com formalina não houve o bloqueio da segunda etapa de dor.
Apesar de estudos em animais demonstrarem resultados promissores, o assunto da utilização de analgesia preemptiva na prevenção de dor pós-operatória em clínica odontológica é bastante controverso. Existem os que reforçam a ideia de que não se sabe em quais casos a dor pós tratamento será presente, então, estipular uma dose prévia sem ao menos saber se o paciente vai necessitar pode acarretar em alguns supostos riscos. Entretanto, sabe-se que a administração sistêmica de fármacos vem sendo amplamente utilizadas para controlar a presença e intensidade da dor pós-operatória na área de endodontia. (Pochapski et al., 2009; Jalalzadeh et al., 2010).
2.4 Dexametasona
Um dos grupos de medicamentos anti-inflamatórios disponíveis também, para uso em endodontia são os corticosteroides. Foram criados a partir de alterações químicas na estrutura da molécula do cortisol, que é um hormônio endógeno. No nosso organismo o córtex das glândulas adrenais secreta o cortisol principalmente no período da manhã, seguindo o ritmo circadiano, sendo que o substrato para tal
secreção é o colesterol. O hipotálamo, adeno-hipófise e as adrenais são responsáveis pelo controle dessa produção. Quando em altas concentrações, o hormônio promove a inibição de sua própria produção por meio de um mecanismo de retroalimentação negativa (Marshall, 2002).
Os corticosteroides possuem uma alta taxa de ligação a proteínas plasmáticas do sangue, chegando a aproximadamente 90%, sendo a albumina e a transcortina as principais proteínas às quais podem se ligar; são metabolizados tanto no fígado quanto em locais extra-hepáticos e excretados através da urina (Marshall, 2002). Esse grupo de medicamentos desempenham sua função através da ligação a receptores presentes no interior das células. As moléculas da dexametasona são lipofílicas, isso faz com que tenham a possibilidade de atravessar a membrana plasmática das células e, assim se ligar a receptores específicos presentes no citosol. O complexo formado pela junção do fármaco com o receptor, consegue penetrar no núcleo celular, controlando assim a transcrição do RNA mensageiro, esse serve de modelo para a formação de novas proteínas responsáveis pelos efeitos biológicos do medicamento (Andrade 2014).
As anexinas são um dos exemplos destas proteínas, são capazes de inibir a a ativação da enzima fosfolipase A2 e, desta forma, impede a liberação de ácido araquidônico no citosol. Com isso a síntese de prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos são diminuídas, fazendo com que os sintomas pós-operatórios se tornem escassos. Os corticoesteróides podem também agir de outras formas, o que inclui a síntese de quinase II ou também chamada de enzima conversora de angiotensina, que pode gerar uma redução da produção de bradicinina. Outra proteína sintetizada é a vasocortina, que atua na redução do edema e inflamação através da inibição da enzima óxido nítrico sintease. Eles também são capazes de reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias, presentes no processo de resposta imune. A maioria dos efeitos causados por esse grupo de fármacos envolvem alterações gênicas e síntese de proteínas, devido a isso, os efeitos não são imediatos. (Marshall, 2002; Pochapski et al., 2009; Trummel, 2011).
A dexametasona, tem seu efeito na cascata de inflamação baseado inicialmente na inibição da fosfolipase A2, reduzindo assim a produção de mediadores pró-inflamatórios como prostaglandinas e leucotrienos, auxiliando assim na redução
da vasodilatação, migração de PMNs, e fagocitose. Ela também suprime a produção de radicais livres de oxigênio e óxido nítrico pelas células endoteliais. E além disso, são capazes de reduzir a regulação de muitas citocinas pró-inflamatórias envolvidas no processo inflamatório e na resposta imune (Glassman et al., 1989; Krasner et al., 1986; Liesinger et al., 1993; Kim et al., 2009; Mehrvarzfar P et al., 2008; Pochapski et al., 2009; Jalalzadeh et al., 2010). Ela é um corticóide classificado como glicocorticoide. Devido a essa característica a sua eficácia anti-inflamatória pode ser considerada de 25 a 30 vezes maior quando comparada a hidrocortisona. Dentro de suas características, apresenta tempo de latência próximo a 1 hora, dependendo das concentrações utilizadas, e apresenta também um tempo de ação mais prolongado, com meia vida plasmática de 300 minutos, permitindo assim sua utilização em dose única (Martinez et al., 2012). Tendo em vista estas vantagens, a dexametasona está sendo utilizada de forma recorrente para o controle da dor e edema provenientes de diversos procedimentos odontológicos (Glassman et al., 1989; Andrade, 2014).
Há muito tempo já tem sido comprovado que o uso da dexametasona é bastante eficaz. Em 1985 Pedersen avaliou a efetividade da dexametasona, em comparação ao placebo. Eles administraram as medicações antes do início de cirurgias de extração de terceiros molares. Concluíram que a analgesia preemptiva com a dexametasona diminuiu em 50% o edema no período pós-operatório e a dor pós-operatória se absteve em 30% dos casos. Bexendale em 1993, mostrou que além desses benefícios citados anteriormente, a administração de dexametasona 8mg prévia ao tratamento também reduziu a necessidade de analgésicos opióides no período pós-operatório. Atualmente ainda existem diversos estudos que continuam mostrando essa ótima resposta do uso da dexametasona. Lima et al., em 2017, avaliaram o uso do diclofenaco de sódio e dexametasona no controle de dor e edema pós cirurgias de exodontia de terceiros molares, e concluíram que o pré-tratamento com dexametasona se provou ser mais efetivo para redução da dor, edema e consumo de analgésicos pós-tratamento quando comparados ao diclofenaco.
Atualmente, cada vez mais os glicocorticoides estão sendo utilizados em endodontia através de dose única, por conta de seu efeito anti-inflamatório potente. Quando utilizados em doses excessivas ou por períodos prolongados (superior a 2
semanas), eles podem exercer efeitos em outros sistemas, podendo ser perigosos (Marshall, 2002).
A utilização de dexametasona 4mg via oral, ministrados uma hora antes do procedimento endodôntico, reduz significativamente a dor pós-operatória nos períodos de 4 e 12 horas, quando comparadas a um placebo. Além de promover um menor consumo de analgésicos de resgate no período pós-tratamento (Pochapski et al. 2009). A dexametasona pode ser ministrada via oral, além disso estudos tem demonstrado efetividade também, quando utilizada através de substância injetável supraperiostal ou intramuscular. Os primeiros a escreverem sobre isso foram Marshall & Walton em 1984, e mostraram que a injeção intramuscular de 1mL de dexametasona 4mg ao término do tratamento endodôntico reduz a incidência e a intensidade de dor nas primeiras 24 horas pós-tratamento.
Mehrvarzfar et al. (2008) avaliaram que uma única dose injetável de dexametasona 4mg infiltrada em torno do ápice de elementos dentários com pulpite irreversível, se mostrou eficaz no controle de dor pós-tratamento durante as 24 horas iniciais. Em 2016 Kan e colaboradores também avaliaram a eficácia de injeção subperiosteal de dexametasona 4mg em dentes que iriam receber cirurgia periapical, a infiltração foi realizada logo após o término do procedimento. Quando comparado ao grupo placebo eles avaliaram que a infiltração com dexametasona trouxe uma mínima resposta com relação a dor e edema pós-operatório. Shantiaee e colaboradores em 2012, avaliaram a eficácia do uso injetável da dexametasona, morfina e placebo quando infiltrados na região periapical de 90 elementos dentais que necessitavam de tratamento endodôntico. Concluíram que a morfina e a dexametasona reduziram o índice e a intensidade de dor pós-tratamento nas primeiras 24 horas apenas. A dexametasona por sua vez foi mais efetiva na redução da dor, cerca de 56,7% enquanto que 43,3% dos pacientes que foram tratados com a morfina não apresentaram dor pós-tratamento.
Pinheiro (2005), por sua vez, testou os efeitos da injeção de betametasona (corticoide com perfil similar ao da dexametasona) na prevenção da dor pós-instrumentação endodôntica, em sujeitos previamente assintomáticos, por meio da infiltração submucosa na região periapical do dente envolvido. Demonstrou que a incidência e a intensidade de dor pós-operatória foram significativamente menores
nos pacientes tratados com a betametasona, em relação ao placebo, nos tempos de 4, 24 e 48 horas.
Nogueira e colaboradores em 2018, em uma revisão sistemática mostraram através de 5 artigos selecionados que, a dor sentida por pacientes com pulpite irreversível pode ser aliviada por até 24 horas administrando dexametasona, de forma preemptiva, via oral, através de injeção intraligamentar ou subperiosteal. Konagala e colaboradores em 2019 avaliaram através do atendimento de 132 pacientes diversos tipos de corticoesteróides, incluindo a dexametasona 4mg, administrados via oral 1 hora antes dos procedimentos, e concluíram que as medicações foram efetivas no controle da dor em até 24 horas pós-tratamento. Além desses, revisões sistemáticas e meta-análises publicadas recentemente, avaliaram diversos artigos e concluíram que a utilização de forma preemptiva de corticóides ajudam no controle da dor pós-operatória em endodontia em até 48 horas após a finalização do tratamento, em diversos diagnósticos pulpares (Suneekulmar et al., 2018; Shamszadeh et al., 2018; Nagendrababu et al., 2019).
A dexametasona, além de ser utilizada para controle da dor pós-operatória em endodontia, pode também ser utilizada para maior sucesso de anestesia. Em casos de molares inferiores com pulpite irreversível assintomática (Shahi et al., 2013) ou sintomática (Bidar et al., 2017), onde há bastante dificuldade em conseguir a anestesia efetiva do elemento, a administração de uma dose prévia ao tratamento de dexametasona aumenta a eficácia da anestesia do nervo alveolar inferior, para que o paciente receba um tratamento de forma tranquila sem nenhum tipo de desconforto e sensibilidade dolorosa. Portanto a utilização de fármacos corticoesteroides como a dexametasona é interessante na área de endodontia, podendo ajudar no sucesso da anestesia, além de ser muito eficaz no controle da dor pós-tratamento, o que traz ao paciente um tratamento com mais conforto e sem sensibilidade dolorosa.
3 PROPOSIÇÃO
Avaliar o efeito do uso pré-operatório de dexametasona 4mg, quando comparado a um placebo, na dor pós-operatória de dentes tratados endodonticamente com a técnica de ampliação foraminal na clínica de especialização da FOP-UNICAMP. Foi avaliada a intensidade e incidência da dor de acordo com os grupos analisados e períodos estudados, presença de dor prévia ao tratamento, diagnóstico pulpar e número de medicações consumidas no pós-operatório.
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Comitê de Ética
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa da FOP-UNICAMP, sob protocolo n ̊ 89417518.3.0000.5418, satisfazendo as exigências do Conselho Nacional de Saúde – Ministério da Saúde para pesquisa em seres humanos (Anexo 1).
4.2 Inclusão e exclusão dos voluntários na amostra Foram inclusos na amostra, voluntários que:
• Se apresentaram na clínica de especialização com necessidade de tratamento endodôntico independentemente do diagnóstico pulpar e periapical;
• Pacientes ASA I e ASA II.
Não foram inclusos na amostra, voluntários que:
• Relataram história de alergia a anestésicos locais, corticoesteróides e amido; • Pacientes que fizeram uso de analgésicos ou anti-inflamatórios 12 horas antes
do procedimento;
• Pacientes fizeram uso de antibióticos 48 horas antes do procedimento. • Pacientes grávidas ou lactantes;
• Pacientes diabéticos descontrolados; • Pacientes com ápice aberto;
• Pacientes que precisaram de profilaxia antibiótica prévia ao tratamento. 4.3 Características gerais da amostra
Após a aprovação do Comitê de ética foi realizado o cálculo amostral e, considerando uma diferença de ordem de 20% na dor pós-operatória entre os grupos (placebo e 4mg dexametasona) encontrado nos estudos de Liesinger et al., 1993, Pochapski et al., 2009 e Mehrvarzfar et al., 2016, com desvio padrão aproximado de 30% da média, uma amostra de 47 pacientes, considerando um teste paramétrico
proveria um poder de 95% com nível de significância de 5%. Para testes não paramétricos, a amostra deveria conter 43 pacientes.
Com isso iniciou-se o levantamento, afim de avaliar a eficácia do uso pré-operatório de 1 comprimido de dexametasona 4mg, quando comparado ao uso de um placebo, na dor pós-operatória em 199 pacientes que se apresentaram na clínica de especialização em endodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, com necessidade de tratamento endodôntico, numa faixa etária de 18 a 80 anos, de ambos os gêneros. Foram considerados voluntários aqueles indivíduos que, após tomarem conhecimento de todos os aspectos da pesquisa, concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1). O convite para participação na pesquisa foi feito por meio de comunicação verbal pela pesquisadora responsável, antes do início do procedimento endodôntico. Os pacientes foram alocados em 2 protocolos (A e B) através de um sorteio realizado no Excel. Após a finalização da análise estatística dos dados, os protocolos pré-estabelecidos para os tratamentos foram quebrados, revelando que o protocolo A constituiu da administração oral do placebo (amido 4mg); o protocolo B, da dexametasona 4mg.
Fizeram parte do estudo todos os elementos dentários que necessitavam de tratamento endodôntico, os diagnósticos pulpares incluídos no estudo foram: pulpite irreversível, necrose pulpar, elementos com 1ª fase já realizada e retratamentos endodônticos, o objetivo foi comparar os diferentes diagnósticos pulpares com a dor pós-operatória e a eficiência do uso de um corticosteroide no controle desta.
Os atendimentos foram realizados de junho até dezembro de 2018, durante os dias de clínica da turma de especialização na Área de Endodontia, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Durante a anamnese o paciente foi abordado sobre a possibilidade de participar da pesquisa e sobre a disponibilidade em receber ligações para informar os dados necessários para avaliação da dor pós-operatória. Em seguida perguntas de uma ficha de anamnese foram direcionadas aos participantes, a fim de obter o diagnóstico inicial mais preciso possível, assim como dados de saúde geral do paciente (Apêndice 2).
