REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE DE UM QUESTIONÁRIO DE CONSUMO ALIMENTAR: ESTUDO COM ESCOLARES DO ENSINO FUNDAMENTAL
FLORIANÓPOLIS 2006
DÉBORA GUIMARÃES
REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE DE UM QUESTIONÁRIO DE CONSUMO ALIMENTAR: ESTUDO COM ESCOLARES DO ENSINO FUNDAMENTAL
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Orientadora:
Profa Maria Alice Altenburg de Assis, Dra.
FLORIANÓPOLIS 2006
REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE DE UM QUESTIONÁRIO DE CONSUMO ALIMENTAR: ESTUDO COM ESCOLARES DO ENSINO FUNDAMENTAL
Esta dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de MESTRE EM NUTRIÇÃO e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina.
Dedico esta dissertação a minha querida família, pelo apoio e compreensão do tempo não compartilhado durante o período desta minha realização profissional.
Agradeço a Deus pela certeza da sua presença, pela beleza da vida e por chegar ao final desta etapa, oferecendo a Ele este fruto, construído em momentos de clarezas e confusões, mas acima de tudo, fruto de aprendizado.
Aos meus pais Jaimor e Salete, sempre presentes torcendo pelo meu desempenho e contribuindo para o meu sucesso profissional. Obrigada por me apontarem o caminho do bem, do amor e do respeito ao próximo. Vocês que sempre me mostraram que o conhecimento é o mais valioso bem que podemos ter o único na qual ninguém pode nos tomar e que através dele buscamos nossa realização e o trabalho em beneficio a nossos semelhantes. Cada vitória que eu alcançar em minha vida será o reflexo do amor que vocês têm por mim, será uma conquista atingida por vocês também.
Ao meu querido Hélio, por todo carinho, compreensão e amor. Obrigada por ser a base sólida da minha caminhada.
Às minhas irmãs, Susann e Daniella por me mostrarem a importância da amizade e união na família e principalmente pelo apoio e afeto. Estendendo-me aos meus cunhados Edmundo e Wagner, e aos sobrinhos amados Guilherme e Bárbara pela alegria e luz que trazem à nossa família.
Aos meus primos Ivonete e José Luiz, tão carinhosamente chamados de Téta e Zé. Pela atenção e carinho com que me acolheram inúmeras e incontáveis vezes em Florianópolis. E as primas Juliana, Gabriela e Luiza, na qual convivi quando estive no aconchego deles.
À UFSC (Universidade Federal de Santa Catarina) pela oportunidade de realização do curso de Pós-Graduação.
À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UFSC e equipe. E a todos os professores do programa, que contribuíram para minha formação, dividindo suas vivências e conhecimentos. Em especial à Patrícia Faria Di Pietro, Francisco de Assis Guedes de Vasconcelos, Rossana Pacheco da Costa Proença e Maria Cristina Calvo pelas valiosas contribuições no exame de qualificação para melhoria desta pesquisa.
Meus agradecimentos à pessoa que me deu a grande oportunidade de amadurecimento e crescimento profissional e pessoal, minha orientadora Profª. Maria Alice Altenburg de Assis, que com sua inteligência e competência me orientou com resignação e incentivo. Obrigada pela dedicação e confiança.
À Profª. Rossana Pacheco da Costa Proença pelo auxílio, na qual tenho um grande carinho e respeito. Agradeço imensamente pela atenção de sempre, pelo apoio e pelos importantes direcionamentos para a elaboração desta dissertação, especialmente no primeiro ano do mestrado.
Aos Professores por terem aceitado o convite de participação na Banca de Defesa e por suas contribuições, Prof. Wolney Lisboa Conde do Departamento de
Nutrição da USP Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Publica e as Professoras Maria Alice Altenburg de Assis, Rossana Pacheco da Costa Proença do Departamento e do Programa de Pós Graduação em Nutrição da UFSC e Maria Cristina Calvo do Departamento de Saúde Pública da UFSC.
À Profª. Maria Joana Barni Zucco pelo cuidado na revisão dessa dissertação. À Secretaria de Educação de Balneário Camboriú, pela atenção. A todos os amigos do CIEP (Centro Integrado de Educação Pública) – Rodesindo Pavan, que direta ou indiretamente contribuíram na coleta de dados. Especialmente a Profª. Dayse Dietrich de Athayde do Apoio Pedagógico Especial, pelo importante auxílio na aplicação dos questionários em sala de aula, principalmente com os alunos especiais.
À Diretora escolar do CIEP, Profª. Etelvina Menegheli Julian, pelo apoio e torcida ao longo de todo este trabalho, meus sinceros agradecimentos.
À Coordenadora do curso de nutrição da UNIVALI (Universidade do Vale do Itajaí), Profª. Márcia Reis Felipe, pela tranqüilidade, amizade e pela atenção de sempre. Essa que tão gentilmente nos atendeu e indicou acadêmicas do curso de nutrição para auxiliar na coleta de dados da pesquisa.
À Profª. Luciane Peter Grillo, pela primeira oportunidade de contato com pesquisa. Também a todos os professores do curso de nutrição da UNIVALI, por me indicarem o caminho científico e por tantos ensinamentos de vida.
Às colaboradoras da pesquisa, acadêmicas do curso de nutrição da UNIVALI, Ana Gisele de Paula, Letícia Maria Arceno, Mariane I. P. Bitencourt, Raquel dos Santos e Silze Alves de Azevedo, que auxiliaram na etapa de observação das refeições dos escolares.
À Marilene Agra “Lena”, pela paz que me trazia e pelo auxílio nos pré-testes e estudo-piloto.
Aos companheiros do Laboratório de Comportamento Alimentar da UFSC, pelo coleguismo e atenção. E por tornarem o ambiente de trabalho sempre muito agradável.
Aos meus colegas mestrandos por terem me auxiliado a superar vários momentos difíceis ao longo desta jornada: Elinete, Eliana, Telma, Lina, Manuela, Débora Basso, Clarissa, Elizabeth, Yana, Emilaura, Jane, Braian, Bettina, Alessandra, Luciane e Renata (da nutrição) e da Saúde Pública a querida Dorotéia “Doro”, sempre com uma palavra amiga e sincera. Em especial à Lú e a Rê, parceiras de trabalhos, almoços e viagens pra casa, valeu pelas conversas técnicas e pelo partilhar de lágrimas. À Elinete, por ser esse ser humano tão puro e especial, de boas energias, na qual me ajudou a acreditar mais em mim, me sentir capaz, obrigada amiga pela compaixão. E as migulis Lina, Manu e Déb, seres que cruzaram meu caminho, dividiram momentos bacanas e especiais, me motivando e amenizando a saudade de casa.
Às amigas e nutricionistas Bel, Fê, Prica, Rejane, Carla, Thalita e Sandrinha, pela certeza de que sempre estarão no meu coração. À Gi Martins pela clareza de espírito, sinceridade, carisma e humildade. E a todos os amigos e amigas que de uma forma ou de outra me ajudaram e me apoiaram para a realização deste trabalho.
alimentar: estudo com escolares do ensino fundamental. Florianópolis, 2006. [Dissertação de Mestrado - Universidade Federal de Santa Catarina]
Instrumentos reprodutíveis e válidos para avaliar o consumo alimentar de escolares são raros no Brasil. Questionários breves são necessários para estudos populacionais. O objetivo deste estudo foi avaliar a reprodutibilidade e a validade concorrente da seção alimentar do questionário “Dia típico de Atividade Física e consumo Alimentar” (DAFA) para obter um recordatório de alimentos consumidos em três refeições escolares do dia anterior. Com este propósito, o questionário foi nomeado “Consumo Alimentar do Dia Anterior” (CADA). Participaram da pesquisa, escolares das terceiras e quartas séries de uma escola pública de período integral, localizada numa cidade do sul do Brasil (n =143), em 2005. A reprodutibilidade foi medida através da concordância das respostas obtidas em duas aplicações do CADA, no mesmo dia, pela manhã e a tarde, com os dados das crianças que participaram de ambas as aplicações. Um professor aplicou o CADA nas classes, seguindo um protocolo padronizado. A validade foi determinada comparando-se os alimentos selecionados no questionário ao consumo observado em três refeições escolares do dia anterior. O pesquisador e cinco estudantes de nutrição realizaram as observações, seguindo um protocolo padronizado. Reprodutibilidade e validade foram avaliadas em duas ocasiões diferentes. Análises foram estratificadas segundo a refeição e a classe escolar determinando-se: as diferenças nas percentagens de consumo recordado no teste e no re-teste e, no teste e nas observações; percentagem de concordância e estatística kappa. Para a reprodutibilidade, as análises que foram conduzidas nas diferentes refeições apresentaram valores de kappa entre 0.56 a 0.86 (primeiro estudo) e entre 0.54 a 0.87 (segundo estudo). Percentuais de concordância variaram entre 81% a 100% (primeiro estudo) e entre 84% a 100% (segundo estudo). O coeficiente kappa geral para a reprodutibilidade foi de 0,84 e de 0,87, respectivamente no primeiro e segundo estudo. Na validação os percentuais de concordância foram maiores do que 64% para todos os itens alimentares no primeiro estudo e do que 82% no segundo estudo. No primeiro estudo, dos 16 alimentos do CADA, sete itens apresentaram valores de kappa maior do que 0.60 (concordância substancial). Dois itens tiveram valores de kappa moderado (0.41 a 0.59) e sete itens apresentaram baixo consumo recordado e observado. No segundo estudo, a concordância substancial foi encontrada para nove itens e, sete itens apresentaram baixo consumo recordado ou observado. O coeficiente kappa geral para a validade no primeiro e segundo estudo foi de 0,77 e 0,85, respectivamente. Conclusões: em nível de grupo, os escolares das terceiras e quartas séries de uma escola pública foram capazes de recordar, com razoável precisão, a maioria dos alimentos para os quais eles foram independentemente observados consumindo nas refeições escolares do dia anterior. O questionário forneceu respostas consistentes nas duas ocasiões em que os estudos foram conduzidos. Os resultados sugerem que o questionário CADA fornece dados reprodutíveis e válidos para avaliar o consumo alimentar do dia anterior, em nível de grupo (escola), entre os escolares das terceiras e quartas séries. Para estudos dessa natureza recomenda-se o desenvolvimento de protocolos para a administração do questionário e o treinamento dos observadores. Torna-se necessário, ainda, realizar estudos de sensibilidade à mudança, um importante requisito para utilizar o questionário em avaliações de programas de intervenção nutricional.
Palavras-chave: Escolares; Questionário de consumo alimentar; DAFA; Reprodutibilidade; Validade.
ABSTRACT
GUIMARÃES, D. Reproducibility and validity of a food intake questionnaire: study with schoolchildren from elementary school. Florianópolis, 2006. [Dissertação de Mestrado - Universidade Federal de Santa Catarina]
Reproducible and valid tools for assessing food intake among schoolchildren are rare in Brazil. Brief dietary assessment instruments are needed to conduct studies at the population level. The aim of this study was to assess the reliability and concurrent validity of the food section of the DAFA to obtain a self-recall of foods eaten in the previous day in three school meals. For this purpose we named the questionnaire as “Consumo Alimentar do Dia Anterior” (CADA). Schoolchildren in third- and fourth- grade classes of a full time public school located in a city from Southern Brazil (N= 143) participated in this study conductedin, 2005. Reproducibility was measured by the concordance between the morning and afternoon administrations of the CADA with data from children who completed the questionnaire twice in the same day. A trained teacher administered the CADA in the classroom according to a standard protocol. Students circled the foods eaten in five meals in the previous day. Validity was assessed by comparing foods selected on the questionnaire with food observed in three school meals in the previous day by the researcher and five trained nutrition students, following a standard protocol. Reproducibility and validity were assessed in two different occasions. Analyses were stratified according the school meal and grade classes to assess: differences in percentage of recalled consumption in test and re-test and reported in observations; percentage agreement and the kappa statistic. Results: Reproducibility study: analyses conducted according to meals showed kappa values ranging from 0.56 to 0.86 (first round) and from 0.54 to 0.87 (second round). Percentage agreement ranged from 81% to 100% (first round) and from 84% to 100% (second round). Overall, the kappa coefficient for reprodutibility was 0.84 and 0.87, respectively, in first and second study. Validation study: Percentage agreement values for all items were greater than 64% (first round) and greater than 82% (second test). In the first round, out of the 16 food items in the CADA questionnaire, seven items showed kappa greater than or equal to 0.60 (substantial agreement). Two items had a kappa value in the range of moderate agreement (0.40 to 0.59) and seven items presented a low recalled and observed intake. In the second round, substantial agreement was showed for nine items and again seven items showed low recalled and observed intake. Overall, the kappa coefficient for validity was 0.77 and 0.85, respectively, in first and second study. Conclusions: On the group level, the third- and fourth grade students of a public school were able to accurately recall the majority of foods that they were independently observed consuming during school meals in the previous day. The questionnaire gave a consistent response in two separate occasions. The results suggest that the CADA questionnaire seems to generate reliable and valid data for assessing food intake on the group (school) level in the previous day, by the third- and fourth grade students. It is feasible to develop protocols for administration the questionnaire and training observers to make visual estimates of food intake. In the future it will be necessary to study the sensitivity to change, an important issue for assessing nutrition intervention programs.
Key words: Schoolchildren; Food intake questionnaire; DAFA; Reproducibility; Validity; Brazil.
Figura 1 – Protocolo de observação do consumo alimentar dos escolares, adaptado do método desenvolvido por Lobo (2003)15 às condições da escola, através de pré-teste conduzido junto aos alunos das segundas séries do ensino fundamental de um CIEP do
município de Balneário Camboriú, SC, em maio de 2005... 46 Figura 2 – Protocolo de aplicação do CADA, adaptado do método desenvolvido por
Lobo (2003)15 às condições da escola, através de pré-teste conduzido junto aos alunos das segundas séries do ensino fundamental de um CIEP do município de Balneário
Camboriú, SC, em maio de 2005... 47 Figura 3 – Diagrama do delineamento dos estudos de validade e reprodutibilidade. ... 49
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Estudos sobre consumo alimentar de crianças realizados no Brasil no
período de 1995 a 2004. ... 24 Quadro 2 – Estudos internacionais sobre consumo alimentar de crianças realizadas no
período de 1996 a 2004. ... 25 Quadro 3 – Estudos de validação de métodos de avaliação do consumo alimentar de
crianças em idade escolar com recordatórios de 24 horas. ... 31 Quadro 4 – Estudos de validação de métodos de avaliação do consumo alimentar de
crianças em idade escolar com registros alimentares. ... 33 Quadro 5 – Estudos de validação de métodos de avaliação do consumo alimentar de
crianças em idade escolar com questionários de freqüência de consumo alimentar
(QFCA). ... 35 Quadro 6 – Estudos de validação com instrumentos de avaliação do consumo alimentar construídos especialmente para crianças... 37 Quadro 7 – Critérios na interpretação dos valores de kappa. ... 51
Tabela 1 – Características sócio demográficas e antropométricas da amostra estudada
segundo o sexo, Balneário Camboriú, SC, 2005. ... 43 Tabela 2 – Comparação de seis testes do Índice de Confiabilidade de Interobservação. ... 53 Tabela 3 – Percentual de alunos que relataram o consumo dos alimentos no dia anterior, no teste (T1) e no re-teste (T2), percentual de alunos com sub e sobre-relato dos
alimentos (T1-T2), e número de classes em que o item alimentar foi oferecido no
cardápio, segundo o tipo de refeição na escola. (N=143). Primeiro estudo... 56 Tabela 4 – Percentual de alunos que relataram o consumo dos alimentos no dia anterior, no teste (T3) e no re-teste (T4), percentual de alunos com sub e sobre-relato dos
alimentos (T3-T4), e número de classes em que o item alimentar foi oferecido, segundo o tipo de refeição na escola. (N=141). Segundo estudo... 57 Tabela 5 – Reprodutibilidade teste (T1) e re-teste (T2) do questionário CADA, segundo o tipo de refeição na escola: percentual de concordância (% CC) e estatística kappa e
intervalo de confiança (IC) de 95%. (N=143). Primeiro estudo... 59 Tabela 6 – Reprodutibilidade teste (T3) e re-teste (T4) do questionário CADA, segundo o tipo de refeição na escola: percentual de concordância (% CC), estatística kappa e
intervalo de confiança (IC) de 95%. (N=141). Segundo estudo... 60 Tabela 7 – Reprodutibilidade teste (T1) e re-teste (T2) do questionário CADA segundo a série escolar: percentual de alunos que relataram o consumo dos alimentos no dia anterior (T1 e T2), percentual de alunos com sub e sobre-relato dos alimentos (T1-T2),
% concordância e estatística kappa. (N=143). Primeiro estudo... 61 Tabela 8 – Reprodutibilidade teste (T3) e re-teste (T4) do questionário CADA segundo a série escolar: percentual de alunos que relataram o consumo dos alimentos no dia anterior (T3 e T4), percentual de alunos com sub e sobre-relato dos alimentos (T3-T4),
% concordância e estatística kappa. (N=141). Segundo estudo... 62 Tabela 9 – Percentual de alunos que relataram o consumo de alimentos no CADA (T1) e observados quanto ao consumo (O1) no dia anterior, percentual de alunos com sub e sobre-relato dos alimentos (T1-O1), segundo o tipo de refeição na escola. (N=134).
Tabela 10 – Percentual de alunos que relataram o consumo de alimentos no CADA (T3) e observados quanto ao consumo no dia anterior (O2), percentual de alunos com sub e sobre-relato dos alimentos (T3-O2), segundo o tipo de refeição na escola.
(N=132). Segundo estudo... 65 Tabela 11 – Validade concorrente do questionário CADA segundo o tipo de refeição na escola: percentual de concordância (% CC) e estatística kappa. (N=134). Primeiro
estudo. ... 66 Tabela 12 – Validade concorrente do questionário CADA segundo o tipo de refeição na escola: percentual de concordância (% CC) e estatística kappa. (N=132). Segundo
estudo. ... 67 Tabela 13 – Validade concorrente do questionário CADA segundo a série escolar:
percentual de alunos que relataram o consumo de alimentos no CADA (T1) e observados quanto ao consumo (O1) no dia anterior, percentual de alunos com sub e sobre-relato dos alimentos (T1-O1), percentual de concordância e estatística kappa.
(N=134). Primeiro estudo... 68 Tabela 14 – Validade concorrente do questionário CADA segundo a série escolar:
percentual de alunos que relataram o consumo de alimentos no CADA (T3) e observados quanto ao consumo (O2) no dia anterior, percentual de alunos com sub e sobre-relato dos alimentos (T3-O2), percentual de concordância e estatística kappa.
(N=132). Segundo estudo... 69 Tabela 15 – Validade concorrente do questionário CADA para todos os alunos das
terceiras e quartas séries no primeiro e segundo estudo: percentual de alunos que recordaram o consumo de alimentos no CADA e observados quanto ao consumo no dia anterior, percentual de alunos com sub e sobre-relato dos alimentos, percentual de
concordância e estatística kappa... 71 Tabela 16 – Resumo da estatística kappa para os testes de reprodutibilidade teste –
re-teste e validade concorrente do questionário CADA no primeiro e segundo estudos,
segundo a série escolar... 72 Tabela 17 – Concordância e kappa em estudos de validação de questionários que
% CC Percentual de concordância
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ANCOVA Análise de covariância
ANOVA Análise de variância
CADA Seção de consumo alimentar do questionário DAFA, denominada Consumo Alimentar do Dia Anterior
CATCH Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health (food checklist) CCEB Critério de Classificação Econômica Brasil
CIEP Centro integrado de educação pública
DAFA Questionário dia típico de atividades físicas e alimentação DILQ Day In the Life Questionnaire
EUA Estados Unidos da América
FBCE Food-Based Classification of Eating episodes model IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de Confiança
IMC Índice de Massa Corporal
IOR Índice de Confiabilidade de Interobservação IOTF International Obesity Task Force
IRC Insuficiência renal crônica
LILACS Base de dados cientifica latino-americana e do Caribe na área da saúde MEDLINE Base de dados cientifica da literatura internacional na área da saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
PMP Protocolo de múltiplos passos
QFCA Questionário de freqüência de consumo alimentar
SBNM School-Based Nutrition Monitoring Student Questionnaire TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina WHO World Health Organization
YAQ Youth-Adolescent Food-Frequency Questionnaire YFC Yesterday’s Food Choices
SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO... 15 1.1 Introdução ... 15 1.2 Pergunta de partida ... 18 1.3 Objetivos... 18 1.3.1 Objetivo geral ... 18 1.3.2 Objetivos específicos... 18 1.4 Hipótese... 19 1.5 Definição de termos ... 19 1.6 Estrutura do trabalho ... 20 2 REVISÃO DA LITERATURA... 21
2.1 Hábitos alimentares de crianças em idade escolar... 21
2.2 Avaliação do consumo alimentar... 21
2.3 Métodos de avaliação do consumo alimentar de crianças utilizados em estudos nacionais e internacionais... 23
2.4 Estudos de validação e reprodutibilidade de instrumentos de medidas do consumo alimentar para crianças... 28
3. MÉTODO... 39
3.1 Âmbito do estudo... 39
3.2 Tipo de pesquisa ... 39
3.3 Questionário dia típico de atividades físicas e alimentação (DAFA) ... 39
3.4 Participantes... 41
3.4.1 Características dos participantes ... 42
3.5 Estudo de reprodutibilidade e validade ... 44
3.5.1 Procedimentos para construção dos protocolos de aplicação do instrumento e de observação... 44 3.5.2 Estudo de reprodutibilidade... 48 3.5.3 Estudo de validade ... 48 3.6 Análise de dados ... 50 3.6.1 Análise estatística... 50 3.7 Limitações do estudo... 51 3.8 Aspectos éticos ... 52 4. RESULTADOS ... 53
4.1 Estudo de confiabilidade entre os observadores ... 53
4.2 Estudo de reprodutibilidade... 53
4.3.1 Estudo de validade concorrente segundo o tipo de refeição na escola ... 63
4.3.2 Estudo de validade concorrente segundo a série escolar... 67
5. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES ... 73
5.1 Estudo validade... 74
5.2 Estudo reprodutibilidade... 75
5.3 Limitações do estudo e recomendações de futuros estudos... 81
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 83
APÊNDICES ... 90
APÊNDICE A – Questionário sócioeconômico... 91
APÊNDICE B – Alimentos oferecidos às crianças nos dias de observações diretas ... 93
APÊNDICE C – Planilha de observação direta do consumo alimentar... 96
APÊNDICE D – Registros fotográficos da coleta de dados da observação direta e aplicação dos CADAS ... 98
APÊNDICE E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os pais dos alunos selecionados... 104
APÊNDICE F – Tabelas de validade concorrente no primeiro e segundo estudo: observações e re-testes (O1 versus T2; O2 versus T4) ... 106
ANEXOS... 111
ANEXO A – Seção de consumo alimentar do questionário DAFA... 112
ANEXO B – Classificação sócio-econômica segundo os critérios da ABEP de 2005 - padronizações e procedimentos ... 116
ANEXO C – Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina... 120
ANEXO D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da Secretaria de Educação Municipal de Balneário Camboriú... 123
15
1 APRESENTAÇÃO
1.1 INTRODUÇÃO
Devido ao importante papel da dieta no crescimento, à possível relação entre dieta e doença durante a infância, ao surgimento de doenças crônicas na idade adulta, e ao aumento da obesidade entre as crianças e adolescentes, a comunidade científica da área de nutrição tem voltado sua atenção aos métodos de avaliação do consumo alimentar para a utilização em estudos populacionais.
O conhecimento do comportamento alimentar de indivíduos e populações, é crucial para monitorar tendências e estabelecer programas de intervenções nutricionais1. Neste contexto, a determinação do consumo alimentar e nutricional das crianças tem importância fundamental, pois seus hábitos e preferências alimentares são estabelecidos na infância e tendem a ser mantidos na vida adulta2. Hábitos alimentares saudáveis adquiridos na infância reduzem o risco de doenças crônicas na vida adulta3,4, problemas nutricionais nesta fase podem conduzir a vários problemas de saúde na vida adulta, uma vez que a infância é um período especificamente vulnerável do ponto de vista do crescimento e desenvolvimento5; além disso, é um momento particularmente propício para as modificações na escolha alimentar6,2.
No entanto, obter medidas de consumo alimentar que realmente traduzam o que adultos e crianças consomem, e a partir daí estabelecer um padrão nutricional, não é tarefa fácil. Por essa razão, a comunidade científica tem dedicado especial atenção aos problemas inerentes aos métodos de coleta e de análise de dados de consumo alimentar. Nas crianças, o problema é ainda maior, pois os instrumentos e métodos de coleta de dados de consumo alimentar devem considerar também a capacidade cognitiva da faixa etária7.
Essas dificuldades podem ser a causa da atual escassez de dados sobre o consumo alimentar de crianças em idade escolar. A falta de instrumentos adequados e razoavelmente precisos para a coleta de dados de consumo alimentar, dificulta a realização de estudos de abrangência em crianças em idade escolar8.
Os questionários disponíveis são poucos e muitos deles não têm estimativas de validade e reprodutibilidade em crianças com idade escolar. Além disso, a maioria não avalia adequadamente itens alimentares e nutricionais importantes relacionados à dieta1.
Metas nacionais e guias para melhorar a saúde de crianças recomendam a redução de ingestão de gordura total, gordura saturada e sódio na dieta. Como escolas, organizações profissionais e organizações de saúde desenvolvem programas para mudança dietética de crianças e adolescentes, existe necessidade de métodos para avaliar a eficácia desses programas9.
Há, portanto, necessidade de desenvolvimento de instrumentos adequados de coleta de dados de consumo alimentar. Em pesquisas populacionais, além da adequação do instrumento à população considerada, devem-se levar em consideração duas outras questões: o custo e o tempo que se leva para a aplicação. A coleta de dados requer tempo de treinamento dos pesquisadores que coletam os dados, e a análise dos níveis dos nutrientes pode ser complicada. Dessa forma, instrumentos mais simples podem ser práticos e efetivos quanto ao custo para estudos epidemiológicos e populacionais, assim como para avaliações de programas escolares e comunitários10.
A idéia obtida a partir de comparações diretas de alimentos relatados com alimentos ingeridos pode guiar a pesquisa para melhorar métodos de avaliação do consumo alimentar a fim de produzir auto-relatos mais exatos e fornecer guias práticos para a alimentação11. As observações diretas da alimentação podem fornecer dados exatos e não requerem muito trabalho das crianças. A observação das refeições escolares é reconhecidamente simples e direta3.
Todavia, a avaliação de intervenções com escolares é dificultada pela ausência de métodos validados, reprodutíveis, aceitáveis e confiáveis para reunir auto-relatos da ingestão dietética no ambiente12. Para sanar essa dificuldade, são necessários instrumentos válidos e confiáveis que sejam sensíveis o suficiente para detectar mudanças produzidas por intervenções e que ainda tenham baixo custo e sejam fáceis de aplicar. Alguns instrumentos deste tipo têm sido desenvolvidos para medir o consumo alimentar específicos na população adulta10,13, porém poucos têm sido desenvolvidos e testados entre crianças9 de 7 a 10 anos de idade, especialmente no Brasil.
Com a finalidade de suprir esta lacuna, foi desenvolvido o questionário Dia típico de atividades físicas e de consumo alimentar – DAFA, para a pesquisa “Sobrepeso e obesidade e sua relação com o estilo de vida de escolares do município de Florianópolis“, objetivando obter dados sobre os hábitos de vida que poderiam estar relacionados ao desenvolvimento da obesidade em escolares do município de Florianópolis14. O instrumento foi submetido a um pré-teste e a um estudo de validação, realizados em 2002 e 2003. No primeiro estudo, o DAFA foi testado contra um inquérito recordatório de 24 horas para avaliar o desempenho do
17
instrumento com escolares das primeiras às quartas séries do primeiro segmento do ensino fundamental. Após os ajustes necessários no formato do instrumento, conduziu-se um estudo de reprodutibilidade e validade com escolares das primeiras às quartas séries de escolas do ensino público e privado do município de Florianópolis. No referido estudo, o método de referência para a validação foi o da observação direta do lanche escolar15. Apesar do desempenho do instrumento ter sido considerado bom, quando comparado a outros estudos do gênero, demonstra algumas limitações que demandam refinamento. Dentre as limitações encontradas nesse estudo citam-se: 1) a definição imprecisa “de um dia habitual” como sendo o de um dia típico; 2) a observação de somente uma refeição para o estudo de reprodutibilidade e validade; 3) o pior desempenho do instrumento nas escolas públicas em relação às privadas, 4) o pior desempenho de resposta dos alunos das primeiras e segundas séries em relação aos alunos das terceiras e quartas séries em ambas as escolas, públicas e privadas e, 5) necessidade de aprimorar a técnica de observação e de aplicação do questionário15.
Neste sentido, a proposta do presente estudo foi a de aprofundar-se nessas questões, através do estudo da reprodutibilidade e da validade do instrumento por meio da observação direta dos alimentos consumidos no dia anterior ao da aplicação, para uma definição mais pontual sobre um período definido (refeições e alimentos consumidos no dia anterior), em alunos das terceiras e quartas séries de uma escola pública. Procurou-se também aprimorar o desenvolvimento dos protocolos de observação e aplicação do instrumento para a escola pública.
1.2 PERGUNTA DE PARTIDA
Diante do exposto, foi definida a pergunta de partida que desencadeou a idéia central e serviu como fio condutor para o estudo:
A seção de consumo alimentar do questionário DAFA (Dia Típico de Atividades Físicas e Alimentação) é válida para avaliar os alimentos consumidos pelas crianças das terceiras e quartas séries do ensino fundamental público nas refeições escolares do dia anterior?
Por meio da aplicação do método de referência da observação direta do consumo de alimentos nas refeições escolares, foi avaliada a validade da seção de consumo alimentar do questionário DAFA, nomeada, neste estudo, como CADA (Consumo Alimentar do Dia Anterior).
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar a reprodutibilidade e a validade concorrente do questionário CADA na avaliação do consumo alimentar de crianças das terceiras e quartas séries do ensino fundamental público de uma escola de período integral do município de Balneário Camboriú, SC.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Caracterizar a situação socioeconômica dos escolares. • Caracterizar o estado nutricional dos escolares.
• Construir protocolos de coleta de dados (observação e aplicação do questionário).
• Avaliar a validade concorrente e a reprodutibilidade do instrumento de coleta de dados de consumo alimentar segundo a série escolar, utilizando como referência a observação
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direta do consumo de alimentos e bebidas durante as refeições escolares e o auto-relato dos escolares, por meio da aplicação do CADA.
1.4 HIPÓTESE
O CADA é um instrumento que apresenta boa reprodutibilidade e validade concorrente relativas ao consumo alimentar do dia anterior se os protocolos de aplicação do instrumento e de observação de consumo forem adequados cognitivamente à população de interesse.
1.5 DEFINIÇÃO DE TERMOS
Destaca-se a seguir a definição de alguns termos empregados no presente estudo: • DAFA (Dia Típico de Atividades Físicas e Alimentação) – Questionário desenvolvido
com o objetivo de obter informações sobre os hábitos de atividade física e de consumo alimentar representativos de um dia habitual, típico de semana16.
• CADA (Consumo Alimentar do Dia Anterior) – Instrumento de avaliação do consumo alimentar do dia anterior. Seção de consumo alimentar do questionário DAFA.
• Observação Direta – Método de referência da avaliação do consumo alimentar, no qual o pesquisador obtém uma medida mais objetiva e precisa do consumo alimentar. Na ausência de um método de referência preciso, pode ser utilizado como método de referência na comparação e na validação de outros instrumentos17.
• Reprodutibilidade – É a confiabilidade ou consistência dos resultados quando um exame ou medição se repete; ou seja, é como a informação varia quando o mesmo método é administrado em diferentes ocasiões11,18-19. É o grau de alcance que um determinado método tem de produzir o mesmo resultado quando usado repetidamente nas mesmas circunstâncias. Ressalte-se, entretanto, que o estudo de reprodutibilidade não é capaz de informar se o instrumento está produzindo a resposta correta; apenas se está reproduzindo a mesma resposta da aplicação anterior10,20-21.
• Validade – Grau de capacidade de um instrumento para medir o verdadeiro valor daquilo que é medido, observado ou interpretado. A validade informa se os resultados fornecem informações exatas, precisas e acuradas, ou seja, se representam a “verdade” ou o quanto se afasta dela11,18,22-23.
• Validação de inquéritos alimentares – É a garantia que um método de avaliação do consumo alimentar tem de ser verdadeiro, i.e., a informação mensurada reflete exatamente o que se pretende medir, demarcando a capacidade dos resultados serem generalizados10,20-21,23.
1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO
Definidos o problema, os objetivos, a hipótese e os termos relevantes, o presente estudo organizou-se, nos capítulos subseqüentes, da seguinte maneira: Revisão da literatura: capítulo que incluiu os temas que embasaram a formulação do problema da pesquisa e as discussões existentes relativas ao tema; Método: onde são detalhados os procedimentos utilizados na coleta e análise de dados; Resultados: onde são apresentados os dados referentes à validade e à reprodutibilidade do CADA, nas terceiras e quartas séries de uma escola pública da cidade de Balneário de Camboriú, SC; Discussão, Conclusões e Recomendações: onde os principais achados deste estudo são discutidos em relação à literatura específica. A partir daí, formularam-se recomendações para minimizar eventuais problemas do instrumento e orientar futuros estudos. Na seqüência, são apresentadas as referências bibliográficas conforme o estilo Vancouver, os anexos e os apêndices.
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo serão abordados os principais temas que nortearam o presente estudo, incluindo tópicos relacionados aos hábitos alimentares das crianças em idade escolar, avaliação do consumo alimentar, métodos de avaliação do consumo alimentar de crianças utilizados em estudos nacionais e internacionais, instrumentos de medida de consumo alimentar em crianças, bem como estudos de validade e reprodutibilidade de instrumentos de medidas do consumo alimentar para crianças.
2.1 HÁBITOS ALIMENTARES DE CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR
A segunda infância, período que compreende dos 6 aos 12 anos, quando a criança inicia a vida escolar, é uma fase caracterizada pela aprendizagem e pela formação do comportamento6. Sendo assim, os padrões alimentares tendem a sofrer alterações, pela nova rotina de horários, novas amizades e pelo contato com novos alimentos. Caracterizando-se também como um período rico em conhecimentos, análises, escolhas e relacionamentos24.
Porém, a família ainda é a instituição que tem maior ação direta sobre os hábitos do indivíduo, na medida em que, pela compra e preparo de alimentos em casa, transmite seus hábitos alimentares para as crianças25. À medida que as crianças crescem, elas passam a consumir alimentos fora de casa, longe dos pais, e a contribuição deste consumo para a ingestão total de nutrientes não pode ser desprezada12.
Nesse contexto, a escola desempenha papel primordial na promoção de programas de alimentação saudável. Programas de educação nutricional para escolares têm potencial para influenciar práticas alimentares por toda a vida e possivelmente modificar fatores de risco de doenças durante a juventude26 .
2.2 AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR
Para Garcia (2004)27,conhecer exatamente o consumo alimentar de grupos ou mesmo de indivíduos é sempre uma tarefa complexa, pelo fato de as práticas alimentares estarem mergulhadas nas dimensões simbólicas da vida social, envolvidas nos mais diversos significados – do âmbito cultural às experiências pessoais –, conferindo a elas menos
objetividade do que se espera ao abordá-las por meio de métodos de investigação sobre consumo alimentar. A possibilidade de existência daquilo que se intitula viés na coleta de informações pode, também, ser entendida como uma decorrência inerente a uma prática menos objetiva do que o desejado pelas investigações sobre o assunto.
O consumo alimentar pode ser avaliado quantitativa ou qualitativamente através de instrumentos genericamente chamados de inquéritos dietéticos28. Através desses instrumentos, os pesquisadores são capazes de analisar o consumo alimentar (atual ou habitual), avaliar se as recomendações de ingestão estão sendo seguidas e quais os efeitos de determinadas características alimentares, em curto e longo prazo, sobre a saúde29. A avaliação do consumo alimentar permite identificar grupos populacionais de alto risco, a elaboração de programas de intervenção nutricional28, tornando possível o monitoramento do sucesso desses programas, o conhecimento da adequação dos nutrientes, o monitoramento das tendências na utilização de alimentos e a estimativa da exposição aos contaminantes presentes em alguns alimentos6.
São vários os métodos de avaliação do consumo alimentar. Estes podem ser utilizados separadamente ou associados23. É importante que o pesquisador escolha o método mais adequado para cada situação, pois todas as metodologias de inquérito alimentar apresentam suas vantagens, limitações e aplicações específicas28,30-32.
Questões como o objeto do estudo, a população, a exatidão do método, os recursos disponíveis e os aspectos custo-efetividade devem ser considerados no momento da decisão pelo método a ser utilizado pelo pesquisador23,28.
Os principais métodos de avaliação do consumo alimentar são a história dietética, o recordatório de 24 horas, o registro alimentar (estimado ou por pesagem) e o questionário de freqüência de consumo alimentar (QFCA). As vantagens, limitações e aplicações desses métodos já estão bem exploradas em diversas publicações10,23,28,30,33-40. Em nosso meio, Lobo (2003)15 realizou extensa revisão bibliográfica sobre o assunto. Nos estudos com crianças menores de 10 anos, os achados indicam que os métodos de história dietética, recordatório de 24 horas e questionários de freqüência de consumo alimentar tendem a superestimar o consumo alimentar, enquanto que o registro alimentar por pesagem pode subestimar o consumo24. Ademais, quando a criança é quem responde às questões relacionadas ao seu consumo alimentar, é comum o surgimento de falhas. Entre as mais comuns inclui-se a falta de precisão no registro dos alimentos consumidos, por excesso ou por omissão; falha na identificação dos alimentos e falha na estimativa dos tamanhos das porções dos alimentos consumidos24,41. A percepção de quantidade tende a estar presente na criança por volta de 6 e
23
8 anos; a percepção do peso, por volta de 9 ou 10 anos; e do volume, em torno dos 11 ou 12 anos42.
No caso dos auto-relatos sobre o consumo alimentar, há necessidade de utilização de instrumentos que considerem o desenvolvimento cognitivo e a capacidade de memória das crianças29,43-44. Segundo Jonsson & Gummeson (1998)44, quando a criança é solicitada a selecionar os alimentos comumente consumidos de uma lista de figuras ou fotografias, ela simplesmente fará a identificação, que é muito mais simples do que descrever verbalmente as suas escolhas alimentares.
De maneira geral, não há um método que possa estimar o consumo dietético sem erros. Assim como defendido por epidemiologistas, todos os questionários de avaliação dietética deveriam ser rigorosamente pré-testados para garantir qualidade ao método19,34,37-38,45. O propósito desses estudos foi o de entender o comportamento do método avaliado na pesquisa em questão, além da interpretação mais fidedigna dos resultados do estudo principal.
2.3 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR DE CRIANÇAS UTILIZADOS EM ESTUDOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS
Realizou-se, inicialmente, uma revisão nos métodos de avaliação do consumo alimentar de crianças em idade escolar. Porém, pelo número reduzido de estudos levantados nas bases de dados do LILACS e MEDLINE, nesta faixa etária específica, do período de 1995 a 2004, optou-se por trabalhar com estudos em que a referida faixa etária estivesse contida, não necessitando ser exclusiva. Os termos utilizados na pesquisa que objetivava a revisão bibliográfica foram: nutritional intake method, dietary intake method, children, food record, dietary recall, food-frequency questionnaires.
Os estudos apresentados no Quadro 1 destacam a fonte bibliográfica, a amostra, o tipo de método e as variáveis analisadas em nove estudos sobre consumo alimentar realizados no Brasil. Desses, cinco utilizaram o recordatório de 24 horas; três utilizaram o registro alimentar estimado e dois fizeram uso do questionário de freqüência de consumo alimentar (QFCA). O Quadro 2 apresenta os estudos realizados em outros países. Nesses, observou-se maior diversificação dos métodos. O método do QFCA foi utilizado em quatro estudos, o registro alimentar em outros dois e o recordatório de 24 horas em cinco. Destaca-se, ainda, o uso da história dietética, como relato do dia típico em dois estudos.
Fonte Amostra Tipo de método Alimentos e/ou nutriente
Silva (1995)46 442 alunos do CIEP, de 7 a
15 anos Recordatório de 24 h (3 dias) Energia; proteína; vitaminas e minerais Gonçalves-Carvalho et al.
(1995)47 131 crianças, entre 3 e 10 anos Recordatório de 24 h
Energia,
macronutrientes, ferro e Vitamina A
Silva (1998)48 244 crianças do CIEP a
entre 7 a 13 anos Registro alimentar (3 dias) Energia, macronutrientes e alguns micronutrientes Camargo et al. (1999)49 13 crianças (2,5 a 14,5 anos) portadores de IRC b
Recordatório de 24 h, crianças menores de 7 anos, tiveram ajuda do responsável Energia e macronutrientes Fonseca (2002)42 218 escolares, de 6 a 10 anos, de 8 escolas Recordatório de 24 h, completado pelo
responsável da criança Zinco Sarni et al. (2002)50 47 crianças c/ déficit
estatural, (4 a 14 anos) QFCA Vitamina A, carotenóides e retinol Chaud et al. (2003)51 41 crianças, 11 anos com artrite reumatóide
Registro alimentar (4 dias - sendo um final de semana)
Energia e macronutrientes Gomes et al. (2003)52 104 crianças (2 a 12 anos). Um grupo com
constipação intestinal
Registro alimentar (3 dias - sendo um final de semana), ajuda do responsável pela criança
No de refeições; tipos e quantidades de alimentos; energia, macronutrientes e fibras Magni (2003)53 295 escolares, de 7 a 10,9 anos, de escolas de futebol QFCA e recordatório de 24 h
Energia, macronutrientes, gorduras saturadas, tipos de refeições e alimentos
Quadro 1 – Estudos sobre consumo alimentar de crianças realizados no Brasil no período de 1995 a 2004.
a CIEP – Centro Integrado de Educação Pública b IRC – Insuficiência Renal Crônica
25
Dos estudos apresentados no Quadro 2, destaca-se o estudo longitudinal conduzido por Deheeger et al. (1997)54, para investigar a relação da atividade física, consumo alimentar com
a composição corporal de 86 crianças francesas dos 10 meses a 10 anos. A ingestão alimentar foi realizada através do método de história dietética.
Fonte Amostra Tipo de método Alimentos e/ou nutriente
Deheeger et al.(1996)5 112 crianças, com 10 meses e 2, 4, 6 e 8 anos – França
História dietética (dia típico) e
recordatório de 24 h Energia e macronutrientes Deheeger et al. (1997)54 86 crianças (10 meses
até 10 anos) - França História dietética (dia típico) Energia e macronutrientes Ruano & Pujol (1997)6 2.898 escolares de 6 a
13 anos - Espanha
QFCA - maiores de 7 anos (ajuda do responsável pela criança) e menores de 7 anos (ajuda dos professores)
Consumo de alimentos ricos em açúcar e outros grupos de alimentos Gibson et al. (1998)2 80 crianças de 9 a 11 anos e suas mães -
Inglaterra
Registro alimentar (3 dias - sendo um final de semana), e QFCA para avaliar o hábito alimentar materno
Macronutrientes, fibras e consumo de frutas, sucos de frutas e vegetais Fisher et al. (2000)55 146 crianças, 4 a 11
anos - EUA Recordatório de 24 h, 2 a 3 aplicações com os pais Média de ingestão calórica O’Connor et al. (2001)24 47 escolares, de 25 escolas 7,4 anos -
Austrália
Registro alimentar (3 dias -
sendo um final de semana), Energia e macronutrientes Jones et al. (2001)56 330 crianças de 8 anos
- EUA
QFCA, validado para adultos e alterado para uso em crianças; ajuda do responsável pela criança
Macro e
micronutrientes; grupos de alimentos
Gleason & Suitor
(2003)57 2.692 escolares de 6 a 18 anos - EUA Recordatório de 24 h., em 2 dias não consecutivos Macro e micronutrientes, fibras Rodríguez-Artalejo et al.
(2003) 58 1.112 crianças de 6 a 7 anos - Espanha
QFCA, validado p/ adultos, alterado e testado para uso em crianças; completado pelo responsável da criança
Macronutrientes, vitaminas e minerais; alimentos e grupos de alimentos
Kant & Graubard (2003)59 4.137 escolares de 8 a 16 anos (3ª Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição-EUA) Recordatório de 24 h Alimentos de baixa densidade de nutrientes; laticínios; frutas; grãos; carnes e vegetais Fisher et al. (2004)60 182 meninas, com
idades de 5, 7 e 9 anos Longitudinal - EUA
Recordatórios de 24 h (3 dias - sendo um final de semana), completado pelo responsável da criança
Energia, cálcio, leite, bebidas doces, sucos de frutas e bebidas não energéticas
Quadro 2 – Estudos internacionais sobre consumo alimentar de crianças realizadas no período de 1996 a 2004.
Salienta-se, também, a pesquisa de Gibson e seus colaboradores (1998)2, que avaliaram a dieta e as atitudes relacionadas com a alimentação de 80 crianças de 9 a 11 anos, através de registro alimentar diário de três dias (um final de semana) com o auxílio dos pais. Os hábitos alimentares das mães também foram avaliados por meio de entrevista, de um
QFCA semi-estruturado. Este instrumento (QFCA) foi originalmente desenvolvido e validado para a investigação em pesquisa européia de câncer.
O’Connor et al. (2001)24, procuraram comparar medidas do consumo de energia através de registros da dieta com o gasto da energia total através do método de água duplamente marcada em escolares australianos. Os pais foram instruídos, através de um livreto e de uma amostra de copos métricos e de colheres de medição, a anotar os alimentos, bebidas e as receitas de todas as refeições que fossem consumidas pela família durante o período de coleta de dados dos registros. Para discutir dúvidas e problemas relativos aos registros, foram realizadas ligações telefônicas aos pais durante o período de registro. No final, um nutricionista revia todos os registros alimentares.
Ruano e Pujol (1997)6 realizaram com 2.898 escolares a administração de um questionário composto por perguntas sobre hábitos dietéticos, hábitos de vida e características socioeconômicas das famílias. As informações sobre os hábitos dietéticos foram coletadas através de um QFCA de 71 alimentos simples e agrupados, sendo os de maior consumo e importância nutricional naquela região. Nas crianças menores de 7 anos, as mães se responsabilizaram em responder; as maiores de 7 anos tiveram auxílio dos professores. Jones et al., 200156 também avaliaram a dieta usual por meio de um QFCA – completado por um dos pais ou responsável pela alimentação – que incluiu 24 perguntas sobre práticas dietéticas suplementares tais como os tipos usuais de gordura e o tipo de leite. O questionário era adaptado de um instrumento validado para uma população de adultos, que foi derivado, por sua vez, de um instrumento usado extensamente na Austrália. Foi realizado um teste-piloto, quando o questionário foi completado por seis crianças de 8 a 10 anos de idade e seus pais. Da informação desses indivíduos resultaram algumas modificações na lista de alimentos e no protocolo padrão. Ainda que não tenha sido comparado com um outro método de medir o consumo da dieta usual, o trabalho conduzido indica a utilidade deste método nas crianças australianas desta faixa etária.
Rodríguez-Artelejo (2003)58 realizou um estudo que testa a hipótese de que um consumo mais elevado de produtos de padaria, bebidas doces e iogurtes estaria associado diretamente com o consumo mais elevado de energia, gorduras saturadas, açúcares e de uma má qualidade total da dieta entre crianças espanholas. Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de 1.112 escolares de 6 a 7 anos, realizado em quatro cidades espanholas. A ingestão alimentar foi obtida através de um QFCA que foi validado para adultos e alterado e testado para uso em crianças.
27
No estudo de Fisher et al. (2000)55 as entrevistas foram realizadas na presença dos pais, usando de dois a três recordatório de 24 horas para determinar a ingestão energética. Os itens alimentares relatados pelas crianças foram classificados como relatos exatos, sub e sobre-relatos. Esses foram comparados com o método da água duplamente marcada que avaliou o gasto calórico. Gleason & Suitor (2003)57 examinaram, também por meio de recordatório de 24 horas, aplicados em dois dias não consecutivos, o impacto da participação no programa nacional das refeições escolares sobre o consumo dietético diário de 2.692 escolares americanos de 6 a 18 anos.
Kant & Graubard (2003)59 tinham, como finalidade de seu estudo, desenvolver um modelo explanatório para predizer o número dos alimentos de baixa densidade, relatados em um recordatório de 24 horas por crianças e por adolescentes americanos, usando dados da terceira Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição dos Estados Unidos. A amostra era de 4.137 escolares de 8 a 16 anos, sendo 2.024 do sexo masculino e 2.113 do sexo feminino. O tipo e a quantidade de alimentos consumidos foram recordados usando modelos dos alimentos, figuras, copos de medição e réguas, tudo para auxiliar na recordação das quantidades consumidas. Já Fisher et al., (2004)60 avaliaram o consumo do cálcio com o uso de três recordatórios de 24 horas (um no final de semana) respondidos por 192 meninas brancas, de origem não hispânica, de 5, 7, e 9 anos, juntamente com suas mães.
Os artigos nacionais apresentados não relatam a realização de estudos de validação, reprodutibilidade e/ou sensibilidade dos métodos de inquérito alimentar utilizados para a coleta dos dados sobre consumo alimentar. Entretanto, no que concerne aos internacionais, verificou-se que alguns deles realizaram estudos para validação dos métodos. Destaca-se o trabalho desenvolvido por Fisher et al., 200055, que utilizaram a água duplamente marcada para validar um QFCA.
Quando se trata de crianças, as dificuldades tendem a aumentar, pois estas não apresentam ainda as habilidades cognitivas plenamente desenvolvidas.
Segundo Gibson (1990)30 existem formas de aumentar a precisão dos dados coletados: treinar os entrevistadores, realizar teste-piloto, utilizar utensílios para representar as medidas caseiras e/ou réplicas de alimentos e/ou materiais visuais de representação de alimentos, com o objetivo de reduzir lapsos de memória dos entrevistados, entre outros.
2.4 ESTUDOS DE VALIDAÇÃO E REPRODUTIBILIDADE DE INSTRUMENTOS DE MEDIDAS DO CONSUMO ALIMENTAR PARA CRIANÇAS
Os estudos de validação comparam os resultados obtidos de um método de avaliação dietética que se pretende testar com outros que, apesar de não serem perfeitos, acredita-se que sejam superiores30,37-38. Para se conhecer o grau de acurácia de um método de avaliação de consumo alimentar, recomenda-se sua comparação com medidas que utilizem outra técnica de avaliação dietética como referência. Em estudos de validação, o objetivo principal é identificar a relação entre a medida observada (em teste) e a real exposição38.
Na falta de medidas verdadeiramente precisas da dieta, é tarefa do pesquisador escolher a melhor medida de referência. Recomenda-se, portanto, a realização de estudos de validação21,23,30,38.
Até a década de 1980, os métodos designados a medir o consumo de alimentos eram raramente sujeitos à validação7. Conseqüentemente, a maioria dos estudos sobre consumo alimentar em crianças e adolescentes era baseada na suposição de que os métodos eram válidos e que forneciam medidas de ingestão alimentar confiável. No entanto, com o desenvolvimento do método da água duplamente marcada para estimar o gasto energético total, foram feitos estudos para validar medidas de ingestão calórica em crianças e adolescentes, demonstrando que muitos dos dados estavam sujeitos a um desvio, geralmente na direção de uma subestimativa do consumo calórico.
O termo validade refere-se ao grau em que um instrumento verdadeiramente mede o aspecto da dieta que ele está designado a medir. Isto implica que a comparação seja feita com um instrumento considerado de padrão superior, apesar de não perfeito. A reprodutibilidade refere-se à consistência das medidas em mais de uma administração, com os mesmos indivíduos em diferentes momentos, levando-se em consideração que as condições nunca são idênticas em repetidas administrações61. Os estudos de reprodutibilidade são bastante úteis como adjuvantes do estudo de validade, pois são relativamente fáceis de realizar e providenciam resposta parcial à questão da validade10.
Em estudos populacionais, o emprego de múltiplos recordatórios ou registros alimentares para avaliar o consumo alimentar, ou mudanças requeridas após programas de intervenções alimentares, é tarefa particularmente difícil, devido ao custo embutido no treinamento e contrato de vários investigadores. Neste contexto, instrumentos breves e válidos são necessários. Instrumentos bem sucedidos devem ser eficientes para administrar e medir
29
mudanças comportamentais em grupos com respeito a escolhas alimentares13,34,62. Também devem ser apropriados para diferentes níveis de desenvolvimento cognitivo e consistentes com os padrões alimentares regionais62-64.
Slater et al. (2003)65 desenvolveram e validaram um questionário semi-quantitativo de freqüência alimentar com 76 itens para adolescentes, comparando-o com três recordatórios de 24 horas. Os resultados revelaram uma alta variabilidade no consumo da dieta dos adolescentes, indicando razões de variância extremamente altas com relação a colesterol, retinol e vitamina C. Os referidos autores concluíram que o instrumento mostrou desempenho aceitável para classificar os indivíduos segundo o consumo habitual da maioria dos nutrientes, com exceção do retinol e do ferro, que apresentaram baixos valores.
Um componente vital no processo de validação é a seleção do método de referência apropriado19. Devido aos problemas envolvidos com a medida da verdadeira ingestão habitual de alimentos, os recordatórios de 24 horas podem ser considerados apropriados para estimar o consumo alimentar médio de grupos de pessoas13. No entanto, com crianças há uma limitação do uso dos recordatórios e registros para determinar a validade de um instrumento. Dessa forma, seria necessária à utilização de um método independente do relato das crianças que permitisse a comparação9,66-67.
Com este perfil, têm sido utilizados diferentes métodos de estudos, tais como as técnicas de observação do consumo alimentar ou medidas bioquímicas, como, por exemplo, a coleta de urina de 24 horas para avaliar o consumo protéico28,34. Alguns estudos têm sido realizados com o objetivo de verificar a validade de métodos de avaliação do consumo alimentar em crianças utilizando a água duplamente marcada, para avaliar o gasto energético29,55,68-70. Outra alternativa para validação seria a comparação com a ingestão registrada ou pesada por observadores treinados, não necessitando de auto-relato de ingestão71.
Um método de validação também usado freqüentemente para avaliação dietética é a observação direta de refeições. Apesar de vários estudos utilizarem a observação direta, poucos estudos publicados indicam se foi avaliado o Índice de Confiabilidade de Interobservação (IOR). A avaliação do IOR reflete o nível de consistência entre observações do mesmo indivíduo por diferentes observadores72.
Os estudos para avaliar o IOR possuem duas vantagens: o IOR pode ser avaliado regularmente durante o período de coleta de dados, e pode abranger itens alimentares, quantidades e níveis de nutrientes. O método descrito para avaliação do IOR pode ser aplicado tanto para estudos nutricionais, que usam a informação direta, quanto para validar
ferramentas de avaliação dietética, ou ainda para adquirir informações sobre o consumo dietético dos indivíduos. A avaliação do IOR é importante durante o treinamento de novos observadores, antes e durante a coleta de dados, entre os observadores novos e experientes e durante o re-treinamento de observadores, para verificar se os níveis de concordância estão adequados. A concordância adequada entre os observadores é essencial para argumentação do uso das observações como instrumento de validação. A avaliação do IOR é necessária quando várias pessoas conduzem a observação numa pesquisa; garante-se, assim, que a qualidade da avaliação obtida não depende do observador72.
Dentre os padrões pelos quais as ferramentas de avaliação dietética são validadas, a observação direta dos alimentos é considerada um padrão-ouro, devido à praticidade e a economia, e por ser independente da memória do indivíduo. O uso da observação direta como ferramenta de validação é baseado em uma suposição de que o que é observado é uma medida válida e confiável do consumo dietético real. Mas, ainda assim, a concordância entre os observadores é essencial para que os dados sejam válidos, como uma ferramenta de validação. Para a observação direta das refeições, os observadores realizam seu trabalho durante um período definido (refeições escolares, por exemplo) anotando tudo sobre o comportamento alimentar dos indivíduos: qualidade dos itens alimentares, quantidades consumidas, trocadas (recebidas ou oferecidas) e/ou derramadas.
Os Quadros 3, 4, 5 e 6 apresentam estudos de validação de instrumentos de medidas de consumo alimentar para crianças, utilizando diferentes métodos de validação.
Fonte População Instrumento Método de validação Alimentos e/ou nutrientes
pesquisados Métodos estatísticos utilizados, principais resultados e conclusões
Johnson et al. (1996)68 24 crianças 12 meninos e 12 meninas, 4 a 7 anos Recordatório 3 dias, PMP a Água duplamente marcada Ingestão calórica
Teste t, teste t pareado, coeficientes de correlação de Pearson, comparação e análise de regressão. Não apresentou diferenças significativas entre os métodos. O método não era preciso para medidas de ingestões individuais, não houve correlação com a água duplamente marcada
Lytle et al. (1998)73 139 crianças da 4ª série, 8 a 10 anos, ambos os sexos Recordatório 24h c/ ou s/ auxílio de um registro de alimentos Observação Ingestão calórica, frutas, verduras e alguns nutrientes
Correlação de Pearson. Superestimativa de ingestão energética relatada: 14%. Diferenças significativas entre todos os nutrientes recordados e observados. 60% dos itens apresentaram altas correlações entre o observado e a combinação do R24 horas com a observação
Fisher et al. (2000)55 146 crianças 74 meninos e 72 meninas, 4 a 11 anos Recordatório 24h de 2 ou 3 dias, PMP a Água duplamente marcada Ingestão calórica
Utilizou-se a ANCOVA - associações entre medidas de adiposidade e exatidão do relato de consumo de energia. ANOVA - diferenças médias na idade, na energia e consumo de macronutrientes. Teste de Tukey para identificar diferenças entre grupos. Apresentou diferenças significativas entre os métodos. Os sub-relatos foram mais freqüentes em crianças com maior percentual de gordura e peso corporal Baxter et al. (2002)74 104 crianças da 4ª série, média de 10 anos, ambos os sexos Recordatório 24h, PMP a Observação do café da manhã e almoço Alimentos e porções consumidas
Taxas de omissão e intrusão para determinar a exatidão dos relatos; diferenças aritméticas e/ou absolutas para determinar a exatidão dos relatos de quantidades; coeficientes de correlação intraclasses para determinar a consistência. Médias de omissão 51%, intrusão 39% e índice para o inacurácia total 7,1%. Para todos os componentes da refeição exceto pães/grãos e bebida, houve mais omissões, as médias foram 0,86 omissão e 0,80 intrusão. A exatidão e a consistência de recordações dietéticas das crianças apresentaram baixa acurácia
Baxter et al. (2003)75 69 escolares da 4ª série, ambos os sexos de 10 escolas do ensino fundamental Recordatório 24h, PMP a por entrevista pessoal n=33 ou telefone n=36 Observação do café da manhã e almoço Alimentos e porções consumidas
ANOVA; Teste do qui-quadrado; Médias de omissão 34% e intrusão 19%, para entrevista pessoal 32% e para entrevista por telefone 16%. O tipo de entrevista não afetou significativamente a acurácia do relato. Tanto por entrevista pessoal ou por telefone, as crianças relataram somente 67% dos itens observados; além disso, 17% dos alimentos relatados não foram observados
Quadro 3 – Estudos de validação de métodos de avaliação do consumo alimentar de crianças em idade escolar com recordatórios de 24 horas.
Dos estudos apresentados no Quadro 3, em dois deles foi utilizado o método de água duplamente marcada, e em três o método de observação direta dos alimentos. Todos foram realizados com crianças em idade escolar de ambos os sexos. No geral, utilizou-se como método padrão o recordatórios de 24 horas, alguns de dois a três dias, aliados a um protocolo de múltiplos passos.
Destaca-se o estudo de Baxter et al. (2002)74 que investigaram a acurácia do relato dos alimentos consumidos na escola obtido através da aplicação de um recordatório alimentar de 24 horas seguindo um protocolo de múltiplos passos com 104 escolares de quarta série comparando-o com método de observação. A partir dos resultados, os autores concluíram que os relatos alimentares obtidos de crianças parecem apresentar baixa acurácia e baixa consistência.
Por conseguinte, os autores (Baxter et al., 2003)75 realizaram um estudo de validação que visava investigar a acurácia de registros dietéticos de crianças da quarta série em dez escolas, sendo observados o café da manhã e almoço escolar. Os registros foram obtidos através de entrevistas realizadas pessoalmente (n=33) ou por telefone (segundo n=36). Cada criança foi observada ingerindo o café da manhã e o almoço escolar, e posteriormente foi entrevistada sobre o consumo alimentar daquele dia. As taxas de omissão (itens observados, mas não relatados) e intrusão (itens relatados, mas não observados) foram calculadas para determinar a acurácia de itens relatados. Foram estimadas a inacurácia total de itens e quantidades relatadas. Os resultados indicaram que o tipo de entrevista não afetou a acurácia do registro. Para taxa de omissão, taxa de intrusão e inacurácia total de porções de alimentos, as médias foram de 34% e 19% e 4,6 porções, respectivamente, para registros feitos através de entrevista pessoal. Para os registros realizados através de entrevistas telefônicas, as médias determinadas foram de 32%, 16% e 4,3 porções, respectivamente para as taxa de omissão, taxa de intrusão e inacurácia total. Os autores concluíram que no estudo de 2003 obtiveram-se percentuais de omissão menores que no estudo realizado em 2002. É possível que o relato e a consistência das respostas (acurácia) tenham melhorado como conseqüência dos cuidados com o controle de qualidade do método, pois, no segundo, os melhores resultados foram os das entrevistas por telefone, embora os resultados das entrevistas pessoais também tenham sido melhores do que no primeiro estudo. A seguir, apresenta-se os estudos de validação de métodos de avaliação do consumo alimentar de crianças em idade escolar que utilizaram o registro alimentar como método de referência.
