GIGLI TESTONI
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO POR ADOLESCENTES:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
NON-ADHERENCE TO DENTAL TREATMENT BY ADOLESCENTS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
PIRACICABA 2018
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO POR ADOLESCENTES:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
NON-ADHERENCE TO DENTAL TREATMENT BY ADOLESCENTS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
Dissertação de mestrado profissionalizante apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Odontologia em Saúde Coletiva.
Dissertation of professional master presentes to the Piracicaba Dentistry School of the University of Campinas in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master in Public Health Dentistry.
Orientadora: Profª. Drª. Jaqueline Vilela Bulgareli
Coorientador: Professor Dr. Luiz Renato Paranhos
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Gigli Testoni e orientada pela Profª. Drª. Jaqueline Villa Bulgareli.
Piracicaba 2018
À Prof.ª Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury, coordenadora da PósGraduação da FOP-UNICAMP.
À querida Professora Dra. Luciane Miranda Guerra, coordenadora do curso de Mestrado Profissional em Odontologia em Saúde Coletiva da FOP-UNICAMP, pela amizade acolhedora e pelo papel fundamental na busca por um Brasil menos desigual.
Ao querido Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury, por ser inspiração e parceiro dos gestores nos municípios na luta por melhores condições de saúde bucal.
Ao querido Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira, pela generosidade, pela humildade e por ter feito imensa diferença em minha vida, tornando sonhos em realidade.
À querida Prof.ª Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli pela orientação, pela fé que transborda e vive com verdade em seus atos e pela sensibilidade e delicadeza ímpares.
À querida professora Karine Laura Cortellazzi Mendes, sempre cortês, sempre disposta a ajudar.
À querida professora Gláucia, por tantas conversas agradáveis e pela ajuda de sempre. Ao querido Prof. Dr. Luiz Renato Paranhos, pela ajuda, profissionalismo e assertividade.
À professora Valéria Brizon, por ser deveras especial, sempre solidária.
À querida ProfªDrª. Suzana Moysés, minha eterna gratidão por fazer isso possível. À querida Professora Mestre Lívia Fernandes Probst, pela delicadeza, compreensão e apoio, sempre com palavras de conforto nos momentos mais difíceis.
Aos meus queridos padrinhos Adalto RocamoraNucci e Vanessa Lepre Pedro, pelas inúmeras viagens feitas, pela generosidade, por serem família.
À generosa colega Sheila Carmanhanes e a sua família, à Josimere, à Cristiane, e Denise, pelas amizades de uma vida.
À minha família, Marco, melhor companheiro do mundo, na saúde e na doença, nesses 27 anos, e a minha mais preciosa joia, minha linda e inteligente filha, Talita. Também agradeço com saudades e respeito a ti, André, em memória.
A todos os queridos professores, a todos os colegas, às gurias do Piracópias e aos funcionários, em especial àEliana e à Érica, pela delicadeza e disposição em ajudar sempre.
esquecidas e canceladas não somente representam um problema para o adolescente, mas também para a eficiência dos serviços de saúde. Assim, em relação ao tratamento odontológico, investigar a adesão dos adolescentes é primordial para repensar/reorientar a prática clínica. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi responder a seguinte questão norteadora: Os adolescentes apresentam baixa adesão ao tratamento odontológico? Para isso foram utilizadas como fontes de estudo primárias as bases de dados LILACS - Latin American and Caribbean Health Sciences (http://lilacs.bvsalud.org/), Embase (http://www.embase.com/), PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed - incluindoMedLine), SciELO (http://www.scielo.org/php/index.php), Scopus (http://www.scopus.com/) e Web of Science (http://apps.webofknowledge.com/). O Open Thesis(http://www.openthesis.org/) e o Open Grey (http://www.opengrey.eu/). Foram encontrados 994 registros, dos quais, após análise de títulos e resumos, e com base nos critérios de inclusão e exclusão previamente estipulados, cinco se tornaram elegíveis (quatro de ortodontia e um estudo de clínica deodontologia especializada em adolescentes). Por conseguinte,cada um dos cinco fatores relativos à adesão dos adolescentes ao tratamento odontológicofoi classificado conforme os fatores de adesão à saúde propostos pela OMS. Realizada metanálise de proporção, a estimativa agrupada foi considerada elevada [estimativa (ES) = 22,0% (IC 95% = 8,0-40,0)]. A análise de subgrupos avaliou os estudosde ortodontia(ES = 20,0%; IC 95% = 6,0-39,0) e de odontologia especializada em adolescentes (ES = 33,0%; IC 95% = 23,0-44,0).Como conclusão, a taxa de não adesão ao tratamento odontológico por adolescentes foi considerada alta. Dessa forma, os cinco fatores identificados como os principais motivos para a não adesão foram: falta de motivação, status socioeconômico, expectativa do paciente quanto à duração do tratamento e experiência do profissional.
Palavras-chave: Cooperação do paciente; Comportamento do adolescente; Assistência Odontológica.
professionals, once the cancelled and forgotten appointments not only represent a problem to the adolescent, but also for the efficiency of the health service itself. Therefore, the purpose of this systematic review was to answer the following guiding question: Do adolescents have low adherence to dental treatment? For this, were used as primary study sources the data bases LILACS - Latin American and Caribbean Health Sciences (http://lilacs.bvsalud.org/), Embase (http://www.embase.com/), PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed - including MedLine), SciELO (http://www.scielo.org/php/index.php), Scopus (http://www.scopus.com/) and Web of Science (http://apps.webofknowledge.com/), The Open Thesis(http://www.openthesis.org/) and Open Grey (http://www.opengrey.eu/). There were found 994 records, in which, after a systematic review, and based in the inclusion and exclusion criteria previously stipulated, five of them became eligible (four of orthodontics and one dental clinic study specialized in adolescents). Therefore, each of the five factors related to adolescent adherence to dental treatment was classified according to the health adherence factors proposed by the WHO. Performed the proportion meta-analysis, the pooled estimate was considered high[estimate (ES) = 22,0% (IC 95% = 8,0-40,0)].The subgroup analysis evaluated the orthodontic studies(ES = 20,0%; IC 95% = 6,0-39,0) and dentistry specialized in adolescents(ES = 33,0%; IC 95% = 23,0-44,0).Concomitantly, five factors were found regarding adolescent adherence to dental treatment, which were classified according to the health adherence factors proposed by the WHO (World Health Organization). In conclusion, the rate of non-adherence to dental treatment by adolescents was considered high.Consequently, factors such as lack of motivation, socioeconomic status, patient expectation regarding the duration of treatment and the professional’s experience were identified as the main reasons for non-adherence.
1 INTRODUÇÃO 9
2 ARTIGO: Não Adesão ao Tratamento Odontológico por Adolescentes: Uma Revisão Sistemática e Metanálise 11
3 CONCLUSÃO 36
REFERÊNCIAS 37
1 INTRODUÇÃO
Tema cada vez mais relevante para a pesquisa, a baixa adesão ao tratamento durante a adolescência deveria ser motivo de preocupação para os profissionais de saúde. Ela está relacionada com o aumento da morbidade, das complicações médicas, da piora da qualidade de vida e com a falta de utilização do sistema de saúde (Taddeo et al, 2008).
Dessa forma, as consultas esquecidas e canceladas não somente representam um problema para o jovem, mas também para a eficiência de serviço público de saúde (Skaret et al, 1998).
Além disso, na prática as consequências poderão ser ainda maiores, pois padrões de comportamento desenvolvidos na adolescência são capazes de formar as bases da saúde do indivíduo no futuro (Gardiner eArmbruster, 2006).
Assim, responsável por um impacto epidemiológico importante, a característica da não adesão nesta etapa da vida pode ser resultado de uma miríade de razões, desde as características de desenvolvimento no seio familiar até a relação profissional/ paciente, dentre outras (Cromer eTarnowski, 1989).
Esse é um período da vida, segundo concordância de especialistas, com limites imprecisos, situado culturalmente entre a fase da infância e a fase adulta e que, por essa razão, requer estratégias de acolhimento e suporte não somente ao indivíduo, mas da estrutura familiar (Moysés et al, 2008). Na família, crianças e adolescentes cujos pais não assumem corretamente sua responsabilidade nos cuidados em saúde são menos aderentes aos tratamentos a eles dirigidos(Sabaté, 2003).Outra característica fundamental é que nessa transição para a fase adulta há também uma transição cognitiva de um pensamento concreto para o mais abstrato, o que pode representar certa dificuldade para que o jovem lide com pensamentos hipotéticos (Cromere Tarnowski, 1989; Taddeo et al, 2008).Isso, quando agravado por situações de stress, pode acentuar o comportamento auto-centrado e com ele a sensação de invulnerabilidade às consequências, tão bem conhecida dessa etapa da vida (Taddeo et al, 2008).
O cuidado com a saúde bucal, assim como outras situações da vida do adolescente, está contido dentro do espectro de suas atitudes, valores, crenças e autoconceito, e sofre a influência da pressão dos colegas e da autoridade dos pais, produzindo diferentes respostas.
Atuam conjuntamente uma pluralidade de fatores que podem influenciar o comportamento, sendo os mesmos constituídos por componentes psicológicos e sociais (Gardiner e Armbruster, 2006).
A vulnerabilidade do adolescente em relação à saúde bucal também se singulariza pelo desenvolvimento da independência quanto ao cuidado parental concomitantemente ao período de nascimento dos dentes permanentes. Por essa razão o entendimento das atitudes e crenças nessa fase da vida é tão importante e desafiador para prevenir as doenças bucais (Stokes et al, 2005).
Por sua vez, o cuidado com a saúde bucal, assim como outras situações da vida do adolescente, está contido dentro do espectro de suas atitudes, valores, crenças e autoconceito, e sofre a influência da pressão dos colegas e da autoridade dos pais, produzindo diferentes respostas. Assim, é de se esperar que a complexidade característica da fase da adolescência seja reproduzida, de alguma forma, nas barreiras encontradas à adesão ao tratamento odontológico (Gardiner&Armbruster, 2006).
Evidências científicas demonstram que a adesão do paciente ao tratamento odontológico é fator primordial para a obtenção de resultados satisfatórios na saúde da população (Machado et al, 2008). Contudo, a literatura científica é controversa e ainda não existe um consenso sobre a taxa de não adesão ao tratamento odontológico por parte dos adolescentes. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi responder a seguinte questão norteadora: “Os adolescentes apresentam baixa adesão ao tratamento odontológico?”. Considerando o contexto apresentado anteriormente, os autores admitem a seguinte hipótese (H1): os adolescentes apresentam baixa adesão ao tratamento odontológico.
Esta dissertação está baseada na Resolução CCPG/002/06/UNICAMP, que regulamenta o formato alternativo de impressão das Dissertações de Mestrado, permitindo a inserção de artigos científicos de autoria do candidato.
Este artigo foi elaborado de acordo com as normas de submissão da Revista Ciência e
2 ARTIGO
Não adesão ao tratamento odontológico por adolescentes: uma revisão sistemática e metanálise
Non adherence to dental treatment by adolescents: a systematic review and Methanalysis
Gigli Testoni1
Walbert de Andrade Vieira2 Ítalo de Macedo Bernardino3 Luiz Renato Paranhos4 Antonio Carlos Pereira5 Jaqueline Vilela Bulgareli6
1. Mestranda em Odontologia. Departamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Brasil. E-mail:giglitestoni@terra.com.br.
2. Departamento de Odontologia, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, Sergipe, Brasil. E-mail: walbert.vieira18@gmail.com.
3. Departamento de Odontologia, Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, Paraíba, Brasil. E-mail: italo.macedo50@gmail.com.
4. Área de Odontologia Preventiva e Social, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU), Uberlândia, Minas Gerais, Brasil. E-mail:
paranhos.lrp@gmail.com.
5. Professor titular da área de saúde coletiva. Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP), Piracicaba, São Paulo, Brasil. E-mail:apereira@fop.unicamp.br.
6. Pós doutorado na área de saúde coletiva. Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP), Piracicaba, São Paulo, Brasil. E-mail:jaquelinebulagreli@gmail.com.
Autor correspondente:
Profa. Dra. Jaqueline Vilela Bulgareli Departamento de Odontologia Social
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901 – Piracicaba, SP – Brasil.
CEP: 13414-018. Caixa Postal 52.
Telefone: +55 (19) 2106-5209; Fax: 55 (19) 2106-5218. E-mail:jaquelinebulagreli@gmail.com.
RESUMO
Durante o período da adolescência, a não adesão aos tratamentos de saúde em geral deveria ser motivo de preocupação para todos os profissionais de saúde, uma vez que as consultas esquecidas e canceladas não somente representam um problema para o adolescente, mas também para a eficiência dos serviços de saúde. Assim, em relação ao tratamento odontológico, investigar a adesão dos adolescentes é primordial para repensar/reorientar a prática clínica. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi responder a seguinte questão norteadora: Os adolescentes têm baixa adesão ao tratamento odontológico? Para isso foram utilizadas como fontes de estudo primárias as bases de dados LILACS - Latin American and Caribbean Health Sciences (http://lilacs.bvsalud.org/), Embase (http://www.embase.com/), PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed-incluindoMedLine), SciELO (http://www.scielo.org/php/index.php), Scopus (http://www.scopus.com/) e Web of Science (http://apps.webofknowledge.com/). O Open Thesis (http://www.openthesis.org/) e o Open Grey (http://www.opengrey.eu/). Foram encontrados 994 registros, dos quais, após análise sistemática, cinco se tornaram elegíveis (quatro de ortodontia e um estudo de clínica deodontologia especializada em adolescentes). Realizadametanálise de proporção, a estimativa agrupada foi considerada elevada [estimativa (ES) = 22,0% (IC 95% = 8,0-40,0)]. A análise de subgrupos avaliou os estudosde ortodontia(ES = 20,0%; IC 95% = 6,0-39,0) e de odontologia especializada em adolescentes (ES = 33,0%; IC 95% = 23,0-44,0). Concomitantemente, foram encontrados cinco fatores relativos à adesão dos adolescentes ao tratamento odontológico, os quais foram classificados conforme os fatores de adesão à saúdepropostos pela OMS.Como conclusão, a taxa de não adesão ao tratamento odontológico por adolescentes foi considerada alta. Fatores como falta de motivação, status socioeconômico, expectativa do paciente quanto à duração do tratamento e experiência do profissional foram identificados como os principais motivos para a não adesão.
Palavras-chave: Cooperação do paciente; Comportamento do adolescente; Assistência Odontológica.
ABSTRACT
The non-adherence to treatments during adolescence should be a concern to all health professionals, once the cancelled and forgotten appointments not only represent a problem to the adolescent, but also for the efficiency of the health service itself.Therefore, the purpose of this systematic review was to answer the following guiding question: Do adolescents have low adherence to dental treatment? For this, were used as primary study sources the data bases LILACS - Latin American and Caribbean Health Sciences (http://lilacs.bvsalud.org/), Embase (http://www.embase.com/), PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed - including MedLine), SciELO (http://www.scielo.org/php/index.php), Scopus (http://www.scopus.com/) and Web of Science (http://apps.webofknowledge.com/). The Open Thesis(http://www.openthesis.org/) and Open Grey (http://www.opengrey.eu/). There were found 994 records, in which, after a systematic review, five of them became eligible (four of orthodontics and one dental clinic study specialized in adolescents). Performed the proportion meta-analysis, the pooled estimate was considered high[estimate (ES) = 22,0% (IC 95% = 8,0-40,0)].The subgroup analysis evaluated the orthodontic studies(ES = 20,0%; IC 95% = 6,0-39,0) and dentistry specialized in adolescents(ES = 33,0%; IC 95% = 23,0-44,0).Concomitantly, five factors were found regarding adolescent adherence to dental treatment, which were classified according to the health adherence factors proposed by the WHO (World Health Organization). In conclusion, the rate of non-adherence to dental treatment by adolescents was considered high. Factors such as lack of motivation, socioeconomic status, patient expectation regarding the duration of treatment and the professional’s experience were identified as the main reasons for non-adherence.
INTRODUÇÃO
A adolescência é um período da vida com limites imprecisos, situado culturalmente entre a fase da infância e a fase adulta1. Mudanças comportamentais e filosóficas são características dessa etapa de transição, além da mudança da percepção de seu papel social, o que justifica as dificuldades em lidar com suas próprias responsabilidades2. Por essas razões, estratégias de acolhimento específicas para essa faixa etária se fazem necessárias1.
Assim, frente a essas peculiaridades, a não adesão aos tratamentos durante a adolescência está relacionada com o aumento da morbidade, das complicações médicas, da piora da qualidade de vida e deveria ser motivo de preocupação para todos os profissionais da área da saúde2, uma vez que as consultas esquecidas e canceladas não somente representam um problema para o adolescente, mas também para a eficiência de serviço de saúde4.
Por sua vez, o cuidado com a saúde bucal, assim como outras situações da vida do adolescente, está contido dentro do espectro de suas atitudes, valores, crenças e autoconceito, e sofre a influência da pressão dos colegas e da autoridade dos pais, produzindo diferentes respostas. Atuam conjuntamente uma pluralidade de fatores que podem influenciar o comportamento, sendo os mesmos constituídos por componentes psicológicos e sociais5. Assim, é de se esperar que a complexidade característica da fase da adolescência seja reproduzida, de alguma forma, nas barreiras encontradas à adesão ao tratamento odontológico.
Evidências científicas demonstram que a adesão do paciente ao tratamento odontológico é fator primordial para a obtenção de resultados satisfatórios6, contudo, a
literatura científica é controversa e ainda não existe um consenso sobre a taxa de não adesão ao tratamento odontológico por parte dos adolescentes. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi responder a seguinte questão norteadora: “Os adolescentes têm baixa adesão ao tratamento odontológico?”. Considerando o contexto apresentado anteriormente, os autores admitem a seguinte hipótese (H1): os adolescentes apresentam baixa adesão ao tratamento odontológico.
METODOLOGIA
Protocolo e Registro
Esta revisão sistemática foi realizada de acordo com a lista de recomendações PRISMA (PreferredReportingItems for SystematicReviewsand Meta-Analyses)7 e com as diretrizes da Cochrane8. O protocolo de revisão sistemática foi registrado na base de dados
PROSPERO sob o número: CRD42018085044(https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/).
Critérios de Elegibilidade
Foram incluídos somente estudos observacionais analíticos que observaram as taxas de adesão ao tratamento odontológico por parte dos adolescentes. Não houve restrição ao período, idioma e status de publicação (AheadofPrint)
Foram excluídos estudos que: 1) Não estavam relacionados com o tema; 2) Revisões, Cartas ao Editor/Editorial, livro/capítulo de livro, conversas breves, relatórios, artigos de relato de caso e resumos; 3) Estudos qualitativos; 4)Estudos com adultos; 5) Estudos que incluíram pacientes com diferentes idades e que os autores não reportaram os dados de modo estratificado.
Fontes de Informação e Busca
Foram utilizadas como fontes de estudo primárias as bases de dados LILACS - Latin American and Caribbean Health Sciences (http://lilacs.bvsalud.org/), Embase (http://www.embase.com/), PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed - incluindo MedLine), SciELO(http://www.scielo.org/php/index.php), Scopus(http://www.scopus.com/)e Web of Science (http://apps.webofknowledge.com/).O Open Thesis(http://www.openthesis.org/) e o Open Grey (http://www.opengrey.eu/) foram utilizados para captura da “literatura cinzenta” para evitar viés de seleção e publicação. Foi feito também a busca manual por meio de uma análise sistematizada das referências dos artigos elegíveis.
Coleta de dados
A busca foi realizada por dois autores de maneira independente (GT e WAV). Foram utilizados os recursos MeSH (Medical SubjectHeadings), DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e Emtree (Embase SubjectHeadings) para selecionar os descritores da busca. Os operadores booleanos “AND” e “OR” foram utilizados para potencializar a estratégia de pesquisa por meio de várias combinações. A estratégia de pesquisa incluiu os seguintes termos: “Adolescentes”, “Adesão do Paciente”, “Pacientes Ausentes”, “Pacientes que Abandonam o Tratamento”, “Saúde Bucal”,“Tratamento odontológico”, “Serviços de Saúde Bucal”, “Adolescent”, “Patient Compliance", “No-Show Patients", "Patient Dropouts", "Oral Health", "Dental Care”, "dental health services". A pesquisa bibliográfica foi feita em Dezembro de 2017. Os registros obtidos foram exportados para o software Mendeley™ Desktop 1.13.3 (Mendeley™ Ltd, Londres, ING), no qual os duplicados foram removidos.
Seleção dos Estudos
A seleção dos estudos foi realizada em três fases. Na fase 1, os títulos foram sistematicamente analisados por dois revisores (GT e WAV) de maneira independente. Os artigos cujos títulos correspondiam aos objetivos do estudo foram selecionados para a fase 2. Como um exercício de calibração, os revisores discutiram os critérios de elegibilidade e os aplicaram a uma amostra de 20% dos estudos recuperados para determinar a concordância inter-examinador. Após obter um nível de concordância adequado (Kappa: 0,81-0,85), todos os títulos foram lidos pelos revisores de modo independente. Na fase 2, os resumos também foram sistematicamente analisados pelos mesmos revisores. Neste momento, estudos que não estavam relacionados com o tema, estudos de revisões, cartas ao Editor/Editorial, livro/capítulo de livro, conversas breves, relatórios, artigos de relato de caso e resumos, estudos qualitativos e estudos com adultos foram eliminados. Os artigos cujos títulos correspondiam aos objetivos do estudo, mas que não possuíam resumos disponíveis, foram analisados integralmente na fase 3.
Em uma terceira fase, os estudos preliminares elegíveis tiveram os seus textos completos obtidos e avaliados com o objetivo de verificar se preenchiam os critérios de elegibilidade. Quando estes dois revisores não chegavam a um acordo, um terceiro revisor (LRP) era consultado para tomar uma decisão final. Os estudos rejeitados foram registrados separadamente deixando claros os motivos de exclusão.
Coleta de dados
Os dados foram extraídos por dois autores (GT e WAV) com planilhas especialmente desenhadas para extração de dados, que incluíam as seguintes informações: identificação do
artigo (autor, ano e país em que foi realizado o estudo);características da amostra (média de idade e distribuição de sexo, local do atendimento, especialidade do tratamento); métodos para obtenção dos resultados, tempo decorrido até desistência e fatores associados à não adesão. Qualquer desacordo foi discutido, e um terceiro revisor (LRP) foi consultado quando necessário. Um e-mail foi enviado ao autor correspondente do artigo elegível caso alguma informação estivesse faltando.
Risco de viés individual dos estudos
O risco de viés dos estudos selecionados foi avaliado utilizando a ferramentas de avaliação “Meta-AnalysisofStatisticsAssessmentandReviewInstrument“(MAStARI)10. Dois autores (WAV e LRP) avaliaram de maneira independente cada domínio em relação ao potencial risco de viés, conforme as recomendações PRISMA8. O risco de viés foi categorizado como Alto quando o estudo alcançou até 49% de pontuação "sim", Moderado quando o estudo atingiu 50% a 69% pontuação "sim" e Baixo quando o estudo atingiu mais de 70% pontuação "sim".
Medidas sumarizadas e síntese dos resultados
Meta-análise de proporção usando modelo de efeitos aleatórios foi realizada para estimar proporções agrupadas das taxas de não adesão ao tratamento odontológico entre adolescentes e respectivos intervalos de confiança de 95% usando pesos de Der-Simonian e Laird11,12. O modelo aleatório foi usado objetivando minimizar o efeito da heterogeneidade entre os estudos9. A variância das proporções brutas foi estabilizada usando a transformação duplo arco-seno de Freeman-Tukey12. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada utilizando a estatística I2, sendo classificada da seguinte forma: baixa (I2< 25%), moderada (I2
= 50%) e alta (I2> 75%)11. As análises foram conduzidas usando os softwares Stata versão 15.0 (StataCorp,CollegeStation, USA) e MedCalc versão 17.0 (MedCalcbvba, Ostend, Belgium).
RESULTADOS
Seleção dos estudos
Durante a primeira fase da seleção dos estudos, foram encontrados 994 registros incluindo a “literatura cinzenta”. Após análise de títulos e resumos, somente 5 artigos foram elegíveis para análise do texto completo. As referências dos 5 registros inicialmente elegíveis foram avaliadas cuidadosamente para verificar um possível artigo ausente na estratégia de busca principal, o que resultou na localização de mais um artigo potencialmente elegível. No entanto, dos 6 estudos inclusos nesta fase, apenas 5 artigos seguiram para análise dos resultados. A Figura 1 reproduz o processo de busca, identificação, inclusão e exclusão dos artigos.
Características dos estudos elegíveis
A tabela 1 apresenta um resumo dos cinco estudos14-18 incluídos na metanálise. Os artigos elegíveis foram publicados entre os anos de 1989 e 2010, no Reino Unido14,15,16 e Suécia17,18. Somente dois estudos16,18 fizeram menção à aprovação do comitê de ética local. Quatro estudos14,15,16,17 foram realizados com pacientes ortodônticos e um estudo com
pacientes da clínica de odontopediatria18. A amostra total envolveu 3150 pacientes, com médias de idade variando entre 12 e 14 anos. Os pacientes foram atendidos em hospitais universitários14,15,16,17 ou centros de especialidades15,18.
Para observar os fatores relacionados à não adesão ao tratamento odontológico, os estudos elegíveis14,15,16,17,18 fizeram uso de questionários relacionados às justificativas
apresentadas pelos pacientes ou responsáveis, além de características referentes à qualidade de vida, condição social, ansiedade ao tratamento odontológico ou personalidade e hábitos do paciente
Tabela 1. Sumário das principais características dos estudos elegíveis. Autor, ano,
país
Especialidade Amostra Média de idade Local de Atendimento Coleta de informações Murray, 1989, Reino Unido Ortodontia ♂: 204 ♀: 318 14.45 ± 5.71 anos Faculdade de Odontologia Registros de pacientes que começaram o tratamento em 1982. Brattströmet al., 1991, Suécia
Ortodontia 2000¹ 12 anos Faculdade de Odontologia Registros de pacientes entre os anos de 1976-1986 e entrevista
por meio de questionário. Patel, 1992, Reino Unido Ortodontia 406¹ * Faculdade de Odontologia e Centros de Especialização Registros de pacientes que começaram o tratamento entre julho de 1983 e Junho de 1984 e entrevista por meio de questionário. Mandallet al., 2007, Reino Unido Ortodontia ♂: 64 ♀: 79 13.7 ± 2.1 anos Faculdade de Odontologia Registros de pacientes e entrevista por meio de questionário. Gustafssonet al., 2010, Suécia Odontopediatria ♂: 85 ♀: 94 12.8 anos Centro de Especialização Registros de pacientes entre os anos de 2004-2006 e entrevista por meio de questionário. * Não citado pelo autor; ¹Autor não separou entre homens e mulheres
Risco de viés entre os estudos elegíveis
Todos os estudos 14,15,16,17,18 apresentaram baixo risco de viés. Informações detalhadas
sobre o risco de viés dos estudos incluídos podem ser encontradas na Tabela 2. O Item 5 foi considerado “Não se Aplica” pois em nenhum estudo foram realizadas comparações entre grupos.
Tabela2. Risco de viés avaliado pela ferramenta “Meta-Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument“ (MAStARI). O risco de viés foi classificado como alto quando o estudo obteve até 49% de pontuação “sim”, moderado quando o estudo obteve de 50% a 69% de pontuação “sim” e baixo quando o estudo obteve mais de 70% de pontuação “sim”.
Autor, ano Q.1 Q.2 Q.3 Q.4 Q.5 Q.6 Q.7 Q.8 Q.9 % sim/risco
Murray, 1989 √ -- -- √ NA √ √ √ √ 75%/ moderado risco de viés Brattströmet al., 1991 √ -- -- √ NA √ √ √ √ 75%/ moderado risco de viés Patel, 1992 √ √ -- √ NA √ √ √ √ 87,5/ baixo risco de viés Mandallet al., 2007 √ √ √ √ NA √ √ √ √ 100%/ baixo risco de viés Gustafssonet al., 2010 √ √ √ √ NA √ √ √ √ 100%/ baixo risco de viés Q.1- O estudo foi baseado em uma amostra aleatória ou pseudo-aleatória? Q.2- Os critérios de inclusão na amostra foram claramente definidos? Q.3- Os fatores de confusão foram identificados e as estratégias para lidar com eles foram declaradas? Q.4- Os resultados foram avaliados com critérios objetivos? Q.5- Se as comparações estavam sendo feitas, havia uma descrição suficiente dos grupos? Q.6- O acompanhamento foi realizado por um período de tempo adequado? Q.7- Os resultados das pessoas que se retiraram foram descritos e incluídos na análise? Q.8 - Os resultados foram medidos de forma confiável?; Q.9- Uma análise estatística apropriada foi utilizada? √ - Sim; -- - Não; NA – Não se aplica
Síntese dos resultados e Metanálise
A Tabela 3 apresenta os principais resultados dos estudos elegíveis. A descontinuação do tratamento foi observada em todos os estudos, sendo o estudo de Mandall et al. (2008)16 o que apresentou os maiores índices de desistência e o estudo de Brattstrom et al.(1991)17 o que apresentou o menor índice. O tempo mínimo até que houvesse desistência do paciente foi de 15 meses de tratamento14. Entre os principais motivos para não adesão ao tratamento foram: falta de motivação, expectativa do paciente quanto a duração do tratamento, experiência do profissional, status socioeconômico e tipo de aparelho. O estudo de Mandall et al. (2008)16 não conseguiu correlacionar nenhum motivo à possibilidade de prever a continuação ou não do tratamento por parte do paciente.
Tabela 3. Síntese dos resultados dos artigos elegíveis.
Autor, ano Pacientes que
descontinuaram
Tempo de
tratamento até
Média de idade dos
pacientes que
Principais Fatores
(n/%) desistência descontinuaram adesão ao tratamento
Murray, 1989 67 (12.8%) 15 meses * Falta em duas ou mais consultas;
Problemas com o ortodontista;
Uso de aparelhos móveis; Brattströmet al.,
1991
80 (4%) 27 meses * Falta de motivação;
Dificuldades com o uso
do aparelho;
Já estavam satisfeitos com os resultados; Problemas com o ortodontista;
Patel, 1992 117 (28.8%) * * A expectativa do paciente de usar o aparelho e duração do tratamento; Mandallet al.,
2007
62 (43%) 16 meses * Nenhuma das variáveis de
base, incluindo medidas de qualidade de vida, idade, gênero, status socioeconômico, tipo de aparelho mostrou associação com a conclusão do tratamento ortodôntico Gustafssonet al., 2010
56 (33%) * 13.4 anos Crianças temperamentais, impulsivas, que vivenciam uma vida problemática;
Menor status
socioeconômico;
*Não citado pelo autor
A Figura 2 mostra o Forest Plot gerado a partir da metanálise de proporção. A estimativa agrupada da taxa de não adesão ao tratamento odontológico entre adolescentes foi elevada [estimativa (ES) = 22,0% (IC 95% = 8,0-40,0)]. A análise de subgrupos permitiu avaliar a taxa de não adesão reportada pelos estudos de ortodontia (ES = 20,0%; IC 95% = 6,0-39,0) e de odontologia especializada em adolescentes (ES = 33,0%; IC 95% = 23,0-44,0).
Figura 2: Forest Plot: Estimativa agrupada da taxa de não adesão ao tratamento odontológico entre adolescentes e análise de subgrupos.
DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática buscou avaliar as taxas de adesão dos adolescentes frente ao tratamento odontológico. A hipótese inicial foi confirmada e verificou-se que a taxa agrupada de não adesão ao tratamento odontológico por adolescentes foi superior a 20%. Compreender as razões pelas quais os adolescentes não aderem ao tratamento odontológico é importante, umavez que permite repensar/reorientar a prática clínica com vistas a obter maior adesão aos tratamentos relacionados às diferentes especialidades odontológicas.
Nesse sentido, é salientado que atender pacientes na fase da adolescência aumenta a taxa de consultas perdidas como um todo19. Mais recentemente, em uma investigação sobre a adesão ao tratamento odontológico de adolescentes em situação de vulnerabilidade social, foi
encontrada uma taxa de não adesão consideravelmente alta (49,5%)20. De forma similar, o estudo de ortodontia16 também encontrou taxas altas de não adesão dos adolescentes à consulta odontológica (43%), sem, porém, conseguir identificar maiores associações para esses desfechos, senão o relato das próprias consultas perdidas como fatores desencadeadores da não continuidade do tratamento.
Assim, em face da necessidade de síntese e aprofundamento do tema, para cada fator encontrado por esta revisão sistemática foi traçado um paralelo com cada um dos cinco fatores relativos ao conceito de adesão ao tratamento proposto pela OMS3, contextualizando as taxas encontradas, e evidenciando, neste caso específico, as razões associadas à não adesão ao tratamento odontológico pelos adolescentes, que são: (1) falta de motivação (fatores ligados ao paciente), (2) expectativa do paciente quanto à duração do tratamento (fatores ligados ao tratamento) (3) problemas em relação ao profissional (fatores ligados aos sistemas e equipes de saúde), (4) status socioeconômico (fatores socioeconômicos) e (5) tipo de aparelho ortodôntico (fatores ligados à doença).
Dessa forma, representando os fatores ligados ao paciente, a falta de motivação17 aparece no estudo como um dos resultados mais comuns associados a não continuidade do tratamento ortodôntico por adolescentes. Achados similares foram encontrados em estudo qualitativo25, cujo objetivo foi o de identificar as razões pelas quais os adolescentes não aderem ao tratamento odontológico. Nele, os relatos são de não haver um sentido de urgência em relação às consultas odontológicas, ou seja, essas não são consideradas prioridades dentro de seus contextos de vida. Entretanto, há de se pensar quais motivos encontram-se ocultos na presunção de que o fator falta de motivação possa se encerrar em si mesmo. Como agravante, a falta de motivação para o tratamento odontológico tem sido associada ao termo “negligência dentária”, padrão comportamental que é preditor dos piores índices de saúde bucal geral,
encontrados naqueles jovens com mais cáries visíveis, que não comparecem a checkups nos últimos três anos e também por aqueles que simplesmente não frequentam o dentista24.
Já quanto aos fatores ligados ao tratamento, a questão da duração demonstra ser fator diferencial entre os pacientes adolescentes que completam ou não o tratamento ortodôntico27. Especialmente no caso da ortodontia, cujos tratamentos se estendem geralmente além do período de 12 a 36 meses, foi demonstrado que adesão do paciente depende da frequência, da complexidade dos comportamentos e da duração do tratamento, aumentando a demanda por adesão, cujo paciente deve conseguir sustentar por longos períodos de tempo22. Assim, frente a esse desafio, as chances dos adolescentes comparecerem às consultas agendadas diminuem significativamente (cercade 23%) para cada seis meses de aumento na duração do tratamento27.
Também, concorrendo para a descontinuação do tratamento ortodôntico, foram identificados fatores associados ao profissional, como a falta de comunicação, ou mesmo relatos de imperícia durante o atendimento17. Tradicionalmente essa tem sido uma
característica do tratamento ortodôntico, baseando-se unicamente nos parâmetros do profissional, de maneira a desconsiderar as prioridades, capacidades, motivações e expectativas do paciente. Assim, se o paciente não atende às suas demandas, passa a ser considerado como “aquele que não cumpre as suas orientações”. Considera-se essa a diferença entre uma abordagem centrada no profissional para outra centrada no paciente.22
De fato, ter experiências desfavoráveis durante as consultas continua a aparecer como fator predisponente à não adesão ao tratamento odontológico, seja ele ortodôntico ou não. As crenças negativas a respeito do cirurgião-dentista, uma vez formadas, são as mesmas que fazem com que pacientes adolescentes que vivenciaram experiência de dor durante o atendimento tenham 9.9 vezes mais ansiedade em relação ao tratamento dental23.
Outro fator destacado, o sócio econômico, demonstrou ser preponderante mesmo na Suécia, país onde é oferecido tratamento dental gratuito a todas as crianças e adolescentes, Nele, o grupo de adolescentes não aderentes ao tratamento odontológico eram aqueles cujos pais apresentavam as piores condições socioeconômicas, assim como uma história familiar marcada por inúmeras situações de estresse18. De forma similar, o estudo realizado no Chile21, demonstrou que apesar dos jovens terem acesso a um sistema público livre de cobranças, ainda assim os padrões de atendimento estavam fortemente relacionados ao pior status sócio econômico.
Finalmente, em relação aos fatores ligados à doença, este estudo não identificou nenhum tipo de aparelho ortodôntico em especial como estando associado a não adesão dos adolescentes ao tratamento odontológico, de modo que as reclamações de desconforto foram associadas a todos os tipos de aparelho, sem distinção e sem capacidade preditora de não adesão16. Contudo, mais tarde, 28 foi identificado que embora a fase de início do tratamento não seja capaz de predizer a qualidade da adesão ao mesmo, após seis meses há possibilidade de seu comprometimento, caso ainda haja aversão em usar o aparelho em público e/ou sentimentos de tensão por ele produzidos.
Dessa forma, elencados os fatores que contextualizam as taxas de não adesão ao tratamento odontológico por adolescentes, evidencia-se o caráter de fenômeno multidimensional e marcadamente interativo existente entre os mesmos, tal como proposto pela OMS3.
Logo, quando é sugerido a ortodontistas que aprendam aspectos de psicologia, assim como habilidades comunicativas, a fim de ensinar as diferenças de cada tipo de aparelho a partir de uma abordagem individualizada, no início do tratamento17estão interagindo, em prol da adesão, fatores ligados ao profissional e fatores associados à doença.
Da mesma forma, em relação à duração do tratamento, sabendo-se que os pacientes que não completam o tratamento ortodôntico são os mais descontentes com os longos períodos de tratamento a que são sujeitos, sugere-se que profissional tenha uma discussão detalhada e realística sobre o tempo de duração do tratamento antes do começo do mesmo27, caracterizando a interação entre fatores ligados ao tratamento com fatores ligados ao profissional.
Assim, é de se esperar também que a análise do fator relacionado ao paciente, a falta de motivação, seja feita à luz da interação com os demais fatores ligados à adesão.
Desse modo, quanto aos fatores sócio econômicos, sabe-se que os adolescentes não aderentes ao tratamento odontológico são aqueles cujos pais possuem, significativamente, uma pior situação socioeconômica, com um histórico familiar marcado por diversos estressores, como viver em famílias de pais solteiros, ter ao menos um dos pais desempregado, em licença-médica ou pensão por invalidez18. Quanto aos fatores ligados tanto ao profissional quanto ao paciente, sabe-se que os pais dos adolescentes não aderentes são os que apresentam maiores níveis de ansiedade e medo, com crenças negativas a respeito do cirurgião dentista18. Soma-se a isso a relevância do aprendizado entre gerações, profundamente ligado com as piores condições de saúde bucal24. Desse modo, quando a falta
de motivação surge como a razão mais comum citada pelos jovens16 suscita hipóteses importantes sobre uma possível gênese oculta, na qual a possibilidade de que as crenças negativas dos pais em relação ao cirurgião-dentista possam influenciar o aprendizado intergeracional25 a respeito do tratamento odontológico. Agiriam, nesse caso, interativamente, fatores socioeconômicos, fatores relacionados ao paciente e fatores ligados ao profissional.
Em vista disso, quando são referidas as próprias consultas perdidas como resposta para a não adesão pelos adolescentes16, caberia o questionamento se as mesmas não seriam
classificadas também dentro de espectro da falta de motivação. Se assim o for, teríamos aqui um destaque desse fator, que além de ser evidenciado por mais de um estudo, estaria associado às maiores taxas de não adesão (43%)16 ao tratamento odontológico por adolescentes. Sendo a falta de motivação, ou negligência dentária, um preditor dos piores índices de saúde bucal geral24 e que ainda colaboram para que as taxas de não adesão pelos adolescentes sejam consideradas altas.
Esta avaliação contextualizada das taxas de não adesão leva em conta a possibilidade de que seja suprimida ou ratificada a invisibilidade dessa parcela da população de adolescentes que não adere ao tratamento odontológico. Assim, a escolha por uma abordagem inclusiva, evidencia a necessidade de debate sobre as desigualdades sociais, e o contexto familiar do adolescente, condição fundamental no debate acerca da saúde bucal dessa população.
Seguindo esse critério, a presente revisão sistemática apresenta taxas de não adesão ao tratamento odontológico ortodôntico e de odontologia especializada em adolescentes consideradas altas, levando em conta uma abordagem de caráter a que se propõe a ser inclusivo, e principalmente do que isso representa em termos de consequências para esse adolescente nos diferentes contextos sociais.
Esse estudo não está isento de limitações. Entre elas podemos citar o baixo número de artigos elegíveis e a dificuldade dos estudos elegíveis em lidar com os diversos fatores que podem levar a não adesão, uma vez que isso torna-se difícil para estudos onde fatores comportamentais ou de estilo de vida podem interferir nos resultados.Por outro lado, a presente revisão é relevante e contribuiu com o avanço do conhecimento científico a partir de três pontos principais. Primeiro, trata-se da primeira revisão sistemática com metanálise que investigou a taxa global de não adesão ao tratamento odontológico por adolescentes. Segundo,
foi aplicada uma estratégia de busca ampla, sem qualquer restrição de idioma ou data de publicação, incluindo também a “literatura cinzenta”, objetivando evitar o viés de seleção e de publicação. Terceiro, o estudo provê grau de evidência científica nível 2, segundo o Centro de Medicina Baseada em Evidência de Oxford (Phillips et al., 2009)30.
CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que a taxa de não adesão ao tratamento odontológico por adolescentes é alta. Fatores como falta de motivação, status socioeconômico, expectativa do paciente quanto à duração do tratamento e experiência do profissional foram identificados como os principais motivos para a não adesão.
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3 CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que a taxa de não adesão ao tratamento odontológico por adolescentes é alta. Fatores como falta de motivação, status socioeconômico, expectativa do paciente quanto à duração do tratamento e experiência do profissional foram identificados como os principais motivos para a não adesão. A interação dos diversos fatores relacionados relacionados à adesão dos adolescentes ao tratamento odontológico levanta a hipótese de que aqueles que apresentam menor adesão possam corresponder a um grupo de risco para o abandono futuro de atendimento odontológico, evidenciando a necessidade de debate sobre as desigualdades sociais e o contexto familiar do adolescente, condições fundamentais no debate acerca da saúde bucal dessa população.
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