Adotou-se nesse estudo o nível de significância α= 5%. Assim, foram considerados significativos os parâmetros ou funções lineares de seus níveis, para os quais resultaram valores-p tais que p≤0,05. Para a análise estatística dos dados coletados foi utilizado o sistema estatístico GraphPad Prism 5 (Califórnia, EUA, 2006).
Para avaliação das variáveis do estudo foi utilizado os testes Qui-quadrado ou Exato de fisher. Para avaliar a intensidade da dor pós-operatória com relação aos períodos estudados, a correlação entre dor pré-operatória e pós-operatória e os diagnósticos relacionados à escala analógica visual (mm) foi utilizado o teste Mann- Whitney.
A correlação entre os períodos analisados foi realizada sob o teste Kruskal Wallis, e por se tratar de uma análise multivariada, a fim de se obter um resultado com maior relevância e fidelidade aos dados, o nível de significância utilizado foi de de 1% (p<0,01).
5 RESULTADOS
Neste estudo foram avaliados 199 pacientes que foram divididos em protocolo A e B (Figura 5), sendo 73 (36,68%) do sexo masculino e 126 (63,32%) do sexo feminino. As idades destes pacientes ficaram entre 11 e 79 anos, com média de 43 anos.
Além desses fatores, existem outras variáveis demográficas, que se relacionam a distribuição dos voluntários nos grupos estudados, e podem afetar diretamente a amostra. Nesse estudo, correlacionando os grupos placebo e dexametasona 4mg, não foram encontradas diferenças estatísticas (p>0,05) entre a distribuição nos grupos de cada um do fatores a seguir: estado de saúde (ASA I ou II), posição do dente (maxila ou mandíbula), tipo do dente (incisivo/canino, pré-molar ou molar), estado inicial do elemento (aberto, restauração provisória ou restauração definitiva) , teste de sensibilidade (positivo ou negativo), teste de palpação (positivo ou negativo), teste de percussão (positivo ou negativo), diagnóstico inicial (necrose, pulpite irreversível, retratamento endodôntico ou 1ª fase realizada), sintomatologia inicial (ausente ou presente), achados radiográficos (com ou sem lesão periapical), presença de fístula ou abcesso e extravasamento de cimento. A distribuição em função dos grupos em estudo pode ser observada na Tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição das variáveis que poderiam influenciar na amostra em função dos
grupos em estudo. (Continua)
Variáveis Protocolo Placebo (n=103) Dexametasona 4mg (n=96) Total p* Idade Mediana (1º - 3º quartis) 43(33 - 56) 42.5(33 - 54) - 0.9330** Sexo F 60(30,15%) 66(33,16%) 126(63,31%) 0.1651 M 43(21,6%) 30(15,07%) 73(36,69%) Asa I 95(47,74%) 88(44,22%) 83(91,96%) 1.0000 II 8(4,02%) 8(4,02%) 16(8,04%) Posição dente Mandíbula 53(26,63%) 47(23,62%) 100(50,25%) 0.8334 Maxila 50(25,13%) 49(24,62%) 99(49,75%) Tipo dente Incisivo/canino 11(5,52%) 12(6,04%) 23(11,56%) 0.0515 Molar 75(37,69%) 55(27,64%) 130(65,33%) Pré-molar 17(8,54%) 29(14,57%) 46(23,11%) Finalização da sessão Curativo 1ª fase 6(3,02%) 4(2,01%) 10(5,03%) 0.6855 Curativo 2ª fase 7(3,51%) 11(5,53%) 18(9,04%) Obturado 90(45,22%) 81(40,71%) 171(85,93%) Estado inicial 0.4504 Hígido 2(1,00%) 3(1,51%) 5(2,51%) Rest. Definitiva 57(23,61%) 39(19,60%) 86(43,21%) Rest. Provisória 44(19,60%) 54(22,12%) 83(41,72%) Teste Sensibilidade Negativo 78(39,20%) 83(41,70%) 61(80,9%) 0.0812 Positivo 25(12,56%) 13(6,54%) 38(19,1%) Teste Percussão Positivo 28(14,07%) 26(13,06%) 54(27,13%) 1.0000 Negativo 75(37,69%) 70(35,18%) 145(72,87%)
Tabela 1 – Distribuição das variáveis que poderiam influenciar na amostra em função dos
grupos em estudo (Conclusão)
Variáveis Protocolo Placebo (n=103) Dexametasona 4mg (n=96) Total p* Teste de palpação Negativo 99(49,75%) 91(45,73%) 190(95,48%) 0.7409 Positivo 4(2,01%) 5(2,51%) 9(4,52%) Diagnóstico 1ª Fase feita 25(12,57%) 36(18,09%) 61(30,66%) 0.0612 Necrose 30(15,07%) 32(16,08%) 62(31,15%) Pulpite irreversível 22(11,05%) 11(5,53%) 33(16,58%) Retratamento 26(13,07%) 17(8,54%) 43(21,61%) Achados radiográficos Lesão periapical 34(17,09%) 34(17,09%) 68(34,18%) 0.8351 Normal 69(34,67%) 62(31,15%) 131(65,82%) Sintomatologia inicial Não 65(32,66%) 71(35,68%) 136(68,34%) 0.1357 Sim 38(19,09%) 25(12,57%) 63(31,66%) Fístula Não 93(46,72%) 84(42,22%) 177(88,94%) 0.6882 Sim 10(5,02%) 12(6,04%) 22(11,06%) Abcesso Não 101(50,76%) 91(45,73%) 192(96,49%) 0.2657 Sim 2(1,00%) 5(2,51%) 7(3,51%) Extravasamento de cimento Com 42(21,10%) 29(14,57%) 71(35,67%) 0.2937 Não finalizado 13(6,53%) 15(7,54%) 28(14,07%) Sem 48(24,13%) 52(26,13%) 100(50,26%)
* - Qui-quadrado ou Exato de Fisher quando necessário. ** - Mann-Whitney
Os tratamentos foram finalizados em uma ou mais sessões clínicas, sendo que os dados, com relação a dor pós-operatória, foram coletados apenas após a primeira sessão. Alguns exemplos dos tratamentos são mostrados nas radiografias (Figura 6).
Figura 6 - Imagens radiográficas dos casos tratados na especialização durante os
atendimentos da pesquisa.
A - Radiografia inicial elemento 37. B - Radiografia final elemento 37. C - Radiografia inicial elemento 36 e 37. D - Radiografia final elemento 36 e 37. E - Radiografia inicial elemento 48. F - Radiografia final elemento 48.
Dor pós-operatória
A distribuição dos pacientes, segundo a EAN, de acordo com os períodos estudados está apresentada no diagrama (Figura 7).
Figura 7 - Distribuição dos pacientes, através da EAN, entre os grupos analisados, segundo
os períodos estudados.
A incidência e intensidade de dor pós-tratamento endodôntico entre os grupos estudados, placebo e dexametasona 4mg, demonstraram uma diferença estatisticamente significante nos tempos de 24, 48, 72 horas e 1 semana após o procedimento, utilizando as escalas analógicas visual (Tabela 2 e Figura 7) e numérica (Tabela 3) segundo teste de Mann-Whitney.
Tabela 2 - Incidência e intensidade de dor pós-operatória pela escala analógica visual em
função dos grupos.
Tabela 3 - Incidência e intensidade de dor pós-operatória pela escala analógica numérica em
função dos grupos.
O grupo placebo apresentou maior índice de dor quando comparado a dexametasona 4mg em todos os períodos estudados. Além disso, no período de 24 horas houve maior proporção de indivíduos com dor pós-operatória, quando comparado a outros períodos. Nenhum paciente relatou efeitos colaterais devido ao uso da dexametasona 4mg, apesar de isso não ter sido avaliado no presente estudo.
Figura 8 – Média e erro padrão dos valores encontradas na avaliação da escala analógica
visual da dor pós-operatória de acordo com os protocolos utilizados em função dos períodos analisados
*comparação entre os grupos em cada período - Mann-Whitney - **** p<0,0001 e ** p<0,01
Observa-se uma diferença bastante significativa entre os grupos nos períodos de 24, 48 e 72 horas após o tratamento. No período de uma semana, apesar de menor, ainda existe diferença entre os grupos estudados.
A avaliação da dor pós-operatória foi, também, descrita através do consumo de medicações de resgate (ibuprofeno 200mg) utilizados pelos pacientes no período pós-operatório. A Tabela 4 mostra o consumo de analgésicos entre os grupos estudados.
Tabela 4 - Consumo de ibuprofeno 200mg no período pós-operatório entre os diferentes
grupos estudados.
Nesses resultados, observa-se que 33,66% (67) dos pacientes avaliados ingeriram ibuprofeno 200mg, sendo que desses 14,92% (10) faziam parte do grupo dexametasona e 85,08% (57) correspondiam ao grupo placebo. A dexametasona 4mg reduziu significativamente o uso de medicações de resgate no período pós-tratamento, quando comparada ao placebo (p<0,0001).
A correlação da incidência de dor pós-operatória entre todos os períodos analisados também foi realizada e os resultados obtidos são demonstrados a seguir (Figura 9).
Figura 9 - Avaliação da EAV com relação aos períodos e grupos estudados
* colunas com letras distintas diferem estatisticamente - Kruskal Wallis - p<0,01
Observa-se que a dor pós-operatória no grupo placebo, segue uma escala decrescente entre os períodos, enquanto que no grupo dexametasona 4mg esse desconforto pós-tratamento é estável, se mantendo em níveis baixos desde as primeiras 24 horas estudadas até em períodos de 1 semana. Além disso, é interessante observar a EAV(mm) do grupo dexametasona 4mg no período de 24 horas pós-tratamento é semelhante à do grupo placebo 72 horas e 1 semana após o procedimento.
Além dos períodos pós-tratamento serem analisados, a dor prévia ao procedimento, como já visto, é um fator predisponente para o aparecimento da dor pós-operatória. A distribuição dos pacientes segundo a EAN, com relação sintomatologia inicial está representada na figura 10. Além disso, foi analisada a correlação entre dor prévia e pós-tratamento endodôntico (Tabela 5 e Figuras 11 e 12) através do teste Mann-Whitney com nível de significância de 5%.
Figura 10 - Distribuição dos pacientes, através da EAN, com relação a sintomatologia prévia
Tabela 5 - EAV (mm) dos grupos de acordo com os períodos estudados e sintomatologia
prévia ao tratamento.
Figura 11 – Média e erro padrão dos valores encontrados nas EAV (mm) do grupo
dexametasona 4mg, de acordo com os períodos estudados e sintomatologia inicial dos voluntários.
*comparação entre os grupos em cada período - Mann-Whitney - **p<0,01, *p<0,05 e ns não signifcante
A correlação entre intensidade de dor pós-operatória e períodos estudados no grupo dexametasona 4 mg, demonstrou maior incidência de dor para os voluntários que apresentavam sintomatologia prévia nos períodos de 24, 72 horas e 1 semana após o tratamento. No tempo de 48 horas não foi observado diferença estatisticamente significante.
Figura 12 – Média e erro padrão dos valores encontrados nas EAV (mm) do grupo
placebo, de acordo com os períodos estudados e sintomatologia inicial dos voluntários.
*comparação entre os grupos em cada período - Mann-Whitney - ****p<0,0001, ***p<0,001, **p<0,01 e ns não signifcante
Já no grupo placebo, a diferença entre pacientes com ou sem sintomatologia prévia é significante nos períodos de 24, 48 e 72 horas pós-tratamento. Uma semana após a finalização do procedimento não foi encontrada diferença estatística entre os pacientes com ou sem sintomatologia prévia com relação a escala visual de dor. Em ambos os protocolos, o grupo com sintomatologia prévia apresentou maior índice e incidência de dor no período pós-tratamento, sendo que o protocolo placebo apresentou maiores níveis de dor pós-operatória.
O diagnóstico pulpar foi relacionado com a presença e intensidade de dor pós-tratamento através do teste Mann-Whitney com nível de significância de 5% (Figura 13).
Figura 13 – Blox plot dos valores encontrados nas EAV (mm) dos grupos
experimentais de acordo com as condições pulpares prévias.
Na avaliação da presença e intensidade de dor pós-operatória em função do diagnóstico pulpar dos elementos dentais tratados, observa-se que em todos os diagnósticos o placebo apresentou maiores índices de dor pós-operatória. E a dexametasona 4mg foi eficaz em todos os diagnósticos estudados, diminuindo a intensidade de dor. Esses resultados foram realizados com a EAV (mm) no período de 24 horas após a finalização da sessão, que corresponde ao período mais crítico com relação ao desconforto do paciente.
6 DISCUSSÃO
A dor surge devido a danos teciduais e, por ser um parâmetro extremamente subjetivo, a avaliação dentro de um grupo de pacientes torna-se uma dificuldade em diversas pesquisas clínicas. Atualmente diferentes escalas estão sendo utilizadas a fim de mensurar a dor pós-operatória na prática odontológica (Chibnall & Tait, 2001; Cavassim et al., 2003). No estudo foram utilizados dois tipos de escalas: uma escala analógica visual, composta por uma linha de 10 centímetros, e outra numérica, de 11 pontos em forma de caixa. Ambas representavam em sua extremidade esquerda “ausência total de dor” e na extremidade direita “maior dor possível”.
Uma variedade de estudos utilizaram a escala analógica visual para a mensuração da dor após tratamento endodôntico (Menke et al., 2000; Gopikrishna & Parameswaran, 2003; Nekoofar et al., 2003; Menhinick et al., 2004; Attar et al., 2008; Mehrvarzfar et al., 2008; Arslan et al., 2011; Pochapski et al., 2009; Jalalzadeh et al., 2010; Shantiaee et al., 2012; Mehrvarzfar et al., 2016). A escala analógica visual é muito conhecida e utilizada para avaliação de fenômenos subjetivos, como a dor, em diversas pesquisas clínicas. Outros tipos de escalas, como a numérica e a verbal, diferem da escala analógica visual por não apresentarem variáveis numéricas contínuas, mas sim ordinais. No entanto, todas são igualmente capazes de representar a intensidade do sintoma (Lara-Muñoz et al., 2004).
Na presente pesquisa, as diferentes escalas proporcionaram a obtenção de resultados semelhantes, não possibilitando comparação entre elas. Sugere-se que o contato telefônico nos períodos estipulados tenha permitido melhor acesso às respostas dos voluntários, tanto para a escala numérica, quanto para a visual, por meio de fotos enviadas ao aplicativo de mensagem da pesquisadora. Essa forma de obtenção de dados fez com que poucas respostas tenham sido perdidas após os atendimentos dos pacientes. Outros estudos prévios usaram o contato telefônico, a fim de coletar os dados referente a dor pós-operatória dos pacientes em diferentes áreas da medicina e da odontologia, e observaram que esse método ajuda no resgate de informações, sendo muito efetivo para coleta de dados pós-operatórias (Tool et al., 1997; Rose et al., 1999; Gedney et al., 2003; Astacio et al., 2007; Ince et al., 2009; Gotler et al., 2012). Ainda, essa forma de obtenção dos dados sobre do conforto do
paciente após o tratamento endodôntico mostra-se eficaz e pode se tornar uma forma simples de controle da dor pós-operatória na clínica diária.
A técnica de instrumentação utilizada para os tratamentos endodônticos é bastante estudada, a fim de obter uma correlação entre o tipo de instrumentação e uma possível incidência de dor pós-operatória. A técnica com realização de patência apical e ampliação foraminal, foi utilizada por outros estudos. Silva et al., em 2013, com uma amostra de 40 pacientes, mostrou não haver diferença estatística significante de dor pós-tratamento entre os grupos com ampliação foraminal e sem ampliação em um período de até 72 horas após a finalização dos tratamentos realizados por um único operador. Cerca de 80% no grupo controle e 75% no grupo de ampliação do forame reportaram não ter dor ou apresentar uma dor leve no período de 24 horas. O mesmo ocorreu 48 horas onde o grupo controle e ampliação do forame apresentaram 80% e 90% respectivamente de ausência de dor ou desconforto leve, observando assim, nenhuma diferença estatística entre os grupos nos períodos analisados. A menor incidência de desconforto ou dor de intensidade leve, avaliada no estudo citado, pode estar relacionada com o número de operadores envolvidos e com os dentes estudados. Silva e colaboradores em 2013 com operador único, atenderam em seu estudo apenas dentes anteriores superiores, tendo uma dificuldade anatômica menor. No presente estudo, a taxa geral (ambos os grupos) de dor pós- tratamento foi de 41,7% nas primeiras 24 horas. Com isso, 199 pacientes selecionados foram atendidos por 24 operadores do curso de especialização em endodontia, além do mais, os casos atendidos foram de alta complexidade, visto que esses pacientes foram encaminhados para a especialização, podendo, isso, ter influência também no índice de dor pós-operatória (Garcia-Font et al., 2017).
Na literatura existem diversos estudos, os quais citam fatores que podem agravar o desconforto do paciente no período pós-operatório, como: experiência do operador, número de sessões clínicas e número de operadores envolvidos nos atendimentos (El Mubarak et al., 2010; Su et al., 2011; Garcia-Font et al., 2017; Hepsenoglu et al., 2018). Apesar do presente estudo não comparar estas variáveis, é válido discutir a importância de cada uma delas com relação aos resultados obtidos. Segundo Garcia-Font et al. (2017), a experiência do operador é diretamente relacionada ao aumento da intensidade de dor no período pós-tratamento. Nosso estudo foi realizado por cirurgiões-dentistas, alunos do curso de especialização em
endodontia, supervisionados por professores com experiência na realização dos tratamentos, isso traria uma possível redução no índice de dor pós-operatória, no entanto os casos atendidos em sua maioria são de alta complexidade, o que traz dificuldades e pode aumentar o índice de dor pós-tratamento.
O número de sessões clínicas com relação a dor pós-operatória, vem sendo discutido na literatura (El Mubarak et al., 2010; Su et al., 2011; Hepsenoglu et al., 2018). Atualmente o tratamento em sessão única tornou-se uma opção na área da endodontia pela facilidade e rapidez, o que traz um conforto maior ao paciente, e diminui o tempo clínico gasto pelos profissionais. Nesse contexto, na presente pesquisa não houve restrições com relação ao número de sessões clínicas para finalização do tratamento endodôntico, contudo para a análise estatística só foram utilizados dados referentes a primeira sessão do tratamento, independentemente se o caso tivesse sido obturado ou não. Considerando que o número de casos que foram tratados em múltiplas sessões (28) foi substancialmente menor quando comparados àqueles tratados em sessão única (171), e que não houve diferença estatística (p=0,6855) na distribuição desses pacientes entre os grupos dexametasona 4mg e placebo, essa variação com relação ao número de sessões clínicas não afetou a amostra. Além disso, vale lembrar que casos tratados em múltiplas sessões a dor pós- operatória é esperada com maior intensidade após a primeira sessão (Sathorn et al., 2008). Portanto, pode-se considerar confiáveis os resultados obtidos. O objetivo para o futuro será ampliar o número da amostra, para assim realizar a comparação entre os grupos dos tratamentos finalizados em sessão única ou múltiplas sessões, tendo dados suficientes para tal.
Tratamentos realizados por vários operadores geram maior índice de dor pós-tratamento, com relação àqueles realizados por um único operador (Hepsenoglu et al., 2018; Garcia-Font et al., 2017). Isso ocorre pois, apesar da técnica ser padronizada entre todos os operadores, a calibragem é difícil de ser alcançada, fazendo com que a extrusão de debris, extravasamento de cimento, entre outros fatores sejam diferentes entre os operadores. Considerando isso, apesar da técnica e substância química (clorexidina gel 2%) utilizadas terem sido padronizadas, no presente estudo existiram 24 operadores, o que pode ter contribuído para que a incidência de dor pós-operatória chegasse próximo a 40% nas primeiras 24 horas. Entretanto, apesar do cálculo amostral ter requerido algo próximo de 40 pacientes,
uma amostra bem maior foi coletada para que qualquer interferência desses fatores fosse diluída e o poder de avaliação fosse aumentado.
A técnica utilizada em todos os tratamentos do estudo foi a ampliação foraminal com utilização da clorexidina gel 2%. Embora estes não tenham sido objetos de estudo da presente pesquisa, a maioria dos pacientes não relataram dor pós- operatória e não houve casos de “flare-up” após a finalização do procedimento. Com isso reforça-se a ideia de que a ampliação foraminal e a utilização da clorexidina gel 2%, como uma técnica para limpeza adequada da região periapical, pode ser usada
de forma segura sem gerar maiores desconfortos aos pacientes (Bashetty e Hegde,
2010; Silva et al., 2013). Considerando isso, independentemente da técnica ou substância química auxiliar utilizadas, a dor pós-tratamento está presente em cerca de 6 a 40% dos procedimentos endodônticos, podendo ser prevenida na maioria dos casos através da utilização de corticoesteróides, como apresentado nos resultados deste estudo.
O uso da forma preemptiva de corticoesteróide, é capaz de prevenir a dor e mascarar os sintomas clínicos da inflamação. Eles agem no processo inflamatório, antes mesmo de seu estabelecimento, e assim, reduzir significativamente a intensidade e incidência da dor pós-operatória (Glassman et al., 1989; Krasner et al., 1986; Liesinger et al., 1993; Kim et al., 2009; Mehrvarzfar P et al., 2008; Pochapski et al., 2009; Jalalzadeh et al., 2010). A dexametasona foi escolhida devido a sua meia vida plasmática e tecidual ser prolongada, permitindo seu uso em dose única pré- operatória. O medicamento foi administrado 30 minutos antes do início dos procedimentos para que seu nível plasmático terapêutico fosse alcançado até a finalização do tratamento. Os efeitos anti-inflamatórios dessa droga acontecem entre uma e duas horas após sua administração (Jalalzadeh et al., 2011; Martinez et al., 2012; Andrade, 2014; Mehrvarzfar et al., 2016). Dessa forma, a administração em consultório 30 minutos antes da intervenção assegura a administração correta da droga e ainda permite um tempo de ação adequado antes da lesão tecidual, visto que sempre haverá um tempo decorrido para anestesia, abertura e instrumentação até a região periapical.
A análise estatística realizada para caracterização da amostra não foi signicante, demonstrando que os diversos fatores analisados, desde estado de saúde até extravasamento de cimento, não interferiram na avaliação da amostra como um
todo. Assim, maior confiabilidade pode ser atribuída ao estudo, visto que a amostra de 199 pacientes não foi fragmentada. A avaliação dos dados dessa amostra demonstrou que, quando comparada ao placebo, a dexametasona 4mg foi capaz de reduzir significativamente a incidência e intensidade da dor nos intervalos de 24, 48, 72 horas e também 1 semana após o procedimento ter sido finalizado (Tabelas 2 e 3 – Figura 8). Resultados similares também foram encontrados com a injeção intraligamentar prévia de 8mg dexametasona (Mehrvazrfar et al., 2016) ou uma dose via oral de 8mg de dexametasona imediatamente após o término do atendimento e outras doses pós-operatórias (Krasner e Jackson, 1986; Glassman et al., 1989; Torabinejad et al.,1994), sendo eficazes em todos os períodos até 48 horas. Além disso, injeções subperiosteais pós-tratamento endodôntico de 8 mg dexametasona (Shantiaee et al., 2012; Mehrvarzfar et al., 2008) foram efetivas até o período de 24h pós-operatórias, não sendo diferente do placebo em 48 horas. Em conjunto, os resultados apresentados confirmam a efetividade da dexametasona em diminuir os níveis de dor pós-operatória por diversas vias de administração e regime analgésicos, assim como o estabelecido por revisões sistemáticas e meta-análises publicados recentemente (Suneelkumar et al., 2018; Shamszadeh et al., 2018).
A administração oral e prévia aos tratamentos da dexametasona foi realizada em apenas dois estudos publicados. A dexametasona 4mg administrada 1 hora antes do início do procedimento foi mais efetiva que o placebo apenas em 4 a 12 horas após ao procedimento, mas não efetiva em 24 e 48h (Pochapski et al., 2009). Esses resultados divergem dos encontrados por essa pesquisa, visto que a administração prévia de 4 mg de dexametasona foi efetiva em todos os períodos avaliados (até 1 semana). A divergência dos achados pode ser explicada pois o estudo de Pochapski et al. (2009) avaliou apenas tratamentos endodônticos em polpas vitais assintomáticas, ou seja, não apresentavam dor pré-operatória. Sabe-se que casos com sintomatologia prévia podem estar associadas a maiores índices de