UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
ILO ODILON VILLA DIAS
ESTRESSE PERCEBIDO, QUANTIFICAÇÃO DE BIOMARCADORES
SALIVARES, PLASMÁTICOS E FATORES BIOLÓGICOS EM
POLICIAIS MILITARES
Piracicaba 2017
ESTRESSE PERCEBIDO, QUANTIFICAÇÃO DE BIOMARCADORES
SALIVARES, PLASMÁTICOS E FATORES BIOLÓGICOS EM
POLICIAIS MILITARES
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, Área de Concentração em Fisiologia Oral.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Beatriz Duarte Gavião Co-orientadora: Profa. Dra. Paula Midori Castelo Ferrua
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO ILO ODILON VILLA DIAS E ORIENTADA PELA PROFª. DRª. MARIA BEATRIZ DUARTE GAVIÃO.
Piracicaba 2017
“A Deus, inteligência suprema, causa primária de todas as coisas” (Allan Kardec – Livro dos Espíritos).
“Aos meus pais, Ilo e Odair, pela oportunidade e aos irmãos Luis e
Rosana, pela convivência”.
“À minha esposa Rosane, companheira nesta jornada evolutiva e a Luísa e Júlia, que me escolheram como pai”.
Ao Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr.
José Tadeu Jorge.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do seu Diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
Ao Magnífico Reitor da Universidade Comunitária da Região de Chapecó-UNOCHAPECÓ, Prof. Dr. Cláudio Alcides Jacoski.
À Profa. Dra. Cinthia Pereira Machado Tabchoury, Coordenadora dos Programas de Pós-Graduação da FOP/UNICAMP.
Ao Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghin, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da FOP/UNICAMP.
Ao Prof. Dr. Altamir Trevisan Dutra, Diretor da Área de Ciências da Saúde da UNOCHAPECÓ.
À Profa. Dra. Maria Beatriz Duarte Gavião, que me aceitou como seu orientado neste desafio e tornou possível o desenvolvimento desta tese. Sua inteligência, organização, capacidade de trabalho e bondade ficam como um grande exemplo.
À Profa. Dra. Paula Midori Castelo Ferrua, co-orientadora, por sua inestimável ajuda.
Ao então comandante do 2º BPM/SC, Cel. PM Osvaldir Kassburg, que autorizou a pesquisa no Batalhão de Policia Militar.
À UNOCHAPECÓ por conceder os recursos para a execução deste trabalho.
À todos os participantes do 2º BPM/SC, que concordaram, participaram e viabilizaram pesquisa.
Às colegas Diana Zem, Lemem Cúnico e Mircéia Maziero Reck.
Ao colega Carlos Alberto Merisio e ao Laboratório Merisio de Análises
Clínicas.
A todos aqueles que de alguma forma contribuíram para realização deste trabalho.
Este estudo teve como objetivo avaliar o estresse percebido, quantificar biomarcadores salivares, sanguíneos e fatores biológicos em Policiais Militares. A amostra foi constituída de 44 Policiais Militares do 2º Batalhão da Polícia Militar do Estado de Santa Catarina (2º BPM/SC), do sexo masculino, de 22 a 52 anos de idade, baseados na cidade de Chapecó/SC. A amostra foi categorizada de acordo com o posto hierárquico em soldados (n = 28) e graduados (n = 16). Foi aplicada a Escala de Estresse Percebido (PSS-10). Os biomarcadores salivares quantificados foram o cortisol, alfa amilase, proteína C reativa (PCR) e glicose. Para a quantificação do cortisol, coletou-se em domicílio a saliva ao despertar e 30 minutos após. A glicose e a PCR salivar foram quantificadas na mesma amostra coletada ao despertar. Para a alfa amilase foi coletada uma terceira amostra de saliva nas dependências do 2º BPM. Logo após esta, foi aferida a pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca (FC). Na ficha de identificação o participante informou a idade, o tempo na PM e escolaridade. O peso e altura foram informados e com estes determinado o Índice de Massa Corporal (IMC). Foi então coletado sangue venoso em jejum, e neste foram analisados o hemograma, a glicemia, o colesterol total, Lipoproteína de Alta Densidade-Colesterol (HDL-C) e a PCR. Os dados foram analisados pela estatística descritiva, correlação de Pearson, Spearman e Qui-quadrado. Para comparação das variáveis contínuas entre os dois postos hierárquicos foram aplicados o teste t independente ou Mann-Whitney, de acordo com a distribuição dos dados, considerando-se o nível de significância de 0,05. O número de soldados foi proporcionalmente igual a categoria de graduados (χ2, P>0,05), sendo que esses apresentaram tempo na função significativamente menor
(P<0,05). O grau de escolaridade variou do ensino médio completo à pós-graduação, com proporção significativamente maior para o ensino superior completo e pós-graduação (χ2, P<0,001). Os escores na PSS-10 não diferiram entre os postos
hierárquicos; 27,3% dos participantes apresentaram percepção elevada do estresse e 43,2% percepção moderada. Entre os biomarcadores salivares analisados, a alfa amilase, o cortisol e PCR não apresentaram diferença significativa entre os postos hierárquicos, entretanto os valores da glicose foram significativamente maiores para os graduados em relação aos soldados (P<0,05). As variáveis sanguíneas, IMC, PA e FC não apresentaram diferença significativa entre os postos hierárquicos. Quarenta e cinco porcento, 50%, 41%, 55%, 16%, 84% e 11,3% dos participantes apresentaram alterações no IMC, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), HDL-C, Colesterol, PCR e cortisol, respectivamente; e 45% com pontuação na PSS-10 acima do valor de referência em todos os postos hierárquicos. Concluiu-se que 27,3% dos participantes tiveram alta percepção de estresse; os biomarcadores salivares atingiram valores dentro da normalidade. Houve correlações significativas entre a idade dos policiais com tempo na PM, colesterol com IMC e com PA, IMC com PCR e com PA diastólica e PA diastólica com PA sistólica. A alta frequência na amostra de sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial e valores baixos de HDL-C e altos da PCR se mostra relevante. Portanto, tais achados devem ser considerados para que medidas preventivas e intervencionistas sejam instituídas.
This study aimed to evaluate perceived stress, quantify salivary biomarkers, blood and biological factors in Military Police. The sample consisted of 44 Military Police Officers of the 20th Battalion of the Military Police of the State of Santa Catarina (2º BPM/SC), male, from 22 to 52 years of age, based in the city of Chapecó/SC. The sample was categorized according to the hierarchical rank in soldiers (n = 28) and graduates (n = 16). The Perceived Stress Scale (PSS-10) was applied. The quantified salivary biomarkers were cortisol, alpha amylase, C-reactive protein (CRP) and glucose. For the quantification of cortisol, the saliva was collected at home upon awakening and 30 minutes later. Glucose and salivary PCR were quantified in the same sample collected upon awakening. For the alpha amylase a third sample of saliva was collected in the 2º BPM units. Soon after, blood pressure (BP) and heart rate (HR) were measured. In the identification form the participant informed the age, the time in the PM and schooling. The weight and height were informed and with these determined the Body Mass Index (BMI). Hemoglobin, blood glucose, total cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), and CRP were analyzed in this study. Data were analyzed by descriptive statistics, Pearson, Spearman and Chi-square correlation. For the comparison of the continuous variables between the two hierarchical stations, the independent t-test or Mann-Whitney test was applied according to the distribution of the data, considering the level of significance of 0,05. The number of soldiers was proportionally equal to the category of graduates (χ2, P>0,05), which presented time in the significantly lower
function (P<0,05). The level of education ranged from full secondary to postgraduate, with a significantly higher proportion for full and post-graduate higher education (χ2,
P<0.001). The scores in the PSS-10 did not differ among the hierarchical posts; 27,3% of the participants presented high stress perception and 43,2% moderate perception. Among the salivary biomarkers analyzed, alpha amylase, cortisol and CRP did not present a significant difference between the hierarchical ranks, however the glucose values were significantly higher for the graduates than the soldiers (P<0.05). The blood variables, BMI, PA and HR did not present a significant difference between the hierarchical posts. Forty-five percent, 50%, 41%, 55%, 16%, 84% and 11,3% of the participants presented changes in BMI, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), HDL-C, CRP and cortisol, respectively; and 45% with a score in PSS-10 above the reference value in all hierarchical posts. It was concluded that 27,3% of the participants had a high perception of stress; the salivary biomarkers reached values within the normal range. There were significant correlations between the age of the police with time in PM, cholesterol with BMI and BP, BMI with CRP and with diastolic BP and systolic BP with diastolic BP. The high frequency in the sample of overweight/obesity, arterial hypertension and low values of HDL-C and high levels of CRP is relevant. Therefore, such findings should be considered for preventive and interventional measures to be instituted.
Quadro 1 - Parâmetros biológicos analisados 29 Figura 1 - Fluxograma referente aos tempos da pesquisa 30 Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra 32 Tabela 2 - Distribuição dos escores da PSS-10 e das categorias do estresse
percebido de acordo com os grupos 33
Tabela 3 - Dados descritivos dos biomarcadores salivares de acordo com os
grupos 34
Tabela 4 - Dados descritivos das variáveis plasmáticas e biológicas de acordo
com os grupos 35
Tabela 5 - Correlações significativas entre as variáveis do estudo (n = 44) 36 Tabela 6 - Distribuição da amostra de acordo com alterações nos valores de
1 INTRODUÇÃO 12
2 REVISÃO DA LITERATURA 14
3 PROPOSIÇÃO 22
4 MATERIAL E MÉTODOS 23
4.1 Considerações éticas da pesquisa 23
4.2 Local da pesquisa 23
4.3 Delineamento do estudo 23
4.4 Amostra 24
4.5 Avaliação do estresse percebido 25
4.6 Saliva: coleta, processamento e análise das variáveis cortisol, alfa
amilase, glicose e PCR 25
4.6.1 Determinação do cortisol salivar 27
4.6.2 Determinação da atividade do biomarcador alfa amilase salivar
(AAS) 27
4.6.3 Determinação da glicose e PCR salivar 28
4.7 Coleta e processamento de sangue 28
4.8 Pressão arterial (PA) sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e frequência
cardíaca (FC) 29 4.9 Análise estatística 30 5 RESULTADOS 32 6 DISCUSSÃO 37 7 CONCLUSÃO 43 REFERÊNCIAS 44
APÊNDICES 55
Apêndice 1 – Ficha de identificação 56
Apêndice 2 – Resultado da precisão do ensaio do cortisol 57 Apêndice 3 – Respostas a Escala de Estresse Percebido – PSS-10 (n = 44) 58 Apêndice 4 – Dados descritivos das duas coletas de saliva (n = 25) 60 Apêndice 5 – Resultados dos parâmetros hematológicos (n = 44) 61
Apêndice 6 – Matriz de correlações 62
ANEXOS 64
Anexo 1 – Certificado CEP 65
Anexo 2 – Escala de Estresse Percebido-10 (PPS-10) 66 Anexo 3 – Contrato de Prestação de Serviço com Laboratório Merisio 67 Anexo 4 – Valores de referência do cortisol em homens por faixa etária em
coleta matutina 69
Anexo 5 – Índice de Massa Corporal (IMC) 70
Anexo 6 – Parâmetros sanguíneos – valores de referência 71 Anexo 7 – Pressão arterial (sistólica e diastólica) – valores de referência 72
1 INTRODUÇÃO
Fatores estressores ocupacionais podem aumentar o risco de desenvolvimento de doenças (Wolkow et al., 2015), com resultados adversos para a saúde, tais como depressão, doenças metabólicas e cardíacas, hipertensão, obesidade, câncer, entre outros (Wirth et al., 2011). Especificamente em policiais militares, o estresse tem sido atribuído à natureza das atividades, à sobrecarga de trabalho e às relações internas à corporação, cuja organização se fundamenta em hierarquia, disciplina (Souza et al., 2012), repartição das atividades e comando (Pinto et al., 2013). O trabalho por turnos é um estressor importante na rotina da polícia (Fekedulegn et al., 2012; Whirt et al., 2013; Charles et al., 2016), além das exigências físicas (Wolkow et al., 2015) e prontidão constante (Passos et al., 2012; Wolkow et al., 2015).
Descrito por “Hans Selye” (Tanno e Marcondes, 2002), o estresse é definido como uma reação fisiológica e psicológica que mobiliza o organismo para defesa contra ameaças (Furlan et al., 2012). Embora, não seja em si uma doença, é uma fonte potencialmente causadora de distúrbios (Couto et al., 2007). Caracteriza-se como uma epidemia na saúde pública gerando custos (Kring et al., 2010; Ulhoa, 2011; Beil e Hanes, 2013; Silvennoinen et al., 2015), sendo crescente o número de estudos que documentam maior incidência de doenças em ambientes ocupacionais inseguros e muito competitivos (Couto et al., 2007).
A resposta fisiológica ao estresse tem o hipotálamo como agente central (Lipp, 2010; Bellani, 2013; Rajita e Jastreboff, 2013). Essas respostas envolvem a ativação do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenocortical (HPA), com secreção do cortisol; hormônio esteróide, lipossolúvel, produzido pela zona fasciculada do córtex adrenal para regular o metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas; sendo este considerado um indicador da atividade do eixo HPA (Kobayashi et al., 2012) e o mais pesquisado entre os biomarcadores de estresse (Shirtcliff et al., 2015). Outro mecanismo de resposta ao estresse é a ativação do sistema nervoso autônomo (SNA) (Spinrad et al., 2009; Furlan et al., 2012) e a consequente secreção da enzima alfa amilase na saliva (AAS) (Huijbregts et al., 2011), enzima esta considerada como marcador substituto de resposta das catecolaminas ao estresse (Fortunato et al., 2008).
cardiovasculares (DCV) (O’Donovan et al., 2012), aumento da pressão arterial (PA) (Silvennoinen et al., 2015), produção de proteínas de fase aguda, dislipidemias e hiperglicemia (Lang e Borgwardt, 2013) e acúmulo de lipídeos sanguíneos no leito arterial (Slopen et al., 2013). Pesquisas que avaliam o estresse de forma objetiva têm tipicamente focado na ativação individual de sistemas, quer o eixo HPA ou o ramo simpático do SNA (Laurent et al., 2013), entretanto, para analisar de forma mais adequada os marcadores psicobiológicos de reatividade ao estresse, é importante utilizar múltiplas medidas dos processos biológicos a ele relacionados, sugerindo-se uma abordagem multissistêmica ao estudo de processos biológicos (Spinrad et al., 2009).
Há, na literatura, estudos sobre estresse em policiais, alguns com abordagens comportamentais e outros analisando variáveis fisiológicas, entretanto, a unificação das duas abordagens não é comum. Neste contexto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o estresse percebido, quantificar biomarcadores salivares, plasmáticos e fatores biológicos em policiais militares do 2º Batalhão da Polícia Militar de Chapecó/SC.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A conceituação de estresse tem a sua origem em inúmeros ramos da ciência (Reis, 2005), sendo descrito por Hans Selye, em 1936, como a “Síndrome Geral da Adaptação” (Marty et al., 2005; Reis, 2005). Esse conceito representava uma reação geral e inespecífica a estímulos aversivos ou a situações desconhecidas, cuja finalidade seria a manutenção da homeostasia e adaptação do organismo à nova condição (Tanno e Marcondes, 2002). Em curto prazo, a resposta ao estresse parece ser benéfica, mas em longo prazo, pode apresentar consequências deletérias (Ulhoa, 2011). Pode ser potencial fonte causadora de distúrbios, tais como nervosismo, irritabilidade fácil, ímpetos de raiva, dores musculares, cefaléia, alterações do sono, fadiga, palpitações, ansiedade, angústia, depressão e indisposição gástrica (Couto et al., 2007).
Exposição a estressores psicológicos traumáticos, envolvendo ameaça à vida ou integridade física, aumentam o risco para transtornos psiquiátricos, bem como para DCV (O’Donovan et al., 2012). Diversos estudos observaram a relação entre o estresse e o aumento da PA (Nobrega et al., 2007; Kring et al., 2010; Gao et al., 2013; Silvennoinen et al., 2015), úlcera péptica, diabetes, alergias, infecções (Marty et al., 2005), imunossupressão (Taylor et al., 2009; Jarenka et al., 2013), produção elevada de citocinas e proteínas de fase aguda como a Proteína C Reativa (PCR), desenvolvimento da Síndrome Metabólica (SM) com Diabete Mellitus tipo 2 (DM2), perda óssea e dislipidemias (Sharowski, 2010; Lang e Borgwardt, 2013).
Em adultos, o estresse tem sido associado ao desenvolvimento de gordura central, com o metabolismo de carboidratos desregulado e acúmulo de lipídeos sanguíneos no leito arterial (Slopen et al., 2013). É considerado estimulador da gliconeogênese com a mobilização de aminoácidos, lipólise (Whirledge e Cidlowski, 2010; Rajita e Jastreboff, 2013; Silvennoinen et al., 2015) e também pode inibir a reprodução (Whirledge e Cidlowski, 2010). Pode ainda, contribuir com o envelhecimento (Gao et al., 2013), afetar a memória (Nater et al., 2006; Payne et al., 2007) e aumentar à suscetibilidade ao câncer (Dhabhar, 2009).
Para manter a homeostasia frente a condições adversas do ambiente, o organismo lança mão de respostas fisiológicas rápidas, que são realizadas por vários circuitos neurais interconectados (Bellani, 2013), tendo o hipotálamo como agente central, regulando o sistema endócrino e o SNA em respostas a agentes
estressores (Lipp, 2010; Bellani, 2013; Rajita e Jastreboff, 2013). Respostas especializadas de diferentes sistemas permitem refinada e calibrada gestão do estresse, mas dependente da coordenação bem ajustada entre eles (Nater e Rohleder, 2009). Essas respostas envolvem pelo menos, dois componentes principais. O primeiro refere-se à ativação do eixo HPA e a secreção de glicocorticóides (por exemplo, cortisol) para a corrente sanguínea. O segundo envolve a ativação do SNA e a liberação de catecolaminas (por exemplo, noradrenalina) no sangue (Spinrad et al., 2009; Furlan et al., 2012) e a secreção da enzima AAS na saliva (Huijbregts et al., 2011). Ambos os componentes destas vias de estresse também podem influenciar as citocinas inflamatórias e a imunidade (Rajita e Jastreboff, 2013), embora existam diferenças importantes entre os dois sistemas (Rudolph et al., 2011).
Comparado com o sistema nervoso simpático (SNS), o eixo HPA tem mais conexões recíprocas com as estruturas corticais envolvidas no controle emocional, cognitivo e memória, tais como o córtex e o hipocampo orbitofrontais: em seres humanos, a atividade é representada por alterações no hormônio cortisol (Spinrad et al., 2009; Huijbregts et al., 2011; Rudolph et al., 2011; Castelo et al., 2012; Laurent et al., 2013; Wang et al., 2014; Shirtcliff et al., 2015). Nas últimas décadas, medir a resposta do cortisol ao despertar, tornou-se um método bastante confiável para avaliar a resposta do eixo HPA em indivíduos saudáveis e também em indivíduos submetidos ao estresse (Ulhoa, 2011); também é um indicador eficaz da carga alostática que é uma consequência do efeito cumulativo do estresse sobre as funções fisiológicas (Kobayashi et al., 2012).
Os níveis circulantes de cortisol são rigidamente regulados e oscilam naturalmente em um ciclo circadiano (Nader et al., 2010), atingindo o pico aproximadamente 20 a 40 minutos após o despertar (Huijbregts et al., 2011; Wang et al., 2014; Shirtcliff et al., 2015). Sob condições normais, o aumento varia entre 50 a 75% durante os primeiros 30 minutos após o despertar (Aguilar Cordero et al., 2014), seguido por declínio acentuado e gradual ao longo do dia, atingindo o mínimo à noite (Wang et al., 2014). Esse ritmo circadiano pode ser influenciado pela regeneração a partir da cortisona, principalmente no fígado e no tecido adiposo pela ação da enzima 11β-hidroxiesteróide desidrogenase tipo 1 (11β-HSD1) (Del Corral et al., 2016).
é definida como a alteração ou diferença dos níveis de cortisol ao despertar e aos 30 minutos após (Inslicht et al., 2011). O papel e a importância da CAR não são totalmente compreendidos e a literatura tem sugerido associações com o estresse, com doenças e com distúrbios psicológicos (Castelo et al., 2012; Wilcox et al., 2014).
A concentração de cortisol na saliva reflete o livre no sangue, correlação já tendo sido demonstrada em diversos estudos (Lippi et al., 2009), pois passa através das células acinares para entrar na saliva por difusão passiva (Shirtcliff et al., 2015); desta forma, a concentração de cortisol salivar é diretamente proporcional ao cortisol livre no soro (Kobayashi et al., 2012). Numerosos estudos têm relatado correlações entre o cortisol plasmático e o salivar e, como resultado, o cortisol salivar é aceito como substituto do cortisol plasmático (Del Corral et al., 2016), oferecendo assim uma medida não invasiva da atividade HPA (Nater e Rohleder, 2009).
Alterações no ritmo circadiano do eixo HPA tem implicações no desenvolvimento de doenças (Nader et al., 2010) e o cortisol produzido em resposta ao estresse tem uma série de efeitos fisiológicos, tais como ação sobre o SNC, regulação do metabolismo da glicose e lipídeos, função cardiovascular e imunidade (McEwen e Kalia, 2010).
Já a enzima AAS, é um dos principais componentes protéicos da saliva, sendo a digestão enzimática de carboidratos a principal função; é também importante para a imunidade da mucosa oral, uma vez que inibe a adesão e crescimento de bactérias (Nater e Rohleder, 2009) prevenindo a cárie e outras infecções (Mojarad, 2013). É uma enzima secretada na face oral da mucosa a partir das glândulas salivares (Granger et al., 2007) em resposta a ativação simpática (Nater e Rohleder, 2009), estando relacionada com o estresse (Nater et al., 2006; Rohleder e Nater, 2009; Strahler et al., 2010). Tem sido considerada como marcador substituto de resposta das catecolaminas ao estresse (Fortunato et al., 2008), mas distinta do cortisol (Payne et al., 2007). Os níveis da AAS podem ser afetados pelo tabagismo, ingestão de cafeína, consumo de alimentos e exercício físico (Rohleder e Nater, 2009). As concentrações estão sujeitas a fortes variações diurnas, com níveis mais baixos após o despertar e níveis mais elevados no final da noite (Nater et al., 2007; Rohleder e Nater, 2009).
correlação significativa entre AAS, adrenalina e noradrenalina após exercícios físicos (Strahler et al., 2010). Vários estudos suportam a ideia da enzima como um biomarcador para a atividade do SNA (Nater e Rohleder, 2009; Strahler et al., 2010), porém, a atividade é mais baixa no estresse crônico (DeCaro, 2008; Wolf et al., 2008). Estudos sugerem que as concentrações de norepinefrina no plasma associados com a resposta do SNA ao estresse podem ser estimadas pela concentração da AAS (Fortunato et al., 2008). Portanto, a estratégia de medir a atividade do SNS via AAS tem se tornado possível e, assim, a AAS pode servir como medida não invasiva da atividade adrenérgica em seres humanos (Spinrad et al., 2009; Nater e Rohleder, 2009; Furlan et al., 2012).
Por sua vez, a PA é a força exercida pelo sangue contra as paredes arteriais, sendo determinada pelo débito cardíaco e pela resistência ao fluxo sanguíneo (Guyton e Hall, 2011). Medida em milímetros de mercúrio (mmHg), apresenta valores de referência que podem sofrer alterações por: obesidade, arritmias cardíacas, artérias muito rígidas em idosos, uso de drogas vasodilatadoras, betabloqueadores e inibidores adrenérgicos, uso de estimulantes, tensão relacionada à medida, e exercício físico ou alimentação recente, entre outros (SBH, 2010). Já a frequência cardíaca (FC), medida em batimentos por minuto (bpm), é a quantidade de vezes que o coração bate por minuto e é considerada normal em um adulto sedentário entre 70 a 80 bpm e em atletas ou idosos é de 50 a 60 bpm. Tanto a PA quanto a FC podem variar com a idade, atividade física, dislipidemias ou a presença de doenças cardíacas (Barbosa e Silva, 2013), estando as dislipidemias intrinsecamente relacionadas com as doenças cardiovasculares em todas as populações.
Estudos descrevem dislipidemias em soldados (Maia et al., 2008) sendo também observada em situações de rotina (Barbosa e Silva, 2013). A dislipidemia é a condição na qual há concentrações anormais de lipídios ou lipoproteínas no sangue, tratando-se de um fator de risco importante para o desenvolvimento de complicações da aterosclerose. Em diferentes populações, estão bem estabelecidas as correlações entre o risco para Doença Arterial Coronária (DAC) e concentrações séricas elevadas de colesterol total, assim como concentrações reduzidas da lipoproteína de alta densidade–colesterol (HDL-C) (Alves e Marques, 2009).
Observa-se aumento do colesterol associado ao estresse e, sugere-se que os níveis de colesterol possam ser utilizados como um marcador deste (Ulhoa,
2011). Já a alteração do metabolismo da insulina pode estar associada à estimulação do eixo HPA, levando ao aumento do cortisol e da glicemia. Por outro lado, a principal resposta metabólica ao excesso de cortisol é a resistência à insulina, importante fator da Síndrome Metabólica (Sharowski, 2010; Lang e Borgwardt, 2013; Matheus et al., 2013). A transferência de colesterol ao fígado é considerada um dos principais mecanismos cardioprotetores mediados pela HDL-C (Silvennoinen et al., 2015), o que torna significante estudar o efeito do estresse sobre o metabolismo lipídico (Kring et al., 2010; Gao et al., 2013).
Processos inflamatórios determinam a síntese de vários mediadores. A PCR é uma das proteínas da fase aguda da inflamação, sintetizada pelo fígado em resposta às citocinas (Interleucina 6) e desde a década de 1930 começou a ser empregada no diagnóstico de processos osteoarticulares, sendo também empregada no diagnóstico de necrose aguda, infecções bacterianas e processos inflamatórios (Lima et al., 2002). Numerosos estudos têm proporcionado evidências de que a PCR desempenha um papel patogênico direto na doença arterial, uma vez que: ativa o sistema complemento; aumenta a destruição das células endoteliais mediada pelos linfócitos T; induz a expressão de moléculas de adesão e inibe a angiogênese. Já, em níveis elevados é previsora de eventos cardiovasculares, mesmo em pessoas sem história de DCV; também reflete a SM e pode prever o desenvolvimento de DM2 e doença arterial periférica (Shishehbor et al., 2003).
A estabilidade da medida da PCR de alta sensibilidade/ultrassensível (PCRas/us) em indivíduos sadios é comparada à estabilidade do colesterol total, padrão de medida mundialmente aceito para estratificação de risco de DAC. A correlação com o índice de colesterol total/HDL-C, tem demonstrado ser uma importante ferramenta na quantificação do risco relativo para prevenção primária da DAC (Lima et al., 2002). Acredita-se que a PCR deve ser medida em conjunto com o colesterol e os resultados utilizados para ajudar clínicos na estratificação de risco, uma vez que o nível de PCR elevado fornece mais valor prognóstico de risco cardíaco do que fatores tradicionais (Shishehbor et al., 2003). Esse risco cardíaco está relacionado a elevação da PA em virtude do estresse laboral (Couto et al., 2007).
O estresse ocupacional é um dos principais problemas de saúde entre os policiais (Bezerra et al., 2013; Walvekar et al., 2015), sendo resultado da interação entre as características do trabalhador e do ambiente de trabalho (Reis, 2005).
Devido à natureza da atividade que desempenham, sobrecarga de trabalho e pelas relações internas à corporação, cuja organização se fundamenta em hierarquia e disciplina (Souza et al., 2012), repartição das atividades e comando (Pinto et al., 2013), repetidamente expostos a incidentes críticos (Maia et al., 2011), enfrentando situações de risco pessoais e coletivos (um conceito estruturante da própria profissão) (Minayo et al., 2011), entre estes o risco de morte (Bezerra et al., 2013; Maia et al., 2015). Configuram uma das profissões mais expostas ao perigo e à agressão, uma vez que intervêm, quase sempre, em situações cotidianas de conflito e tensão (Bezerra et al., 2013) e incidentes traumáticos (Walvekar et al., 2015). Ainda as relações tensas e conflituosas com a população atendida, bem como com o judiciário, sensação de medo por si e por sua família, são fontes de estresse (Souza et al., 2012).
Esses e outros fatores estressores ocupacionais, podem aumentar o risco de desenvolvimento de doenças, quando comparada a outras profissões (Wolkow et al., 2015; Maia et al., 2015), fazendo com que sofram desproporcionalmente com resultados adversos para a saúde, incluindo a interrupção do sono, estresse psicológico, depressão, suicídio, doenças metabólicas e cardíacas, hipertensão, obesidade e câncer, em comparação com a população em geral (Whirth et al., 2011).
O estresse psicológico é medido por meio de escalas de avaliação subjetivas (Beil e Hanes, 2013). A avaliação da medida global de estresse percebido pode ser feita pela Escala de Estresse Percebido (PSS), instrumento validado e utilizado em vários estudos (Danese et al., 2007; Hepgul et al., 2012; Beil e Hanes, 2013; Nasser et al., 2014; Walvekar et al., 2015). Esta escala foi criada por Cohen et al. (1983) e validada para o Português Brasileiro por Reis et al. (2010), na versão com 10 perguntas (PSS-10). À PSS-10 consiste de 10 questões as quais possuem a descrição quanto à frequência da ocorrência dos sentimentos e pensamentos relacionados a eventos e situações cotidianas ocorridas no mês anterior. Os itens são somados, com pontuação variando de 0 a 40, sendo que a pontuação mais elevada indica maior estresse (Reis et al., 2010). No entanto, o resultado final não é uma medida critério-concorrente (Silva et al., 2013), mas pode-se compará-lo com outros estudos (Cohen et al., 1983; Reis et al., 2010).
Já o estresse fisiológico é muitas vezes avaliado pela análise salivar (Beil e Hanes, 2013), devido à validade, confiabilidade e facilidade de coleta de dados
salivares (Furlan et al., 2012) permitindo a medição simultânea das duas principais vias, HPA e SNA, de resposta ao estresse (Nater e Rohleder, 2009; Beil e Hanes, 2013). A saliva possui várias vantagens, principalmenteem relação ao armazenamento, à coleta (Humphrey e Williamson, 2001) não invasiva (Furlan et al., 2012), facilidade de transporte, obtida a baixo custo em quantidades suficientes, além da redução da ansiedade e desconforto ao paciente durante a coleta (Lee et al., 2009).
A saliva é um fluido exócrino, claro, ligeiramente ácido, mucosseroso, compreendendo uma mistura de secreções das glândulas salivares maiores e menores e do fluido gengival crevicular (Nater e Rohleder, 2009), hipotônica em relação ao plasma (Guyton e Hall, 2011), conduzida a cavidade oral pelos ductos salivares em volume diário médio em torno de 500 a 1.000 mL (Pink et al., 2009). Está em contato constante à mucosa (Staut, 2012), crítico para a conservação e manutenção da saúde oral (Humphrey e Williamson, 2001). Possui uma série de funções: participa do início do processo da digestão de alimentos; medeia as sensações do paladar; coopera na reparação de tecidos; mantem o equilíbrio da microbiota oral; garante a remineralização do esmalte dental; e na defesa graças a presença da IgA (Pink et al., 2009).
A secreção e o fluxo salivar são controlados pelo centro salivar, localizado no bulbo que situa-se no tronco encefálico e a inervação autônoma simpática, responsável por vasoconstrição, determinando diminuição do fluxo, mas com grande concentração de proteínas e a parassimpática, responsável pelo aumento do fluxo (Fortunato et al., 2008; Sherwood, 2011). Embora sua liberação seja codeterminada pelo SNS e ativação pelo Sistema Nervoso Parassimpático (SNP), o simpático e o parassimpático mostram alterações assíncronas durante estressores agudos, e as respostas da AAS podem assim variar com o tempo (Nagy et al., 2015). Além dos reflexos salivares simples, em virtude da presença de alimentos na boca e condicionados, influenciados por outros sentidos, tais como paladar, olfato, visão ou a lembrança de comida (Sherwood, 2011). Estes determinam a secreção de proteínas, entre elas a AAS, que são armazenadas em grânulos de secreção ligada à membrana, liberadas após estimulo da norepinefrina dos neurônios simpáticos sobre receptores alfa e beta adrenérgicos nas células acinares (Nater e Rohleder, 2009).
pesquisadores fazê-lo de forma não invasiva, em contextos sociais e em populações (Fortunato et al., 2008). Os biomarcadores salivares normalmente empregados na pesquisa biocomportamental incluem os andrógenos (testosterona), hormônios reprodutivos (progesterona e estradiol), glicocorticóides (cortisol), imunoglobulinas (IGA secretora), drogas ilícitas e os metabólitos do uso da nicotina (Granger et al., 2007) e alfa amilase (Spinrad et al., 2009; Furlan et al., 2012). A capacidade de avaliar estados fisiológicos, detectar o início e a progressão de morbidade e acompanhar os resultados do pós-tratamento terapêutico por meio da abordagem não invasiva, conferem a saliva um promissor fluido corporal com potencial em aplicações clínicas (Lee e Wong, 2009), entretanto, há necessidadede mais pesquisas no diagnóstico salivar (Streckfus e Bigler, 2002).
3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo teve por objetivo geral “avaliar o estresse percebido, quantificar biomarcadores salivares, plasmáticos e biológicos em policiais militares do 2º BPM de Chapecó/SC”.
Os objetivos específicos foram:
- Avaliar o estresse percebido por meio da Escala de Estresse Percebido (PSS-10);
- Quantificar a AAS, cortisol, glicose e a PCR na saliva;
- Determinar o colesterol, glicose, HDL-C, hemograma e PCR no sangue; - Medir a PA, FC e determinar o IMC.
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Considerações éticas da pesquisa
Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP) (Protocolo CEP-FOP-UNICAMP 067/2014), sendo aprovado em reunião do CEP de 08/10/14 (ANEXO 1). Aqueles que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
4.2 Local da pesquisa
Esta pesquisa foi realizada na cidade de Chapecó, município com 625,7 km2 localizado na região oeste do estado de Santa Catarina (27, 1011° N,
-52,63184º E) com uma população estimada no ano de 2015 de 205.795 habitantes (293,15 habitantes/km2), IDHM 0,790 e PIB per capita (em 2013) de R$ 33.411,42
(Brasil, 2015). Em 2015 apresentou taxas de criminalidade de 39 homicídios, 01 latrocínio e 314 registros de tráfico de drogas (Santa Catarina, 2016).
4.3 Delineamento do estudo
Este estudo foi do tipo descritivo analítico incluindo aplicação de questionário “Escala de Estresse Percebido (PSS-10)” (ANEXO 2), medição da pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC) e análises laboratoriais para quantificação de biomarcadores sanguíneos e salivares. A assinatura do TCLE, coleta de sangue e de uma amostra de saliva ocorreu nas dependências do 2º BPM/SC, em sala apropriada. O preenchimento da ficha de identificação pessoal (APÊNDICE 1), PSS-10 e a coleta de saliva ao despertar e 30 minutos após, foi realizada pelo participante em seu domicílio. A coleta de uma terceira amostra de saliva ocorreu na mesma sala de coleta de sangue, antecedendo a esta. Os exames de sangue e de saliva, exceto o cortisol, foram realizados em laboratório terceirizado, mediante contrato de prestação de serviços (ANEXO 3). A quantificação do cortisol salivar foi realizada no Laboratório de Toxicologia da Universidade Comunitária da Região de Chapecó (UNOCHAPECÓ). O caráter
anônimo dos participantes foi assegurado e as identidades protegidas. Cada participante recebeu um laudo, em envelope lacrado, dos resultados dos exames de sangue realizados pelo laboratório terceirizado. A pesquisa previu a coleta de material biológico (sangue e saliva) e aferição da PA e FC e, sete dias após, uma nova coleta de saliva nas mesmas condições, para avaliar a reprodutibilidade das análises dos biomarcadores salivares.
4.4 Amostra
A amostra consistiu de Policiais Militares (PMs) do sexo masculino do 2º Batalhão de Policia Militar do Estado de Santa Catarina da cidade de Chapecó (2º BPM/SC), de diferentes postos hierárquicos, na faixa etária de 22 a 52 anos. Inicialmente foram convidados a participar todos os policiais, do sexo masculino, do Batalhão no total de 291, sendo que 44 se voluntariaram. Estes participantes foram categorizados em soldados (n = 28) e graduados (n = 16, sendo, cinco cabos, cinco sargentos, um aspirante a oficial, dois subtenentes, dois tenentes e um major). Estes foram esclarecidos sobre os objetivos do estudo, procedimentos da pesquisa, resultados esperados e benefícios desta para o conhecimento científico e pessoal e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Este trabalho foi realizado somente com participantes do sexo masculino, uma vez que o efetivo feminino é bem menor na PM e, além disso, fatores tais como o ciclo fértil/reprodutivo e a utilização de contraceptivos seriam interferentes no protocolo da pesquisa. Não consideramos a utilização de um grupo controle, porque, na corporação militar, embora em diferentes funções, todos estão submetidos as mesmas condições de trabalho. Já a utilização de um grupo controle externo também traria como variável as condições em outro ambiente de trabalho, tornado a comparação comprometida.
Os dados pessoais foram obtidos com uma ficha de identificação pessoal auto preenchida, obtendo-se as seguintes informações: nome, data de nascimento, escolaridade, estado civil, número de filhos, posto hierárquico no batalhão, cargo/função, data de ingresso na PM, uso de medicamentos de uso contínuo e/ou presença de doença crônica, e se fumante ou não. O peso e altura também foram autodeclarados e posteriormente determinou-se o índice de massa corporal (IMC) (IMC = peso/altura2). Foram incluídos todos os participantes do sexo masculino que
concordaram em participar, aqueles que seguiram as recomendações do protocolo da pesquisa e assinaram o TCLE. Os critérios de exclusão foram: não estar em jejum e ter feito plantão na noite anterior a coleta.
4.5 Avaliação do estresse percebido
Foi utilizada a Escala de Estresse Percebido na versão com 10 questões (PSS-10), desenvolvida por Cohen et al. (1983) e validada para o Português Brasileiro por Reis et al. (2010). A PSS-10 consiste de 10 questões as quais possuem a descrição quanto à frequência da ocorrência dos sentimentos e pensamentos relacionados a eventos e situações cotidianas ocorridas no mês anterior. Seis questões apresentam itens negativos (1, 2, 3, 6, 9, 10) e as quatro restantes são positivas (4, 5, 7, 8). Cada item é avaliado em Escala do tipo Likert (0 = nunca a 4 = muito frequentemente). Para produzir a pontuação, os quatro itens positivos são marcados de forma inversa (Ex: 0 = 4, 1 = 3, 2 = 2, 3 = 1 e 4 = 0) e, em seguida, todos os itens são somados, com pontuação variando de 0 a 40, sendo que a pontuação mais elevada indica maior estresse (Reis et al., 2010). Os participantes receberam a PSS-10 juntamente com a ficha de identificação pessoal para serem preenchidas e entregues no primeiro dia das coletas de saliva e sangue.
Para quantificar a percepção do estresse, os escores da PPS-10 foram distribuídos em três categorias de acordo com os quartis (adaptado de Reis, 2005): (1) Percepção elevada de estresse, quando os escores estavam no terceiro quartil (75%); (2) Percepção moderada de estresse, quando os escores estavam entre o segundo e terceiro quartis (25% e 75%); (3) Percepção baixa de estresse, quando os escores estavam abaixo do segundo quartil (25%).
4.6 Saliva: coleta, processamento e análise das variáveis cortisol, alfa amilase, glicose e PCR
Todos os participantes receberam orientações por escrito sobre os procedimentos de preparo e coleta da saliva, referentes aos tempos da coleta. Foram instruídos a não escovar os dentes antes da coleta da saliva. Receberam dois tubos coletores denominados Salivette® (Salivette®, Sarstedt, Numbrecht, Alemanha), que contém um rolo de algodão. Os Salivettes® foram devidamente
identificados com número 1 e 2 para a primeira e segunda coleta, respectivamente. Em dia agendado, os participantes realizaram em domicilio a primeira coleta de saliva ao despertar e a segunda coleta 30 minutos após o despertar. Os participantes foram orientados a colocar o rolo de algodão na cavidade bucal e mastigá-lo, estimulando a salivação durante dois minutos, até ficar embebido em saliva; a seguir, o rolete foi depositado no tubo Salivette®, sendo solicitado que mantivessem os tubos com a saliva coletada, sob refrigeração, mesmo durante o transporte até ao 2º BPM.
Neste mesmo dia, entre 07:00 e 08:00 horas, os participantes deveriam comparecer no 2º BPM/SC para a entrega dos tubos Salivette® com a saliva coletada, com a recomendação que transportassem sob refrigeração, para coletar a terceira amostra de saliva, a qual foi obtida em um frasco coletor universal. Esta amostra de saliva foi obtida sem estimulação, sendo o participante orientado a reter durante dois minutos a saliva na boca e logo a seguir dispensá-la no frasco coletor universal. As três amostras de saliva foram mantidas sob refrigeração até serem processadas no laboratório.
Depois de finalizada esta coleta, o participante recebeu outro kit com orientações para o segundo dia de coleta da saliva (4ª, 5ª e 6ª coletas de saliva), agendada para sete dias após, e mais dois tubos Salivette®.
Sete dias após as três primeiras coletas de saliva, 25 (vinte e cinco) participantes realizaram a 4ª, 5ª e 6ª coletas para avaliar a reprodutibilidade das análises dos biomarcadores salivares. Neste dia, compareceram ao Batalhão (local da pesquisa) para entregar os Salivettes® e realizar a sexta coleta de saliva. Todas essas coletas foram realizadas da mesma maneira que as três primeiras, acima detalhadas. As amostras foram transportadas sob refrigeração para o laboratório da UNOCHAPECÓ. Os tubos Salivettes® e os tubos coletores universais contendo a saliva foram imediatamente centrifugados durante 15 minutos a 3.600 rpm (rotações por minuto). Após a centrifugação, uma alíquota da coleta ao despertar foi retirada para dosagem de glicose e PCR, processadas no mesmo dia. O sobrenadante da saliva dos dois Salivettes® e do coletor universal foi transferido para tubos do tipo
Eppendorf®, devidamente identificados e a seguir armazenado em freezer a -80ºC
até o momento de análise. Para minimizar variação, todas as amostras de saliva foram ensaiadas em uma única vez em duplicata. Quando do momento da análise, os tubos contendo a saliva foram descongelados, submetidos à homogeneização
com Vortex e centrifugados novamente. Na saliva foram analisados: o cortisol nas amostras obtidas ao despertar e 30 minutos após (1ª, 2ª, 4ª, 5ª coletas); a glicose e PCR nas amostras ao despertar (1ª e 4ª coletas) e a AAS (3ª e 6ª coletas).
4.6.1 Determinação do cortisol salivar
O cortisol salivar foi ensaiado no laboratório de Toxicologia da UNOCHAPECÓ, utilizando o kit comercial imunoenzimático (Salimetrics™, State College, PA, EUA), escolhido porque pode detectar o cortisol salivar quantitativamente com grande sensibilidade (Castelo et al., 2012). A absorbância foi lida a 450 nm no leitor de microplacas Spectra Max® 190 (série NNR 06781) com o programa SOFTMAX 6.3. Foram utilizados três kits Salimettrics™ do lote 1509506. O limite inferior de sensibilidade foi determinado por interpolação da densidade ótica média menos dois desvios-padrão para 10 conjuntos de duplicatas em nível de 0,0 µg/dL. A concentração mínima de cortisol que pode ser detectada foi de 0,007 µg/dL. A precisão intra-ensaio foi determinada quantificando-se em duplicatas dois tipos de controles, um de alta (1,001 µg/dL ± 0,250) e outro de baixa (0,112 µg/dL ± 0,028) concentração de cortisol. Os mesmos controles (baixo e alto) foram utilizados para determinar a precisão interensaio (APÊNDICE 2). O teste de ELISA foi realizado seguindo as boas práticas das análises de laboratórios clínicos e as instruções do fabricante Salimetrics™.
4.6.2 Determinação da atividade do biomarcador alfa amilase salivar (AAS)
Uma amostra de 10 μL de saliva diluída 200 vezes foi analisada pelo Teste de Amilase CNPG (Amilase CNPG Liquiform. Labtest®) em duplicata. A atividade da alfa amilase salivar (AAS) foi determinada de modo quantitativo por meio de um teste fotométrico enzimático, no qual o substrato 4,6-Etilideno-(G7)-p nitrofenil-(G1)-α-D-maltoheptaosidio (EPS-G7) é dividido pela alfa amilase em vários fragmentos. Em um segundo passo estes são mais hidrolizados pela α-glicosidase produzindo glicose e p-nitrofenol. A velocidade de formação de 2-cloro-4-nitrofenol pode ser medida fotometricamente e proporciona uma medida direta da atividade da alfa amilase na amostra e a reação cinética foi medida em 405 nm (Staut, 2012). Foi utilizado o Analisador Bioquímico Automatizado Cobas Mira Plus Roche (Roche
Diagnostic System – Série: 327645).
4.6.3 Determinação da glicose e PCR salivar
Estes biomarcadores foram analisados com a mesma metodologia sanguínea, descrita abaixo no item 4.7.
4.7 Coleta e processamento de sangue
Os participantes foram informados sobre a necessidade de jejum de 12 horas para as análises de sangue.
A coleta de sangue foi realizada após agendamento (coincidindo com o mesmo dia da coleta da saliva), no período da manhã, entre 07:00 e 08:00 horas, em sala apropriada, no 2º BPM/SC, seguindo as boas práticas de laboratórios de análises, de acordo com a normatização da ANVISA na RDC Nº 306, RDC Nº 302 e RDC Nº 12, bem como, as recomendações da SBPC (2010) e do fabricante de cada equipamento e kit analítico. O volume de sangue coletado foi em média de 10 mL, separado em alíquotas paras as análises específicas. Após a coleta os tubos de ensaio contendo o sangue foram acondicionados em caixa refrigerada, transportados ao Laboratório Merisio de Análises Clínicas (ANEXO 3) onde foram processados e analisados no mesmo dia. No sangue total foi realizado o hemograma que avaliou a hematopoese, a concentração de hemoglobina e análise quanti e qualitativa das células (morfologia). No plasma foram analisados: o colesterol total e a fração HDL-C, a glicose e a PCRus. O Hemograma foi realizado no Analisador Hematológico Automatizado Sysmex (Sysmex Corporation. Kobe/Japão), modelo XS-1000i (Série: 63.953). O colesterol total e a fração HDL-C, a glicose sanguínea e salivar, a PCR sanguínea e salivar e a alfa amilase salivar (AAS), foram analisados no Analisador Bioquímico Automatizado Cobas Mira Plus Roche (Roche Diagnostic System – Série: 327645). Os kits para diagnóstico utilizados foram da marca BioSystems para colesterol total, glicose e PCR. Para a fração HDL-Cfoi BioTécnica.
Quadro 1 - Parâmetros biológicos analisados
Saliva Sangue Metodologia Kit analítico
Alfa amilase - Fotométrico enzimático Labtest
Cortisol - Imunoenzimático Salimetrics
Glicose Glicose Fotométrico enzimático BioSystems
PCR PCR Turbidimetria BioSystems
- Colesterol Colorimétrico BioSystems
- HDL-C Colorimétrico BioTécnica
- Hemograma Citometria de fluxo fluorescente e impedância
Analisador
Hematológico Sysmex Legenda: PCR – Proteína C Reativa; HDL-C – Lipoproteína de Alta Densidade Colesterol.
4.8 Pressão arterial (PA) sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e frequência cardíaca (FC)
A PA e FC foram medidas com o Monitor de Pressão Arterial de Pulso, Tecline® Z-43 (Taiwan-China), aferido pelo Inmetro (13.372.150-4), com o participante sentado, após 5 (cinco) minutos de repouso e braço na posição horizontal. Para resultados alterados, a aferição foi realizada novamente após 10 (dez) minutos de repouso. Estas foram efetuadas no primeiro dia, após a terceira coleta da saliva e antes da coleta de sangue.
Figura 1 - Fluxograma referente aos tempos da pesquisa
4.9 Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa BioEstat
T 1 11 1 11
Convite participação aos PMs do 2º BPM/SC do sexo masculino
(n = 291)
Informação sobre objetivos e metodologia Orientação sobre as coletas de saliva e de
sangue
Entrega do TCLE, ficha de identificação, PSS-10 e dois tubos Salivettes®
(n = 44)
Não aderiram n = 247
1ª coleta de saliva ao despertar e 2ª coleta de saliva 30 minutos após o
despertar em domicilio. Recebimento dos Salivettes®, do TCLE assinado, da ficha de identificação e da PSS-10 preenchidos 3ª coleta de saliva Aferição da PA e FC Coleta de sangue no 2º BPM/SC (n = 44) T 6 11 1 11
4ª coleta de saliva: ao despertar (n=25) 5ª coleta de saliva 30’ após o despertar (n=25)
Entrega dos Salivettes® (n=25) 6ª coleta de saliva (n=25)
Entrega dos laudos dos exames de sangue (n=44) Processamento das amostras de sangue
Processamento das amostras de saliva T 5 11 1 11 T 4 11 1 11 T 3 11 1 11 T 2 11 1 11
5.3 (Mamirauá, Belém, PA, Brasil) e Stata®14 (StataCorp, College Station, Texas, USA). A normalidade dos dados foi avaliada utilizando o teste Shapiro-Wilk (W). Os dados foram analisados pela estatística descritiva, consistindo de médias, desvio padrão, medianas e porcentagens. A confiabilidade da PSS-10 foi verificada pelo Coeficiente alfa de Cronbach (α) que avaliou a consistência interna do questionário PSS-10; valores de α variam de 0 a 1,0; quanto mais próximo de 1,0, maior confiabilidade entre os indicadores, sendo considerado satisfatório valores acima de 0,7 (Matthiensen, 2011). Para comparação das variáveis contínuas entre os dois postos hierárquicos foram aplicados o teste t independente ou Mann-Whitney, de acordo com a distribuição dos dados. A área sob a Curva de Resposta do Cortisol (ASC) de cada participante foi calculada baseada na regra do trapezóide de Yeh e Kwan (1978). O teste de correlação de Spearman (rs), Pearson (r) foi aplicado entre as variáveis, de acordo com a distribuição dos dados. Para reprodutibilidade da avaliação dos biomarcadores salivares analisados (AAS, cortisol, glicose e PCR) foram realizadas dois dias de coleta com intervalo de 7 dias. Para comparação entre as respectivas amostras foi utilizado o teste t pareado. O nível de significância adotado foi 5%.
5 RESULTADOS
As características sociodemográficas da amostra são apresentadas na tabela 1. O número de soldados foi proporcionalmente igual a categoria de graduados (χ2, P>0,05), sendo que esses apresentaram idade e tempo na função
significativamente menor, como esperado (χ2, P<0,05). O grau de escolaridade
variou do Ensino Médio completo à Pós-Graduação, com proporção significativamente maior para o Ensino Superior Completo entre os soldados (χ2,
P<0,001); dois participantes não informaram.
Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra
Variáveis Soldados n = 28 (63,6%) Graduados n = 16 (36,4%) Total n = 44 (100%) Idade (anos) Média (DP) 27,8 (3,9)a 39,0 (7,0)b 31,9 (7,5) Mediana (DIQ) 27 (4,0) 37 (6,5) 29,5 (10,2) Min-Máx 22-42 29-52 22-52
Tempo na função (anos)
Média (DP) 4,2 (3,7)a 17,9 (7,2)b 9,2 (8,5) Mediana (DIQ) 3,3 (4,6) 17 (3,9) 6,2 (15,0)
Min-Máx 1,3-17 2-31 1,3-31
Índice de Massa Corporal-IMC (Kg/m2)
Média (DP) 25,3 (2,2) 26,5 (4,1) 25,7 (3,0) Mediana (DIQ) 25,2 (2,6) 25,3 (5,7) 25,2 (3,3) Min-Máx 21,5-30,6 20,8-35,4 20,8-35,4 Escolaridade [N (%)] Pós-Graduação 7(25) 6 (37,5) 13 (29,5) Superior Completo 18* (64,2) 5 (31,3) 23 (52,3) Superior em curso 1 (3,6) 2 (12,5) 3 (6,8) Médio Completo 1 (3,6) 2 (12,5) 3 (6,8) Não informado 1 (3,6) 1 (6,2) 2 (4,6)
Legenda: DP – Desvio Padrão; DIQ – Desvio Inter Quartílico.
Valores seguidos de letras minúsculas distintas representam diferenças significativas entre soldados e graduados (P<0,001, teste de Mann-Whitney).
Valor seguido por * representa maior proporção de curso superior completo entre os soldados (χ2,
P<0,001).
O valor de alfa de Cronbach da PSS-10 foi 0,83, denotando confiabilidade nas respostas da escala (APÊNDICE 3) e garantindo, assim, propriedades
psicométricas adequadas. Os escores da PSS-10 não diferiram entre os postos hierárquicos (P = 0,292) (Tabela 2). Sete soldados e cinco graduados apresentaram percepção elevada de estresse (valores no quartil 75%).
Tabela 2 - Distribuição dos escores da PSS-10 e das categorias do estresse percebido de acordo com os grupos Variáveis Soldados n = 28 (63,6%) Graduados n = 16 (36,4%) Total n = 44 (100%) Escores da PSS-10 [0-40] Média (DP) 19,4 (5,6) 21,6 (8,3) 20,2 (6,7) Min-Máx 10-30 5-38 5-38 Primeiro quartil (25%) 15,8 17,8 16 Mediana (DIQ) 19 (7,0) 23,5 (8,25) 20 (9,25) Terceiro quartil (75%) 22,75 26 25,5 Categoria do estresse [N (%)] Percepção baixa (25%) 10 (35,7) 3 (18,7) 13 (29,5) Percepção moderada (25-75%) 11(39,3) 8 (50) 19 (43,2) Percepção elevada (75%) 7 (25) 5 (31,3) 12 (27,3)
Legenda: PSS-10–Escala de Estresse Percebido; DP–Desvio Padrão; DIQ–Desvio Inter Quartílico.
Para avaliar a reprodutibilidade da análise dos biomarcadores salivares as amostras de 25 participantes, coletadas duas vezes com intervalo de sete dias, foram comparadas pelo teste t pareado. Não houve diferença significativa nas respectivas análises (APÊNDICE 4). Sendo assim, os dados de uma coleta da amostra total são apresentados na tabela 3. No entanto, os resultados do cortisol de doze participantes (onze soldados e um graduado) foram descartados por estes não atenderem efetivamente as etapas do protocolo, como por exemplo, não coletar uma das amostras ou não seguir o horário das coletas.
Observou-se que a categoria de graduados apresentou valores médios da glicose salivar significativamente maiores que os soldados (P = 0,048). Os demais biomarcadores foram similares entre os dois grupos hierárquicos
Tabela 3 - Dados descritivos dos biomarcadores salivares de acordo com os grupos Biomarcador Soldados n = 28 (63,6%) Graduados n = 16 (36,4%) Total n = 44 (100%)
Alfa Amilase Salivar U/mL
Média (DP) 35,4 (69,14) 35,2 (40,4) 35,32 (59,75) Mediana (DI) 7,15 (26,5) 23 (42,0) 12,55 (37,4) Min-Máx 0,2-328,9 0,2-126,0 0,2-328,9 Glicose mg/dL Média (DP) 7,91 (2,43)a 10,0 (4,2)b 8,68 (3,3) Mediana (DI) 7,0 (1,5) 8,5 (4,1) 7,5 (2,0) Min-Máx 5,5-18,0 6,0-22,0 5,5-22,0 Proteína C Reativa mg/L Média (DP) 0,27 (0,18) 0,3 (0,17) 0,28 (0,17) Mediana (DI) 0,2 (0,1) 0,25 (0,12) 0,2 (0,1) Min-Máx 0,1-1,0 0,1-0,8 0,1-1,0 Biomarcador Soldados n = 17 (53,1%) Graduados n = 15 (46,9%) Total n = 32* (100%) Cortisol ao Despertar μg/dL Média (DP) 0,31 (0,16) 0,36 (0,57) 0,34 (0,40) Mediana (DI) 0,31 (0,21) 0,23 (0,22) 0,28 (0,22) Min-Máx 0,02-0,68 0,07-2,39 0,02-2,39
Cortisol 30 minutos após o despertar μg/dL
Média (DP) 0,29 (0,28) 0,39 (0,54) 0,34 (0,42) Mediana (DI) 0,23 (0,34) 0,28 (0,27) 0,27 (0,31)
Min-Máx 0,04-1,17 0,01-2,28 0,01-2,28
Área sob a curva de resposta para o cortisol-ASC μg/dL
Média (DP) 9,11 (5,62) 11,29 (16,55) 10,13 (11,88) Mediana (DI) 8,06 (3,65) 8,15 (4,34) 8,07 (3,9)
Min-Máx 2,9-25,64 1,11-69,99 1,11-69,99
* Os dados de 12 participantes foram excluídos.
Valores seguidos de letras minúsculas distintas representam diferenças significativas entre soldados e graduados (P = 0,048, teste de Mann-Whitney).
Na tabela 4 são expressos os resultados das variáveis plasmáticas, pressão arterial e frequência cardíaca, as quais não apresentaram diferença significativa entre os postos hierárquicos, exceto para o colesterol. As variáveis do hemograma apresentaram-se dentro dos limites normais (APÊNDICE 5).
Tabela 4 - Dados descritivos das variáveis plasmáticas e biológicas de acordo com os grupos Variáveis Soldados n = 28 (63,6%) Graduados n = 16 (36,4%) Total n = 44 (100%) Glicose mg/dL Média (DP) 77,7 (5,3) 78,7 (6,2) 78 (5,6) Mediana (DI) 78 (7,0) 77 (3,5) 77 (6,2) Min-Máx 69-89 69-94 69-94 Proteína C Reativa (PCR) mg/L Média (DP) 1,88 (0,99) 2,47 (2,1) 2,1 (1,5) Mediana (DI) 1,8 (1,2) 1,65 (1,5) 1,7 (1,2) Min-Máx 0,6-3,9 0,6-7,8 0,6-7,8 Colesterol mg/dL Média (DP) 162,9 (31,7)a 185,9 (37,3)b 171,3 (35,2) Mediana (DI) 162,5 (28,2) 183 (62,5) 165 (41,2) Min-Máx 107-245 135-253 107-253
Lipoproteína de Alta Densidade (HDL-C) mg/dL
Média (DP) 40,8 (7,8) 40,4 (5,7) 40,6 (7,1) Mediana (DI) 38 (10,2) 41,5 (8,5) 39,5 (10,0)
Min-Máx 31-62 26-47 26-62
Pressão Arterial Sistólica mmHg
Média (DP) 129,8 (11,1) 130,1 (10,6) 129,9 (10,8) Mediana (DI) 129 (18,5) 133,5 (17,5) 129,5 (18,2)
Min-Máx 110-151 111-147 110-151
Pressão Arterial Diastólica mmHg
Média (DP) 86,6 (7,4) 85,9 (13,6) 86,3 (9,9) Mediana (DI) 88,5 (8,2) 88,0 (14,2) 88,5 (9,5) Min-Máx 70-100 46-103 46-103 Frequência Cardíaca (FC ) bpm Média (DP) 62,7 (9,5) 65,6 (8,3) 63,4 (8,5) Mediana (DI) 62,5 (7,5) 64,0 (7,0) 63 (6,5) Min-Máx 41-85 49-86 41-86
Valores seguidos de letras minúsculas distintas significam diferenças significativas entre soldados e graduados (P = 0,035, teste t).
Os resultados das correlações entre todas as variáveis estudadas encontram-se no apêndice 6. Na tabela 5 são apresentadas as correlações que foram estatisticamente significativas. A maioria destas eram esperadas, confirmando que o aumento da taxa de colesterol está em consonância com aumento da idade, da PA e do IMC; este por sua vez também se correlacionou com o aumento da PA e com a PCR.
Tabela 5 - Correlações significativas entre as variáveis do estudo (n = 44) rs Valor de P Idade x Tempo na PM 0,782 <0,001 Colesterol x Idade 0,458 0,002 IMC 0,459 0,002 PA diastólica 0,349 0,020 IMC x PA sistólica 0,419 0,005 PA diastólica 0,423 0,004 PCR 0,545 <0,001 PA diastólica x PA sistólica 0,594 <0,001
Legenda: IMC – Índice de Massa Corporal; PCR – Proteína C Reativa; PA – Pressão Arterial; PM – Policia Militar, rs – coeficiente de Spearman.
Na tabela 6 consta a distribuição dos participantes que apresentaram alterações dos valores de referência para as variáveis fisiológicas. Destaca-se a alta frequência de participantes com HDL-C ≤ 40 mg/dL e também daqueles com valores de PCR maior ou igual a 1,0 mg/L.
Tabela 6 - Distribuição da amostra de acordo com alterações nos valores de referência (n = 44)
Variável n (%) IMC > 25 Kg/m2 20 (45%) PAS ≥ 130 mmHg 22 (50%) PAD ≥ 85 mmHg 18 (41%) PAS ≥ 130 mmHg e PAD ≥ 85 mmHg 18 (41%) HDL-C ≤ 40 mg/dL 24 (55%) Colesterol > 200 mg/dL 7 (16%) PCR 1,0 a 3,0 mg/L 29 (66%) PCR > 3,0 mg/L 8 (18%) Cortisol > 1,551 µg/dL 1 (2,3%) Cortisol < 0,122 µg/dL 4 (9,1%)
Legenda: IMC – Índice de Massa Corporal; PCR – Proteína C Reativa; HDL-C – Lipoproteína de Alta Densidade Colesterol; PAS – Pressão Arterial Sistólica; PAD – Pressão Arterial Diastólica.
6 DISCUSSÃO
A rotina do policial militar envolve situações que podem influenciar na homeostase fisiológica, promovendo alterações possíveis de serem avaliadas por instrumentos subjetivos e pela análise de biomarcadores específicos. Neste contexto, este estudo investigou o estresse percebido, biomarcadores salivares e plasmáticos e fatores biológicos.
A amostra foi constituída de 44 participantes do sexo masculino (22 a 52 anos de idade) representando 15,1% do efetivo masculino do 2º BPM/SC de Chapecó/SC, categorizados em soldados e graduados (Tabela 1). Observou-se que o número de soldados foi proporcionalmente igual a categoria de graduados (χ2, P>0,05). No estudo de Charles et al. (2016) houve participação mais elevada de
policiais menos graduados. No entanto, a adesão de apenas 15,1% do efetivo masculino do batalhão aos procedimentos da pesquisa pode ser considerada baixa, o que é inerente a pesquisas com humanos, principalmente em investigações realizadas com a polícia em âmbito mundial. Minayo et al. (2011) ponderaram que a baixa adesão em pesquisa por policiais militares pode ser atribuída às restrições ao acesso a informações por parte das corporações e ao receio que os policiais têm de serem prejudicados quando informam sobre si próprios. Além da maior proporção de soldados na corporação, a idade e o tempo na PM podem ter sido fatores de influência na adesão, uma vez que esses foram significativamente menores para os soldados em relação aos outros postos; portanto, os soldados poderiam estar mais motivados a participar. Essas diferenças na idade e no tempo na PM eram esperadas, uma vez que para atingir postos hierárquicos mais graduados é necessário maior tempo de preparação e, consequentemente, maior idade.
Quanto à escolaridade, constatou-se que 81,8% dos participantes apresentaram Ensino Superior Completo e destes 29,5% apresentaram Pós-Graduação. Esses percentuais foram mais elevados que os encontrados por Pinto et al. (2013) em policiais civis do Estado do Rio de Janeiro, uma vez que destes 53,4% tinham o nível superior completo e 6,8% Pós-Graduação. Embora haja diferenças regionais entre ambos os estudos e mesmo nos grupos do estudo de Pinto et al. (2013) (policiais advindos da Capital, Baixada Fluminense e Interior do Rio de Janeiro) pode-se considerar que o grau de escolaridade da presente amostra foi alto, possibilitando assim entendimento pelos participantes sobre a metodologia
proposta.
Os valores do IMC apresentaram variabilidade, como esperado, sendo a média da amostra total de 25,7 Kg/m2, indicativo de sobrepeso. Não houve diferença
estatística significativa entre os postos hierárquicos, mas os valores médios foram ligeiramente mais elevados para os graus superiores, provavelmente relacionados com o aumento da idade. Observou-se também que 20 participantes (45%) apresentaram-se com IMC maior que 25 Kg/m2, caracterizando-os com sobrepeso e
obesidade. Esses valores estão abaixo da população brasileira, pois 52,5% dos brasileiros estão acima do peso (Brasil, 2014). No entanto, o valor de 45% pode ser considerado relevante para uma corporação militar, uma vez que o sobrepeso e a obesidade têm sido considerados problema de saúde pública (WHO, 2005). Essas condições aumentam o risco de doenças, tais como diabetes tipo II, hipertensão, doenças cardíacas, aterosclerose, entre outras. O IMC é um critério bastante utilizado para mensurar o estado nutricional dos indívíduos de acordo com a Organização Mundial de Saúde, mas deve-se considerar que apresenta limitação, pois embora seja um marcador substituto para o conteúdo adiposo, não estima diretamente a adiposidade, uma vez que não possibilita distinguir massa muscular da massa adiposa (Guyton e Hall, 2011; De Lorenzo et al., 2013).
Para avaliação do estresse (Tabela 2) utilizou-se a escala PSS-10 (Cohen et al., 1983), instrumento psicométrico validado para o Português brasileiro por Reis et al. (2010). A aplicação da PSS-10 mostrou confiabilidade, uma vez que o valor do alfa de Cronbach foi 0,83; além disto, nenhuma questão precisou ser deletada para garantir propriedades psicométricas adequadas (APÊNDICE 3), o que está de acordo com a validação deste instrumento na língua portuguesa (Reis et al., 2010). No entanto, observou-se grande variabilidade na respectiva pontuação (5 a 38 pontos), mas os escores não diferiram entre os dois postos hierárquicos considerados. A média da PSS-10 obtida no presente estudo (20,2 ± 6,7) apresentou-se significativamente acima da encontrada por Reis et al. (2010) na população de professores do sexo masculino do Sul do Brasil (16,18 ± 7,37) (teste t, resumo amostral P<0,001). Apesar deste resultado significativo, que infere percepção de estresse mais elevada na amostra do presente estudo, e o fato de ambas as populações serem da mesma região do Brasil, a respectiva interpretação deve ser cautelosa por causa de diferenças no ambiente de trabalho e no tamanho das amostras de cada estudo; no estudo de Reis (2005) o número de participantes
